bib.irb.hrbib.irb.hr/datoteka/585201.DNEDOSTATAK_PREDNJEG_ZUBA... · Web viewGubitak zuba može biti djelomičan gdje je očuvan korijen zuba ili potpun, kad nedostaje cijeli zub

Robert Pavlović, diplomski rad

SVEUČILIŠTE U ZAGREBU

STOMATOLOŠKI FAKULTET

Robert Pavlović

NEDOSTATAK PREDNJEG ZUBA –

TERAPIJSKE MOGUĆNOSTI

DIPLOMSKI RAD

Zagreb, lipanj 2012.


Rad je izrađen na Zavodu za fiksnu protetiku

Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu

Voditeljica rada: prof.dr.sc. Ketij Mehulić; Zavod za stomatološku protetiku

Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu

Lektor hrvatskog jezika: Diana Šimurina-Šoufek, prof. hrvatskog jezika

Lektor engleskog jezika: Maria Ann Milin, prof. engleskog jezika

Rad sadrži: 46 stranica

13 slika

1 CD


Zahvaljujem svojoj mentorici prof.dr.sc. Ketij Mehulić na pomoći i savjetima pri

izradi ovog rada.

Posebno zahvaljujem mojoj obitelji na podršci koju su mi pružili tijekom studiranja.


SADRŽAJ:

1. UVOD.......................................................................................................................1

2. SVRHA RADA.........................................................................................................4

3. UZROCI GUBITKA ZUBA…….............................................................................5

3.1. Karijes…………………………………………………………………….......5

3.2. Parodontopatije……………………………………….………………………6

3.3. Traumatske ozljede zuba……………………………………………………..6

3.4. Hipodoncija…………………………………………………………………...8

4. PRIVREMENE TERAPIJSKE MOGUĆNOSTI……………………...………....10

4.1. Mobilni privremeni nadomjesci…………………………...……….....……..10

4.1.1. Akrilatna proteza (“žabica”)………………………………………….11

4.1.2. Proteza s metalnom (lijevanom) bazom………………….…………...12

4.1.3. Essix udlage………………………………………..…………………12

4.1.4. Snap-It nadomjestak……………………….……………………….13

4.2. Fiksni privremeni nadomjesci……………………………………………….14

4.2.1. Adhezijsko umetanje zuba…………………………...……………….14

4.2.2. Privremeni most………………..……………………………………..15

5. TRAJNE TERAPIJSKE MOGUĆNOSTI.............................................................16

5.1. Obostrano sidren konvencionalni most……………………………...………17

5.2. Privjesni most.................................................................................................18

5.3. Adhezivno cementiran most...........................................................................20

5.4. Akrilatni most……………………………………..………………...………23


5.5. Metal-keramički most……………………..………………………………...24

5.6. Potpuno keramički most…………………………………………………….28

6. IMPLANTOPROTETSKA TERAPIJA………….................................................31

6.1. Prednost implantata…………………...………………………………….....34

6.2. Fiksnoprotetska suprastruktura………………………………...……………35

7. PRIČVRŠĆIVANJE FIKSNOPROTETSKOG NADOMJESTKA….…….........37

8. RASPRAVA……………………………………………………………………...40

9. ZAKLJUČAK.........................................................................................................41

10. SAŽETAK............................................................................................................42

11. SUMMARY..........................................................................................................43

12. LITERATURA.....................................................................................................44

13. ŽIVOTOPIS……….……………………………………………………….........46


1. UVOD

Nedostatak prednjeg zuba predstavlja veliki problem zbog poremećene estetske,

fonetske i žvačno-funkcijske komponente stomatognatoga sustava. Pacijenti dolaze

najčešće u ordinaciju zbog narušene estetike u interkaninom segmentu, jer je to

vidljivi dio usne šupljine te kao takvo narušava sklad i ljepotu lica. Gubitak prednjeg

zuba osim fizičkog nedostatka uzrokuje i duševne traume te bitan psihosocijalni

hendikep u mlađih pacijenata (Slika 1.) (1,2). Stoga tokom terapije treba paziti na

psihičke reakcije pacijenata i uvažiti njihovo mišljenje, ali istodobno biološka

ravnoteža žvačnog sustava mora ostati očuvana budući da, osim estetskog uzrokuje i

fonetske i funkcijske probleme. Fonetski problemi nastaju ako su narušeni funkcijski

i anatomski odnosi u usnoj šupljini. Kod izgovora konsonanata važan je ispravan

odnos jezika prema donjim i gornjim prednjim zubima i usnama. Ukoliko se taj

odnos poremeti, bilo u horizontali ili vertikali, izgovor se mijenja i postaje nejasan

(3).

Gubitkom zuba mogu se javiti čak i do sedamdeset promjena i problema unutar

stomatognatnog sustava: pomicanje zubi (naginjanje, rotacija, ekstruzija), razmicanje

zubi (gubitak kontaktne točke), impaktiranje hrane (gingivitis i parodontitis), karijes,

razgradnja alveolarne kosti, smetnje u statičkoj i dinamičkoj okluziji (prerani dodir,

zapreke, prisilni zagriz), okluzijska trauma (rasklimavanje, pomicanje zubi,

razgradnja kosti), kolaps okluzije (sniženi zagriz), parafunkcije, promjene zagriza,

disfunkcijski bolni sindrom, psihičke smetnje (dodatno kod gubitka prednjih zubi),

smetnje estetike i fizionomije, smetnje u govoru (4). Na kraju se postavlja pitanje

hoće li moći potencijalni zub nosač uz sve te promjene ispuniti svoju funkciju?

1


Gubitak zuba može biti djelomičan gdje je očuvan korijen zuba ili potpun, kad

nedostaje cijeli zub. Najčešći uzroci nedostatka prednjeg zuba su gubitak zbog

opsežnog karijesa, traumatske ozljede, neuspješne endodontske terapije,

parodontopatije te hipodoncije,. Postavljanju dijagnoze i donošenju plana terapije

prethode klinički pregled, analiza rentgentske slike i studijskih modela te razmatranje

terapijskih mogućnosti. Pri tome je najbolji postupak onaj koji uz najmanje

kompromisa daje najbolji mogući rezultat. Pacijentu se kad god je to moguće nudi

rješenje koje je najdugotrajnije, ali i najmanje invazivno. Ispravnim planom terapije

treba se doći do biološki, estetski i funkcionalno zadovoljavajućeg rješenja za

pacijenta. Važno je znati razlog gubitka zuba. Kako pritom razmišljati s protetičkog

stajališta? Trebamo li se odlučiti za mosnu konstrukciju ili implatantno-protetičku

terapiju? Ako nedostaje prednji zub, rekonstrukcija je zahtjevna i pravi je izazov za

kliničare, kako kirurge tako i protetičare

Terapija može biti:

- privremena (mobilnoprotetska i fiksnoprotetska)

- trajna (fiksnoprotetska sanacija mostovima i

implantoprotetska).

2


Slika 1. Gubitak jednog prednjeg zuba (preuzeto iz 5)

3


2. SVRHA RADA

Svrha rada je prikazati terapijske mogućnosti sanacije nedostatka

prednjeg zuba pri tomu će se opisati privremena i trajna terapijska rješenja.

4


3.UZROCI GUBITKA ZUBA

3.1. Karijes

Karijes (latinski: Caries dentium), kronična bolest zubnih tkiva u čovjeka. Djeluje

progresivno, te na kraju dovodi do razaranja zuba. Više je čimbenika njegovog

podrijetla, a velika učestalost ubraja ga među najčešća oboljenja suvremenog

čovjeka. Karijes započinje na površini zuba (u 75% slučajeva na griznoj površini) i

to razgradnjom cakline (demineralizacije) i progresivno prodire u dubinu i širinu

zahvaćajući ostale strukture zubnog tkiva. Ispod karijesne lezije pulpa je izložena

raznim nadražajima (mehaničkim, termičkim, kemijskim i infekcijskim). Na

spomenute nadražaje ona reagira različito, ovisno od intenziteta i prirode nadražaja

kao i od njene individualne obrambene sposobnosti. U slučaju sporijeg napredovanja

karijesa pulpa stvara tercijarni dentin ispod karijesne lezije. Međutim, u slučaju bržeg

razvoja patološkog procesa, ova dentinogena reakcija izostaje i dolazi do upalne

reakcije i bola. Perzistirajuća infekcija ima za posljedicu gangrenu i parodontitis

apicalis. Upala ne mora biti lokalizirana već može prodrijeti i u periapeks. Terapijske

mogućnosti u tom slučaju ovise o stupnju destrukcije tvrdog zubnog tkiva,

proširenosti upale te o reakciji i odgovoru zuba na liječenje. Tako kod gangrenoznog

i kroničnog periapikalnog procesa, zub se može konzervativno liječiti, apikotomirati

ili ekstrahirati (6,7).

