Upload
nguyencong
View
252
Download
6
Embed Size (px)
Citation preview
0
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT(KARS)
BERKAS PERMOHONANSURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Berlaku sejak permohonan survei akreditasi1 Juni 2012
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS)Sekretariat :
D/A Gedung Kementerian Kesehatan R.I. Lantai 4, Blok C (Ruang 415)Jalan H.R.Rasuna Said Kav.X 5 No.4-9 Jakarta 12950
Telp : (62-21) 34723063, 5265717, 52963487, 5201590 ext.4012, Fax : 5265717
1
I. PENGANTAR
1. Rumah sakit agar mengisi dengan lengkap semua tempat yang tersedia denganketerangan yang dinilai perlu dan berpengaruh bagi kelancaran persiapan,penyelenggaraan, penilaian survei : [ V ] untuk keterangan yang sesuai. Tuliskan keterangan sesuai keadaan saat pengisian.Temuan keterangan yang tidak sesuai, akan berpengaruh dan dapatmemberikan kesan umum yang mungkin dapat menimbulkan kerugian bagirumah sakit.
2. Rumah sakit agar membaca dan mengisi dengan cermat, kemudian DirekturUtama rumah sakit mengirimkan melalui e-mail dan surat tercatat / kurir keSekretariat Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), untuk pengaturan KARSmenyiapkan surveior; serta pemilahan keperluan dokumen yang harus disiapkanrumah sakit; yang akan diperiksa pada waktu telahaan dokumen, pada saatsurvei berlangsung.
3. Rumah sakit mengajukan permohonan untuk survei akreditasi menunjukkanadanya semangat untuk memperbaiki diri dan meningkatkan mutu pelayananrumah sakitnya serta untuk mencapai keselamatan pasien yang lebih baik. KARSberanggapan bahwa dalam persiapan seluruh jajaran dari pimpinan sampaidengan pelaksana di semua unit / instalasi rumah sakit, sudah mengupayakanpersiapan terbaik untuk menunjukkan bukti kepatuhan pemberian pelayanandengan standar yang sudah ditetapkan; yang dijamin tidak lebih rendah daripada ketentuan peraturan dan perundangan yang berlaku.
4. Jika rumah sakit memiliki standar yang lebih baik dari peraturan danperundangan; maka penilaian dilakukan mengacu pada standar terbaik yanglebih menjamin keselamatan pasien. Semua unit kerja harus sudahmempersiapkan dokumen bukti untuk dapat mempermudah penilaian surveiorpada kesempatan penelusurannya.
5. Permohonan survei dianjurkan setelah rumah sakit melakukan semua kegiatansbb. :a. Melengkapi referensi peraturan-perundangan dan ketentuan-ketentuan dari
Kementerian Kesehatan, Perhimpunan Profesi Kesehatan, Konsil KedokteranIndonesia dan Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia.
b. Mendorong masing-masing Kelompok Kerja (Pokja) sesuai denganpembidangan tugas serta bab dalam buku Standar Akreditasi Rumah Sakitversi 2012, untuk melengkapi dokumen bukti Kebijakan, Pedoman danPanduan, Program Kerja rumah sakit serta penerapannya.
2
c. Melengkapi bukti peran Komite Medis (PermenkesNo.755/Menkes/Per/IV/2011).
d. Melengkapi bukti kegiatan peenrapan standar akreditasi rumah sakit 4 bulanterakhir sebelum survei yang diajukan (jika pertama kali akan dilakukansurvei); dan 1 tahun terakhir jika merupakan survei akreditasi ulangan.
e. Persiapan masing-masing unit kerja / instalasi untuk Standar PelayananMedis, Pedoman Praktik Klinis, dan Standar Prosedur Operasional (SPO)serta penerapannya.
f. Melakukan kaji diri (self assessment); yang dilanjutkan dengan atau tanpabimbingan teknis yang dimintakan ke KARS; dengan hasil akhir minimal 80%, pada bab yang menjadi prioritas rumah sakit agar bisa terakreditasitingkat dasar, madya, utama atau paripurna
3
II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI
1. Kelulusan Akreditasi merupakan bukti peningkatan mutu yang dilakukan rumahsakit; karenanya harus selalu diupayakan tercapainya kelulusan (SertifikatAkreditasi) yang lebih tinggi; atau setidaknya Sertifikat Akreditasi tingkat yangsama dengan peningkatan nilai capaian lebih tinggi pada survei ulangan.
