BETA BLOQUEADORES Y SEPSIS

DAPM

A. ¿ Cual es el rol del S.A en

algunos de los sistemas

órganicos comprometidos

durante la sépsis?

1. SISTEMA B-ADRENÉRGICO (SBA) Y

SISTEMA INMUNE

- SBA potente modulador del sistema inmune Inerva Bazo, Timo, Ganglios linfáticos y Médula ósea.

Donde: La mayoría de las células linfoides expresa receptores B-adrenérgicos en su superficie excepto las TH2.

- En médula ósea: la estimulación adrenérgica favorece la diferenciación de monocitos en macrófagos maduros.

- Bloqueo de receptores B2 inducen apoptosis de esplenocitos.

Montmollin et Al. Bench-to-bedside review: β-Adrenergic modulation in sepsis. Critical Care 2009, 13:230 (doi:10.1186/cc8026).

ESTÍMULO B2. Induce regulación-a la baja, de citoquinas pro-inflamatorias tipo TNF-a, IL6, IL1 (Th1).

Evitando el subsecuente estimulo de Mo y natural-killer.

BLOQUEO B2 = PROINFLAMATORIO

Montmollin et Al. Bench-to-bedside review: β-Adrenergic modulation in sepsis. Critical Care 2009, 13:230 (doi:10.1186/cc8026).

Sin embargo:

A. Respuesta tiempo-dependiente:

Bergmann.1999 = " El efecto inmunosupresor de las catecolaminas puede estar atenuado en shock séptico prolongado. Donde Epinefrina no altera niveles de TNF-a e IL10..."

B. Resultados contradictorios:

Jeschke.2007 = En niños quemados, administración de propanolol, disminuyó concentraciones de TNF e IL-1. Sin impacto en mortalidad.

- Bergmann M et Al. Attenuation of catecholamine induced immunosuppression in whole blood from patients with sepsis. Shock 1999, 12:421-427- Jeschke MG et Al. Propranolol does not increase inflammation, sepsis, or infectious episodes in severely burned children. J Trauma 2007, 62: 676-681.

Montmollin et Al. Bench-to-bedside review: β-Adrenergic modulation in sepsis. Critical Care 2009, 13:230 (doi:10.1186/cc8026).Suzuki T, et Al. Infusion of the beta-adrenergic blocker esmolol attenuates myocardial dysfunction in septic rats. Crit Care Med 2005, 33:2294-2301.

SISTEMA B1:

- Suzuki.2005. Roedores sépticos, uso del Bloqueador B1 selectivo, Esmolol, disminuyó las concentraciones TNF-a e IL1.

- Mecanismo no esclarecido.

2. SBA Y DISFUNCIÓN MIOCARDICA INDUCIDA

POR SEPSIS.

- Primeros estudios de modulación adrenérgica en sepsis Berk.1969 Estimulo excesivo = alteración de la circulación esplácnica y pulmonar Infusión de propanolol mejora Pa, Ph Y EVENTUALMENTE LA SOBREVIDA.

- Romanosky. 1986. Estimulación B-adrenérgica en sepsis Dism. niveles de AMPc intracitosólico Dism. del funcionamiento Cardiaco.

.

- Berk JL et Al: The treatment of endotoxin shock by beta adrenergic blockade. Ann Surg 1969, 169:74-81.- Montmollin et Al. Bench-to-bedside review: β-Adrenergic modulation in sepsis. Critical Care 2009, 13:230 (doi:10.1186/cc8026).- Romanosky AJ, Giaimo ME, Shepherd RE, Burns AH: The effect of in vivo endotoxin on myocardial function in vitro. Circ Shock 1986, 19:1-12

-Los mecanismos de depresión miocárdica en sepsis son múltiples:

- Anormalidades micro vasculares- Desregulación autonómica, - Cambios metabólicos, - Disfunción mitocondrial- Apoptosis de miocardiocitos.

Montmollin et Al. Bench-to-bedside review: β-Adrenergic modulation in sepsis. Critical Care 2009, 13:230 (doi:10.1186/cc8026).

