REABILITARE MEDICALĂ

1

Subiecte:

1 Bioclima de stepă 2 Bioclima de litoral marin 3 Bioclima sedativ-indiferentă 4 Bioclima tonică stimulentă 5 Apele minerale: definiţie, clasificare chimică 6 Acţiunea apelor minerale în cură externă 7 Acţiunea apelor minerale în cură internă 8 Ape oligominerale 9 Apele minerale alcaline și alcalino-teroase 10 Apele minerale clorurate sodice 11 Apele minerale carbogazoase 12 Apele minerale iodurate și sulfuroase 13 Nămoluri terapeutice: definiţie, clasificare, structură 14 Nămoluri terapeutice: proprietăţi fizice 15 Modalităţi de terapie cu peloide, contraindicații

16 Mofetele: definiţie, clasificare, efecte terapeutice, indicaţii

17 Curentul galvanic: definiţie, mod de aplicare, efecte, indicaţii

18 Băile galvanice. Ionogalvanizarea 19 Curenţii diadinamici

20 Curenţii interferenţiali: definiţie, efecte fiziologice, indicaţii

21 Curenţii de înaltă frecvenţă: definiţie, proprietăţi fiziologice. Indicațiile și contraindicațiile undelor scurte

22 Ultrasunetul: definiţie, efecte biologice, efecte terapeutice, indicații

23 Radiaţii infraroşii: definiţie, efecte, mod de aplicare, indicaţii

24 Razele ultraviolete: definiţie, efecte, indicaţii, contraindicaţii

25 Comportamentul termic al organismului

26 Termoreglarea 27 Efectele factorului termic asupra organismului 28 Efectele aplicaţiilor generale şi locale de căldură 29 Crioterapia 30 Clasificarea principalelor proceduri de termoterapie 31 Împachetarea cu parafină

32 Masajul: definiţie, clasificări. Proprietăţile profilactico-terapeutice ale masajului clasic

33 Manevrele principale ale masajului clasic

34 Efectele fiziologice ale masajului asupra pielii şi aparatului locomotor

35 Testingul articular: modalităţi de măsurare 36 Testarea tonusului muscular 37 Metode de kinetoterapie

38 Metodele de antrenament la efort 39 Examenul obiectiv al coloanei vertebrale 40 Examenul obiectiv al umărului şi cotului

41 Aspecte particulare întîlnite în examenul obiectiv al mîinii

42 Examenul obiectiv al genunchiului şi şoldului

43 Examenul fizic şi neurologic în hernia de disc lombară

44 Descrieţi fazele I, II, III și IV după De Sèze în hernia de disc lombară

45 Tratamentul igieno-postural şi chirurgical în hernia de disc lombară

46 Tratamentul medicamentos și fizical în hernia de disc lombară

47 Artrita reumatoidă: definiţie, etiopatogenie

48 Artrita reumatoidă: diagnostic la debut și în stadiul clinic manifest

49 Artrita reumatoidă: manifestări extraarticulare 50 Artrita reumatoidă: examinare paraclinică 51 Artrita reumatoidă: tratamentul cu antiinflamatorii

52 Artrita reumatoidă: tratamentul cu metotrexat și infliximab

53 Artrita reumatoidă: tratament igieno-postural şi fizical

54 Spondilita anchilozantă – fiziopatologie 55 Spondilita anchilozantă – tablou clinic 56 Spondilita anchilozantă – diagnostic radiologic 57 Spondilita anchilozantă – tratament medicamentos 58 Kinetoterapia în spondilita anchilozantă

59 Hidroterapia și termoterapia în spondilita anchilozantă

60 Electroterapia, masajul și cura balneară în spondilita anchilozantă

61 Tablou clinic în boala artrozică şi modificări radiologice în boala artrozică

62 Obiective şi mijloace de tratament în boala artrozică

63 Terapia fizicală în sechele posttraumatice cutanate şi subcutanate

64 Refacerea mobilității articulare în sechele posttraumatice articulare

65 Algoneurodistrofia – stadializare și tratament

66 Refacerea forței de contracție în sechelele posttraumatice musculare

67 Umărul dureros simplu și umărul acut hiperalgic – clinică și tratament

68 Umărul mixt și umărul blocat – clinică și tratament 69 Fibromialgia

70 Metodologia antrenamentului la efort la pacientul cardiac

71 Faza I de reabilitare a pacientului cu infarct miocardic

2

72 Metodologia antrenamentului în Faza a II-a de reabilitare în infarctul miocardic

73 Faza a III-a de reabilitare a pacientului cu infarct miocardic

74 Obiectivele reabilitării în HTA. Indicații 75 Modalități de kinetoterapie în HTA

76 Antrenamentul fizic în arteriopatiile obliterante ale membrelor inferioare

77 Metodologia recuperării în arteriopatiile obliterante ale membrelor inferioare

78 Kinetoterapia respiratorie

79 Obiectivele recuperării în disfuncția respiratorie obstructivă

80 Obiectivele şi mijloacele kinetoterapiei la pacientul post-AVC

81 Terapia ocupațională la pacientul post-AVC

82 Recuperarea sindromului motor în sechelele posttraumatice ale nervilor periferici

83 Planul de recuperare în 4 stadii al unui bolnav paraplegic

3

CLIMA ŞI BIOCLIMA ROMÂNIEI România este situată în sud-estul Europei, la mijlocul distanţei dintre Ecuator şi Polul Nord, având o

suprafaţă de 237.500Km2. Relieful ţării noastre este variat, caracteristicile climei fiind impuse de prezenţa Munţilor Carpaţi şi a litoralului Mării Negre, ponderea formelor de relief fiind următoarele: 30% câmpii, 36% dealuri şi podişuri, 34% munţi.

Datele geografice, indicii climatici au permis clasificarea climei României astfel: - clima continental temperată, cuprinde zonele de câmpie, podişuri joase, regiunile de stepă - clima continental moderată, cuprinde Câmpia Tisei şi Podişul Transilvaniei - clima de litoral maritim - clima de munte.

Pe aceste sectoare de climă, bioclima se suprapune în modul următor: - bioclima sedativ-indiferentă, cuprinde sectoarele de climă continental temperată şi continental moderată - bioclima tonică-stimulentă, cuprinde sectorul climei de munte - bioclima excitantă-solicitantă cuprinde sectorul climei de litoral maritim şi de stepă

Caracteristicile climei României - radiaţia solară globală-variază între 130kcal/cm2/an pe litoralul Mării Negre şi sub 100kcal/cm2/an în

regiunile de munte - circulaţia generală atmosferică, România se află sub influenţa a 4 mari centri barici: anticilonul Azorelor,

care antrenează mase de aer oceanic reci şi umede vara şi calde iarna, anticiclonul siberian prezent iarna, când aduce geruri, depresiunea mediteraneană, ce aduce vânt şi precipitaţii iarna, depresiunea islandeză care iarna aduce mase de aer reci şi umede

- temperatura medie anuală este cuprinsă între 11°C în sudul ţării şi - 2°C pe vârfurile muntoase - umezeala aerului variază între 74% în Câmpia Română şi 84-86% pe vârfurile muntoase - durata strălucirii soarelui prezintă valori medii anuale între 2300 ore pe litoral şi 1800 ore în regiunea

munţilor - precipitaţiile atmosferice se reduc de la vest la est - presiunea atmosferică variază între 1015 milibari pe litoral şi 850 milibari la peste 1500m altitudine - vântul prezintă variaţii mari în funcţie de relief şi de circulaţia generală atmosferică.

Indici bioclimatici de stres a) stresul cutanat anual este expresia acţiunii temperaturii şi vântului la nivelul tegumentului b) stresul pulmonar anual reflectă tensiunea vaporilor de apă din aer asupra alveolelor pulmonare şi a

mucoasei căilor respiratorii c) stresul bioclimatic global reprezintă suma stressului cutanat anual şi stresului pulmonar anual

Bioclima excitantă-solicitantă Cuprinde:

- bioclima de stepă (altitudine sub 200m) - bioclima de litoral maritim (altitudine 0-35m)

Bioclima de stepă Elementele caracteristice acestui tip de bioclimă sunt următoarele:

- temperatura medie anuală cu valori crescute (peste 9-10°C) - durata de strălucire a soarelui crescută (peste 2100-2200ore/an) - presiune atmosferică crescută (aproximativ 1000 milibari) - umiditate relativă scăzută (60%) - cantităţi mici de precipitaţii anual - nebulozitate redusă

Efecte: - confort termic moderat sau scăzut vara

4

- stresul cutanat, pulmonar şi bioclimatic sunt crescute - solicitare intensă a mecanismelor de termoreglare (termoliză) - solicitare intensă a sistemului nervos, a sistemului endocrin - ameliorare a metabolismului calciului - stimularea capacităţii de apărare nespecifică a organismului

Solicitarea mecanismelor de adaptare a organismului la acest tip de bioclimă este cu atât mai mare cu cât contrastul climatic faţă de localitatea de domiciliu a pacientului este mai mare, de aceea vor fi îndrumaţi către staţiunile din acest climat indivizi cu potenţial biologic cât mai aproape de normal.

Indicaţii: a) pentru profilaxia afecţiunilor reumatismale, alergice, metabolice b) în scop terapeutic în:

- afecţiuni reumatismale degenerative, abarticulare - sechele posttraumatice ale aparatului locomotor - osteoporoză - rahitism - afecţiuni cronice ORL - bronşite cronice, TBC extrapulmonară - ginecopatii cronice - afecţiuni dermatologice

Contraindicaţii: - afecţiuni cardio-vasculare şi respiratorii cu rezerve funcţionale reduse - TBC pulmonară - boala ulceroasă - tumori benigne cu potenţial de malignizare - reumatisme inflamatorii (poliartrita reumatoidă) - afecţiuni neurologice centrale

Staţiuni: - Amara - Lacu Sărat - Băile Felix - Buziaş

Bioclima de litoral maritim Elemente caracteristice:

- datorită prezenţei brizei marine, temperatura medie este mai redusă vara faţă de climatul de stepă şi mai ridicată în timpul iernii, astfel temperatura medie anuală este de 11°C (0°C iarna şi 20-21°C vara)

- durata de strălucire a soarelui este de 2300-2400 ore/an - presiune atmosferică crescută (1015 milibari) - umiditate relativă de aproximativ 80% - cantităţi mici de precipitaţii anuale - prezenţa permanentă a vântului

Efecte: Sunt asemănătoare celor determinate de bioclima de stepă cu următoarele deosebiri: procesul de

termoliză este înlocuit de procesul de călire termică, datorită posibilităţilor de termoterapie contrastantă specifice litoralului, confort termic relativ redus, stres bioclimatic mare, atât cel cutanat (datorat vântului), cât şi cel pulmonar (datorat umezelii accentuate).

Indicaţii: a) în profilaxia rahitismului, bolilor aparatului locomotor, bolilor aparatului respirator b) în scop terapeutic:

- afecţiuni ale aparatului locomotor (degenerative şi abarticulare, afecţiuni posttraumatice) - rahitism - osteoporoză - afecţiuni cronice respiratorii

5

- ginecopatii cronice - boli dermatologice (psoriazis)

Contraindicaţii: Sunt asemănătoare cu cele din climatul de stepă. De menţionat că, în sezonul rece, datorită stresului

climatic mai redus în raport cu regiunile învecinate, efortul de aclimatizare este mai mic, în acest fel factorul terapeutic natural devine valoros şi în acest sezon.

Metode specifice de tratament pe litoral: - aerosoloterapia care reprezintă inhalarea aerosolilor marini, conţinând ioni de Ca, Mg, K, I rezultaţi din

spargerea valurilor de ţărm - helioterapia (expunerea la soare) - cura naturistă alcătuită din oncţiuni cu nămol, helioterapie, talasoterapie, cu efecte de stimulare a

termoreglării, endocrină şi metabolică Staţiuni:

- Eforie Nord şi Sud - Mangalia - Techirghiol

Bioclima sedativ indiferentă Elemente caracteristice:

- valori moderate ale temperaturii aerului astfel temperatura medie anuală este de 7-10°C (iarna de 2-5°C, vara de 17-20°C)

- valori medii ale duratei de strălucire a soarelui (1800-2100 ore/an) - presiune atmosferică moderată - valori medii ale umidităţii relative (75%) - precipitaţii în cantităţi medii - calm atmosferic.

Efecte: - confort termic crescut - stres cutanat, pulmonar şi bioclimatic redus - solicitare slabă a sistemului nervos şi endocrin

Indicaţii: Acest tip de bioclimă (bioclima de cruţare) are cea mai largă indicaţie de trimitere la cură balneară,

adaptarea pacienţilor fiind deosebit de facilă: - cure pentru odihnă - stări de convalescenţă - afecţiuni reumatismale inflamatorii cu important potenţial evolutiv (poliartrită reumatoidă) - afecţiuni cardio-vasculare - afecţiuni cronice ale aparatului respirator cu rezerve funcţionale limitate

În climatul sedativ indiferent se găsesc doi factori terapeutici naturali cu valoare deosebită: mofetele şi salinele.

Staţiuni: - Slănic Moldova - Slănic Prahova - Govora - Călimăneşti - Olăneşti - Herculane - Sovata

Bioclima tonică stimulentă Elemente caracteristice:

- temperaturi medii anuale scăzute (5-6°C)

6

- valori scăzute ale presiunii atmosferice şi presiunii parţiale a O2. Valorile medii ale temperaturii anuale şi presiunii atmosferice sunt cu atât mai scăzute cu cât creşte altitudinea.

- valori crescute ale duratei de însorire - umiditate crescută - cantităţi mari de precipitaţii - viteză a vântului accentuată în funcţie de altitudine

Efecte: - confort termic redus - stres cutanat, pulmonar şi bioclimatic ridicate - antrenarea mecanismelor de termoreglare - mobilizarea mecanismelor de adaptare pentru menţinerea concentraţiei optime de O2 în sânge, cu creşterea

ventilaţiei pulmonare, deschiderea de noi capilare la nivel pulmonar, creşterea frecvenţei cardiace, mobilizarea hematiilor din rezervele medulare

- influenţarea metabolismului calciului - echilibrarea sistemului nervos - efect antiinflamator pe mucoasele căilor respiratorii datorită calităţii aerului montan, cum ar fi

aeroionizarea negativă, aerosolii, puritatea. Indicaţii:

a) în scop profilactic: - surmenaj fizic şi intelectual - stări de convalescenţă - tulburări funcţionale de pubertate şi climax - subiecţi care îşi desfăşoară activitatea în medii cu noxe respiratorii

b) în scop terapeutic: - anemii posthemoragice - astm bronşic alergic - traheobronşite cronice - TBC pulmonară şi extrapulmonară - hipertiroidia benignă

Contraindicaţii: - afecţiuni cardio-vasculare şi respiratorii decompensate - ateroscleroză - afecţiuni însoţite de meteorosensibilitate

Staţiuni: - în zona submontană: Tuşnad, Borsec, Vatra Dornei, Sinaia, Predeal

în zona montană: Păltiniş, Poiana Braşov, Stâna de Vale

APELE MINERALE

Definiţie: Apele minerale sunt ape naturale care îndeplinesc una din următoarele condiţii:

- temperatura la izvor să fie minim 20°C independent de conţinutul în elemente minerale; - mineralizare totală peste 1 g/l (conţinut de săruri minerale dizolvate ); - prezenţa unor elemente chimice în doze minim admise ca fiind active terapeutic (fier, brom, iod, sulf etc.); - prezenţa unor gaze dizolvate în concentraţii stabilite: CO2 1000mg/l; H2S l mg/l; - existenţa unei acţiuni terapeutice demonstrate şi verificate ştiinţific.

Clasificare: Din motive practice se foloseşte clasificarea chimică a apelor minerale:

1. ape oligominerale (acratice ) 2. ape alcaline 3. ape alcalino-teroase 4. ape clorurate sodice

7

5. ape carbogazoase 6. ape iodurate 7. ape sulfuroase 8. ape sulfatate 9. ape feruginoase 10. ape arsenicale 11. ape radioactive

Chiar şi această clasificare are unele deficienţe, cum ar fi: - nu include apele minerale care conţin microelemente active (cobalt, brom) - nu ţine cont de termalitate - include ape minerale care nu se mai folosesc în scop terapeutic (apele feruginoase şi arsenicale)

Modalităţi de tratament cu ape minerale - balneaţie (cură externă) - cură de băut (crenoterapie) - inhalaţii - irigaţii - spălături intestinale - injecţii

Acţiunea apelor minerale în cură externă Apele minerale acţionează în cură externă asemănător băilor simple, adăugându-se însă şi acţiunea

specifică determinată de substanţele pe care le conţin. În cura externă, apele minerale acţionează asupra organismului prin: - factorul mecanic - factorul termic - factorul chimic.

Factorul mecanic Faţă de băile simple, apele minerale au o densitate crescută ce determină creşterea presiunii

hidrostatice, care pe de o parte conduce la modificări de circulaţie tegumentară şi secundar, ale circulaţiei generale, şi pe de altă parte prin acţiunea de împingere de jos în sus (fenomen valabil în primul rând pentru apele clorurate sodice) le conferă o utilizare largă pentru kinetoterapie în afecţiuni posttraumatice, neurologice, însoţite de deficite motorii, în afecţiuni reumatismale. La băile carbogazoase intervine şi masajul fin al bulelor de CO2 asupra tegumentului.

Factorul termic Temperatura apei minerale acţionează prin modificarea temperaturii corpului la care se adaugă şi

acţiunea specifică unor elemente (CO2 şi H2S) ce determină vasodilataţie în tegument. Temperatura de indiferenţă în baia cu aceste ape este mai scăzută decât în baia de apă simplă.

Factorul chimic Este cel mai important în cazul băilor cu ape minerale, având asupra organismului o acţiune nespecifică

şi una specifică. Acţiunea nespecifică este conferită de substanţele chimice din apele minerale care produc o modificare a echilibrului ionilor la nivelul tegumentului, cu stimularea receptorilor de la acest nivel şi determinarea unor răspunsuri neuro-vegetative şi neuro-endocrine. Acţiunea specifică se referă la calităţile diverselor componente ale apelor minerale, de exemplu CO2 are efect vasodilatator periferic, sulful are efect keratolitic, ş.a.

8

Acţiunea apelor minerale în cură internă Cura internă cu ape minerale se numeşte crenoterapie. În cura internă apele minerale acţionează asupra

organismului prin: - factori fizici - factori chimici

Factorii fizici Temperatura apei minerale ce acţionează asupra funcţiei secretorii, tonusului şi peristaltismului tubului

digestiv astfel: - apa rece stimulează secreţia şi peristaltismul gastric - apa caldă (34-35°C) are efect inhibitor, combătând colicile şi spasmele intestinale.

Cantitatea de apă administrată influenţează tonusul şi secreţia gastrică astfel: cantităţile mari încetinesc evacuarea gastrică. Prescripţia ingestiei de apă minerală nu trebuie să depăşească 250 ml pentru o dată, cu excepţia curei de diureză unde cantitatea prescrisă este de 20-30 ml/kg corp/24 ore, administrată în 5-6 prize.

Timpul de administrare. Efectele apelor minerale alcaline diferă în funcţie de momentul administrării în raport cu mesele principale.

Concentraţia osmotică influenţează motilitatea şi secreţia gastrică.

Factori chimici Acţiunea terapeutică a apelor minerale se datorează în primul rând elementelor chimice conţinute care

influenţează metabolismul hidro-mineral. Schimbările calitative în compoziţia minerală a organismului poartă denumirea de transmineralizare.

Resorbţia substanţelor minerale se face în cea mai mare parte în intestinul subţire, iar calea de eliminare este în principal renală, o mică parte eliminându-se digestiv şi prin transpiraţie.

Apele oligominerale (acratice) Aceste ape nu îndeplinesc nici unul dintre criteriile care definesc o apă minerală:

- au mineralizare sub 1 g/l - nu conţin elemente farmacologic active (sulf, iod) - nu conţin gaze terapeutice în concentraţii minime admise ca fiind active terapeutic

Cu toate acestea, apele acratice au acţiuni terapeutice ştiinţific recunoscute. În funcţie de temperatura lor la izvor, apele oligominerale se împart în:

- ape acratoterme cu temperatura la izvor de peste 20°C - ape acratopege cu temperatura la izvor de sub 20°C

Apele acratoterme În cură externă, datorită în special, factorului termic şi, în al doilea rând, factorului chimic, aceste ape

sunt folosite pentru balneaţie cu sau fără kinetoterapie în bazine şi la cadă, având efecte: antialgice, antispastice şi decontracturante, sedative, vasodilatatoare, trofice.

Indicaţii pentru balneaţie: - afecţiuni ale aparatului locomotor (reumatismale degenerative, inflamatorii şi abarticulare, afecţiuni

posttraumatice şi neurologice) - afecţiuni ginecologice cronice

În cură internă au efecte: diuretice, antispastice asupra tubului digestiv şi căilor biliare (prin factorul termic).

Indicaţii pentru crenoterapie: - afecţiuni reno-vezicale - afecţiuni ale tubului digestiv

Staţiuni: Felix, Vaţa de Jos

9

Apele acratopege Principala lor indicaţie este în crenoterapia afecţiunilor rinichiului şi căilor urinare şi a unor boli

metabolice, pentru efectele diuretice accentuate de prezenţa calciului şi CO2 în cantităţi mici. Staţiuni:

- Călimăneşti, izvorul 7 - Olăneşti, izvoarele 11 şi 12 - Slănic Moldova, izvorul ”300 de scări”

Apele alcaline Conţin minimum 1 g/l de bicarbonat de sodiu şi potasiu. Se găsesc rar în stare pură, de cele mai multe

ori prezentându-se sub formă de ape mixte, în asociere cu NaCl sau CO2, ultimul putându-se înlătura prin barbotare.

Apele alcaline pure se folosesc în principal în crenoterapia afecţiunilor digestive, efectul lor fiind diferit în funcţie de momentul administrării în raport cu mesele principale: - dacă se administrează cu o oră şi jumătate înainte de masă, inhibă secreţia gastrică - dacă se administrează în timpul meselor, stimulează secreţia gastrică - dacă se administrează după masă, are efect bifazic: adică iniţial inhibă secreţia, apoi o stimulează prin

NaCl şi CO2, rezultate din reacţia dintre bicarbonatul de sodiu şi acidul clorhidric. Alte efecte ale crenoterapiei cu ape alcaline sunt:

- fluidificarea şi eliminarea secreţiei de mucus din stomac - accelerarea evacuării conţinutului gastric - calmarea durerilor gastrice - efect coleretic - alcalinizarea urinii - influenţarea proceselor inflamatorii ale mucoasei căilor urinare - influenţă asupra metabolismului electrolitic

Indicaţii ale crenoterapiei: - ulcer gastric şi duodenal - colecist iritabil - litiază renală cu pH acid - afecţiuni metabolice

Staţiuni: Slănic Moldova, Miercurea Ciuc, Tinca, Malnaş.

Ape alcalino-teroase Sunt ape cu mineralizare peste 1 g/l care pe lângă bicarbonat de sodiu şi potasiu mai conţin calciu,

magneziu, clorură de sodiu, bioxid de carbon, datorită acestui fapt devenind dominante efectele excito-secretorii digestive, în primul rând gastrice.

Efectele apelor alcalino-teroase se exercită în funcţie de mineralizarea totală, dar şi de raportul dintre diferitele substanţe. Datorită prezenţei ionilor de calciu, au efecte favorabile în procesele inflamatorii şi alergice, în tulburările metabolice fosfo-calcice şi efecte diuretice accentuate.

Având în vedere efectele substanţelor alcaline aplicate pe diferite mucoase, se pot administra sub formă de: - inhalaţii în afecţiuni ORL şi bronhopulmonare, având efecte de fluidificare şi eliminare a secreţiilor căilor

respiratorii - irigaţii vaginale (în afecţiuni ginecologice cu secreţii abundente) - comprese şi băi locale sau generale în afecţiuni dermatologice pruriginoase

Indicaţii: - afecţiuni digestive însoţite de hipoaciditate - afecţiuni alergice - afecţiuni cronice ORL şi respiratorii - ginecopatii cronice

10

- afecţiuni dermatologice pruriginoase Staţiuni: Borsec, Slănic Moldova, Tinca, Lipova

Ape clorurate sodice Sunt ape care conţin peste 1 g/l NaCl. Când conţinutul în NaCl depăşeşte 14 g/l (hipertone) sunt

denumite ape sărate. Au concentraţii care variază în limite foarte largi:

- apa Mării Negre (15,5 g/l) - lacul Techirghiol (18 g/l) - Ocna Sibiului (230 g/l) - Ocna Mureşului (260 g/l)

În general apele clorurate sodice hipotone, izotone sau uşor hipertone ce provin din izvoare minerale sunt de obicei ape mixte, având în compoziţie şi bicarbonaţi, bioxid de carbon, hidrogen sulfurat etc., pe când apele sărate concentrate din mări, lacuri sărate, depozite de sare, conţin preponderent NaCl. Varietatea mare de concentraţii, ca şi asocierea cu alţi ioni sau gaze, face ca efectele şi indicaţiile apelor clorurate sodice să fie multiple. Astfel, apele clorurate sodice hipotone, izotone şi cele uşor hipertone sunt utilizate în cură internă şi inhalaţii, pulverizaţii, gargarisme. Cele sărate, cu concentraţii foarte variate, se folosesc pentru cură externă: băi în bazine, la cadă, în lacuri, irigaţii, eventual inhalaţii şi pulverizaţii (după o diluare prealabilă).

Balneaţia cu ape clorurate sodice De obicei se folosesc în cura externă apele clorurate hipertone. Se face în bazine sau căzi cu ape sărate

încălzite. Există şi ape minerale sărate termale (la Icoana 57°C) sau în lacuri helioterme (Techirghiol, Lacul Ursu de la Sovata). Efectele asupra organismului se exercită prin asocierea factorului termic cu cel mecanic şi chimic. Forţa hidrostatică şi efectul descărcării de greutate a corpului uman sunt cu atât mai importante cu cât concentraţia de NaCl este mai mare. Acesta este cel mai mare avantaj pe care îl oferă apele clorurate sodice, folosit în recuperarea pacienţilor cu deficienţe neuromotorii, la care programele de kinetoterapie se vor desfăşura mult mai uşor în bazin.

Efectele NaCl din apa sărată sunt reprezentate de: - modificări osmolare la nivelul tegumentului - hiperemie cutanată - excitarea receptorilor cutanaţi cu declanşarea unor mecanisme reflexe la distanţă - reducerea conductibilităţii electrice a pielii - reducerea hiperreactivităţii nervoase în cazul nevralgiilor - modificări la nivelul termoreglării periferice cutanate - echilibrarea tulburărilor neuro-vegetative

Aceste efecte se prelungesc în timp în cazul menţinerii peliculei de sare la suprafaţa tegumentului, după baie (”mantaua de sare”).

Indicaţiile balneaţiei: - afecţiuni ale aparatului locomotor: reumatisme degenerative şi abarticulare, afecţiuni posttraumatice şi

neurologice cu deficit funcţional - afecţiuni circulatorii veno-limfatice - afecţiuni ginecologice

Crenoterapia cu ape clorurate sodice Foloseşte în mod obişnuit concentraţii între 3-10 g/l, cel mult 15 g/l NaCl. Efectele asupra aparatului digestiv la ingestia acestor ape variază foarte mult în funcţie de concentraţie,

astfel: - apele cu concentraţie mică, stimulează secreţia şi motilitatea gastrică - apele cu concentraţie mare, inhibă evacuarea gastrică, stimulează secreţia şi motilitatea intestinală, apele

hipertone având efect iritativ pe mucoasa intestinală şi de purgaţie. Indicaţii ale crenoterapiei:

11

- afecţiuni gastro-intestinale în care se urmăresc efectele de stimulare a secreţiei şi motilităţii. Indicaţiile şi dozarea crenoterapiei cu ape clorurate sodice trebuie bine individualizate pentru evitarea

efectelor negative ale aportului crescut de ioni de Na şi Cl, pentru a nu tulbura echilibrul electrolitic al organismului.

Aerosolii şi inhalaţiile: Sunt folosite ape cu concentraţii între 3 şi 9 g/l NaCl, încălzite la 34-38°C, având efecte:

- hiperemiant la nivelul mucoasei căilor respiratorii - efecte secretolitice - antiinflamatorii pe mucoase

Sunt indicaţi în afecţiuni ORL şi bronhopulmonare.

Staţiuni cu ape clorurate sodice a) pentru cură externă:

- staţiuni pe litoral: Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol - staţiuni cu lacuri sărate: Amara, Bazna, Lacu Sărat - staţiuni cu ape sărate din bazine subterane: Govora, Târgu Ocna, Ocna Mureş, Slănic Moldova

b) pentru cură internă: - staţiuni cu izvoare minerale: Călimăneşti, Olăneşti, Herculane, Sângeorz-Băi

Apele carbogazoase Sunt ape care conţin minim 1 g CO2 dizolvat la litru şi iau naştere din impregnarea apelor vadoase cu

CO2. În cazul în care CO2 nu întâlneşte în calea sa nici o apă, iese la suprafaţă ca o emanaţie naturală de gaz numită mofetă. La noi în ţară apele carbogazoase pure sunt rare, în schimb întâlnim frecvent ape carbogazoase mixte, care au în conţinut pe lângă CO2 şi NaCl, fier, sulf, etc.

Cura externă cu ape carbogazoase Administrarea apelor carbogazoase sub formă de băi, pe lângă senzaţia subiectivă de înţepătură şi

căldură, produce următoarele efecte: - hiperemia tegumentară cu vasodilataţie cutanată - scăderea valorilor tensionale - scăderea frecvenţei cardiace prin depresia nodului sinusal la temperatura scăzută a băilor carbogazoase

Indicaţii ale balneaţiei: - HTA stadiile I şi II - arteriopatii obliterante fără leziuni trofice - cardiopatii ischemice cronice nedureroase - valvulopatii reumatismale - boală varicoasă şi sechele după tromboflebită

Cura internă cu ape carbogazoase Are următoarele efecte:

- stimulează secreţia salivară şi gastrică - stimulează motilitatea gastrică - creşte aciditatea gastrică - creşte secreţiile pancreatice şi biliare (mai ales apele carbogazoase care conţin şi sulf şi sodiu) - la nivelul intestinului, cresc motilitatea acestuia şi se absorb repede, având ca efect creşterea diurezei - la nivel renal, creşte diureza apoasă, eliminarea acidului uric şi a sărurilor minerale, înlătură mecanic

produsele inflamatorii şi agenţii patogeni de la nivelul căilor urinare, favorizează eliminarea nisipului şi calculilor mici

Indicaţii ale crenoterapiei: - afecţiuni digestive însoţite de hipoaciditate

12

- vărsăturile incoercibile din cursul sarcinii - litiaze reno-urinare - afecţiuni inflamatorii ale căilor urinare

Staţiuni: Borsec, Buziaş, Covasna, Tuşnad, Vatra Dornei

Ape iodurate Sunt ape minerale cu un conţinut de minim 1 mg/l de iod. Deşi în clasificarea chimică apele iodurate

sunt menţionate ca o categorie distinctă, în realitate nu există ape iodurate pure, ci ape mixte în care mai sunt prezente clorura de sodiu, clorul, sulful.

În cura externă, studiile experimentale clinico-terapeutice au dovedit pătrunderea transcutanată a iodului. După cure atât externe, cât şi interne cu iod s-au remarcat creşteri ale iodemiei şi ale eliminării urinare de iod. A fost dovedită şi o creştere a concentraţiei şi remanenţei iodului în ţesuturile limfatice, tiroidă, ficat. Principalele efecte ale iodului pătruns în organism din apele minerale se exercită prin intermediul tiroidei şi hipofizei. O altă serie de efecte este legată de acţiunea iodului asupra mucoaselor (gastrică, intestinală, respiratorie, vaginală), efecte congestive şi de stimulare a secreţiilor glandelor acestor mucoase.

Indicaţii: a) ale curei externe:

- afecţiuni reumatismale degenerative, abarticulare - neuropatii periferice - afecţiuni circulatorii periferice (pentru efectele vasodilatatorii) - aerosoli şi inhalaţii în afecţiuni cronice din sfera ORL şi afecţiuni respiratorii

b) ale curei interne: - afecţiuni tiroidiene - afecţiuni metabolice: gută, hiperuricemii

Staţiuni: - pentru cura externă: Bazna, Govora, Săcelu - pentru cura internă: Călimăneşti, Olăneşti

Ape sulfuroase Sunt ape minerale care conţin minim 1 mg/l sulf titrabil sub formă de H2S, HS, tiosulfaţi sau complexe

coloidale sulfuroase. La contactul cu aerul atmosferic, apele sulfuroase îşi pierd stabilitatea, modificându-şi aspectul, devin din transparente lăptoase, motiv pentru care tratamentul cu aceste ape se face de preferinţă la sursă. Pot fi simple şi mixte: clorurate-sodice, alcalino-teroase, carbogazoase.

Cura externă cu ape sulfuroase are următoarele efecte: - vasodilataţie la nivelul arterelor cutanate prin apariţia acidului adenilic în tegument - scăderea valorilor tensionale - efect cheratolitic - efect favorabil pe cartilajul articular - sub formă de inhalaţii şi aerosoli, au acţiune antiinflamatorie şi desensibilizantă la nivelul mucoasei căilor

respiratorii Indicaţii ale balneaţiei:

- afecţiuni circulatorii periferice - HTA stadiile I şi II - afecţiuni dermatologice: psoriazis, eczeme - afecţiuni reumatismale degenerative şi abarticulare - inhalaţii şi aerosoli în bronşite cronice, astm bronşic, rinofaringite

Cura internă cu ape sulfuroase are următoarele efecte: - creşterea secreţiei gastrice - stimularea peristalticii intestinale - efect colagog, coleretic - scăderea glicemiei la diabetici

Indicaţii ale crenoterapiei:

13

- colon iritabil - hipotonii ale vezicii biliare - diabet zaharat necomplicat

NĂMOLURI TERAPEUTICE (PELOIDE) Peloidele (de la grecescul pelos = mâl) sunt, după definiţia dată de Societatea Internaţională de

Hidrologie Medicală, substanţe care se formează în condiţii naturale sub influenţa proceselor geologice şi care, în stare fin divizată şi în amestec cu apa se folosesc în practica medicală sub formă de băi sau proceduri locale.

Efectele terapeutice ale nămolului erau cunoscute de romani şi de vechii egipteni care foloseau în oncţiuni nămolul adus de Nil.

Pe baza criteriilor de formare în condiţii naturale şi a compoziţiei chimice, se clasifică în: - nămoluri sapropelice - nămoluri de turbă - nămoluri minerale

Nămoluri sapropelice sunt depozite negre, plastice, unsuroase, bogate în hidrosulfură de fier coloidală, care se găsesc pe fundul lacurilor sărate. Au luat naştere sub acţiunea microorganismelor din substanţa anorganică a solului, din flora şi fauna bazinului subacvatic, în urma unor transformări geologice, chimice şi biologice desfăşurate de-a lungul secolelor.

Clasificare: - nămoluri de limane şi lacuri litorale: Agigea, Techirghiol - nămolul Mării Negre - nămoluri de lacuri continentale: Amara, Lacu Sărat - nămoluri depozitate în izvoare sulfuroase: Săcelu - nămoluri fosile: Ocna Sibiului, Sovata

Nămolurile de turbă au luat naştere din descompunerea resturilor vegetale acumulate pe fundul unor mlaştini, sub influenţa unor microorganisme. Depozite de nămol de turbă se găsesc la Borsec, Vatra Dornei, Felix.

Nămolurile minerale iau naştere prin sedimentarea sărurilor unor izvoare sulfuroase, feruginoase, carbogazoase. Se găsesc la Govora, Sângeorz Băi, Geoagiu.

Structura nămolurilor terapeutice Peloidele reprezintă un sistem fizico-chimic heterogen care cuprinde:

- o fază lichidă - o fază solidă - o fază gazoasă

Faza lichidă este soluţia care îmbibă nămolul şi poate proveni din: izvoare naturale, precipitaţii sau direct din bazinul acvatic în care se formează nămolul. După ionii care predomină poate avea caracter sulfatat, carbonatat sau mixt.

Faza solidă este reprezentată de substanţe organice şi substanţe minerale: - substanţele organice sunt: hidraţi de carbon, componente lipidice, proteine şi produşii lor de dezintegrare

(aminoacizii), componente humice (cu proprietatea de schimbători de ioni şi frenatori enzimatici), componente bituminoase (ceruri, răşini care conţin substanţe estrogenactive)

- substanţele minerale sunt reprezentate de: carbonatul de calciu (cu efect emolient tegumentar), sulfaţi de calciu, bioxid de siliciu, hidrosulfura de fier

- peloidele au şi un conţinut bogat în vitamine B1, B2, B12 şi C, produse de bacterii. Faza gazoasă este reprezentată de cantităţi variabile de CO2 şi H2S dizolvate, gaze care apar în urma

unor procese fizico-chimice şi biochimice.

Proprietăţile fizice ale peloidelor - greutatea specifică - granulaţia

14

- plasticitatea - hidropexia - termopexia

Greutatea specifică, direct proporţională cu densitatea, depinde de compoziţia nămolului, fiind maximă la nămolurile puternic mineralizate şi minimă la nămolul de turbă. Cu cât greutatea specifică a unui nămol este mai mică, cu atât calitatea lui terapeutică este mai mare.

Granulaţia se referă la mărimea particulelor solide şi la gradul lor de dispersie, care sunt în strânsă legătură cu natura componentelor nămolului.

Plasticitatea este capacitatea nămolului de a se întinde şi mula pe suprafaţa corpului. Este determinată de conţinutul nămolului în substanţe solide insolubile şi este evidenţiată prin vâscozitatea acestuia şi consistenţa sa. Are valori mici pentru nămolurile minerale şi de turbă, ajungând la valori maxime la nămolurile sapropelice.

Hidropexia este capacitatea nămolurilor de absorbţie şi reţinere a apei şi are o mare importanţă practică. Peloizii cu hidropexie mare se pot folosi pentru băi, pe când cei cu hidropexie redusă se folosesc pentru împachetări. Capacitatea hidrică variază larg de la 200% pentru peloizii organici, până la 100% pentru cei minerali.

Termopexia este capacitatea nămolurilor de a reţine căldura. Datorită înmagazinării unei cantităţi mari de căldură, temperatura de indiferenţă a băii de nămol este cu aproximativ 2°C mai mare decât în cazul băii cu apă simplă. În băile de aceeaşi temperatură, baia cu apă simplă dă o senzaţie mai puternică de fierbinte decât baia cu nămol. Având şi termoconductibilitatea mică, baia cu nămol păstrează mai mult timp temperatura constantă decât baia cu apă simplă. Astfel băile cu nămol se pot indica în scop termoterapic (de ridicare a temperaturii corpului) la o temperatură mai mare decât a băilor cu apă simplă. Este mai bine exprimată la nămolurile organice.