2. Batas kelulusan survei Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012 dianut untukmampu melayani keperluan penilaian capaian peningkatan mutu berbagai jenisdan tahap perkembangan rumah sakit sbb. :
KELOMPOK STANDAR A B C D1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(PMKP)
> 80 >80
>80
>80
5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan
(APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)
> 20 >80
>80
>80
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
> 20 >20
>80
>80
13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (
TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
> 20 >20
>20
>80
Nilai Mayor (harus > 80 %) dan Minor (harus > 20 %) ditetapkan sesuai jenissebutan kelulusan Akreditasi menurut lajur vertikal :Sertifikat Akreditasi : lajur A = Dasar
lajur B = Madyalajur C = Utamalajur D = Paripurna
4
III DATA RUMAH SAKIT
Nama RSDigunakan disertifikat. Maksimum60 huruf.
JenisBeri tanda [ v ]yang sesuaikenyataan
[ ] publik [ ] privat [ ] pemerintah pusat [ ] pemerintah daerah[ ] perseroan terbatas [ ] yayasan umum [ ] yayasan agama[ ] lain : tuliskan -
Alamatlengkap
No tellangsung
No faksimil
Alamat web
Jumlah TT
Klasifikasi RS
Nama PemilikTulis lengkap
Alamatpemiliklengkap
No tellangsung
No faksimil
Alamat web
5
IV. PEMANGKU JABATAN DALAM RUMAH SAKIT
Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, No.Telepon, Faksimil, Handphone, E-mailNomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,
Ketua BadanPengawas
DirekturUtamaRumah Sakit
KetuaKomite Medis
Penanggungjawabpelayananmedis
Penanggungjawabpelayananpenunjangmedis
Penanggungjawabpelayanankeperawatan
Penanggungjawabadministrasidan keuangan
Penanggungjawabpersiapanakreditasi
Penanggungjawabpembayaranbiaya survei
6
V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU
Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami rumah sakit (oleh pihakmanapun) dengan memberi tanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :
Tanggal Jenis survei akreditasi KARS Lulus Gagal
Tanggal Jenis survei organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal
Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinyadata survei.Jika daftar di atas tidak terisi, berikan keterangan dimulainya terapan standar yangtersebut diBatas Kelulusan Akreditasi (halaman 3 berkas ini).
7
VI PERIZINAN YANG DIMILIKI
No surat izin Tanggal Sebutan izin terpenting, lembaga penerbit izinMasa berlaku untuk penyelenggaraan usaha
Buat fotokopi lembar tambahan jika rumah sakit memerlukan jumlah izin yang lebih banyak.
8
VII. KEGIATAN RUMAH SAKIT
Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah1. Poliklinik 1. Dokter umum
2. Rawat Inap 2. Dokter gigi
3. I.G.D 3. Dr. spesialis Bedah
4. Intensif : ICU 4. Dr. spesialis P.Dalam
5. Intensif : HCU 5. Dr. spesialis Anak
6. Intensif : CCU 6. Dr. spesialis Obst.Gin.
7. PICU / NICU 7. Dr. spesialis Pat.Klinik
8. Bedah kecil 8. Dr. spes.PatologiAnatomi
9. Bedah sedang 9. Dr. spesialis Radiologi
10. Bedah besar 10. Dr. spesilais Anestesi
11. Bedah khusus 11. Dr. spesialis lain
12. Radiologi 12. Apoteker
13. MSCT 13. Perawat S1Keperawatan
14. MRI 14. Perawat D-3
15. Lab.Klinik 15. Perawat Lain
16. Lab.PA-Sitologi 16. Teknisi Radiografer
17. Lab.Mikrobiologi 17. Analis Laboratorium
18. Farmasi 18. Asisten Apoteker
19. Rehab.medis 19. Fisioterapis
20. B.O.R 20. Staf Administrasi
21. A.L.O.S 21. Staf Keuangan
22. T.O.I 22. Staf Teknik
Jumlah pegawai tetap
9
VIII. SARANA RUMAH SAKIT
1. Lengkapi bagian ini dengan denah rumah sakit diberi keterangan penggunaanbagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing; serta jalurjalan yang dapat dilalui kendaraan roda – 4.
2. Tunjukkan jalur masuk pasien menuju ke IGD, ke Poliklinik, ke Instalasi Bedah,Ruang Rawat Inap, Radiologi, Laboratorium, Apotik, Rehabilitasi Medis.
