Idaho Medicaid Plus Manual para los miembros

MolinaHealthcare.com

Bienvenido a Molina Healthcare.Su segunda familia.

Molina Healthcare, Inc. (Molina) cumple con todas las leyes federales de derechos civiles relacionadas con los servicios de atención médica. Molina ofrece servicios de atención médica a todos los miembros y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Molina también cumple con las leyes estatales aplicables y no discrimina por motivos de credo, género, identidad o expresión de género, orientación sexual, estado civil, religión, veteranos retirados honorablemente o estado militar, o el uso de un perro guía entrenado o un animal de servicio por una persona con una discapacidad.

Para ayudarle a hablar con nosotros, Molina proporciona los siguientes servicios sin costo alguno:

• Ayuda y servicios para personas con discapacidades o Intérpretes capacitados en lenguaje de señaso Material escrito en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, braille)

• Servicios de idioma para personas que hablan otro idioma o tienen capacidades limitadas en ingléso Intérpretes capacitadoso Material escrito traducido a su idioma

Si necesita estos servicios, comuníquese con el Departamento de Servicios para los Miembros de Molina

llamando al 844-809-8445. (TTY: 711).

Si siente que Molina no le proporcionó estos servicios o lo discriminó por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja. Puede presentar su queja en persona, por correo postal o por correo electrónico. Si usted necesita ayuda para escribir su queja, le podemos ayudar. Llame a nuestro Coordinador de Derechos Civiles al (866) 606-3889 o (TTY: 711). Envíe su queja por correo a la siguiente dirección:

Civil Rights Coordinator200 Oceangate Long Beach, CA 90802

Usted también puede enviar su queja por correo electrónico a civil.rights@molinahealthcare.com.

También puede presentar una queja relacionada con los derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., en la Oficina de Derechos Civiles. Los formularios de queja están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. Puede enviar el formulario por correo a esta dirección:

U.S. Department of Health and Human Services200 Independence Avenue, SWRoom 509F, HHH BuildingWashington, D.C. 20201

También puede enviarla a un sitio web a través del Portal de Quejas de la Oficina de Derechos Civiles en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf.

Si necesita ayuda, llame al 1-800-368-1019; TTY 800-537-7697.

EnglishATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available toyou. Call Member Services at 1-844-809-8445 (TTY: 711). Spanish ATENCIÓN: Si usted habla español, tiene servicios de asistencia lingüística disponibles sin cargo alguno para usted. Llame al Departamento de Servicios para los Miembros al 1-844-809-8445 (TTY: 711).Chinese 收件人:如果您講韓語,則免費提供語言協助服務。請致電會員服務部,電話: 1-844-809-8445 (TTY: 711). Serbo-Croatian PAŽNJA: ako govorite srpsko-hrvatski jezik, dostupne su vam besplatne usluge jezicne pomoci. Nazovite usluge za clanove na broj telefona 1-844-809-8445 (TTY: 711). Korean 주의 :한국어를말할때무료로언어지원서비스를이용할수있습니다.현지시간으로

월요일부터금요일까지,오전 8시부터오후 8 시까지회원서비스에1-844-809-8445 (TTY:711). Nepali सावधानी: यिद तपाई न ेपाली बोनछु भन े, भाषा सहिता स ेवाह येस ेमा तपाईलाई उपल छन े 1-844-809-8445 (TTY: 711) मा सद स ेवाहको

लायेग कल गन ेुहोस lVietnamese LUU Ý: Nếu quý vị nói tiếng Việt, các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ có sẵn cho quý vị miễn phí. Gọi cho Dịch VụThành Viên theo số 1-844-809-8445 (TTY: 711). Arabic

مقرالهابتنا:اذإتنكنميثدحتمةغلال،ةيبرعالرفوتتسفكلتامدخةدعاسمالةيوغلالاًناجم.نكميالصتالاتامدخبءاضعألاىلع(TTY: 711) 1-844-239-4913

German ACHTUNG: Für Deutsch sprechende Personen stehen kostenlose Sprachassistenzsysteme zur Verfügung. Rufen Sie hierzu die Mitgliederbetreuung unter der Rufnummer 1-844-809-8445 (TTY: 711) an. Tagalog PAUNAWA: Kung gumagamit ka ng wikang Tagalog, maaari kang humingi ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang libre. Tawagan ang Member Services sa 1-844-809-8445 (TTY: 711). Russian ВНИМАНИЕ! Если вы говорите по-русски, вам будут предоставлены услуги переводчика бесплатно. Позвоните в отделение обслуживания клиентов по тел.: 1-844-809-8445 (телетайп: 711). French ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'assistance linguistique sont gratuitement mis à votre disposition. Contactez les services aux membres au 1-844-809-8445 (TTY: 711). Japanese 注:日本語をお話しになる場合は、無料の言語支援サービスをご利用いただけます。メ ンバーサービス1-844-809-8445 (TTY: 711)までお電話ください。 Romanian ATENȚIE: Daca vorbiți limba româna, va stau la dispoziție servicii de asistența lingvistica, în mod gratuit. Apelați serviciile pentru membri la 1-844-809-8445 (TTY: 711). Bantu MENYA NEZA: Nimba ukoresha ururimi rw’ikibantu, ubwunganizi bw’urwo rurimi uburonswa ku buntu, . Akura abajejwe ivyo bikorwa kuri 1-844-809-8445 (TTY: 711). Farsi

سامت ديريگب. ،دينک تامدخ کمک ،ينابز هب تروص ناگيار رد سرتسد امش رارق دنراد. اب تامدخ ءاضعا رگا هب نابز يسراف تبحص يم (TTY: 711) 1-844-809-8445 زا قيرط هرامش

Gracias por elegir Molina HealthcareDesde que nuestro fundador, el Dr. C. David Molina, abrió su primera clínica en 1980, nuestra misión ha sido proveer atención médica de alta calidad a todos. Estamos a su lado para ayudarlo. Y hoy, como siempre, tratamos a nuestros miembros como familia.

La versión más actual del manual está disponible en MolinaHealthcare.com

02 | (844) 809-8445

En este manual encontrará información útil sobre:

Su membresía (pág. 6)

· Tarjeta de identificación del miembro

· Guía rápida · Números de teléfono

Su médico (pág. 10)

· Encuentre a su médico · Programe su primera consulta

MiMolina.com | 03

TENGA EN CUENTA: Si usted tiene algún problema para leer o comprender esta o cualquier otra información de Molina Healthcare, comuníquese con el Departamento de Servicios para los Miembros al (844) 809-8445, TTY 711. Podemos explicar la información en inglés o en su lengua materna. Es posible que la información se pueda imprimir en otros idiomas. Puede solicitarla en sistema braille, letra de molde grande o audio. Si tiene problemas visuales o auditivos, podemos ayudarlo.

Sus beneficios (pág. 14)

· Red de Molina · Medicamentos cubiertos · Otros servicios

Sus servicios adicionales (pág. 18)

· Educación para la salud · Programas de salud · Recursos locales

Su póliza (pág. 22)

· Cobertura · Facturación · Derechos y responsabilidades

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La atención médica es un recorrido y usted está en el camino correcto:

1. Revise su Paquete de bienvenidaUsted debió haber recibido su tarjeta de identificación de Molina Healthcare. Hay una para usted y una para cada miembro cubierto de su familia. Tenga esta tarjeta con usted en todo momento y preséntesela a su proveedor al momento de la prestación del servicio. Si aún no ha recibido su tarjeta de identificación, visite MiMolina.com o llame al Departamento de Servicios para los Miembros.