- SISTEMA B1:

- Patterson.2004. En roedores con sepsis, uso de esmolol (BB1), mejora la función miocárdica (Relajación e incrementa

volumen tele-diastólico) y el consumo de oxigeno.

- Schmittinger.2008. Combinación de milrinone y metoprolol, induce aumento en el pH arterial y disminución de la concentración de lactato.

- SISTEMA B2: Debe preservarse, evidencia sugiere papel protector

- Patterson AJ et Al. Protecting the myocardium: a role for the beta2 adrenergic receptor in the heart. Crit Care Med 2004, 32: 1041-1048.- Schmittinger CA et AL. Combined milrinone and enteral metoprolol therapy in patients with septic myocardial depression. Crit Care 2008, 12:R99.

3. SBA Y DISFUNCIÓN METABÓLICA ASOCIADA A

SÉPSIS.

- B2 mediador importante en incremento en el catabolismo de proteínas y lípidos, e hiperglicemia.

- Epinefrina y NO con Noepinefrina (sin agonismo B2):

- Resistencia a la insulina.- Disminución del flujo hepato-esplácnico.

- Promotor de gluconeogenesis.

Montmollin et Al. Bench-to-bedside review: β-Adrenergic modulation in sepsis. Critical Care 2009, 13:230 (doi:10.1186/cc8026).

- Norbury.2007. En sepsis uso de propanolol, redujo Glucemia plasmática por dism. producción endógena.

- Dickerson.1990. propanolol mejoró el balance nitrogenado, sugiriendo reducción en proteólisis.

- Gore.2006. No se evidencian efectos a nivel metabólico con el empleo de BB1 selectivos.

- Norbury WB et Al. Metabolism modulators in sepsis: propranolol. Crit Care Med 2007, 35(9 Suppl):S616-S620- Dickerson RN et Al. Effect of propranolol on nitrogen and energy metabolism in sepsis. J Surg Res 1990, 48:38-41.- Gore DC, Wolfe RR: Hemodynamic and metabolic effects of selective beta1 adrenergic blockade during sepsis. Surgery 2006, 139:686-694.

4. SISTEMA ADRENÉRGICO Y SISTEMA DE LA

COAGULACIÓN.

4.1 PLAQUETAS.

- Sepsis = trombocitopenia y alteración de la función plaquetaria.

-Las plaquetas expresan receptores adrenérgicos en su superficie.

- a2 = su estímulo, incrementa la agregabilidad plaquetaria vía aumento del Calcio

citosólico y disminución del AMPc.-B2 = Reduce la agregabilidad por estimulación

del AMPc.

-¿ El uso de BB2 (+) activación plaquetaría?.

- Schwencke C et AL. Transregulation of the alpha2adrenergic signal transduction pathway by chronic betablockade: a novel mechanism for decreased platelet aggregation in patients. J Cardiovasc Pharmacol 2005, 45:253259.

No estudios en Sépsis, pero...Schwencke.2005. Estudios en ptes con cardiopatía isquémica el uso de propanolol reduce la activación plaquetaría. ¿Regulación a la baja de receptores a2, con uso crónico?

- Schwencke C et AL. Transregulation of the alpha2adrenergic signal transduction pathway by chronic betablockade: a novel mechanism for decreased platelet aggregation in patients. J Cardiovasc Pharmacol 2005, 45:253259.

4.2 COAGULACIÓN:

- Sepsis = imbalance entre exagerada activación de la coagulación e inhibición de la fibrinólisis.

-Sistema adrenérgico papel sobre sistema fibrinolitico:

- B2: Estimula el activador tisular del plasminogeno.- B1: Dism. la fibrinolisis por Dism. de la síntesis de

prostaglandinas por células endoteliales.

¿BB1 podrían "normalizar" el estatus de depresión fibrinolitica?.

Montmollin et Al. Bench-to-bedside review: β-Adrenergic modulation in sepsis. Critical Care 2009, 13:230 (doi:10.1186/cc8026).