3. Tiap jenis pelayanan yang tersedia :
Jenis ruang layanan TT Jenis layanan TT
1. IGD 1. Kamar bedah
2. ICU 2. Kamar Bayi
3. ICCU 3. Hemodialisis
4. HCU 4.
5. NICU / PICU 5.
4. Penggunaan untuk kegiatan pendidikan; siapkan dokumen perjanjiankerjasamanya :
Jenis program studi Jumlahlembaga
Pesertasesaat
JumlahPer tahun
1. Pra sarjana kedokteran
2. Pasca sarjana kedokteran
3. Program D-3 keperawatan
4. Program magister kepertawatan
5. Program sarjana keperawatan
6. Program D-3 Teknisi laboratorium
7. Program D-3 Teknisi radiologi
8. Program D-3 Fisioterapi
9. Program lain
10.
10
IX. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab permohonan (contact person):
Namalengkap
Jabatan
Alamat
No.telp
No.HP
2. Keterangan pencapaian ke rumah sakit dari Jakarta :
Jarak bandara ke rumah sakit : …….. km, (perjalanan mobil …….jam
Jarak rumah sakit ke hotel : …….. km, (perjalanan mobil ……. jam
Informasikan kota tempat rumah sakit ada penerbangan Garuda Indonesia.
[ ] ada, [ ] tidak ada
Diperlukan perjalanan darat …… km ( ….. jam)
Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:
Nama
Alamat
No.telp
No.Fax
Wifi /hotspot [ ] ada [ ] tidak ada
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi rumah sakit padatanggal.......................................................... dan menyatakan bersedia :
1. Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei akreditasi rumah sakit berlangsung.2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit.
Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit.
................................,...........................
Direktur Utama/Direktur/Kepala*) Rumah Sakit.
.............................................................................
*) Pimpinan tertinggi di RS
1
Kode Etik Surveior - KARS
Kode Etik Surveior
1. Bersikap ramah, santun dan terbuka.2. Bersikap jujur dan tidak memihak.3. Sadar akan kedudukannya, hak dan kewajibannya sebagai wakil KARS.4. Menampilkan diri sebagai penasehat dan pembimbing.5. Memegang teguh rahasia yang berkaitan dengan tugasnya.6. Menjaga kondisi kesehatan dan menghilangkan kebiasaan tidak sehat.7. Patuh terhadap ketentuan setempat di rumah sakit.8. Menjaga penampilan di rumah sakit dalam hal berpakaian.9. Menguasai dan mengikuti perkembangan IPTEK, dalam bidang keahliannya ter-
utama dalam bidang pelayanan kesehatan, peningkatan mutu, praktek klinis, ma-najemen RS dan instrumen akreditasi.
10. Bekerja sesuai pedoman dan kode etik yang ditetapkan oleh KARS.11. Tidak menggunakan KARS untuk kepentingan pribadi atau golongan tertentu atau
melakukan promosi diri dengan tujuan memperoleh imbalan.
Kode Etik SurveiorDo not list
1. Berwajah sangar, supaya kelihatan berwibawa2. Menyatakan kelulusan atau ketidak lulusan selama survei3. Menakut-nakuti seolah olah RS tak lulus saat exit conference4. Membentak-bentak staf RS karena berbagai sebab (misal staf RS lambat dalam me-
nyiapkan dokumen dll)5. Meminta fasilitas di luar bidang akreditasi6. Meminta fasilitas RS untuk mengajak keluarga7. Meminta fasilitas hotel, restoran dan transportasi yang berlebihan di luar kemam-
puan RS8. Menyalahkan tanpa dasar dan tak memberi solusi9. Merokok (semua surveior harus memberikan contoh larangan merokok) selama
