BEYİN ÖLÜMÜ TANISI

Prof.Dr.Dilek ÖZCENGİZÇÜTF Anesteziyoloji AB

Hastaneciyiz.blogspot.com

BEYİN ÖLÜMÜ

Solunum ve kalp atımlarının durması ile canlılığını ilk yitiren organın beyin olduğu en eski tıbbi yazılarda bile yer almaktadır.

Kuşaklar boyunca ölüm, kalp atımlarının ve solunumun durması olarak tanımlanmıştır.

Organ transplantasyonundaki gelişmeler de ölümün tanımlanmasına yeni bir bakış açısı gerekliliğini ortaya çıkarmıştır.

Günümüzde ise beyin fonksiyonlarının kesin olarak durması ile canlılığın da ortadan kalktığı görüşü kabul edilmektedir.

BEYİN ÖLÜMÜ

Beyin ölümü kavramı ilk defa 1959 yılında mekanik ventilatör desteği ile yaşamakta olan bir grup hastada Mollaret adında bir Fransız doktor tarafından ‘le coma depasse’ yani komanın ötesi diye adlandırılmıştır.

Massachusets hastanesinde......

Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death (JAMA, Aug 5,1968-Vol 205, No:6)

“Beynin tüm bölümlerinde, geri dönüşsüzgeri dönüşsüz

fonksiyon kaybıfonksiyon kaybı yerleşmesi durumunda,

hukuki ölümün gerçekleştiği kabul

edilmelidir. Çünkü, bu durumda,

uygulanan tüm tıbbi girişime (solunum ve

dolaşım desteği) rağmen, koma durumu

kalıcıdır.”

BEYİN ÖLÜMÜ

Beyin ölümü kriterleri 1980 yılında ABD de President’s komisyonu tarafından standardize edilerek bir kılavuz şeklinde yayınlanmıştır.

Bu yayın gözlem süresini azaltmak için destekleyici testleri önermiştir.

Fakat anoksik beyin hasarlı hastalar için 24 saatlik bir bekleme süresi sonunda klinik testlerin yeniden yapılması ve şok durumunun ekarte edilmesi gerektiğini bildirmiştir.

Ülkemizde ise 1979 yılında yayınlanan 2238 sayılı Transplantasyon kanununda Tıbbi ölümün varlığı ve tesbiti tanımlanmıştır

Tıbbi ölüm hali Kardiyolog, Nörolog, Nöroşirurjiyen, Anesteziyolog

1970 yılında ABD nin Kansas eyaletinde yayınlanan

deklarasyonda Dolaşım ve solunum fonksiyonlarının

geri dönüşümsüz olarak durmuş veya beynin tüm fonksiyonlarının

(beyin sapını da içerecek şekilde ) geri dönüşümsüz olarak durmuş olduğu bir kişi ölü olarak tanımlanmıştır.

BEYİN ÖLÜM KRİTERLERİ (HARVARD)

Bilinç kapalı, tam duyarsızlık ve cevapsızlık, Spontan hareket, ağrılı uyaranlara yanıt yok, Spontan solunum yok (apne testi), Refleksler yok, EEG’ de düz trase, Ayırıcı tanı;

Hipotermi, SSS’ ni baskılayan ilaç alımı. Yeterli süre gözlem (24 saat).

Harvard komitesi,

“Beyin ölüm sendromu” tanımına

neden ihtiyaç duydu ?

1. Koma durumunun kalıcı olması ve uygulanan tüm tıbbi girişimlerin başarısız kalması,

2. Hasta yakınlarını gereksiz umutlandırmamak ve uzamış stresten kurtarma amacı,

3. Başka hastalar için, yaşamı destekleyen cihazların bir an önce boşaltılması,

4. Gereksiz maddi harcamaların kesilmesi,

5. Organ nakli için en erken dönemde organ teminine olanak veren, erken ölüm tanı kriterleri’ ne duyulan gereksinim.

BEYİN SAPI ÖLÜM KRİTERLERİ (Presidenta komisyonu)

Bilincin kapalı olması, tam duyarsızlık ve cevapsızlık hali,

Spontan hareketin bulunmaması ve ağrılı uyaranlara yanıt alınamaması,

Spontan solunumun bulunmaması (apne testi),

Beyin sapı reflekslerinin yokluğu, Ayırıcı tanının yapılması; Hipotermi, SSS’ ni baskılayan ilaç alımı, Metabolik ve endokrin hastalıklar, Yeterli süre gözlem (24 saat).