2. Regístrese en MiMolinaMiMolina es un portal seguro donde puede acceder a la información sobre su plan. Inscribirse es fácil. Visite MiMolina.com para ver su historial de servicios, solicitar una nueva tarjeta de identificación y más. Conéctese usando cualquier dispositivo, a cualquier hora.

MiMolina.com | 05

3. Conozca sus beneficios Visite Molinahealthcare.com. Con Molina, usted tiene cobertura médica y servicios adicionales gratuitos. Ofrecemos educación sobre la salud y personas dedicadas a su cuidado.

06 | (888) 483-0760

Su membresía

Su membresía

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Su membresíaTarjeta de identificaciónCada miembro tiene una tarjeta de identificación.

Necesita su tarjeta de identificación para hacer lo siguiente:

Su médico

El número telefónico de su médico

Su nombreSu número de identificación

de miembro

Consultar a su médico, especialista u otro proveedor

H Ir a un hospital

Sala de emergencia

Ir a una sala de emergencias

PCMH

Obtener suministros médicos o medicamentos recetados

Ir a un centro de atención médica urgente

Realizar exámenes médicos

08 | (888) 483-0760

Su membresía

Guía rápida

Acceso en línea - Solicitar una tarjeta de identificación - Obtener recordatorios de atención médica - Mantener registro de visitas al consultorio

Recibir Atención - Cuidado urgente

- Enfermedades poco graves - Lesiones poco graves

- Exámenes físicos y chequeos médicos - Atención médica preventiva - Inmunizaciones (inyecciones)

Servicios de emergencia

Llamar al 911 Vaya a MiMolina.com y regístrese

Encuentre un proveedor en:MolinaHealthcare.com/ProviderSearch

Llame a su médico:

Centros de atención médica urgenteEncuentre un proveedor o un centro de atención médica urgenteMolinaHealthcare.com/ProviderSearch

Línea de Consejos de Enfermeras disponible las 24 horas(844) 808-1382TTY para personas con impedimentos auditivos: 711Hay enfermeras disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Nece

sida

dAc

ción

Nombre y número telefónico

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Su membresía

Nombre y número telefónico

Los detalles de su plan - Preguntas acerca de su plan - Preguntas acerca de los beneficios o costos compartidos - Preguntas acerca de sus programas o servicios - Asuntos de tarjeta de identificación - Servicios de idioma - Ayuda con sus consultas

Cambios o eventos vitales - Cobertura - Información de contacto - Matrimonio - Divorcio

Departamento de Servicios para los Miembros(844) 809-8445De lunes a viernes,de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora de la montaña

Departamento de Servicios para los Miembros(844) 809-8445

Idaho Department of Health and Welfare (IDHW)(877) 456-1233

Guía para miembros de Idaho Medicaid http://healthandwelfare.idaho.gov/Medical/Medicaid/tabid/123/Default.aspx

10 | (888) 483-0760

Su médico

Su médico primario

10 | (888) 483-0760

MiMolina.com | 11

Su médico

Su médico de atención primariaSu proveedor de atención primaria (PCP) lo conoce bien y se hace cargo de todas sus necesidades médicas. Es importante tener un médico con quien se sienta cómodo. Usted elige a su PCP a través de su principal proveedor de seguros de Medicare.

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Su médico

Programación de citas

Servicios de intérprete Si necesita hablar en su propio idioma, nosotros le podemos ayudar. Un intérprete lo puede ayudar a hablar con su proveedor, farmacéutico u otros proveedores de servicios médicos. Ofrecemos este servicio sin costo alguno para usted. Un intérprete lo puede ayudar a:

• Concertar una cita• A hablar con su proveedor• A presentar una queja, reclamo o apelación• A conocer detalles sobre los beneficios de su plan de salud

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Su médico

Si necesita un intérprete, llame al Departamento de Servicios para los Miembros. El número telefónico se encuentra al reverso de su tarjeta de identificación y en este manual. También puede pedir al personal de su proveedor que llame al Departamento de Servicios para los Miembros por usted. Ellos lo ayudarán a conseguir un intérprete que lo ayude durante su cita.

Tenga en cuenta que puede llamar a la Línea de Consejos de Enfermeras en cualquier momento. Nuestras enfermeras pueden ayudarlo si necesita cuidado urgente.

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Sus beneficios

Sus beneficios

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Sus beneficios

Red de MolinaTenemos una familia en crecimiento de médicos y hospitales. Y están listos para servirle. Consulte proveedores que sean parte de Molina. Puede encontrar una lista de proveedores en MolinaHealthcare.com/ProviderSearch. Si necesita una copia impresa de esta lista, llame al Departamento de Servicios para los Miembros.

El directorio en línea incluye información de los proveedores como nombres, número telefónico, direcciones, especialidades y calificaciones profesionales.

Si necesita una lista completa de los servicios cubiertos y ver qué servicios requieren autorización previa, consulte la página 23.

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Sus beneficios

Información general sobre los medicamentos cubiertosMolina Medicaid Plus cubre los siguientes medicamentos que Medicare no cubre.

Medicamentos incluidos en la cobertura de Medicaid Plus: Vitaminas terapéuticas que pueden incluir las siguientes:

• Vitamina B12 inyectable (cianocobalamina y análogos)• Vitamina K y análogos• Ácido fólico• Medicamentos de administración oral que contienen ácido fólico

combinado con vitamina B12 y/o sales de hierro, sin ingredientes adicionales

• Vitamina D• Vitaminas prenatales para mujeres embarazadas o lactantes• Preparaciones pediátricas de fluoruro-vitamina• Sales de hierro de administración oral• Vitaminas terapéuticas

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Sus beneficios

Medicamentos adicionales cubiertos.Los medicamentos adicionales se cubrirán de la siguiente manera:

• Insulina• Permetrina• Productos de venta libre según sean autorizados por las políticas de

Medicaid pertinentes• Productos para dejar de fumar• Inhibidores de lipasas sujetos a autorización previa• Medicamentos recetados para la tos y el alivio sintomático de los

resfríos

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Sus servicios adicionales

Sus servicios adicionales

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Sus servicios adicionales

MiMolina.com: Maneje su plan de salud en líneaConéctese a nuestro portal seguro usando cualquier dispositivo, donde quiera que se encuentre. Para registrarse, visite MiMolina.com.

Programas de educación para la salud¡Viva bien y manténgase saludable! Nuestros programas gratuitos le ayudan a controlar su peso, dejar de fumar o recibir ayuda con enfermedades crónicas. Usted recibe materiales educativos, consejos para su cuidado y mucho más. También contamos con programas para mujeres embarazadas. Si padece asma, diabetes, problemas del corazón u otra enfermedad crónica, una de nuestras enfermeras o un Administrador de Cuidados se comunicará con usted. También puede registrarse en MiMolina.com, nuestro portal seguro para miembros, o comunicarse con el Departamento de Servicios para los Miembros.

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Sus servicios adicionales

Administración de cuidadosContamos con un equipo de enfermeras y trabajadores sociales listos para servirle. Se denominan coordinadores de cuidados. Son muy eficientes. Le brindarán atención adicional si usted padece:

• Asma• Trastornos de salud conductual• Enfermedad pulmonaria obstructiva crónica (COPD)• Diabetes• Presión arterial alta• Embarazo de alto riesgo

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Sus servicios adicionales

Recursos comunitariosNosotros somos parte de su comunidad. Y trabajamos sin cesar para que esta sea más saludable.

Los recursos locales, eventos de salud y organizaciones comunitarias están disponibles para usted. Ofrecen excelentes programas y servicios convenientes. Y lo mejor de todo, la mayoría son gratuitos o de bajo costo para usted.