5


3.2. Parodontopatije

Parodontopatije ili bolesti desni najčešći su uzrok gubitka zuba kod odraslih.

Među njima je najpoznatiji parodontitis. Parodontitis je upalna promjena koja

zahvaća dublje slojeve parodonta – alveolarnu kost, cement i parodontni ligament.

Parodontitis se uvijek razvija iz gingivitisa – svakom parodontitisu prethodio je

gingivitis koji je oštetio epitelni pričvrstak i tako omogućio prodor bakterija u

dubinu. Kad se bakterije nađu ispod razine epitelnog pričvrska, tamo stvaraju tzv.

subgingivni plak koji je izrazito otporan na svakodnevne mjere oralne higijene,

budući da se nalazi ispod razine gingive odakle se ne može ukloniti četkanjem.

Bakterije unutar subgingivnog plaka nesmetano rastu i razmnožavaju se, a plak

djelomično mineralizira pa nastaje subgingivni kamenac. Njega nije moguće

odstraniti niti jednom „kućnom“ mjerom oralne higijene, već jedino profesionalnim

čišćenjem. Subgingivni plak i kamenac omogućuju razvoj velikog broja bakterija u

području ispod razine gingive, u tzv. gingivnom džepu. Djelovanjem bakterijskih

enzima i toksina, postupno dolazi do oštećenja dubljih parodontnih tkiva. Alveolarna

kost se resorbira i alveola postaje sve plića, a parodontna vlakna se razgrađuju i

odvajaju od svojeg pripoja na korijenu i alveolarnoj kosti. Takav zub slabije podnosi

žvačna opterećenja, što se očituje kao nemogućnost žvakanja tvrde hrane i klimanje

na pritisak. Daljnjim napredovanjem bakterija u dubinu i razaranjem kosti oko

korijena zuba, stvara se tzv. koštani džep. Tako zub gubi sustav koji ga učvršćuje u

njegovom ležištu, a kada oštećenja postanu dovoljno opsežna, potpora zuba slabi i on

postaje klimav te dolazi do njegovog gubitka (8).

6


3.3. Traumatske ozljede zubi

Većina trauma zuba događa se u dječjoj dobi. Najviša incidencija trauma mliječne

denticije prisutna je kod 2- i 3-godišnjaka, budući da se u toj dobi razvija motorička

koordinacija, djeca se počinju samostalno kretati i padovi su česti. Visoka incidencija

trauma u trajnoj denticiji prisutna je češće kod dječaka u dobi od 9-10 godina, zbog

učestalijih fizičkih aktivnosti. Trauma zuba, kao i čitavog orofacijalnog područja,

može biti posljedica padova, ozljeda u prometu, ozljeda prilikom bavljenja sportom.

Najčešće zahvaćeni zubi su gornji središnji incizivi na koje otpada 80% ozljeda, dok

na donje zube otpada samo 2,2% ozljeda. Predisponirajući čimbenik za ozljede

trajnih inciziva su protrudirani incizivi i inkompetentna gornja usna koja ne pokriva

u cijelosti gornje zube (9,10).

Svaka se trauma orofacijalnog područja smatra hitnim stanjem, no ovisno o vrsti

traume one mogu imati različit tijek i ishod liječenja. Najprihvatljivija klasifikacija je

ona koju je prihvatila SZO a njom su obuhvaćene ozljede zubi, potpornih struktura,

gingive i oralne sluznice, a temeljena je na anatomskim, terapeutskim i

prognostičkim čimbenicima. Klasifikacija je primjenljiva na mliječnim i trajnim

zubima (Slika 2.). Ozljede zubi se svrstavaju u dvije grupe; ozljede koje zahvaćaju

tvrda zubna tkiva, i ozljede koje zahvaćaju potporne strukture zuba (10).

Ozljede tvrdih zubnih tkiva su:

* Napuknuće cakline

* Prijelom cakline

* Nekomplicirani prijelom krune zuba

7


* Komplicirani prijelom krune zuba

* Nekomplicirani prijelom krune i korijena zuba

* Komplicirani prijelom krune i korijena zuba

* Prijelom korijena zuba

* Prijelom stjenke alveole

* Prijelom alveolarnog nastavka gornje ili donje čeljusti

Ozljede potpornih struktura zubi su:

* Potresenost zuba

* Rasklimanost zuba

* Istisnuće zuba

* Bočno istisnuće zuba

* Utisnuće zuba

* Izbijenost zuba

3.4. Hipodoncija

Hipodoncija je pojava urođenog nedostatka jednog ili više zuba, mliječnih ili

trajnih ili jednih i drugih. Smanjeni broj zubi najčešće je genetski uvjetovan, a može

biti i posljedica raznih štetnih djelovanja u ranim fazama razvoja zuba: trauma,

lijekova, zračenja, kirurških zahvata, itd. Zubi koji najčešće nedostaju su umnjaci, a

njihov nedostatak ne predstavlja veće funkcijske i estetske probleme. Prema

8


učestalosti, sljedeći zubi koji nedostaju su gornji drugi sjekutići. Nedostatak drugog

sjekutića ostavlja prazan prostor između središnjeg sjekutića i očnjaka, što osim

estetskih smetnji dovodi i do pomicanja susjednih zubi u prazan prostor. Hipodoncija

u trajnoj denticiji češća je u gornjoj čeljusti nego u donjoj, češće je bilateralno nego

unilateralno. Kod jednostrane hipodoncije lateralnog sjekutića, istoimeni zub sa

suprotne strane je u većini slučajeva izmijenjenog oblika i veličine (atipični zub), tzv.

rudimentarni zub. Kod osoba s hipodoncijom često se nailazi na perzistenciju

mliječnih zuba zbog nedostatka trajnih nasljednika. Nedostatak drugog sjekutića

može se nadomjestiti ortodontskom terapijom (pomicanjem svih zubi jedne strane za

jedno mjesto čime se ispunjava praznina) ili protetski (ugradnjom implantata i

postavljanjem krunice).

Slika 2. Razlozi za gubitak prednjeg zuba (preuzeto iz 11)

9


4. PRIVREMENE TERAPIJSKE MOGUĆNOSTI

Privremeni nadomjesci u terapiji nedostatka prednjeg zuba mogu biti mobilni ili

fiksni. Mobilni nadomjesci oslanjaju se na zube i/ili meka tkiva, dok su fiksni

nadomjesci retinirani na okolnim zubima ili samim implantatima. Kao privremeni

nadomjesci na brušenim zubima, mogu se izrađivati direktnom tehnikom u

ordinaciji, indirektnom tehnikom u laboratoriju ili kombinacijom obiju tehnika.

Privremeni nadomjesci mogu se pripremiti i izraditi prije vađenja zuba, za vrijeme

cijeljenja ekstrakcijske rane, prije usađivanja implantata ili neposredno nakon

implantacije (12).

4.1. Mobilni privremeni nadomjesci

Privremene proteze mogu biti novo izrađene ili se u određenim situacijama

postojeće stare proteze mogu prenamijeniti i iskoristiti do izrade definitivnog

nadomjeska. Bitan nedostatak mobilnih proteza je njihov pritisak na sluznicu u

području implantata čime mogu ugroziti proces cijeljenja, posebice zdravlja i oblika

mekih tkiva. Privremene proteze često su metoda izbora kod implantoprotetske

terapije potpune bezubosti, ali se mogu koristiti i pri nadomještanju samo jednog

zuba (12).

10


4.1.1. Akrilatna proteza (“žabica“)

Akrilatna proteza je mobilni nadomjestak kojeg čine akrilatna baza koja priliježe

na sluznicu te jednostavne žičane kvačice koje se ponekad i izostavljaju (Slika 3.).

Ova vrsta privremenog nadomjeska ima samo jednu prednost – jeftinu i brzu izradu.

Nedostaci su višestruki; nekontrolirano opterećenje tvrdih i mekih tkiva u području

implantata što nepovoljno utječe na morfologiju gingive i kasniji izlazni profil. Može

dovesti do gubitka marginalne kosti ili čak ugroziti oseointegraciju implantata

sprječavanjem kvalitetne prokrvljenosti periimplantatnog tkiva, stoga je potreban

veliki oprez. Neugodna je za nošenje s obzirom na činjenicu da je veliki dio sluznice

prekriven, a kvačice ne drže optimalno, što uzrokuje teškoće pri žvakanju i govoru.

