Berufsbezogene Therapieangebote und Stellenwert der ... · PDF fileProjektvorstellung bei der Sitzung des wiss. Beirats am 06. Juli 2005 1 ... in der psychosomatischen Rehabilitation

Projektvorstellung bei der Sitzung des wiss. Beirats am 06. Juli 2005 1

Berufsbezogene TherapieangeboteBerufsbezogene Therapieangeboteund Stellenwert der Sozialtherapieund Stellenwert der Sozialtherapie

in der psychosomatischenin der psychosomatischenRehabilitationRehabilitation

A. Hillert, S. Koch, N. A. Hillert, S. Koch, N. SosnowskySosnowsky, D. Lehr, D. Lehr


! Probleme wie Arbeitsplatzunsicherheit und psychomentale Belastungen in Form

von chronischem Stress bilden nachgewiesene Risikofaktoren für

psychische Störungen

! Auftrag der Rentenversicherung als Reha-Kostenträger: Förderung der

berufliche Reintegration

! Psychische Erkrankungen erweisen sich in zunehmendem Maße als eine

Hauptursache der Frühberentung bei unter 50-Jährigen

! 2004 berichteten 51% der stationär behandelten psychosomatischen

Patienten über ausgeprägte berufliche Probleme

! Mehr als jeder Dritte sieht in beruflichen Belastungen eine (Mit-) Ursache

für die Symptomatik

HintergrundHintergrund


ImplikationenImplikationen

Relevanz des ThemasRelevanz des Themas


Berufsbezogene Forschungsprojekte ander Klinik Roseneck

...eines Gruppentherapieangebotes

für psychosomatisch erkrankte Lehrkräfte:

„Arbeit und Gesundheit im Lehrerberuf (AGIL)“

Nov 2003 – Sep 2006

Nov 1999 – Feb 2001

Feb 2002 – April 2005

...der „Beruflichen Belastungserprobungen (BE)“

als indikationsübergreifender Behandlungsansatz für

psychosomatische Patienten

...von „Stressbewältigung am Arbeitsplatz (SBA)“,

einer indikations- und berufsgruppenübergreifenden

Therapiegruppe

Entwicklung und Evaluation...


ProgrammProgramm

! Stellenwert der Sozialtherapie: Theorie und Praxis

! Berufsbezogene Therapieangebote: Berufliche Belastungserprobung (BE)

! Berufsbezogene Gruppentherapieprogramme: Stressbewältigung am

Arbeitsplatz“ (SBA)

! Perspektiven: berufsbezogene Therapieangebote und ‚neue Arbeitswelt‘


" Nachsorge

Anbindung an Nachsorgeeinrichtung (Beratungsstelle, Selbsthilfegruppe oder therapeutischeWohngemeinschaft) unter Berücksichtigung der rechtlichen Gegebenheiten

" Arbeitsbewältigung

Lösungsorientierte Informationen zu Problemen am Arbeitsplatz, bei Fragen zumStart in das Berufsleben oder zum beruflichen Wiedereinstieg

" Berufliche Orientierung

Beratung bzgl. beruflicher Um- bzw. Neuorientierung sowie zum Thema: Bewerbung

" Beratung in Rentenfragen

Informationen zum aktuellen Rentenrecht; Erörterung von Zukunftsperspektiven unterBerücksichtigung finanzieller sowie sozialer Konsequenzen und Alternativen

" Beratung in finanziellen Fragen

u.a. Klärung, ob Anspruch auf Sozialhilfe, BAföG, Wohngeld etc. besteht oder welcheSchritte eine Schuldenproblematik erfordert

Angebote der Sozialtherapie


Sozialtherapie aus Sicht der Klinik!

= institutionalisiertes Angebot zur Bearbeitung und

Lösung von Patientenproblemen an der Schnittstelle

zwischen der Klinik (»Käseglocke«) und LebensrealitätZiele u.a. möglichst enge Verzahnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und

Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben

Sozialtherapie aus Sicht der Patienten?

Wie erleben Patienten Angebot und Arbeit der Sozialtherapeuten?