kegiatan survei10. Minum minuman keras11. Memakai baju seksi / seronok / tidak sopan / baju casual / jean pada saat penilaian12. Menawarkan diri atau menjadi pembimbing di luar ketentuan KARS13. Meminta oleh-oleh14. Memangkas jumlah hari survei15. Meninggalkan RS disaat jam kerja16. Menjanjikan kelulusan17. Meminta fasilitas yang tidak dimungkinkan oleh RS18. Memberikan komentar negatif terhadap pembimbing atau surveior lain
2
Kode Etik Surveior - KARS
Kode Etik SurveiorDo list
1. Berwajah gembira, agar tak ada “ketakutan” dari staf RS2. Bersikap komunikatif3. Memberi motivasi kepada RS agar tetap bersemangat dalam upaya meningkatkan
mutu4. Bersikap sabar walau staf RS terasa lambat dalam menyiapkan dokumen5. Memberi solusi atas kekurangan dan kekeliruan dokumen6. Berpakaian rapi pada saat survei (berdasi bagi laki laki)7. Melaksanakan akreditasi sesuai jumlah hari yang telah ditetapkan8. Kelulusan RS akan ditetapkan oleh KARS
------------------
SURAT PERNYATAAN
1. Saya, yang bertandatangan di bawah ini, adalah surveior Komisi Akreditasi Rumah
Sakit, telah mendapatkan ijin untuk melakukan survei akreditasi rumah sakit di
RS. ……….PADA Tanggal ….sd……..2. Saya menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan survei akreditasi rumah sakit
mencakup antara lain : menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan
wawancara, melakukan observasi dan diskusi,a. akan saya jaga kerahasiaannya,
b. dan dalam keadaan apapun tidak akan mengkomunikasikan atau
menyampaikan informasi dari kegiatan-kegiatan diatas kepada pihak atauorang lain dengan cara apapun, yang memungkinkan teridentifikasi atau
terkaitnya rumah sakit ini dengan hal ataupun dokumen yang didiskusikan atau
dilihat.
Jakarta, ………………………. 2012Surveior,
(....................................................)Nama Lengkap
SURAT TUGASNomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Komisi Akreditasi Rumah Sakit, memberi tugas kepada :NO NAMA SURVEIOR KEDUDUKAN BIDANG TUGAS1. Manajemen Anggota 1. Manajemen Penggunaan Obat
2. Peningkatan Mutu danKeselamatan Pasien
3. Tata kelola, Kepemimpinan danPengaturan
4. Manajemen Fasilitas danKeselamatan
5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf6. Manajemen komunikasi dan
Informasi*2. Medis Ketua Tim 1. Akses Pelayanan dan Kontinuitas
2. Asesmen Pasien3. Pelayanan pasien4. Pelayanan Anestesi dan Bedah5. Manajemen komunikasi dan
Informasi6. Kualifikasi dan Pendidikan Staf*
3. Keperawatan Anggota 1. Hak Pasien dan Keluarga2. Sasaran Keselamatan pasien3. Sasaran MDGs4. Pendidikan Pasien dan Keluarga5. Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi6. Kualifikasi dan Pendidikan Staf*7. Manajemen Komunikasi dan
Informasi*
Untuk melaksanakan Survei Akreditasi Rumah Sakit pada :Rumah Sakit :Alamat :Tanggal :
Dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :1. Menggunakan standar akreditasi versi 2012 dan instrumen akreditasi terbaru.2. Dalam melakukan survei wajib mentaati etika surveior, do dan don’t list.3. Memberikan laporan survei paling lambat 1 (satu) minggu setelah pelaksanaan survei kepada
Sekretariat KARS.
Demikianlah surat tugas dibuat, agar dipergunakan seperlunya.
Dikeluarkan di : JakartaPada tanggal
Komisi Akreditasi Rumah SakitKetua
Dr. dr. Sutoto, M.Kes
JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASIRS ….
Tgl .. – ..