Ako su kvačice u vidljivom području, narušena je estetika čime se cijela ideja

privremenog nadomjeska dovodi u pitanje (12).

Slika 3. Akrilatna proteza (“žabica”) (preuzeto iz 12)

11


4.1.2. Proteza s metalnom (lijevanom) bazom

Za razliku od jednostavne akrilatne proteze, ovaj nadomjestak umjesto plastične

ima metalnu bazu. Kvačice su stabilnije i priliježu preciznije uza zube. Zbog

gracilnije konstrukcije ugodnija je za nošenje. Prednosti: relativno stabilno

prilijeganje; mogućnost korekcija i podlaganja. Nedostaci: nekontrolirano

opterećenje tvrdih i mekih tkiva; upitna udobnost primjene za pacijenta; žvačna

funkcija nije optimalna; govor, ovisno o rasponu i položaju, može biti ometan; ako su

kvačice u vidljivom području estetika nije zadovoljavajuća. Kod potpune bezubosti

za sve mobilne proteze vrijedi da je teško osigurati retenciju i stabilizaciju u ranoj

postoperativnoj fazi ako nije prihvaćen koncept imedijatnog funkcijskog opterećenja

(12).

4.1.3. Essix udlaga

Essix udlaga (Slika 4.) se izrađuje od prešane prozirne folije s uklopljenim

akrilatnim zubom na mjestu gdje on nedostaje. Prednosti su jednostavna i jeftina

izrada. Nedostaci su osjetljivost naprave, tj. velika mogućnost oštećenja, zbog čega s

njom ne bi trebalo jesti; vidljivost naprave; teškoće pri govoru; mogućnost

oblikovanja mekih tkiva je samo teoretska jer pacijenti mogu sami skidati napravu

(12).

12


Slika 4. Essix udlaga (preuzeto iz 12)

4.1.4. Snap-It nadomjestak

Snap-It (Slika 5.) je privremeni nadomjestak tvrtke DenMat koji funkcionira na

sličnom principu kao Essix udlaga. Izrađen je od akrilata i jednostavno se aplicira

preko zubi koji okružuju operacijsko područje. Predviđeno je za manje raspone do

dva nadomještena zuba. Prednosti: jednostavnost; nije potrebno brušenje zubi; bolja

estetika u odnosu na slične mobilne naprave. Nedostaci: slični kao i kod ostalih

mobilnih nadomjestaka (12).

13


Slika 5. Snap-It nadomjestak (preuzeto iz 12)

4.2. Fiksni privremeni nadomjesci

Osim što mobilni privremeni nadomjesci mogu uzrokovati štetan pritisak na

operacijsko mjesto i time poremetiti proces cijeljenja, neki pacijenti ne prihvaćaju

mobilna rješenja u ustima. Stoga je potrebno izraditi fiksni privremeni nadomjestak.

Prednost je što se eliminacijom pritiska međučlana na periimplantatno tkivo ne

ugrožava proces oseointegracije. Nedostatak je što je potrebno uključivati susjedne

zube u funkciju nosača (12).

4.2.1. Adhezijsko umetanje zuba

Mogu se koristiti akrilatni ili keramički zubi za proteze kao i izvađeni zubi s

odrezanim korijenom koji se kompozitnom materijalom ili pomoću staklenih vlakana

pričvrste za susjedne zube. Prednosti su jednostavno i jeftino rješenje. Nedostaci su

14


funkcijska ograničenja zbog mogućnosti odljepljivanja te je potrebno uključivati

susjedne zube iako brušenje nije nužno (12).

4.2.2. Privremeni most

Fiksnoprotetski rad od akrilata, može biti ojačan metalom ili staklenim vlaknima,

a izrađuje se direktno u ordinaciji ili u laboratoriju. Optimalna indikacija je

postojanje starog fiksnoprotetskog rada na susjednim zubima koji se ukloni te se zubi

iskoriste kao nosači privremenog nadomjeska. Prednosti: Fiksni rad; terapeut ima

mogućnost skidanja i ponovnog stavljanja; može zadovoljiti estetski i funkcijski;

oslanja se na zube tako da ne vrši nekontrolirani pritisak na meka tkiva; omogućuje

oblikovanje mekih tkiva i postizanje prirodnog izlaznog profila budućeg trajnog

nadomjeska. Nedostaci: Susjedni zubi moraju biti izbrušeni; skupoća; slaba

mehanička izdržljivost ako se izrađuje direktno u ordinaciji što može dovesti do

loma; kod dužeg nošenja postoji mogućnost nastanka karijesa na uporišnim zubima

(12).

.

15


5. TRAJNE TERAPIJSKE MOGUĆNOSTI

Za nadoknadu zuba u fronti kao trajni nadomjesci koriste se mostovi i

implantoprotetska terapija.

Mostovi su fiksnoprotetska sredstva za dugotrajnu žvačno-funkcijsku, fonetsku,

estetsku i profilaktičku terapiju i rekonstrukciju stomatognatog sustava. Most je

povoljan nadomjestak jer se žvačni tlak prenosi na periodont približno kao u

prirodnom zubalu, pa je bolji funkcijsko-žvačni učinak.

Za nadomjestak jednog prednjeg zuba dolazi u obzir nekoliko rješenja ovisno o

veličini i izgledu potencijalnih nosača, okluzijskim odnosima, higijeni i financijskim

mogućnostima pacijenta. To su simetrično obostrano sidreni most, privjesni most,

most za lijepljenje ili UDA sustav. Tijekom modeliranja mosne konstrukcije

potrebno je voditi računa o odnosu rubnog dosjeda krunice i gingive, aproksimalnim

kontaktima, odnosu tijela mosta prema bezubom dijelu grebena, antagonističkim

kontaktima nadomjeska, okluziji i artikulaciji (4).

Terapijska mogućnost koja se sve više primjenjuje su dentalni implantati. Oni se

koriste da nadomjeste funkciju prirodnog korijena dok će ulogu prirodne krune zuba

preuzeti fiksnoprotetička suprastruktura (13). Zubni implantati su cilindri koji se

postavljaju u viličnu kost gdje su prirodni zubi nekad postojali. Zubni implantati

izrađeni su od različitih bioloških materijala. Najčešće se koristi titan, jer ga tijelo

odlično prihvaća. Oni se operativno smještaju u viličnu kost, u ambulantnom zahvatu

pod lokalnom anestezijom. Usadni sustavi testirani su vrlo uspješno i polučili su

odlične rezultate. Neki su trajali više od 20 godina s 90%-tnom stopom uspjeha.

16


Pacijenti koji održavaju dobru oralnu higijenu i brinu se o svojim novim zubima,

mogu sačuvati implantate doživotno (14).

5.1. Obostrano sidren konvencionalni most

Obostrano sidren most s dva krajnja simetrična nosača je fiksnoprotetska

konstrukcija što u potpunosti odgovara statičkim pravilima (Slika 6.). Ako je

konstrukcija jednakomjerno kruta svaki njezin dio preuzima određenu veličinu sile i

deformira se ovisno mjestu, smjeru, dužini trajanja i veličini djelujuće sile. Znači, što

je mjesto djelovanja sile po tijelu mosta bliže nosaču to će opterećenje i deformacija

bližeg nosača biti proporcionalno veća za razliku od udaljenog nosača. (4) To je

važno za profilaksu jer se postiže ravnomjernije i pravilnije opterećenje svih

parodontalnih površina zubi uključenih u nadomjestak. Ako sila djeluje ekscentrično,

javlja se zaokretni moment ili moment izvrtanja. Na uporištima je prisutna

horizontalna i vertikalna komponenta sile. Istodobno se javljaju sile otpora koje

djeluju u suprotnom pravcu, a veličinom jednake ekscentričnoj sili, te se uzajamno

poništavaju. Time je zbroj svih momenta jednak nuli i most se nalazi u biostatičkoj

ravnoteži (4). Sposobnost pojedinog nosača na opterećenje u neposrednoj je svezi s

morfološkim karakteristikama zuba, topografskom situacijom, okluzijsko-

artikulacijskim odnosima te smjerom djelovanja sila. Opterećenje svakog nosača je

proporcionalno veličini opterećenja, a obrnuto proporcionalno udaljenosti nosača od

hvatišta. Okomite sile na nosače mosne konstrukcije su najjače sile i ujedno najbolje

17


prenosive od strane zuba, uz uvjet zdravog parodonta i očuvanog kontakta sa

susjednim zubima (4).