Mit welchen Anliegen kommen sie in die Beratung?

Wie bewerten sie die Beratungsergebnisse?

Hintergrund und Fragestellung


Fragebogen mit 10 Items: Inhalt, Ergebnis, subjektive Zufriedenheit mit dem Ergebnis

und Gründe für gegebenenfalls unbefriedigende Resultate u.a.

Vom 17.06. - 31.07.02 wurden konsekutiv sozialtherapeutisch betreutepsychosomatische Patienten unmittelbar nach der Beratung befragt

Stichprobe

133 Patienten (39,8+12,9 Jahre, 75,5% weiblich)

Klinische Diagnosen(ICD10): depressive Erkrankungen 64,5%

(Mehrfachdiagnosen möglich) Essstörungen 32,7%

Angststörungen 29,4%

Methodik und Stichprobenbeschreibung


Am häufigsten strebten die Patienten eine Klärung beruflicher Perspektive an

(»Berufs-Gruppe«), gefolgt von Fragen bezüglich sozialrechtlicher und/oder

finanzieller Probleme (»Sozial-Gruppe«) und Anliegen zum Rentenrecht

(»Renten-Gruppe«)

Ergebnisse

Anliegen der Patienten

14,40%

23,40%

54,10%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Rente

Soziale Probleme

Berufliche Perspektive


Ergebnisse

Wie hilfreich wurde die Beratung erlebt?

1,94

1,82

1,54

0 0,5 1 1,5 2 2,5

»Rente-Gruppe«

»Beruf-Gruppe«

»Sozial-Gruppe«

Als besonders hilfreich wurde die Beratung von der Sozial-Gruppe erlebt, gefolgt von der Beruf-

und schließlich der Renten-Gruppe

Skala zwischen 0 = sehr hilfreich und 4 = gar nicht hilfreich)


Die Zufriedenheit mit dem sozialtherapeutischen Beratungsergebnis

korreliert mit den Inhalten der Beratung:

Patienten mit Renten-Thema sind am unzufriedensten...

Im Falle eines unbefriedigenden Ergebnisses sehen 50% der Sozial-Gruppe den

Grund in aktuellen rechtlichen Gegebenheiten aber nur 43,8% der Rente-Gruppe

(Berufs-Gruppe 25%)

63,3% der Beruf- und 57,7% der Sozial-Gruppe aber nur 31% der Rente-Gruppe

schätzten die betreuende Sozialtherapeutin als „sehr kompetent“ ein.....

Ergebnisse


Untergruppen der Patienten, zumal solchen mit Rentenwunsch, geling

es kaum, die Qualität der sozialtherapeutischen Beratung von deren

Ergebnis zu abstrahieren

Umgekehrt: Patienten mit Fragen bezüglich beruflicher Perspektiven

wissen zumeist das sozialtherapeutische Angebot positiv zu

schätzen...

Jede sich an globalen Items orientierende »Qualitätssicherung« der Sozialtherapie

misst zu einem erheblichen Anteil Aspekte, die eher die Summe aus

Patientensituation, Erwartung und sozialpolitischer Realität, denn per se die

Beratungsqualität spiegeln....

Diskussion und Ausblick


Berufsbezogene Therapieangebote:

Berufliche Belastungserprobung (BE)


Elfenbeinturm stationäre PsychotherapieElfenbeinturm stationäre Psychotherapie


Störungsspezifische Behandlungsangebotein der stationären Psychotherapie (VT)

EinzeltherapieAllgemeine (lösungsorientierte)Gruppentherapie

Gruppentherapie: Soziale Kompetenz

Depressionsbewältigungstherapie

AngstbewältigungstherapieGruppentherapie für Patienten mitsozialer PhobieZwangsbewältigungstherapie

SchmerzbewältigungstherapieTinnitusbewältigungstherapieTherapiegruppe für Patienten mitsomatoformen Störungen

Fertigkeitengruppe für Patienten mitBorderlinestörung

SelbstbehauptungstherapieTherapieangebot für Frauen mitMißbrauchserlebnissen

Anti-Diät-Gruppe für anorektische undbulimische PatientenAnti-Diät-Gruppe für adipöse PatientenTherapeutisch begleitete MalzeitenLehrküche