Modalităţi de terapie cu peloide - cataplasme cu nămol - oncţiuni cu nămol - împachetări cu nămol - băi cu nămol

Cataplasmele cu nămol sunt aplicaţii cu nămol la temperaturi variate pe regiuni limitate ale corpului. Oncţiunea cu nămol este o procedură alternantă, complexă şi solicitantă, utilizată în special în scopul

călirii organismului. Pacientul dezbrăcat stă câteva minute la soare până când se încălzeşte tegumentul apoi se unge cu nămol rece din lac, se expune iar la soare până când se usucă nămolul, timp de 20-30 de minute, face o scurtă baie în lac şi procedura se încheie cu o nouă expunere la soare. Efectele sunt determinate de factorul termic alternant şi de factorul chimic. Sunt indicate în special în afecţiuni cronice ale aparatului locomotor, obezitate, hipotiroidie, psoriazis.

Împachetarea cu nămol constă în aplicarea de nămol cu temperatura de 38-44°C pe o regiune limitată sau pe toată suprafaţa corpului. Durata este de 30 de minute. Se aplică o compresă rece pe frunte, iar la sfârşit se recomandă un duş cald. Împachetările cu nămol acţionează prin intermediul factorului termic, dar mai ales a celui chimic prin substanţele chimice conţinute. Indicaţiile sunt reprezentate de: afecţiuni degenerative şi inflamatorii reumatismale (spondilită anchilozantă), sechele după hernie de disc operată, afecţiuni posttraumatice locomotorii, însoţite de redoare articulară, sechele după poliomielită, reumatism abarticular (tendinite), rahitism, neuropatii periferice, afecţiuni cronice genitale, sterilitate.

Băile de nămol sunt foarte solicitante din punct de vedere cardiovascular. În căzi se amestecă apă cu nămol într-o concentraţie care creşte progresiv, de la 10% la 25%, temperatura este de 37-44°C, iar durata de 30 minute. Se începe cu o baie de jumătate şi se ajunge la baie completă. Pe frunte se pune o compresă rece. La sfârşit se recomandă un duş cald, la 37-38°C, şi obligatoriu o oră de repaus. Băile de nămol acţionează prin: - factorul termic (nămolul are o densitate crescută, o rezistenţă calorică mare, deci cedarea de energie

calorică organismului se face mai greu şi în cantitate scăzută) - factorul chimic - factorul mecanic

Nămolul nu se sterlilizează, se refoloseşte pentru că se autopurifică.

15

Efecte experimentale ale terapiei cu peloizi - stimularea receptorilor periferici (pe cale termică, mecanică şi chimică) cu declanşarea unor mecanisme

reflexe locale şi la distanţă, cu efecte favorabile asupra organismului, faza reflexă. Urmează faza neuroumorală cu eliberarea unor mediatori chimici de tipul acetilcolinei şi histaminei cu efect vasodilatator periferic. La acţiunea vasodilatatorie participă direct şi factorul termic prin aplicarea nămolului, vasodilataţia determinând resorbţia unor elemente chimice prezente în compoziţia nămolului

- efecte bacteriostatice şi bactericide ale nămolurilor sapropelice şi de turbă - efecte asupra circulaţiei locale - amplificarea unor reacţii enzimatice la nivelul celulelor de absorbţie şi în pereţii capilarelor - creşterea mucopolizaharidelor acide la nivelul substanţei fundamentale a ţesutului conjunctiv - stimularea activităţii axului diencefalo-hipofizo-suprarenalian, cu creşterea activităţii tuturor glandelor

endocrine.

Contraindicaţii ale termoterapiei cu nămol: - boli cardiovasculare (TA sistolică mai mare de 180 mmHg sau mai mică de 100 mmHg) - afecţiuni acute - boli ale aparatului respirator (astm bronşic) - hepatită - boală ulceroasă

GAZE TERAPEUTICE NATURALE Emanaţiile naturale de gaze, cel mai frecvent de CO2 se numesc mofete. Mofetele pure se găsesc la noi în

ţară în Covasna şi în jurul ei (zona eruptivului Gutîi-Căliman-Harghita) şi în staţiunile Balvanyos, Tuşnad, Sângeorz, Miercurea Ciuc, Borsec unde sunt şi valorificate terapeutic.

În zona eruptivului Gutîi-Căliman-Harghita sunt cunoscute câteva ”iviri” gazeifere care au în compoziţie şi H2S în procente de 0,081-0,56 mg‰, prezenţa acestuia imprimând gazelor naturale un caracter sulfurat. Astfel de emanaţii poartă numele de sulfatarii şi se găsesc la noi în ţară la Harghita, Herculane, Turia.

Clasificarea mofetelor Mofeta naturală este emanaţia naturală de CO2 uscat şi este un fenomen unic în lume prezent şi utilizat la

noi în ţară. De aceea datele din studiile privind acţiunea terapeutică a acestora provin exclusiv din literatura românească. Tratamentul se face în incintă de tip amfiteatru (circ roman), în grup. La baza amfiteatrului, în mijlocul încăperii se găseşte sursa de CO2, însemnându-se nivelul la care se ridică gazul (acesta fiind mai greu decât aerul, se situează în partea inferioară). Subiecţii se aşează pe diferite trepte ale amfiteatrului, CO2 ajungând la diferite nivele ale corpului în funcţie de treapta ocupată, deci într-o concentraţie mai mare sau mai mică în sângele pacientului. Este indicat ca subiectul să nu se aşeze pe treptele inferioare unde concentraţiile sunt periculoase, ci pe treptele unde nivelul gazului este la jumătatea corpului.

Emanaţiile de CO2 sunt superioare apelor minerale carbogazoase deoarece elimină factorul termic şi pe cel mecanic prezenţi în cazul băilor, avantaj de care beneficiază mai ales pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare.

Mofeta artificială foloseşte fie CO2 extras din apele minerale carbogazoase, fie CO2 înmagazinat în containere şi utilizat în scop terapeutic în aplicaţii generale sau parţiale. Sunt prescrise atunci când pacientul nu poate suporta presiunea hidrostatică mare a apei. Mofetele artificiale se pot împărţi în: generale şi parţiale. La mofetele generale în cadă se pune doar CO2 sub presiune, capul pacientului rămâne afară, cada acoperindu-se cu un cearşaf. Durata este de 20-30 minute. Mofetele parţiale se aplică la nivelul membrelor superioare şi inferioare.

Efectele terapeutice ale mofetelor: - vasodilataţie periferică, cu reducerea secundară a valorilor tensionale arteriale; - antrenare economică a cordului; - la nivel cerebral, creşterea fluxului sanguin cu aproximativ 75%, prin inhalarea CO2 în cursul

mofetoterapiei.

16

Indicaţii: - profilaxia bolilor cardiovasculare la indivizi cu antecedente familiale încărcate sau cu risc crescut de boală - HTA stadiile I şi II - cardiopatie ischemică cronică nedureroasă - arteriopatii periferice - boală varicoasă, sechele după tromboflebită - valvulopatii echilibrate hemodinamic - sechele după AVC la pacienţi echilibraţi cardiovascular

ELECTROTERAPIE = metodă care foloseşte în scop terapeutic diferite forme de curent electric:

− Curent continuu − curent galvanic

− Curenţi de joasă frecvenţă − CDD − impulsuri − Träbert

− Curenţi de medie frecvenţă − medie frecvenţă pură − interferenţiali − Curenţi de înaltă frecvenţă − unde scurte − ultrasunet

− Radiaţii infraroşii − Radiaţii ultraviolete

CURENTUL GALVANIC Definiţie: curent continuu sau cu frecvenţa 0. Mod de aplicare:

− galvanizare simplă cu ajutorul unor electrozi sub formă de plăci de diverse dimensiuni − baie hidro-electrolitică

− baie galvanică 4 celulară − baie Stanger

− ionogalvanizare

Efectele curentului galvanic − creşte metabolismul tisular local − hiperemie în tegument şi muşchi − creşte difuziunea tisulară − reduce edemul local − efecte pe excitabilitatea musculară

− creştere a excitabilităţii la catod − scădere a excitabilităţii la anod

− efect sedativ şi hipotensor

Indicaţiile curentului galvanic − afecţiuni reumatismale degenerative: gonartroză, coxartroză, spondiloză, etc. − artrita reumatoidă, spondilita anchilozantă − afecţiuni abarticulare: tendinite, bursite, periartrite, epicondilite; − sechele posttraumatice;

17

− afecţiuni ale aparatului circulator: hipertensiunea arterială stadiu I şi II, boala Raynaud, acrocianoza, arteriopatii periferice;

− afecţiuni neurologice: pareze şi paralizii, nevralgii şi nevrite; − sindroame de suprasolicitare, distonii neuro-vegetative

Băile galvanice Se aplică pentru tratarea unor regiuni mai întinse sau a întregului corp. Îmbină efectul curentului galvanic cu efectul termic al apei, care devine un mijlocitor între electrozi şi

tegument. − Băile galvanice patru-celulare

− folosesc patru vase în care se află apă la 34-38º prin care circulă curentul continuu − pacientul poate introduce în aceste vase două, trei sau toate patru membrele. − se poate folosi fie sensul ascendent, fie descendent al curentului, în funcţie de scopul urmărit. − se aplică zilnic, având o durată de 20-30 minute.

− Baia Stanger − o cadă izolată cu material plastic în care se află opt electrozi fixaţi pe pereţi − curentul galvanic circulă între aceşti electrozi: ascendent, descendent, transversal, în diagonală. − Apa are temperatura de 36-37º − intensitatea curentului: 400-600 mA − durata tratamentului:15-30 minute − 6-12 şedinţe la două-trei zile. − Contraindicaţii: leziuni şi afecţiuni cutanate.

Ionogalvanizarea

Definiţie: − metodă de introducere a unor substanţe medicamentoase prin tegument cu ajutorul curentului galvanic Metodologie: − învelişul hidrofil al electrozilor se îmbibă în soluţii electrolitice care disociază în câmpul electric,

pătrunderea ionilor activi terapeutic făcându-se la nivelul foliculilor piloşi şi glandelor sudoripare. − profunzimea pătrunderii are ca limită corionul, unde se realizează depozite de substanţă activă care se va

resorbi în circulaţie. Exemple de substanţe folosite: − CaCl2, MgSO4, xilină, acetilcolină, adrenalină, hidrocortizon, iod, hialuronidază, heparină. Avantaje: − se pot introduce doze relativ mari, folosind cantităţi mici de medicament; − în regiunea tratată se realizează o repartiţie egală a substanţei introduse; − posibilitatea delimitării precise a suprafeţei de tratat; − sunt asigurate condiţiile unei asepsii perfecte (nu pătrund bacteriile).

CURENŢII DIADINAMICI − curenţi de joasă frecvenţă proveniţi din redresarea curentului sinusoidal de reţea de 50 Hz. − în timpul aplicării curenţilor diadinamici predomină una din proprietăţile lor:

− inhibiţia, la frecvenţele joase (50 Hz), − dinamogenia, la cele înalte (100 Hz).

CDD - forme

− Monofazat fix (MF) − are efect dinamogen; efectul analgetic apare tardiv.

− Difazat fix (DF): − efectul său principal este cel inhibitor

18

− se foloseşte ca formă de introducere înainea aplicării celorlalte forme. − Perioadă lungă (PL)

− efect inhibitor (analgetic, miorelaxant). − Perioadă scurtă (PS)

− efectul dominant este cel dinamogen (resorbtiv). − Ritm sincopat (RS)

− folosit pentru electrostimulare musculară.

CDD - APLICARE

− Pe puncte dureroase − se utilizează electrozi mici, rotunzi, egali. Polul negativ se aplică direct pe zona dureroasă, iar

pozitivul proximal la 2-3 cm distanţă − Transversal

− la nivelul articulaţiilor mari, a zonelor musculare mari ale trunchiului şi membrelor. Se folosesc electrozi plaţi, suficient de mari, aşezaţi de o parte şi de alta a zonei dureroase

− Longitudinal − de-a lungul unui nerv sau al unei căi vasculare. Pentru nervi electrodul pozitiv, mai mare, se

aşează proximal, iar cel negativ distal − Paravertebral

− polul negativ pe regiunea dureroasă şi pozitivul de cealaltă parte, sau electrozii de aceeaşi parte, pozitivul proximal

− Ganglionar − pe ganglionii vegetativi. Se utilizează electrozi mici, rotunzi, cu negativul pe ganglionul respectiv

şi pozitivul la 2-3 cm distanţă

CDD - INDICAŢII

− redori articulare − întinderi musculare − artroze activate − reumatism abarticular − artrite − mialgii − lumbago discogen şi musculo-ligamentar − boala Raynaud − boala varicoasă − arteriopatii periferice

CURENŢI INTERFERENŢIALI

Definiţie

− Curenţi rezultaţi din suprapunerea a doi curenţi de medie frecvenţă decalaţi cu 100 Hz. În acest mod apare un curent de medie frecvenţă (interferenţial) a cărui modulaţie în amplitudine se produce cu o frecvenţă de la 0 la 100 Hz.

Efecte fiziologice

− Efect excitomotor pe musculatura striată cu inervaţie păstrată, la frecvențe de la 0 la 10 Hz. − Efect decontracturant, obţinut la frecvenţele medii de 12-35 Hz, dar mai ales la frecvenţele variabile între

0 şi 100 Hz. − Efect vasculotrofic, hiperemiant şi resorbtiv − Efect analgetic între 80 şi 100 Hz.

19

− Efect excitomotor pe musculatura netedă la frecvenţele între 12 şi 35 Hz.

Indicaţii − stări posttraumatice − artrite − periartrite − artroze − spondiloze, discopatii − nevrite, nevralgii − arteriopatii obliterante stadiu I şi II − anexite, metroanexite − diskinezii biliare − atonii intestinale postoperatorii − incontinenţă vezicală

CURENŢII DE ÎNALTĂ FRECVENŢĂ

Definiţie − curenţi alternativi sinusoidali a căror frecvenţă depăşeşte 300000 de Hz. − în mediile cu densităţi diferite ale corpului omenesc, determină producerea locală de căldură

Clasificare

Denumirea gamei Procedura

Unde hectometrice sau unde medii -ultrasunet 800 kHz

-diatermie

Unde decametrice sau unde scurte -tratament cu unde scurte (11,06 m)

Unde decimetrice -tratament cu unde decimetrice (69 cm) şi microunde (12,25 cm)

Proprietăţi fiziologice

− încălzirea ţesuturilor profunde (endotermie) cu atât mai bună cu cît frecvenţa curentului este mai mare − nu influenţează excitabilitaea neuromusculară − cresc metabolismul local − accelerează diviziunea celulară − au acţiune antialgică şi miorelaxantă

UNDELE SCURTE

Indicaţii − reumatism degenerativ − inflamaţii cronice ale căilor aeriene superioare − otite, mastoidite cronice − anexite cronice − periviscerite Contraindicaţii − artrita reumatoidă − tumori maligne − tumori benigne cu potenţial de malignizare

20

− regiuni cu corpi străini metalici (tije, broşe, etc.)

ULTRASUNETELE

Definiţie: − vibraţii mecanice care rezultă din transformarea variaţiilor de potenţial electric ale unui curent de înaltă

frecvenţă prin intermediul efectului piezoelectric. − Ultrasonoterapia foloseşte frecvenţele de 800-1000 kHz

Efecte biologice: − creşterea permeabilităţii membranelor − hiperemie musculară şi tegumentară − acţiune fibrolitică − osteoporoză la doze mici − osteoscleroză la doze mari − efect termic de profunzime

Efecte terapeutice: − efect analgetic produs prin intermediul sistemului nervos central, printr-un mecanism asemănător ca şi la

curenţii de joasă frecvenţă; − efect miorelaxant prin acţiunea vibratorie a ultrasunetului asupra receptorilor nervoşi din muşchi şi

tendoane; − efect hiperemiant, prin vasodilataţia arteriolelor şi capilarelor; − efect reflex, la distanţă, prin aplicarea:

− pe zonele paravertebrale corespunzătoare rădăcinilor nervoase medulare ale membrelor; − pe zonele cutanate corespunzătoare organelor interne; − pe ganglionii simpatici (ganglionul stelat).

Indicaţii − artroze, spondiloze − spondilite, artrite − tendinite, mialgii − algoneurodistrofie − fracturi recente − contuzii − entorse, luxaţii − hematoame − cicatrici patologice − nevralgii, nevrite − arteriopatii periferice − maladia Raynaud

RADIAŢIILE INFRAROŞII Definiţie: − radiaţii situate imediat deasupra radiaţiei roşii a spectrului vizibil, cuprinse între 760 mµ şi 50 mµ. − toate corpurile încălzite emit infraroşii Efecte − hiperemie locală − cresc activitatea fagocitară

21

− cresc metabolismul local − determină apariţia eritemului caloric − influenţează reflex circulaţia viscerală − cresc secreţia glandelor sudoripare − acţiune antialgică, decontracturantă

Mod de aplicare

A. În spaţiu închis − Băi de lumină generale:

− au forma unor dulapuri prevăzute cu o uşă prin care intră pacientul, care va sta cu capul în afara instalaţiei.

− Pereţii au pe ei montate becuri care furnizează o putere totală de 2000-2500 waţi. − La o durată a terapie de 20-30 minute se obţine o creştere a temperaturii centrale până la 38,5ºC. − La terminarea expunerii se recomandă aplicarea unei proceduri de răcire, prin spălare sau imersie

în apă la 22ºC. − Băi de lumină parţiale

− au forma unor cilindri în care pacientul introduce doar o parte a corpului B. În spaţiu deschis − Lampa Solux

− nu provoacă transpiraţie pentru că nu încălzeşte aerul din jurul corpului − va creşte numai temperatura zonei cutanate expuse − expunerea este urmată de apariţia unui eritem local care se poate pigmenta după mai multe

aplicaţii.

Indicaţii − afecţiuni reumatismale degenerative:

− artroza − spondiloza

− reumatism abarticular: − PSH, epicondilite, − tendinite, bursite

− sechele algice posttraumatice: − redori articulare − mialgii

RAZELE ULTRAVIOLETE Definiţie: − radiaţii situate în spectrul solar dincolo de violet, cuprinse între limita spectrului vizibil de 0,39 µ şi 0,144

µ. − în terapeutică se folosesc ultraviolete până la limita inferioară de 0,20 µ. Efecte: − dau eritem actinic după 6-8 ore − dau vasodilataţie prin eliberare de histamină − participă la transformarea ergosterolului în vitamina D2 − cresc metabolismul proteic − determină pigmentaţia pielii prin mobilizarea melaninei − scad glicemia − efect bactericid Indicaţii − profilaxia şi tratamentul rahitismului

22

− reumatisme inflamatorii − reumatisme degenerative − afecţiuni posttraumatice − TBC osos şi genital − psoriazis Contraindicaţii − TBC pulmonar − caşexie − stări nevrotice − tumori maligne − tumori benigne cu potenţial de malignizare − hipertiroidie − LED − insuficienţă hepatică sau renală

HIDROTERMOTERAPIA Omul este un organism homeoterm, adică îşi menţine constantă temperatura corpului în condiţiile unor

variaţii permanente ale temperaturii mediului şi are două zone cu comportament termic diferit: zona periferică şi zona centrală.

Zona periferică sau coaja, reprezentată de tegument, ţesut celular subcutanat şi ţesut muscular, este poikilotermă şi are mai multe funcţii:

− de receptor caloric: la acest nivel se află corpusculii senzoriali pentru cald şi rece, densitatea lor cea mai mare fiind la nivelul tegumentului feţei, mâinilor şi plantelor

− de tampon termic: într-un mediu cald zona periferică preia excesul de căldură, până la intrarea în acţiune a termolizei, iar în mediu rece, cedează o cantitate mare de căldură zonei centrale, până când termogeneza devine eficientă, în acest fel menţinându-se constantă temperatura centrală

− de comutator: prin ţesutul adipos bogat vascularizat, care în mediu rece devine izolator caloric prin vasoconstricţie, iar în mediu cald îşi pierde rolul termoizolator prin vasodilataţie

− de organ efector al termolizei într-un mediu cald: prin transpiraţie şi prin perspiraţie insensibilă − de izolator caloric variabil: prin componenta convectivă, deci prin jocul vasomotor

Zona centrală sau miezul, nucleul, este alcătuită din organele interne toraco-abdominale şi intracraniene, are o temperatură cvasiconstantă, menţinută prin antrenarea mecanismelor de termoreglare, sub controlul permanent al centrilor hipotalamici, fiind influenţată de temperatura zonei periferice.

Termoreglarea În hipotalamus există doi centri ai termoreglării, aflaţi în interrelaţie: centrul termogenetic, aflat în

hipotalamusul posterior, care, stimulat pe cale reflexă de la receptorii periferici, determină răspunsuri de tip simpatoadrenergic, cu mobilizarea mecanismelor termogenezei, şi centrul antitermic, situat în hipotalamusul anterior, stimulat reflex de la receptorii periferici, dar şi direct prin sângele încălzit, activând mecanismele de termoliză prin răspunsuri de tip parasimpatic.

Căile eferente sunt coordonate de hipotalamus care acţionează ca un dispecer al răspunsurilor vegetative, endocrine şi somatice venite de la nivelul efectorilor: circulaţia periferică, glandele sudoripare, musculatură.

Menţinerea unui nivel termic constant se realizează cu ajutorul mecanismelor de termoreglare, prin păstrarea permanentă a unui echilibru dinamic între producerea şi pierderea de căldură din organism.

Producerea de căldură (termogeneza) se realizează prin reacţii chimice celulare de tip redox, în repaus 70% din căldură fiind asigurată de viscere, în timpul efortului fizic intervenind activitatea muşchilor. Dacă organismul este expus la rece moderat, intervine termogeneza netremurândă, apar contracţii ale fibrelor individual, dar nu se contractă muşchiul, creşte doar activitatea electrică musculară, fără contracţii aparente.

23

Sub 14ºC sunt necesare mecanisme mai intense, intervenind termogeneza tremurândă ce constă în tremurături, contracţii vizibile ale musculaturii, şi frisoane, spasme periodice ce produc contracţii rapide ale unor grupe musculare. Tremurăturile sunt mai eficiente, iar frisoanele sunt mecanisme de urgenţă care se realizează cu consum mare de energie.

Pierderea de căldură (termoliza) este rezultatul unor procese fizice: iradiere, conducţie, convecţie, evaporare şi se realizează 85% la nivelul tegumentului şi 15% prin aparatul respirator, eliminarea urinei şi a materiilor fecale.

Se realizează prin procese fizice: − Iradiere − Conducţie − Convecţie − Evaporare

Iradierea, cea mai importantă formă de termoliză în repaus, este transferul de energie calorică între obiecte, fără contact direct între ele, prin radiaţii infraroşii. Este influenţată de poziţia corpului, în ortostatism suprafaţa radiantă reală fiind de 80% din suprafaţa corpului, în poziţie şezândă reducându-se la 60%, iar în clinostatism la 50%.

Conducţia este transferul de energie calorică prin contactul direct între obiecte cu temperaturi diferite, şi reprezintă 3% din termoliză.

Convecţia reprezintă 12% din termoliza de repaus şi are două componente: convecţia internă cu eliminarea căldurii metabolice din zona centrală către zona periferică prin intermediul circulaţiei sanguine, şi componenta externă, adică eliminarea căldurii la nivelul zonei periferice prin mişcarea straturilor de aer din jurul corpului. Evaporarea este principalul mecanism de termoliză în mediul cald. Nu poate fi activată în condiţii de căldură umedă şi are trei componente: secreţia sudoripară, perspiraţia insensibilă şi evaporarea la nivelul suprafeţelor respiratorii.

Efectele factorului termic asupra organismului Reacţia organismului la aplicarea factorului termic se apreciază după: − frecvenţa cardiacă (creşterea la 120-140 bătăi/minut sau apariţia unui ritm neregulat sunt reacţii

necorespunzătoare) − frecvenţa respiratorie (o valoare a raportului puls/respiraţie peste 4 indică o toleranţă proastă a

procedurilor) − intensitatea reacţiei subiective (durerea la aplicarea de rece, ce persistă după terminarea

procedurii, însoţită de paloarea tegumentului, cianoză, senzaţie de frig, sau la aplicarea de cald, senzaţia de arsură nesuportată de bolnav, sunt reacţii anormale şi trebuiesc întrerupte procedurile)

− reacţia dermovasculară, care reprezintă modalitatea de răspuns a circulaţiei superficiale la aplicarea locală a factorului termic şi este cea mai simplă metodă de apreciere. La aplicarea de rece se produc în ordine: vasoconstricţie locală timp de 1-2 minute, urmată de vasodilataţie la nivelul arteriolelor, capilarelor şi venulelor (faza de hiperemie activă), apoi vasodilataţie capilară cu vasoconstricţie arteriolară şi venulară (faza de hiperemie pasivă). La aplicarea de cald se produc: vasoconstricţie timp de 10-20 secunde, apoi hiperemie activă, urmată de hiperemie pasivă. Reacţia dermovasulară depinde de o serie de factori: intensitatea factorului termic, rapiditatea aplicării lui, numărul de aplicaţii termice cu aceeaşi intensitate, starea iniţială a organismului, mişcarea concomitentă, integritatea sistemului nervos şi a organelor efectoare, suprafaţa pe care se aplică excitaţia termică, factorii chimici, mecanici supraadăugaţi.

Efectele aplicaţiilor generale de căldură − pentru efectele imunobiologice cea mai eficientă este baia hipertermă, la temperaturi de 39-40ºC

fiind indicată pentru a creşte capacitatea de apărare a organismului, prin creşterea numărului de limfocite T, în spondilita anchilozantă, nevrite, nevralgii. În afecţiunile reumatismale articulare şi abarticulare cronice sunt indicate proceduri generale la temperaturi de 38-39ºC, în timp ce în formele acute temperatura acestora trebuie să fie mai mică de 37ºC

24

− efectele antispastice sunt obţinute la temperaturi de 37-38ºC, aplicaţiile generale calde fiind indicate în afecţiuni însoţite de contractură musculară şi ca proceduri de pregătire a kinetoterapiei şi masajului

− efectele circulatorii, pentru efectele spasmolitice şi vasodilatatorii la nivelul vaselor periferice sunt eficiente în tulburări de circulaţie locală cum ar fi: arteriopatii obliterante, boala Raynaud, angiospasm posttraumatic, spasme coronariene.

Efectele aplicaţiilor locale de căldură − efecte spasmolitice, pe musculatura striată prin acţiune directă şi reflexă, cu punct de plecare

cutanat, fiind indicate în contracturi musculare, şi pe musculatura netedă, pe cale reflexă, de exemplu o compresă fierbinte pe abdomen normalizează peristaltica

− efect resorbtiv, hiperemia produsă de căldură determină resorbţia exudatelor şi infiltratelor patologice din ţesuturi, mai ales din ţesutul conjunctiv, în formele cronice trenante

− efect de asuplizare, căldura modifică structura macromoleculară a colagenului, îi creşte elasticitatea, aceasta fiind de fapt pregătirea pentru kinetoterapie

− efecte imunobiologice, în stadiile incipiente, prin hiperemia produsă se măreşte aportul de substanţe biologic active cu posibilitatea vindecării fără colecţie purulentă, dar dacă sunt tardiv aplicate, procedurile calde accelerează colecţia şi expulzia secreţiei

− efectul analgetic este rezultatul celorlaltor efecte ale căldurii locale

Prin aplicaţiile locale de căldură se pot atinge temperaturi locale mult mai mari, hiperemia produsă e mai puţin intensă, transpiraţia este redusă cantitativ şi răspândirea căldurii în organism e mai lentă comparativ cu aplicaţiile generale. Nu se aplică direct căldură în teritoriul extremităţilor cu tulburări de irigaţie, la vârstnici, pentru că se produce încălzirea profundă a acestor regiuni, cu accentuarea ischemiei, iar la stimuli termici de intensitate mai mare pot să apară reacţii paradoxale de vasoconstricţie. În aceste cazuri sunt preferate metodele de hipertermie blândă, ascendentă, şi aplicaţiile locale la distanţă pentru efectul consensual.

Crioterapia Există mai multe metode de crioterapie care utilizează ca vectori aerul, apa, gheaţa: crioterapia prin convecţie, constă în expunerea tegumentului la un flux de aer rece crioterapia prin evaporare, foloseşte lichide volatile, cum ar fi kelenul, ce se evaporă la suprafaţa

corpului, preluând căldura din ţesuturi crioterapia prin conducţie, este metoda cea mai întâlnită, utilizează gheaţă granulată pusă într-o pungă

de plastic sau voal foarte fin ce se aplică apoi pe tegument, comprese din apă cu gheaţă care se schimbă la fiecare 4 minute, imersia extremităţilor în apă cu gheaţă timp de 20-30 secunde, de mai multe ori pe zi, sau baie în apă la 2ºC a membrelor.

Efectele crioterapiei: − temperatura cutanată scade la nivelul procedurii, temperatura subcutanată este cu 3-4º mai mare

decât cea cutanată, iar temperatura musculară este cu 5-6º mai mare, menţinându-se scăzută încă aproximativ 60-90 de minute

− scăderea metabolismului local − scăderea vitezei de transmitere a impulsurilor nervoase − scăderea tonusului şi a excitabilităţii musculare − efect antialgic, antiinflamator − efect antispastic şi decontracturant − efect hemostatic în aplicaţiile de durată

Indicaţiile crioterapiei: − aplicaţiile scurte cresc performanţa muşchilor striaţi

25

− în tratamentul spasticităţii după leziuni craniene, cervicale, traumatisme se aplică comprese sau gheaţă granulată timp de 20 minute pe muşchiul hiperton, cu schimbarea compresei de 2-3 ori

− în reumatisme abarticulare, mai frecvent în periartrita scapulo-humerală, când se asociază cu masaj sedativ

− în edeme posttraumatice pentru efectul resorbtiv − în torticolis pentru efectul antialgic

Contraindicaţiile crioterapiei: − neuropatii periferice − boală Raynaud − cardiaci, coronarieni

Clasificarea principalelor proceduri de termoterapie − În funcţie de vectorul utilizat:

− proceduri umede ce utilizează apa ca vector, de exemplu: băi, duşuri, comprese, împachetări, afuziuni etc.

− proceduri uscate care utilizează vectori cu termoconductibilitate mai mică decât a apei cum ar fi parafina, nămolul, aerul, lumina, nisipul

− În funcţie de suprafaţa pe care se aplică procedura, se împart în: − proceduri locale, pe suprafeţe limitate ale corpului: comprese, cataplasme − proceduri parţiale, pe suprafeţe mai mari ale corpului: băi parţiale, împachetări − proceduri generale, aplicate la nivelul întregului corp: băi generale, afuziuni, duşuri

− În funcţie de temperatura utilizată: − proceduri de crioterapie − proceduri reci ce se subîmpart în: răcoroase (26-28ºC), reci (20-25ºC), foarte reci (10-

19ºC) − proceduri calde care se împart în: călduţe (36-37ºC), calde (38-40ºC), fierbinţi (peste

40ºC) − proceduri alternante, aplicaţii alternative de cald şi rece, în principal pentru stimularea

microcirculaţiei − proceduri ascendente la care temperatura vectorului este crescută treptat − proceduri de termoterapie contrastantă (cura Kneipp)

Împachetările cu parafină Constau în aplicarea parafinei topite pe o anumită regiune a corpului. În funcţie de zona interesată există

mai multe tehnici: pensulare, baie de parafină pentru mâini şi picioare, feşi parafinate sau plăci de parafină. Se topeşte parafina la 70°C în aşa fel încât să rămână bucăţi netopite. Temperatura la care se utilizează este de 50-55°C. Se aplică un strat cu grosimea de 0,5-1,5 cm, timp de 20-60 minute. Se poate refolosi cu condiţia să fie sterilizată. Împachetările cu parafină acţionează prin intermediul factorului termic, parafina având proprietăţi termopexice, adică poate înmagazina o cantitate mare de căldură pe care o cedează lent organismului prin solidificare. Gradientul termic mare dintre parafină şi tegument produce o excitaţie intensă a termoreceptorilor şi astfel pe cale reflexă, de la nivel central, hipotalamic, se obţine vasodilataţie periferică. Doar prin vasodilataţie nu poate fi preluată toată căldura, ci şi prin conducţie astfel încât la aplicări de durată mai lungă şi pe suprafeţe întinse ale tegumentului se produce acumulare în profunzime de căldură, cu creşterea temperaturii centrale.

Indicaţiile împachetărilor cu parafină sunt: − afecţiuni degenerative, inflamatorii cronice, posttraumatice ale aparatului locomotor − afecţiuni însoţite de redoare articulară

26

− afecţiuni ale sistemului nervos periferic − anexite cronice

Contraindicaţii: − afecţiuni maligne − hemoragii interne − TBC − boli dermatologice − stări febrile − afecţiuni cronice decompensate

MASAJUL

Definiţie. Clasificări. Masajul reprezintă o serie de manevre manuale variate, aplicate sistematic pe suprafaţa organismului în

scop fiziologic, curativo – profilactic sau terapeutic. Masajul poate fi clasificat după mai multe criterii:

1. În funcţie de persoana care efectuează masajul: - masaj efectuat de către o altă persoană; - automasaj.

2. După regiunea la care se aplică: - masaj somatic (asupra părţilor moi superficiale); - masaj profund (asupra organelor interne).

3. După origine, tehnica şi metodologia de aplicare: a) Masaj occidental:

- masaj clasic; - masaj reflex;

b) Masaj oriental: - masaj neenergetic; - masaj energetic.

Masajul clasic Masajului clasic i se descriu o serie de manevre (tehnici) principale, precum şi un număr de tehnici

complementare.

Manevrele principale (fundamentale) ale masajului clasic Sunt în număr de cinci : netezirea, frământatul, baterea, fricţiunea, vibraţia. Netezirea se defineşte ca o atingere sau alunecare apăsată care are drept rol insensibilizarea planurilor

superficiale. Se adresează pielii, ţesutului celular subcutanat, vaselor periferice şi sistemului nervos periferic. Rolul fundamental al manevrei este cel sedativ. Este manevra care începe, încheie şedinţa şi face legătura între celelalte manevre de masaj.

Variante : - netezirea centripetă; - netezirea circulară; - netezirea paralelă cu fibrele musculare.

27

Frământatul este o manevră care presupune compresiuni la nivelul zonei abordate, ca o stoarcere întreruptă. Se realizează prin prinderea masei musculare şi deplasarea ei transversal, asociat cu torsiune. Atunci când se aplică pe suprafeţe mici, frământarea se poate face şi prin ciupire.

După forţa exercitată, manevra poate fi profundă sau superficială, în funcţie de nivelul la care se înregistrează efectele majore ale procedurii.

Frământatul profund poate fi cu ritm lent, mediu sau rapid şi prezintă mai multe tipuri : profund transversal; profund longitudinal ; profund de rulaj.

Frământatul superficial – prezintă şi el mai multe tipuri : - palparea rulată Wetterwald ; - petrisajul superficial de torsiune ; - petrisajul superficial prin ciupire ; - petrisajul-fricţiune.

Baterea ( percuţia) constă din lovirea ritmică a ţesuturilor moi, superficiale sau profunde, în funcţie de intensitatea loviturii. Se aplică atunci când urmărim efecte puternic excitante, realizate pe suprafeţe mari.

Varinte de execuţie: - cu palma întinsă, uşor îndoită; - cu parte cubitală a mâinilor; - cu dosul mâinilor; - cu pulpa degetelor; - cu pumnul incomplet închis.

Modalităţi de efectuare - percuţii în haşuri; - percuţii în ”în ventuză” - tapotajele.

Fricţiunea (frecarea) este manevra la care mâna se deplasează odată cu tegumentul, pe parcursul efectuării manevrei, până la limita elasticităţii hipodermului. Fricţiunea presupune manevre de netezire asociate cu o compresiune a straturilor subiacente.

Manevrele se execută cu vârful degetelor, realizând mişcări: - longitudinale – la nivelul membrelor; - circulare – pe suprafeţe mai mari; - spirale – la nivelul spaţiilor articulare.

După modalitatea de aplicare, fricţiunile pot fi: - fricţiuni cu patru degete; - fricţiuni cu policele; - fricţiuni cu mâinile.

Vibraţia este manevra principală de masaj realizată prin tremurături rapide transmise tegumentului, printr-o succesiune de presiuni-relaxări, fără ca mâna să se desprindă de tegument. Mişcarea se face din pumn sau din cot şi se realizează cu unul, două, trei degete sau cu toată palma (pentru suprafeţe mai mari).

Dacă acţiunea este blândă, sunt stimulate reacţiile organismului. Dacă acţiunea este energică, aceste reacţii sunt inhibate.

Tipuri de vibraţii: - superficiale; - profunde.

28

Manevrele complementare ale masajului clasic Sunt numite şi procedee ajutătoare, se pot intercala între tehnicile principale şi pot fi aplicate la sfârşitul

şedinţei de masaj sau se pot adăuga tehnicilor principale în cazul masajelor anumitor segmente sau regiuni. Unele derivă din cele principale, iar altele se pot aplica independent, având tehnică proprie.

Principalele tehnici secundare sunt următoarele: cernutul; rulatul; presiunile; tensiunile; tracţiunile; elongaţiile; scuturările.

Proprietăţile profilactico-terapeutice ale masajului clasic - Proprietatea de a induce efectul analgetic se exprimă atât local, cît şi la distanţă (prin activarea zonelor

reflexe). - Proprietatea de a determine efect decontracturant sau stimulant face din masaj o tehnică de pregătire a

altor proceduri, în primul rând a kinetoterapiei. - Activarea circulaţiei arteriale şi veno-limfatice prin manevre de masaj determină un important efect trofic

asupra structurilor tratate. - Activarea circulaţiei în toate sectoarele, creşte nivelul metabolismului bazal şi activează eliminarea

deşeurilor. - Acţiunea generală reflexă a manevrelor de masaj clasic se manifestă atât asupra aparatului circulator, cît şi

asupra celui respirator. - Toate aceste proprietăţi conduc, în final la o acţiune psihologică benefică şi induc subiectului o stare

generală de bine.

Mecanismele de acţiune ale manevrelor de masaj clasic - Excitarea receptorilor cutanaţi, care declanşează pe cale reflexă efecte locale, regionale şi generale. - Activarea receptorilor vasculari, cu declanşarea unor reflexe neuro-vegetative, care determină şi ele efecte

locale, regionale şi generale. - Eliberarea de metaboliţi activi care acţionează local, declanşând efectele locale specifice şi, ulterior,

efectele la distanţă. - Mecanism mecanic asupra lichidelor interstiţiale, cu efect resorbtiv direct.