• Llame al 211. Este es un servicio gratuito y confidencial que le ayudará a encontrar recursos locales. Disponible las 24 horas, los siete días de la semana.Recursos comunitarios: Encuentre los recursos cercanos, incluidos asistencia de rentas, asistencia de energía, asistencia médica, alimentos o ropa, recursos de cuidado de niños, refugios de emergencia y más.Programas Child Care Resources o Get Licensed: Encuentre cuidado para niños de calidad por medio de IdahoSTARS, solicite asistencia de cuidado de niños a través del Programa de Cuidado de Niños de Idaho (ICCP).Programa Relatives as Parents de Idaho: Si usted es cuidador de un pariente, hay recursos y redes de apoyo a su disposición. Únase a la comunidad o comuníquese con un Navegador de Recursos y Servicios.

• Idaho Department of Health and Welfare (IDHW):Visite el sitio de IDHW para obtener información adicional sobre los programas que pueden ser de ayuda para usted y su familia en www.healthandwelfare.idaho.gov

• Programa especial de nutrición suplementaria para mujeres, bebés y niños (WIC):WIC es un programa de nutrición para mujeres, bebés y niños financiado con fondos federales. WIC ayuda a las familias mediante cheques para comprar alimentos suplementarios saludables, educación nutricional, ayuda para encontrar atención de la salud e información sobre la lactancia y apoyo a esta. Para obtener más información sobre una clínica de WIC, visite: http://healthandwelfare.idaho.gov/FoodCashAssistance/WIC/tabid/3339/Default.aspx

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Su póliza

Su póliza

22 | (888) 483-0760

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Su póliza

Materiales para miembrosEste manual, la lista de proveedores y su tarjeta de identificación del miembro de Molina están en todo momento disponibles en MolinaHealthcare.com. Puede realizar una búsqueda en la lista de proveedores escogiendo: masculino o femenino, idioma, quienes acepten nuevos pacientes y más.

Pautas de citasEl consultorio de su médico debe hacer las citas dentro de este marco de tiempo:

Tipo de cita Cuándo debería obtener la cita

Cuidado urgente Dentro de 2 díasAtención de rutina o atención médica que no sea urgente

Dentro de 30 días

Cuidado preventivo del niño Dentro de 30 díasCuidado preventivo para adultos

Dentro de 30 días

Especialista Dentro de 30 días

Recibir AtenciónMedicare es su seguro principal. Molina Medicaid Plus es su seguro secundario. Esto significa que Medicare pagará la mayoría de sus servicios cubiertos primero. Molina pagará los servicios cubiertos de Medicaid restantes,

incluido su coseguro y deducibles de Medicare. Molina Medicaid Plus cubre todos los beneficios médicamente necesarios de Medicaid con más detalles a continuación.

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Su póliza

Servicios cubiertosEvento médico común

Servicios que puede necesitar Los servicios cubiertos que

necesitan aprobación previa se marcan con el signo +

Atención a pacientes internados

Cuidados paliativos (solo habitación del centro de enfermería y alimentación)Atención en hospital para pacientes internados +Atención de salud mental como paciente internado +Hospitalizaciones: Servicios cubiertos recibidos en un hospital +Servicios psiquiátricos para pacientes internadosServicios de internación parcial +Servicios para el tratamiento de enfermedades y trastornos renalesAtención en establecimientos de enfermería +

Atención médica ambulatoria Atención de emergencia

Pruebas de diagnóstico y servicios terapéuticos ambulatorios y suministros +

Evento médico común

Servicios que puede necesitar Los servicios cubiertos que

necesitan aprobación previa se marcan con el signo +

Servicios de atención ambulatoria en hospital +Atención de salud mental ambulatoriaServicios de rehabilitación ambulatorios <a>+ <a>Servicios ambulatorios por abuso de sustanciasCirugías ambulatorias, incluidos servicios provistos en centros hospitalarios ambulatorios y centros quirúrgicos ambulatorios +

Servicios médicos preventivos

Comuníquese con el Departamento de Servicios para los Miembros al (888)-809-8445 o hable con su coordinador de atención para obtener la versión más reciente de la lista de programas disponibles (por ejemplo, servicios de prevención de la diabetes)

Otros servicios de Medicaid Servicios de ambulancia

Servicios de administración de casos de salud conductualServicios de rehabilitación cardíaca

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Su póliza

Evento médico común

Servicios que puede necesitar Los servicios cubiertos que

necesitan aprobación previa se marcan con el signo +

servicios quiroprácticos;Servicios de salud conductual comunitariosEquipos médicos duraderos (DME) y suministros relacionadosServicios de planificación familiarProgramas educativos sobre salud y bienestarServicios de audiciónServicios de atención a largo plazo: Servicios de cuidado personalServicios de otro proveedor médicoArtículos de venta libre (OTC - Over The Counter) *Servicios de médicos y proveedores médicos, incluidas visitas al consultorio médicoservicios de podología.Medicamentos recetadosAdministración de casos de atención primariaServicios de rehabilitación pulmonar

Evento médico común

Servicios que puede necesitar Los servicios cubiertos que

necesitan aprobación previa se marcan con el signo +

Servicios específicos relacionados con el embarazoServicios requeridos urgentementeServicios para la vista

Beneficios de exención para ancianos y discapacitados (A&D)

Los servicios cubiertos para los miembros del programa de exención A&D son los siguientes:

Atención médica diurna para adultosTratamiento residencial para adultosAtención médica de asistentesServicios de tareas domésticasServicios de compañíaConsultaHabilitación diariaAdaptaciones de accesibilidad al entorno

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Su póliza

Evento médico común

Servicios que puede necesitar Los servicios cubiertos que

necesitan aprobación previa se marcan con el signo +

Entrega de comidas a domicilioServicios de ama de casaTransporte no médicoSistema personal de auxilio para emergencias (PERS)Rehabilitación residencialRelevosespecializada e intermitenteEquipos y suministros médicos especializadosEmpleo con apoyo

Servicios que cubre y proporciona el plan de Medicaid de Idaho Department of Health and WelfarePara obtener información sobre estos servicios, comuníquese con IDHW al (877) 456-1233.

• Servicios• Transporte que no sea de emergencia• Coordinación del servicio específico de

discapacidades del desarrollo (TSC)• Atención de agencias de atención médica a

domicilio• Servicios de los centros de atención intermedia

Todos los servicios cubiertos que se enumeran anteriormente, excepto los servicios de planificación familiar y de emergencia, deben ser suministrados directamente por un médico o proveedor parte de la red de Molina Healthcare. Puede obtener la mayoría de las formas de anticonceptivos de Molina Healthcare o de cualquier médico de Medicaid, incluso si no es participante del plan de Molina: La atención de emergencia y los cuidados posteriores a la estabilizacion están cubiertos dondequiera que los reciba, aunque si utiliza el departamento de emergencias para servicios que no son de emergencia, es posible que le cobren cargos adicionales. Para recibir atención que no es de emergencia, acuda a un centro de atención médica urgente o programe una cita con su proveedor de atención primaria. Esta no es una lista completa de los servicios. Para saber si un servicio está cubierto o si necesita una autorización previa, comuníquese con el Departamento de Servicios para los Miembros. Llame a la línea de información general de Medicaid del Idaho Department of Health and Welfare al (877) 456-1233 para solicitar información sobre los servicios cubiertos por Medicaid no administrados por Molina.