Sozialtherapeutische Beratung


Historische Meilensteine I

H. Petzold, H. HeinlPsychotherapie und Arbeitswelt.Jungfermann-Verlag Paderborn 1983.

Foerster, K.Neurotische Rentenbewerber(1984) Enke, Stuttgart

Neun, H., Hanke, H., Rosenthal, R., Wensel, I.Die soziale Realität des Patienten im therapeutischen ProzeßIn: Zielke, M., Sturm, J., Mark, N. (eds): Die Entzauberung des Zauberberges: TherapeutischeStrategie und soziale Wirklichkeit.verlag modernes lernen, Dortmund (1988) 221 -233

Sandweg, R., Sänger-Alt, C., Rudolf, G.Psychopathologischer Befund und Behandlungsergebnisse bei RentenantragsstellernNervenarzt 63 (1992) 539 - 544

Beruf und soziale Realität des Patienten aus

psychotherapeutischer Perspektive


Historische Meilensteine II

Kühnlein, I.Langfristige Effekte stationärer Psychotherapie: Erklärungs- und Umsetzungsformen derErfahrung von Psychotherapie im AlltagPsychother. Psychosom. med. Psychol. 43 (1993) 341-347

Hohage, R.Diagnostik und Therapie neurotischer ArbeitsstörungenPsychotherapeut 39 (1994) 146-152

Olbrich, D., Kostka, E.F., Schneider, E.Welche Patienten in der psychosomatischen Rehabilitation sind psychotherapeutischerreichbar ?Rehabilitation 34 (1995) 16-22

Stevens, A., Foerster, K.Diagnostik und Umgang mit neurotischen Arbeitsstörungen(vor dem Rentenantrag)Nervenarzt 66 (1995) 811-819

Beruf und soziale Realität des Patienten aus

psychotherapeutischer Perspektive


Das Konzeptder Beruflichen Belastungserprobunrg (BE)


Studiendesign

Studiendesign

KriterienKriterienerfüllt ?erfüllt ?

NeinNein

JaJa

AusschlußAusschluß

KontrollgruppeKontrollgruppe

Interventions-Interventions-gruppegruppe

Verweigerer (Standardtherapie ohne BE)Verweigerer (Standardtherapie ohne BE)

Interventionsgruppe (Standardtherapie + BE)Interventionsgruppe (Standardtherapie + BE)

Screening Randomisierung Therapie Katamnesen

T1 (Aufnahme) T2 (Entlassung) T3 (3-Monate) T4 (12-Monate)


Die Stichprobe:Die Stichprobe:BE-Teilnehmer und KontrollgruppenBE-Teilnehmer und Kontrollgruppen

64.3%71.7%76.2%Frauenanteil

51.2%71.4%72%Anteil Angestellte

8.7%8.0%9.8%Somatisierungs-/Schmerzstörungen

30.4%42.0%33.3%Essstörungen

10.1%12.5%14.7%Angststörungen

40.6%29.5%27.5%Depression

Diagnosen

30.623.123.3AU-Zeiten(Ø Wo in letzten 12 Mo)

34.53533.9Alter

KontrollgruppeKontrollgruppe(n=88)

Interventionsgruppe:

AbbrecherAbbrecher (n=92)Interventionsgruppe:

BEBE (n=105)


Ziele der Belastungserprobungen (BE)Ziele der Belastungserprobungen (BE)

7%Berufliche EignungBerufliche Eignung

(Eignung im bisherigen oder einem anderen Beruf)

4.2%TagesstrukturTagesstruktur

20.8%20.8%Berufliche Neu- oder UmorientierungBerufliche Neu- oder Umorientierung

11.1%ExpositionExposition

(soziale Phobien, Zwangsverhalten)

19.4%19.4%Körperliche BelastbarkeitKörperliche Belastbarkeit

(Schmerzempfinden, Körperhaltungen)