Efectele fiziologice ale masajului clasic Efectele masajului sunt multiple şi se pot clasifica după mai multe criterii:

1. Efecte locale: - efect sedativ – asupra durerilor de tip nevralgic, musculare, articulare; - efect hiperemic; - efect resorbtiv. 2. Efecte generale: - stimularea funcţiei circulatorii şi respiratorii; - creşterea metabolismului bazal; - îmbunătăţirea stării generale a pacientului. 3. Efecte mai pot fi: - directe asupra ţesuturilor (masaj somatic); - indirecte – profunde, asupra organelor interne; pe membrul opus, la distanţă; - reflexogene - stimulante, excitante sau calmante, relaxante, sedative; - imediate sau tardive 4. Efecte asupra unor structuri anatomice:

29

a) Asupra pielii: - asuplizare, creşterea pragului sensibilităţii cutanate, influenţarea substanţei fundamentale şi a fibrelor

elastice; - facilitarea secreţiei glandelor sudoripare, favorizarea penetraţiei substanţelor grăsoase; - vasodilataţie activă cu creşterea vitezei de circulaţie şi creşterea schimburilor nutritive; - creşterea pragului de recepţie al terminaţiilor nervoase cu analgezie; - descuamare şi creşterea celulelor tinere; - prin mecanism reflex ce influenţează circulaţia şi metabolismul, contribuie la termoreglare; - creşte schimburile respiratorii la nivelul pielii, contribuind la menţinerea igienei sale; - influenţează organele profunde prin intermediul zonelor reflexe.

b) Asupra ţesutului conjunctiv: - reface elasticitatea şi supleţea; - favorizează schimburile nutritive prin creşterea aportului de sânge, cu evacuarea mai eficientă a

reziduurilor; - contribuie la resorbţia şi scăderea depozitelor de grăsime; - are influenţe reflexe asupra: circulaţiei sângelui şi limfei, schimburilor metabolice şi excreţiei,

funcţiilor hormonale şi reacţiilor neurovegetative, organelor profunde; c) Asupra elementelor aparatului locomotor:

• Asupra muşchilor: - creşte performanţa musculară prin creşterea conductibilităţii, excitabilităţii, contractilităţii şi

elasticităţii muşchilor; - accelerează refacerea muşchiului obosit prin creşterea schimburilor vasculare, cu aport de substanţe

nutritive şi îndepărtarea reziduurilor; - creşte rezistenţa musculară la efort prin hiperemie şi deschiderea de capilare; - creşte viteza de refacere după traumatisme, atrofii; - creşte sau scade tonusul şi excitabilitatea, în funcţie de tehnică.

• Asupra tendoanelor, tecilor tendinoase, fasciilor, aponevrozelor: - creşterea supleţei şi consistenţei; - activarea circulaţiei locale; - combaterea stazei sangvine şi limfatice; - stimularea proprioceptorilor.

d) Asupra circulaţiei sângelui şi limfei: - la nivelul circulaţiei venoase – creşte viteza de întoarcere, presiunea venoasă şi susţine valvulele

venoase; - augmentează circulaţia venoasă; - la nivelul circulaţiei capilare stimulează vasomotricitatea; - creşterea fluxului sanguin arteriolar; - uşurează munca inimii; - valorile tensionale se modifică în funcţie de manevra excitantă sau sedativă aplicată; - modificarea compoziţiei sângelui (creşte numărul de hematii, leucocite şi cantitatea de hemoglobină).

e) Asupra sistemului nervos: - la nivel local se produce un reflex de axon cu vasodilataţie secundară; - apar diverse reflexe segmentare şi nesegmentare prin care sunt influenţate viscerele; - prin mecanism suprasegmentar de transmisie la nivel subcortical şi cortical apar efecte sedativ

relaxante; f) Asupra organelor profunde:

30

- prin masajul peretelui abdominal apar efecte directe mecanice, cu reglarea secreţiei/excreţiei şi motilităţii viscerelor;

- prin masaj reflex de toate tipurile apar în mod indirect aceleaşi efecte. 5. Efectele masajului general:

- se stimulează în sens reglator circulaţia, procesele endocrine, hematopoeza, procesele coagulării; - se intensifică schimburile nutritive cu creşterea temperaturii corpului; - se produce relaxarea, scăderea sensibilităţii, reducerea tonusului neuro-muscular sau, dimpotrivă,

creşterea acestora, cu stimularea organismului, în funcţie de tehnica folosită.

Efectele fiziologice ale manevrelor de masaj clasic Netezirea – are următoarele efecte principale:

- vasodilataţia, obţinută prin mai multe mecanisme: scăderea reflexă a vasoconstricţiei; stimularea fibrelor vasodilatatoare; activarea pseudoreflexului de axon;

- insensibilizarea planurilor superficiale – datorată activării receptorilor cutanaţi; - scăderea presiunii tisulare – prin stimularea circulaţiei veno-limfatice; - creşterea excitabilităţii musculare; - inducerea relaxării psihice.

Pentru a induce aceste efecte fiziologice, netezirea trebuie să se execute continuu, să fie repetată, să se realizeze la o presiune constantă şi la un ritm mediu de execuţie.

Frământarea – în funcţie de profunzimea manevrei, are efecte fiziologice diferite. 1) Frământarea profundă – exercitată predominant asupra structurilor musculare. Principalele efecte

fiziologice sunt: - efectul mecanic; - creşterea presiunii tisulare – datorită vasodilataţiei active arteiolare pe care o declanşează; - creşterea circulaţiei de întoarcere; - ameliorarea nutriţiei regionale; - creşterea excitabilităţii musculare; - echilibrarea tonusului muscular; - eliberarea de substanţe necesare contracţiei; - din punct de vedere subiectiv, manevra este agreabilă pentru subiect.

2) Frământarea superficială – exercitată predominant asupra pielii şi ţesutului subcutanat. Principalele efecte fiziologice sunt: - creşterea circulaţiei ce determină activarea metabolismului, eliminarea deşeurilor, efectul de

decongestie profundă. - modificarea consistenţei substanţei fundamentale. - efect analgetic – prin decompresia terminaţiilor nervoase superficiale. - efect reflex visceral – prin antrenarea sistemului nervos vegetativ. - efect trofic cutanat.

Fricţiunea – pentru a-şi atinge scopul, trebuie să fie profundă şi precisă, repetată şi prelungită. Principalele efecte fiziologice ale fricţiunilor sunt:

- vasodilataţia locală ce antrenează şi creşterea temperaturii în profunzime; - efectul mecanic – determină dezagregarea produşilor patologici, asuplizarea tisulară, întinderea musculo-

tendinoasă; - echilibrare neuro-vegetativă, efect analgetic, sedativ.

Vibraţiile – au frecvenţă variabilă: 5-10/sec. (realizate manual) ; 40-50/sec. (cu aparate). Vibraţiile plane au efect calmant, în timp ce vibraţiile punctate au efect stimulant.

Principalele efecte fiziologice sunt: 31

- vasoconstricţia periferică; - creşterea tensiunii arteriale şi scăderea alurii ventriculare, prin mecanism reflex; - scăderea excitabilităţii sistemului nervos motor şi senzitiv; - creşterea secreţiilor digestive ( glande salivare, stomac, ficat-colecist), prin mecanism reflex; - efect decontracturant; - înlătură oboseala, induce destinderea subiectului; - efect sedativ, calmant.

Percuţiile – generează efecte în funcţie de ritmul şi forţa aplicaţiei, în final manevra având rol stimulant. Principalele efecte fiziologice sunt:

- vasodilataţia cutanată, cu eritem şi creşterea temperaturii locale; uneori se însoţeşte de reacţie limfatică, mergând până la edem;

- creşterea excitabilităţii nervoase; - creşterea excitabilităţii musculare prin scăderea cronaxiei şi stimularea proprioceptivă; - creşterea tonusului muscular; - acţiune reflexă viscerală prin activarea mecanismului nervos vegetativ.

Manevrele sedativ-decontracturante şi miorelaxante Netezirea – îşi realizează efectul sedativ prin:

- insensibilizarea planurilor superficiale; - scăderea presiunii tisulare.

Frământarea (superficială) – efectul sedativ se realizează prin: - modificarea consistenţei substanţei fundamentale; - decompresia terminaţiilor nervoase superficiale(efect analgetic).

Fricţiunile superficiale – realizează: - efect analgetic-calmant cu mecanism reflex profund; - efect mecanic:

- defibrozant-asuplizant; - întindere muşchi-tendon.

Vibraţiile – efectul sedativ se realizează prin: - scăderea excitabilităţii motorii şi senzitive a sistemului nervos; - efect decontracturant; - înlătură oboseala – efect calmant.

Manevrele excitante-tonifiante Netezirea (cu ritm mai rapid) – efectul excitant-tonifiant se realizează prin:

- creşterea excitabilităţii musculare (după scăderea iniţială); Frământarea profundă (acţiune pe muşchi) – efectul se realizează prin:

- cresc: elasticitatea, rezistenţa şi mobilitatea fibrei musculare; - creşte presiunea tisulară; - ameliorarea nutriţiei prin:

- vasodilataţie activă arteriolară; - creşterea circulaţiei de întoarcere;

- creşte excitabilitatea musculară; - echilibrarea tonusului muscular; - eliberarea de substanţe necesare contracţiei (glicogen, acetilcolină);

32

Percuţiile – efectul excitant-tonifiant se realizează prin: - creşterea excitabilităţii nervoase; - creşterea excitabilităţii nervoase prin:

- scăderea cronaxiei; - stimulare proprioceptivă.

- creşterea tonusului muscular.

Manevre cu efect reflex Frământarea superficială – efect reflex visceral prin:

- sistemul nervos vegetativ asociat cu: - creşterea circulaţiei (efect reflex de decongestie profundă); - decompresia terminaţiilor nervoase superficiale (efect analgetic);

Fricţiunile – prin: - acţiune reflexă superficială (pe punctele reflexogene) – antrenează mecanisme reflexe profunde; - vasodilataţia locală – produce creşterea temperaturii profunde;

Vibraţiile – prin mecanism reflex influenţează: - tensiunea arterială şi alura ventriculară; - scăderea excitabilităţii sistemului nervos motor şi senzitiv.

Percuţiile – acţiune reflexă viscerală – prin sistemul nervos vegetativ.

KINETOTERAPIA

Definiţie, terminologie Kinetologia este ştiinţa care se ocupă cu studiul mişcării organismelor vii şi structurilor care participă la

această mişcare. Kinetologia medicală studiază mecanismele neuromusculare şi articulare care sigură omului activităţile motrice normale, preocupându-se de înregistrarea, analizarea şi corectarea mecanismelor neuromusculare deficitare.

Kinetologia medicală face parte din medicina fizică, alături de electroterapie, termoterapie, balneologie, masaj, şi altele.

Kinetologia se împarte în kinetologia profilactică, kinetologia terapeutică şi kinetologia de recuperare. Kinetoterapia profilactică cuprinde metodele şi mijloacele care folosesc mişcarea pentru menţinerea şi întărirea stării de sănătate, deci pentru prevenirea stării de boală. Este aşa-numita kinetoprofilaxie primară sau de gradul I. O altă latură a kinetoprofilaxiei se ocupă cu aplicarea mijloacelor necesare pentru a preveni agravarea sau apariţia de complicaţii ale unei boli cronice. Este aşa-numita kinetoprofilaxie secundară, sau de gradul II. Kinetologia de recuperare este metoda principală de tratament a recuperării funcţionale. Toate bolile în care apare deficitul funcţional, fie că sunt boli ale aparatului locomotor, fie cardio-vascular sau respirator, beneficiază de kinetologia de recuperare. Kinetologia terapeutică sau kinetoterapia are un câmp de activitate redus, care se referă exclusiv la tratamentul unei afecţiuni prin mişcare.

TESTAREA CLINICĂ MUSCULOARTICULARĂ Testarea clinică musculoarticulară reprezintă modalitatea prin care se apreciază calitativ şi cantitativ

capacitatea de mişcare a sistemului musculoarticular. Tehnica prin care este analizat gradul de mobilitate articulară poartă numele de testing sau bilanţ articular. Tehnica prin care este analizată forţa diverselor grupe musculare este numită testing sau bilanţ muscular.

Testingul articular Prin testing articular se măsoară amplitudinile de mişcare într-o articulaţie pe toate direcţiile de mişcare.

33

Modalităţi de măsurare 1. Prin evaluare directă, „din ochi”. Se trasează imaginar un unghi de 90 de grade şi bisectoarea lui, care va

împărţi unghiul în două unghiuri de 45 grade. Se apreciază poziţia segmentului care se mişcă faţă de aceste linii virtuale.

2. Prin măsurarea unghiului de mişcare cu un goniometru, care este un instrument de forma unui raportor pe care se plimbă un braţ mobil. Mărimea goniometrului este diferită în funcţie de mărimea articulaţiei.

3. Prin măsurarea distanţei dintre două puncte notate pe cele două segmente de corp care alcătuiesc unghiul de mişcare.

4. Prin măsurători cu ajutorul pendulului (firului cu plumb). Poziţia firului cu plumb va reprezenta totdeauna verticala şi astfel se va putea măsura deplasarea unui segment de corp faţă de verticală.

5. Prin executarea a două radiografii făcute în poziţiile maxime ale mişcării şi efectuarea de măsurători pe radiografii.

Cea mai folosită metodă este cea de apreciere în grade a mobilităţii articulare fie „din ochi”, fie cu goniometrul.

Valoarea unghiului unei mişcări poate fi apreciată în comparaţie cu unghiul aceleiaşi mişcări a segmentului opus sau cu valorile standard ale amplitudinilor maxime de mişcare articulară.

Diferite tipuri de goniometre

Testingul muscular Testingul muscular reprezintă un sistem de tehnici de examen manual pentru evaluarea forţei fiecărui

muşchi sau a unor grupe musculare.

Cotarea testingului muscular În ţara noastră se foloseşte un sistem de apreciere a forţei muşchiului comparativ cu o scală de valori cu

6 trepte, de la 0 la 5. - Testing 0: lipsa contracţiei musculare vizibile sau palpabile într-un muşchi. - Testing 1: contracţia musculară este vizibilă sau se poate palpa, dar nu este suficientă pentru a deplasa un

segment de corp. - Testing 2: contracţia musculară poate deplasa un segment de corp dacă nu intervine forţa gravitaţională.

Presupune ca testatorul să ştie precis cum trebuie aşezat pacientul şi segmentul respectiv pentru a putea pune în evidenţă o forţă 2 a muşchiului. În general se folosesc planuri de alunecare (mese de examinare, plăci de lemn sau plastic lustruite) pe care segmentul de corp să alunece uşor.

- Testing 3: contracţia musculară poate deplasa un segment de corp şi împotriva forţei gravitaţionale. Această valoare reprezintă un adevărat prag funcţional muscular, indicând minima capacitate de a mobiliza un segment de corp în toate planurile.

- Testing 4: contracţia musculară poate deplasa un segment de corp împotriva unei rezistenţe moderate opuse de examinator. Reprezintă o forţă musculară bună. La testare, examinatorul se opune mişcării făcute de pacient, dar opoziţia este de mică intensitate.

- Testing 5: contracţia musculară poate deplasa un segment de corp împotriva unei rezistenţe pe care ar putea-o învinge un muşchi sănătos. Reprezintă forţa musculară normală, prin care muşchiul poate executa mişcarea pe toată amplitudinea ei împotriva unei rezistenţe normale opuse de examinator. Rezistenţa se

34

aplică în porţiunea cea mai îndepărtată de articulaţie a segmentului care se mişcă şi după ce segmentul a parcurs liber toată amplitudinea de mişcare.

Testarea forţei musculare a cvadricepsului

METODE DE KINETOTERAPIE Un grup mai restrâns sau mai larg de exerciţii fizice care au un sens şi un scop final terapeutic formează

o metodă de kinetoterapie. Există o multitudine de metode, în general numite după numele autorilor care le-au descris. a) Metoda Bobath se bazează pe reacţiile de redresare ale capului şi corpului, folosite în scop de facilitare sau

inhibiţie a tonusului muscular. b) Metoda De Lorme-Watkins urmăreşte creşterea forţei musculare prin exerciţii cu rezistenţă progresivă. c) Metoda Jakobson şi Schultz sunt metode de relaxare generală. d) Metoda Kabat este o metodă de facilitare a actului motor voluntar prin sumarea de stimuli ai sistemului

neuromuscular. e) Metoda Klapp se foloseşte pentru redresarea scoliozelor. f) Metoda Müller-Hettinger permite tonifierea musculaturii prin exerciţii izometrice. g) Metoda Williams se foloseşte în discopatiile lombare. h) Metoda culturistă duce la creşterea forţei şi volumului muşchilor.

Alături de aceste metode care au un scop precis, există şi o serie de metode speciale, mai complexe, care se nu caracterizează printr-un anumit obiectiv, ci prin utilizarea unei anumite tehnologii: a) Mecanoterapia b) Scripetoterapia c) Suspensoterapia d) Terapia ocupaţională e) Manipulările f) Tracţiunile vertebrale g) Hidrokinetoterapia h) Gimnastica aerobică i) Sportul terapeutic

ANTRENAMENTUL LA EFORT Metodele de antrenament sunt foarte variate, cele mai comune fiind:

a) Mersul este cel mai recomandat pentru începerea antrenamentului la efort. Are avantajul că este un exerciţiu fiziologic, cu automatisme vechi, este simplu, nu necesită explicaţii sau instalaţii speciale, pune în acţiune mari grupe musculare. Se pot doza ritmul paşilor, distanţa parcursă, durata de mers, panta.

35

b) Activităţile de autoîngrijire şi casnice pot reprezenta un efort deosebit pentru unii bolnavi cu deficienţe cardiorespiratorii sau locomotorii severe. La aceştia nu se vor stabili obiective de antrenare la eforturi mai mari până când nu se obţine o capacitate de efort care să răspundă cerinţelor activităţii casnice.

c) Urcatul scărilor şi pantelor reprezintă un efort simplu. Rezultatele antrenamentului se pot vedea prin creşterea numărului de trepte urcate sau prin creşterea duratei urcării.

d) Bicicleta ergometrică şi covorul rulant au avantajul că permit o dozare precisă a efortului şi o urmărire a parametrilor cardiorespiratori în timpul efortului.

Covor rulant şi cicloergometru

e) Alergarea este metoda cea mai utilizată, mai ales în scop profilactic, pentru sedentari sau chiar pentru unii pacienţi care au ajuns la un anume grad de toleranţă la efort. În timpul alergării se pot stabili o serie de parametri, cu ar fi ritmul de alergare, nivelul de ridicare a genunchilor, distanţa parcursă sau durata alergării. Alergarea pe loc, care se poate face şi în casă are efecte la fel de bune, alături de variante ale alergării cum sunt săritura cu coarda sau cu mingea.

f) Înotul în piscină este foarte util şi datorită plăcerii contactului cu apa, a efectelor benefice ale apei calde. Dozajul efortului este însă mai dificil.

g) Terapia ocupaţională poate fi şi ea o metodă de antrenament la efort, mai ales pentru bolnavii cardiorespiratori şi locomotori.

h) Sportul terapeutic este metoda cea mai bună pentru sedentari şi reprezintă obiectivul final în reantrenarea la efort a bolnavilor cardiorespiratori şi locomotori.

i) Munca va reprezenta cel mai bun exerciţiu de menţinere sau chiar creştere a capacităţii de efort la un pacient după ce acesta a fost adus prin alte metode la capacitatea de efort cerută de munca sa fizică.

EXAMINAREA APARATULUI LOCOMOTOR În diagnosticul unei suferinţe a aparatului locomotor, examenul clinic general ca şi cel de strictă

specialitate au în egală măsură un rol determinant. Anamneza bolnavului identifică o serie de simptome întâlnite foarte frecvent: - Durerea. Existenţa unui segment dureros la nivelul aparatului musculoscheletal reprezintă cel mai

frecvent simptom întâlnit. Vom afla din anamneză dacă durerea interesează una sau mai multe articulaţii, dacă debutul ei a fost acut sau cronic, durata şi intensitatea durerii, factorii de agravare sau de ameliorare, caracterul durerii.

- Redoarea articulară. Acest simptom este adesea în strânsă corelaţie cu durerea. Redoarea poate avea durată variabilă şi adesea este matinală. Poate fi explicată prin degradarea suprafeţelor cartilajului articular. Evoluţia în bine a redorii poate fi considerată ca un semn de eficacitate terapeutică.

- Tumefacţia. Aproape toţi bolnavii relatează episoade de tumefiere articulară, care adesea poate fi însoţită şi de alte simptome specifice unui proces inflamator.

Cunoaşterea medicaţiei folosite de bolnav anterior internării sau cu ocazia altor internări, ca şi a eficienţei acestei medicaţii, poate avea o importanţă mare atât pentru diagnostic cât şi pentru stabilirea conduitei terapeutice ulterioare.

36

Identificarea simptomelor caracteristice altor aparate decât cel locomotor (tegument, sistem nervos, aparat digestiv, aparat respirator) este şi ea importantă pentru a obţine o anamneză corectă. În aceeaşi idee, trebuie aflat trecutul patologic al bolnavului şi al membrilor de familie.

Deşi examenul clinic trebuie axat pe sistemul musculoscheletal, examinarea completă este obligatorie, deoarece multe din afecţiunile care se manifestă zgomotos pe aparatul locomotor se caracterizează prin leziuni anatomo-patologice multiple în organism.

La examenul articulaţiilor vom căuta următoarele elemente clinice: - mărire de volum a articulaţiei produsă prin tumefacţie, acumulare de lichid sinovial în exces,

proliferare sinovială, mărire de volum a extremităţii osoase; - căldură locală, constatată prin palpare comparată a articulaţiilor simetrice; - durere la nivelul întregii articulaţii sau doar în unele zone; - deformare prin distrucţii ligamentare, subluxaţii, contracturi musculare; - limitarea mişcărilor ca urmare a unor cauze intraarticulare (distrucţia cartilajului, osteofite, sinovite

proliferative) sau extraarticulare (capsulite retractile, contracturi şi retracturi musculare, leziuni neurologice);

- crepitaţiile apar prin frecarea suprafeţelor articulare deteriorate; - instabilitatea articulară reprezintă apariţia unei mişcări în alt plan decât cele normale sau depăşirea

unghiurilor normale de mişcare articulară; - scăderea forţei musculare apare adesea fie pe un muşchi nefolosit mai mult timp (imobilizări

prelungite în fracturi), fie ca urmare a unei leziuni de neuron motor periferic (posttraumatic, hernii de disc).

În toate cazurile când este posibil, examinarea începe în ortostatism, cu călcâiele lipite şi membrele superioare pe lângă corp.

Examenul aparatului locomotor începe cu examenul coloanei vertebrale şi se continuă cu examenul membrelor.

Metodologia de examinare se bazează pe inspecţie, palpare şi mobilizare şi foloseşte două instrumente specifice: bilanţul articular şi bilanţul muscular.

Bilanţul articular (sau testingul articular) măsoară amplitudinile de mişcare într-o articulaţie pe toate direcţiile de mişcare. Se realizează cel mai frecvent prin măsurarea unghiului de mişcare cu un goniometru, care este un instrument de forma unui raportor pe care se plimbă un braţ mobil. Mărimea goniometrului este diferită în funcţie de mărimea articulaţiei.

Bilanţul muscular (sau testingul muscular) reprezintă un sistem de tehnici de examen manual pentru evaluarea forţei fiecărui muşchi sau a unor grupe musculare. În ţara noastră se foloseşte un sistem de apreciere a forţei muşchiului comparativ cu o scală de valori cu 6 trepte, de la 0 la 5, unde valoarea 0 reprezintă absenţa forţei musculare vizibile sau palpabile şi valoarea 5 reprezintă forţa musculară normală.

Coloana vertebrală În examenul coloanei vertebrale se ţine seama de o serie de repere anatomice: - foseta occipitală se află la nivelul atlasului; - apofiza spinoasă cea mai proeminentă este a lui C7 - spinele omoplatului se află la nivelul lui T2 - crestele iliace sunt la nivelul lui L4 - spinele iliace postero-superioare sunt situate la nivelul lui S1 Spunem că o coloană vertebrală este în ax dacă un fir cu plumb coboară de la foseta occipitală prin pliul

interfesier între maleolele tibiale interne.

37

Inspecţia Din profil se pun în evidenţă curburile fiziologice ale coloanei: lordoza cervicală, cifoza dorsală, lordoza

lombară. Ştergerea lordozei lombare este cel mai frecvent întâlnită, de pildă în spondilita anchilozantă sau în herniile de disc lombare, în ultimul caz putându-se chiar transforma în cifoză.

Devierile în plan frontal se numesc scolioze. Pot fi funcţionale, ca în discopatii, sau structurale, când sunt însoţite şi de rotaţia corpilor vertebrali. Scolioza se descrie clasic după sensul convexităţii (dextro sau sinistroconvexă).

Palparea Se face de sus în jos, cu pulpa policelui, pe baza reperelor menţionate. Se vor pune în evidenţă puncte

sau zone dureroase de-a lungul coloanei şi se va determina gradul de tonicitate al maselor musculare paravertebrale, contractura uni- sau bilaterală fiind frecvent întâlnită în afecţiunile coloanei vertebrale.

La nivelul maselor musculare paralombare sau parasacrate se pot descoperi la palpare nişte noduli dureroşi, de dimensiuni variabile, de obicei cât o alună, mobili pe planurile profunde, care apar prin degenerescenţa sclero-lipomatoasă a ţesutului muscular, purtând numele de noduli de miogeloză.

Mobilitatea Coloana vertebrală permite mişcări complexe: flexie-extensie, înclinare laterală, rotaţii, circumducţii. Există şi o serie de indici care cuantifică modificările de mobilitate pe diverse segmente ale coloanei: - indicele menton-stern, normal 0 cm pentru flexie şi 19-21 cm pentru extensie - indicele tragus-acromion, normal 0 cm - indicele degete-sol, care măsoară distanţa de la vârful degetelor la sol în timpul flexiei sau înclinării

laterale a trunchiului. În mod normal valoarea sa este 0 cm. - indicele Schöber: se măsoară 10 cm în sens cranial de la apofiza spinoasă a lui L5, loc unde se

trasează un semn pe pielea bolnavului. În timpul flexiei coloanei, semnul se deplasează cranial cu peste 4 cm la persoanele cu mobilitate normală.

- indicele Ott: se măsoară 30 de cm în sens caudal de la apofiza spinoasă a lui C7. Semnul trasat pe piele se va deplasa în sens caudal cu peste 4 cm în timpul flexiei.

- indicele cirtometric, care nu este propriu-zis un indice de mobilitate al coloanei vertebrale, măsoară diferenţa între perimetrele toracice în inspir şi expir profund, diferenţă care trebuie să fie mai mare de 4 cm.

Umărul Inspecţia umărului poate arăta diverse atitudini vicioase, tumefacţii, echimoze, atrofii musculare. Palparea pune în evidenţă edemul local, hipotonia, atonia sau contractura musculară, existenţa

punctelor dureroase, creşterea temperaturii locale, modificarea raporturilor dintre diversele repere osoase. Mobilitatea. Umărul este cea mai mobilă articulaţie din corp, având trei grade de libertate. La

complexele mişcări ale umărului participă articulaţia gleno-humerală, articulaţia acromio-claviculară, articulaţia sterno-claviculară şi sissartroza (planul muscular de alunecare) dintre scapulă şi peretele toracic.

38

Mişcările posibile în articulaţia umărului

abducţie 180º

anteducţie 180º

retroducţie 50-60º

rotaţie internă 90-95º

rotaţie externă 80-90º

Cu excepţia paraliziilor, în care prin hiperlaxitate capsulo-ligamentară întîlnim o creştere de mobilitate, majoritatea afecţiunilor umărului determină limitarea mişcărilor pasive sau active. Mişcarea pasivă poate fi blocată numai în anumite sensuri, sau blocajul poate fi înfrânt după un ”clic“ dureros, aşa cum se întâmplă în periartita scapulo-humerală.

Cotul La inspecţie şi palpare se vor constata modificările deja cunoscute: mărire de volum, deviaţii axiale,

modificări de coloraţie şi de temperatură locală, dureri la palpare în diverse puncte. Examenul mobilităţii se va adresa axului de mişcare flexie - extensie, care permite 150º mişcare activă

şi 160º mişcare pasivă. Limitările de mobilitate apar în majoritatea afecţiunilor cotului: traumatisme, reumatisme cronice inflamatorii, procese degenerative. De obicei cea mai afectată este extensia, cu instalarea aşa-numitului ”flexum de cot“. Mulţi autori apreciază că articulaţia cotului este predispusă cel mai uşor la instalarea redorii, necesitând un tratament recuperator foarte atent şi îndelungat.

Prin componenta cubito-radială sunt posibile mişcările de pronaţie-supinaţie la nivelul antebraţului şi mâinii.

Mâna Diagnosticul unor afecţiuni ale mâinii este de multe ori sugerat chiar de la inspecţie: - mâna căzândă, cu degetele în uşoară flexie în paralizia de nerv radial; - mâna indicatoare, cu policele şi indexul extinse în paralizia de nerv median; - mâna cu ultimele două degete flectate în grifă în paralizia de nerv cubital; - mâna ca o gheară, cu inelarul şi degetul mic în grifă şi cu tegumentele palamare ridicate de bride cu

aspect de mătănii în boala Dupuytrain; - mâna în ”spate de cămilă“ cu deviaţie cubitală a degetelor şi tumefacţii ale interfalangienelor

proximale în poliartrita reumatoidă. Datorită complexităţii şi fineţii mişcărilor pe care le permite, mâna reprezintă de fapt un întreg complex

articular, ceea ce face ca examenul mobilităţii să fie de multe ori dificil. Acesta presupune în mod obligatoriu studiul diferitelor tipuri de prehensiune, alături de examinarea gesticii uzuale, afectarea acestora transformând de multe ori bolnavul într-un handicapat.

Amplitudinile medii de mişcare la nivelul articulaţiei radiocarpiene

Extensie Flexie Înclinare cubitală Înclinare radială

Activ 75º 90º 40º 15º

Pasiv 85º 90º 45º 20º

Bazinul Examenul bazinului trebuie făcut în strânsă legătură cu examenul coloanei vertebrale şi al şoldului,

deoarece multe afecţiuni cu localizare pe aceste segmente ale aparatului locomotor au răsunet asupra bazinului.

39

Examinarea se face atât în ortostatism, cât şi în decubit, studiindu-se bazinul atât în plan frontal, cât şi în plan sagital.

La inspecţie se pot constata diformităţi, asimetrii, tumefacţii. Modificările rombului Michaelis (delimitat de spinoasa L5, vârful coccisului şi spinele iliace postero-superioare) au importanţă în obstetrică.

O menţiune aparte trebuie făcută la examinarea bazinului semnelor şi manevrelor care pozitivează durerea la nivelul articulaţiilor sacroiliace, de mare utilitate în cazurile în care se bănuieşte diagnosticul de spondilită anchilozantă;

- semnul Hertz: hiperextensia coapsei pe bazin provoacă durere în sacroiliace; - semnul Erichsen: durere în sacroiliace la presiunea pe crestele iliace; - manevra Gaenslen: bolnavul la marginea patului face hiperextensia şoldului de partea afectată în

timp ce trage cu ambele mâini genunchiul opus la piept; - manevra Mennel: se face ca şi manevra Gaenslen, doar că bolnavul stă în decubit lateral.

Şoldul Cea mai mare articulaţie portantă din corp, cu rol esenţial în ortostatism şi mers, şoldul permite mişcări

cu trei grade de libertate. Mişcări posibile în articulaţia şoldului

Activ Pasiv

Flexie 90-120º 110-150º

Extensie 30º 50º

Abducţie-adducţie 60-70º 70-80º

Rotaţie internă 15º 20º

Rotaţie externă 35º 40º

Bolnavii cu afecţiuni ale articulaţiei şoldului se adresează de obicei medicului pentru dureri cu diverse localizări: în fesă, în regiunea inghinală, peritrohanterian, în coapsă sau la distanţă în genunchi.

Bolile care afectează cel mai frecvent mobilitatea articulaţiei coxo-femurale sunt: coxartroza, sechelele post-traumatice, în special fracturile de col femural şi luxaţiile de cap femural, displazia congenitală de şold, coxitele din reumatismele cronice inflamatorii.

Genunchiul La inspecţie se pot observa deformări şi deviaţii axiale: - genu flexum = extensia completă a genunchiului este imposibilă; - genu recurvatum = hiperextensie, peste valorile normale de mobilitate, întâlnită în hiperlaxităţi

capsulo-ligamentare; - genu varum = proeminenţa în afară a genunchilor; - genu valgum = proeminenţa înăuntru a genunchilor. Palparea poate evidenţia creşterea temperaturii locale, prezenţa şocului rotulian sau existenţa unor

puncte dureroase de-a lungul interliniului articular, la inserţia tendonului ”labei de gâscă“, în spaţiul popliteu. Ca mobilitate, genunchiul, a doua articulaţie ca mărime din corp, are un singur grad de libertate pe axa

flexie-extensie, permiţând mişcări active pe 135º şi pasive pe 150º. Ruptura de menisc, afecţiune post-traumatică destul de frecventă, poate fi obiectivată printr-o serie de

semne, din care menţionăm semnul McMurray: din decubit ventral cu gamba flectată pe coapsă, se face extensia gambei însoţită de rotaţia fie externă, fie internă a labei piciorului. Semnul este pozitiv dacă se produce o durere intensă, fulgurantă în genunchi, numită ”ţipătul meniscului“.

40

Glezna şi piciorul Şi la examenul extremităţii distale a membrului inferior se pot constata încă de la inspecţie aspecte

particulare, sugestive pentru o anumită suferinţă. Cele mai frecvente exemple se constituie din piciorul plat şi hallux valgus. La fel ca şi la mână, şi la inspecţia piciorului poliartrita reumatoidă îşi marchează prezenţa prin modificări caracteristice.

Examenul mobilităţii piciorului va urmări flexia dorsală, flexia plantară, eversia şi inversia, ca şi mobilitatea activă şi pasivă în articulaţiile degetelor.

Valorile normale de mobilitate pentru flexia dorsală şi plantară

Flexia dorsală Flexia plantară Total

Activ 25º 45º 70º

Pasiv 30º 55º 85º

Reamintim cu această ocazie importanţa pe care o are examenul mersului în afecţiunile aparatului locomotor. Tulburările de mers se pot datora fie afectării osului şi articulaţiei, aşa cum se întâmplă în sechelele post-traumatice sau în reumatismele cronice inflamatorii, fie afectării nervilor periferici, ca în parezele şi paraliziile de SPE şi SPI sau în compresiunile radiculare prin hernie de disc.

HERNIA DE DISC LOMBARĂ

Introducere Degenerarea discului intervertebral ca urmare a acţiunii mai multor factori poate duce la hernie, cel mai

des a discurilor L4 şi L5. Prezenţa durerii lombare, radiculopatia şi alte simptome depind de locul şi gradul herniei. Un istoric detaliat şi un examen fizic atent, suplimentate dacă este necesar cu un examen RMN pot diferenţia hernia de disc de alte afecţiuni care se manifestă cu simptome similare. O problemă de diagnostic diferenţial care trebuie să fie în atenţia clinicianului este prezenţa unei tumori sau metastaze care să ducă la apariţia unei lombalgii. Majoritatea pacienţilor se recuperează după aproximativ patru săptămâni de prezenţă a simptomatologiei. S-au conturat de-a lungul timpului mai multe metode de tratament pentru hernia de disc lombară (HDL), dar studiile efectuate au produs adesea rezultate contradictorii. Descoperirea de la bun început a complicaţiilor importante (deficitele neurologice, sindroamele de coadă de cal, sindroamele refractare la tratament) este esenţială în abordarea terapeutică corectă a herniei de disc lombare (HDL).

Etiologia degenerării discului Discul intervertebral este constituit din patru zone concentrice: un inel fibros exterior format din fibre

dense de colagen, un inel fibros intern fibrocartilaginos, o zonă de tranziţie şi nucleul pulpos central. Matricea discului este compusă din fibre colagene în inel, ceea ce-i oferă rezistenţă la tensiuni şi proteoglicani în nucleul pulpos, care oferă rigiditate şi rezistenţă la compresiuni.

Cele patru zone concentrice ale discului intervertebral: zona externă a inelului fibros, zona internă a inelului fibros,

zona de tranziţie, nucleul pulpos

41

Discul intervertebral este responsabil de legarea vertebrelor între ele, oferind flexibilitate, absorbind şi distribuind greutatea aplicată pe coloana vertebrală. Odată cu înaintarea în vârstă, discul îşi modifică volumul şi forma şi de asemenea îşi modifică compoziţia biochimică şi proprietăţile biomecanice. HDL ar rezulta din degenerarea inelului fibros ceea ce duce la o slăbire a sa cu posibilitatea apariţiei herniei.

O serie de factori genetici sau schimbări în hidratarea colagenului joacă un rol important în dezvoltarea afecţiunilor degenerative discale. Este ştiut că imbibiţia cu apă a nucleului pulpos are mare influenţă asupra proprietăţilor fizice ale discului. La un disc sănătos, nucleul pulpos distribuie în mod egal presiunile asupra inelului fibros. Scăderea hidratării discului poate reduce efectul de amortizare, cu distribuţia asimetrică a presiunilor asupra inelului fibros, ceea ce poate duce la apariţia de leziuni. Creşterea conţinutului de colagen a nucleului cu apariţia de cristale a fost găsită de asemenea responsabilă de degenerarea discului.

Distribuţia presiunilor în discul intervertebral

Istoricul afecţiunii Simptomele unei HDL pot fi adesea dificil de deosebit de cele ale altor afectări ale acestui segment.

Pentru o abordare corectă a afecţiunii este foarte important ca istoricul şi examenul clinic să fie corect efectuate. Este de asemenea important să se înţeleagă istoria naturală a herniei de disc şi a radiculopatiei consecutive ei, probabilitatea unei ameliorări spontane şi contribuţia diagnosticului imagistic alături de consultul ortopedic.

Nivelul la care se produce cel mai des hernia este L4 sau L5. Reamintim că discul se denumeşte în mod clasic cu numărul vertebrei supraiacente iar rădăcina cu numărul vertebrei subiacente. Deci o hernie de disc L4 poate cauza simptomatologie în rădăcina L5. Debutul simptomatologiei este caracterizat de o durere ascuţită, ca o arsură în regiunea lombară, cu iradiere pe faţa posterioară sau laterală a membrului inferior până sub genunchi. Durerea este superficială, localizată şi adesea însoţită de parestezii. În cazurile mai grave pot apare diminuările de reflexe osteotendinoase şi deficitul motor. O hernie de disc posterocentrală poate comprima rădăcinile nervoase ale cozii de cal, cu apariţia dificultăţii la urinat, incontinenţei sau impotenţei. Apariţia disfuncţiilor urinare sau intestinale impune intervenţia chirurgicală de urgenţă, pentru a nu se ajunge la pierderea definitivă a funcţiei.

Adesea cel mai dificil aspect al evaluării pacienţilor cu simptome de hernie de disc centrală este diferenţierea de un lumbago acut musculoligamentar. Acesta din urmă produce durere exacerbată la ortostatism şi la mişcările de rotaţie ale coloanei, în timp ce durerea cauzată de HDL se accentuează la poziţiile care cresc presiunea pe inelul fibros, cum ar fi poziţia şezândă, flexia trunchiului. În opoziţie, presiunea scade în clinostatism însoţit de posturi delordozante.

Informaţiile obţinute de la pacient îi permit medicului să facă un examen fizic ţintit, ceea ce conduce la o mai mare acurateţe de diagnostic. Simptomele relatate trebuie diferenţiate de cele pe care le-ar produce alte afecţiuni, cum ar fi metastazele, afecţiunile reumatismale cronice, fracturile sau infecţiile.

42

Afecţiunile reumatologice debutează adesea la scheletul membrelor înainte de a cuprinde şi coloana. Artritele inflamatorii cum este spondilita anchilozantă dau dureri generalizate cu redoare matinală prelungită. În general, dacă o hernie de disc este responsabilă de durerea lombară, pacientul poate evoca momentul debutului durerii şi factorii care contribuie la agravarea sa. O durere care creşte gradat în intensitate este dată de obicei de o altă afecţiune degenerativă şi nu de hernia de disc.