29.5.1979 tarih, 2238 sayılı Organ ve Doku Alınması, Saklanması, Aşılanması ve Nakli Hakkında Kanun

Bölüm III. Ölüden Organ ve Doku Alınması 11.

Madde;“Tıbbi ölüm hali, bilimin ülkede ulaştığı düzeydeki

kuralları ve yöntemleri uygulamak suretiyle;kardiyolog, nörolognörolog, nöroşirürji, anesteziyoloji

ve reanimasyon uzmanından oluşan 4 kişilik hekimler kurulunca oy birliği ile saptanır”.

Yasal Boyut

T.C. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü’ nün, Organ Nakli Danışma Kurulu tarafından onaylanan 6 Mart 1990 tarihli genelgesi.

T.C. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü’ nün,

20 Ağustos 1993, 1 Haziran 2000 ve 14 Ağustos 2002 tarihli Yönetmelikleri.

Sağlık Bakanlığı’nın Resmi Gazete’de yayınlanan, 1993, 2000 ve 2002 tarihli Beyin Ölümü Kriterleri

Bilincin tam kaybı, Spontan hareketin bulunmaması Ağrılı uyaranlara serebral-motor cevap alınmaması, Spontan solunumun bulunmaması (apne testi), Beyin sapı reflekslerinin tamamen kaybolması; Pupiller parlak ışığa yanıtsız ve dilate (4-9 mm),

Kornea refleksi yokluğuVestibulo-oküler refleks yokluğu Okülo-sefalik refleks yokluğuFarengeal ve trakeal refleks yokluğu

Ayırıcı tanı, Yeterli süre gözlem (12-24 saat).

Beyin ölümü tanısının

kesinleştirme veya doğrulanması;

20 Ağustos 1993 tarihli Organ Nakli Merkezleri Yönet.(Ek-1)

Etyolojisi belirlenmemiş irreversibl komada, hekimler kurulunun uygun göreceği bir yöntemle

klinik bulgular teyid edilebilir.

1 Haziran 2000 tarihli Organ Nakli Hizmetleri Yönet.(Ek-1)

Klinik beyin ölümü tanısı almış hastalarda, hekimler kurulunun uygun göreceği bir laboratuvar

yöntemiyle beyin ölümü teyid edilmelidir.

Beyin ölümünün klinik tanısı için ön koşullar

1)Beyin hasarına yol açan nedenin belirlenmesi2)Komanın nedeninin geri dönüşümsüz olduğunun

gösterilmesi a)Santral vucut ısısı 32o C den yüksek olmalı b)İlaç ya da besin zehirlenmesi olmamalı c)Nöromuskuler iletimin sağlam olduğu gösterilmeli d)Ağır elektrolit dengesizliği,asit-baz ve endokrin

bozukluklar olmamalı

Bu koşullar tam olarak yerine getirilmeden klinik olarak beyin ölümü tanısı koymak mümkün değildir

Beyin ölümüne neden olabilecek bozukluğun nedeni tam olarak bilinmelidir.

Beyin ölümünün klinik tanısı

Beyin ölümünün klinik bulguları,koma ve yanıtsızlık ile beyin sapı fonksiyonlarının kaybıdır.1-koma ve yanıtsızlık 2-beyin sapı reflekslerinin olmaması

1-koma ve yanıtsızlık :beyin ölümü için ilk kriter spontan ya da uyarıyla herhangi bir hareket olmaması ile karakterize serebral yanıtsızlık durumudur.

Deserebre,dekortike postürü veya beyin sapı aktivitesini gösteren diğer hareketleri olan hastalara ise beyin ölümü teşhisi konulamaz.

Buna karşılık uyarı ile ayağın çekilmesi gibi spinal kord reflekslerinin görülmesi beyin ölümü tanısından uzaklaştırmaz.