15.3%LeistungsverhaltenLeistungsverhalten

(Streben nach Perfektion, überzogene Selbstansprüche,Durchhaltevermögen)

22.2%22.2%Soziale Kompetenz im BerufSoziale Kompetenz im Beruf

(Umgang mit Vorgesetzten, Kollegen, sozialer Kontakt)


Effekte der BE:Effekte der BE:Berufliche LeistungsfähigkeitBerufliche Leistungsfähigkeit

Selbsteinschätzungen 12 Monate nach Entlassung (1=weniger ... 5 =mehr)

0,0

1,0

2,0

3,0

Seit dem Klinikaufenthalt erlebe ich mich bei der Arbeit als...

... g

eist

ig

geist

ig

leis

tungsf

ähig

leis

tungsf

ähig

... k

örper

lich

körp

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leis

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leis

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......bel

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bei

belas

tbar

er b

ei

Stress

Stress

...

... s

elbst

bewuss

ter

selb

stbew

usste

r

Behandlungsgruppe

Kontrollgruppe

Verweigerer / Abbrecher


Effekte der BE: return to work

12 Mo n. Entlassung/ t4

29.7%44.8%44.8%42.0%42.0%Erwerbstätig (gesamt)Erwerbstätig (gesamt)

33.3%45.5%45.5%58.5%58.5%Erwerbstätig (gesamt)Erwerbstätig (gesamt)

Bei Aufnahme / t1

KontrollgruppeKontrollgruppe

(n=68)

Interventionsgruppe

AbbrecherAbbrecher (n=95)

Interventionsgruppe

BEBE (n=122)


Beruflichen Belastungserprobungen:Eine Bilanz

Hohe beruflicheBelastungen

Geringe beruflicheBelastungen

Nur ein Teil beruflich hochbelasteter Patienten kann durch eine Berufliche Belastungserprobung erreicht werden!

64 %36 %

Keine BE

BE


Berufsbezogene Gruppentherapieprogramme:

Stressbewältigung am Arbeitsplatz“ (SBA)


SBA - GruppenkonzeptSBA - Gruppenkonzept

Baustein A: „Berufliches Wohlbefinden“

1. Sitzung:Hintergrund beruflicher Probleme

2. Sitzung:Erklärungen beruflicher Probleme &Ansatzpunkte für Veränderungen

Baustein B: „Kollegen & Vorgesetzte“

3. Sitzung:Umgang mit Kollegen

4. Sitzung:Konflikte am Arbeitsplatz

Baustein C: „Arbeitsbewältigung“

5. Sitzung:Grundlagen der Stressbewältigung

6. Sitzung:Umsetzung von Ansätzen derBelastungsreduktion

Baustein D: „Berufliche Neuorientierung“

7. Sitzung:Berufliche Stärken & Perspektiven

8. Sitzung:Bewerbungstraining


Teilnehmerzahl:

Gruppendauer:

Durchführung:

Behandlungs-integrität:

8 bis maximal 10 Teilnehmer

90 Minuten, 2 Termine pro Woche über 4 Wochen

Gruppenleiter/-innen 1-2 geschulte Psychotherapeuten

Fortlaufende Supervision

Ausführliche Manualisierung (Instruktionen + Arbeitsblätter)

Rahmenbedingungen der SBA-GruppeVorstudie


Chronische Belastungen im Beruf undpsychische Störungen


Beispiel StressbewältigungsstrategienBeispiel Stressbewältigungsstrategien

Spontane

Erleichterung

Wahrnehmungs-

lenkung

positive

SelbstgesprächeAbreaktion

EntspannungZufriedenheits-

erlebnisseProblemlösung

Einstellungs-

änderungZeitmanagement

Soziale

Kontakte

Weiter-

qualifikation

I. Kurzfristige Strategien der Stressbewältigung:

II. Langfristige Strategien der Stressbewältigung :

Konzeptioneller Hintergrund:Konzeptioneller Hintergrund:

Angelehnt an Angelehnt an Wagner-Link, A. (1995).Wagner-Link, A. (1995).