Proceso de autorizaciónLa mayoría de los servicios cubiertos están disponibles sin autorización previa. No necesita una remisión para ver a un especialista de Molina. Sin embargo, podrá ver a un especialista antes si su médico particular lo remite. Usted o su médico deben comunicarse con Molina Healthcare antes de recibir ciertos tipos de atención. De lo contrario, sus beneficios pueden ser reducidos o denegados.

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Su póliza

Se necesita autorización previa para:• Estadías en hospitales/ambulatorias (no de

emergencia)• Cirugía• Determinados procedimientos administrativos• Determinadas radiografías y exámenes de

laboratorio• Atención médica domiciliaria• Equipos y suministros médicos• Atención a largo plazo (residencia para ancianos o

rehabilitación)• Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del

habla

Su médico es responsable de solicitar la aprobación correspondiente antes de que usted obtenga alguno de estos servicios. Usted debe consultar a su médico si obtuvo la autorización de Molina Healthcare. Por lo general, tomamos una decisión sobre si aprobar un servicio dentro de 14 días naturales contados a partir de que recibimos la solicitud.

A veces, usted o su médico pueden creer que es importante que la decisión sobre la aprobación de un servicio se tome a la brevedad. En ese caso, trataremos de tomar la decisión en tres días laborales. Informaremos a su médico nuestra decisión. Si Molina no aprueba la solicitud de un servicio, le enviaremos una carta. Para obtener una lista completa de los servicios cubiertos que requieren y que no requieren autorización previa, también puede

visitar MolinaHealthcare.com o comunicarse con el Departamento de Servicios para los Miembros.

Cómo recibir cuidado especializado y remisionesNo necesita una remisión para ver a un especialista de Molina. Sin embargo, podrá ver a un especialista antes si su médico particular lo remite. Si necesita atención que su PCP no puede brindarle, lo derivará a un especialista. Hable con su PCP para saber cómo funcionan las remisiones. Si cree que un especialista no cumple con sus necesidades, hable con su PCP. El PCP puede ayudarlo si necesita ver a un especialista distinto. Hay algunos tratamientos y servicios para los cuales su especialista deberá solicitar la aprobación de Molina Healthcare antes de que usted pueda recibirlos. Su PCP o su especialista podrá decirle cuáles servicios requieren esta aprobación.

Si en Molina Healthcare no tenemos un especialista que pueda darle la atención que necesita, igualmente le brindaremos esta atención con un especialista fuera de Molina Healthcare. La obtención de una remisión de su PCP garantiza que su atención médica está coordinada y que todos sus proveedores saben sus planes y objetivos de atención médica.

Para los miembros que solicitan atención de un especialista fuera de la red, el PCP o el especialista que consultan necesita solicitar la autorización previa a Molina Healthcare

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Su póliza

por fax o teléfono para servicios o cuidado especializado. Esta solicitud para autorización previa debe hacerse antes de realizarse cualquier tratamiento o prueba. Si Molina Healthcare llegase a denegar una solicitud de cuidado especializado, le enviaremos una carta dentro de los tres días de la denegación. Usted o su PCP podrán apelar la decisión. Si su PCP o Molina Healthcare le recomiendan un proveedor fuera de nuestra red, usted no es responsable por los costos que esto genere. Molina Healthcare pagará por estos servicios.

Si necesita consultar un médico que no es parte de Molina Si un proveedor de Molina Healthcare no puede proporcionarle los servicios necesarios y cubiertos, Molina Healthcare tiene que cubrir los servicios necesarios por medio de un proveedor fuera de la red. Su costo no puede ser más de lo que sería si el proveedor fuese parte de la red de Molina Healthcare. Esto se debe hacer de una manera oportuna durante todo el tiempo que la red de proveedores de Molina no pueda proporcionar el servicio.

Si se encuentra fuera de Idaho o del país y necesita atención de emergencia, diríjase al médico u hospital más cercano y comuníquese con nosotros lo antes posible. Si necesita atención médica que no es de emergencia, puede comunicarse con nuestros administradores de cuidados al número gratuito (844) 809-8445 y lo dirigiremos a la atención que necesite. Es importante recordar que debe

recibir servicios cubiertos por Molina Healthcare de centros o proveedores de la red de proveedores de Molina Healthcare.

Cómo acceder a servicios hospitalariosServicios hospitalarios para pacientes internadosDebe tener una autorización previa para obtener servicios hospitalarios, excepto en el caso de emergencia o servicios de atención médica urgente. Sin embargo, si usted obtiene servicios en un hospital o es internado en un hospital por una emergencia o servicios de atención médica urgente fuera del área, su estadía en el hospital estará cubierta. Esto sucede aún si usted no tiene una autorización previa.

Servicios médicos/quirúrgicosCubrimos los siguientes servicios de paciente internado en un hospital o centro de rehabilitación participante, cuando los servicios sean proporcionados normal y habitualmente en hospitales o centros de rehabilitación dentro del área de servicio:

• Habitación y comidas, incluida una habitación privada si es médicamente necesaria

• Atención especializada y unidades de cuidado intensivo

• Atención de enfermería general y especializada• Quirófanos y salas de recuperación.• Servicios de médicos proveedores participantes,

incluyendo consulta y tratamiento de especialistas• Anestesia

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Su póliza

• Medicamentos recetados conforme a las pautas de nuestro formulario de medicamentos

• Materiales radioactivos utilizados para propósitos terapéuticos

• Suministros y equipo médico duradero• imágenes, laboratorio y procedimientos

especiales, incluyendo imágenes por resonancia magnética (MRI), tomografías computarizadas (CT) y tomografías por emisión de positrones (PET) e imágenes de ultrasonido;

• Mastectomías (extirpación del seno) y disecciones de nódulos linfáticos

• Sangre, hemoderivados y su administración, almacenamiento de sangre (incluyendo los servicios y suministros de un banco de sangre)

• Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla (incluso el tratamiento en un programa de rehabilitación multidisciplinario organizado)

• Terapia respiratoria• Servicios sociales médicos y planificación del alta

¿Qué es la atención médica urgente?Típicamente, los problemas de urgencia son los que requieren atención dentro de las 24 horas. Si no está seguro de si un problema es de urgencia, comuníquese con su médico o una clínica de atención médica urgente. También puede llamar a la Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día al (844) 808-1382. Para encontrar un centro de atención médica urgente, comuníquese con el Departamento de Servicios para los Miembros al (844) 809-8445 o visite MolinaHealthcare.com para encontrar el centro más cercano.

Los siguientes son algunos ejemplos de los síntomas que requieren atención médica urgente:

• Muchos vómitos• Cortaduras que podrían necesitar puntadas• Dolor de oído• Torceduras o fracturas de huesos• Tos grave• Fiebre alta

Nota: Si usted obtiene atención médica urgente o de emergencia de parte de alguien que no sea su médico, es una buena idea llamar a este lo antes posible. Probablemente quiera verlo.

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Su póliza

Atención de Emergencia (Llamar al 911)Una emergencia es cuando cree que su vida corre peligro, una parte de su cuerpo está gravemente lesionada o tiene un dolor muy agudo.

Los servicios de emergencia son servicios necesarios para tratar una condición médica de emergencia. Con una condición médica de emergencia, podría esperarse razonablemente que, sin un tratamiento inmediato:

• La salud de la persona (o en caso de una mujer embarazada, la salud de su hijo por nacer) podría estar en grave peligro.

• La persona podría tener problemas graves en las funciones corporales.

• La persona podría tener una disfunción grave en un órgano o una parte del cuerpo.