Slika 6. Klasični most (preuzeto iz 15)

5.2. Privjesni most

Privjesni ili krilni most je konstrukcija koja je jednostrano spojena s jednim ili

više zuba nosača. Privjesni je međučlan poduprt samo s jedne strane. Poznavajući

statiku mosnih konstrukcija, sposobnost nosača na opterećenje, biološki faktor i

vitalnost nosača, fiziološko pravilo dvostrukog opterećenja, topografsku situaciju

zuba, te žvačne sile svakako će ovakvi fiksnoprotetski nadomjesci dovoditi do

različitog intenziteta i veličine opterećenja zuba nosača. Ovo će prije svega ovisiti o

veličini mosne konstrukcije i sveukupnom broju i rasporedu članova u mostu (2, 4).

18


Biomehanička pravila primjene privjesnih mostova ovise o mjestu primjene i

broju nosača. Privjesni član je dozvoljen ako je zub nosač otporan na opterećenje, a

funkcijsko opterećenje krila mosta malo. Privjesni član mosta treba biti povezan s

više nosača ili biti nastavak višečlanog mosta. Zub nosač se treba nalaziti distalno od

privjeska, a interkuspidacija treba biti optimalna i bez kliznih smetnji. Žvačna ploha

privjeska treba biti uža od žvačne plohe zuba nosača i u blagoj infraokluziji.

Samo jedan zub može nositi privjesak kada je biološki faktor zuba nosača veći od

zuba što se zamjenjuje privjeskom, okluzija bilateralno uravnotežena s očuvanom

visinom zagriza, a privjesak slabije žvačno opterećen ili potpuno isključen.

Jedan zub opravdano može nositi jedan međučlan u slučaju gdje očnjak nosi lateralni

sjekutić (Slika 6.). Ako se želi nadoknaditi središnji inciziv sa sidrom na drugom

središnjem incizivu, zub nosač mora biti vitalan sa zdravim i voluminoznim

korijenom, te u pravilnim i artikulacijskim odnosima (4). Dobra strana privjesnog

mosta je ta što se treba brusiti samo jedan zub, a loša ta što mu je stabilnost slabija

što može dovesti do gubitka uporišnog zuba. Pravilno oblikovanje privjesnog člana

je važan čimbenik zbog statike ali i higijenskih mjera, odnosno nakupljanja hrane

ispod međučlana (2,4).

19


Slika 6. Privjesni most (preuzeto iz 16)

5.3. Adhezivno cementiran most

Mostovi na minimalno reduciranim zubima su jednokomadni mostovi s

reduciranim dijelom konstrukcije pomoću kojeg se učvršćuju na oralne površine

zuba nosača, umetnuti u prekinut zubni luk. Najčešće su izrađeni iz kovine dok im je

međučlan obložen različitim vrstama estetskog materijala (4). Učvršćuju se na zube

nosače pomoću različitih kompozitnih materijala, stoga ih je pogrešno nazivati

lijepljeni mostovi jer se ne lijepe. Sama retencija ovisi o vrsti, obujmu, i dubini

preparacije zuba nosača koja se izvodi u caklini. U samoj konstrukciji na retenciju

utječe način pripreme i konačna morfologija metalnog dijela, koji priliježe na

ispreparirani dio zuba (4). Ovi mostovi se koriste za nadomještanje jednog do dva

zuba u prednjem ili stražnjem dijelu zubala, ali kad imamo čvrste zube nosače bez

karijesa te higijenu zubi i usta na visokom nivou (Slika 7.). Pravilni međučeljusni

odnosi uz očuvanu visinu zagriza tzv. poduprtu okluziju od iznimne su važnosti za

20


postavljanje indikacije za njihovu izradu. Kontraindikacije za ovu vrstu

nadomjestaka su promjene nastale zbog gubitka visine zagriza. Ovo se posebice

odnosi na kliničke slučajeve pokrovnog zagriza (Angle klasa II/2), gdje je nemoguće

smjestiti ove konstrukcije u pacijentova usta zbog nedostatka prostora u vertikali.

Također, niske kliničke krune, prethodni obimni ispuni, već izrađeni konvencionalni

nadomjesci, kontraindikacije su za uključenje ovakvih zubi u ove konstrukcije (4).

Relativna kontraindikacija je preosjetljivost pacijenta na pojedine legure, posebice s

dodatkom nikla, jer rad u usnoj šupljini podliježe nastanku korozije i otpuštanju iona

koji bi mogli biti uzrokom preosjetljivosti organizma (17).

Prema obliku dijele se na rupičaste i potpune. Rupičasti u svom djelu u koji se

učvršćuje na zub nosač ima od tri do pet okruglih šupljina simetrično raspodijeljenih

po površini. Ovaj oblik je jednostavan za uporabu, ali nije dovoljno otporan te sloj

kompozita je često preširok i nefunkcionalan. Zbog toga se gotovo ne primjenjuje u

kliničkoj praksi. Potpuni oblik je češće korišten, a dio koji se učvršćuje na zub nosač

je potpun bez rupica. Za pojačanje retencije u metalnom dijelu služe se različiti

načini. Za makromehaničku retenciju se koristi retencijska mrežica i negativne

retencije. Još se može postići i graviranjem ureza sa svrdlima u kovini, ali je ovakav

način retencije najslabiji. Mikromehanički način izrade retencije u metalu su

pjeskarenje i elektrolitičko nagrizanje. Kemijski način pojačanja retencije može se

postići procesom silanizacije, ali je to zbog potrebne aparature relativno skup način.

Za izradu metalnog dijela mosne konstrukcije koriste se sve legure koje se inače

upotrebljavaju za odljeve krunica i mostova u svakodnevnoj kliničkoj praksi.

Najčešće se primjenjuju Ag-Pd legure, Ni-Cr i Co-Cr legure s nemetalnom

oblogom iz akrilata ili keramike. Adhezijski most može postići dobru estetiku kada je

21


izrađen u potpunosti od dentalne keramike ili iz vlaknasto ojačanih kompozita uz

adhezivnu tehniku fiksacije. Rub preparacije subincizalno završava 1-2 mm ispod

incizalnog ruba iz estetskih razloga, zbog mogućeg prosijavanja kovine. Ista

udaljenost ostavlja se i u gingivalnoj trećini, pa je postignuta apsolutna

parodontoprofilaksa. Za fiksaciju ovih mostova se koriste jednokomponentne ili

dvokomponentne kompozitne smole koje se polimeriziraju kemijskom aktivacijom.

Prvo se osigura suho radno polje, odmaste zubi, jetkaju i osuše zrakom. Jetka se 60

sekundi, zubi se isperu, suše i zatim opet jetkaju 15 sekundi, isperu i posuše. Zatim

se miješa primer i kompozitni materijal te nanosi na prethodno izbrušene zube. Dok

se cement stvrdnjava most se pridržava u ustima 60 sekundi i nakon toga se ukloni

višak materijala (4).

Slika 7. Adhezijski most (preuzeto iz 18)

22


5.4. Akrilatni most

Akrilatni su mostovi estetski fiksnoprotetski radovi za nadoknadu jednog ili više

zubi u području fronte gornje i donje čeljusti. Mogu se izraditi kao privremeni ili

provizorni i trajni fiksnoprotetski nadomjesci. Privremeni ili akrilatni mostovi

izrađuju se na kraće vremensko razdoblje koje pokriva trajanje izrade definitivnog

mosta. Trajni akrilatni mostovi izrađuju se na vremensko razdoblje od dvije godine i

više (4).

Indikacije za izradu trajnog akrilatnog mosta su:

1. sitni zubi i suženi prostor u području fronte

2. zubi s lošim parodontnim statusom

3. kao dijagnostičko sredstvo za postupno ispitivanje tolerancije TMZ-a na

promjenu vertikalne dimenzije

Zbog neotpornosti akrilatnih materijala na vanjske i unutarnje promjene cervikalni

rub kod akrilatnih nadomjestaka trebao bi završiti u području ginigive ili

supragingivalno. Supragingivalni rub daleko je bolji i sa stajališta higijene, koja je

ovdje vrlo važan čimbenik. Akrilat kao sintetski materijal je sklon poroznosti i

imbibiciji tekućine iz okoline. Problem koji pritom nastaje očituje se u smanjenju

fizikalno mehaničkih svojstva. Zajedno s vodom u materijal prodiru i tvari koje

postaju hranjiva podloga za naseljavanje bakterija, te se stvaranju nehigijenskih

uvjeta i obojenja materijala što dovodi do narušavanja estetike (4).