StudiendesignStudiendesign

2002 2003 2004

03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 01 02 03 04 05 06 07 08 09

3-Monats-Katamnese

12-Monats-Katamnese

Behandlungsbegleitende Erhebung

KG IG KG IG

KG

IG

Kontrollgruppe

Interventionsgruppe


Vorgespräch mitPatienten

Kriterien erfüllt

= Einschluss

Vorgespräch mitBezugstherapeuten

Studienverweigerer

= Ausschluss

Teilnahme an SBA(IG)

Kriterien nicht erfüllt

= Ausschluss

Screening(eligible Patienten)

aktuell nicht indiziert

= Nicht-Teilnehmer

Zuweisung und Fallzahlen

N= 988 N= 540

N= 448

N= 10

Nicht erreicht / Abreise

= AusschlussN= 44

N= 99

N= 133

Vorzeitiger Abbruchder SBA

N= 8

Phase 1 + 3: KG Phase 2 + 4: IG

N= 154 N= 240

Vorstudie


Die StichprobeDie Stichprobe

16,617,4AU-Zeiten (Ø)(in Wochen)

69,2 %57,9 %Frauenanteil (%)

57,056,8Behandlungsdauer (Ø)(in Tagen)

37,036,5Alter (Ø)(in Jahren)

154133N

Kontrollgruppe

(KG)

Interventionsgruppe

(IG)

30,9 %21,8 %Arbeitslos

5,8 %0,8 %Ausbildung

17,4 %9,8 %Halbtagsbeschäftigung

45,8 %67,7 %Vollzeitbeschäftigung

62,4%77,4%Burnout (AVEM Typ B)


5,61%Zwangsstörungen (F42)

3,51%Posttraumatische Belastungsstörungen (F43.1)

10,88%Somatoforme Störungen / Schmerz (F45)

4,21%Andere

1,40%Tinnitus (H 93.1)

4,21%Anpassungsstörungen (F43.2)

6,32%Persönlichkeitsstörungen (F60 – F61)

15,09%Essstörungen (F50)

16,14%Angststörungen (F40 - F41)

32,63%Depressionen (F3)

Hauptdiagnosen nach ICD-10

Anmerkungen: ICD-10 Hauptdiagnosen (in %) f ür die Gesamtstichprobe (n = 289), keine Gruppenunterschiede IG -KG.

Vorstudie


Interventionsgruppe (IG) Kontrollgruppe (KG)

1) alle p<. 001

1,0

2,0

3,0

4,0

Stress

Berufli

che

(Neu

-)

Orie

ntieru

ng

Bewer

bungen

Konflikt

e m

it Kolle

gen

Konflikt

e m

it Vorg

eset

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Pause

ngesta

ltung

Arbei

tsorg

anis

atio

n

Arbei

tsm

otivat

ion

Ges

amtz

ufried

enhei

t„Überhaupt nicht zufrieden“

„sehr zufrieden“3 Monate nach Entlassung (T3)

Effekte der SBA:Berufsbezogene Behandlungszufriedenheit



(nach Schaarschmidt & Fischer, 1996)

-21,6%

-13,7%

-3,7%

+15,2%

- 5%

0%

5%

10%

15%

- 10%

- 15%

+ 15,3 %

+2,2% +5,6%

+0,8%

Typ G

Typ S

Typ A

Typ B

Typ B

Typ A Typ S

Typ G

Arbeitsbewältigung:AVEM-Bewältigungsmuster

(%-Veränderungen T1 - T3)

Vorstudie


Allgemeine Selbstwirksamkeit(Schwarzer & Jerusalem, 1999)

Lebenszufriedenheit(IRES, Gerdes & Jäckel, 1992)

Berufliche Leistungsfähigkeit(S. Koch, unpublished)

Euthymes Verhalten (sozial)(R. Lutz, unpublished)

Euthymes Verhalten (sozial)(R. Lutz, unpublished)

0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

(Mittelwertsdifferenzen T1 - T3)

n.s.

n.s.

n.s.

n.s.

p < .05

Weitere Bewältigungsskalen

alle p < .001Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Vorstudie


Erwerbstätigenquote


T1 (Aufnahme) T3 (3 Monats-Katamnese)