2-beyin sapı reflekslerinin olmaması :beyin sapı fonksiyonları;pupiller,göz hareketleri,fasiyal duyu ve motor yanıtlar,faringeal-trakeal refleksler ve solunum ile değerlendirilir.

1-pupiller,beyin ölümünde parlak ışığa yanıtsız, fiks ve dilatedir(4-9 mm arasında olabilir.)

2-göz hareketlerini değerlendirmek için okulosefalik ve okulovestibuler refleksler test edilir.

Beyin sapı fonksiyon kaybı

Beyin Sapı

Mezensefalon Pons Medulla

oblangata

Beyin sapı fonksiyon kaybı

Pupillerin büyüklüğü ve ışığa reaksiyonu

Göz hareketleri

Fasiyal duyu ve motor yanıtları

Öğürme ve öksürme refleksi

Apne testi

Okülosefalik refleks

Okülovestibuler refleks

Kornea refleksi

Jaw refleksiAğrılı uyarı ile ’’grimasing’’in değerlendirilmesi

Pupiller

2. ve 3. kafa çiftleri

Parlak ışığa yanıtsız, fiks, dilate ( 4-9 mm )

Yanlış değerlendirme

İlaç zehirlenmesi ( opioidler)

CPR sonrası ( adrenalin - atropin )

Ağır yüz yaralanmaları

Göz hareketleri

Okülosefalik refleks

Servikal travmada yapılmaz ( 2238 nolu kanun )

Başın, orta hattan 90 horizantal ve vertikal hareketi ile

Normal

Beyin Ölümü

Gözler, baş hareketinin tersi yönünde hareket eder.

Gözler, orbitada hareketsiz kalır.

Göz hareketleri

Okülovestibüler refleks

3, 6 ve 8. kraniyal sinirler değerlendirilir.

Kulak zarı sağlam ve dış kulak yolu tıkalı olmamalıdır.

Her bir kulak 50 ml buzlu suyla yıkanır.

Buzlu su sonrası 1 dk beklenmelidir.

Diğer kulak için 5 dk beklenmelidir.

Normal

Beyin Ölümü

Gözler, yıkanan tarafa doğru deviye olur.

Gözler, orbitada hareketsiz kalır.

Beyin Sapı Fonksiyonları Normal Kişide

Okülosefalik ve Okülovestibüler refleks

soğuk su

soğuk su

Beyin Ölümünde

Okülosefalik ve Okülovestibüler refleks

soğuk su soğuk su

Fasiyal duyu ve motor yanıtları

Kornea refleksi ( - )

Jaw refleksi ( - )

Grimasing ( - )

Öğürme ve öksürme refleksi

Posterior farenks uyarımına öğürme yanıtı

Trakeal aspirasyon işlemine öksürük yanıtı

Apne testi

En önemli beyin sapı refleksi Solunum kontrolü

Test için ön koşullar ;

PCO2 = 30 - 40 mmHgPO2 > 200 mmHg ( 10-30 dk % 100 O2 )

Vücut ısısı normale yakın olmalı

Sistolik kan basıncı > 90 mmHg olmalı

Hipovolemik olmamalı

PCO2 ve PO2 değerleri normal olmalı

Apne testi algoritması

Gerekli ön koşulları sağla Mekanik ventilatörden ayır

Karina üzerine O2 kanülü yerleştir (%100 O2 ve 6lt/dk)