Los siguientes son algunos ejemplos de los síntomas que requieren atención de emergencia:

• Quemaduras graves• Fracturas• Dolor de pecho• Sangrado profundo• Sobredosis de medicamentos• Dificultad respiratoria

Si cree tener una emergencia, marque 911 o diríjase al hospital más cercano. Los mismos beneficios se aplican a los servicios de sala de emergencia (ER, por sus siglas en

inglés). No es necesario que el hospital al que asiste ante una emergencia forme parte de su plan. Pueden ingresarlo al hospital y no al plan. Comuníquese con nosotros dentro de dos días si es posible.

Post-estabilizaciónLa atención posterior a la estabilización se provee cuando ingresa a un hospital por medio de la sala de emergencias. Dicha atención está cubierta. Si ingresa por medio de la sala de emergencias, no tendrá un copago. Esta atención incluye pruebas y tratamiento hasta que esté estable o que puedan diagnosticar su problema.Su plan cubre este tipo de atención, ya sea que la reciba en un hospital que participa en el plan o que la reciba en otro lugar. Cuando su condición sea estable, es posible que se pida el traslado a un hospital del plan. De esta forma recibirá la mayor cantidad de beneficios que ofrece su plan. El médico le brindará tratamiento en un hospital que no forma parte del plan hasta que un médico de su plan pueda hacerse cargo de su caso.

Recuerde: Tiene derecho a usar cualquier hospital u otro centro para atención de emergencia. No se requiere autorización previa. Los beneficios de emergencia no se limitan conforme a sus síntomas o al problema que le diagnostica su proveedor médico. Además, los beneficios no se reducen porque el hospital no se comunicó con su PCP.

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Su póliza

Medicamentos cubiertosPara asegurarnos de que reciba la atención médica que necesita, es probable que le pidamos a su proveedor que nos presente una solicitud (autorización previa). Su proveedor deberá explicar por qué usted necesita un cierto medicamento o una cierta cantidad de un medicamento. Debemos aprobar la solicitud de PA antes de que usted reciba el medicamento. Las razones por las que nosotros podemos requerir una PA de un medicamento incluyen:

• Hay un medicamento genérico u otro alternativo disponible.

• El medicamento está cubierto por el programa de beneficios de medicamentos recetados de Medicare (parte D)

• Los medicamentos se recetaron en cantidades que exceden las pautas de dosificación de la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA)

• Los medicamentos recetados no están dentro de las indicaciones autorizadas de la FDA

Algunos medicamentos también pueden tener límites de cantidad y otros nunca tienen cobertura. Algunos de los medicamentos que nunca tienen cobertura son:

• medicamentos para la pérdida de peso;• medicamentos para la disfunción eréctil;• medicamentos para la infertilidad.• medicamentos con fines cosméticos

Si no aprobamos una solicitud de PA de un medicamento, le enviaremos una carta. La carta explicará cómo apelar nuestra decisión. Además, se brindarán detalles de sus derechos a tener una audiencia estatal.

Exigimos el uso de medicamentos genéricos cuando estén disponibles. Si su proveedor cree que usted necesita un medicamento de marca, el proveedor puede presentar una solicitud de PA. Molina Healthcare determinará si se aprueba un medicamento de marca registrada. Recuerde surtir sus recetas médicas antes de salir del estado.

La PDL puede cambiar. Cuando necesite surtir o renovar un medicamento, es importante que usted y su proveedor revisen la PDL. Puede encontrar una lista de los medicamentos preferidos en Molinahealthcare.com.

Consulte nuestro directorio de proveedores para encontrar una farmacia dentro de la red. Puede encontrar una farmacia dentro de la red visitando nuestra página web. También puede llamar al Departamento de Servicios para los Miembros para encontrar una farmacia dentro de la red cercana.

¿Qué son las “farmacias de la red”?

Las farmacias de la red son todas las farmacias que aceptaron surtir las recetas médicas cubiertas para los miembros de nuestros planes.

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Segundas opinionesSi no está de acuerdo con el plan de atención médica que su proveedor tiene para usted, tiene derecho a una segunda opinión. Hable con otro proveedor. Para usted, este servicio no tiene costo. Comuníquese con el Departamento de Servicios para los Miembros para saber cómo obtener una segunda opinión.

¿Cómo paga Molina a los proveedores por su cuidado?Molina Healthcare tiene contratos con los proveedores de muchas maneras. Algunos proveedores de Molina Healthcare reciben un pago por el servicio prestado. Esto significa que se les paga cada vez que lo atienden o por cada procedimiento que realizan. A otros proveedores se les paga una cantidad fija al mes por cada miembro que se les asigna a su cuidado, aunque el paciente no lo visite.

Se pueden ofrecer recompensas a algunos proveedores por brindar atención médica preventiva excelente y monitorear el uso de los servicios hospitalarios. Molina Healthcare no recompensa a proveedores o empleados que deniegan cobertura o servicios médicos. Molina Healthcare tampoco otorga bonos a proveedores por brindarle menos cuidado. Si necesita más información sobre cómo se les paga a los proveedores, comuníquese al Departamento de Servicios para los Miembros.

Pagos y facturasSi lo admiten en el hospital y cuenta con un coseguro, el hospital lo ayudará a formular un plan de pago. Usted no tiene copagos si es indígena de los EE. UU. o de Alaska, está embarazada o califica para recibir los beneficios de Evaluación y atención de salud para niños (CHEC, por sus siglas en inglés).

Es posible que deba pagar por un servicio recibido si:• Recibe un servicio que no está cubierto por

Molina Healthcare• Recibe un servicio que no está preaprobado por

Molina Healthcare.• Recibe un servicio que no es de emergencia de un

médico u hospital que no es proveedor de Molina Healthcare.

Si ocurre alguna de esas tres cosas, el proveedor podrá solicitarle que pague el servicio. Solo deben facturarle si usted firmó por escrito que pagaría por ese servicio específico antes de recibirlo.

También deberá pagar por un servicio recibido si:• Pide y recibe servicios durante una apelación que

no está relacionada con su apelación de Molina Healthcare o durante una audiencia imparcial estatal de Medicaid. Solo tendría que pagar la atención si la apelación o la decisión de la audiencia imparcial estatal no lo favorecen.

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• Usted no está cubierto por Medicaid cuando recibe la atención.

Evaluación de novedades médicasEvaluamos nuevos tipos de servicios y nuevas maneras para proporcionar esos servicios. Evaluamos nuevos estudios para determinar si los nuevos servicios han demostrado ser seguros para posiblemente añadirlos a los beneficios. Molina Healthcare revisa al menos una vez al año el tipo de servicios a continuación:

• servicios médicos;• servicios de salud mental;• medicamentos;• equipos.

Elegibilidad e inscripciónComuníquese con Idaho Department of Health and Welfare para conocer las condiciones de elegibilidad. Atiende de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. MST (excepto feriados).

Sitio web: http://healthandwelfare.idaho.gov/Medical/Medicaid/tabid/123/Default.aspx. Su número de teléfono es (877) 456-1233.

Quejas y apelacionesCómo presentar una queja o apelaciónSi usted no está contento con cualquier cosa sobre Molina Healthcare o sus proveedores, debería comunicarse con nosotros lo más pronto posible. Esto incluye si está en desacuerdo con una decisión que hemos tomado. Usted o su representante, puede comunicarse con nosotros. Nos tendrá que notificar si desea tener un representante. Molina Healthcare desea que nos contacte para poder asistirlo.

Es posible presentar una queja o una apelación en representación de un miembro menor de 18 años sin consentimiento escrito cuando el individuo que presenta la queja o apelación pertenece al grupo de asistencia del miembro.