IG: - 2,05%

20%

40%

60%

80%

100%

69,04% 60,37%78,19% 76,14%

KG: - 8,67%

p >.05

Vorstudie


Rentenpläne und Inanspruchnahmeberuflicher Reha-Nachsorge

-> Abnahme der Rentenpläne in der IG gegenüber Zunahme in der KG

-> Höhere Inanspruchnahme in der IG gegenüber der KG

Interventionsgruppe (IG)

Kontrollgruppe (KG)

- 5,0 % 5,0 % 10,0 % 15,0 %

+11,7%

- 3,8%

(1) Entwicklung der Rentenabsicht von Aufnahme (T1) zu 3-Monatskatamnese (T3)

p < .05

(2) Inanspruchnahme beruflicher Reha-Nachsorge* 3 Monate nach Entlassung (T3)

30%

20%

10% 26,1% 12,3%

p < .05

* Überwiegend stufenweise Wiedereingliederung

Vorstudie


Psychosomatische Symptombelastung:Eine Verlaufsbetrachtung

-0,40

-0,20

0,00

0,20

0,40

Aufnahme Entlassung 3-Monats Nachbefragung 12-Monats Nachbefragung

Effektstärken (d) SCL-90-R: Interventionsgruppe (IG) vs. Kontrollgruppe

(KG)Effekte > 0 : KG > IG

Effekte < 0: IG > KG

Beobachtung: In allen (!) Subskalen des SCL-90-R zeigen Teilnehmer der SBA:

- bei Entlassung zunächst eine höhere (!) Symptombelastung als die Kontrollgruppe

- bei Nachbefragungen dann eine geringere Symptombelastung als die Kontrollgruppe

Somat

isie

rung

Zwan

ghaftig

keit

Sozial

e Unsi

cher

heit

Depre

ssiv

ität

Ängstlic

hkeit

Aggress

ivitä

t

Phobisch

e Angst

Paran

oides

Den

ken

Psych

otizis

mus


Ausblick

Entwicklung und Evaluation eines indikationsübergreifendenSchulungsmoduls zur beruflichen Orientierung in der medizinischenRehabilitation mit niederschwelligem Zugang (Mai 2005 bis April 2007)

Studienzentren

Klinik und Poliklinik für PsychosomatischeMedizin und PsychotherapieJohannes Gutenberg-Universität MainzProf. Dr. med. Dipl.-Psych. Manfred E. Beutel

Medizinisch-Psychosomatische Klinik RoseneckPD Dr. med. Dr. phil. Andreas HillertDipl.-Psych. S. Koch


AusblickAusblick

Perspektiven: berufsbezogenePerspektiven: berufsbezogeneTherapieangebote und Therapieangebote und ‚‚neue Arbeitsweltneue Arbeitswelt‘‘


Die neue Arbeitswelt

- Zeitliche, räumliche und sachliche Entgrenzung der Arbeit!

- Internationalisierung von Märkten!

- Arbeitnehmer werden unmittelbar mit Chancen und Risiken

des Marktes konfrontiert!

- Flexibilisierung von Arbeitsabläufen!


AusblickAusblick

Fragestellung:Fragestellung:

Beruflich belastete Patienten 1999-2001 vs. 2002-2003

Zeitreihenvergleich von Standarttherapie-Patienten (n=245 / n=119)


AusblickAusblick

Keine Unterschiede:Keine Unterschiede:

Alter (um 35 Jahre)

Geschlecht (ca. 65% Frauen)

Diagnosen (>30% Depressionen)

berufliche Stellung u.a.

UnterschiedeUnterschiede:

!AU-Zeiten (23,8 vs. 13,0 Wochen)

!Patienten erlebten sich 1999-2001subjektiv deutlich belasteter(s. Arbeitszufriedenheit, berufliche Sorgen)

!Erwerbstätigkeitsquoten(3 Mo nach Entlassung)

•1999-2001 um 11,7% gestiegen

•2002-2003 um 5,6% gesunken


Vielen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit!

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