Hari PertamaWaktu Surveior
ManajemenSurveiorMedis
Surveior Keperawatan
08.00 –08.30
Pembukaan pertemuan- Perkenalan- Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
08.30 –09.30
Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien &MDGs
(Presentasi Dir RS XX tentang Program PMKP & MDGs)Semua surveior
09.30 -09.45
REHAT KOPISurveior meminta1. daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya,
disiapkan uk telaah RM Tertutup2. daftar pasien rawat inap dan rencana operasi dan tndakan hari
ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien09.45 –12.00
Telaahdokumen
MPO, PMKP,MFK, TKP,KPS , MKI*
Telaahdokumen
APK, AP, PP,PAB, MKI,
KPS *
Telaah dokumenHPK, SKP, PPI, PPK,
MDGs.KPS*, MKI*
12.00 -12.30
Telaah Rekam Medis Tertutup ( staf terkait N: (PANITIAREKAM MEDIS, DPJP, KEPERAWATA)
Perencanaan Telusur Pasien12.30 -13.30
ISHOMA
13.30 -14.30
Telusur sistemmanajemendataTelusur MPO
TelusurIndividuAPK, AP, PP,PAB
Telusur MDGsTelusur HPK, PPK, SKP,
PPI14.30 -15.3015.30 -16.00
Pertemuan Tim Surveior
Hari Kedua08.00 –08.45
Klarifikasi dan masukan(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk
klarifikasi)08.45 -09.00
REHAT KOPI
09.00 -11.00
Telusur MFK TelusurIndividu
APK, AP,
Telusur PPK, SKP, PPI
11.00 -12.00
TelusurMFK
PP, PAB
12.00 –13.00
ISHOMA
13.00 -14.30
TelusurMFK
TelusurAPK, AP,PP, PAB
TelusurHPK, PPK, SKP, PPI
14.30 -15.30
Rumah Sakit mempresentasikan tentang : FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathway, Risk
manajemen, Insiden Keselamatan Pasien, dll Dihadiri oleh seluruh Surveior
15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secarasampling masing2 sejumlah 5, (total 20 file ) utk Telusur KPS
15.30 -16.00
Pertemuan Tim Surveior
Hari Ketiga,08.00 –09.00
Klarifikasi dan masukan(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk
klarifikasi)09.00 –10.00
Wawancara Pimpinan
10.00 –11.15
Telusur Lanjutan(MKI)
11.15 -11.30
REHAT KOPI
11.30 –13.00
Telusur KPSMJ : KPS teknisian medis & non klinisMD : KPS MedisPW : KPS Keperawatan
13.00 –14.00
ISHOMA
14.00 –15.00
Penyusunan Laporan
15.00 –16.00
Exit ConferencePenutupan
1
JADWAL ACARA SURVEI4 hari
Hari PertamaWaktu Surveior
ManajemenSurveior Medis Surveior Keperawatan
08.00 – 08.30 Pembukaan pertemuan- Perkenalan- Penjelasan jadwal acara survei
08.30 – 09.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs(Presentasi Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)
Semua surveior09.30 - 09.45 REHAT KOPI
Surveior memintadaftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya,disiapkan uk telaah RM Tertutupdaftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utkTelusur pasien
09.45 – 12.00 Telaah dokumenMPO, PMKP, MFK,
TKP, KPS, MKI*
Telaah dokumenAPK, AP, PP, PAB,
MKI , KPS*
Telaah dokumenHPK,SKP, PPI, PPK,MDGs, KPS*,MKI*
12.00 - 13.00 ISHOMA
13.00 - 14.00 Telaah dokumenMPO, PMKP, MFK,
TKP
Telaah dokumenAPK, AP, PP, PAB,
MKI
Telaah dokumenSKP, PPI, PPK, MDGs
14.00 - 14.30 Perencanaan Survei(Pemilihan kasus, penyusunan skenario telusur, pemilihan RM utk
telahaan RM tertutup, dll)14.30 - 15.30 Telusur sistem
manajemen dataTelusur Individu(APK, AP, PP, PAB)
Telusur MDGs
15.30 - 16.00 Pertemuan Tim SurveiorHari Kedua
08.00 – 09.00 Klarifikasi dan masukan(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
09.00 - 09.15 REHAT KOPI09.15 – 10.1510.15 - 12.00
Telusur MPO Telusur Individu(APK, AP, PP,PAB)
Telusur HPK,PPK, SKP,PPI
12.00 – 13.00 ISHOMA13.00 - 14.00 Telusur MFK Telusur Individu
(APK, AP, PP,PAB)
Telusur HPK,PPK, SKP,PPI
14.00 - 15.30
15.30 - 16.00 Pertemuan Tim SurveiorHari Ketiga,
08.00 – 09.00 Klarifikasi dan masukan(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
09.00 – 10.00 Wawancara Pimpinan
2
(TKP)10.00 - 10.15 REHAT KOPI10.15 - 12.00 Telusur MFK Telusur Individu
(APK, AP, PP,PAB)
Telusur PPK, SKP, PPI
12.00 - 13.00 ISHOMA13.00 - 15.30