Examenul fizic şi neurologic al coloanei lombare O examinare completă poate dezvălui deficite motorii la diverse nivele. Primul gest în examinare este să

se caute orice manifestare externă a durerii, inclusiv adoptarea unor poziţii antalgice. Postura pacientului şi mersul trebuie examinate în afectările rădăcinilor sciaticului, fiind adesea relevante în hernia de disc. Vom putea descoperi o diminuare a lordozei lombare cu adoptarea unei posturi antalgice cu trunchiul uşor aplecat înainte. Alteori în formele hiperalgice lordoza lombară se transformă chiar în cifoză. Vor fi palpate cu grijă apofizele spinoase şi ligamentele interspinoase. Va fi apreciat gradul de mobilitate. Durerea apărută în timpul flexiei cu un indice Schöber mic şi un indice degete-sol înalt sugerează o durere de origine discogenă, în timp ce durerea la extensia lombară sugerează o afectare a articulaţiilor interapofizare sau o stenoză de canal lombar. Contractura musculară poate fi uni sau bilaterală şi poate cauza durere la înclinaţiile contralaterale. Apariţia durerii pe traiectul rădăcinii comprimate de discul herniat la ridicarea pasivă a membrului inferior extins de pe planul patului ne indică o manevră Lassègue pozitivă.

Manevra Lassègue

43

Măsurarea indicelui degete-sol şi a indicelui Schöberr

Examenul funcţiei motorii şi senzitive şi examenul reflexelor poate duce la determinarea nivelului rădăcinii afectate. Hipoesteziile se vor pune în evidenţă pe traiectul durerii şi al paresteziilor. Cel mai frecvent găsim hipoestezie pe faţa laterală a gambei, faţa dorsală a piciorului cu haluce în compresiunea rădăcinii L5 sau pe faţa posterioară a gambei, călcâi şi ultimele trei degete în afectarea rădăcinii S1.

Dermatomerele lombare

Forţa musculară se apreciază prin testingul muscular, care se bazează pe o scală de valori de la 0 (absenţa contracţiei musculare) la 5 (forţă musculară normală). În herniile de disc cu deficit motor putem găsi de exemplu un testing muscular sub 5 pe extensorul comun al degetelor şi extensorul propriu al halucelui în afectările rădăcinii L5 sau pe tibialul posterior în afectările rădăcinii S1. Mai rar, în herniile înalte, deficitul motor poate fi găsit pe cvadriceps.

Examinarea coloanei lombare pe nivele neurologice ajută la localizarea sursei simptomatologiei (Tabelul 1).

44

Tabelul 1 Identificarea discului herniat

Discul Localizarea durerii Deficitul motor

L1 Regiunea anterioară şi medială a coapsei superioare

Cvadriceps; reflex rotulian

L2 Regiunea anterolaterală a coapsei Cvadriceps; reflex rotulian

L3 Regiunea posterolaterală a coapsei şi anterioară a tibiei

Cvadriceps; reflex rotulian

L4 Durere în regiunea dorsală a piciorului Extensorii degetelor

L5 Durere pe faţa laterală a piciorului Flexori picior; reflex achilian

Clasificarea De Sèze Cu mai mulţi ani în urmă, De Sèze a alcătuit o clasificare pe faze şi stadii a herniei de disc lombare,

clasificare care este şi astăzi de un mare interes practic şi didactic, motiv pentru care o prezentăm în continuare.

Faza I Este faza de instabilitate discală cu uşoară laxitate a nucleului pulpos în inelul fibros, determinând dureri

lombare cronice intermitente, de tip postural. De cele mai multe ori, la încetarea efortului şi la repaus, aceste dureri dispar, pentru a reapare în condiţii variate de solicitare a segmentului lombar.

Faza a II-a Este faza de leziune a discului, cu ruperea inelului fibros şi cu protruzia postero-centrală a nucleului

pulpos, determinând un lumbago acut sau supraacut de tip discogen, a cărui manifestare clinică se prezintă astfel:

Subiectiv - debut brusc - dureri lombosacrate uni- sau bilaterale - caracter mecanic - durerea nu coboară pe membrele inferioare, sau dacă o face, nu trece de genunchi

Obiectiv - deformare lombară cu diminuarea lordozei lombare fiziologice - adesea fără scolioză - limitarea dureroasă a flexiei trunchiului (indice Schöber mic) - semnul Lassègue pozitiv bilateral

Faza a III-a Se mai numeşte şi faza radiculară şi apare prin protruzia postero-laterală a discului herniat, care va

intercepta în calea sa o rădăcină nervoasă. Din acest motiv simptomatologia va apare unilateral. Această fază are trei stadii:

Stadiul 1-iritativ Discul herniat ajunge la rădăcină, pe care doar o atinge, fără a o comprima sau leza în vreun fel. De

aceea în acest stadiu bolnavii acuză durere pe traiectul rădăcinii, dar fără să apară semne neurologice.

45

Subiectiv - durere lombo-sacrată unilaterală - iradiere în membrul inferior de-a lungul unui dermatom (L5, S1, L4, L3, L2) - caracter mecanic al durerii, care de obicei este calmată de repaus

Obiectiv - sindrom vertebral static cu: - scolioză lombară - diminuarea lordozei lombare - contractură musculară paralombară - sindrom vertebral dinamic cu: - indice degete-sol înalt - indice Schöber mic - semnul Lassègue pozitiv de partea afectată

Stadiul 2-compresiv Materialul herniat ajunge la rădăcina nervoasă, pe care deşi nu o lezează, o comprimă. Acum se adaugă

la simptomatologia deja menţionată paresteziile pe traiectul durerii. La examenul obiectiv vor apare hipoesteziile pe traiectul unei rădăcini, diminuările sau dispariţiile unor reflexe osteotendinoase: reflexul rotulian în afectarea rădăcinii L4 şi reflexul achilian în afectarea rădăcinii S1.

Stadiul 3-de întrerupere În acest stadiu se manifestă, pe lângă semnele şi simptomele prezente în stadiul 1 şi 2, şi semnele

rezultate din secţionarea unor axoni din rădăcină, sau a întregii rădăcini prin conflictul cu discul herniat. Pareza, respectiv paralizia care se instalează, se obiectivează prin prezenţa deficitului motor în neuromiotomul respectiv. Vom constata astfel că bolnavul nu poate sta pe vârfuri în paralizia rădăcinii S1, sau că nu poate sta pe călcâie în paralizia rădăcinii L5.

Faza a IV-a Este faza modificărilor de tip degenerativ, după vârsta de 40 de ani, cu apariţia discartrozei, osteofitozei

şi artrozei interapofizare. Odată cu vârsta, nucleul pulpos îşi pierde imbibiţia normală cu apă, se ratatinează şi devine friabil. În acelaşi timp, inelul fibros suferă şi el modificări importante în urma repetatelor solicitări mecanice la care a fost supus. Acestei faze i se potrivesc probabil mai bine termeni ca discopatie lombară sau spondilodiscartroză lombară.

În această fază vom putea întâlni următoarele aspecte clinice: - fără acuze subiective; 60-70% din subiecţi sunt purtători ai unei discopatii lombare de faza IV

asimptomatice; - lombalgie cronică, cu noduli de miogeloză şi puncte trigger paralombare şi parasacrate, a căror

activare are un net caracter psihoemoţional şi meteorotrop; - lumbago acut după 40 de ani, lumbago de tip musculo-ligamentar, cu pseudo-sciatică (durere difuză

în membrul inferior, fără caracter dermatomal). Simptomatologia apare de obicei brusc, după un efort fizic cu ridicare de greutăţi, fiind însoţită de limitarea mobilităţii coloanei lombare în special pe înclinaţiile laterale, care sunt intens dureroase;

- sciatică prin prinderea rădăcinii în procesul degenerativ de la nivelul foramenului. Este aşa-numita ”sciatică a vârstnicului“, cu semnul Lassègue negativ;

- stenoza de canal vertebral prin îngustarea canalului lombar datorită proliferărilor degenerative ale discului intervertebral, ligamentelor, articulaţiilor interapofizare. Fiind relativ frecventă şi adesea nediagnosticată, va face subiectul unui capitol aparte.

46

Investigaţii paraclinice Investigaţiile paraclinice de rutină, cum sunt hemoleucograma, examenul biochimic al sângelui,

examenul de urină, nu sunt utile pentru stabilirea diagnosticului, ci au doar rolul de a decela prezenţa unei alte patologii sau pentru diagnosticul diferenţial. Investigaţiile de bază în hernia de disc lombară sunt cele imagistice sau electromiografice.

Examen radiologic Încă de la bun început trebuie precizat că radiografia standard de coloană lombară nu furnizează

niciun semn direct de hernie de disc. Semnele indirecte clasice sunt descrise în triada Barr: - rectitudinea coloanei lombare - scolioza lombară - pensarea spaţiului discal

Radiografie de coloană lombară faţă şi profil

Date mai multe privind sediul herniei şi dimensiunea ei sunt oferite de mielografia cu substanţă de contrast. Aceasta se efectuează prin introducerea în canalul vertebral a unor substanţe hidrosolubile pe bază de iod care vor opacifia conturul canalului. Vom putea observa cum substanţa de contrast se opreşte la nivelul la care discul prolabează în canal în cazul unei hernii masive, sau cum aceasta ocoleşte nodulul herniar când hernia este mai mică. Discul intervertebral afectat poate fi investigat şi direct, prin injectarea chiar în el a substanţei de contrast. Acest tip de investigaţie, mult mai pretenţioasă, poartă numele de discografie.

Hernie de disc L4 voluminoasă

47

Tomografia computerizată poate de asemenea lămuri diagnosticul, dar se recurge la ea atunci când se pun probleme de diagnostic diferenţial în special cu tumori sau metastaze localizate la nivel lombar.

Imagine CT de HDL5 stângă

Rezonanţa magnetică (RMN) cu posibilitatea de a obţine imagini multiplanare a devenit modalitatea preferată de stabilire a diagnosticului de hernie de disc şi de excludere a altor patologii. RMN poate delimita ţesuturile moi, inclusiv coada de cal, ligamentele, ţesutul gras epidural, spaţiul subarahnoidian, discurile vertebrale. De asemenea poate demonstra pe lângă afectarea discului intervertebral şi existenţa edemul adiacent.

Aspect RMN de HDL5

Electromiografia Acest tip de investigaţie se poate dovedi foarte util în herniile de disc asociate cu suferinţe radiculare,

atât pentru stabilirea cu certitudine a teritoriului afectat, cît şi pentru evaluarea în dinamică a progresiei sau regresiei modificărilor fiziopatologice.

Explorarea electromiografică va putea arăta un traseu de denervare totală sau parţială, acută sau cronică, va putea preciza dacă regiunile vecine sunt indemne sau care muşchi din miotomul inervat de rădăcina comprimată este mai afectat.

Tratament Durerea lombară şi radiculopatia sunt acuzele cele mai comune. Majoritatea pacienţilor ajung la

ameliorarea sau chiar la dispariţia acestor simptome chiar şi fără aplicarea vreunei metode terapeutice. Într-un studiu pe 208 pacienţi cu durere radiculară fie pe rădăcina L5, fie pe S1 s-a constatat că la 70% a apărut o scădere a durerii în membrul inferior după patru săptămâni de la debut. Studiul afirmă că este preferabil pentru pacient să i se administreze tratament simptomatic în primele şase săptămâni în condiţiile în care nu există indicaţie chirurgicală majoră, de tipul deficitului motor recent instalat sau a sindromului de coadă de cal.

48

Majoritatea pacienţilor răspund bine la terapia conservatoare, incluzând repausul la pat, tratament medicamentos, tratament fizical-kinetic.

Obiective de tratament - Combaterea durerii - Corectarea dezechilibrelor musculare între agonişti şi antagonişti - Restabilirea controlului adecvat al mişcării - Profilaxia recidivelor

Mijloace de tratament

Tratament igieno-postural Repausul absolut se recomandă în suferinţele acute, fiind suficiente de obicei 2-4 zile. În formele

comune se recomandă repaus relativ, pe pat tare, în aşa-numitele posturi delordozante: decubit dorsal sau lateral cu membrele inferioare flectate.

Raţiunea repausului la pat constă în reducerea durerii mecanice şi a presiunii intradiscale în decubit. Durata optimă a repausului la pat pentru pacienţii cu HDL este discutabilă, dar se recomandă în general între două şi şapte zile. Unele studii sugerează că repausul prelungit peste două zile nu este asociat cu o ameliorare şi continuarea unor activităţi uzuale la limita toleranţei conduce mai rapid la recuperare decât repausul la pat. Să nu uităm că repausul excesiv poate duce la scăderea forţei musculare, demineralizare osoasă şi pierderi economice.

Alimentaţia va cuprinde toate principiile alimentare, recomandându-se regim hipocaloric la bolnavii cu plus ponderal.

Tratament medicamentos În formele cu durere mai puţin intensă sunt suficiente analgezicele obişnuite administrate oral sau

intrarectal, de tipul metamizolului (Algocalmin) sau paracetamolului. Tratamentul medicamentos de bază se face cu antiinflamatorii nesteroidiene (AINS): - diclofenac drg sau supozitoare 50-100 mg/zi - celecoxib tb 200 mg/zi - etoricoxib tb 60-120 mg/zi - nimesulid 200 mg/zi - ketoprofen tb 100-200 mg/zi - indometacin drg 75 mg/zi sau supozitoare 100-150 mg/zi Antiinflamatoriile steroidiene (AIS) se recomandă în formele hiperalgice, ţinând cont de

contraindicaţii şi de efectele adverse cunoscute la această clasă de medicamente. Ca exemplu de schemă de administrare cu bune rezultate, putem da 32 mg metilprednisolon ca doză de atac, doză pe care o scădem la fiecare două zile cu 8 mg. În acest mod se vor folosi doze relativ mici într-un interval scurt de timp, evitând astfel o mare parte din riscurile pe care le presupune medicaţia cortizonică. Pentru infiltraţii paravertebrale se vor folosi xilina 0,5-1% asociată cu produse cortizonice cu efect prelungit de tipul Diprophosului.

Decontracturantele (diazepam, clorzoxazon, mydocalm) se vor folosi cu multă prudenţă, numai la bolnavii spitalizaţi sau la care se poate controla repausul la pat. Combaterea contracturii musculare reactive care fixează coloana lombară, poate favoriza hernierea discului intervertebral.

Alte clase de medicamente care pot fi folosite: vitaminele din grupul B, tranchilizantele, antidepresivele, etc.

Tratament fizical

Electroterapia În herniile de disc lombare, electroterapia are doar efect adjuvant, fără a putea înlocui celelalte forme de

tratament. 49

Principalele efecte favorabile ale diferitelor forme de curenţi electrici în discopatiile lombare sunt: - antialgic - antiinflamator - hiperemiant - decontracturant Curenţii diadinamici (CDD) au efecte spectaculoase în lumbago nediscogen, dar efectul lor în formele

discogene este moderat. Se poate prescrie CDD în aplicaţii transversale lombare cu schimbare de polaritate, în formula difazat fix 2’+2’; perioadă lungă 2’+2’. În durerile miofasciale vom prescrie CDD cu polul negativ pe punctul dureros şi polul pozitiv proximal, difazat fix 4’; perioadă lungă 4’.

Curentul galvanic este foarte mult folosit în sciatalgii sub forma galvanizărilor simple longitudinale sau a ionogalvanizărilor cu CaCl2 cu polul pozitiv paralombar şi polul negativ pe picior. În formele cu tulburări de sensibilitate există risc de arsură locală. Sub forma băilor galvanice 2-celulare sau 4-celulare, curentul galvanic este eficient în suferinţele radiculare reziduale sau când există coafectări de tipul HTA, nevroză, tulburări de climax, tulburări vasomotorii.

Curentul Träbert, aplicat cu polul negativ pe punctul dureros, are un efect antialgic comparabil cu al curenţilor diadinamici.

Media frecvenţă sub forma curenţilor interferenţiali este mai puţin eficientă în acut. Are un bun efect decontracturant. Se aplică sub forma a două seturi de electrozi în cruce pe regiunea lombară după formula: Manual 100 Hz 10’; Spectru 0-100 Hz 10’.

Ultrasunetul se foloseşte în formele subacute sau cronice recidivante, cu suferinţe musculo-tendinoase, miofasciale sau cu manifestări vasculo-vegetative. Se indică ultrasunet cu hidrocortizon paravertebral lombar 0,4-0,6 W/cm2, 4-6 minute.

Curenţii exponenţiali se folosesc pentru stimularea musculaturii total sau parţial denervate în herniile de disc cu deficit motor.

Masajul În subacut se poate efectua masaj sedativ sacro-fesier şi de-a lungul membrului inferior. În formele

hiperalgice se evită folosirea tehnicilor de masaj. Masajul trofic este rezervat formelor cu hipotrofii şi tulburări vasculo-vegetative.

Hidrotermoterapia Băile simple la 36-37º, băile de plante sau băile la bazin se recomandă în suferinţele miofasciale,

spondilogene, în radiculopatiile reziduale. Aplicaţia lombară de parafină este adesea utilizată după depăşirea perioadei acute. Înainte de folosirea

sa, se poate testa răspunsul la termoterapie cu o procedură termoterapică mai blândă, cum este lampa Solux care foloseşte ca sursă termoterapică radiaţiile infraroşii.

Cu această ocazie, atragem atenţia asupra riscului pe care îl reprezintă folosirea procedurilor de termoterapie în herniile de disc recente, când edemul perilezional este răspunzător de o mare parte din simptomatologie. Orice aplicaţie de căldură pe regiunea lombară, chiar metodele empirice, nu va face decât să accentueze acest edem perilezional, putând transforma o hernie de disc perfect curabilă prin metode conservatoare într-o formă compresivă, cu indicaţie chirurgicală. Practic, ori de câte ori bolnavii acuză durere lombară la tuse şi strănut, semnul Lassègue este pozitiv la valori mici sau apare durere lombară la flexia coloanei cervicale (semnul Neri), termoterapia trebuie evitată.

Kinetoterapia Obiectivele kinetoterapiei sunt diferite în funcţie de stadiul suferinţei: acut, subacut, cronic sau de

remisiune completă. În stadiul acut se aplică metode de relaxare generală şi de relaxare a musculaturii lombare. În stadiul subacut, pe lângă tehnicile de relaxare, se vor aplica şi tehnici de asuplizare a trunchiului

inferior, iar în stadiul cronic se poate începe şi tonifierea musculaturii slabe. În stadiul de remisiune completă, programul de kinetoterapie urmăreşte prevenirea recidivelor, prin conştientizarea de către pacient a păstrării

50

unei poziţiei corecte a coloanei lombare şi bazinului, ca şi însuşirea unor metode de ”înzăvorâre“ a coloanei lombare în timpul efortului fizic, în special cu ridicare de greutăţi.

Se vor recomanda programe de kinetoterapie special concepute pentru durerea lombară, cele mai cunoscute fiind programul McKenzie şi programul Williams.

Programul de exerciţii McKenzie este se pare unul dintre cele mai bune în această patologie. Programul este individualizat pentru simptomele pacientului, exerciţiile urmărind minimizarea şi centralizarea durerii iradiate.

Programul Williams este cel mai aplicat la noi, exerciţiile care-l alcătuiesc executându-se diferenţiat, pe trei faze, în funcţie de evoluţia afecţiunii.

Tratamentul chirurgical Stabilirea unei indicaţii operatorii pe coloana lombară trebuie să ţină cont de o serie de factori obiectivi:

I. Identificarea sindromului clinic complet: a) Sindromul vertebral cu dureri lombare, cu contractura maselor musculare, ce limitează mişcările de

anteflexie şi lateroflexie; scolioza sau cifoscolioza coloanei lombare inferioare. b) Sindromul radicular, cu dureri, parestezii şi hipoestezii, cu caracter radicular net:

- probe de elongaţie concludent pozitive; - modificări ROT - reflexul ahilian sau rotulian este diminuat sau absent; - modificări EMG.

II. Identificarea unui sindrom neurologic de tip sciatică, paretică sau paralitică sau a unui sindrom de coadă de cal.

III. Modificări tipice şi sugestive pentru diagnostic la explorarea imagistică. IV. Intensitatea sindromului clinic: lombosciatica permanentă sau intensă, limitând activitatea

profesională şi mobilitatea pacientului. V. Durata sindromului clinic: puseele se întind de-a lungul a 2-3 ani, dar de aproximativ 3-4 luni

lombosciatica este intensă, permanentă, cu atenuări semnificative, nu cedează la repaus şi la tratamentul complex, medical şi fizioterapic.

VI. Ineficienţa tratamentului complex medical şi fizioterapic corect aplicat în timp cu variate proceduri fizioterapice şi medicaţie antalgică şi antiinflamatorie.

Tratamentul balnear Curele balneare pot fi recomandate încă de la sfârşitul perioadei subacute, când au rolul de a continua

tratamentul început în spital cu amplificarea metodelor de hidrotermoterapie şi kinetoterapie. Rolul esenţial al curelor balneare este acela de prevenire a recidivelor. În acest sens se recomandă 1-2

cure balneare pe an în staţiuni în care este posibilă hidrokinetoterapia în bazine cu apă termală, alături de aplicaţia de nămol, folosirea factorilor contrastanţi de călire, etc.

Staţiunile recomandate în discopatiile lombare sunt: Băile Herculane, Băile Felix, Techirghiol, Mangalia, Eforie-Nord, Amara, Pucioasa, etc.

ARTRITA REUMATOIDĂ

Definiţie Artrita reumatoidă (AR) este o boală cronică autoimună caracterizată prin inflamaţii nespecifice, de

obicei simetrice ale articulaţiilor periferice, având ca potenţial distrucţia progresivă a structurilor articulare şi periarticulare, cu sau fără manifestări generale.

Etipatogenie Cauza este necunoscută. O predispoziţie genetică a fost identificată, localizată la locusul HLA-DRβ1

făcând parte din clasa a II-a de histocompatibilitate. Factorii de mediu joacă un rol important în declanşarea

51

modificărilor imunologice, alături de mulţi alţi factori. Boala afectează 1% din populaţie, femeile de 2, 3 ori mai frecvent. Debutul poate fi la orice vârstă, mai ales între 25-50 ani.

Anomaliile imunologice care pot fi importante în patogenie includ complexele imune găsite în celulele lichidului sinovial şi în vasculită. Plasmocitele produc anticorpi (factor reumatoid=FR) care contribuie la aceste complexe. Limfocitele care infiltrează sinoviala sunt la început TH, care pot produce citokine proinflamatorii. Macrofagele şi citokinele lor (TNFα, factor stimulator al coloniilor) sunt de asemenea abundente în sinoviala bolnavă. Creşterea cantităţii de molecule de adeziune contribuie la migrarea celulelor şi retenţia lor în sinovială.

În articulaţiile afectate cronic, sinoviala se dezvoltă prin creşterea numărului şi mărimii celulelor sinoviale şi prin colonizarea cu limfocite şi plasmocite. Liniile celulare produc diverse materiale: colagenază, care contribuie la distrucţia cartilajului; IL-1, care stimulează proliferarea limfocitelor; prostaglandine. Infiltratul celular, iniţial perivenular, dar mai târziu formând folicului limfatici, sintetizează IL-2, FR, alte citokine şi imunoglobuline. Sunt prezente de asemenea depozitele de fibrină, fibroza şi necroza. Panusul sinovilal poate eroda cartilajul, osul subcondral, capsula articulară şi ligamentele. PMN nu sunt crescute în sinovilală, dar adesea predomină în lichidul sinovial.

Nodulii reumatoizi apar la până la 30% din pacienţi, de obicei subcutanat la locul unor iritaţii cronice (antebraţ, cot). Sunt granuloame necrotice nespecifice.

Vasculita poate fi găsită în piele, nervi sau viscere, în formele grave de AR.

Diagnostic

Debut Apariţia fenomenelor inflamatorii articulare de la debutul bolii poate fi precedată de o serie de

prodroame, cum ar fi: astenie, subfebrilităţi, poliartralgii difuze, fenomene Raynaud, insomnie, inapetenţă, scădere ponderală.

Boala se prezintă la debut ca o artrită distală, de obicei la metacarpofalangiene şi interfalangiene proximale, care sunt dureroase, calde mai ales dimineaţa, cu atenuare ziua. Un simptom semnificativ şi precoce îl constituie redoarea matinală prelungită, care de altfel este un important criteriu de diagnostic, mai ales în cazul în care depăşeşte o oră.

Declanşarea procesului inflamator de la debutul bolii, ca de altfel şi activarea periodică a acestuia pe parcursul evoluţiei artritei reumatoide, se poate datora unor cauze foarte diverse, dintre care mai importante sunt: traumele psihice, factorii meteo, efortul fizic, traumatismele, infecţiile.

Stadiul clinic manifest Sindromul articular al bolnavilor cu AR se manifestă prin o serie de semne şi simptome destul de

caracteristice. Durerea este continuă, exacerbată matinal şi la mobilizarea metacarpofalangienelor, interfalangienelor

proximale II şi III, pumni, coate, urmând o evoluţie centripetă. Sunt prinse temporomandibularele, ca şi rahisul cervical.

Tumefacţiile apar prin proliferare sinovială, îngroşare capsulară şi edem al părţilor moi. Degetele iau aspect fuziform, pumnul devine caracteristic în ”spate de cămilă“, articulaţiile mari sunt globuloase.

Limitarea mişcărilor este datorată la început redorii matinale. Devine permanentă odată cu apariţia leziunilor capsulo-ligamentare.

Deformările şi anchilozele apar prin extinderea procesului inflamator la nivelul cartilajului şi osului. Se apreciază că 2/3 din bolnavi prezintă după cinci ani de evoluţie a bolii deviaţie cubitală a degetelor prin slăbirea mijloacelor de contenţie articulară. Cele mai frecvente şi caracteristice aspecte întâlnite sunt: mâna ”în spate de cămilă“, degetele în ”M“, în ”Z“, în ”butonieră“, hallux valgus, piciorul plat valg. Tot aşa de frecvent apare anchiloza coatelor şi genunchilor în flexie, a umerilor în adducţie şi rotaţie internă.

52

Manifestări extraarticulare Literatura de specialitate descrie foarte multe afectări de organ în AR. Majoritatea dintre ele sunt însă

foarte rar descoperite în formele comune de boală şi tind să scadă ca procent în ultimii ani, odată cu diagnosticarea precoce a bolii şi cu instituirea unui tratament mult mai agresiv încă de la debut. Cele mai frecvente manifestări extraarticulare sunt nodulii reumatoizi şi manifestările hematologice. Iată o clasificare a manifestărilor extraarticulare pe sisteme şi aparate:

- pe tegument: - noduli subcutanaţi pe proeminenţele osoase, pe suprafeţele extensoare (coate, occiput), de

dimensiunea unor boabe de mazăre, mobili, nedureroşi şi de prognostic prost - eritem nodos - livedo reticular

- hematologic: - anemie - hipergamglobulinemie - trombocitoză - sindrom Felty

- pe aparatul cardio-vascular: - fenomene Raynaud - vasculită reumatoidă în formele grave - cardiomiopatie - pericardită - valvulopatii

- pe aparatul respirator: - fibroză pulmonară interstiţială - bronhiolită obstructivă - pleurezie - hipertensiune pulmonară

- renal: - amiloidoză - nefrită interstiţială - necroză papilară

- pe sistemul nervos: - neuropatie periferică predominent senzitivă a cărei principală manifestare o reprezintă paresteziile - mononevrite

- pe ochi: - cheratoconjunctivită uscată - ulcer cornean - sclerită

- pe muşchi, în cadrul sindromului entezitic: - mialgii - atrofii musculare - retracţii tendinoase

Explorare paraclinică Serul bolnavilor cu artrită reumatoidă conţine o γ-globulină de tip IgM care se comportă ca un anticorp

faţă de IgG uman şi care poartă numele de factor reumatoid. Se pune în evidenţă prin reacţia latex (pozitivă 53

la un titru peste 1/40) şi prin reacţia Waaler-Rose (pozitivă la un titru peste 1/32). Dozarea sa cantitativă va arăta valori peste normal (60 u/ml).

Anticorpii anti-CCP (anti-cyclic citrullinated peptide antibody) sunt prezenţi la majoritatea pacienţilor cu artrită reumatoidă. Sunt utili în diagnosticul la debut când factorul reumatoid poate fi absent. Mai mult, valorile sale mari se corelează cu gradul de activitate al bolii permiţând medicului să ajusteze terapia în funcţie de intensitatea procesului inflamator.

Anticorpii antinucleari sunt şi ei adesea prezenţi în artrita reumatoidă, ca şi în alte afecţiuni autoimune. Sindromul inflamator este ilustrat de accelerarea VSH, de obicei la valori medii, dar putând ajunge şi la

100 mm/h în timpul puseelor de acutizare. Proteina C Reactivă crescută, (normal 0.07-8.0 μg/ml) fibrinogenul este crescut, ca şi Complementul seric. La electroforeza proteinelor serice apare o creştere a α-2 şi γ-globulinelor.

Sindromul anemic este de tip normocrom normocitar, ca în multe alte boli cronice. Examenul lichidului sinovial arată viscozitate scăzută, proteine crescute, hipercelularitate cu peste

10000 de elemente/mm3. Examenul radiologic are importanţă pentru diagnostic doar în primii ani de evoluţie a bolii. La debut se

vor vedea pe radiografie osteoporoza şi tumefacţia părţilor moi. În stadiul manifest, după cel puţin un an de evoluţie a bolii, apare pensarea interliniului articular. Mai târziu apar eroziunile marginale la capetele metacarpului şi metatarsului, ca şi microgeodele. Devierile, subluxaţiile, anchilozele apar tardiv, având mai mică importanţă pentru diagnosticul radiologic.

Stadializare clinico-radiologică

Stadiul Radiologic: Clinic:

I fără leziuni distructive, eventual osteoporoză

semne de debut nespecifice, poliartralgii fugace

II osteoporoză, atrofii musculare de vecinătate, pensarea spaţiului articular

atrofii musculare, limitări de mobilitate, fără deformări şi anchiloze

III osteoporoză cu leziuni distructive ale cartilajului, microgeode

atrofii musculare, subluxaţii, deviaţie cubitală a degetelor

IV dispariţia spaţiului articular, leziuni distructive întinse anchiloză

Forme clinice Forma malignă: tablou clinic foarte grav, cu leziuni viscerale progresive. Fenomenele inflamatorii sunt

întinse şi persistente. Se constată anemie, purpură, leziuni ulceronecrotice cutanate, cardio-vasculare, pulmonare, digestive, renale. Factorul reumatoid este prezent în titruri foarte mari. Boala ar fi determinată de vasculite cu complexe imune. Această formă de boală este legată de abuzul de corticosteroizi.

Forma seronegativă: deşi sunt întrunite criteriile de diagnostic, factorul reumatoid este absent. Se caracterizează prin evoluţie subacută şi lungi perioade de remisiune.

Sindromul Felty: manifestările articulare apar alături de anemie, leucopenie, splenomegalie, adenopatie şi pigmentarea pielii expuse la lumină.

Forma juvenilă: poate începe încă din primul an de viaţă cu sindrom poliarticular. Uneori apare febră, erupţie cutanată, adenopatii, splenomegalie (boala Still). Prognosticul articular este de obicei favorabil.

Forma vârstnicului: apare după 65 de ani, în proporţie egală la ambele sexe. Prognosticul este mult mai bun, iar factorul reumatoid este adesea absent.

Obiective de tratament 1. influenţarea durerii şi a inflamaţiei;

54

2. menţinerea mobilităţii articulare şi a tonusului muscular; 3. prevenirea poziţiilor vicioase şi a deformărilor articulare; 4. prevenirea sau ameliorarea/rezolvarea deficitelor funcţionale de prehensiune, ortostatism, mers.

Mijloace de tratament

Tratament medicamentos

Antiinflamatoriile nesteroidiene (AINS) Efectul principal al acestei clase de medicamente este de a reduce inflamaţia acută, scăzând astfel

durerea şi ameliorând funcţia articulară. Toate antiinflamatoriile nesteroidiene au şi un efect antialgic independent de efectul lor antiinflamator.

Aspirina este cel mai vechi medicament antiinflamator. Deşi folosirea sa s-ar justifica prin costul foarte mic, aspirina are la dozele cu efect antiinflamator (minim 2-4 g/zi) o rată înaltă de toxicitate gastro-intestinală, motiv pentru care a fost înlocuită cu alte AINS.

Formele cu eliberare lentă, care permit administrarea o dată sau de două ori pe zi, au dus la creşterea complianţei pacienţilor pentru această terapie, influenţând favorabil redoarea matinală.

AINS inhibă sinteza prostaglandinelor, care sunt mediatori importanţi atât ai inflamaţiei cât şi a durerii, prin blocarea ciclooxigenazelor COX 1 şi 2 (diclofenac 50-150 mg/zi, ketoprofen 100-200 mg/zi, indometacin 75-150 mg/zi, etc.). Formele selective, care blochează numai COX-2 (celecoxib 200 mg/zi, etoricoxib 60-120 mg/zi) au o toxicitate digestivă mai mică, dar administrate pe termen lung pot precipita un infarct miocardic.

Antiinflamatoriile steroidiene (AIS) se folosesc cu multă prudenţă. Cortizonul trebuie să nu fie niciodată primul mijloc terapeutic

folosit. Se administrează doze mici, de 1 mg echivalent de prednison pe 10kg corp, adică sub 10 mg/zi, cel mult câteva săptămâni, începând cu doze crescătoare.

Tratament de fond (DMARD) Drogurile antireumatismale modificatoare de boală (DMARD = Disease-modifying anti-rheumatic drug)

cuprind mai multe clase de medicamente a căror administrare pe termen lung poate duce la minimalizarea distrucţiilor articulare sau chiar la remisiunea artritei reumatoide.

Metotrexatul Se administrează injectabil sau oral pornind de la doze de 7,5-10 mg pe săptămână, crescând doza în

funcţie de răspuns până la 25 mg/săptămână. Este nevoie de 4-6 săptămâni pentru apariţia răspunsului pozitiv. Nu se administrează în caz de afecţiuni hepatice stabilizate sau active, insuficienţă renală, afecţiuni

pulmonare grave, abuz de alcool. Se va face explorare hepatică şi radiografie pulmonară înainte de instituirea terapiei.

Efectele adverse obişnuite includ greaţa, diareea, alopecia, stomatita. Alte efecte adverse: supresia medulară, toxicitatea hepatică, pneumonia.

Utilizarea concomitentă a acidului folic reduce efectele adverse fără a interfera cu metotrexatul. Monitorizarea de rutină a terapiei cu metotrexat se face prin numărătoarea elementelor sanguine şi

măsurarea enzimelor hepatice la începutul terapiei, la o lună şi apoi din 2 în 2 luni. Dacă valorile transaminazelor rămân crescute mai mult timp cu peste 50%, se ia în considerare efectuarea unei biopsii hepatice înainte de continuarea terapiei cu metotrexat. Întreruperea terapiei trebuie să se facă cu trei luni înainte de o sarcină dorită atât pentru femei cât şi pentru bărbaţi datorită efectului teratogen.

Sulphasalazina Descoperită în 1930, Sulphasalazina sau Salazopirina este formată din 2 agenţi: sulphapiridină şi acid 5-

aminosalicilic.

55

Se introduce în doze progresive în terapie, datorită efectelor gastrointestinale, începând cu 0,5 g/zi în prima săptămână, apoi crescând cu 0,5 g pe săptămână până la 2 g/zi. Răspunsul pozitiv apare între o lună şi 6 luni. Doza poate fi crescută la 3 g/zi dacă răspunsul este nesatisfăcător.

Reacţiile adverse sunt raportate în general în primele 3 luni, nu sunt grave şi nu au fost raportate efecte adverse pe termen lung, drogul fiind relativ bine tolerat. În caz de efecte adverse minore, reducerea dozei este eficace.

Monitorizarea include numărătoare de celule sanguine, explorarea funcţiei hepatice (transaminaze) şi examen de urină, efectuate lunar în primele 3 luni şi apoi la fiecare 3-6 luni. Numai 40-70% din pacienţi mai iau drogul după 2 ani şi numai 20% după 5 ani.

Antimalaricele Hidroxiclorochina se indică în general în formele medii de boală sau în combinaţii terapeutice şi sunt

necesare 3-6 luni până la apariţia efectelor pozitive. Nu influenţează progresiunea eroziunilor articulare. Studiile raportează eficacitate la 60-80% din pacienţi.

Dozele recomandate pentru hidroxiclorochină sunt de 6-6,5 mg/kg. Monitorizarea presupune examen de fund de ochi la fiecare 6-12 luni.

Leflunomid (Arava) Leflunomidul este un drog care lucrează într-o manieră asemănătoare cu metotrexatul, cu care are

similitudini în ceea ce priveşte efectele secundare şi răspunsul terapeutic, care apare după 3-4 săptămâni. S-a raportat obţinerea reducerii eroziunilor osoase şi articulare la doze de 20 mg/zi, după primele trei zile în care se dau doze de încărcare de 100 mg/zi.

Ciclosporina Drog cu toxicitate mare, folosit în combinaţie cu metotrexatul. Efectele secundare majore se referă la

hipertensiune şi toxicitate renală. Are un cost foarte mare. Se indică doar în rezistenţa la celelalte droguri sau în formele severe, intratabile.

Infliximab (Remicade) Este un anticorp monoclonal chimeric anti-TNFα reconstituit genetic, care conţine 75% proteine umane

şi 25% proteine de şoarece. Se leagă de TNFα uman cu înaltă afinitate şi nu se leagă de TNFβ (limfotoxina a). Neutralizează acţiunea TNFα prin fixare pe receptorii specifici. Ca urmare, scade nivelul seric de IL1, IL6, CRP, ICAM-1, se reduce producţia de metaloproteine în articulaţie, se reduce infiltratul inflamator articular. Studiile au demonstrat că Infliximab poate încetini distrucţia articulară în artrita reumatoidă. Studiul ATTRACT a demonstrat că cel mai mare beneficiu îl au bolnavii cu mare rată de progresie a radiologică (scor Sharp > 10,2) dar beneficiul clinic este prezent la toţi pacienţii indiferent de rata de progresie. Un alt studiu a arătat prin RMN o îmbunătăţire a scorului Sharp de la 7,1 la 2,8 în cazul folosirii asocierii de Infliximab + metotrexat, faţă de o îmbunătăţire de la 7 la 5,8 în cazul folosirii numai a metotrexatului.

Se administrează în perfuzii de ser fiziologic în doză de 3 mg/kg. Doza iniţială este urmată de doze la 2 şi apoi 6 săptămâni, după care perfuziile se fac la 8 săptămâni.

Se preferă administrarea concomitentă cu metotrexatul pentru a evita producerea autoanticorpilor. Monitorizarea se face pentru funcţia hepatică în primul rând, dar se efectuează obligatoriu o radiografie

pulmonară la începutul tratamentului, deoarece există riscul activării unui TBC pulmonar.

Etanercept (Enbrel) Este un receptor solubil pentru TNFα, blocând excesul de TNFα şi limitând astfel procesul inflamator.

Este descris ca singurul drog anti-TNFα care poate fi administrat singur, fără asociere de metotrexat. Se indică pacienţilor care au avut un răspuns nesatisfăcător la unul sau mai multe DMARD.