Para comunicarse con nosotros, puede:Llamar al Departamento de Servicios para los Miembros al (844) 809-8445 (TTY 711) o

• acceder al formulario disponible aquí a través de MolinaHealthcare.com, o

• Escriba una carta en la cual nos indique aquello con lo que no se encuentra satisfecho. Asegúrese de incluir lo siguiente:

• Su nombre y apellido• El número que se encuentra en el frente de

su tarjeta de identificación de Molina• Su dirección

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• Su número de teléfono• Cualquier información que ayude a explicar

su problema

Envíe la carta o el formulario por correo a:

Molina Healthcare of IdahoDirigido a: Appeals and Grievance Team7050 S Union Park Center Ste. 200Midvale, UT 84047-4171

Molina Healthcare le enviará un aviso por escrito si tomamos medidas para:

• Negar una solicitud para cubrir un servicio para usted

• Reducir, suspender o detener los servicios antes de que usted reciba todos los servicios aprobados

• Negar el pago por un servicio recibido y no cubierto por Molina Healthcare

También le enviaremos una nota si, a la fecha en que deberíamos haberlo hecho, aún no:

• Tomamos una decisión sobre si cubrimos un servicio que solicitó

• Le dimos una respuesta a algo que nos informó que no estaba satisfecho.

Se denomina apelación a la situación en la que usted no está de acuerdo con la acción descrita en la carta y nos llama en un plazo de 30 días naturales para solicitar que

reconsideremos nuestra decisión. Si lo desea, podemos ayudarlo a completar una apelación. El período de 30 días corridos comienza el día después de la fecha de envío por correo de la carta. A menos que le indiquemos una fecha diferente, normalmente tomamos una decisión dentro de los 30 días naturales después de recibir la apelación. En algunos casos, puede pedir continuar recibiendo atención médica durante el proceso de apelación. Si su decisión es la misma que la primera medida que tomamos, quizás deba pagar por la atención. Si hemos decidido reducir, suspender o detener los servicios antes de que usted reciba todos los servicios que aprobamos, su carta le informará, cómo puede seguir recibiendo los servicios y cuándo tendría que pagar por los mismos, si usted así lo decide.

Si usted nos contacta porque no está satisfecho con cuestiones relativas a Molina Healthcare o uno de nuestros proveedores, esto se denomina queja. Usted, su agente aprobado o su médico pueden presentar una queja. Puede comunicarse con el Departamento de Servicios para los Miembros para expresar su queja. También puede enviar su queja por correo a la siguiente dirección:

Molina Healthcare of IdahoDirigido a: Appeals and Grievance Team 7050 S Union Park Center Ste. 200 Midvale, UT 84047-4171

Trataremos de tomar una decisión sobre su queja inmediatamente. A menudo podemos resolver su problema

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por teléfono. De no ser así, tomaremos una decisión dentro de 30 días después de recibir su queja. Una queja es una expresión de insatisfacción sobre un asunto que no es una acción, que podría ser una apelación. Lo llamaremos para informarle la decisión. Si nos envía su queja por escrito, le responderemos por carta. A veces, no podemos tomar una decisión dentro de los 30 días. En este caso, le pediremos 14 días adicionales. Le informaremos por escrito por qué necesitamos más tiempo.

Audiencia Estatal ImparcialUsted tiene el derecho a solicitar una Audiencia Imparcial de Medicaid. Puede solicitar una audiencia de Medicaid a:

Administrative Procedures SectionIdaho Department of Health and Welfare450 West State Street 10th floorPO Box 83720Boise, ID 83720-0036Fax: 208-639-5741Correo electrónico: APS@dhw.idaho.gov

Usted tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial estatal después de haber agotado los recursos del proceso de apelación interno de Molina Healthcare. Usted, su agente o su médico pueden solicitar una audiencia imparcial estatal con Medicaid en el plazo de 120 días desde la carta de resolución de la apelación final de Molina Healthcare. En la carta final de resolución de la apelación de Molina, le indicaremos cómo solicitar la audiencia.

Su solicitud debe incluir lo siguiente:• Su nombre• Dirección• Número de miembro (en su tarjeta de

identificación)• La(s) razón(es) de la apelación• Cualquier evidencia que usted quiera que

revisemos, como historias clínicas, cartas de médicos u otra información que explique por qué necesita el artículo o servicio. Comuníquese con su médico si necesita esta información.

Puede solicitar y recibir atención durante una apelación o una audiencia imparcial estatal, pero es posible que deba pagar su factura médica si la decisión final no lo favorece.

El estado celebrará una audiencia. Puede asistir a la audiencia en persona o por teléfono. Se le pedirá que le informe al estado la razón por la cual está en desacuerdo con nuestra decisión. Puede solicitar la ayuda de un amigo, pariente, defensor, proveedor o abogado. Si tiene derechos

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adicionales de apelación, recibirá una decisión por escrito en un plazo de 30 días.

En la audiencia le informarán la decisión final. Esto se realiza en noventa (30) días o menos a partir de la fecha que usted solicitó la audiencia.

Derechos y responsabilidades del miembroComo miembro, usted tiene derecho a lo siguiente:

• Ser tratado con respeto y con reconocimiento de su dignidad por cada persona que trabaja con Molina Healthcare.

• Obtener información acerca de Molina Healthcare, nuestros proveedores, médicos y servicios. Esto incluye cómo Molina Healthcare paga a los proveedores por la atención médica prestada, nuestra estructura organizacional, políticas y procedimientos, pautas sobre prácticas, incentivos médicos y cómo recomendar cambios.

• Ser informado sobre su salud. Si tiene alguna enfermedad, tiene derecho a que le informen francamente cuáles son las opciones de tratamiento, sin perjuicio de los costos o cobertura de beneficios. Los miembros tienen derecho a que se les respondan todas las preguntas que puedan tener sobre su salud.

• Ayudar a tomar decisiones sobre su atención médica. Usted tiene derecho a rechazar un tratamiento médico.

• Privacidad. Molina Healthcare resguarda la confidencialidad de su historia clínica. (Sujeto a leyes estatales y federales).

• Ver su historia clínica, incluidos los resultados de evaluación del estado de salud. También tiene derecho a obtener una copia de su historia clínica y a corregirla cuando la ley lo permita. (Sujeto a leyes estatales y federales).

• Quejarse acerca de Molina Healthcare o de su atención. Puede llamar, enviar un fax, un correo electrónico o escribir al Departamento de Servicios para los Miembros de Molina Healthcare.

• Apelar las decisiones de Molina Healthcare. Tiene derecho a pedirle a una persona que le represente durante una reclamación.

• Solicite una audiencia imparcial estatal a través de APS@dhw.idaho.gov. También tiene derecho a recibir información sobre la manera en que puede obtener una audiencia imparcial estatal acelerada en poco tiempo.

• Cancelar la inscripción en Molina Healthcare (abandonar el plan médico de Molina Healthcare).

• Pedir una segunda opinión acerca de su condición médica.

• Pedirle a una persona que no sea de Molina Healthcare que le busque terapias experimentales o que se estén llevando a cabo como parte de una investigación.

• Decidir por adelantado cómo desea que le

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atiendan en caso de una enfermedad o lesión que amenace su vida.

• Obtener el servicio de interpretación las 24 horas sin costo para poder comunicarse con su médico o con nosotros, si prefiere hablar en un idioma que no sea inglés.

• Que no se solicite la actuación de un menor, amigo o familiar como su intérprete.

• Obtener información acerca de Molina Healthcare, sus proveedores o sobre su salud en el idioma que usted prefiera.

• Solicitar y obtener materiales en otros formatos, como letra más grande, audio y braille, si los solicita con suficiente tiempo para preparar el formato solicitado y de conformidad con las leyes estatales vigentes. Puede solicitar copias impresas de todo el contenido publicado en nuestra página web.