Rumah Sakit mempresentasikan tentang : FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathway, Risk
manajemen, Insiden Keselamatan Pasien, dll.dihadiri olehseluruh Surveior
Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara samplingmasing2 sejumlah 5, (total 20 file ) utk Telusur KPS
15.30 - 16.00 Pertemuan SurveiorHari ke empat
08.00 – 09.00 Klarifikasi dan masukan(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
09.00 – 10.15 Telusur LANJUTAN , MKI
10.15 - 10.30 REHAT KOPI
10.30 – 12.00 Telusur KPSMJ : KPS teknisian medis & non medisMD : KPS MedisPW : KPS Perawat
12.00 – 13.00 ISHOMA13.00 – 15.00 Penyusunan Laporan
15.00 – 16.00 Exit ConferencePenutupan
1
FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP
NAMA RUMAH SAKIT :
ALAMAT RUMAH
SAKIT
:
TANGGAL SURVEI :
NAMA SURVEIOR :
KATEGORI SURVEIOR :
REKAM MEDIS : I II III IV V
NOMER REKAM MEDIS :
DIAGNOSA :
PERSETUJUAN (CONSENT)STD DOKUMEN YANG DIMINTA
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDDTotal
Y/THPK6.3 Persetujuan Umum
2
STD DOKUMEN YANG DIMINTAY T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD
Total
Y/THPK6.4 Persetujuan operasi dan tindakan invasif
Persetujuan Anestesi dan sedasi
Persetujuan transfusi darah dan produk
darah
Persetujuan tindakan dan prosedur risiko
tinggi
HPK.8 Persetujuan riset, penyelidikan dan
percobaan klinik
PAB5.1 Risiko, keuntungan dan anestesi
alternative
PAB7.1 Risiko, keuntungan, komplikasi, dan
alternatif operasi
ASESMENSTD DOKUMEN YANG DIMINTA
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDDTotal
Y/TAP.1.3 Kebutuhan medis pasien
Kebutuhan keperawatan pasien
AP1.4.1 Asesmen medis selama 24 jam, di update
jika berumur lebih dari 30 hari
Asesmen keperawatan selama 24 jam
3
TELAAH REKAM MEDIS LANJUTAN
STD DOKUMEN YANG DIMINTAY T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD
Total
Y/TAP.1.5 Asesmen terdokumentasi dalam 24 jam
setelah masuk dirawat
AP.1.5.1 Asesmen medis terdokumentasi sebelum
operasi
AP.1.6 Asesmengizi dan status fungsional
AP.1.7 Asesmennyeri saat masuk
AP.1.9 Asesmen dan asesmen ulang pasien yang
akanmeninggal
AP.1.10 Asesmen untuk kebutuhan khusus (misal: gigi,
pendengaran, mata, dll)
AP.1.11 Asesmenawal untuk rencana
keluar/pemulanganpasiendarirumah sakit
AP.2 Asesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien
akut (SOAP)
PP.2.1 Ukurankeberhasilan dari rencana asuhan
PPK.2 Asesmen kebutuhan
pendidikanpasiendankeluarga
PAB.3 Asesmen pra sedasi (moderatdandalam)
Monitoring selama sedasi
Kriteria sadar kembali
4
PAB.4 Asesmen pra anestesi dan pra-induksi
MPO.4 Daftar obat yang diminum sebelum dirawat
MPO.4.
3
Jenis obat yang diresepkan dicatat di rekam
medis
MPO.7 Efekobat yang tidak diharapkan (adverse
effect)
STD DOKUMEN YANG DIMINTAY T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD
Total
Y/TPPK.2.1 Asesmen meliputi hal-hal sebagai berikut :
a. Budaya pasien dan keluarganya
b. Tingkat pendidikan,bahasa
c. Kendala emosional
d. Kendala fisik dan kognitif
e. Kesediaan pasien menerima informasi
MKI.19.
3
Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri
data
APK.1.1.
3
Pencatatan setiap keterlambatan tindakan
APK.2.1 Rencana asuhan pada pasien
APK.3.2.
1
Resume pulang memuat sebagai berikut:
a.Alasan dirawat, diagnosis (masuk, utama,
sekunderbilaada)
b.Temuan fisik penting dan lainnya
5
c. Tindakan diagnostik dan prosedur
yang dilakukan
d. Obat yang diberikan, termasuk obat
setelah pulang
e. Instruksi tindak lanjut (follow-up)
APK.4.4 Rekam medik pasien dirujuk memuat:
a. Nama rumah sakit yang menerima dan
Nama orang yang menyetujuimenerima
b. Alasan pasien dirujuk
c. Alasan lain pasien dirujuk
d. Perubahan kondisi pasien dan status
pasien
LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK
Spesialisasi : ………………………………….. TanggalPertama kali diangkat :………………………………………Nama : …………………………………………….. Gelar/kredensial : …………………………………………….