Preparacija za akrilatne mostove mogu biti s ili bez stepenice. Preparacija bez

stepenice se ne preporuča zbog: Nedovoljno opsežne preparacije u području vrata

zuba; nedovoljno vidljivog ruba preparacije; lošije mogućnosti kontrole u području

23


cervikalnog ruba. Preparacija sa stepenicom je višestruko povoljnija jer omogućava

bolje održavanje higijene, dobru kontrolu marginalne točnosti, dovoljno je

odstranjeno tvrdog zubnog tkiva u području vrata zuba i rub preparacije je uvijek

vidljiv. Prednosti akrilanih mostova su jeftina, relativno jednostavna i kratka izrada,

te odlična primarna estetika. Sami most je relativno trajan, otporan na udarce i lagan

te se lako polira i dovršava. U slučaju nedostatka materijal se može dodavati bez da

se mijenja cijeli rad. Nedostaci koji se najčešće povezuju uz akrilatne mostove su

poroznost, osobito ako se ne poštuje tehnologija izrade, deformacija kada su izloženi

stalnom ili povremenom pritisku, gubitak boje u ustima i lako se troše (4).

5.5. Metal-keramički most

Trajnost i stabilnost mosnoj konstrukciji daje čvrsta osnova, koja može biti

izlivena iz različitih legura. Osnovna konstrukcija se zbog estetike oblaže nekim

estetskim materijalom. U upotrebi su polimeri i pri tomu se osnovna konstrukcija

modelira s rubnim ormarićem (primarna retencija) i perlicama (sekundarna

retencija). Problem kod ovakvih konstrukcija je učestali lom takve fasete zbog

njihove mehaničke veze. Rješenje ovog problema se nalazi u primjeni obložnih

keramika na metalni kostur gdje se ostvaruje kemijska veza.

Metal-keramički mostovi su još uvijek standard bilo da se radi o sanaciji kraćih

raspona, ili za polukružne mostove. Najčešće je protetsko rješenje na implantatima.

Relativna kontraindikacija su male kliničke krune zubi, nezbrinuta parodontološka

bolest, periapeksne lezije ili nekorektno endodontsko liječenje te izražena

24


morfologija pulpne komorice kod mladih osoba. Brušenje zuba za metal-keramički

most mora biti u skladu s biološkim, mehaničkim i estetskim načelima. Biološka

načela se odnose na očuvanje tvrdih tkiva i vitalnosti izbrušenih zuba, zaštitu

susjednih zuba i okolnih mekih tkiva. Mehanička načela uključuju osiguranje

retencije i rezistencije te sprečavanje deformacije nadomjeska u funkciji. Estetsko

načelo nalaže uočavanje vidljivosti krune zuba i marginalnog parodonta, odabir

prikladnog gradivnog materijala, smještaj rubova preparacije i način preparacije u

vratnom dijelu uporišnog zuba. Uvijek se moraju uzeti u obzir i pacijentova

očekivanja i želje (4,19). Tijekom brušenja nužno je poznavati morfologiju

endodontskog prostora i zahtjeve gradivnog materijala glede debljine kako se ne bi

nepotrebno odnijelo previše zubnog tkiva ili kompromitirala trajnost nadomjeska ili

njegova estetika. Plemenite legure zahtijevaju deblju modelaciju (0,3–0,4 mm),

neplemenite legure gracilniji odljev (0,2–0,3 mm). Također se mora osigurati

dovoljna debljina keramičkog materijala (0,5–1,5 mm) da ne bi došlo do prosijavanje

metalne konstrukcije ili pucanje keramike. Labijalna površina prednjih zuba brusi se

u dvije ravnine. Brušenje u jednoj ravnini dovelo bi do prevelikog odnošenja tvrdog

zubnog tkiva i otvaranja roga pulpne komorice. Brušenje vratnog dijela posebno je

osjetljivo i značajno (19). Tangencijalna preparacija je zbog iritacije marginalnog

parodonta i ne osiguravanja dovoljnog prostora kontraindicirana. Stepenica je uvijek

poželjna zbog statičkog i biološkog razloga. Ona mora biti smještena u predjelu

slobodne gingive zbog parodontoprofilakse. Stepenica može biti pravokutna i

zaobljena. Zaobljena stepenica je jednostavna za izvedbu, osigurava strukturnu

trajnost nadomjeska, a zubno se tkivo ne brusi previše te je zbog svojih prednosti

uvijek preporuka prilikom izrade metal-keramičkih nadomjestaka. Metalnu podlogu

25


čine plemenite legure s velikim udjelom zlata i platinskih metala, legure na osnovi

paladija, titana, kobalta i kroma, nikla i kroma (19). Odljev kao podloga mora biti

čvrst i neelastičan da se spriječe dimenzijske promjene tijekom pečenja keramike

(Slika 8.). Mora biti otporna na funkcijske i parafunkcijske okluzijske sile, da ne

dođe do deformacije. Metalna konstrukcija mora biti adekvatno dimenzionirana kako

bi se osigurala krutost. Ne smije se predimenzionirati jer se oduzima raspoloživi

prostor za estetski materijal ili se kompromitira zdravlje gingive. Tijelo mosta mora

biti u modelirano u skladu s morfološkim karakteristikama zubi koji se nadomještaju.

Odnos tijela mosta prema alveolarnom grebenu mora biti linijski ili polusedlast, a u

području primarne fonacije ga je potrebno izraditi sedlasto (19).

Slika 8. Metalna konstrukcija na modelu (preuzeto iz 19)

26


Za napečenje na metal danas se koristi glinična i hidrotermetalna keramika (Slika

9.). Na metalnu jezgru se nanosi tri sloja keramike:

osnovni sloj ili opaker – maskira metal i pridonosi kemijskoj vezi dvaju

materijala

dentinski materijal – njime se morfološki oblikuju krunice

incizalni materijal – pridonosi translucenciji incizalnog brida

cervikalni materijal (“Schulter Masse”) – njime se izbjegava neestetsko

prosijavanje metalne konstrukcije

Cementiranje metal-keramičkog nadomjestka radi se uobičajenim materijalima i

postupcima u stomatološkoj ordinaciji, konvencionalno, cinkoksifosfatnim ili

staklenoionomernim cemetom (19).

Slika 9. Metal-keramički most (preuzeto iz 20)

27


5.6. Potpuno keramički most

Potpuna keramika osigurava izradu i primjenu konstrukcija bez primjena metalnih

legura, a koje su dovoljno čvrste da odole opterećenjima u usnoj šupljini, a uz to

osiguravaju visoku estetiku. Danas na tržištu nalazi se niz staklokeramika te oksidnih

keramika. Od posebnog značaja za mostove dužih raspona su aluminijoksidne i

cirkonijoksidne keramike, a za prednju regiju zubnog niza svakako se preporučaju

staklokeramike zbog njihove posebne estetike (Slika 10.). CAD–CAM tehnologija

omogućava gotovo 100% preciznost prianjanja na prirodni tj. pripremljeni zub nosač

(19). Opseg brušenja zuba kod potpuno keramičkih nadomjestaka je malo veći da bi

se osiguralo dovoljno mjesta za općenito nešto deblju krunicu. Silikonski ključ

učinjen prije brušenja dat će u svakom trenutku terapeutu uvid u količinu odnesenog

zubnog tkiva. Zub u prednjem dijelu zubnog niza skraćuje se za 1,5–2,0 mm.

Stepenica je obično cirkularna, zaobljena (za materijale koji imaju savojnu čvrstoću

veću od 350 MPa) širine 0,5 – 0,8 mm. Druga je opcija pravokutna stepenica sa

zaobljenim prijelazima među stranicama (za materijale koji imaju savojnu čvrstoću

manju od 350 MPa). Stepenica se smješta iznad ili u razinu gingivnog ruba. Kritično

mjesto preparacije je nepčana strana gornjih zuba, koju je potrebno brusiti u dvije

ravnine. Minimalnom koničnosti stjenke (4-6) poboljšavaju se retencija i

stabilizacija krunice. Izradba mosnih konstrukcija od potpune keramike u prednjem

dijelu zubnog niza podliježe određenim pravilima (19). Potrebno je osigurati

čvrstoću i trajnost, kao i zadovoljiti pacijentove estetske zahtjeve. Oblik, dimenzija i

smještaj spojnih mjesta među članovima mosta važan su čimbenik u osiguravanju

čvrstoće i trajnosti. Vertikalna ekstenzija spojnog mjesta povećava čvrstoću

28


konstrukcije. Spojna mjesta kod mosnih konstrukcija moraju biti određenih

dimenzija i ovise o vrsti keramičkog materijala. Estetska svojstva materijala kao i

vezivno sredstvo pridonijet će estetskoj vrijednosti nadomjestka (19).