8 dakika süresince solunumu gözle

Solunum Var

APNE

Hipotansiyon Desatürasyon

Kardiyak Aritmi

YOK

Hipotansiyon Desatürasyon

Kardiyak Aritmi

VAR

PCO2 > 60

PCO2 < 60

PCO2 < 60

Gerekli ön koşulları sağla Mekanik ventilatörden ayır

Apne testinde karşılaşılan problemler

Gerekli ön koşulların sağlanmasında zorluk

Apne testi sırasında hipoksi, hipotansiyon, aritmi gelişimi

Daha önceden akciğer problemi olması

Hipoksi

Kronik hiperkapni

Atropin testi

2 mg Atropin enjeksiyonu

TAŞİKARDİ

Beyin ölümü klinik tanı algoritması

Gerekli ön koşulları sağla Mekanik ventilatörden ayır

•Beyin sapı refleksi yok•Motor Yanıt Yok•PaCO2 > 60 APNE

•Hipotermi,

•intoksikasyon,

•sedatif ilaç,

• nöromusküler bloker,

•ağır elektrolit, asit-baz denge bozukluğu,

•endokrin bozukluk yok

Koma Koma nedeninin kanıtları

Komanın reversibl nedenleri

Adrenal yetmezlik

Metabolik ve Endokrin

İlaçlar Diğer

Nedenler

Hiperglisemi/ketoasidoz

Hiponatremi

Hipoglisemi

Üremi

Hiperkalsemi

IV anestezikler

Kas gevşeticiler

Trisiklik antidepresanlar

Antikolinerjikler

Bretilyum

Beyin sapı ensefaliti

Hipotermi

Şok

Gullian-Barre Send.

Besin zehirlenmesi

Persistent vegetatif state(kalıcı bitkisel hayat)

ABD’de beyin ölümünün kesinleştirilmesi için bütün beyin fonksiyonlarının geri dönüşümsüz olarak durmuş olduğunun gösterilmesi gerekirken,

İngilterede beyin sapı fonksiyonlarının durduğunun gösterilmesi yeterli bir durumdur.

Persistent vegetatif state(kalıcı bitkisel hayat)

Bu iki durum arasında belirgin olarak önemli bir fark olmayabilir,çünkü serebral hemisferler eğer bütün beyin sapı ölü durumdaysa birbirinden bağımsız çalışmazlar.

Fakat bunun karşıtı doğru değildir.yani beyin sapı sağlam iken korteks fonksiyonlarını kaybetmiş olabilir.

Kalıcı bitkisel hayat diye bahsedilen durumda kortekste ölüm mevcuttur, ama beyin sapı az veya çok intakttır.

Persistent vegetatif state(kalıcı bitkisel hayat)

Klinik olarak travma dışı nedenler sonucu gelişen bitkisel hayatın kalıcı olduğunun belirlenmesi için 3 ay gibi bir süre gerektirirken travma olgularında bu süre bir yıla kadar uzayabilmektedir.

Bu kalıcı bitkisel hayattaki kişilerden

organ bağışında yararlanılamaz.

Beyin ölümünde görülebilecek durumlar

Ekstremitelerin patolojik fleksiyon veya ekstansiyon dışındaki spontan hareketleri

Terleme, kızarma, taşikardi

Farmakolojik destek olmaksızın normal kan basıncı veya kan basıncında ani yükselme

Diabetes insipidusun olması

Derin tendon reflekslerinin, yüzeyel karın reflekslerinin, triple fleksiyon yanıtının olması

Babinski refleksinin olması

Omuz elevasyonu ve adduksiyonu, sırtın yay şeklinde kıvrılması ve belirgin tidal volüm olmaksızın interkostal genişlemeler

Beyin ölümü tanısını destekleyici testler

Beyin hasarının primer nedenine ilişkin bir şüphe varsa,komanın geri döndürülebilir nedenleri düşünülüyoırsa, klinik testlerin iyi değerlendirilmediği veya hipoksi gelişmesi nedeniyle apne testinin yapılamadığı durumlarda bazı destekleyici testler yapılabilir.

Destekleyici testler: 1-EEG 2-beyin sapı uyarılmış potansiyelleri 3-kontrast anjiografi 4-radyonükleid anjiografi 5-radyonükleid sintigrafi 6-transkranial doppler ultrasonografi

Donör adayına uygun yoğun bakım Donör adayına uygun yoğun bakım desteğidesteği

Enfeksiyonla mücadele

Organ perfüzyonu ve doku O2 dağılımını optimalize etmek

KVS destek

Solunum ve asit-baz dengesi

Renal fonksiyonun korunması

Endokrin destek

Hipotermiyle mücadele

Koagülasyon sistemi ile ilgili problemler

SAB 100-120 mmHgCVP 8-10 mmHgPO2 80-110 mmHg

O2 satürasyonu > %95 pH: 7.37-7.45Hb:10-12 gr/dlHtc: %30-35

Vazopressör (-)

Hipovolemi Aritmi Uygun inotrop

En az 1-2 ml/kg/st idrar çıkımı

Hiperglisemi DI

İKB tedavisi