Standar Elemenpenilaian Kepatuhanya/tidak
komentar
KPS.9 1.Cekcatatantentangmerekadiijinkanmemberikanpelayanankepadapasiensecaramandiri(cek di SPK dan RKK)
2.Rumah sakit:tersedia copy di file kredensialdan/atau file kepegawaian: ijazah, STR,SIP, SPK, RKK
3.file kredensialijazahdan STR diverifikasidari FK dan KKI (rekredensialmenyusul)
4.Semuakredensial(ijazah, STR, SIP) terbaru/tidakkedaluarsa
5.SuratPenugasanKlinisdan RKK(rinciankewenanganklinis) untukstafbaru
KPS.9.1 1. KebijakanRekredensialsetiapstafmedis (palingkurangsetiap 3 tahunsekali)
3. Cekbuktirekredensialdi file kredensialstafmedis
KPS.10 1. CekKebijakankredensialdanrekredensial
2. Cek criteria rekredensialdari(a) sampai(f)ditambahhasilevaluasikompetensisetiaptahunnya(lihatlampiran)3. keberadaan SPK dan RKK di unit pelayanan
4. cekpemahamanstafmedistentang RKK(apakahmerekabolehmemberipelayanandiluar RKK)
KPS.11 1.CekbuktiEvaluasidanmutudaripelayanansetiapstafmedisdandikomunikasikankestafmediklain5.hasil evaluasidisimpandi file kredensialstafmedikdan di file laintentangkepegawaian
KPS.8.1 1.Cek buktipelatihancardiac life support
3. Ceksertifikatcardiac life support
4. cekbuktirefresingcardiac life support (2 thsekali)
Lampiran: Evaluasi Kompetensi Praktisi Klinik: Asuhan pasien: Pengetahuan medis/klinis:Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek: Ketrampilan hubungan antar manusia dankomunikasi: Profesionalisme: Praktek berbasis sistem: pemahaman terhadap konteks dansistem dimana pelayanan kesehatan diberikan
Formulir Kajian Proses Evaluasi Tenaga Keperatawan
Nama/kategoristaf
Tgldiangkat IjazahInformasidiverifikasidarisumbernya, STR dan SIPterdokumentasi
KPS.12
Filekepegawaiantersedia copy:pendidikandanpengalaman,seminar, kursus,pelatihandll
KPS.12
Dokumentersediauraiantugasdantanggungjawab
KPS.1.1
Tersediadokumenevaluasikemampuanmelaksanakanuraiantugassaatdiangkatpertama kali(kredensial)KPS.3,EP.2
Paling sedikit 1tahunsekalievaluasidilakukandanterdokumentasi
KPS.3,EP.5
Ujikemampuanmendemokanbantuanhidupdasar
KPS.8.1
12345
Formulir Kajian Proses Evaluasi Tenaga Kesehatan lainnya
Nama/kategoristaf
Tgldiangkat
IjazahInformasidiverifikasidarisumbernya, STR danSIPterdokumentasi
KPS.12
Filekepegawaiantersediacopy:pendidikandanpengalaman,seminar,kursus,pelatihandll
KPS.12
Dokumentersediauraiantugasdantanggungjawab
KPS.1.1
Tersediadokumenevaluasikemampuanmelaksanakanuraiantugassaatdiangkatpertama kali (kredensial)KPS.3,EP.2
Paling sedikit 1tahunsekalievaluasidilakukandanterdokumentasi
KPS.3,EP.5
Ujikemampuanmendemokanbantuanhidupdasar
KPS.8.1
12345
1
PEMERIKSAAN FASILITAS
No RUANGAN KONDISI(atap/langit; pintu/pintu emergency; kunci; ventilasi;
penerangan; lantai; rambu-2/label; jalur evakuasi,tangga; manajemen peralatan, perkabelan,dll)
1. Ruang Bayi
2. Ruang Anak
3. Ruang ICU
4. Ruang OK
5. Laboratorium
6. Radiologi
7. Sterilisasi Sentral
8. Gizi/Dapur
7. Laundry
8. Daerah beresiko lihatdokumen identifikasirisiko dari RS (Daerahyang ditetapkan sebagaidaerah berbahayaseperti, locker,ruanganuntuk linen kotor danbersih,tempatmenyimpan oksigendaerah beresiko)
9. Gudang Umum
10. Gudang Tempatmenyimpan bahanberbahaya
11. Gudang Farmasi
12. Gudang tempatmeyimpan oksigen
13. Dok tempat penerimaanBarang
2
14. Ruang Boiler
15. Genset
16. Ruang Pemanas &Pendingin
17. IPAL
18. Incinerator
19. Atap
1
LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN
NamaStandar
P.Pyang berlaku
( ya/tidak )
Jika Ya
Nama P.P
Ringkasan P.P
Bagaimana kaitannyadengan standar
Apakah isi P.PLebih ketat dari
Standar
( ya/tidak )
Apakah ada badanRegulator yang melakukan
inspeksi on-site untuk menilaikepatuhan melaksanakan P.P
AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)
APK.3.5.