Doza uzuală este de 25 mg subcutanat la două săptămâni.

Anakinra (Kineret) Este aprobată de FDA în 2001, fiind un blocant de receptor al IL1, care se administrează în injecţii

subcutanate zilnice în doză de 100 mg. Este asociată cu un risc crescut la infecţii.

56

Adalimumab (Humira) Este un anticorp monoclonal anti-TNFα total uman, care se administrează în doză de 40 mg in injecţii

subcutanate, o dată la 2 săptămâni. Un studiu a demonstrat eficienţa sa la 544 pacienţi cu afecţiune de lungă durată şi la care o medie de 3,7 DMARDs nu au avut rezultate. Studiile radiologice au arătat abilitatea Adalimumab de a încetini progresia afectării radiologice similar cu Infliximab sau Etanercept.

Tratamentul modern al artritei reumatoide În concepţia modernă a tratamentului artritei reumatoide, metotrexatul se administrează imediat după

punerea diagnosticului. O alternativă în caz de intoleranţă sau contraindicaţie pentru administrarea metotrexatului de la momentul diagnosticului este administrarea de Salazopirină 3 g/zi, singură sau asociată cu hidroxiclorochină.

După trei luni de metotrexat se face o nouă evaluare a pacientului şi în caz de răspuns parţial satisfăcător se asociază Infliximab în perfuzie 3 mg/kg corp. După un alt interval se face o nouă evaluare şi în cazul în care răspunsul nu este satisfăcător, fie se creşte doza de infliximab (până la 10 mg/kg corp), fie se creşte frecvenţa perfuziilor. În caz de răspuns parţial favorabil se poate asocia Infliximabului Leflunomid, Azatioprină sau Ciclosporină A.

Tratament igieno-postural Educarea pacientului cu AR în privinţa posturilor vizează în principal prevenirea deformărilor articulare

şi a poziţiilor vicioase, în condiţiile indolorităţii, atât de necesare în stadiile acute ale bolii. În AR repausul articulaţiilor afectate se realizează folosind atele/orteze aplicate în poziţii funcţionale

care se îndepărtează de 1-3 ori pe zi pentru efectuarea unor mişcări pasive în unghiuri acceptabile, nedureroase, mişcări efectuate de fiziokinetoterapeut.

Repausul impus pacientului cu artrită reumatoidă în stadiul de decompensare inflamatorie şi algică nu trebuie să depăşească 3-4 săptămâni, având în vedere posibilitatea instalării ankilozelor, uneori ireversibile.

Tratament fizical Terapia fizicală poate avea un rol important în influenţarea simptomatologiei şi evoluţiei unei artrite

reumatoide, cu condiţia adaptării mijloacelor de tratament fizical folosite la stadiul bolii. Aplicarea unor terapii agresive poate activa procesul inflamator. În acelaşi timp, neglijarea exerciţiilor fizice din planul terapeutic duce la o rapidă pierdere a mobilităţii articulare şi a forţei musculare.

Electroterapia în AR foloseşte diferite forme de curent: - curentul galvanic, folosit în galvanizarea simplă şi ionogalvanizare - curenţi de joasă frecvenţă: CDD, TENS, curenţi Träbert - curenţi de medie frecvenţă: curenţii interferenţiali - curenţi de înaltă frecvenţă: ultrasunetul În stadiul acut, în puseele inflamatorii, în scop antialgic se indică: - galvanizarea simplă; - ionogalvanizarea cu clorură de calciu şi sulfat de magneziu; - curenţi diadinamici şi curenţi interferenţiali în formulă antialgică.

În acelaşi stadiu, pentru prevenirea hipotoniei de inactivitate musculaturii care controlează articulaţiile afectate se poate face electrostimulare folosind curenţii cu impulsuri şi formele de curenţi diadinamici cu efect dinamogen.

În stadiile cronice, gama procedurilor de electroterapie care pot fi utilizate este mai largă: - curentul galvanic sub formă de galvanizare, dar îndeosebi în băile galvanice, în cadrul cărora se

adaugă efectul antialgic şi relaxant al apei la 36-37°C.; - curenţii de joasă şi medie frecvenţă pentru efectul antialgic şi dinamogen; - ultrasunetul pentru efectul fibrolitic şi termic moderat; - soluxul, baia de lumină parţială (proceduri care folosesc efectele terapeutice ale radiaţiilor infraroşii)

57

pentru efectul antialgic şi relaxant muscular. Hidrotermoterapia grupează o serie de proceduri care folosesc în scop apa simplă la diferite

temperaturi, căreia i se pot adăuga diverse ingrediente (nămol, parafină, plante medicinale). În stadiul acut al AR, în care pe primul plan se situează inflamaţia şi durerea se pot folosi comprese reci cu

sulfat de magneziu pe articulaţiile afectate. În stadiile subacut şi cronic: - baia generală simplă sau cu plante medicinale, la 36-37°C, cu efect relaxant muscular, antialgic şi cu

influenţe psihice pozitive; - hidrokinetoterapia în scopul menţinerii sau creşterii mobilităţii articulaţiilor afectate, folosindu-se apa

la 36°C; - duşul subacval indicat pentru menţinerea troficităţii musculare şi a ţesuturilor. În formele de boală stabilizate, în care predomină retracţiile tendinomusculare, anchilozele, aplicaţiile

locale de parafină şi nămol terapeutic (peloide) pot avea efect benefic. Masajul constituie o procedură de care pot beneficia pacienţii cu AR în oricare stadiu al bolii. În fazele

acute se efectuează masaj sedativ cu efect antialgic, relaxante muscular. În fazele subacute sau cronice se indică masajul trofic cu efect de întreţinere a tonicităţii şi troficităţii musculare, dar şi masajul sedativ, în funcţie de obiectivele terapeutice stabilite.

Kinetoterapia în AR are ca obiective: - menţinerea şi/sau recuperarea mobilităţii articulare la membrul superior cu accent pe conservarea

prehensiunii; - menţinerea şi/sau recuperarea mobilităţii articulare la membrul inferior cu accent pe conservarea

ortostatismului şi mersului. Tipul exerciţiilor folosite depinde de stadiul bolii şi implicit de obiectivele propuse. În stadiul acut se

pot efectua exerciţii izometrice pentru conservarea tonusului muşchilor ce controlează articulaţiile afectate; în stadiile cronice apelăm la mişcările active cu rol de menţinere sau creştere a mobilităţii articulare şi la mişcări active rezistive, ce au ca efect creşterea tonusului muscular.

Tratament balnear Indicaţiile de cură balneară ale acestei afecţiuni sunt foarte restrânse. Formele stabilizate sau care au

suferit intervenţii operatorii reparatorii pot beneficia primăvara şi toamna de cure balneare în staţiuni cum ar fi Geoagiu sau Moneasa. Cum şi în aceste cazuri există riscul acutizării prin stresul climatic, este bine să se lase stabilirea oricărei indicaţii de cură balneară în seama medicului specialist de medicină recuperatorie. În staţiune, se pune accentul pe kinetoterapie combinată cu hidroterapie şi mai ales pe terapie ocupaţională.

SPONDILITA ANCHILOZANTĂ Spondilita anchilozantă (SA) se manifestă ca o artrită cronică, de obicei progresivă, care afectează

articulaţiile sacro-iliace, articulaţiile coloanei vertebrale şi ţesuturile moi adiacente. Se descrie şi o formă ”perifercă“, cu prinderea predominentă a articulaţiilor mobile ale membrelor. Apare mai frecvent la bărbați.

Fiziopatologie Leziunea patologică de bază în SA apare la nivelul entezelor, care sunt locurile în care se prind de os

ligamentele, tendoanele şi capsula articulară. Entezita sau entezopatia apare prin inflamaţia cu această localizare, urmată de calcificare cu osificare la nivelul entezelor şi în jurul lor. Inflamaţia, cu infiltrat celular limfocitar, plasmocitar, polimorfonuclear, se asociază cu eroziuni şi osteocondensare pe osul subligamentar, care începe de obicei la nivelul articulaţiilor sacroiliace. Alte sedii preferenţiale pentru procesul entezitic sunt creasta iliacă, tuberozitatea ischiatică, marele trohanter, rotula, calcaneul. Pe ţesuturile moi paravertebrale apare formarea neo-osoasă pe inelul fibros al discului intervertebral. Este caracteristică spondilitei formarea de punţi osoase între vertebre (sindesmofitoza) ca şi osificarea progresivă a ligamentelor.

Proliferarea cronică sinovială în articulaţiile periferice este asemănătoare cu cea din artrita reumatoidă. În SA nu apare însă panusul articular. Osul subcondral şi cartilajul sunt invadate de celule reactive cu origine

58

osoasă, proces care de asemenea nu apare în artrita reumatoidă. Va apare astfel fibroza capsulară şi anchiloza osoasă.

Etiologia SA este necunoscută. Se acceptă existenţa unei puternice influenţe genetice. Adesea întâlnim boala în antecedentele heredo-colaterale ale pacientului. Aproximativ 90-95% din pacienţii cu SA au antigenul HLA-B27 prezent, spre deosebire de numai 7% din populaţia sănătoasă. Cum numai 1% din subiecţii cu HLA-B27 prezent fac boala, se poate spune că SA este provocată de un factor de mediu necunoscut, care acţionează asupra unui subiect cu predispoziţie genetică.

Tablou clinic Simptomele spondilitei anchilozante (SA) apar datorită procesului inflamator de la nivelul coloanei

vertebrale, articulaţiilor periferice, dar şi al altor organe. Inflamaţia la nivelul coloanei vertebrale produce durere şi redoare în regiunea lombară, regiunea superioară a feselor, coloana cervicală şi adesea la joncţiunea coloanei dorsale cu cea lombară, simptome resimţite mai mult dimineaţa şi după perioade mai lungi de inactivitate. Intensitatea durerii şi redorii creşte de obicei progresiv pe parcursul mai multor luni. Uneori accentuarea simptomatologiei poate fi însă rapidă şi intensă. Durerea şi redoarea pot fi ameliorate de mişcare sau de o baie caldă, ca şi de administrarea medicaţiei antiinflamatorii.

Inflamaţia cronică şi severă la nivelul coloanei vertebrale poate duce cu timpul la fuziunea corpilor vertebrali prin intermediul sindesmofitelor, care sunt nişte punţi osoase intervertebrale. Odată cu apariţia acestora, durerea cu caracter inflamator de la nivelul coloanei dispare, în schimb coloana îşi pierde complet mobilitatea, fiind foarte vulnerabilă la fracturi traumatice, care apar cel mai des în regiunea cervicală.

Acest proces de anchiloză produce o accentuare a cifozei dorsale cu limitarea expansiunii toracice în inspir. La aceasta se adaugă şi afectarea articulaţiilor costovertebrale de către procesul inflamator şi în acest fel se ajunge la pacienţii cu SA la instalarea unei disfuncţii respiratorii restrictive.

Artritele periferice pot apare la nivelul şoldului, genunchiului sau gleznei şi mai rar la nivelul articulaţiilor degetelor de la picior, care iau aspectul clasic descris în literatură de ”deget în cârnat”.

O altă localizare posibilă a inflamaţiei este cea de la nivelul tendoanelor, la locul de inserţie a acestora pe os. Tendinita achiliană provoacă durere şi redoare la nivelul călcâiului care se accentuează la urcatul unei pante.

SA mai poate afecta şi alte organe în afara aparatului locomotor, cel mai des fiind vorba de ochi, inimă şi rinichi.

Irita, inflamaţia irisului, se manifestă prin ochi roşii şi dureroşi. Are caracter recurent şi poate afecta ambii ochi. De asemenea, inflamaţia poate cuprinde şi corpul ciliar şi coroida cu instalarea unei uveite. Irita şi uveita, care pot fi prezente şi în alte afecţiuni cuprinse în grupa SASN, pot afecta grav ochiul şi vederea.

Afectarea inimii este mai rară şi se poate manifesta prin insuficienţă aortică şi tulburări de conducere. Depunerea de amiloid în rinichi poate apare după mai mulţi ani de evoluţie a bolii şi poate duce la

instalarea unei insuficienţe renale cronice.

Diagnostic Diagnosticul în SA se bazează pe evaluarea simptomelor pacientului, pe examenul fizic, examenul

radiologic şi testele de laborator. Durerea şi redoarea matinală la nivelul coloanei lombare şi a regiunii sacrate cu durată lungă şi caracter

progresiv, însoţită sau nu de inflamaţia altor articulaţii sau ţesuturi moi periarticulare (entezita), trebuie să sugereze o spondilită.

Examenul obiectiv poate găsi semnele locale ale inflamaţiei şi limitarea mobilităţii articulare, mai ales la nivelul coloanei vertebrale. Odată cu evoluţia bolii, majoritatea indicilor de mobilitate a coloanei vertebrale se micşorează: indicele menton-stern, indicele tragus-acromion, indicele occiput-perete, indicele Ott, indicele Schöber, indicele degete-sol.

Inflamaţia articulaţiilor sacroiliace se traduce prin durere la palpare în regiunea superioară a feselor. Avem la dispoziţie mai multe semne şi manevre care pot sugera originea sacroiliacă a unei dureri fesiere, semne şi manevre care au fost prezentate la capitolul privind examinarea paratului locomotor:

- semnul Hertz

59

- semnul Erichsen - manevra Gaenslen - manevra Mennel Rigiditatea cutiei toracice limitează expansiunea toracică şi se va traduce clinic prin micşorarea

indicelui cirtometric la o valoare sub 2,5 cm.

Examen radiologic Sacroileita apare precoce în evoluţia SA şi este un important criteriu de diagnostic.

Stadializarea radiologică a sacroileitei - Stadiul 0: nici o modificare - Stadiul 1: aspecte îndoielnice, greu de diferenţiat faţă de aspectul radiologic normal - Stadiul 2: aspect şters al marginilor articulare cu pseudolărgirea spaţiului articular al sacroiliacelor. - Stadiul 3: osteoscleroză sau eroziuni marginale cu îngustarea spaţiului articular. - Stadiul 4: anchiloză sau dispariţia spaţiului articular sacroiliac. Toate aceste modificări se vor regăsi în 1/3 inferioară a articulaţiei.

Sacroileită bilaterală cu eroziuni şi scleroză subcondrală

Sacroileită bilaterală stadiul IV cu dispariţia spaţiului articular

Pe coloana vertebrală, apariţia vertebrei pătrate este şi ea caracteristică pentru SA. Apare prin eroziunea marginală şi neoformarea osoasă subperiostală de-a lungul feţei anterioare a corpului vertebral şi este mai vizibilă în regiunea lombară.

Sindesmofitoza se poate întinde pe toată coloana, dându-i aspectul cunoscut sub numele de coloană de bambus.

60

Sindesmofitoză generalizată cu aspect de coloană de bambus

Adesea apare o osificare a ţesuturilor moi paravertebrale, vizibilă mai ales la nivelul ligamentului longitudinal posterior şi care se traduce pe radiografie sub forma unei linii verticale de-a lungul apofizelor spinoase.

Entezita se vede radiologic ca o eroziune cu scleroză adiacentă care apare la inserţia ligamentelor şi tendoanelor. Leziunile sunt de obicei bilaterale şi simetrice, putând fi găsite cel mai des la nivelul pelvisului pe tuberozitatea ischiatică, creasta iliacă, dar şi pe marele trohanter, rotulă, calcaneu, etc.

Coxita din SA este şi ea cel mai des bilaterală şi simetrică. La debutul afecţiunii, modificările radiologice pot fi absente sau incerte, motiv pentru care se poate

recurge la scintigrafia osoasă, care, mai ales în forma ei cantitativă, poate arăta o concentrare mare a radionuclidului în articulaţiile sacroiliace. Acelaşi lucru se întâmplă şi în perioadele de activitate a bolii, motiv pentru care scintigrafia poate fi folosită şi pentru monitorizarea evoluţiei SA.

Examinare paraclinice In timpul puseului inflamator are loc pozitivarea testelor de inflamaţie cu accelerarea VSH la valori în

jur de 50 mm/h, adesea chiar mai mult, Proteina C reactivă este prezentă, fibrinogenul depăşeşte 500 mg%, cresc alfa2-globulinele, apar modificări în imunoelectroforeză. Antigenul HLA-B27 poate fi prezent.

Probele ventilatorii arată o disfuncţie ventilatorie de tip restrictiv.

Obiective de tratament - Combaterea durerii şi inflamaţiei - Menţinerea sau refacerea posturii şi aliniamentului corpului - Menţinerea sau refacerea mobilităţii articulare şi tonusului muscular - Reeducarea respiratorie

Mijloace de tratament

Regim de viaţă În SA se recomandă ca pacientul să-şi continue activităţile obişnuite, mai ales cele profesionale, dacă

acest lucru este posibil. Păstrarea contactului social are un impact pozitiv de foarte mare importanţă, motivând pacientul să nu abandoneze planul terapeutic.

Repausul de noapte se va face pe un pat mai tare, fără pernă, iar în timpul zilei pacientul va avea grijă să păstreze o postură dreaptă a trunchiului. Se vor practica exerciţii fizice zilnice, sporturi cum ar fi înot, volei, tenis. Acestea însă nu trebuie să înlocuiască programul de kinetoterapie, ci să fie practicate în scop recreativ şi de păstrare a unei bune forme fizice.

61

Odată cu evoluţia bolii, când încep să se instaleze modificările organice pe coloana vertebrală, se vor recomanda unele posturi cu efect corector, posturi care vor fi menţinute pentru 15-20 de minute de 2-3 ori pe zi:

- decubit ventral cu pernă sub piept şi sub frunte şi greutăţi sub forma unor săculeţi cu nisip pe coloana dorsală şi bazin

- decubit dorsal cu perniţă sub coloana dorsală, fără pernă sub cap, cu mâinile la ceafă, coatele trebuie să atingă planul patului

- decubit dorsal cu perniţă sub coloana dorsală şi săculeţi cu nisip de 2-4 kg pe umeri şi genunchi

Tratament medicamentos Terapia SA foloseşte pe de o parte medicaţia antiinflamatorie nesteroidiană sau steroidiană pentru

combaterea inflamaţiei şi pe de altă parte medicaţia numită ”de fond”, din care fac parte mai multe clase de medicamente cum ar fi imunosupresoarele sau terapiile biologice.

Antiinflamatoriile nesteroidiene Această categorie de medicamente se recomandă pentru combaterea durerii şi redorii la nivelul coloanei

vertebrale şi articulaţiilor periferice. În tabelul următor sunt prezentate câteva din AINS cele mai folosite şi dozele care se recomandă în tratamentul SA:

Antiinflamatorii nesteroidiene folosite în SA

DCI Doza pe 24 ore (mg) Diclofenac 50-150 Naproxen 500-1000 Ibuprofen 800-1600 Ketoprofen 100-200 Piroxicam 10-30 Etoricoxib 60-120 mg Celecoxib 200

Nu toate medicamentele din această categorie sunt la fel de eficiente în spondilita anchilozantă. Diclofenacul, ketoprofenul şi piroxicamul sunt cele mai utilizate. În prescrierea AINS trebuie să se ţină seama şi de efectele secundare ale acestor medicamente, în special a celor gastro-intestinale. AINS se vor administra împreună cu medicaţie de protecţie gastrică şi după mese. Trebuie ştiut că nici măcar AINS selective COX-2, cum este Celecoxibul nu sunt total lipsite de risc gastric, iar în cazul acestora mai apare şi riscul de atac cardiac la folosirea dozelor mari şi pe perioade lungi de timp la populaţia predispusă. Acest fapt a făcut ca unele AINS COX-2 să fie retrase de pe piaţă (rofecoxib).

Antiinflamatoriile steroidiene Corticoterapia antiinflamatorie pe cale generală are utilitate redusă în spondilita anchilozantă. Indicaţiile

cortizonului trebuie limitate la cazurile în care antiinflamatoriile nesteroidiene se dovedesc ineficiente sau contraindicate. Acestea se dovedesc a fi de cele mai multe ori cazuri cu artrite periferice trenante.

Posologia şi durata tratamentului sunt asemănătoare cu cele din poliartrita reumatoidă: 7,5-10 mg/zi echivalent de prednison pentru maxim o lună de zile. Administrarea se face de obicei ”de necesitate“, pentru a ieşi din impasul unui puseu inflamator care nu răspunde la terapia obişnuită. În caz de răspuns favorabil, după două săptămâni doza se poate reduce progresiv, odată cu introducerea antiinflamatorului nesteroidian pentru preluarea efectului.

Se mai pot face administrări locale de glucocorticoizi, intraarticular sau la nivelul proceselor entezopatice, care pot aduce beneficii importante pentru pacient. Se pot folosi betametazona, dexametazona, metilprednisolonul, alături de xilină.

Terapie de fond În spondilita anchilozantă s-au încercat în timp toate drogurile dovedite eficiente în terapia de fond a

artritei reumatoide, fără însă ca rezultatele să fie încurajatoare.

62

O posibilă schemă terapeutică de fond se bazează pe folosirea sulfasalazinei. Această substanţă folosită în tratamentul rectocolitei ulcero-hemoragice, se absoarbe în intestinul subţire, se elimină ca atare prin bilă, iar în intestinul gros se scindează în acid 5-amino-salicilic şi sulfapiridină, ultima fiind absorbită în mare parte în circulaţie, pentru ca apoi metaboliţii săi produşi în ficat să se elimine urinar.

Sulfasalazina şi acidul 5-amino-salicilic sunt inhibitori slabi ai sintezei de prostaglandine şi ai lipooxigenazei şi inhibă chemotactismul neutrofilelor.

Sulfapiridina realizează concentraţii suficient de mari intestinale pentru a inhiba activitatea limfocitelor locale. Salazopirina are şi efect de scădere a concentraţiei imunoglobuluinelor A.

Efectele favorabile ale terapiei cu sulfasalazină în doză de 2-3 g/zi se produc într-un interval de 6-8 luni. Din categoria imunosupresoarelor se distinge metotrexatul, care este în prezent medicamentul cel mai

folosit în SA. Dozele în care se recomandă sunt între 7,5 şi 25 mg/săptămână, în funcţie de intensitatea procesului inflamator, oral sau intramuscular.

Terapiile biologice s-au dovedit ca şi în AR a fi foarte utile pentru combaterea inflamaţiei şi oprirea evoluţiei bolii. Studiile au dovedit că medicamente de tipul infliximabului, care este un anticorp monoclonal anti-TNFα, pot stopa deteriorarea articulară. Acest medicament a fost aprobat în tratamentul SA în 2003 pentru Europa şi în 2004 pentru SUA. Se administrează 5 mg/kgcorp în perfuzie în săptămânile 0, 2, 6 şi apoi la fiecare 6 săptămâni la pacienţii care nu au răspuns la tratamentul antiinflamator şi la metotrexat.

Tratament fizical

Kinetoterapia Se bazează pe exerciţii de tip sintetic, făcute la sala de gimnastică sau în bazin. Programul de

kinetoterapie urmăreşte să păstreze mobilitatea coloanei vertebrale, să tonifice musculatura paravertebrală, să conserve funcţia respiratorie.

Pentru prevenirea instalării redorilor la nivelul coloanei vertebrale, este foarte importantă practicarea încă de la debutul afecţiunii a exerciţiilor de asuplizare. Acestea pot limita procesul inflamator, determinând o evoluţie favorabilă, cu întârzierea considerabilă a apariţiei redorilor articulare. Exerciţiile de asuplizare a coloanei vertebrale se execută pornind de la poziţiile de patrupedie ale lui Klapp. Există poziţii patrupedice specifice fiecărui segment de coloană. Pornind dintr-o astfel de poziţie, pacientul, arcuind coloana, ridică capul în timpul inspirului, menţine poziţia câteva secunde şi revine la poziţia iniţială în timpul expirului. Exerciţiile se repetă de mai multe ori pentru fiecare din poziţiile de patrupedie, punând accentul pe acelea care se vor adresa segmentului de coloană cel mai afectat. Au avantajul că se deprind uşor şi pot fi executate fără a necesita o aparatură specifică sălii de gimnastică şi chiar fără prezenţa kinetoterapeutului, deci şi la domiciliu.

Programul de kinetoterapie nu trebuie să neglijeze nici exerciţiile de păstrare a mobilităţii membrelor, retracturile musculare fiind cele care duc de cele mai multe ori la apariţia redorilor articulare. Alungirea muşchilor scurtaţi se face prin contracţii şi relaxări succesive, practicate la nivelul de întindere maximă a muşchiului. În acest mod se menţine şi un tonus muscular bun, prevenindu-se atrofiile musculare. În spondilita anchilozantă găsim adesea retracturi la nivelul pectoralilor, ischiogambierilor, adductorilor coapsei.

Exerciţiile respiratorii sunt indispensabile în prevenirea disfuncţiei respiratorii restrictive care se instalează la spondilitici prin rigidizarea cutiei toracice. Se vor practica mişcări din decubit dorsal, cu ridicarea membrelor superioare, ceea ce conduce la creşterea mobilităţii articulaţiilor costo-vertebrale. Membrele inferioare vor fi flectate, pentru a împiedica expansiunea diafragmului şi a promova astfel cît mai mult respiraţia de tip costal. Exerciţiile din poziţiile de patrupedie Klapp sunt şi ele foarte favorabile pentru asuplizarea cutiei toracice. Este evident necesar să se execute şi exerciţii de tonifiere a musculaturii respiratorii.

Hidrotermoterapia Procedurile de hidrotermoterapie îşi găsesc importanţa în SA sub două aspecte principale: - ca proceduri ce preced şi pregătesc kinetoterapia - ca proceduri în sine, pentru efectele favorabile ale căldurii Principalele efecte ale aplicaţiilor de căldură sunt: - efectele circulatorii, vasodilatatoare, de ameliorare a circulaţiei locale

63

- efect decontracturant pe musculatura striată - efect imunobiologic, obţinut prin procedurile care cresc temperatura centrală la 38-43°C, moment în

care are loc un proces de stimulare a proceselor imunobiologice Bolnavii cu SA pot beneficia de următoarele forme de hidrotermoterapie: - aplicaţii generale de căldură:

- băi calde, care la rândul lor pot fi: - la temperatura de indiferenţă (36°C) - calde (37°) - hiperterme (38-39°) - intens hiperterme (peste 40°C)

- împachetarea generală cu nămol cald - baia de aburi - baia de lumină generală - sauna

- aplicaţii locale de căldură: - aplicaţia de parafină - baia de lumină parţială - undele scurte

Electroterapia Spondilita anchilozantă beneficiază de aplicaţia a diverse forme de curenţi electroterapici cu efect

antialgic, decontracturant şi antiinflamator: - curentul galvanic sub forma galvanizării simple are efect antialgic sub polul pozitiv; ca baie

galvanică 4-celulară este util în formele de spondilită cu afectarea articulaţiilor periferice; sub forma ionogalvanizării, îl utilizăm pentru a introduce prin tegument substanţe cu efect decontracturant (CaCl2) sau sclerolitic (hialuronidază).

- curenţii diadinamici se pot aplica în scop biotrofic-resorbtiv (perioada scurtă), antialgic (difazat fix şi/sau perioadă lungă) sau stimulare musculară (ritm sincopat).

- curenţii interferenţiali se administrează pentru efectul antialgic pe care îl putem obţine în formula Manual 100 Hz 5 minute, Spectru 0-100 Hz 10 minute; se pare că cel mai bun efect decontracturant îl are formula de aplicare Manual 35 Hz 5 minute, Spectru 0-100 Hz 10 minute.

- ultrasunetul are indicaţie majoră în spondilita anchilozantă datorită efectelor termic, antialgic, reflex şi fibrolitic; cea mai frecventă formă de aplicare este cea paralombară, 0,4-0,6 W/cm2, 3 minute pe dreapta, 3 minute pe stânga.

Masajul Sub diferitele lui forme, masajul face parte din triada extrem de utilă în medicina recuperatorie căldură-

mişcare-masaj. Efectele masajului se exercită pe diferite structuri anatomice: - asupra tegumentului, care prin receptorii săi poate primi şi transmite excitaţiile mecanice ale

masajului; după masaj pielea devine mai suplă, iar după şedinţe repetate creşte atât elasticitatea cît şi rezistenţa ei;

- asupra circulaţiei şi în primul rând asupra circulaţiei de întoarcere veno-limfatice; manevrele masajului, efectuate ritmic, antrenează procesul de golire-umplere al venelor şi limfaticelor profunde;

- asupra muşchilor efectul principal al masajului este acela de combatere a contracturii musculare prin scăderea excitabilităţii; dar ameliorarea circulaţiei sanguine musculare obţinută prin masaj are un bun efect şi în menţinerea unui metabolism adecvat.

64

Curele balneare Se recomandă în staţiuni cu ape termale, iodurate, sulfuroase, clorurate-sodice în staţiuni cum ar fi :

Băile Herculane, Băile Felix, Pucioasa, Amara, Techirghiol, Eforie-Nord, Ocnele Mari, Ocna Sibiului, Sovata, etc.

Metodologia de cură într-o staţiune cu profil reumatismal presupune pe lângă aplicarea procedurilor obişnuite în secţiile cu paturi, folosirea adecvată a calităţilor terapeutice ale factorilor naturali specifici staţiunii: climă, ape minerale, nămoluri terapeutice. Complexul de factori naturali ai litoralului Mării Negre s-a dovedit a fi cel mai favorabil în curele terapeutice şi de recuperare în spondilita anchilozantă. Talasoterapia induce în organismul bolnavului reacţii sistemice cu efect adaptativ, îndeosebi asupra funcţiei de termoreglare, ceea ce face ca reacţia la venirea sezonului rece să nu mai fie aşa de brutală, cu vasoconstricţie cutanată şi mucoasă.

ARTROZA

Definiţie Artroza este o afecţiune degenerativă cauzată de distrugerea şi pierderea de cartilaj articular în una sau

mai multe articulaţii. Afecţiunea este legată de vârstă, dar sub 45 de ani este mai frecventă la bărbaţi, pe când peste 55 de ani este mai frecventă la femei. Cele mai des întâlnite localizări ale artrozei sunt la articulaţiile mâinilor, articulaţiile membrelor inferioare şi la coloana vertebrală. Majoritatea artrozelor nu au o cauză cunoscută, motiv pentru care se numesc artroze primitive. Atunci când cauza este cunoscută, avem de-a face cu o artroză secundară.

Tablou clinic Pe tot parcursul evoluţiei bolii, simptomatologia este dominată de durere, care poate avea cauze

multiple: a) modificări ale periostului b) compresiunea osului cu microfracturi trabeculare c) pensarea sau iritarea vilozităţilor sinoviale d) inflamaţia sau întinderea capsulei articulare şi a inserţiilor tendinoase e) contractura muşchilor din vecinătate f) compresiuni ale nervilor adiacenţi În stadiul preartrozic durerea apare după imobilizări prelungite, cum ar fi repausul nocturn, cedând sau

chiar dispărând la mobilizare. Este aşa-numita durere ”de start“ sau ”de demaraj“. În stadiul artrozic durerea este accentuată de ortostatism prelungit şi de mers, mai ales pe sol dur sau

accidentat, când este vorba de articulaţiile portante. De regulă durerea se accentuează la modificările de presiune atmosferică.

În stadiul de artroză avansată apar retracţiile capsulo-ligamentare şi tendinoase care limitează şi ele mişcarea articulară alături de distrucţia cartilajului şi deformarea suprafeţelor articulare. Durerea apare în apropierea zonei de amplitudine maximă a mişcării, pe care bolnavul va avea tendinţa de a o evita. Se instalează astfel un cerc vicios care duce la limitare a mobilităţii articulare din ce în ce mai severă.

Exacerbările bruşte ale durerii se datoresc puseelor inflamatorii, care apar fără o cauză decelabilă sau secundar unor traumatisme chiar minore şi se manifestă cu apariţia semnelor locale ale inflamaţiei, cel mai des fiind prezentă durerea, dar şi tumefacţia sau căldura locală. Vorbim în acest caz de artroze acutizate sau încălzite.

Articulaţiile artrozice se pot prezenta la examenul obiectiv deformate mai ales prin creşterea de volum a extremităţii osoase, dar şi prin hidartroză sau tumefacţie.

Datorită deteriorării suprafeţelor articulare, pot apare cracmente sau mişcarea se poate bloca la un moment dat.

65

Contractura muşchilor din vecinătatea articulaţiei bolnave este o constatare clinică frecventă. Limitarea mobilităţii, care apare în stadiile avansate, poate atrage după sine tulburări de statică şi mers

cu răsunet pe întreg aparatul locomotor. Starea generală nu este influenţată, cu excepţia răsunetului psihic al durerii. Probele biologice sunt în general normale, dar VSH-ul poate creşte în formele acutizate.

Examen radiologic În stadiile incipiente nu se remarcă modificări radiologice. Primele semne, necaracteristice, se datoresc subţierii cartilajului articular, determinând pensarea

spaţiului articular. Modificările osoase pot merge de la pensare marginală, osteofit, până la proliferări exuberante. Tardiv

apar scleroza osului subcondral şi chisturile. În stadiile foarte avansate spaţiul articular este dispărut şi extremităţile osoase, neregulate, deformate, cu

proliferări osteofitice masive, vin în contact direct. Tot acum apar deviaţiile axiale şi subluxaţiile. Pe coloana vertebrală, primul semn radiologic clar este îngustarea spaţiului discal. Hiperproducţiile

osoase de tip osteofitic se dezvoltă mai ales anterior, dar şi lateral, putând duce la formarea de punţi osoase intervertebrale. Când acestea se întind de-a lungul întregii coloane avem de-a face cu o formă particulară de boală numită hiperostoză anchilozantă senilă Forestier. O localizare frecventă a artrozei o constituie articulaţiile interapofizare care provoacă dureri cu caracter mecanic mai ales în zona coloanei lombare.

Obiective de tratament 1. Combaterea durerii 2. Menţinerea mobilităţii articulare 3. Menţinerea sau refacerea tonusului muscular 4. Prevenirea deteriorării în continuare a cartilajului articular 5. Ameliorarea circulaţiei locale

Mijloace de tratament

1. Tratament igieno-postural Nu există un tratament specific care să oprească degenerarea cartilajului articular sau să repare cartilajul

distrus în afara scăderii ponderale şi evitarea eforturilor fizice care suprasolicită articulaţiile artrozice. Totuşi nu se limitează activitatea motorie a bolnavilor decât în fazele de acutizare a bolii şi când sunt afectate articulaţiile portante cum sunt şoldul sau genunchiul. Bolnavul va fi însă educat să evite posturile defectuoase sau dezavantajoase care presupun suprasolicitarea articulaţiei în suferinţă sau care îngreunează circulaţia locală.

Se recomandă evitarea expunerii la frig şi umezeală.

2. Tratament medicamentos Durerea se va combate cu antialgice obişnuite de tipul algocalminului, paracetamolului. În fazele de

acutizare se vor folosi AINS până la cedarea fenomenelor inflamatorii. Se pot folosi diclofenacul, indometacinul, piroxicamul, ketoprofenul, celecoxibul, etoricoxibul, etc.

AIS nu se administrează oral în artroză. Injectarea intraarticulară poate fi utilă pentru combaterea rapidă a durerii şi inflamaţiei. Cum infiltraţiile repetate cu cortizonice pot contribui la distrucţia articulaţiei, cortizonul va fi rezervat pacienţilor cu simptome accentuate şi persistente.

Suplimentele alimentare de tipul glucozamină sau condroitină sunt încă adesea recomandate în artroze deşi eficienţa lor este incertă, ba mai mult, ultimele studii nu au reuşit să demonstreze un efect mai bun decât al placebo.

66

Preparatele care conţin acidul hialuronic şi-au câştigat locul şi recunoaşterea în terapia artrozei. Infiltraţiile cu astfel de produse se pot face practic în orice articulaţie, dar ţinta principală este genunchiul şi din acest motiv ne vom referi mai mult la acest produs în capitolul dedicat gonartrozei.

3. Tratament fizical Termoterapia. Aplicaţiile calde au efect de favorizare a circulaţiei, analgezic, decontracturant,

urmărind eliminarea factorilor iritanţi ai sinovialei şi stimularea secreţiei de lichid sinovial. Se pot face: - aplicaţii de nămol sau parafină - raze infraroşii - unde scurte - băi calde generale Masajul se recomandă în scop de ameliorare a troficităţii musculară şi de ameliorare a circulaţiei

periarticulare. Electroterapia poate avea efect antialgic, decontracturant şi hiperemiant în zona articulaţiei afectate.

Formele de curenţi mai des utilizate sunt: - CDD - ultrasunet - curenţi interferenţiali - curent galvanic Kinetoterapia. Exerciţiul fizic nu agravează de obicei artroza, mai ales dacă este practicat la un nivel la

care nu provoacă durere, mai mult, poate fi de mare ajutor pentru că ajută la menţinerea mobilităţii articulare şi tonifică musculatura din jurul articulaţiei. Se vor recomanda exerciţii active şi pasive, exerciţii rezistive, urmărind îmbunătăţirea funcţiei musculare, combaterea redorii articulare, ameliorarea nutriţiei cartilajului. Efectele sale sunt cu atât mai bune dacă se efectuează şi sub formă de hidrokinetoterapie.

4. Tratament balnear Se recomandă 1-2 cure balneare pe an în staţiuni cum ar fi: Amara, Pucioasa, Băile Herculane, Băile

Felix, Geoagiu, Lacu Sărat, Mangalia, etc.

5. Tratament chirurgical Intervenţia chirurgicală este rezervată pacienţilor cu forme severe de artroză sau care nu răspund la

terapia conservatoare. Artroscopia, atât ca mijloc de investigare cât şi cu scop terapeutic a devenit o intervenţie ortopedică de rutină. Osteotomia în scop de realiniere a unor segmente osoase se practică pentru genunchi şi şold. În unele cazuri în care distrucţiile articulare sunt foarte mari se poate recurge la artrodeză sau la protezarea articulaţiei (şold, genunchi). Avantajele artroplastiei totale sunt în primul rând ameliorarea simptomatologiei algice şi ameliorarea funcţiei articulare.

6. Măsuri auxiliare - corecţii ortopedice - readaptare profesională - reinserţie socială

SECHELELE CUTANATE ŞI SUBCUTANATE

Edemul posttraumatic Cea mai frecventă sechelă posttaumatică este edemul, care apare indiferent de ţesut, deci şi în tegument

şi în ţesutul subcutanat. Edemul posttraumatic reprezintă prima verigă obligatorie în declanşarea proceselor de reparaţie locală. El reprezintă o creştere a lichidelor din spaţiul intercelular şi apare ca o soluţie

67

hiperconcentrată de proteine şi metaboliţi, conţinând anticorpi, enzime, aminoacizi, polizaharide, esenţiale în restructurarea locală. Transformarea fibroblastică a elementelor celulare locale în mediul creat de edem declanşează colagenoformarea, deci şi cicatrizarea şi vindecarea. De aceea, până în acest moment de derulare a proceselor fiziopatologice, edemul posttraumatic este necesar şi nu trebuie combătut. Într-o evoluţie normală, în circa două săptămâni se reface circulaţia venoasă şi se reia drenajul limfatic cu resorbţia edemului. Această evoluţie poate fi perturbată şi întârziată de o serie de factori cum ar fi:

- gravitatea şi întinderea leziunilor traumatice - durata de imobilizare a segmentului lezat - posibile complicaţii vasculare - aplicarea sau nu a unei terapii adecvate Prelungirea în timp a edemului permite continuarea proceselor colagenoformatoare cu apariţia de

aderenţe şi fibrozări ale spaţiilor de clivaj subtegumentare, dar şi intermusculare, musculo-periostale şi capsulo-sinoviale.