Danas je dostupan čitav niz materijala za izradu potpuno keramičkih

nadomjestaka. Idealni materijal trebao bi ispunjavati estetske (prirodna boja zuba,

translucencija, opalascencija, fluoroscencija, refleksija i refrakcija svjetlosti) i

mehaničke (savojnu čvrstoću, mogućnost prijenosa sila pri opterećenju i žilavost)

zahtjeve (Slika 10.). Trenutno na tržištu ne postoji materijal koji bi zadovolji svim

zahtjevima istovremeno .

Glinična keramika - uvriježeni je standardni materijal za izradu krunica.

Izrađuje se tehnikom pečenja na različite vrste podloga (uključujući i metal).

Staklokeramike. Tehnologija izrade je prešanje ili glodanje. Postižu bolju

estetiku od prethodne grupe materijala.

Aluminijoksidna keramika, oblikuje se u računalu i izrađuje strojno

glodanjem keramičkog bloka (CAD/CAM tehnologija) te napečenjem

vanjskog dijela krunice. Druga tehnologija je infiltracijska (slip cast) gdje se

keramička suspenzija nanosi na vatrootporni bataljak, sinterira, infiltrira

staklom i konačno oblikuje.

Cirkonijoksidna keramika se također izrađuje glodanjem iz bloka. Na taj

unutrašnji dio nakon glodanja se također napeče vanjski estetski sloj

keramike.

Izbor cementiranja ovise o samom terapeutu, a može biti adhezivan ili

konvencionalan s staklenoionomerom ili cinkoksifosfatnim cementom.

29


Nakon što se potpune keramičke krunice cementiraju, one sa zubom čine

jednu cjelinu i kao takve ih treba tretirati kao svoj vlastiti zub.

Funkcijska i estetska trajnost krunica i mostova iz potpune keramike

poprilično je duga, često i više od desetak godina. Ipak, ograničavajući

čimbenik je stanje i zdravlje uporišnih zubi i njihovih korjenova. Ispravno

održavanje higijene u skladu s uputama stomatologa i redovni kontrolni

pregledi svakako će doprinijeti dugoj i uspješnoj funkcijskoj i estetskoj

trajnosti krunica i mostova (19).

Slika 10. Potpuno keramički most (preuzeto iz 20)

30


6. IMPLANTOPROTETSKA TERAPIJA

Implantat je umjetni nadomjestak korijenskog dijela prirodnog zuba i pričvršćen

je u prethodno izbušeno udubljenje u kosti da bi mogao poduprijeti krunicu, most ili

protezu. Implantati su napravljeni od titana, materijala kojeg kost dobro tolerira i koji

se lagano integrira u koštano tkivo. U postupku postavljanja implantata cilj je postići

što bolji kontakt između vanjske površine implantata i okolne kosti tako da oni mogu

srasti (oseointegracija) stvarajući stabilnu potporu novim zubima. Najnoviji

implantati napravljeni su sa aktivnim površinskim slojem koji dodatno pospješuje

oseointegraciju i smatraju se novom generacijom u implantologiji (14,21).

Prije postavljanja implantata potrebno je da implantolog odredi zdravlje usne

šupljine, postojanje parodontne bolesti ili karijesa koji se moraju liječiti prije

postavljanja implantata. Nakon toga potrebno je napraviti kompletnu sliku čeljusti i

zuba ortopantomogram, te u nekim slučajevima CT. Na ortopantomogramu se

određuje kvaliteta kosti i pozicija anatomskih struktura koje čine prepreku

postavljanju implantata. To su mandibularni kanal kroz kojim prolazi živac u donjoj

čeljusti i koji se postavljanjem ne smije oštetiti te blizina sinusa u gornjoj čeljusti

(14). U slučaju niskog sinusa u gornjoj čeljusti postoji mogućnost odizanja prenisko

smještenog sinusa sinus lifting i stavljanja umjetne kosti da se smjesti implantat, što

je u donjoj čeljusti ograničeno. Postupak se obavlja pod lokalnom anestezijom, a

postavljanje jednog implantata traje oko pola sata. Dva su načina postave implantata,

transgingivalno tj. bez reza sluznice i sa rezom sluznice (21). Transgingivalno nije

uvijek moguće, a ograničavajući faktor je širina kosti i debljina sluznice. Zareže se

sluznica na mjestu koje je izabrano za smještaj implantata, sluznica se odmakne

31


toliko da se prikaže kost i izbuši se rupica u kosti tzv. pilot rupa. Rupica se zatim

produbi i proširi ovisno o dimenziji izabranog implantata i implantat se navije u

pripremljeno udubljenje, a sluznica se vrati i sašije (21). Pacijentu se nakon

postavljanja implantata preventivno ordinira antibiotik, tablete protiv bolova i

hlađenje ledom. Preporuča se 24 satni ostanak kod kuće i odmor, jer se očekuje

umjerena oteklina oko područja implantacije. Postupak se može usporediti s manje

kompliciranim vađenjem zuba. Nakon postavljanja implantat se ostavlja da zacijeli i

da se oseointegrira s kosti. Oseointegracija u donjoj čeljusti traje tri mjeseca, a u

gornjoj 6 mjeseci (14). Koštano tkivo će urasti i učvrstiti se u mikroskopski grubu

površinu implantata (Slika 11.) .

Koncept imedijatnog opterećenja implantata sve je prihvaćeniji među kliničarima,

a podrazumijeva izradu (privremenog) nadomjeska unutar 48 sati od implantacije.

Imedijatno opterećenje može biti funkcijsko ili nefunkcijsko. Funkcijsko opterećenje

je ono pri kojem je privremeni nadomjestak na implantatu u položaju maksimalne

interkuspidacije u kontaktu sa svojim antagonistom, dok kod nefunkcijskog

antagonistički kontakt ne postoji ni u maksimalnoj interkuspidaciji niti prilikom

artikulacijskih kretnji donje čeljusti. Uz pažljivo postavljenu indikaciju uspjeh ove

tehnike zbog mogućnosti modelacije mekih tkiva i postizanja optimalnog estetskog

rezultata često je u konačnici bolji zbog konvencionalnog pristupa odgođenog

opterećenja. Odluka o ovoj vrsti protokola u pravilu se mora potvrditi za vrijeme

usađivanja implantata kada se klinički procjenjuje kakvoća kosti i mjeri primarna

stabilnost implantata koja mora iznositi barem 65 ISQa. Prednosti: Kao najveću

prednost potrebno je istaknuti mogućnost oblikovanja mekih tkiva i postizanje

prirodnog izlaznog profila što osigurava neophodnu “crvenu estetiku” definitivnog

32


nadomjeska; manji broj zahvata; skraćeno trajanje terapije; odmah fiksni

nadomjestak; estetski i funkcijski zadovoljava. Nedostaci: Mogućnost preopterećenja

implantata u fazi cijeljenja koje može rezultirati njihovim gubitkom. Stoga je kod

ovog pristupa neophodno pažljivo odabrati pacijente, razraditi plan terapije uz odabir

prikladnog oblika implantata, precizno izvesti kirurški zahvat te odabrati optimalan

oblik privremenog nadomjeska (14).