APK.5
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)HPK1
HPK.1.6
HPK.2.3
HPK.6
HPK.6.2
HPK.11
P.P. = Peraturan Perundangan(berlanjut)
2
LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN (lanjutan)
NamaStandar
P.P.yang berlaku( ya/tidak )
Jika YaNama P.P.
Ringkasan P.P
Bagaimana kaitannyadengan standar
Apakah isi P.P.Lebih ketat dari
Standar( ya/tidak )
Apakah ada badanRegulator yang melakukan
inspeksi on-site untuk menilaikepatuhan melaksanakan P.P.
ASESMEN PASIEN (AP)AP.1.1
AP.1.8
AP.3
AP.5
AP.5.8
AP.6
AP.6.1
AP.6.2
AP.6.7
PELAYANAN PASIEN (PP)PP.1
PP.4.1
P.P. = Peraturan Perundangan (berlanjut)
3
LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN (lanjutan)
NamaStandar
P.P.yang berlaku( ya/tidak )
Jika YaNama P.P.
Ringkasan P.P
Bagaimana kaitannyadengan standar
Apakah isi P.P.Lebih ketat dari
Standar( ya/tidak )
Apakah ada badanRegulator yang melakukan
inspeksi on-site untuk menilaikepatuhan melaksanakan P.P.
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
PAB.1
PAB.2
MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT (MPO)MPO.1
MPO.2
MPO.3
MPO.4.2
MPO.5
MPO.6
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
(berlanjut)
4
LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN (lanjutan)
NamaStandar
P.P.yang berlaku( ya/tidak )
Jika YaNama P.P.
Ringkasan P.P
Bagaimana kaitannyadengan standar
Apakah isi P.P.Lebih ketat dari
Standar( ya/tidak )
Apakah ada badanRegulator yang melakukan
inspeksi on-site untuk menilaikepatuhan melaksanakan P.P.
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)PPI.3
PPI.71
PPI.3
PPI.10.6
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP)TKP.2
TKP.6
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)MFK.1
MFK.4.2
MFK.5
MFK.9.2
P.P. = PeraturanPerundangan(berlanjut)
5
LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN (lanjutan)
NamaStandar
P.P.yang
berlaku( ya/tidak )
Jika YaNama P.P.
Ringkasan P.P
Bagaimana kaitannyadengan standar
Apakah isi P.P.Lebih ketat dari
Standar( ya/tidak )
Apakah ada badanRegulator yang
melakukan inspeksion-site untuk menilai
kepatuhanmelaksanakan P.P.
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)KPS.1
KPS.1.1
KPS.9
KPS.12
KPS.13
KPS.15
KPS.16
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)MKI.10
MKI.11
MKI.12
MKI.18
MKI.19,4
MKI.20.2
P.P = PeraturanPerundangan
LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL(EXTERNAL AUDITING BODY)
NamaInstansiPemerintah,Badan Regulator,atauEvaluator yangmelakukanInspeksi/auditsetempat(on-site)
TanggalAuditSetem-Pat
ApakahadaRekomendasiYa/Tidak
Jika ya, Departemen mana yangteridentifikasidalamlaporan(Contoh, Dapur, Farmasi, Kamar,Operasi, Laboeratorium)
Berapa lamadibutuhkanmencapaistandar(contoh, 9 hari, 6bulan)
Tanggalberapastandardicapai?
Apakah auditorharuskembaliuntukvali-dasi dataYa/Tidak
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RS ............................................
No. STANDAR/ELEMEN PENILAIAN
LANGKAHPEMENUHAN
EP
METODEPERBAIKAN
INDIKATORPENCAPAIAN
WAKTU PENANGUNGJAWAB
KETERANGAN