-
8/17/2019 Berkas Pembatalan Haji
1/4
Kepada Yth,Kepala Kantor Kementerian Agama Kota
Xxxxxxxxxxxxxc.q. Kasi Penyelenggaraan Haji dan Umrahdi –
Xxxxxxxxxxxxx
Assalamu Alai!um "arahmatullahi "a#ara!atuh
Yang #ertanda tangan di#a$ah ini ahli $aris %
&ama %Kelahiran %'enis !elamin %Hu#ungan !eluarga %
Alamat %
(engan ini mengaju!an permohonan pem#atalan calon jemaah haji
atasnama %
&ama %&omor Porsi %Kelahiran % Alamat %
)erhu#ung calon jemaah haji ............. *suami+isteri+orang
tua telahmeninggal dunia. -e#agai #ahan pertim#angan #apa!, ma!a
#ersama inisaya lampir!an %. -urat permohonan calon jemaah haji/.
Asli )P0H setoran a$al dari )an! .............1. Asli -PPH $arna
hijau2. 3otocopy K4P ahli $aris5. -urat !eterangan !ematian6. -urat
!eterangan ahli $aris7. -urat !eterangan penunju!an !uasa ahli
$aris
(emi!ian surat permohonan ini saya aju!an untu! diproses
se#agaimanamestinya.
"assalam
Xxxxxxxxxxxxx, 8 April /96
Yang #ermohon,
..........................
-
8/17/2019 Berkas Pembatalan Haji
2/4
PEMERINTAH KOTA XXXXXXXXXXXXX
KECAMATAN .......................
KELURAHAN ..............
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
&omor % ............................
Yang #ertanda tangan di#a$ah ini Kepala Kantor Kelurahan
....................Kecamatan ................. Kota Xxxxxxxxxxxxx,
menerang!an #ah$a %
&ama %Kelahiran % Agama %
Alamat %
yang namanya terse#ut diatas adalah #enar:#enar telah meninggal
duniadi Kelurahan ................ Kecamatan ...................
Kota XxxxxxxxxxxxxPropinsi Xxxxxxxxxxxxx, pada %
Hari %4anggal %'am %)ertempat %
(emi!ian surat !eterangan ini di#uat dengan se#enar:#enarnya
untu!diperguna!an se#agaimana mestinya.
;engetahui,
-
8/17/2019 Berkas Pembatalan Haji
3/4
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang #ertanda tangan di#a$ah ini Kepala Kantor Kelurahan
....................
Kecamatan ................. Kota Xxxxxxxxxxxxx, menerang!an
#ah$a dariperni!ahan almarhumah ...................... dengan
suaminya yang
#ernama ..................... telah mendapat!an ana! !eturunan
se#anya! 7
*tujuh orang. Adapun ahli $aris almarhumah se#agai #eri!ut %
. .......................... *-uami/. ..........................
*Ana!1. .......................... *Ana!2.
.......................... *Ana!5. ..........................
*Ana!
6. .......................... *Ana!7. ..........................
*Ana!8. .......................... *Ana!
(emi!ian surat !eterangan ahli $aris ini di#uat untu! #ahan
seperlunya.
Xxxxxxxxxxxxx, 8 April /96
Kepala Kantor Kelurahan ................
................................
SURAT PENUNJUKAN KUASA AHLI WARIS
-
8/17/2019 Berkas Pembatalan Haji
4/4
Yang #ertanda tangan di#a$ah ini ahli $aris
almarhumah ........................... dengan ini menunju! dan
mem#eri!an
!uasa !epada ......................... *suami+isteri+ana! untu!
mengurus segalahal yang menyang!ut pem#atalan )P0H almarhumah.
(emi!ian surat !eterangan ahli $aris ini di#uat untu! #ahan
seperlunya.
Xxxxxxxxxxxxx, 8 April /96
Yang mem#eri !uasa %
. .....................................
====================
/. .....................................
====================
1. .....................................
====================
;engetahui,
Kepala Kantor Kelurahan ................
................................