Plaga granulară Reprezintă o întârziere a procesului de cicatrizare, motiv pentru care fenomenele de reparare locală

persistă, luând un aspect cronic, anormal. Plaga granulară apare de obicei în leziunile întinse sau când organismul şi-a pierdut capacităţile reparatorii.

Putem întâlni mai multe forme ale plăgilor granulare: - plaga granulară normotonă este o plagă recentă, suplă, curată, care sângerează uşor - plaga granulară atonă reprezintă o formă de evoluţie nefavorabilă a plăgii normotone, cu

suprainfecţie. Apare ca o excavaţie alburie, fără sângerare şi fără reacţie inflamatorie - plaga granulară hipertrofică este provocată de suprainfecţia locală cu reacţie hiperergică a plăgii dar

fără depăşirea barierei imunitare locale. Granulaţiile au aspect conopidiform şi sângerează uşor

Plaga grefată Aplicarea unei grefe de piele presupune imobilizarea postoperatorie a segmentului. Pentru a fi evitate

consecinţele cunoscute ale unei imobilizări (atrofia musculară, osteoporoza, redoarea articulară, complicaţiile vasculare) va trebui aplicat un tratament recuperator precoce asupra segmentului de corp imobilizat.

Cicatricea patologică Cicatricea este structura prin care organismul repară secundar leziunile tisulare. Deşi orice cicatrice ar

trebui considerată ca făcând parte din domeniul patologicului deoarece nu reprezintă un “restitutio ad integrum”, se acceptă ca cicatrice patologică doar aceea care jenează funcţia sau modifică decisiv morfologia regiunii.

Cicatricile pot fi patologice prin: - structură

- atrofice - hipertrofice - cheloide

- coloraţie - hipocromă - hipercromă

Cicatricea atrofică apare mai subţire decât tegumentul local, întinsă, lucioasă. De cele mai multe ori este hipocromă. Este puţin rezistentă la traumatismul local la care reacţionează prin ulceraţie cronică cu potenţial de malignizare.

Cicatricea hipertrofică se caracterizează prin formarea în exces de ţesut cicatricial care poate perturba funcţionalitatea unei articulaţii sau poate deforma segmente de membru. Este de obicei hipercromă. Are mare sensibilitate la traumatismul local cu apariţia de ulceraţii, dar tolerează bine tratamentul fizical.

68

Cicatricea cheloidă este o formă tumorală de cicatrice, cu autoîntreţinerea procesului local de reparaţie timp îndelungat, motiv pentru care volumul ei creşte permanent. Deseori este dureroasă, pruriginoasă, roşie-violacee sau cianotică. Aplicarea unor proceduri fizicale poate duce la activarea procesului în unele cazuri.

Cicatricea ulcerată este de fapt o ulceraţie cronică pe care apar intermitent pusee inflamatorii. Ca tratament beneficiază doar de excizie şi grefă.

Obiectivele recuperării în sechelele cutanate şi subcutanate

Favorizarea proceselor de reparaţie locală Pentru a ajuta desfăşurarea normală a vindecării este necesară aplicarea unei scheme de recuperare care

vizează întreţinerea circulaţiei locale şi a troficităţii ţesuturilor în vederea menţinerii tonusului muscular şi dinamicii articulare. Câteva din mijloacele fizicale care pot concura la realizarea acestui obiectiv sunt:

- imobilizarea segmentului care cuprinde de fapt şi posturarea sa antideclivă pentru a combate edemul şi posturarea funcţională pentru a evita sechele ulterioare îndeosebi articulare;

- masajul trofic constă în fricţiuni circulare ale epidermului pe ţesutul subiacent efectuate de la 5 cm de plagă. În acest mod se dezvoltă supleţea tisulară, se ameliorează circulaţia şi se evită proliferarea ţesutului fibros;

- băile locale simple la 36-37°C se recomandă mai ales în cazul leziunilor extremităţilor. Pot avea efect dezinfectant, vasodilatator, antialgic;

- Diapulsul (unde electromagnetice de înaltă frecvenţă pulsate) reprezintă o procedură fizicală de mare valoare cu efect de grăbire a procesului de cicatrizare; se aplică 10-15 minute de 3-4 ori pe săptămână;

- ultravioletele au efect bactericid şi de asemenea efect trofic în plăgile atone.

Menţinerea funcţionalităţii segmentului Este un obiectiv important atât pentru recuperarea funcţiei membrului cât şi pentru procesul de

vindecare. Pentru realizarea sa vom efectua: - mobilizări pasive şi active ale tuturor articulaţiilor membrului, cu condiţia neafectării zonei lezate; - contracţii izometrice pe toate grupele musculare în scopul de a preveni apariţia hipotrofiei

musculare; - masajul întregului membru, care va asigura o bună întoarcere veno-limfatică; - hidrokinetoterapia în cadă sau bazin individual permite mobilizarea mai multor segmente. Se va

efectua într-o fază mai avansată de vindecare, cu avizul chirurgului.

Recuperarea sechelelor instalate Datorită procesului normal de retracţie care apare în orice grefă sau cicatrice, pot apare deviaţii

patologice segmentare sau limitări de mişcare. Evitarea acestui proces se poate face cu ajutorul unor metode ale medicinii fizice cum ar fi:

- kinetoterapie bazată pe exerciţii active şi nu pasive, care pot fi periculoase. Exerciţiile active se vor efectua în sensul plicării tegumentului şi nu al întinderii, care poate agrava procesul de retracţie;

- căldura locală moderată ajută la creşterea eficienţei kinetoterapiei, cu ameliorarea circulaţiei şi scăderea viscozităţii colagenului;

- hidrokinetoterapia la 37°C îmbină avantajele mişcării cu cele ale căldurii, adăugându-se şi cele ale submersiunii;

- masajul manual sau sub formă de duş subacval va facilita regenerarea fibrelor elastice în ţesutul cicatriceal;

- ultrasunetul cu intensităţi mari, de până la 2 W/cm2 are efect fibrolitic şi termic de profunzime.

69

SECHELELE ARTICULARE POSTTRAUMATICE

Plăgile articulare Sechelele funcţionale după plăgi articulare sunt foarte frecvente şi pun multe probleme în recuperare.

Deşi pericolul infecţiei articulare stă pe primul plan, trepiedul durere, redoare, tumefiere articulară se regăseşte aproape totdeauna după afectarea traumatică a articulaţiei. Ţinând cont şi de varietatea ţesuturilor care pot fi lezate (sinovială, cartilaj, os, ligamente) iese mai pregnant în evidenţă complexitatea tratamentului recuperator care se va baza pe exerciţii de kinetoterapie. Acestea nu se pot face însă decât după retrocedarea fenomenelor inflamatorii locale şi în absenţa infecţiei. Timpul pierdut astfel nu face decât să agraveze redoarea articulară.

Traumatismele articulare închise Entităţile anatomo-clinice care pot duce la apariţia unei sechele posttraumatice în cazul traumatismelor

articulare închise sunt: - fracturile cu interesare articulară - entorsele - luxaţiile - traumatismele fibrocartilajului articular Deşi aceste traumatisme exclud apariţia infecţiei articulare, se evidenţiază prin potenţialul mare

inflamator pe care îl posedă şi la care se mai adaugă riscul permanent de apariţie a unei complicaţii redutabile, algoneurodistrofia.

a) Fracturile cu interesare articulară, datorită compromiterii cartilajului, detaşării de fragmente intraarticular, imobilizării prelungite sau intervenţiei operatorii, pun probleme deosebite pentru recuperare îndeosebi prin redoarea importantă pe care o determină.

b) Entorsele, care sunt cele mai frecvente traumatisme articulare, pot duce la sechele uneori severe şi cu important potenţial invalidant:

- laxitate articulară - atrofie musculară - hidartroze rebele - algoneurodistrofie c) Luxaţiile, deşi de zece ori mai puţin frecvente decât fracturile, pot avea consecinţe deosebite datorită

degradărilor tisulare frecvente şi multiple: - ruperi de capsulă şi ligamente - smulgeri de tendon - fisuri sau striviri trabeculare - rupturi de nerv d) Traumatismul fibrocartilajului articular este reprezentat de leziunea meniscală a genunchiului.

Tratamentul conservator nu dă rezultate, intervenţia operatorie impunându-se aproape totdeauna. Pacienţii acuză blocajul intermitent al genunchiului în flexie, hidartroză, dureri spontane şi la o serie de manevre specifice (McMurray).

Sechele articulare după traumatisme la distanţă În urma unor traumatisme însoţite de leziuni severe este necesară o perioadă lungă de imobilizare a

segmentului respectiv. Vindecarea acestor leziuni nu va fi însoţită însă şi de recâştigarea capacităţii de muncă a pacientului deoarece imobilizarea prelungită articulară duce la instalarea unor sechele variate şi uneori destul de grave:

- redoare articulară - hipotrofie musculară - retractură musculară

70

- osteoporoză de imobilizare - scăderea capacităţii cardio-pulmonare

Obiectivele recuperării Deşi depind în mare măsură de aspectele particulare clinico-funcţionale ale fiecărei articulaţii în parte,

obiectivele recuperării în sechelele posttraumatice articulare ar pute fi sintetizate astfel: a) combaterea durerii b) combaterea inflamaţiei c) refacerea mobilităţii d) refacerea stabilităţii e) refacerea abilităţilor

Combaterea durerii Durerea articulară se constituie într-un serios obstacol în desfăşurarea programului de recuperare pentru

că amplifică impotenţa funcţională a segmentului, deprimă pacientul şi împiedică în mare măsură efectuarea exerciţiilor de kinetoterapie.

Dintre cele mai utilizate mijloace de tratament cu efect antialgic articular enumerăm: a) curenţii diadinamici în aplicaţie transversală, cuprinzând articulaţia între cei doi poli. Formula cea

mai des folosită este DF 2 min + 2 min urmat de PL 2 min + 2 min. Când durerea este cantonată pe puncte circumscrise se va face o aplicaţie fără schimbare de polaritate, cu polul negativ pe zona dureroasă.

b) curenţii Träbert, tot cu polul negativ pe zona dureroasă, 10 minute, de 1-2 ori pe zi. c) curent galvanic simplu sau sub forma ionogalvanizării cu novocaină, cu efect antialgic la polul

pozitiv. Aplicaţiile se fac zilnic, 10-15-20 de minute. d) curenţii interferenţiali se pot aplica prin aşezarea celor patru electrozi în jurul articulaţiei. Ca

exemplu de prescripţie cu efect antialgic menţionăm Manual 100 Hz 5 min urmat de Spectru 0-100 Hz 10 min.

e) căldura locală contribuie la sedarea durerii prin scăderea excitabilităţii receptorilor cutanaţi, creşterea cronaxiei nervilor şi relaxarea musculară. Se poate aplica sub formă de împachetări cu parafină, unde scurte, radiaţii infraroşii, etc.

f) masajul, îndeosebi netezirea, poate avea adesea efecte antialgice, mai ales în combinaţie cu aplicaţia de căldură, în vederea pregătirii pentru programul de kinetoterapie.

g) medicaţia antialgică se indică totdeauna când durerile articulare sunt de intensitate mare. Se folosesc antialgicele obişnuite de tipul Algocalminului sau paracetamolului. În cele mai multe cazuri se poate obţine un efect antialgic foarte bun prin folosirea medicaţiei antiinflamatorii nesteroidiene.

Combaterea inflamaţiei articulare Prezenţa inflamaţiei articulare ca şi periarticulare, foarte frecventă, constituie o sursă importantă a

durerii, dar reprezintă şi un motiv de prelungire a procesului de vindecare, favorizând astfel apariţia unor noi sechele.

Iată câteva din metodele terapeutice folosite în mod curent în serviciile de recuperare pentru combaterea inflamaţiei articulare:

a) repausul şi posturile relaxante se constituie prima atitudine terapeutică în faţa unei articulaţii inflamate. În posturarea corectă a unui segment se va ţine seama de faptul că poziţia cea mai relaxantă care sedează durerea este aceea care creează cele mai mici presiuni intraarticulare. De obicei această postură este de uşoară flexie, asigurată în pat cu ajutorul unor perne, suluri, dispozitive speciale.

b) aplicaţiile reci determină, după o scurtă perioadă de vasoconstricţie, o hiperemie activă, ca şi scăderea vitezei de conducere pe nerv, scăderea activităţii receptorilor cutanaţi şi diminuarea

71

spasmului muscular. Se vor folosi comprese cu apă rece, comprese sau masaj cu gheaţă, imersia în apă cu gheaţă.

c) curentul galvanic este util prin acţiunea hiperemizantă pe care o are atât în aplicaţia simplă cât şi sub forma ionogalvanizării prin care se pot introduce prin tegument substanţe cu efect antiinflamator: CaCl2, MgSO4, hidrocortizon, diclofenac. Pentru ca aceste substanţe să poată pătrunde prin tegument este nevoie de durate mari ale aplicaţiei, de 20-30 minute.

d) medicaţia antiinflamatorie se asociază întotdeauna la terapia fizicală. Vom folosi celecoxibul, indometacinul, diclofenacul, meloxicamul, nimesulidul, etc. Foarte mult folosite sunt şi unguentele locale cu antiinflamatorii. Antiinflamatoriile steroidiene se pot folosi în infiltraţii intraarticulare alături de xilină, dar este preferabil să se evite puncţionarea articulaţiei inflamate prin traumatism.

Refacerea mobilităţii articulare Recâştigarea unei mobilităţi normale pe o articulaţie fixată într-o poziţie nefuncţională în urma unui

traumatism sau după o imobilizare prelungită constituie obiectivul principal în recuperarea posttraumatică a unei articulaţii. După pregătirea ţesuturilor pentru kinetoterapie prin proceduri de termoterapie şi masaj, se pot începe exerciţiile fizice, care se bazează pe trei tipuri de mobilizare:

- pasivă - activă ajutată - activă

Mobilizările pasive Acest tip de mişcări reprezintă un complex de procedee a căror aplicare este esenţială pentru

recâştigarea mişcării în articulaţie: a) tracţiunile continui au efect asupra tuturor structurilor, cu precădere asupra celor musculotendinoase

contracturate sau retracturate. Se execută de obicei în serviciile de ortopedie. Au în principal două efecte:

- corectarea unei poziţii vicioase, cum ar fi redoarea în flexum a genunchiului sau şoldului; - scăderea presiunii intraarticulare, cu efect important în sedarea durerii.

b) tracţiunile discontinui se aplică în timpul nopţii şi a orelor de repaus, permiţând astfel bolnavului să-şi execute şi restul programului de recuperare;

c) mobilizarea pasivă asistată se execută de kinetoterapeut în condiţii de relaxare cât mai bună, prin mobilizarea amplă, în toate sensurile a articulaţiei;

d) mobilizarea autopasivă este adesea utilizată, pentru că permite pacientului repetarea exerciţiilor de mai multe ori pe zi, fără a avea nevoie de asistenţă specială. Se poate realiza în diverse moduri:

- prin utilizarea presiunii corpului sau a unei părţi de corp asupra articulaţiei de corectat; - prin utilizarea de tracţiuni cu un membru sănătos asupra celui afectat; - prin adoptarea de posturi care încarcă progresiv segmentul de mobilizat; de exemplu din

şezând pe scaun se încarcă progresiv gamba cu greutăţi pentru a recâştiga flexia genunchiului.

Mobilizările active ajutate Reprezintă combinarea exerciţiilor pasive cu cele active. Se recomandă atunci când: - pacientul are o forţă musculară insuficientă pentru a mobiliza segmentul antigravitaţional (testing

muscular sub valoarea 3); - există pericolul refracturării când fractura nu este complet consolidată; - pacientul se teme de a-şi mobiliza singur segmentele (situaţie foarte frecventă).

Mobilizările active Baza recuperării prin kinetoterapie a sechelelor articulare o reprezintă mobilizările active, făcute de

pacientul însuşi asupra propriilor segmente de corp. De altfel în foarte multe cazuri nici nu se indică altfel de mobilizări în programul de kinetoterapie. Exerciţiul activ fereşte articulaţia de noi leziuni de suprasolicitare deoarece este perfect dozat de reacţia dureroasă şi de reflexele proprioceptive. Numai pacientul va şti când să-

72

şi oprească o mişcare datorită durerii. Mobilizările pasive riscă să depăşească această barieră, cu consecinţe uneori destul de grave prin activarea procesului inflamator, rupturi de fibre musculare, refracturări, etc.

Mobilizarea activă în sechela articulară are rolul de a creşte treptat amplitudinea mişcării articulare în toate sensurile, dar în acelaşi timp ducând şi la combaterea edemului, ameliorarea circulaţiei locale, creşterea tonusului muscular.

Mobilizările active se pot realiza într-o mare varietate de forme: a) hidrokinetoterapie efectuată în bazine colective sau individuale cu apă la 33-37°C. Avantajele acestei

metode sunt: - căldura apei sedează durerea, relaxează musculatura, creşte complianţa ţesuturilor moi - descărcare de greutate conform principiului lui Arhimede

b) exerciţii de gimnastică de asuplizare, corectare şi relaxare, executate liber sau cu ajutorul spalierelor, bastoanelor, mingilor medicinale, etc.

c) scripetoterapia utilizează de asemenea mişcarea activă, facilitată sau îngreunată, în funcţie de starea tonusului muscular;

d) mecanoterapia este asemănătoare scripetoterapiei, utilizând dispozitive de tip pârghie cu braţe de lungimi variabile care pot astfel controla încărcarea pe un segment;

e) terapia ocupaţională introduce varietatea în desfăşurarea exerciţiilor active, evitând plictiseala prin repetiţie.

Refacerea abilităţii mişcărilor Recâştigarea gesticii obişnuite, a abilităţii normale a mişcărilor are mare importanţă în recuperare, mai

ales când este vorba de membrul superior. În unele traumatisme articulare simple, recâştigarea abilităţilor se poate obţine fără o atenţie deosebită,

odată cu practicarea activităţilor cotidiene de tip îmbrăcat, mâncat, etc. Traumatismele complexe, care pot interesa şi nervii periferici, necesită perioade speciale de tratament în care pacientul foloseşte instalaţii şi aparate specifice unei anumite suite de mişcări menite să-i refacă abilitatea normală.

Refacerea abilităţilor este cu atât mai importantă cu cât profesia bolnavului cere o îndemânare mai mare: mecanică fină, dactilografie, muzicanţi instrumentişti, etc. Tehnica prin care se realizează acest obiectiv se bazează pe folosirea terapiei ocupaţionale.

Refacerea stabilităţii articulare Refacerea unei mobilităţi normale, deşi adesea greu de realizat, nu poate asigura singură o

funcţionalitate normală a articulaţiei. Nu trebuie uitat că funcţia principală a membrului inferior este stabilitatea pentru a asigura ortostatismul şi deabia apoi mobilitatea.

O articulaţie stabilă înseamnă: - o articulaţie indoloră - o articulaţie fixată de o musculatură puternică - o articulaţie protejată de capsulă şi ligamente integre Integritatea capsulo-ligamentară se realizează prin procedee chirurgicale. Despre combaterea durerii s-a discutat într-un paragraf anterior. Tonifierea musculaturii se realizează prin exerciţii de izometrie şi exerciţii active rezistive despre care

se va discuta în cadrul metodologiei de recuperare a sechelelor musculare.

ALGONEURODISTROFIA Algoneurodistrofia, afecţiune descrisă pentru prima dată de Ambroise Paré în secolul XVII se

caracterizează prin durere, tulburări vaso-motorii şi tulburări trofice. Este cunoscută sub mai multe denumiri, printre care distrofia simpatică reflexă, boala Südek, sindromul Leriche sau sindrom dureros complex regional (CRPS).

73

Cauza algoneurodistrofiei este necunoscută. Se discută despre o afectare a nervilor simpatici care controlează diametrul arterial. Semnalele incorecte pe care aceştia le trimit spre creier interferă cu informaţia corectă care soseşte de la receptorii tactili sau termici din tegument şi care are şi ea un rol în modularea circulaţiei sanguine. Rezultatul este că vasoconstricţia puternică produsă de simpatic este urmată de vasodilataţie prelungită.

Caracterul cu totul particular al algoneurodistrofiei este acela că sunt afectaţi simultan nervi, muşchi, tegumente, vase de sânge şi oase.

Boala are o evoluţie stadială: Stadiul 1 se instalează imediat sau la câteva săptămâni de la traumatism. Este caracterizat de o durere

severă, accentuată la orice mişcare, hiperemia pielii, care este mai caldă şi mai umedă, edem local, hipotonie musculară, osteoporoză incipientă.

Stadiul 2 se dezvoltă în următoarele trei luni şi este caracterizat de dureri ceva mai puţin intense decât in stadiul 1, piele cianotică, rece, umedă, pilozitate diminuată, edem, redoare articulară şi radiologic osteoporoză pătată care şi semnează diagnosticul.

Stadiul 3 este stadiul în care apar modificări ireversibile, cu atrofie a tegumentului, muşchilor, retracţii aponevrotice şi tendinoase, osteoporoză marcată cu zone de liză. Durerea scade în intensitate, dar urcă spre rădăcina membrului.

Tratament medicamentos - Corticoterapie: se începe cu o doză de 30 mg/zi echivalent de prednison, care se scade la 10 mg în două

săptămâni şi se menţine ca doză de întreţinere 3-4 săptămâni. - AINS: se pot asocia cu AIS. Se dau indometacin, diclofenac, ketoprofen, nimesulid, tenoxicam,

etoricoxib, etc. - Beta-blocante: 40-80 mg/zi de propranolol sau 50-100 mg metoprolol, 2-4 luni sub controlul TA şi AV. - Calcitonină: 100 mg/zi zece zile injectabil, apoi 50 mg/zi cu spray-ul nazal timp îndelungat.

Tratament fizical Stadiul 1: repaus total impus de durere, chiar folosirea de orteze de imobilizare, comprese reci cu sulfat

de magneziu 30g/l, Diapuls. Stadiul 2: se impune obligatoriu introducerea kinetoterapiei, cu exerciţii active la început, apoi şi active

ajutate şi active rezistive, aceasta fiind singura metodă de tratament care va putea să combată redoarea articulară, să refacă forţa musculară, dar mai ales să combată osteoporoza. În cazul în care se întârzie începerea programului de kinetoterapie, bolnavii ajung în stadiul 3, ireversibil. Kinetoterapiei i se adaugă în acest stadiu şi alte proceduri de electro-terapie, masaj, etc.

Stadiul 3: tratamentul este paliativ, de menţinere a restanţei funcţionale şi de ameliorare a vieţii bolnavului prin terapie ocupaţională.

Obiectivele recuperării în sechelele posttraumatice musculare Indiferent de cauza traumatismului sau de substratul anatomopatologic al modificărilor în muşchiul

lezat, în exercitarea funcţiilor musculare va rezulta una din următoarele perturbări fiziopatologice: 1. pierderea flexibilităţii 2. pierderea forţei de contracţie 3. pierderea rezistenţei la efort 4. pierderea coordonării mişcărilor Obiectivele recuperării unei sechele posttraumatice musculare se vor constitui tocmai în refacerea

acestor proprietăţi. Cel de al patrulea obiectiv, refacerea coordonării mişcărilor, implică tratamentul recuperator al traumatismelor care interesează inervaţia motorie, motiv pentru care va fi discutat în cadrul unui alt capitol.

74

Refacerea flexibilităţii Principala consecinţă pe care o atrage după sine pierderea flexibilităţii musculare este reducerea

mobilităţii articulare în sensul de mişcare al antagonistului său, fie datorită durerii tendomusculare, cu limitare la mişcarea activă, fie datorită retracturii musculare, care limitează şi mişcarea activă şi pasivă. Dacă în primul caz repausul tendinos este obligatoriu alături de aplicarea unor proceduri cu efect antialgic (crioterapie, CDD, ultrasunet, masaj), în cel de al doilea întinderea acestor ţesuturi moi retracturate se bazează pe exerciţii de stretching la care se adaugă masajul şi căldura locală. Dacă stretchingul se adresează muşchiului scurtat, rezultatul va fi desfacerea miofibrilelor de actină şi miozină prin ruperea punţilor transversale, obţinându-se lungimea normală a muşchiului în stare de repaus. Dacă se execută stretchingul în continuare, se obţine o alungire a muşchiului peste lungimea de repaus, dar imediat după încetarea forţei externe de întindere muşchiul va reveni la lungimea sa normală de repaus. Există mai multe tipuri de stretching pentru muşchi:

- Steching balistic, folosit adesea în sport, se realizează activ, cu muşchiul întins ca un resort care va arunca segmentul de corp în direcţie opusă întinderii.

- Stretchingul dinamic se realizează prin mişcări voluntare lente ale segmentului încercând să se treacă blând peste punctul maxim al amplitudinii posibile de mişcare.

- Stretchingul activ (sau stato-activ) se efectuează tot prin mişcare voluntară spre amplitudinea maximă de mişcare, poziţie în care segmentul este menţinut 10-15 secunde prin contracţia agoniştilor fără vreun ajutor exterior.

- Stretchingul static sau pasiv este realizat de o forţă exterioară segmentului (o altă parte a corpului, propria greutate corporală, kinetoterapeut, echipament permanent).

- Stretchingul izometric este o combinare a stretchingului pasiv cu o contracţie izometrică în poziţia de întindere pasivă realizată de kinetoterapeut.

Refacerea forţei de contracţie Acest obiectiv terapeutic deosebit de important se adresează atrofiilor musculare de inactivitate şi poate

fi atins în două moduri: a) realizarea de tensiuni maxime în muşchi b) realizarea oboselii musculare

Realizarea tensiunii maxime în muşchi De cele mai multe ori programele de kinetoterapie utilizate pentru punerea în tensiune maximă a fibrelor

musculare se bazează pe folosirea exerciţiilor de izometrie, a căror metodologie a fost pusă la punct de Hettinger şi Müller.

Este bine să menţionăm că pentru a-şi menţine forţa, un muşchi trebuie să dezvolte tensiuni de 20-35% din tensiunea maximă. În programul de recuperare se ating tensiuni de 65%, care duc la creşteri de forţă musculară cu 5% săptămânal. Se vor executa grupuri de 3-5 contracţii izometrice pe muşchiul atrofiat cu durată de 6 secunde fiecare, separate prin pauze de 2 minute, repetate de mai multe ori pe zi.

Realizarea oboselii musculare Oboseala musculară obţinută prin exerciţii fizice bine conduse are efect stresant, adaptativ asupra

muşchiului, cu creşterea forţei de contracţie. Tehnica, celebră de acum, De Lorme-Watkins a exerciţiilor fizice contra unei rezistenţe progresive

porneşte de la stabilirea rezistenţei maxime pe care muşchiul de tonifiat o poate învinge de zece ori la rând, pe care o notează cu 10 RM.

Se lucrează zilnic cu trei seturi de exerciţii separate de pauze de câteva minute, folosind rezistenţe de 50% din 10 RM, apoi de 75% din 10 RM şi la sfârşit de 10 RM. Programul se desfăşoară zilnic, 4-5 zile pe săptămână. Săptămânal se retestează 10 RM, deoarece forţa muşchiului creşte şi valorile rezistenţei pe care o poate învinge se vor mări.

Refacerea rezistenţei musculare Rezistenţa la efort este capacitatea muşchiului de a executa un exerciţiu sau o activitate pe o perioadă

prelungită de timp. Rezistenţa musculară depinde de: - forţa muşchiului

75

- valoarea circulaţiei musculare - integritatea proceselor metabolice musculare - factori care ţin de sistemul nervos central, de starea de boală, de oboseală, de motivaţie, etc.

Pentru a sublinia importanţa circulaţiei sanguine musculare vom spune doar că în efortul prelungit se deschid în muşchi peste 4000 de capilare pe mm2. Dacă se realizează tensiuni de peste 35% din tensiunea maximă, se produce colabarea tuturor vaselor sanguine din muşchi, ceea ce va duce la acumularea de metaboliţi şi la scăderea pH-ului. Apare astfel un puternic stimul vasodilatator cu creşterea consumului de oxigen de 20-30 de ori. Odată cu câştigarea prin antrenament a unei rezistenţe musculare mari, cresc capacităţile metabolice ale celulei musculare prin creşterea cantităţii de mioglobină.

Tehnicile de obţinere a unei rezistenţe musculare mari sunt foarte variate, deoarece condiţia minimă care se pune pentru a ne realiza obiectivul este de a executa exerciţii la o rezistenţă de 15-40% din forţa maximă a muşchiului. În acest fel oboseala musculară apare tardiv, permiţând instalarea răspunsului cardio-vascular. În principiu, dacă se folosesc tehnicile De Lorme-Watkins de creştere a forţei musculare, se obţine şi o bună creştere a rezistenţei musculare.

PERIARTRITA SCAPULOHUMERALĂ (PSH) Termenul de periartrită scapulohumerală este unul mai mult generic, deoarece înglobează mai multe

afecţiuni ale ţesuturilor moi periarticulare (bursita subdeltoidiană, tenosinovita supraspinosului, tendinita bicipitală, tendinita coafei rotatorilor) care vor fi discutate în capitole separate. Adesea însă aceste afecţiuni coexistă, se manifestă clinic asemănător cu durere şi limitare de mobilitate, urmează aceeaşi evoluţie cu acutizare, remisiune sau cronicizare şi au principii de tratament asemănătoare, motiv pentru care pot fi reunite sub denumirea de PSH.

Regiunea umărului cuprinde articulaţia glenohumerală şi articulaţia acromioclaviculară. La mişcările complexe ale umărului mai participă articulaţia sternoclaviculară ca şi planurile de alunecare musculară dintre scapulă şi peretele toracic, asimilate funcţional cu articulaţiile.

La nivelul umărului se află numeroşi muşchi şi tendoane, burse seroase, care sunt la originea suferinţelor reumatismale abarticulare.

Anatomia umărului (sursa: NIAMS)

PSH - forme anatomoclinice - umărul dureros simplu - umărul acut hiperalgic - umărul mixt - umărul blocat

76

- umărul pseudoparalitic În toate formele anatomoclinice ale periartritei scapulohumerale aspectul radiologic al umărului poate fi

normal sau se pot evidenţia depuneri de calciu periarticular (endocalcinoze).

Umărul dureros simplu Subiectiv, bolnavul acuză durere de intensitate medie la nivelul umărului, cu limitarea mişcărilor active. Obiectiv, umărul este de aspect normal, cu mobilitatea pasivă în limite normale, cu eventuale puncte

dureroase (subacromial şi bicipital). Tratamentul constă în: - repaus articular - aplicaţii locale reci (gheaţă) - medicaţie antialgică şi antiinflamatorie nesteroidiană - electroterapie cu curenţi de joasă frecvenţă (CDD), curent galvanic şi medie frecvenţă.

După ameliorarea simptomatologiei algice, kinetoterapia vizând refacerea mobilităţii umărului se va baza pe mişcări active şi active ajutate. Este de asemenea indicată hidrokinetoterapia. Cura balneară se poate recomanda după minimum o lună de la procesul acut.

Umărul acut hiperalgic Subiectiv pacientul prezintă durere locală de intensitate mare, cu caracter cvasipermanent şi

imposibilitatea mobilizării active a umărului. Obiectiv se constată existenţa punctelor dureroase, mobilitatea pasivă fiind imposibilă datorită durerii. Tratamentul constă în: - repus articular - aplicaţie locală de gheaţă - antiinflamatorii nesteroidiene - antialgice

Umărul mixt Este considerat o formă intermediară între umărul dureros simplu sau umărul acut hiperalgic şi umărul

blocat. Subiectiv durerea este de intensitate mică sau medie, mobilitatea activă fiind limitată. Obiectiv se constată moderată limitare a mobilităţii la nivelul umărului interesând toate axele de

mişcare. Tratament: - medicaţie antialgică şi antiinflamatorie nesteroidiană - electroterapie:

- curenţi de joasă frecvenţă - curent galvanic - curenţi de medie frecvenţă - ultrasunet

- termoterapie: Solux - masaj sedativ - hidrokinetoterapie - kinetoterapie la sală, instituită precoce pentru reluarea mobilităţii umărului şi combaterea retracţiilor

musculare Tratamentul se poate desfăşura şi în staţiuni balneare cu ape termale, sărate, sulfuroase sau iodurate.

77

Umărul blocat Subiectiv pacientul acuză durere de intensitate mică sau durerea poate chiar lipsi. Mobilitatea activă este

mult limitată. Obiectiv se constată o amplitudine mult redusă a mişcărilor pe toate axele la nivelul umărului. Procesul anatomopatologic caracteristic este capsulita retractilă. Tratamentul se adresează în primul rând refacerii mobilităţii articulare şi combaterii retracţiilor

musculare, constând în: - termoterapie locală:

- Solux - împachetare cu parafină - împachetare cu nămol cald

- hidrokinetoterapie - kinetoterapie la sală - înot terapeutic în bazine cu apă termală sau sărată

Umărul pseudoparalitic Are ca substrat anatomic ruptura formaţiunii periarticulare numite coafa rotatorilor, la care ne vom

referi în unul din subcapitolele următoare. Afecţiunea apare de cele mai multe ori după un traumatism pe fondul leziunilor degenerative

periarticulare. În umărul pseudoparalitic durerea este mică sau absentă, acuza principală a pacientului fiind

imposibilitatea efectuării mişcărilor active la nivelul umărului. Obiectiv, mobilitatea pasivă este în limite normale. Tratamentul este chirurgical, fiind urmat de terapie recuperatorie.

FIBROMIALGIA Fibromialgia este o afecţiune neinflamatorie a ţesutului fibros din muşchi, tendoane, ligamente şi alte

structuri anatomice. Orice ţesut fibromuscular poate fi afectat de boală, dar cele mai frecvente localizări sunt la occiput, umeri, torace, regiunea lombară şi coapse.

Formele difuze ale bolii apar mai ales la femei şi debutul poate fi precipitat de stresul psihic, insomnie, expunere la frig, coexistenţa altor boli reumatismale. Bărbaţii fac mai des forme localizate de fibromialgie care mai sunt denumite şi sindroame dureroase miofasciale.

Redorile şi durerile au de obicei caracter progresiv în forma generalizată, pe când în formele localizate debutul este brusc. Durerile sunt accentuate de efortul fizic sau la palparea anumitor zone numite puncte trigger.

Criteriile de diagnostic ale fibromialgiei cuprind: - istoric de durere difuză, persistentă peste trei luni - durere la palparea cu o forţă de aproximativ 4 kg în puncte trigger situate de ambele părţi ale

corpului - existenţa a 3 din următoarele simptome:

- fatigabilitate - tulburări de somn - anxietate - sindrom de colon iritabil - cefalee - parestezii

Punctele trigger sunt elementul definitoriu pentru fibromialgie şi se prezintă ca nişte mici noduli duri, care apar în corpul muşchilor scheletici. Durerea la nivelul lor este reproductibilă şi fără caracter dermatomal.

78

Fibromialgia este frecvent subdiagnosticată, ceea ce determină temporizarea stabilirii unui diagnostic precoce şi a unei conduite terapeutice adecvate.

Boala se poate remite spontan la dispariţia stresului psihic dar poate reapare la intervale variabile sau poate deveni cronică. Ameliorarea simptomatologiei se obţine prin combaterea tulburărilor de somn, exerciţii fizice, termoterapie, masaj. Antidepresivele în dozele minime care ameliorează somnul par a fi medicamentele cu cel mai bun efect asupra durerii din fibromialgie. Antiinflamatoriile nu şi-au dovedit eficienţa, dar pot fi utile în unele cazuri mai ales pentru efectul lor antialgic. Durerea din puctele trigger poate fi combătută cu infiltraţii cu xilină 1% cu sau fără asociere de hidrocortizon acetat sau prin electroterapie antialgică.

METODOLOGIA ANTRENAMENTULUI LA EFORT LA PACIENTUL CARDIAC Pentru a se putea sconta pe o adevărată creştere a capacităţii de efort, există unele condiţii legate de

cantitatea efortului. Colegiul American de Medicină Sportivă precizează următoarele: ,,caracteristicile de care depinde eficienţa efortului fizic de antrenament sunt intensitatea, durata şi frecvenţa”.

Intensitatea efortului la bolnavii cardiaci se recomandă să fie de 60-80% din capacitatea funcţională testată a pacientului, dar ca să se înregistreze un efect favorabil se va începe cu 25-50% din aceasta. Un efort mai mare este periculos şi, în plus, nu mai aduce o îmbunătăţire a performanţei cardiace.

Durata efortului la intensitatea menţionată va fi de 10-20 minute, dar la începutul antrenamentelor pacientul oboseşte înainte de a atinge această durată, datorită decondiţionării fizice la efort. În această situaţie se vor aplica eforturi de scurtă durată, intermitente şi repetate (ex. 3 minute de efort, urmate de o pauză de 30-180 de secunde, ciclu care se repetă 30-60 de minute).

Frecvenţa şedinţelor este de 2-3 pe săptămână în cazul pacienţilor cardiaci care pot face eforturi de intensităţi şi durate mai mari. Pentru pacienţii care nu pot executa decât eforturi de intensităţi mai mici şi pe durate mai scurte, se recomandă şedinţe zilnice.

Eforturi cu intensitatea sub 50% din consumul maxim de O2, cu durate mai scurte de 10 minute şi practicate în mai puţin de 2 şedinţe pe săptămână nu pot determina creşterea capacităţii de efort.

Metodele de antrenament la efort sunt foarte diverse: mersul, activităţile de autoîngrijire şi casnice, urcatul scărilor (şi al pantelor), cicloergometrul, covorul rulant, alergarea, înotul, terapia ocupaţională, sportul terapeutic, munca.

Metodologia de antrenament presupune împărţirea unei şedinţe de efort în trei părţi: - prima parte (6-15 minute) este perioada de încălzire sau adaptare, cu exerciţii de gimnastică generală

foarte lente, fără efort deosebit, din decubit sau din şezând, urmate de mers prin sală şi exerciţii ample de respiraţie;

- partea a doua este alcătuită din exerciţiul propriu-zis de efort la bicicletă, covor rulant, scăriţă, alergare, etc.;

- partea a treia este etapa de trecere la starea de repaus, durează 5-10 minute şi este alcătuită din mişcări uşoare ale membrelor, mers relaxat, exerciţii respiratorii. În această perioadă pulsul începe să scadă şi tensiunea arterială revine la normal.

Toleranţa la efort se urmăreşte în sala de kinetoterapie pe baza unor semne clinice: tahicardie (peste valorile admise), dureri precordiale, aritmii, paloare, transpiraţii reci, ameţeli, uşoară incoordonare a mişcărilor, dispnee, oboseală accentuată, care semnifică depăşirea toleranţei la efort şi necesitatea întreruperii acestuia.

Foarte importante sunt de urmărit modificările de tensiune arterială şi ale traseului electrocardiografic. Pulsul este cel mai uşor de cercetat în sala de kinetoterapie. Valoarea sa maximă admisă în timpul

efortului se calculează după formula: Pmax=220-vârsta (în ani).