• Recibir instrucciones acerca de cómo puede ver en línea o solicitar una copia de los procedimientos y las políticas administrativas y clínicas que no pertenecen a Molina Healthcare.

• Obtener una copia de la lista de medicamentos aprobados de Molina Healthcare (formulario de medicamentos), si la solicita.

• Presentar una queja si no recibió todos los medicamentos médicamente necesarios luego de realizar una visita de emergencia a uno de los hospitales contratados por Molina Healthcare.

• Tener acceso a los servicios de planificación

familiar, a los Centros de Salud Acreditados a Nivel Federal, a los Centros de Servicios de Salud para Indígenas Americanos, a los servicios de enfermedades de transmisión sexual y a los servicios de emergencia fuera de la red de Molina Healthcare, según las leyes federales. No se requiere obtener primero la autorización de Molina Healthcare.

• Obtener servicios de consentimiento de menores.• A que Molina Healthcare, sus médicos o el

Departamento de Servicios de Atención Médica no lo traten mal por actuar según estos derechos.

• Hacer recomendaciones tocantes las políticas de los derechos y responsabilidades de miembros de la organización.

• No ser sometido a controles o aislamiento utilizados para ejercer presión, castigos o venganzas.

• Presentar una queja si cree que el plan no cubrió sus necesidades lingüísticas.

Responsabilidades del afiliadoComo miembro, usted tiene la responsabilidad de:

• Aprender y preguntar sobre sus beneficios de salud. Si tiene alguna pregunta acerca de sus beneficios, llame sin cargo al (844) 809-8445.

• Brindar información a su médico, proveedor o a Molina Healthcare que sea necesaria para recibir atención.

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• Participar en las decisiones acerca de su atención médica.

• Seguir las instrucciones de cuidado y los planes de atención médica que usted ha acordado con sus médicos.

• Desarrollar y mantener una buena relación médico-paciente. Usted tiene la responsabilidad de cooperar con su médico y el personal, ir a las citas y ser puntual. Si va a llegar tarde o no puede asistir, llame al consultorio del médico.

• Entregar su tarjeta de identificación médica al recibir atención médica. Usted tiene la obligación de no entregar su tarjeta a otras personas y avisar a Molina Healthcare o al Estado de cualquier fraude o delito.

• Entender sus problemas de la salud y participar, conforme usted pueda, en el desarrollo de las metas mutuamente acordadas para el tratamiento.

Directivas anticipadasA veces los pacientes están incapacitados para tomar decisiones sobre su atención médica a causa de un accidente o una enfermedad seria. Usted tiene derecho a decidir qué quiere que suceda si se encuentra en una de estas situaciones. Esto significa que, si usted lo desea, puede hacer lo siguiente:

• Completar un formulario por escrito para otorgar a otra persona la autoridad legal para tomar decisiones médicas en caso de que alguna vez

no tenga la capacidad de tomar decisiones por sí mismo.

• Entregar instrucciones escritas a sus médicos sobre cómo usted desea que manejen su atención médica en caso de que no tenga la capacidad para tomar decisiones por sí mismo.

Los documentos legales que puede usar para dar sus instrucciones con anticipación para estos casos se denominan “directivas anticipadas”. Existen diferentes tipos de directivas anticipadas y distintos nombres para las mismas. Los documentos denominados “testamento vital” y “poder notarial para la atención médica” son ejemplos de directivas anticipadas.

Si usted desea definir sus instrucciones en una “directiva anticipada”, deberá:

• Obtener el formulario. Si usted desea tener una directiva anticipada, usted puede obtener un formulario de su abogado, de un trabajador social o de algunos comercios que venden suministros para oficinas. A veces puede obtener un formulario de directivas anticipadas de organizaciones que brindan a las personas información sobre Medicare. Usted también puede comunicarse con Servicios para los Miembros para pedir los formularios.

• Lo debe completar y firmar. Independientemente del lugar de donde obtiene este formulario,

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recuerde que es un documento legal. Debe considerar obtener la ayuda de un abogado para prepararlo.

• Entregue copias a las personas correspondientes. Usted debe entregar una copia del formulario a su médico y a la persona que nombra en el formulario para que tome las decisiones por usted en caso de que usted no pueda. Tal vez también desee entregar copias a los amigos cercanos o familiares. Asegúrese de conservar una copia en su casa.

Si sabe con anticipación que será hospitalizado, y ha firmado una instrucción anticipada, lleve una copia con usted al hospital.

• Si es admitido en el hospital, le preguntarán si ha firmado un formulario de instrucción anticipada y si lo tiene con usted.

• Si no ha firmado un formulario de directiva anticipada, el hospital tiene formularios disponibles y le preguntará si desea firmar uno.

Recuerde, completar una directiva anticipada es su elección (incluso si desea firmar una estando en el hospital). Según la ley, nadie puede negarle la atención o discriminarlo porque usted haya o no firmado una instrucción anticipada.

¿Qué sucede si no se siguen sus instrucciones?Si usted ha firmado una directiva anticipada y considera que un médico u hospital no siguió sus instrucciones consignadas en la directiva, usted podrá presentar una queja ante:

División de Licencias y Certificación de Idaho (es decir, Agencia Estatal de Evaluación).

Directivas anticipadas en el estado de IdahoMolina Healthcare cumple con las leyes federales y estatales pertinentes relacionadas con los derechos de los miembros y garantiza que su personal y proveedores afiliados tengan en cuenta esos derechos durante la prestación de servicios.

Los residentes del estado de Idaho pueden ejecutar un “testamento vital y poder notarial duradero para la atención médica”.

Un testamento vital establece sus instrucciones en cuanto a los procedimientos médicos para mantenerlo con vida en caso de que sea incapaz de decidir por sí mismo. Un testamento vital indica a su familia y personal médico si continuar, detener o retirar los sistemas para mantenerlo con vida, tales como tubos de alimentación para hidratación (agua) y nutrición (alimento), si usted es incapaz de expresarse debido a una afección incurable y terminal o al estado vegetativo persistente.

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Un poder notarial duradero para la atención médica le permite designar a una persona para que tome todas las decisiones relativas a su atención médica, incluidas aquellas relacionadas con los proveedores de atención médica y el tratamiento médico, si por cualquier motivo usted está imposibilitado para hacerlo.

No debe ejecutar una directiva anticipada sin primero reflexionar sobre las cuestiones relacionadas con el final de la vida y valores personales y dialogar sobre sus deseos para el final de su vida con su familia, médicos, abogado y sacerdote. Se interpretará que todos los campos que haya dejado vacíos en su directiva anticipada fueron intencionales y no invalidan el formulario.

Las leyes de Idaho estipulan la preparación de un formulario de órdenes del médico con respecto al alcance del tratamiento (POST), apropiado en los casos en los que un paciente tiene una lesión, enfermedad, dolencia o afección incurable o irreversible, o se encuentra en estado vegetativo persistente. Es similar a una orden de no resucitación, pero más amplio. Lo debe brindar y firmar su proveedor de atención médica. En caso de conflicto entre las instrucciones en el POST de una persona y su testamento vital y poder notarial para la atención médica, se seguirán las órdenes del POST. Si está interesado en obtener este formulario, le sugerimos que consulte a su proveedor de atención médica.

