Upload
amam-mustaidin
View
5
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
label
Citation preview
BIDAN PRAKTEK MANDIRI No :“Ny. DYAH PATMIKA .M, Amd.Keb”
KARTU IBU NIFASNama : Nama Suami : Umur : Umur : Pendidikan : Pendidikan : Pekerjaan : Pekerjaan : Alamat : Alamat :
RIWAYAT PERSALINANAna
kKe
UmurAnak
BeratLahir
Penolong
CaraPersalin
an
Keadaan
Bayi
Komplikasi
TempatBersalin
Lain-Lain
PERSETUJUAN PELAYANAN PERIKSA NIFAS( INFORMED CONSENT )
Kami yang bertanda tangan dibawah ini nama …………………………………………. Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya segala hal-hal yang berkaitan dengan nifas serta setelah kami sepakat berdua suami / istri , bersama ini kami menyatakan secara sukarela untuk memeriksakan pada Bidan ………………………..
Yang memberi Penjelasan Yang menbuat Pernyataan
Bidan Suami / Istri
( ………………………..) ( ………………………..)BIDAN PRAKTEK MANDIRI No :“Ny. DYAH PATMIKA .M, Amd.Keb”
KARTU IBU NIFASNama : Nama Suami : Umur : Umur : Pendidikan : Pendidikan : Pekerjaan : Pekerjaan : Alamat : Alamat :
RIWAYAT PERSALINANAna
kKe
UmurAnak
BeratLahir
Penolong
CaraPersalin
an
Keadaan
Bayi
Komplikasi
TempatBersalin
Lain-Lain
PERSETUJUAN PELAYANAN PERIKSA NIFAS( INFORMED CONSENT )
Kami yang bertanda tangan dibawah ini nama …………………………………………. Setelah mendapat penjelasan dan
mengerti sepenuhnya segala hal-hal yang berkaitan dengan nifas serta setelah kami sepakat berdua suami / istri , bersama ini kami menyatakan secara sukarela untuk memeriksakan pada Bidan ………………………..
Yang memberi Penjelasan Yang menbuat Pernyataan
Bidan Suami / Istri
( ………………………..) ( ………………………..)