KELENGKAPAN PENDAFTARANPROGRAM BAWAKU MAHASISWA

BAWAKuMAHASISWAUJfTUIJIWlumn DllIlUl PWtlSJtWl

NO .URAIANKElENGKAPAN

KET.ADA TIDAK

1. Surat permohonan Bawaku Mahasiswa -:

2. Surat ijin Orangtua/Wali calon penerima BawakuMahasiswa.

3. Surat keterangan kegiatan ekstra kulikuler, organisasikemahasiswaan dan atau organisasi kemasyarakatan

4. Surat keterangan penghasilan dan tanggungan keluarga

·5. Rekomendasi / Surat Keterangan dari Lurah/Camatsetempat ~

6. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa

7. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk

8. Fotokopi Kartu Keluarga

9.Transkrip Nilai Terakhir(untuk mahasiswa diatas semester I)

10. Pas Foto Berwarna 4X6 4 Buah

Informasi: 91706222 - 08562325941- 081320477808

Bandung, _ 2012

Hal Permohonan Bawaku Mahasiswa Tahun 2012

Kepada: YTH. BAPAK WALlKOTA BANDUNGMelalui DPPKeluarga Mahasiswa Bandung (KMB)Selaku Pelaksana Program Bantuan Walikota Khusus Mahasiswapi Tempat

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap

2. Tempat dan tanggallahir

3. Alamat

Kel.

4. No. Telpon

5. Perguruan Tinggi

6. Fakultas & Program Studi

7. Semester /tingkat

8. IPK

9. Nama Orang Tua

A. Ayah

B. Ibu

10. Alamat Orang Tua

Kel.

11. NomorTelepon

__________ Kec. _

_________ Kec. _

12. Penanggung utama biaya pendidikan : 1. Ayah 2. Ibu 3. Saudara/Famili 4. Lainnya *)

13. Tidak berstatus sebagai penerima beasiswa lain

14. Tidak menerima pembebasan SPP

15. Bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Program Bawaku Mahasiswa

16. Surat-surat keterangan dan persyaratan administrasi lain terlampir

Selanjutnya, bahwa saya berminat mendapatkan Bantuan Walikota Khusus (Bawaku)

Mahasiswa tahun 2012 dengan ketentuan, bahwa saya mengisi keterangan-keterangan

tersebut dengan sesungguhnya dan bersedia mengikuti rangkaian keglatan Bawaku

Mahasiswa. Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia

menerima sanksi atau tindakan yang diambil oleh Keluarga Mahasiswa Bandung, selaku

pelaksana Program Bawaku Mahasiswa.

Pemohon,

Tanda tanganBermaterai 6.000.-

NIM/NPM:

*) coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN

KEGIATAN EKSTRA KUlIKUlER, DAN ATAU ORGANISASI KEMAHASISWAAN

ORGANISASI KEPEMUDAAN SERTAORGANISASI KEMASYARAKATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama

NIMjNPM

Perguruan Tinggi

FakultasjJurusan

Telah aktif mengikuti kegiatan yang diselenggarakan oleh perguruan tinggl, dan atau aktif di organisasi

kemahasiswaan, organisasi kepemudaan, organisasi kemasyarakatan dan sejenisnya. ditunjukkan

berdasarkan surat-surat keterangan, sertifikat dan piagam sebagaimana tercantum di bawah ini:

/

NO ORGANISASI/KEGIATAN WAKTU JABATAN KETERANGAN

Demikian keterangan ini saya sampaikan dan bagi yang berkepentingan harap maklum

'Pemohon,

NIM/NPM:

SURAT KETERANGAN

PENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KElUARGA

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya

bahwa:

Nama

Tempat/tanggallahir

Agama

Pekerjaan

Penghasilan

Nama Istri

Tempat /tanggallahir

Agama

Pekerjaan

Penghasilan

Alamat Ayah/lbu

No Telpon

: Rp. /bulan

: Rp. ~ /bulan

: Kel. Kec. _

Mempunyai penghasilan keseluruhan sebulan sebesar Rp. _

dan mempunyai tanggungan anak sebanyak orang (dibawah umur 25 tahun dan

belum kawin/bekerja)

Nama Anak yang menjadi tanggungan adalah sebagai berikut:

NO NAMAANAK TANGGAL PENDIDIKAN STATUSANAKLAHIR/UMUR

Dernikian surat keterangan kami sampaikan guna kelengkapan pengajuan Bantuan Walikota

Khusus Mahasiswa tahun 2012

Bandung, 2012

SURAT IZIN ORANG TUA/WAlIPENERIMA BAWAKU MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama

Pekerjaan

Alamat

NIM/NPM

Perguruan Tinggi

Fakultas

.Untuk mengajukan Bantuan Walikota Khusus (BAWAKU) Mahasiswa tahun 2012. Surat ijin ini

saya berikan sebagai bukti tanggung jawab saya selaku Orang Tua/Wali. Apabila dalam kurun

waktu penerimaan Bawaku Mahasiswa dimaksud, anak saya tersebut melakukan tindakan

yang tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan perguruan tinggi dan peraturan

perundangan lainnya atau melanggar ketentuan yang berlaku, maka saya merelakan

penerimaan bawaku mahasiswa untuk anak saya tersebut dibatalkan.

Demikian surat ijin dan pernyataan ini saya buat dan saya sampaikan dengan sesungguhnya

serta dengan penuh kesadaran.

Bandung, _

Yang memberi ijin

____________ 2012