Para obtener información sobre los estatutos del estado de Idaho relativos a las directivas anticipadas, el consentimiento médico y la Ley de Muerte Natural, visite las siguientes páginas web:https://legislature.idaho.gov/statutesrules/idstat/title39/t39ch45/sect39-4510/ y https://legislature.idaho.gov/statutesrules/idstat/Title39/T39CH45/Si el estado de Idaho realiza cualquier cambio a las leyes sobre directivas anticipadas, Molina brindará actualizaciones en el plazo de 90 días tras la entrada en vigor de la ley. Molina Healthcare no tiene la obligación de implementar una directiva anticipada si, por cuestiones de principios, Molina Healthcare no puede implementar una directiva anticipada y las leyes estatales permiten la objeción de consciencia por parte de cualquier proveedor de atención médica o agente del proveedor.

Para reclamos relacionados con los profesionales de la salud: Idaho Department of Health and WelfareP.O. Box 83720Boise, Idaho 83720-0036Teléfono: (208) 334-5754, TTY: (208) 332-7205

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Para reclamos relacionados con los centros de atención médica y hospitales:Idaho Department of Health and WelfareBureau of Facility StandardsP.O. Box 83720 Boise, Idaho 83720-0036Teléfono: (208) 334-6626, Opción 4TTY: (208) 332-7205

Fraude, despilfarro y abusoEl plan de fraudes, despilfarro y abusos de Molina Healthcare beneficia a Molina, sus empleados, miembros, proveedores, pagadores y reguladores porque aumenta la eficiencia, reduce el despilfarro y mejora la calidad de los servicios. Molina Healthcare trata con seriedad la prevención, detección e investigación de fraude, despilfarro y abuso, y cumple con las leyes estatales y federales. Molina Healthcare investiga todos los casos sospechosos de fraude, despilfarro y abuso, y denuncia de inmediato a las agencias gubernamentales cuando corresponde. Molina Healthcare adopta las medidas disciplinarias apropiadas, entre las que se incluyen, la rescisión del contrato de empleo, de la condición de proveedor o la cancelación de la membresía.

Puede reportar fraude, despilfarro y abuso potencial sin dar su nombre.

Para Denuncias ConfidencialesMolina Healthcare of Idaho

Sospecha de fraude, despilfarro o abuso de un miembro o proveedor

Molina Healthcare AlertLine: (866) 606-3889

Formulario en línea: https://www.molinahealthcare.alertline.com

Molina Healthcare of Utah Attn: Compliance Officer 7050 S Union Park Center Ste. 200Midvale UT 84047-4171

Sospecha de fraude, despilfarro o abuso de un proveedor

Línea de fraudes de Medicaid: 208-334-5754

Para denunciar el abuso de ancianos

llame al 211 o a protección de adultos de la agencia local

Definiciones para fraude, despilfarro y abusoSe denomina “abuso” a las prácticas de los proveedores contrarias a las buenas prácticas fiscales, comerciales o médicas y que ocasionan el reembolso por servicios que no son médicamente necesarios o que no cumplen con las normas profesionalmente reconocidas para la atención médica. También, incluye las normas de destinatarios que ocasionan gastos innecesarios al programa de Medicaid. (Título 42 del Código de Regulaciones Federales, artículo 455.2)

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“Fraude” hace referencia a un engaño o distorsión intencional por una persona con el conocimiento de que tal engaño puede resultar en algunos beneficios no autorizados para sí mismo u otra persona. Incluye cualquier acto que se constituye como fraude conforme a las leyes estatales y federales pertinentes. (42 CFR § 455.2)

“Despilfarro” se refiere a los gastos innecesarios de atención médica que se pueden eliminar sin reducir la calidad de la atención. El despilfarro de calidad comprende el uso excesivo, la infrautilización y el uso ineficiente de recursos. Ineficiencia

El despilfarro incluye redundancia, demoras o complejidad innecesaria de los procesos. Por ejemplo: intento de obtener un reembolso por artículos o servicios cuando no hubo intención de engañar o mentir. Sin embargo, el resultado de métodos de facturación deficientes o ineficaces (p. ej., codificación) genera costos innecesarios a los programas de Medicaid/Medicare. Las siguientes son algunas maneras en que usted puede ayudar a ponerle fin al fraude:

• No dé su tarjeta de identificación de Molina Healthcare, su tarjeta médica de identificación o su número de identificación a ninguna entidad que no sea un proveedor de atención médica, una clínica o un hospital, y sólo cuando reciba atención.

• Nunca preste su tarjeta de identificación de

Molina Healthcare.• Nunca firme un formulario de seguros en blanco.• Tenga cuidado al dar su número de seguridad

Privacidad del miembroSu privacidad es importante para nosotros. Respetamos y protegemos su privacidad. Molina utiliza y comparte su información para brindarle beneficios de salud. Molina desea mantenerlo informado sobre cómo usar o compartir su información.

¿Por qué Molina utiliza o comparte su información médica protegida (PHI)?

• Para proporcionarle tratamiento• Para pagar por su atención médica• Para supervisar la calidad de la atención médica

que recibe• Para informarle sobre sus opciones de atención

médica• Para administrar nuestro plan de salud• Para compartir la PHI conforme a los

requerimientos o permisos legales

Lo que antecede es meramente un resumen. Nuestra Notificación de las normas de privacidad incluye más información sobre cómo utilizamos y compartimos la PHI de nuestros miembros. Puede encontrar la notificación de las normas de privacidad completa en nuestra página web en MolinaHealthcare.com. Llame al Departamento de Servicios para los Miembros al (844) 809-8445 para recibir

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ayuda con preguntas que pueda tener sobre privacidad de su información de salud. Lo pueden ayudar a llenar los formularios necesarios para ejercer sus derechos de privacidad.

DefinicionesAcción: cada vez que Molina Healthcare toma la decisión de:

• Denegar una solicitud de cubrir un servicio para usted

• Restringir, suspender o interrumpir los servicios antes de que usted reciba todos los servicios que fueron aprobados o

• denegar el pago de un servicio recibido y no cubierto por Molina Healthcare.

• O bien, si nosotros no:• Brindamos el servicio oportunamente según

lo establecido en las Pautas de citas.• Actuamos conforme a los plazos de

resolución y notificación de quejas y apelaciones.

Apelación: una petición formal para que Molina Healthcare revise una acción.

Autorización: una aprobación para un servicio.

Servicios cubiertos: servicios y suministros cubiertos por Molina Healthcare.

Afección médica de emergencia: un problema médico que usted considera tan grave que debe ser tratado por un proveedor de inmediato.

Servicios de emergencia: servicios brindados por un proveedor calificado que se necesitan para evaluar, tratar o estabilizar una afección médica de emergencia.

Reclamo: una queja sobre Molina Healthcare o un proveedor de atención médica relacionada con cualquier tema que no sea una acción.

Miembro: una persona elegible para Medicaid y que está inscripta en Molina Medicaid Plus plan.

Atención médica preventiva: atención médica centrada en la detección y el tratamiento de problemas médicos y la prevención de enfermedades.

Proveedor de atención primaria (PCP): un proveedor que eligió para que sea su proveedor personal. Su PCP lo ayuda con la mayoría de sus necesidades médicas.

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Autorización previa: el proceso para todo servicio que necesita la aprobación de Molina Healthcare antes de llevarse a cabo.

Directorio de proveedores: una lista de todos los proveedores contratados por Molina Healthcare.

Derivación: una solicitud de un PCP para que su paciente reciba atención médica de otro proveedor.

Área de servicio: el área geográfica donde Molina Healthcare brinda servicios.

Especialista: un proveedor que se especializa en un tipo particular de atención médica.

Molina Healthcare of Idaho 950 W. Bannock Street, Suite 1100

Boise, Idaho 83702Departamento de Servicios para los Miembros al (844) 809-8445, TTY 711

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