Efectele antrenamentului la efort Exerciţiile aerobice efectuate cu perseverenţă după tehnicile şi parametrii necesari determină un nivel

crescut de antrenament (VO2 max crescut) şi o rezistenţă crescută la activitatea fizică. Aceste efecte globale se realizează pe baza unor multiple procese de adaptare fiziologică atât în repaus, cât şi în timpul exerciţiului

79

fizic. Astfel, antrenamentul aerobic desfăşurat timp de mai multe săptămâni determină adaptări nu numai funcţionale, ci şi de structură anatomică.

Ideea antrenamentului fizic al bolnavilor cardiaci porneşte de la două constatări simple, clinice. Prima dintre ele se referă la faptul că repausul la pat, în afara oricărei boli, duce prin el însuşi la scăderea capacităţii de efort a bolnavilor. Cea de a doua rezidă în creşterea capacităţii de efort a subiecţilor sănătoşi sedentari în urma antrenamentului fizic.

REABILITAREA PACIENTULUI CU INFARCT MIOCARDIC Baza recuperării bolilor cardiovasculare este reprezentată de recuperarea pacienţilor cu infarct

miocardic acut (IMA). Numeroasele studii care au arătat efectele nefavorabile ale repausului prelungit în IMA i-au determinat pe cardiologi să reducă durata şi severitatea repausului la pat atunci când evoluţia bolii este fără complicaţii. Astfel s-a stabilit o metodologie de mobilizare precoce a bolnavilor cu IMA ce se derulează în trei faze, adaptate perioadelor de evoluţie a infarctului: faza I sau recuperarea intraspitalicească, ce încearcă să asigure capacitatea de autoîngrijire şi independenţa bolnavului, faza a II-a, care are ca scop obţinerea capacităţii maxime de efort compatibilă cu starea funcţională cardiacă şi faza a III-a ce urmăreşte prezervarea, eventual creşterea în continuare a capacităţii de efort. În ultimii ani s-au modificat metodologia, parametrii antrenamentului, însă au rămas valabile succesiunea celor trei faze precum şi obiectivele lor.

Mijloacele de tratament utilizate în recuperarea pacienţilor cu IMA includ pe lângă medicaţia, recomandată de cardiolog, tratamentul igieno-dietetic care cuprinde măsurile de profilaxie secundară, tratamentul fizical-kinetic şi tratamentul balnear.

Măsurile de prevenţie secundară vor fi aplicate pe toată perioada recuperării, pacientul schimbându-şi practic stilul de viaţă. Astfel se va interzice total fumatul, greutatea va fi redusă treptat până la obţinerea unui indice de masă corporală între 22-25 kg/m2, consumul de alcool se va reduce sub 30 g/zi şi sub 190 g/săptămână, metode de relaxare şi psihoterapie pentru combaterea stresului şi tipului de personalitate A, regim alimentar hiposodat, medicaţie antihipertensivă individualizată pentru scăderea valorilor tensionale sub 130/80 mmHg, echilibrarea valorilor glicemiei prin dietă şi medicaţie hipoglicemiantă, dietă hipolipidică indiferent de valoarea lipidelor serice, eventual medicaţie hipolipemiantă în funcţie de tipul de hiperlipoproteinemie.

Baza recuperării pacienţilor cu IMA o constituie kinetoterapia, instituită chiar din a doua zi de la debutul infarctului, dacă este posibil, ţinând cont de avantajele mobilizării precoce la aceşti pacienţi: prevenirea stazei venoase, a stazei bronşice, prevenirea escarelor, osteoporozei, hipotrofiilor musculare şi nu în ultimul rând influenţarea psihică pozitivă.

Faza I de reabilitare Faza I de reabilitare se desfăşoară în mediu spitalicesc, costul energetic al acesteia fiind de 2-4 METs,

având metodologie diferită dacă IMA este complicat sau necomplicat. Sunt încadrate ca IMA necomplicat cazurile: - fără şoc cardiogen, - fără hipotensiune arterială, - fără insuficienţă cardiacă congestivă, - fără angină pectorală restantă - fără disritmii de tipul extrasistolelor ventriculare clasa III, IV, V Lown, BAV gradul II, III.

În această fază obiectivele principale sunt: - combaterea efectelor negative ale decubitusului - pregătirea funcţională a aparatului cardiovascular

Programul se derulează în 7 trepte, fiecare parcursă în 2 zile sau chiar mai puţin dacă evoluţia pacientului o permite. Înainte de mobilizare tensiunea arterială (TA) sistolică trebuie să fie mai mare de 90mmHg şi frecvenţa cardiacă (AV) de repaus maxim 90/minut.

În prima treaptă pacientul poate fi ridicat la 45° cu patul, este permisă alimentaţia la pat, sunt începute mobilizările iniţial pasive, apoi active, la nivelul extremităţilor, de câteva ori pe zi, fiind permis să stea la

80

marginea patului cu picioarele atârnând, 10 minute de 3 ori pe zi, fără ca AV să depăşească cu mai mult de 10 bătăi AV de repaus.

În cea de-a doua treaptă pe lângă activităţile din treapta precedentă se permite tualeta în pat, şezând în fotoliu 15 minute de 3 ori pe zi, ortostatismul, urmărind să nu apară hipotensiune ortostatică şi AV să nu crească, cu mai mult de 20 bătăi faţă de AV de repaus. La sfârşitul acestei trepte, pacientul poate fi transferat din unitatea de coronarieni.

Treapta a treia, din ziua a cincea a IMA, adaugă exerciţii de stretching, pacientul se poate deplasa cu scaunul cu rotile în salon şi poate să meargă 30-40 metri dus-întors dar într-un ritm care să nu producă mărirea AV cu mai mult de 20 bătăi faţă de AV bazală.

În treapta a patra sunt permise tualeta parţială la baie şi 60 metri mers sub supraveghere, înainte şi înapoi.

Treapta a cincea permite duşul şi distanţa de mers poate fi crescută la 200-250 metri de două ori pe zi. În treapta a şasea pacientul poate să coboare un etaj şi să meargă 400 metri de două ori pe zi, iar în

ultima treaptă distanţa de mers supravegheat poate să ajungă la 500 metri dus şi întors, bolnavul începând să urce şi să coboare singur 1-2 etaje.

La sfârşitul primei faze de reabilitare se poate face un test de efort low level limitat de simptome, la o AV de 70% din AV maximală teoretică, corespunzând unui consum de 5 METS, în urma căruia pacienţii sunt încadraţi în clasa de risc scăzut sau înalt, sunt îndrumaţi spre coronarografie dacă este cazul şi este stabilită atitudinea terapeutică în continuare.

În cazul pacienţilor cu IMA complicat, cu şoc cardiogen, edem pulmonar acut şi în primele ore după oprirea cardiacă, este contraindicată mobilizarea. La pacienţii cu insuficienţă ventriculară stângă clinică moderată, tulburări de ritm ventriculare, tulburări de conducere ce nu pun viaţa în pericol, este permisă mobilizarea ca în treptele I şi II din IMA necomplicat, urmând ca atunci când complicaţiile dispar să se continue reabilitarea ca în celelalte trepte. Dacă apar complicaţii în cursul mobilizării, reabilitarea se întrerupe reluându-se din acelaşi loc în momentul în care acestea au fost remediate. Fiecare treaptă poate fi parcursă în trei, patru zile ca şi în cazul pacienţilor cu vârste peste 65 de ani la care faza I va dura aproximativ 21 de zile.

Urmează o perioadă intermediară, în medie de o săptămână, când pacientul este externat şi stă la domiciliu, fără supraveghere medicală, intervenind autocontrolul şi controlul familiei. Va efectua la domiciliu trei tipuri de activităţi: - exerciţiile fizice învăţate în spital, 15-20 de minute de două ori pe zi, la o AV ce nu trebuie să depăşească

cu mai mult de 20 bătăi peste cea de repaus, sau la un nivel de autopercepere a intensităţii efortului de 12-14 pe scala Borg

- activităţi casnice cu ridicarea de greutăţi de până la 1-2 kg, dar cu asigurarea somnului de noapte minim 8 ore şi a odihnei la pat de cel puţin 10 ore

- mersul în afara locuinţei, în ritm de plimbare, cu durată progresivă de la 30 la 45 de minute, de două ori pe zi, cu evitarea temperaturilor extreme va fi activitatea de bază.

Faza a II-a de reabilitare Faza a II-a de reabilitare (de convalescenţă), care începe la trei săptămâni de la debutul IMA, are drept

obiective: - scăderea travaliului cardiac, - creşterea capacităţii maxime de efort, - ameliorarea performanţei cardiace şi a circulaţiei colaterale coronariene.

Se realizează cu un cost energetic de 5-7 METs, durează 6-8 săptămâni sau 12 săptămîni în caz de efort moderat, şi se poate desfăşura cu spitalizare iniţială de 2-3 săptămâni, ambulatoriu instituţionalizat, în cazurile necomplicate, sau ambulatoriu neinstituţionalizat cu control periodic săptămânal sau bilunar. Este precedată obligatoriu de un test de efort maximal.

Antrenamentul la efort se va desfăşura sub îndrumarea medicului de recuperare şi a fiziokinetoterapeutului, la o AV de 60-70% din AV maximală teoretică, la un nivel de 12-14 pe scala Borg, eventual cu monitorizarea ECG şi a tensiunii arteriale. Pentru a se realiza obiectivele propuse trebuie respectaţi anumiţi parametrii de intensitate, durată, frecvenţă.

81

Intensitatea antrenamentului este apreciată cel mai bine prin AV, care a fost determinată în urma testului de efort. În cazul pacienţilor cu angor restant AV de antrenament trebuie să fie cu sub 10 bătăi faţă de AV la care apare durere, iar în cazul bolnavilor în tratament cu doze mari de beta blocante, antrenamentul se va desfăşura la maxim 110-120 bătăi/minut. În cazul în care nu s-a efectuat un test de efort, AV va fi calculată după formula: AV de repaus + 70% (AV maximală teoretică − AV de repaus). Dacă nu se poate tolera aceeaşi intensitate pe tot parcursul antrenamentului, fie se scade AV, fie se recurge la antrenamentul cu intervale.

În ceea ce priveşte durata antrenamentului, aceasta va creşte progresiv de la 5-10 minute până la 30-40 minute. Se poate efectua antrenamentul cu intervale dacă aceasta nu poate fi tolerată. Se vor face 3-4 antrenamente pe săptămână, urmând ca în zilele libere pacienţii să se antreneze la domiciliu sau se pot face 5 antrenamente săptămânal.

Metodologia antrenamentului Există două tipuri de antrenament:

- Antrenamentul continuu constă într-o etapă de încălzire de 5 minute, urmează etapa de antrenament propriu-zis, de aproximativ 30 minute şi se încheie cu etapa de răcire (revenire) de 5 minute,

- Antrenamentul cu intervale la care antrenamentul propriu-zis constă în cinci perioade de efort a câte 4 minute fiecare, întrerupte de intervale de odihnă de 1-2 minute, cu avantajul că scade oboseala musculară şi creşte aderenţa bolnavului.

În timpul antrenamentului este utilizat în special efortul izotonic, efortul izometric, cu ridicare de greutăţi, fiind recomandat în partea a doua a fazei II şi la pacienţi fără insuficienţă cardiacă. În perioada de încălzire se fac mobilizări articulare active dinspre distal spre proximal, lent, pe toată amplitudinea de mişcare, pe toate direcţiile fiziologice, iniţial din decubit, apoi din şezând, ortostatism, începând cu 3-5 exerciţii şi crescând progresiv până la 15-20 de repetări, precum şi exerciţii de respiraţie abdominală. Perioada de relaxare constă în aceleaşi tipuri de exerciţii şi în plus tehnici de relaxare. Antrenamentul fizic propriu-zis dispune de mai multe posibilităţi de efort ce pot fi combinate între ele, scăzând monotonia şi deci crescând interesul pacientului. De exemplu se poate utiliza bicicleta ergometrică, pacientul fiind monitorizat, iar intensitatea poate fi reglată (se porneşte de la 10-30W şi se creşte cu 10W la fiecare treaptă). Este solicitat un număr mare de grupe musculare, iar viteza de pedalare variază, de obicei fiind fixată la 60 turaţii/minut. Dezavantajele sunt reprezentate de monotonie, astfel sunt incluse doar 2 reprize, alternând cu alte tipuri de efort, coexistenţa unor afecţiuni articulare sau a claudicaţiei intermitente conducând la limitarea efortului înainte de atingerea frecvenţei ţintă.

Covorul rulant permite o supraveghere uşoară, intensitatea poate fi reglată şi efortul este asemănător ca în mersul nesupravegheat.

Se mai poate utiliza o scăriţă înaltă de 20-40 cm, pe care se fac 10-30 urcări pe minut, în ritm de metronom, intensitatea efortului calculându-se după formula:

232,0min/.)( ××= urcarinrcmscaritainaltimeW Exerciţiile de kinetoterapie din fazele de încălzire şi relaxare pot fi incluse şi în antrenamentul fizic

propriu-zis, la cei cu vârste peste 50 de ani, sau care susţin un efort moderat, dar la durată şi intensitate mai mari.

Există două posibilităţi de antrenament: - cu efort fizic intens, reabilitarea fiind mai rapidă implicit costul redus, - cu un efort fizic moderat, la o frecvenţă de 60% din AV maximă atinsă la testul de efort, având efecte

similare şi în acelaşi timp reducând efectele negative ale efortului fizic intens; este indicat la cei care nu pot participa la un program instituţionalizat, la cei fără posibilităţi economice, decondiţionaţi fizic, cu insuficienţă ventriculară stângă, tulburări de ritm, fiind reprezentat de exerciţiile fizice sau de mersul pe jos cu viteză redusă.

La vârstnici peste 65 ani, AV maximală se calculează după formulele: 220-vârsta pentru bărbaţi, şi 210-vârsta pentru femei. Parametrii sunt modificaţi în sensul că încălzirea şi revenirea durează 10-15 minute fiecare, antrenamentul fizic propriu-zis este alcătuit din perioade de 2-3 minute întrerupte de pauze de 2-3 minute, faza II fiind prelungită la 10-12 săptămâni.

82

La terminarea fazei II se va face un nou test de efort maximal limitat de simptome, obligatoriu la bolnavii la care se face expertizarea capacităţii de muncă, la restul fiind opţional, în urma căruia pacienţilor li se va recomanda continuarea activităţii, schimbarea locului de muncă sau pensionarea.

Faza a III-a de reabilitare Faza de întreţinere, echivalentă cu noul mod de viaţă al pacientului cu IMA în antecedente, urmăreşte

menţinerea sau ameliorarea condiţiei fizice şi a parametrilor funcţionali cardiaci. Se efectuează la un cost energetic de 7 METS, suficient pentru o viaţă activă, fie ambulatoriu neinstituţionalizat, fie în centre de reabilitare, aşa-numitele “cluburi ale coronarienilor”, sau spitale de recuperare de faza III. Metodologia este asemănătoare cu cea a fazei II, dar încălzirea durează 5 minute, antrenamentul fizic propriu-zis o oră, revenirea 5 minute, fiind urmate de o perioadă de odihnă de 5-10 minute şi apoi 30-45 minute de sport recreativ.

La domiciliu pacienţii vor continua exerciţiile de kinetoterapie învăţate în fazele I şi II, timp de 15 minute pe zi, mers pe jos sau cu bicicleta 5-6 km/zi, şi pot practica anumite sporturi. În funcţie de efectul circulator, riscul, AV, sarcina la care se efectuează, sporturile sunt împărţite în: - sporturi indicate: mersul, ciclismul, golful, acestea având un efect circulator crescut, fără risc, la o AV de

60-70% din AV maximală teoretică şi o sarcină de 50 W, - sporturi indiferente: tenis de masă, volei, care au un efect circulator moderat, risc redus, cu o AV de 80%

din AV maximală teoretică şi 75 W ca intensitate, - sporturi contraindicate: atletismul, baschetul, fotbalul, pescuitul sportiv, care se efectuează cu o AV

maximă, la o intensitate de 100 W, cu riscul de moarte subită coronariană.

REABILITAREA PACIENŢILOR CU HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ Hipertensiunea arteriala reprezintă cea mai frecventă boală cardiovasculară, în România, cu o prevalenţă

care urcă la 46% peste 65 ani. Conform Societăţii Europene de Cardiologie (ESC) şi American 7th Joint National Commitee (JNC7),

HTA este definită ca o creştere constantă a tensiunii arteriale sistolice (TAS) peste 140 mmHg şi/sau a tensiunii diastolice (TAD) peste 90 mmHg la persoane fără tratament antihipertensiv. Clasificarea ESC este mai amănunţită, considerând în funcţie de valorile TAS/TAD (mmHg), următoarele stadii ale HTA:

- TA normală 120-129/80-84 mmHg - TA normală înaltă 130-139/85-89 mmHg - HTA clasa I (uşoară) 140-159/90-99 mmHg - HTA clasa II (moderată) 160-179/100-109 mmHg - HTA clasa III (severă) peste 180/peste 110 mmHg În funcţie de etiologia HTA, cea esenţială (idiopatică sau primară) este cea mai frecventă (70-80%).

Evaluarea factorilor de risc cardiovasculari este obligatorie la toţi pacienţii hipertensivi, orientând asupra riscului de a dezvolta evenimente cardio-vasculare. Anamneza, examenul clinic şi investigaţiile paraclinice vor urmări să pună în evidenţă la pacientul hipertensiv:

- factorii de risc majori: - fumatul - dislipidemia - diabetul zaharat - obezitatea - vârsta peste 60 ani - sexul - istoricul familial de boli cardiovasculare

- afectarea cardiovasculară: - HVS - angina pectorală sau antecedente de infarct miocardic - insuficienţa cardiacă

83

- AVC sau AIT - afectarea altor organe:

- nefropatia - boala vasculară periferică - retinopatia

Strategiile terapeutice în HTA sunt complexe şi diversificate, urmând două mari direcţii: tratamentul antihipertensiv farmacologic şi tratamentul nefarmacologic care modulează stilul de viaţă.

Obiectivele reabilitării pacientului cu HTA - influenţarea factorilor de risc cardiovascular - normalizarea valorilor TA, cu diminuarea dozelor medicamentelor antihipertensive şi prevenirea

complicaţiilor - scăderea rezistenţei periferice - influenţarea verigii corticale - creşterea nivelului de rezistenţă la efort cu readaptare la activităţile cotidiene zilnice, profesionale,

recreative, determinând creşterea indicilor de calitate a vieţii

Indicaţii - orice formă de HTA, în funcţie de: - rezultatele la testarea la efort - prezenţa complicaţiilor - prezenţa comorbidităţilor - în paralel cu terapia medicamentoasă - stadiile iniţiale ale HTA, când cura balneară în staţiuni de profil poate fi benefică

Contraindicaţii - HTA severă (cls. 3) - formele cu oscilaţii mari tensionale - IVS severă - unele aritmii cardiace, mai ales cele necontrolate medicamentos

Metodologia reabilitării Evaluarea clinico-funcţională şi paraclinică (TA, ECG, profil lipidic, calcemie, magneziemie, etc)

completă se realizează iniţial şi pe parcursul reabilitării pentru stabilirea obiectivelor de etapă, cu eventuala schimbare a mijloacelor folosite.

Testarea la efort este obligatorie anterior oricărei intervenţii recuperatorii. Aceasta determină profilul tensional la efort, precum şi existenţa cardiopatiei ischemice asociate. Proba se opreşte dacă TA scade cu mai mult de 20 mmHg sau dacă creşte peste 230/130 mmHg, dacă apar durere precordială, aritmii, dispnee, modificări ischemice ECG.

Se foloseşte testarea pe paliere de 25 watts, 3 minute, la 80% AVMax, permiţând cunoaşterea reactivităţii cardiovasculare

Activitatea medicală de reabilitare necesită totdeauna colaborarea unei echipe, compuse din medicul specialist, fiziokinetoterapeut, psiholog, asistenţi medicali şi de fizioterapie, dietetician, ergoterapeut.

Mijloace de recuperare - Electroterapie - Hidrotermoterapie

84

- Kinetoterapie - Tehnici de relaxare - Consiliere/educaţie - Balneoclimatoterapie

Electroterapia Dintre procedurile de electroterapie care pot influenţa valorile TA, cele mai importante sunt: - băi galvanice 4-celulare, 37-38º, cu polaritate descendentă, intensitate peste prag, 20-30

minute/zilnic sau la 2 zile - ionogalvanizări transorbitocervicale cu sulfat de Mg, sol 2%, intensitate până la apariţia fosfenelor,

30 min - magnetodiaflux: bobină cervical şi lombar, continuu 50Hz 4-6 min, continuu 100 Hz,8-10 min - băi galvanice generale Stanger la 2 zile, 36-37º cu intensitatea până la 400- 600 mA, 15-20 min

Hidrotermoterapia: Are recunoscute următoarele efecte: - creşte frecvenţa cardiacă cu 20-30 bătăi/min şi debitul bătaie, crescând debitul cardiac - TAD poate să scadă la 50-55 mmHg, menţinându-se, cu tendinţa de revenire la valorile iniţiale

progresiv - TAS scade cu 10 mmHg - rezistenta arterială periferică scade la 1/2-1/3 din valoarea iniţială Indicaţii curente sunt în: HTA de graniţă, HTA uşoară, HTA sistolică (până la 180 mmHg).

Modalităţi: - băi generale calde, 37º, 20-30 min, zilnic - băi generale 38-39º, 10-15 min (la tineri, HTA incipiente) - băi parţiale Hauffe, la extremităţi, baie ascendentă (35-36º – 43-45º) cu efecte vasodilatatoare asupra

coronarelor - băi de lumină parţiale, max 20 min - băi cu CO2, hipoterme, 28-31º, 20-30 min - sauna, urmată de baie generală rece

Tehnicile de relaxare Efecte: modulează reactivitatea sistemului renină-angiotensină, cu scăderea catecolaminelor,

diminuarea răspunsului periferic la catecolamine şi creşterea tonusului parasimpatic. Modalităţi: - Metoda Jacobson, se bazează pe identificarea senzaţiei proprioceptive de contracţie-relaxare. - Trainingul autogen Schultz constă în inducerea relaxării centrale şi periferice prin autocontrol

mental.

Consilierea Educaţia pacientului hipertensiv este esenţială pentru reuşita celorlalte mijloace terapeutice, modulând

efectul acestora şi îmbunătăţind indicii de calitate a vieţii. Principalele reguli educaţionale sunt: - Reducerea greutăţii la supraponderali - Oprirea fumatului - Reducerea consumului excesiv de alcool, permiţând un consum de maxim 30 ml de etanol (60 ml

whisky, 300 ml vin, 500 ml bere).

85

- Dietă echilibrată calitativ cu reducerea grăsimilor saturate şi a sării max 6 g NaCl) şi creşterea procentului de produse vegetale.

- Asigurarea unui aport constant de minerale (calciu, potasiu, magneziu).

Kinetoterapia

Efectele adaptării la antrenament aerobic - Modularea activităţii simpato-adrenergice - Creşte volumul bătaie cu scăderea frecvenţei cardiace - Scade cererea de oxigen miocardic - Scade TAD şi TAS - Creşte capacitatea de muncă aerobică a cordului - Normalizează greutatea şi profilul lipidic Studii recente atestă că practicarea regulată a exerciţiilor aerobice duce la scăderea valorilor tensionale

cu un efect dependent de doză, respectiv: de 3 ori săptămânal sau zilnic. De asemenea scade riscul cardiovascular prin scăderea nivelului colesterolului (cu creşterea HDL-colesterol) şi scăderea greutăţii. S-a demonstrat scăderea TA cu 10-15 mmHg după 4 săptămâni de exerciţiu aerobic (cicloergometru 45 minute zilnic, jogging 2 mile). Nu s-a găsit o corelaţie directă între beneficiul cardiovascular şi creşterea nivelului de fitness, primul necesitând intensităţi mai mici de antrenament.

Modalităţi Se preferă modalitatea de antrenament aerobic cu intervale, în şedinţe de 30-45 minute, câteva zile

săptămânal, cu controlul strict al valorilor TA si AV, adaptat la statusul clinico-funcţional al fiecărui pacient. Cele mai folosite modalităţi de kinetoterapie în reabilitarea pacientului hipertensiv sunt: - Mersul, cu dozarea ritmului paşilor, distanţa, durata de mers, panta. Se monitorizează AV şi TA

pentru atingerea progresiva 60-70% AV maximală (zilnic) - Alergarea uşoară, dozată funcţie de viteză, distanţă şi durată, cu atingerea 70-75% din AVmax, 20

min/3 ori pe săptămână (variantă: alergarea pe loc). - Exerciţiile la bicicleta ergometrică şi sau covor rulant, cu atingerea 60- 80% AVmax 20 minute de 3

ori pe săptămână. Mult mai uşor de dozat si de controlat reacţia cardio-vasculară. - Exerciţii de mobilizare analitică a segmentelor corpului, preferând contracţiile izotone cu intensitate

submaximală, asociate cu respiraţia/antrenament cu intervale. Se evită contracţiile izometrice in special ale membrelor superioare deoarece solicită cordul şi pot creşte si valorile TA

- Urcatul pantelor/scărilor: progresiv ca număr de trepte şi durată - Exerciţiile respiratorii: inspir profund cu antrenarea respiraţiei costale şi diafragmatice, urmată de un

expir prelungit şuierând în poziţie decubit dorsal, şezând, ortostatism, mers (inspir 5-10 sec, expir 45 sec/de 3 ori pe zi 15 min)

- Sport terapeutic (înot, tenis, ciclism, volei, etc.), în funcţie de abilităţi, cu atingerea a 75% AV max.

Balneoterapia Influenţează factorii de risc, rezistenţa periferică, veriga corticală, cu modularea ritmurilor biologice. - Modalităţi particulare: - Climatul staţiunii sedativ (Buziaş, Covasna, Tuşnad, Căciulata) - Ape minerale în cură externă: ape carbo-gazoase, sulfuroase, iodurate - Gaze terapeutice: mofete - Cura de teren (care combină antrenamentul aerobic cu factorii naturali de climă şi cu combaterea

stresului)

86

REABILITAREA PACIENTULUI CU ARTERIOPATIE OBLITERANTĂ Arteriopatia obliterantă este o boală cronică, cu evoluţie anatomo-clinică stadială, cu obiective şi

programe de reabilitare diferite pe fiecare din cele patru stadii. Înainte de alcătuirea programului de reabilitare se impune efectuarea unui bilanţ clinic al arteriopatului, explorările funcţionale fiind însă cele care cuantifică gradul afectării arteriale. Rezultatele se apreciază prin creşterea distanţei de mers a bolnavului, necunoscându-se încă rezultatele asupra evoluţiei leziunilor vasculare.

Beneficiul reabilitării se manifestă la pacienţii cu arteriopatii obliterante de cauză aterosclerotică, trombangeita obliterantă, în cazul acesteia, atingerea distală şi afectarea venoasă, limitând eficacitatea antrenamentului la mers, precum şi pacienţii după revascularizare a arteriopatiilor.

Reabilitarea urmăreşte următoarele obiective: - combaterea durerii - suprimarea factorilor de risc - favorizarea circulaţiei colaterale - protejarea regiunii ischemice - prevenirea leziunilor trofice Mijloacele de tratament includ: - medicaţie specifică vasodilatatoare - tratament igieno-dietetic - tratament fizical-kinetic - tratament balnear - tratament chirurgical

Tratamentul igieno-dietetic Include măsurile de profilaxie secundară: regim alimentar hipoglucidic, hipolipidic, combaterea

sedentarismului şi obezităţii, interzicerea fumatului, evitarea frigului, umezelii, purtarea de încălţăminte comodă, a ciorapilor de bumbac, păstrarea unei igiene corespunzătoare a picioarelor, evitarea unor posturi defectuoase, cum ar fi cea poziţiei picior peste picior, interzicerea purtării de jartiere şi evitarea a băilor reci sub 22ºC.

Tratamentul fizical-kinetic Cuprinde proceduri de: - electroterapie - termoterapie - hidrotermoterapie - masaj - mecanoterapie - ergoterapie - kinetoterapie Electroterapia utilizează diferite forme de curenţi pentru efectul reflex, la distanţă, simpaticolitic,

vasodilatator şi de favorizare a circulaţiei colaterale. Astfel curentul galvanic poate fi aplicat sub formă de galvanizare simplă sau ionogalvanizare cu adrenalină hidroclorică 1‰ şi novocaină 2%. Se pot prescrie curenţi diadinamici în aplicaţii longitudinale de-a lungul căii vasculare, sau aplicaţii ganglionare, alegând formulele DF, PL, PS. Curenţii interferenţiali se vor aplica astfel încât cele două circuite să se încrucişeze la nivelul zonei de tratat. Dintre curenţii de înaltă frecvenţă putem indica aplicaţii lombare de unde scurte şi ultrasunet 0,2-0,3W/cm², 5 minute, pe dermatomioamele T6-S5, pe marginea inferioară a sacrului, trohanterul mare, creasta iliacă, triunghiul Scarpa. Trebuie să se ţină cont că procedurile electroterapice nu se pot aplica pe regiunile cu tulburări trofice.

87

Între procedurile de termoterapie sunt incluse aplicaţiile calde pe zonele reflexe (abdominal, lombar), tot pentru efectul simpaticolitic. Se pot recomanda băile de lumină parţiale, Solux, împachetările cu parafină sau cu nămol terapeutic.

În tulburările de circulaţie locală, aplicarea directă de căldură poate să crească metabolismul local, cu accentuarea consumului de oxigen şi deci a ischemiei, lucru ce poate fi evitat prin utilizarea băilor ascendente Hauffe de mâini sau la membrul inferior contralateral sănătos, prin reacţiile consensuale rezultând efectul vasodilatator la distanţă.

Este indicat masajul ascendent, trofic, utilizând tehnici ca effleuraj, petrisaj. Mecanoterapia face apel la aparatele pneumatice care cresc întoarcerea venoasă. Ergoterapia urmăreşte aceleaşi obiective, aici putând fi incluse tâmplăria, olăritul, mersul pe bicicletă

cu durată progresivă, foarte util în obstrucţiile înalte.

Antrenamentul fizic În decursul timpului s-au încercat diverse tehnici care să ducă la dezvoltarea circulaţiei colaterale în

teritoriile deficitare, cele mai uzitate fiind prezentate în continuare.

Gimnastica de poziţie Buerger Este simplă, uşor de învăţat, nu necesită aparatură specială, şi constă în poziţionarea pacientului iniţial

în decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate la 45° şi menţinerea lor un timp inferior aceluia care produce paloarea internă a piciorului sau apariţia durerii (1-3 minute), se trece apoi în şezând cu gambele atârnate la marginea patului, tot 1-3 minute, încheindu-se un timp dublu în decubit dorsal. Poziţionările se repetă de 4-6 ori consecutiv, de mai multe ori pe zi, o altă metodă fiind cea care utilizează patul oscilant.

Contracţiile analitice de tip intermediar Sunt de intensitate moderată, durează 5-10 secunde fiecare, cu pauză de 10 secunde între ele, se fac pe

grupe musculare ale membrelor inferioare în funcţie de nivelul obstrucţiei în scopul ameliorării oxigenării locale. Se începe cu o perioadă de încălzire de 10 minute, apoi se fac exerciţii ritmice de două ori pe zi, cum ar fi: triplă flexie pentru bazin şi coapse, ridicare pe vârfuri pentru gambe, rulare a unei ţevi sub picioare pentru muşchii scurţi ai piciorului. Trebuie să ţinem cont că relaxarea după contracţie a muşchilor de deasupra stenozei poate produce fenomenul de “furt” sanguin în detrimentul musculaturii din aval de leziunea stenozantă.

Mersul codificat (interval training) Ocupă locul central în recuperarea arteriopatiilor, fiind cea mai fiziologică metodă de dezvoltare a

circulaţiei periferice în special în stadiile 1 şi 2. Iniţial se stabileşte distanţa maximă până la apariţia claudicaţiei (capacitatea maximă de mers) la un ritm de 120 de paşi pe minut, pe teren plat. Apoi se trece la parcurgerea a 2/3 din această distanţă, cu pauze de 2-3 minute, obligatoriu în ortostatism. Se exersează 20-30 minute de 3-4 ori pe zi, la 14 zile, făcându-se o nouă testare a indicelui de claudicaţie pentru a se stabili noua distanţă de mers.

Exerciţiile de creştere a debitului cardiac Exerciţiile de creştere a debitului cardiac şi a tensiunii arteriale şi implicit a presiunii de perfuzie

periferică, se execută pe grupe musculare mari la nivelul membrelor inferioare (mers, bicicletă), membrelor superioare şi trunchiului. Pot fi incluse aici şi exerciţiile de respiraţie abdominală care ameliorează hematoza şi întoarcerea venoasă.

O componentă aparte a programului kinetic este reprezentată de unele sporturi ca: înotul în apă la peste 22°C, ciclism, volei, tenis de masă, badminton.

88

Cura balneară Indicaţiile de trimitere la tratament balnear se fac mai ales în stadiile 1 şi 2, în staţiuni cu profil

cardiovascular ca Buziaş, Covasna, Tuşnad, Vatra Dornei, unde pacienţii beneficiază de mofetoterapie şi balneaţie în ape carbogazoase, fie în alte staţiuni ca Herculane, Pucioasa, Călimăneşti pentru cura externă cu ape sulfuroase.

Metodologia recuperării Indicaţia de elecţie a reabilitării pacientului cu arteriopatie este reprezentată de obstrucţiile arteriale

mijlocii. În obstrucţiile înalte este indicat întâi tratamentul chirurgical şi apoi iniţierea terapiei fizical-kinetice. În obstrucţiile joase, tratamentul chirurgical fiind ineficace, programul de reabilitare este indispensabil, dar cu rezultate limitate. Toate programele de reabilitare sunt particularizate pe stadii şi pe pacient şi se desfăşoară ambulator instituţionalizat, pe perioade de 6-12 săptămâni.

Stadiul 1 Stadiul 1 (preobliterativ) este momentul cel mai favorabil de a aplica susţinut toate mijloacele

terapeutice, de profilaxie primară a aterosclerozei, a diabetului zaharat, în special de profilaxie secundară şi mers pe jos 2 ore pe zi. Din păcate acest stadiu este surprins mai rar, pacientul fiind greu de convins de viitorul sănătăţii lui, motiv pentru care aceste măsuri se vor aplica în continuare şi în stadiul 2.

Stadiul 2 În stadiul 2 (de obliterare compensată) tratamentul trebuie condus cu perseverenţă pentru a creşte

aportul de sânge în periferie precum şi pentru a realiza o bună protecţie a ţesuturilor. Programul începe cu o spitalizare de 2-3 săptămâni, timp în care se face evaluarea clinico-funcţională, educaţia sanitară a pacientului cu sublinierea importanţei respectării măsurilor de profilaxie secundară, şi învăţarea programului kinetic. Supravegherea se va face regulat, iniţial lunar şi apoi bianual cu efectuarea unor teste funcţionale.

Stadiul 3 În stadiul 3 (de obstrucţie decompensată) obiectivele şi mijloacele terapeutice sunt limitate. Este

recomandat repausul la pat cu membrele inferioare în plan orizontal, chiar dacă poziţia declivă a picioarelor ameliorează durerea. Cele mai importante sunt mijloace fizical-kinetice sunt acum gimnastica Buerger adaptată posibilităţilor bolnavului şi termoterapia reflexă. Mersul dozat se reia atunci când pacientul poate să meargă 25-30 de metri. Foarte utile sunt şi flexiile-extensiile la nivelul gleznelor, genunchilor, şoldurilor, cu caracter progresiv ca amplitudine şi cu repetări, urmate de contracţii izometrice scurte de 2-3 secunde. În acest stadiu tratamentul balnear are indicaţii limitate.

Stadiul 4 În stadiul 4 (cu gangrenă), în care obiectivele de recuperare sunt iluzorii, se pot încerca alături de

îngrijirea locală a zonei necrozate şi metodele de asistenţă conservatoare aproximativ ca în stadiul 3.

Efectele antrenamentului fizic După un antrenament de şase luni s-a constatat creşterea cu 300% a indicelui de claudicaţie, la acest

rezultat contribuind: îmbunătăţirea economiei actului motor, dezvoltarea colateralelor cu creşterea uşoară a debitului circulator, creşterea coeficientului de utilizare a oxigenului în musculatura antrenată, prin mărirea densităţii capilarelor, a numărului de mitocondrii şi creşterea activităţii enzimelor oxidative, precum şi stimularea activităţii sistemului nervos parasimpatic.

Putem spune că tratamentul arteriopatiilor obliterante periferice este unul complex, care necesită o abordare multidisciplinară, niciodată obţinându-se rezultate bune doar cu tratamentul medicamentos, sau numai cu tratamentul fizical. De asemenea este necesară o evaluare corectă a pacientului, pentru determinarea rezervelor funcţionale şi a complianţei sale la tratament. Rezultate bune se obţin în stadiile 1şi 2 de boală, în

89

stadiile 3 şi 4 ameliorările fiind greu de obţinut. Poate la fel de important este şi comportamentul corect al pacientului la domiciliu, în viaţa de zi cu zi.

KINETOTERAPIA RESPIRATORIE Programele de gimnastică respiratorie ocupă un loc important în reabilitarea pacienţilor cu afecţiuni

cronice respiratorii. Deşi diferite, aceste programe au un obiectiv comun: ameliorarea ventilaţiei pulmonare. Prin kinetoterapie respiratorie se urmăreşte: - prevenirea disfuncţiei ventilatorii - ameliorarea sau suprimarea simptomatologiei algice - ameliorarea contracturii musculare - îmbunătăţirea flexibilităţii articulaţiilor care participă la actul respirator - corectarea poziţiilor vicioase ale coloanei vertebrale - permeabilizarea căilor respiratorii - prevenirea complicaţiilor bolilor respiratorii - antrenament pentru efort Odată stabilite obiectivele, programul de kinetoterapie se alcătuieşte în funcţie de stadiul şi gravitatea

bolii ca şi de starea generală a pacientului, în special toleranţa sa la efort. În mod clasic, o şedinţă de kinetoterapie durează între 30 şi 90 de minute, se desfăşară de 3-5 ori pe săptămână timp de 6-12 săptămâni. Aceşti parametri pot însă fi ajustaţi pentru fiecare pacient în parte şi chiar la acelaşi pacient pe măsură ce apar efectele antrenamentului la efort.

Indiferent structura programului kinetic aplicat acesta trebuie să fie precedat şi urmat de o perioadă minimă (5-7 minute) în care pacientul derulează exerciţii libere de încălzire şi respectiv revenire la starea de repaus.

Perioada de încălzire este necesară pentru creşterea progresivă, gradată a valorilor frecvenţei cardiace, tensiunii arteriale, ventilaţiei până la valori optime derulării kinetoterapiei propriu-zise.

Perioada de revenire îşi justifică oportunitate prin reducerea riscului de aritmii, hipotensiune ortostatică, episoade sincopale, fenomenelor de bronhospasm.

Reabilitarea pacienţilor cu disfuncţie ventilatorie obstructivă Sindromul obstructiv respirator este definit prin creşterea rezistenţei în căile aeriene la trecerea coloanei

de aer. Teoretic, obstrucţia poate apare oriunde de-a lungul căilor aeriene, de la nas la bronhiola respiratorie, motiv pentru care de la început se diferenţiază un sindrom obstructiv al căilor aeriene superioare şi un sindrom obstructiv al căilor aeriene inferioare (de la bronhia principală la alveole). Obstrucţia poate fi strict localizată (corp străin, tumoră) sau difuză, generalizată.