Slika 11. Dentalni implantat (preuzeto iz 22)

33


6.1. Prednosti implantata

Implantati smanjuju gubitak kosti. U normalnim uvjetima koštano tkivo oko

korijena zuba se održava prirodnim procesima obnove u organizmu. Ako dođe do

gubitka zuba, na mjestu vađenja će ostati rupa, a okolna kost će polako nestajati,

atrofirati te može doći do promjene oblika čeljusti u tom području. Ako se u to

područje stavi implantat on može stimulirati rast i stvaranje kosti i tako spriječiti

gubitak vrijedne koštane strukture. Kod pojedinih pacijenata kod kojih je došlo do

povećeg gubitka kosti trebati će stavljati koštani transplantat prije postavljanja

implantata. Gubitak kosti je problem za ljude koji imaju proteze i kako se oblik kosti

mijenja proteze se također trebaju zamijeniti. Gubitak kosti može stvoriti iluziju da

pacijent izgleda starije. Jedna od prednosti je i poboljšana funkcija. Naime, jednom

kada su implantati oseointegrirani oni se ponašaju kao prirodni zubi i osoba može

jesti što poželi i govoriti uz više samopouzdanja (14,21). S protezama je

komplicirano jesti tvrđu hranu jer dolazi do odljepljivanja proteze ili je sila toliko

jaka da uzrokuje bol sluznice. Miniimplantati se mogu postaviti kako bi se poboljšala

stabilnost proteze i spriječio daljnji gubitak kosti. Primjenom implantata nema

potrebe za odstranjivanjem zdravog zubnog tkiva. Kada se izgubljeni zubi

zamjenjuju fiksnim mostovima, susjedni zdravi zubi se moraju izbrusiti, tako da se

odstrani zdravo zubno tkivo te da mogu postati nosači mosta. Ako se u budućnosti

dogodi da se jedan od nosača ošteti cijeli most će se morati odstraniti, dok je

implantat postavljen u čeljust neovisan i ne utječe na druge zube. Kad se zubi

nadomještaju implantatima nije potrebna potpora drugih zuba tako da se prirodni

zubi ne moraju izbrusiti niti promijeniti na bilo koji način. Velika prednost

34


implantata je njihova vrhunska estetika. Kod korektno napravljenog implantata ne bi

smjelo biti razlike između implantata i ostalih prirodnih zuba (21).

6.2. Fiksnoprotetske suprastrukture

Protetski nadomjestak na implantatima treba ispuniti estetsku i funkcijsku zadaću.

Taj cilj se najlakše može ostvariti kada se izabere postupak sličan postupku za izradu

konvencionalnog protetskog rada. Najveća poteškoća kod primjene implantata

postoji u pasivnom sjedanju krunice na implantatu. Suprakonstrukcije nisu

neograničeno elastične pa funkcijske sile ugrožavaju oseointegraciju. Da bi se to

izbjeglo protetska konstrukcija mora se staviti u usta pacijenta bez napetosti. S

biomehaničkog gledišta funkcijske sile moraju djelovati paralelno s osovinom

implantata, što se kod opsežne razgradnje kosti odnosno u gornjem frontalnom

području ne može lako ostvarit. Rubovi krunica na implantatima smiju sezati

maksimalno 2-3mm duboko u sulkus (21). S obzirom na meko tkivo sekundarni

dijelovi moraju dobro prianjati na vrat implantata i biti savršeno polirani u

transmukoznom području. Odabir krunice je važan za estetski uspjeh terapije. Kada

se govori o terapiji samo jednog implantata najbolje rješenje su keramičke krunice

cementirane neakrilatnim cementima jer akrilatni mogu oštetiti gingivu (Slika 12.).

Razlikuju se dva načina povezivanja suprastrukture i implantata. Jedan je vijcima

pričvršćen protetski nadomjestak čije su prednosti jednostavno skidanje, strojno

polirani međudijelovi i nema potrebe za cementom. Drugi je cementirani protetski

nadomjestak kod kojeg postoji cementna veza između suprakonstrukcije i

35


individualnog sekundarnog dijela, a između sekundarnog dijela i implantata postoji

vijčana veza. Prednosti su estetika, biomehanika i funkcija. Najčešće kosištena

suprastruktura je metal-keramička ili oksidna krunica (14).

Slika 12. Manjak prednjeg zuba nadomješten implantoprotetskom terapijom

(preuzeto iz 23)

36


7. PRIČVRŠĆIVANJE FIKSNOPROTETSKOG NADOMJSTKA

Cemetniranje fiksnoprotetskog rada je zadnji, ali iznimno važan korak u izradi

nadomjeska. Ključni faktor koji pomaže pri odabiru pravog cementa je materijal od

kojeg je protetski rad izrađen. Bolji vezivni postupci rezultiraju boljom vezom

između nadomjeska i uporišnog zuba, boljom estetikom te osiguravaju kvalitetnije

rubno zatvaranje krunice. Materijali za pričvršćivanje nadomjestaka mogu biti

pasivni tako da samo mehanički ispune prostor između nadomjeska i uporišnog zuba

ili mogu biti aktivni koji će stvoriti mehaničku i kemijsku vezu između zuba i

krunice. Nijedan cement nije idealan za sve situacije. Prilikom odabira cementa,

mora se paziti na estetiku, pouzdanost, čvrstoću i jednostavnost primjene. Razlikuju

se dvije tehnike cementiranja:

Konvencionalna tehnika–uporabom cinkfosfatnih, polikarboksilatnih i

staklenoionomernih cemenata

Adhezivna tehnika – uporabom kompozitne smole i hibridnog kompozita.

Kod konvencionalne tehnike nakon postizanja i održavanja suhog radnog polja,

potrebna je dezinfekcija zubi (avitalnih 76% etanolom, a vitalnih 5% natrijevim

hipokloritom) te odmaščivanje i dezinfekcija fiknoprotetskog rada pomoću alkohola.

Nakon toga zamiješa se cement, te se unosi na unutrašnju površinu sidara u suvišku i

fiksira nadomjestak na bataljke. Nakon što prođe vrijeme stvrdnjavanja, višak

cementa se ukloni pazeći pritom da se ne ozljedi okolno meko tkivo (24).

37


Adhezijska tehnika se koristi kod cementiranja estetskih fiksnoprotetskih

nadomjestaka služeći se adhezivnim cementima. Adhezivni, odnosno kompozitni

cementi imaju niz pogodnih svojstava poput niske topljivosti, visoke vezne čvrstoće i

dobre estetike. Osnovna razlika između sustava za adhezivno cementiranje je način

polimerizacije, pa tako postoje kemijski stvrdnjavajući, svjetlosno stvrdnjavajući i

dualno stvrdnjavajući sustavi. Posebno treba napomenuti samojetkajuće adhezivne

cemente kod kojih se kiselina, primer i bond nalaze u samom cementu tako da nije

potrebno kondicioniranje cakline i dentina (Slika 13.). Prednost je adhezivnog

cementiranja u stabilizaciji uporišnog zuba toliko dugo dok postoji sloj cakline. Pri

tome se stvara adhezivna veza između tvrdog zubnog tkiva i nadomjeska. U ovom

postupku je potrebno povećati veznu površinu krunice. To se postiže djelomičnim

jetkanjem staklene matrice 5% fluorovodičnom kiselinom. Osim tom

mikroretencijom, dodatna se kemijska veza postiže i silanizacijom. Kako bi se

poboljšala vlažnost površine keramičkog nadomjeska nanosi se tanki sloj vezivnog

sredstva, koji se ne osvjetljava posebno, već u sklopu konačne polimerizacije.

Površinu zuba je isto tako potrebno pripremiti. Ovisno o vrsti cementa, potrebno je

jetkati, upotrijebiti primer ili adheziv. Jetkanjem, uglavnom fluorovodičnom

kiselinom, stvara se hrapava površina i potkopana područja koja omogućuju dobru

vezu cementa i zuba. Odabir sredstva za dezinfekciju kaviteta može utjecati na snagu

veze kod adhezivnog cementiranja. Uporaba H2O2 ili NaOCl je kontraindicirana jer

smanjuje snagu veze. Preporučuje se uporaba posebnih klorheksidinskih preparata ili

alkohola. S alkoholom ipak treba biti pažljiv kad se radi o vitalnim zubima jer može

doći do preosjetljivosti, iako su za to u pravilu potrebne veće količine i duže

izlaganje nego što je to slučaj kod dezinfekcije kaviteta. Nakon što se pripremio

38


fiksnoprotetski rad i zubi nosači cement se nanosi i na bataljak i na protetski rad.

Mora se paziti da se višak cementa ukloni prije polimerizacije jer je u protivnom

uklanjanje teško izvedivo (24).

Slika 13. Dvokomponentni cement u štrcaljki za miješanje i aplikaciju (preuzeto iz

24.)

39


8. RASPRAVA

Gubitak jednog zuba kod fiksnoprotetske sanacije iz statičkih razloga treba riješiti

simetričnim sidrenjem, tj. mostom od tri člana. Nema dvojbe da je statički

najpovoljnije obostrano sidrenje. Da bi se spriječilo djelovanje transverzalnih sila

dobro je dodati još jedan sporedni nosač jer se na taj način produžuje sustav sidrenja,

a s mehaničkog gledišta djeluje stabilizirajuće.

Implantantno-protetička terapija predlaže se kod manjka prednjeg zuba zbog

traume, loma ili neuspjelog liječenja, te u slučajevima dijastema i anodoncije.

Ugradnja implantata u prednjem dijelu usta vrlo je zahtjevna i tehnički osjetljiva.

