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Importanza dei sistemi di

segnalazione per la

sicurezza dei pazienti

Prof. Dr. David Schwappach, MPH

Responsabile scientifico, Fondazione Sicurezza dei pazienti Svizzera

Seminario CIRRNETBerna, 18.09.2018

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CIRS non deve morire!!!

Allora CIRS è morto…

Perché no?

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Timori sul destino di CIRS▪ CIRS è tradizionalmente lo strumento centrale per

eccellenza della gestione del rischio negli ospedali

▪ Tutti sanno come funziona e ci hanno fatto l’abitudine

▪ Anello di collegamento del RM negli ambiti clinici

▪ CIRS rappresenta la cultura del «no blame» nell’azienda

▪ CIRS è l’unica fonte di «informazione» consolidata per

la sicurezza dei pazienti, ma in quanto tale del tutto

sopravvalutata

▪ Nessun sistema di reporting obbligatorio

▪ Nessun «error event tracking o adverse event tracking» negli

ospedali

(a eccezione di cadute, decubito, infezioni nosocomiali)

▪ Nessun registro sistematico degli incidenti gravi

▪ Nessuna rielaborazione indipendente

▪ In CIRS si spiega bene la mancanza di trasparenza del

sistema («senza protezione nessuna segnalazione»)

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Per quale motivo abbiamo bisogno di

CIRS?

▪ Analisi qualitativa di ciò che non si conosce

▪ Contestualizzazione degli eventi

▪ Individuazione di «segni premonitori» di eventi catastrofici

▪ Ancoramento del conflitto con domande di sicurezza

Guida e strumento di cultura

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Analisi qualitativa di ciò che non si

conosce

▪ «Genera» eventi e costellazioni

… di cui solo singoli collaboratori sono a conoscenza

… che noi altrimenti non possiamo né cercare né trovare

… nei quali la contestualizzazione è fondamentale

Danno

Evento rilevante ai fini della sicurezza,

nessun danno

Dossier pazienti

CIRS

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Analisi qualitativa di ciò che non si conosce

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▪ Individuazione di «segni premonitori» di eventi catastrofici

▪ Necessaria grande quantità di dati (nazionale, non locale)

▪ Il pericolo deve essere noto e riconoscibile

▪ Genera modelli di «fragilità» del sistema

CIRS – Sistema di allarme per eventi rari

Sovradosaggio accidentale di methotrexato

low-dose

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SCHWEIZERISCHE ÄRZTEZEITUNG – BULLETIN DES MÉDECINS SUISSES – BOLLETTINO DEI MEDICI SVIZZERI 2015;96(50–51):1843–1844

Segnalazione CIRS:

«Il medico di famiglia

ha prescritto una

medicazione a base di

methotrexato 2,5 mg

compresse 2-0-0 1

volta alla settimana.

In ospedale

prescrizione di

methotrexato 2,5 mg

compresse 2-0-0 al

giorno. …»

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▪ Regno Unito: periodo 2003 – 2013, 9 milioni di segnalazioni

▪ Tra cui 38 reporting sull’uso degli alcaloidi Vinca

▪ Nessun danno

▪ Analisi delle barriere di sicurezza violate

Franklin et al. BMJ Qual Saf 2014; doi:10.1136/bmjqs-2013-002572

Utilizzo errato di alcaloidi Vinca

10Franklin et al. BMJ Qual Saf 2014; doi:10.1136/bmjqs-2013-002572

In 22 casi la ripartizione spaziale e temporale prevista non ha funzionato

Utilizzo errato di alcaloidi Vinca

▪ Il rischio diventa una categoria rilevante

▪ L’attenzione va allontanata dal concetto di colpa

▪ «Dialogo» tra collaboratori e organizzazione

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CIRS e la cultura della sicurezza

«Solo in sala operatoria mi sono accorto

che davanti a me c’era il paziente sbagliato.

Male. Anche questa volta è andata bene.»«Non avrei mai pensato che questa cosa

potesse succedere nel mio ambulatorio. È

necessario intervenire.»

«Già, queste cose succedono anche da noi.»

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CIRS e la cultura della sicurezza

Howell et al. PLoSONE 2015. doi: 10.1371/journal.pone.0144107

UK National Reporting and Learning System (NRLS),

dopo 10 anni e circa 6 milioni di report

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Per che cosa non dovremmo

avere/avremmo bisogno di CIRS?

▪ Indicatore di «sicurezza»

… di un luogo

… nel confronto tra periodi e organizzazioni

▪ Fonte principale per identificare rischi e/o danni

(«Dominant over-reliance»)

▪ Per giustificare la mancata trasparenza e la

responsabilità in altre sedi

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▪ CIRS costituisce la promessa di imparare dagli errori

▪ I report dei collaboratori sono irrinunciabili

▪ Funzione importante in quanto sistema d’allarme per eventi

estremamente rari

▪ CIRS crea un dialogo sulla sicurezza tra organizzazione e

collaboratori

▪ CIRS deve rimanere «attrattivo» e rilevante per i collaboratori

▪ Predominanza pericolosa di CIRS come «unica finestra» nel sistema

▪ Differenziazione tra ambiti di protezione e «da proteggere»

▪ Creare un equilibrio con trasparenza e accountability del sistema

Conclusione