Obiectul atenţiei noastre în paragrafele următoare îl va face doar obstrucţia căilor respiratorii inferioare de tip difuz.

Entităţile nosologice cele mai cunoscute care determină un astfel de tip de disfuncţie respiratorie sunt: - boala obstructivă a căilor mici; - BPCO; - bronşita astmatiformă; - astmul bronşic. Obiectivele recuperării bolnavilor cu sindrom obstructiv cauzat de una din afecţiunile mai sus-amintite

pot fi sistematizate astfel: a) Corectarea tuturor condiţiilor de habitat, de muncă, a deprinderilor, a tuturor influenţelor exterioare

care reprezintă condiţii determinante sau agravante pentru evoluţia bolii: - fumatul - atmosfera poluată - tipul muncii

90

- regimul de viaţă - alimentaţia - prevenirea intercurenţelor - evitarea alergenelor

Pentru realizarea acestui obiectiv se impun măsuri de asanare a mediului exterior, măsuri educaţionale, socio-profesionale, profilactice.

b) Îndepărtarea tuturor factorilor organici, funcţionali şi psihologici care sunt sau pot deveni factori de întreţinere sau agravare a deficitului respirator:

- tratarea infecţiilor - rezolvarea deviaţiei de sept nazal - tratarea cifoscoliozelor - scăderea ponderală

Metodele utilizate pentru realizarea acestui obiectiv sunt foarte variate, cuprinzând de la măsuri farmacologice şi igieno-dietetice până la măsuri kinetoterapeutice şi balneoclimaterice.

c) Dezobstrucţia bronşică este obiectivul principal al recuperării, obiectiv bazat pe: - măsuri farmacologice:

- bronhodilatatoare

- mucolitice

- corticoizi - măsuri de ordin fizical:

- aerosoloterapie

- drenaj de postură

- gimnastică respiratorie

- tuse controlată

- ventilaţie asistată - măsuri chirurgicale:

- aspiraţie bronşică d) Scăderea costului ventilaţiei şi tonifierea musculaturii respiratorii prin:

- kinetoterapie - ventilaţie asistată

e) Ameliorarea distribuţiei intrapulmonare a aerului, egalizarea raporturilor ventilaţie/perfuzie, corectarea schimbului gazos, toate acestea putându-se realiza pe lângă mijloace terapeutice deja menţionate şi prin:

- oxigenoterapie - medicaţie corectoare a echilibrului acido-bazic

f) Readaptare la efort prin: - antrenament progresiv - terapie ocupaţională

g) Reinserţie socială şi profesională - obiectiv final, la care se ajunge după îndeplinirea celorlalte obiective sau prin reprofesionalizare.

REABILITAREA PACIENTULUI CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL Un accident vascular cerebral (AVC) sau un ”atac cerebral” apare în cazurile în care creierul suferă din

cauza unui aport insuficient de sânge. 80% din AVC-uri sunt cauzate de obstrucţia unei artere la nivel cervical sau cerebral, fiind denumite accidente vasculare ischemice. Restul de 20% de datoresc ruperii unui vas de

91

sânge în creier şi se numesc accidente vasculare hemoragice. Acestea din urmă sunt de obicei mai difuze şi mai grave.

Etiopatogenia ischemiei cerebrale După modul de producere a sindromului obstructiv a cărui consecinţă este infarctul cerebral se discută

două mecanisme: tromboza şi embolia. Trombozele vasculare sunt mai frecvente la persoanele în vârstă, după 60 de ani, cu incidenţă mai

ridicată la bărbaţi şi la nivelul arterei carotide interne. Debutul este de obicei precedat de tulburări pasagere ale circulaţiei cerebrale denumite atacuri

ischemice tranzitorii, caracterizate prin simptome de focare instabile, precedând cu puţin timp instalarea infarctului cerebral.

Etiologia trombotică mai poate incrimina şi efortul fizic, stresul emoţional, baia fierbinte, consumul de alcool, pierderile mari de sânge, la care mai pot fi adăugate infecţiile şi febra ridicată, toate fiind în măsură să determine ischemie cerebrală, iniţial numai prin furtul de sânge pe care îl determină. Progresivitatea ischemiei nu este întotdeauna constantă, putându-se observa şi o evoluţie ondulatorie, cu ameliorări şi deteriorări alternative.

Interesarea arterei carotide interne este responsabilă de cea mai largă gamă de simptome clinice, deoarece, în ocluzia sa completă, întreaga emisferă tributară acestei artere intră în ischemie profundă.

Artera cerebrală anterioară poate fi interesată în diferite puncte ale traiectului său, cu manifestări clinice variate. Ocluzia la origine cauzează hemiplegie de partea opusă şi tulburări de sensibilitate de tip cortical. În cazul în care leziunea interesează emisferul dominant, apare afazia expresivă şi apraxie la nivelul membrelor neparalizate. Tulburări de vorbire apar şi în ocluzia arterei în emisferul nedominant, datorită interesării ariei motorii suplimentare de la acest nivel.

Artera cerebrală mijlocie poate fi afectată de la origine, cauzând hemiplegie şi hemihipoestezie contralaterală, embolia fiind mai frecventă decât tromboza. Manifestările sunt mai accentuate la nivelul membrului superior, faţă şi limbă, fiind afectate şi ariile Broca şi Wernike. Afazia rezultată este predominant motorie la tineri şi senzorială sau globală la vârstele înaintate.

Din obstrucţiile ce interesează unele din ramurile sylviene trebuie reţinută cea a ramului său frontal în care afazia instalată nu se asociază cu deficit motor al membrelor, ci doar cu unele elemente de pareză facială de tip central.

Artera cerebrală posterioară este rar implicată în accidente vasculare, dar se remarcă prin manifestări talamice în special dureroase, afazie, agnozie, tulburări de conjugare a globilor oculari şi tulburări de vedere.

Trunchiul bazilar, în cazul unei ocluzii complete, evoluează spre exitus, cu tulburări grave de conştienţă, mioză, paralizii pseudobulbare, cvadriplegie. Obstrucţiile incomplete pot genera tulburări tranzitorii sau afectarea diverselor funcţii ale trunchiului cerebral, evidenţiindu-se între altele surditate, oftalmoplegie, ataxie pierderi de vedere, care se asociază cu tabloul clinic al hemiplegiei.

Embolia cerebrală localizată la nivelul arterelor intracraniene este o consecinţă a bolilor emboligene, un rol important avându-l şi fragmentele plăcilor ateromatoase, grăsimile intrate accidental în circulaţia cerebrală sau aerul.

Mai rar sunt implicate ulceraţiile ateromatoase ale aortei, endocarditele bacteriene şi reumatismale, chiagurile din infarctul cardiac sau chiar trichineloza.

Debutul este în general brusc şi la vârste mai tinere, cel mai frecvent cu antecedente cardiace, în timpul zilei, după un efort fizic mai mare. Cefaleea şi convulsiile pot apărea ca simptome de suferinţă generală, iar semnele focale, printre care şi hemiplegia apar în raport cu vasul interesat.

După debut, poate apărea fie o ameliorare progresivă a simptomalogiei datorită emigrării embolului într-un ram fără importanţă, fie agravarea prin constituirea trombului. Clinic se înscriu aceleaşi manifestări ca şi în cazul trombozelor.

Etiopatogenia hemoragiei cerebrale Hemoragia cerebrală difuză este caracteristică vârstelor între 45 şi 60 de ani, are o incidenţă

aproximativ egală la femei şi bărbaţi. Tipic pentru hemoragie este dezvoltarea bruscă a tabloului clinic după-

92

amiaza sau seara, sub incidenţa unor stări emoţionale sau oboseală marcată. Această stare în majoritatea cazurilor, este precedată de congestie a feţei şi cefalee, urmate de vomă, respiraţie accelerată sau tahicardie, tulburări de conştienţă, hemiplegie. Gradarea tulburărilor de conştienţă cuprinde somnolenţa, obnubilarea, şi coma.

Hemoragiile de trunchi cerebral sunt dintre cele mai grave, iar dacă în zonele în care au loc acestea se întâlnesc şi centri ai funcţiilor vitale nu sunt compatibile cu viaţa.

Hemoragia talamică se însoţeşte la fel ca şi în tromboze de hemiplegie, tulburări de sensibilitate, la care mai pot fi asociate hemianopsia şi tulburările afazice, mai rar posibilitatea paraliziei privirii.

Hematomul intracerebral spontan prin hemoragie cerebrală cu dilacerarea substanţei nervoase duce, pe lângă sindromul de focar, la constituirea hipertensiunii intracraniene, asemănător proceselor expansive intracraniene înlocuitoare de spaţiu.

Hemoragia subarahnoidiană este în cele mai multe din cazuri o consecinţă a malformaţiilor congenitale ale poligonului lui Willis, însă poate fi întâlnită şi în stări inflamatorii, micotice, aterosclerotice sau neoplazice. Pe lângă simptomatologia de iritaţie meningiană, după câteva zile de evoluţie se poate instala o hemiplegie, al cărei caracter şi gravitate depind de întinderea infarctului şi ischemiei care însoţesc hemoragia.

Infarctul hemoragic este cauzat cel mai frecvent de hipertensiunea arterială asociată cu ateroscleroza cerebrală, mai ales către vârsta a treia. Manifestările clinice sunt similare cu acelea ale infarctului sau hemoragiei cerebrale, apariţia revărsatului sanguin constituind un factor de agravare atât evolutiv cât şi ca prognostic recuperator.

Managementul reabilitării pacientului cu AVC Aproximativ două treimi din pacienţii care au suferit un AVC supravieţuiesc şi necesită recuperare-

reabilitare. Scopul acesteia este de a-i ajuta să redevină pe cât posibil independenţi şi să ajungă la cea mai bună calitate a vieţii în noile condiţii. Chiar dacă reabilitarea nu vindecă AVC-ul pentru că nu poate înlătura afectarea cerebrală, poate însă oferi pacienţilor un ajutor substanţial în a se autoîngriji, autoservi şi a-şi recăpăta participarea la viaţa socială.

Prin reabilitare, pacienţii post-AVC reînvaţă deprinderile pierdute prin afectarea creierului, de exemplu deprinderile de coordonare a mişcărilor membrelor inferioare în timpul mersului sau învaţă noi metode de a suplini sau compensa unele funcţii definitiv pierdute. Va fi nevoie ca bolnavul să înveţe cum să se spele sau să se îmbrace folosind o singură mână, cum să comunice cu ceilalţi în cazul persistenţei afaziei. Toţi specialiştii sunt de acord că elementul cel mai important în orice program de reabilitare după AVC este ca acesta să fie foarte bine direcţionat pe obiective precise şi să se bazeze pe practica repetiţiei unei acţiuni, adică procedând în acelaşi mod în care omul învaţă orice deprindere nouă, cum ar fi cântatul la un instrument sau practicarea unui sport.

Evaluarea globală a pacientului Pentru eficientizarea maximă a rezultatelor unui program de reabilitare este necesar să se poată aprecia

cât mai corect atât gradul iniţial al deficitelor senzitivo-motorii, cât şi felul în care acestea sunt influenţate de măsurile terapeutice aplicate. Literatura de specialitate consemnează o mulţime de scale sau indici de evaluare, unele dintre ele fiind acceptate de majoritatea celor implicaţi în reabilitarea pacientului cu AVC. De exemplu European Stroke Scale este foarte complexă şi poate oferi un tablou complet al deficitelor senzitivo-motorii, cu calculul unor scoruri utile în evaluarea iniţială sau de etapă. Alte scale sunt mai simple şi uşor de utilizat. Un indice foarte uşor de folosit este indicele Barthel pentru aprecierea gradului de independenţă al unui pacient post-AVC. Acesta porneşte de la un punctaj maxim de 100 puncte care reprezintă capacitatea pacientului de a autoîngriji, autoservi sau deplasa. Din valoarea maximă se scad puncte pentru fiecare din elementele care nu pot fi îndeplinite sau care necesită ajutor.

O scală chiar mai simplu de utilizat decât indicele Barthel este scala Rankin, utilă de obicei la primul contact cu un pacient care a suferit un AVC. Aceasta apreciază gradul deficitului funcţional de la 0 la 5, 0 însemnând absenţa deficitelor şi 5 însemnând handicap maxim, cu pacient imobilizat la pat şi care necesită asistenţă permanentă.

93

Evaluarea tipurilor de dizabilitate Dizabilităţile provocate de AVC depind de zona corticală care a fost afectată. În mod clasic se descriu

cinci tipuri de dizabilităţi: - paralizii sau deficite motorii de tip central - afectări senzoriale incluzând durerea - probleme de folosire şi înţelegere a limbajului - probleme de gândire sau memorie - afectări emoţionale

Paralizia sau deficitul motor central Paralizia, una din cele mai frecvente consecinţe ale unui AVC, se va manifesta în cele mai multe cazuri

de partea opusă a corpului faţă de zona de creier afectată (hemiplegia) şi poate cuprinde faţa, un membru superior, un membru inferior sau întreaga jumătate a corpului. Când deficitul motor nu este complet, avem de-a face cu o hemipareză. Pacienţii vor avea probleme în a merge sau a apuca obiecte, dar pot avea dificultăţi în a înghiţi mâncarea sau dacă este afectat cerebelul poate apare incoordonarea mişcărilor (ataxia) cu tulburări în păstrarea posturii, tulburări de mers şi echilibru.

Afectările senzoriale, inclusiv durerea Pacienţii cu AVC îşi pot pierde capacitatea de a simţi atingerea, durerea, temperatura sau poziţia.

Deficitul senzorial poate atinge şi abilitatea de a recunoaşte obiectele ţinute în mână sau în cazurile mai severe se poate ajunge la imposibilitatea de a-şi recunoaşte un segment de corp. Alteori pacienţii resimt durere sau parestezii sub formă de furnicături, înţepături sau arsuri în membrele afectate.

Sindroamele dureroase cronice post-AVC se datoresc durerii neuropate cauzate de distrucţiile apărute în sistemul nervos. Pacienţii cu hemiplegie sau hemipareză acuză adesea dureri iradiate de-a lungul membrului superior, dar şi inferior. Mai frecvent durerea provine dintr-o articulaţie care nefiind mobilizată datorită paraliziei, ajunge să aibă un grad mai mare sau mai mic de limitare de mobilitate prin retracţii şi scurtări adaptative ale capsulei, ligamentelor şi tendoanelor. Acesta este şi motivul pentru care se recomandă mobilizări pasive pe toate articulaţiile din teritoriul afectat de AVC până când pacientul îşi recapătă capacitatea de a şi le mobiliza singur. De altfel una din complicaţiile articulare frecvente în hemiplegie este algoneurodistrofia, mai des întâlnită la membrul superior şi cunoscută şi sub numele de sindrom umăr-mână.

În unele cazuri este afectată calea de transmitere a senzaţiilor spre creier cu apariţia de semnale false, cum ar fi senzaţia de durere în partea de corp cu deficit senzorial. Cel mai cunoscut este sindromul de durere talamică, foarte greu de tratat chiar folosind cele mai puternice antialgice.

Ar trebui amintită aici şi apariţia incontinenţei urinare, destul de obişnuită după AVC şi care este rezultatul unei combinaţii între deficitul senzorial şi cel motor. Pacienţii pot pierde simţul nevoii de a urina sau capacitatea de a controla musculatura vezicii urinare. Incontinenţa definitivă după AVC este rară, însă chiar o pierdere temporară a controlului vezical sau anal poate afecta emoţional foarte mult pacientul cu repercursiuni asupra modului în care se desfăşoară procesul de reabilitare.

Afazia Capacitatea de a vorbi, scrie sau a înţelege limba vorbită sau scrisă atinge aproape un sfert din pacienţii

cu AVC. Afectarea centrului vorbirii din emisferul dominant, cunoscut ca aria Broca, produce afazia expresivă, cu dificultăţi în transformarea gândurilor în cuvinte vorbite sau scrise şi alcătuirea de propoziţii corecte gramatical sau coerente. Afectarea centrului vorbirii din regiunea posterioară a creierului denumit aria Wernicke produce afazia receptivă, cu dificultăţi în a înţelege limba vorbită sau scrisă şi cu exprimare incoerentă. Cea mai severă formă de afazie este afazia globală, cauzată de o afectare severă a mai multor arii implicate în limbaj, cu pierderea aproape completă a capacităţii de a înţelege cuvintele şi de a le utiliza pentru a exprima gânduri. Există şi o formă mai puţin severă de afazie, numită afazie anomică sau amnezică în cazul căreia pacienţii uită să folosească unele grupe de cuvinte cum ar fi numele proprii sau numele unor grupuri de obiecte.

94

Afectarea gândirii şi memoriei AVC poate produce deteriorări ale regiunilor creierului responsabile de memorie, învăţat, sau atenţie.

Pot apare tulburări ale memoriei de scurtă durată şi scurtarea marcată a perioadei de concentrare a atenţiei. Se poate pierde capacitatea de planificare, de gândire coerentă, de a învăţa lucruri noi sau de a se angaja în activităţi mentale complexe. Anosognozia, incapacitatea de a înţelege realitatea propriului deficit motor rezultat în urma AVC-ului şi pierderea capacităţii de a răspunde la stimuli exercitaţi pe partea afectată a corpului sunt de asemenea deficite relativ frecvent întâlnite. În cazul apraxiei, pacienţii nu mai pot să-şi planifice paşii necesari desfăşurării unei activităţi sau nu mai pot respecta cronologia unui set de instrucţiuni. Cauza este întreruperea conexiunilor între gândire şi acţiune.

Afectarea emoţională Una din marile probleme medicale pe care echipa de reabilitare trebuie s-o învingă este cea a apariţiei

anxietăţii, furiei, tristeţii în faţa pierderii capacităţilor fizice sau mentale după AVC. Alte tulburări emoţionale sau modificări de personalitate sunt cauzate chiar de leziunea cerebrală. Cea mai comună tulburare emoţională este depresia, manifestată prin tulburări de somn, modificări de apetit care poate fi absent sau exagerat, letargie, izolare socială, oboseală şi chiar gânduri suicidale. Intervenţia cu mediacaţie antidepresivă alături de consiliere psihologică poate modifica adesea modul în care pacientul post-AVC răspunde la programul de reabilitare.

Momentul începerii programului de reabilitare post-AVC Reabilitarea începe încă din perioada acută a AVC-ului în spital, după o perioadă de 24-48 de ore de

stabilizare a funcţiilor. Primii paşi se referă la promovarea mişcărilor independente, deoarece majoritatea pacienţilor sunt paralizaţi. Va fi încurajată schimbarea frecventă a poziţiei în timp ce bolnavul este nevoit să stea la pat şi se vor face mişcări active şi pasive pentru a păstra mobilitaea articulară şi pentru a păstra forţa musculaturii a cărei inervaţie a fost afectată de paralizia centrală. Progresia în cazul unei evoluţii favorabile se face prin trecerea la poziţia şezândă şi apoi la transferul din pat sau scaun la ortostatism şi chiar mers cu sau fără ajutor, în funcţie de gravitatea leziunilor cerebrale. Personalul implicat în programul de reabilitare va creşte în mod progresiv complexitatea exerciţiilor cu accent pe activităţile vieţii zilnice, ajungându-se la îmbrăcat, igienă personală, folosirea WC-ului, încurajând şi ajutând pacientul să-şi folosească în aceste activităţi pe cât este posibil segmentele de corp afectate de AVC. Recâştigarea abilităţii de a îndeplini aceste activităţi de bază ale vieţii zilnice reprezintă primul pas spre reîntoarcerea la independenţa funcţională a pacientului cu AVC.

Obiectivele şi mijloacele kinetoterapiei la pacientul post-AVC - exerciţii de stretching şi de creştere a forţei musculare - exerciţii de mobilizare a trunchiului şi de creştere a forţei musculare a agoniştilor şi antagoniştilor

trunchiului pentru creşterea echilibrului în poziţie şezândă şi în ortostatism - punerea în evidenţă a limitărilor funcţionale neurologice cauzate de AVC şi conştientizarea

pacientului asupra existenţei acestora - exerciţii de creştere a rezistenţei la efort - antrenamentul mobilităţii cu accent pe transferul între pat şi scaunul cu rotile, manevrarea scaunului

cu rotile, mersul prin încăpere şi în exterior - învăţarea membrilor familiei despre modul în care trebuie făcute exerciţiile şi despre modul în care

trebuie ajutat pacientul în timpul acestora.

Terapia ocupaţională la pacientul post-AVC Se poate aplica după un AVC fie în şedinţe individuale, fie în şedinţe de grup, care vor include:

- programe pentru spălat şi îmbrăcat - programe de transfer pe WC folosind diverse mijloace ajutătoare - programe de posturare pentru trunchi şi membre, cu exerciţii de tonifiere pe musculatura afectată - învăţarea modului de folosire a echipamentelor ajutătoare: scaun cu rotile, cârjă, baston, orteze, etc.

95

- supravegherea şi asistenţa în timpul servirii mesei şi servirea mesei în grup pentru o mai bună socializare

- educarea familiei pentru ajutor acordat în activităţile vieţii zilnice (ADL), transferuri şi alte activităţi casnice

SECHELE POSTRAUMATICE ALE NERVILOR PERIFERICI Leziunile complexe posttraumatice interesează aproape totdeauna nervii periferici. Gradul afectării lor

este variabil şi deşi vom descoperi iniţial la examenul clinic o paralizie sau o tulburare de sensibilitate, evoluţia ulterioară poate demonstra că întreruperea funcţiei nu a însemnat neapărat existenţa unei leziuni grave, ireversibile. Din punct de vedere anatomoclinic se utilizează şi astăzi clasificarea propusă de Seddon în 1943, el definind trei tipuri lezionale de bază:

- neurotmesis - axonotmesis - neurapraxia

Neurotmesis Este leziunea cea mai gravă, cu secţiune totală a nervului, fără posibilitatea vindecării spontane. Se

poate obţine un oarecare grad de refacere a funcţiei prin intervenţia operatorie cu rafie de nerv sau cu intercalarea de grefon.

La capătul proximal al secţiunii, mugurii axonali formează un ghem în ţesut cicatricial care va da naştere nevromului. Capătul periferic suferă rapid procesul de degenerescenţă valleriană, cu dispariţia cilindraxonului şi mielinei şi cu proliferarea celulelor Schwann, formându-se ”gliomul“ terminal. Între nevrom şi acest gliom se formează ţesut cicatricial şi orice continuitate a fibrelor nervoase este compromisă.

Din punct de vedere clinic, neurotmesisul se caracterizează prin apariţia imediată a paraliziei muşchilor inervaţi de nervul secţionat, apariţia de tulburări de sensibilitate, abolirea unor reflexe osteotendinoase. Cu timpul se adaugă tulburările trofice şi vasomotorii.

Axonotmesis Leziunea nervului se caracterizează în axonotmesis prin distrugerea axonului, în timp ce ţesutul

conjunctiv rămâne intact. Este posibilă regenerarea spontană, deoarece tecile îşi menţin continuitatea şi în acest fel este bine direcţionată creşterea mugurilor axonali proximali. De altfel, în acest tip de leziune, de cele mai multe ori rămân şi axoni care îşi păstrează integritatea şi asigură conducerea influxului nervos.

Din punct de vedere clinic, axonotmesisul se aseamănă cu neurotmesisul prin apariţia deficitului motor în musculatura inervată, deficit motor care însă este parţial, cu instalarea unei pareze moderate, medii sau grave, în funcţie de numărul axonilor din nerv care au fost secţionaţi. Regenerarea spontană este regula.

Neurapraxia Este un blocaj trecător al conductibilităţii influxului nervos, de natură funcţională şi nu anatomică.

Pentru neurapraxie se mai foloseşte şi termenul de ”nerv siderat“. Clinic, se instalează o pareză trecătoare care poate duce la hipotrofii de nefuncţionaliate, fără tulburări

trofice sau vasomotorii. Tulburările senzitive se manifestă prin parestezii. Retrocedarea fenomenelor se produce într-un interval variabil de timp, care poate merge până la 2-3

luni. Problema terapeutului constă tocmai în acest interval, în care de multe ori este greu de apreciat dacă ne aflăm doar în faţa unei neurapraxii sau există leziune anatomică pe nerv.

Obiectivele recuperării sechelelor posttraumatice ale nervilor Lezarea traumatică a unui nerv periferic poate duce la apariţia unui: - sindrom motor - sindrom senzitiv

96

- sindrom vasculo-nutritiv Obiectivele recuperării în urma unui traumatism cu interesare de nerv sunt reprezentate de tratarea

acestor trei sindroame.

Recuperarea sindromului motor Cele mai mari probleme pentru recuperare le pune sindromul motor, care se traduce în practică printr-o

pareză sau paralizie. Pentru a preveni apariţia unor sechele care duc de cele mai multe ori la handicap major, trebuie realizate o serie de deziderate absolut obligatorii:

Evitarea deformărilor şi atitudinilor vicioase Paralizia unor grupe musculare duce la apariţia de dezechilibre între musculatura intactă şi cea cu

inervaţie afectată. Mai mult, cu timpul pe musculatura neafectată apar retracţiile care fac ca reluarea funcţiei muşchilor denervaţi să nu permită şi refacerea unei mişcări în toată amplitudinea ei normală. Din acest motiv, conservarea poziţiei fiziologice a segmentului afectat este absolut obligatorie. Acest lucru se poate realiza cu:

- atele simple din faşă gipsată sau materiale termoplastice; - masaj; - căldură locală prin aplicaţii de parafină, unde scurte, infraroşii, etc.; - exerciţii pasive de kinetoterapie pentru prevenirea retracturii pe musculatura antagonistă; - ultrasunet la zona de trecere muşchi-tendon.

Evitarea atrofiei muşchilor paralizaţi În aşteptarea reinervării atunci când aceasta este posibilă, trebuie menţinută troficitatea muşchiului,

altfel reinervarea va fi zadarnică pentru că va găsi un muşchi atrofiat. Acest obiectiv de primă importanţă se poate realiza prin:

- electostimulare cu impulsuri de joasă frecvenţă cu pantă, singurele impulsuri la care răspunde un muşchi denervat;

- mobilizări pasive de întindere, care prin declanşarea ”stretch reflexului“ contribuie la menţinerea troficităţii musculare;

- masajul, care este util pentru ameliorarea circulaţiei veno-limfatice.

Menţinerea tonusului în fibrele musculare restante sănătoase În cazurile în care nu toţi axonii dintr-un nerv au fost secţionaţi, rămân fibre musculare cu inervaţie

conservată, fibre al căror tonus trebuie păstrat, ceea ce presupune folosirea unor mijloace de tratament specifice:

- electrostimulare cu impulsuri de joasă frecvenţă cu pantă dacă forţa muşchiului are la testingul articular o valoare sub 2, deci nu se pot executa mişcări active;

- mişcări active şi active rezistive când forţa muşchiului este la testing peste valoarea 2; - tehnici de facilitare proprioceptivă, care au scopul de a uşura contracţia musculară prin recrutarea

de cât mai multe unităţi motorii în cursul executării unei mişcări; - terapie ocupaţională, care este o metodă foarte bună pentru refacerea imaginii kinestezice, fără a

plictisi pacientul prin repetarea aceloraşi exerciţii timp îndelungat; prin terapie ocupaţională vom putea obţine:

- ameliorarea mobilităţii articulare, a forţei musculare, a coordonării mişcărilor, deci restabilirea stereotipurilor dinamice ale vieţii de zi cu zi;

- recâştigarea independenţei de mişcare şi a autoservirii; - pregătirea reinserţiei profeasionale.

Recâştigarea coordonării mişcărilor Coordonarea implică integritatea căilor motorii şi senzitive. De aceea refacerea forţei musculare, deşi

decisivă, este doar o primă etapă în recuperarea unui deficit motor.

97

Se ştie că practic nu există mişcări simple în activitatea obişnuită sau profesională. Aceasta se desfăşoară pe baza unor scheme motorii care se deprind din copilărie şi pe care le numim engrame motorii. Acestea permit prin repetiţie şi antrenament recrutarea în activitatea respectivă numai a unităţilor motorii esenţiale pentru mişcarea dorită care se va efectua cu minim de consum energetic. Aşa învăţăm să mergem, să scriem. Aşa se explică de ce de exemplu un tăietor de lemne poate munci o zi întreagă fără să facă ”febră musculară“, în timp ce un alt individ, chiar mult mai solid, dar care nu a mai făcut această muncă, oboseşte repede.

Se înţelege astfel de ce realizarea acestui obiectiv se face prin terapie ocupaţională. Repetarea schemelor de mişcare trebuie făcută însă cu perseverenţă, multe săptămâni, ţinând cont şi de profesia pacientului. Este evident că va fi mult mai greu să refacem funcţia mâinii la un pictor decât la un zidar.

Recuperarea sindromului senzitiv Chiar dacă reuşim recuperarea sindromului motor, nu vom putea obţine în unele cazuri recâştigarea

funcţiei segmentului afectat dacă tulburările de sensibilitate persistă, mai ales dacă este vorba de membrul superior şi în special de mână.

În procesul de refacere a funcţiei senzitive, senzaţia de durere-arsură este prima care apare, iar în privinţa sensibilităţii termice, bolnavul va simţi prima dată recele, apoi caldul.

Tratamentul recuperator al sensibilităţii discriminative presupune repetarea de sute de ori a unor exerciţii de recunoaştere a diferite obiecte uzuale, de forme, consistenţe şi mărimi diferite, cu ochii închişi, urmate de verificarea vizuală a corectitudinii senzaţiei.

Refacerea stereognoziei se face pornind de la obiecte cu volum mare, care trebuie apreciate comparativ în privinţa greutăţii. Treptat se trece la recunoaşterea unor obiecte tot mai mici şi mai uşoare.

Datorită efortului mare de concentrare pe care îl presupun, aceste exerciţii nu vor depăşi ca durată 5-10 minute.

Recuperarea sindromului vasculo-nutritiv Principalele tulburări datorate acestui sindrom se manifestă prin stază arteriolocapilară, edem, hipotrofie

a pielii, fanerelor, muşchilor. Deşi multe din procedurile fizicale pot influenţa în bine acest sindrom, existenţa tulburărilor de

sensibilitate limitează foarte mult numărul lor. Nu vom putea astfel utiliza nici o procedură de electroterapie sau termoterapie, datorită riscului mare de arsură locală.

Se vor utiliza: a) posturările antideclive ale segmentului afectat; b) masajul, executat pentru planurile superficiale şi profunde; c) kinetoterapia va ameliora nu numai mobilitatea şi forţa musculară, dar va ameliora şi troficitatea şi

circulaţia locală. Există de altfel şi tehnici speciale de gimnastică vasculară, care vor fi discutate cu alt prilej;

d) hidroterapia alternantă, sub forma afuziunilor alternante în apă caldă şi rece este bine suportată, cu condiţia ca apa caldă să nu depăşească 38°C;

e) băile parţiale de CO2 la 33-34°C pentru 20-30 de minute; f) terapie reflexă, adresată simpaticului regional (ultrasunet pe ganglionul stelat sau paralombar, etc.). Foarte importantă este menţinerea unei igiene riguroase a segmentului paralizat, cu evitarea

traumatismelor, a frigului, deoarece ţesuturile sunt foarte sensibile, plăgile apar foarte uşor, în schimb se vindecă greu.

PARAPLEGIA Paralizia jumătăţii inferioare a corpului se numeşte paraplegie şi afectează ambele membre inferioare

alături de unele organe cum sunt vezica urinară sau intestinul. În varianta în care sunt afectate de paralizie şi membrele inferioare şi cele superioare, afecţiunea se numeşte tetraplegie.

98

Paraplegia este cauzată de un traumatism sau o afecţiune la nivelul măduvei spinării, motiv pentru care simptomatologia este prezentă bilateral. Gravitatea paraplegiei depinde de nivelul la care s-a produs leziunea medulară. Traumatismele se produc cel mai frecvent la nivelul coloanei cervicale şi lombare. O leziune toracică sau lombară poate afecta membrele inferioare, controlul vezicii urinare şi al sfincterului anal, ca şi funcţia sexuală. Un traumatism de coloană cervicală poate duce la tetraplegie cu paralizia muşchilor respiratori.

Cea mai frecventă cauză a paraplegiei este traumatismul (50% din cazuri prin accidente auto) care fie secţionează complet măduva spinării, fie secţionează doar unele din fibrele nervoase care o alcătuiesc. O clasificare a paraplegiilor în funcţie de gradul leziunii neurologice arată astfel:

A. leziune completă cu afectare senzitivo-motorie totală sub nivelul segmentului medular lezat; B. leziune incompletă cu interesare motorie totală şi conservarea parţială a sensibilităţii; C. leziune incompletă cu funcţie motorie prezentă, dar cu tonus muscular scăzut (testing muscular sub

valoarea 3); D. leziune incompletă cu funcţie motorie prezentă, cu tonus muscular care permite chiar mersul (testing

muscular cu valoare peste 3); E. leziune vindecată, pacientul nu prezintă semne neurologice motorii, senzitive sau sfincteriene. Afecţiunile care pot da paraplegie sunt tuberculoza, sifilisul, tumorile spinale, scleroza multiplă,

poliomielita. Unele din aceste afecţiuni pot fi tratate şi vindecate şi astfel şi paraplegia poate dispare, dar în cele mai multe cazuri distrucţiile produse la nivelul nervilor din măduvă sunt ireparabile şi paraplegia este definitivă.

Paraplegia se manifestă prin unul sau mai multe din semnele şi simptomele următoarte: - deficit motor în membrele inferioare, eventual şi la nivelul trunchiului - durere sau senzaţie intensă de înţepătură sau arsură - anestezie, inclusiv pentru senzaţiile termice - lipsa controlului sfincterian vezical şi anal - reflexe osteotendinoase vii şi clonus - afectarea funcţiei sexuale - dificultăţi în respiraţie Nivelul afectării medulare este hotărâtor pentru viitorul pacientului cu paraplegie. Leziunea la nivel T1

reprezintă primul nivel la care sunt conservate funcţiile membrului superior. Pacienţii nu se pot ridica şi nu pot merge. Pe măsură ce nivelul la care s-a produs lezarea măduvei coboară la nivelul coloanei toracale, se poate ca funcţiile muşchilor intercostali şi abdominali să se reia şi astfel să diminue afectarea respiraţiei şi să fie posibile unele mişcări ale trunchiului. În leziunile T2-T5 pacienţii pot reuşi să se ridice cu ajutorul unor orteze de membru inferior şi al unui cadru de mers. Între T6 şi T12 găsim o afectare parţială a musculaturii abdominale şi pacientul poate merge pe distanţe scurte cu ajutorul ortezelor de membru inferior şi cu sprijin în cadru sau cârje.

Majoritatea pacienţilor cu afectarea măduvei în regiunea lombară se pot deplasa folosind orteze, fără să fie dependenţi de scaunul cu rotile. Leziunea la L2 permite mişcări ale trunchiului şi şoldurilor. Leziunea la L3 permite extensia genunchiului. Pacienţii se vor putea deplasa pe distanţe medii cu orteze de membru inferior şi cârje. Leziunea la L4 permite dorsiflexia piciorului iar leziunea la L5 permite şi extensia halucelui. Pacienţii vor putea merge cu ajutorul ortezelor de gleznă şi bastonului şi vor folosi scaunul cu rotile numai pentru distanţe lungi.

Nivelul lezional S1 şi S2 lasă neafectată şi musculatura posterioară a gambei şi pacienţii vor putea să se deplaseze fără orteze pe orice suprafaţă.

Complicaţiile paraplegiei sunt: - infecţii urinare - incontinenţă pentru materiile fecale - escare de decubit - tromboflebită profundă - infecţii respiratorii în localizările cervicală şi toracică

99

- HTA prin disreflexie autonomă, cu vasoconstricţie sub sediul leziunii medulare cauzată de o iritaţie care nu ajunge să fie transmisă la creier

- scădere în greutate şi atrofie musculară - tulburări psihice datorate handicapului Obiectivele recuperării în paraplegie sunt: 1. menţinerea şi creşterea forţei musculare în membrele inferioare 2. ameliorarea tulburărilor de sensibilitate 3. influenţarea tulburărilor sfincteriene Recuperarea pacientului paraplegic presupune colaborarea medicului neurolog, recuperator, a

kinetoterapeutului, a medicului curant şi a specialistului în terapie ocupaţională. Planul de recuperare al unui bolnav paraplegic cuprinde patru stadii: Stadiul 1 - perioada de şoc medular, în care obiectivele tratamentului sunt: - prevenirea escarelor - prevenirea tromboflebitelor - prevenirea poziţiilor vicioase ale membrelor inferioare prin posturare corectă Stadiul 2 - în care începe kinetoterapia la pat având drept obiectiv principal realizarea poziţiei şezânde a

pacientului. În acest stadiu programul recuperator va cuprinde: - mobilizare pasivă a articulaţiilor membrelor inferioare în scopul prevenirii redorilor articulare, a

retracţiilor musculare ca şi pentru menţinerea unei circulaţii corespunzătoare; - mobilizare activă şi creştere de forţă musculară la nivelul membrelor superioare şi trunchiului; - asistarea tulburărilor sficteriene, întâi prin sondaj vezical, apoi prin alte măsuri, în funcţie de nivelul

lezional; - gimnastică respiratorie cu educarea respiraţiei abdomino-diafragmatice şi facilitarea eliminării

secreţiilor bronşice prin posturi de drenaj; Stadiul 3 - în care pacientul poate sta în scaunul cu rotile, fiind pregătit pentru ortostatism. Programul

recuperator în acest stadiu va consta în: - mobilizare pasivă a articulaţiilor membrelor inferioare; - mişcări active pentru creşterea forţei musculare la membrele superioare şi trunchi; - mişcări pentru creşterea echilibrului în vederea păstrării ortostatismului şi iniţierea mersului. Stadiul 4 - în care obiectivul principal este reeducarea ortostatismului şi mersului. În funcţie de sediul leziunii, paraplegicul va putea păstra ortostatismul cu sau fără ortezare. Pentru cei

dependenţi de scaunul cu rotile se vor face exerciţii privind transferurile din pat pe scaun şi exerciţii privind manevrarea corectă a acestuia. Deplasarea ajutată de două cârje se realizează prin unul din cele trei tipuri fundamentale de mers:

- mers cu cârje prin paşi alternanţi; - mers cu cârje prin paşi târâţi; - mers cu cârje prin pendulare sau balans Noi perspective Unele invenţii din domeniul medical din ultimii ani pot ajuta paraplegicul să devină mai independent.

Unele aparate pot suplini chiar şi funcţii pierdute. Scaunele cu rotile moderne sunt mult mai uşoare şi confortabile şi există modele care permit şi urcatul

scărilor. S-au creat dispozitive computerizate care pot ajuta paraplegicul în diverse activităţi ale vieţii zilnice,

cum sunt cele activate prin comandă vocală. Dispozitivele de stimulare electrică şi protezele neurale folosesc impulsuri electrice pentru a produce

contracţia muşchilor paralizaţi. Unele sunt chiar implantate sub piele şi conectate la sistemul nervos al pacientului pentru a înlocui calea motorie sau senzitivă pierdută.

100