Uspjeh terapije može se kirurški, estetski i funkcijski predvidjeti samo ako ima

dovoljno kosti i tkivne potpore susjednih zuba. Ugradnja implantata u idealan

položaj često je nemoguća upravo zato što je premalo kosti. Fiziološka resorpcija

nakon vađenja zuba tj, dimenzijske promjene alveolnog grebena ovise o tome kada je

zub izvađen. Zato je procjena ekstrakcijske alveole najvažnija za odluku o tome kada

treba ugraditi implantat – je li to potrebno odmah nakon vađenja zuba ili kasnije.

Situacija je klinički još kompliciranija ako je zub izgubljen zbog traume. „Crveno-

bijela estetika„ podrazumijeva odnos gingive (crveno) i estetike (bijelo) krunice. Sve

češći zahtjevi pacijenata da protetski radovi moraju izgledati potpuno prirodno u

vidljivom dijelu usne šupljine, traže od kliničara edukaciju, znanje i sposobnost da

tijekom implatantno-protetičke terapije podupre ili preoblikuje interdentalnu papilu i

gingivu. Uvjet za optimalni učinak protetičke terapije jest dobra suradnja protetičara

i kirurga, a često i ortodonta. Nezaobilazan je i zubni tehničar u izradbi krunice te

parodontolog kako bi se spriječio periimplantitis (13, 14).

40


9. ZAKLJUČAK

Nedostatak prednjeg zuba predstavlja prvenstveno estetski problem. Terapijske

mogućnosti su višestruke i pri tomu se mogu primijeniti privremena ili trajna

rješenja. Od privremenih postupaka najčešće se koriste akrilatne djelomične proteze,

tzv. "žabice“ koje su jeftine i brzo se naprave, međutim obzirom da pritišću okolno

meko tkivo nisu pogodne u situaciji implantološke terapije. Kod zamjene starog

mosta ili odluke o klasičnom zbrinjavanju takvog pacijenta mosnom konstrukcijom

izrađuju se privremeni mostovi od akrilata, a kao trajna rješenja metal-keramički ili

potpunokeramički most. Opcije su privjesni most, ako se nadomješta zub lošijeg

biološkog značaja ili most s minimalno prepariranim uporišnim zubima.

Implantoprotetska terapija je ipak najbolje rješenje, jer se radi o ugradnji nadomjeska

za izgubljeni korijen, pri tomu se ne bruse okolni zubi, kost se relativno dobro

stimulira, a postignuta estetika bolja nego kod konvencionalne terapije.

41


10. SAŽETAK

Nedostatak prednjeg zuba uzrokuje estetski i funkcijski problem te se zbog toga

mora nadomjestiti. Razlozi gubitka zuba su mnogostruki. Kao najčešći uzroci

gubitka prednjeg zuba navode se opsežan karijes, različite traumatske ozljede,

parodontopatije i hipodoncija.

Izbor terapijskog sredstva ovisi o sposobnosti i znanju terapeuta, ali i o kliničkoj

slici, oralnoj higijeni, željama te financijskim mogućnostima samog pacijenta. Tako

nedostatak prednjeg zuba možemo nadoknadit privremenim i/ili trajnim

nadomjescima. Od privremenih nadomjestaka koriste se akrilatne proteze, Essix

udlage, adhezijsko umetanje zuba i privremeni most. Trajni fiksnoprotetski radovi

mogu biti obostrano sidren konvencionalni most, privjesni most i adhezijsko

cementiran most. Obzirom na vrstu materijala koristimo akrilatne, metal-keramičke i

potpuno keramičke mostove. Implantoprotetska terapija je metoda izbora osobito kod

mladih ljudi gdje se izbjegava brušenje susjednih zdravih zubi.

Prilikom izrade fiksnoprotetskog rada u području fronte najveća se pozornost

mora usmjeriti na estetiku. Protetski rad mora izgledati potpuno prirodno i samim

time vratiti samopouzdanje i osmijeh na lice pacijenta.

42


11. SUMMARY

Missing front tooth-treatment options

The deficiency of frontal segment tooth, causes aesthetic and functional

problems, and therefore must be replaced. The reasons for tooth loss are manifold.

The most common causes of anterior tooth loss are extensive caries, various

traumatic injuries, periodontitis and hypodontia.

The choice of therapeutic agents depends on the skills and knowledge of the

therapist, as well as the clinical state, oral hygiene, desires and financial capabilities

of the patient. Thus, the lack of a front tooth, can be compensated with temporary

and/or permanent restorations. Temporary restorations used in this situation are

acrylate dentures, Essix splints, adhesive tooth insertion and a temporary dental

bridge. Permanent fixed partial dentures can be bilateral anchored bridges, cantilever

or adhesion cemented bridge. Given the type of material we can use acrylite, metal-

ceramic and full ceramic bridges. Implant therapy is a method of choice especially

for young people where grinding of healthy teeth must be avoided.

When creating a fixed partial denture in the frontal area, the focus of our attention

must be aesthetics. The prosthesis, must look completely natural and thus restore

confidence and a smile on the face of the patient.

43


12. LITERATURA

1. Strub JR, Trup JC, Witkowski S, Hurzeler MB, Kern M. Prothetik: Band I. Berlin:

Quintessenz; 1994

2. Shillinburg TH i sur. Osnove fiksne protetike. Zagreb: Media ogled; 2008.

3. Suvin M. Stomatološka protetika 1. Zagreb: Školska knjiga; 1979.

4. Ćatović A i sur. Klinička fiksna protetika. Zagreb: Stomatološki fakultet; 1999

5. http://brightonimplantclinic.co.uk

6. Kalauz A, Prpić-Mehičić G, Katanec D. Razlozi za ekstrakciju zuba: ogledna

studija. Acta Stomatol Croat. 2009; 43 (2): 110-6.

7. Šutalo J i sur. Patologija i terpija tvrdih zubnih tkiva. Naklada Zadro, Zagreb 1994

8. Lindhe J. Klinička parodontologija i dentalna implantologija. Zagreb: Nakladni

zavod Globus; 2004.

9. Gurgurević J. Traumatske ozljede zubi. Sonda. 2002; 6: 45-7.

10. Pediatr Croat 2010; 54 (Supl 1): 154-62

11. http://www.ascro.hr/index.php?id=507

12. Milardović S, Viskić J, Mehulić K. Privremeni fiksnoprotetski radovi. Sonda.

2011; 21: 62-5.

13. Knežević G i sur. Osnove dentalne implantologije. Zagreb: Školska knjiga; 2002.

14. Davarpanah M, Martinez H, Kebir M, Tecucianu JF. Priručnik dentalne

implantologije. Zagreb: In.Tri d.o.o.; 2006

15. . http://www.schwabingzahnarzt.de/Dentist-Bridges.html

16. http://www.toothiq.com/tv/Default.aspx?id=13

44

http://www.toothiq.com/tv/Default.aspx?id=13

http://www.schwabingzahnarzt.de/Dentist-Bridges.html


17. Mehulić K, Mehulić M, Kos P. Kontaktna preosjetljivost na stomatološke

protetske materijale- slitine. Acta Stomatol Croat. 2005; 39 (2): 181-7.

18. www.nevimagedl.com

19. Mehulić K. Keramički materijali u stomatološkoj protetici. Zagreb: Školska

knjiga; 2010.

20. www.simplycrownandbridge.co.uk/professional-crown-bridge

21. www.zubovic.com/pdf

22. www.stomatolozi.org

23. www.couturesmiles.com

24. Milardović S, Viskić J, Mehulić K, Jakšić A. Cementiranje potpuno keramičkih

protetskih radova. Sonda 2010; 11

45

http://www.couturesmiles.com/

http://www.stomatolozi.org/

http://www.zubovic.com/pdf

http://www.simplycrownandbridge.co.uk/professional-crown-bridge

http://www.nevimagedl.com/


13. ŽIVOTOPIS

Robert Pavlović rođen je 10. ožujka 1986. godine u Zagrebu. Nakon završene

osnovne škole 2000. godine, upisao je Opću gimnaziju u Zagrebu. Stomatološki

fakultet Sveučilišta u Zagrebu upisuje 2006. godine. te apsolvira 2012. Tijekom

studija je asistirao u nekoliko stomatoloških ordinacija i bio demonstrator na Zavodu

za restaurativnu stomatologiju.

46

Documents

bib.irb.hrbib.irb.hr/datoteka/585201.DNEDOSTATAK_PREDNJEG_ZUBA... · Web viewGubitak zuba može biti djelomičan gdje je očuvan korijen zuba ili potpun, kad nedostaje cijeli zub