MDP CERT082016 1 de agosto de 2016

Bienvenidoal

ProgramaMichiganDental

MANUALDEBENEFICIOSDENTALES

1

Índice

Página

Bienvenido 2

u Definiciones 3vCómoutilizarelProgramaMichiganDental 3wQuécubreelProgramaMichiganDental 4xCoordinacióndebeneficios 5yPreguntasyrespuestas 5zReclamacionesyapelaciones 6{ Condicionesgenerales 6� Finalizacióndecobertura 7

Preguntas/Ayuda

Sitienepreguntassobresuprograma,llameanuestronúmerogratuito:1-800-524-0149.Estépreparadoparadecirnossunombre,elnúmerodeidentificacióndesutarjetaDeltaDentalysunúmerodeteléfonodiurno.TambiéndíganosquesupreguntaessobreelProgramaMichiganDental.TambiénpuedeescribiraldepartamentodeAtenciónalclientedeDeltaDentalaP.O.Box9089,FarmingtonHills,Michigan,48333-9089.Ensucarta,denosestamismainformaciónjuntoconsupregunta.Sinecesitainformaruncambiodedirecciónotienepreguntassobrelainscripción,llamealaoficinadelProgramaMichiganDentalal1-844-648-3384.

2

Bienvenido...

alProgramaMichiganDental.

Estemanualleinformasobrelosserviciosdentalesquecubresuprogramadentalycómohacerparaobtenerlos.

ElProgramaMichiganDentalesunprogramafinanciadoporelgobiernofederaladministradoporelDepartamentodeSaludyServiciosHumanosdeMichigan(MichiganDepartmentofHealthandHumanServices,MDHHS).Siserealizancambiosqueafectensucobertura,seleinformará.

¡Labuenasaluddentaltieneunpapelmuyimportanteparamantenertodotucuerposaludable!Debidoaeso,elobjetivodelProgramaMichiganDentalesayudaralaspersonasarecibiratencióndental.Estamoscontentosdequeseapartedeesteprogramayloanimamosaqueveaaundentistapronto.

DebeiraundentistaqueseapartedelaredDeltaDentalPPO.AsegúresedepreguntarleasudentistasiesundentistadeDeltaDentalPPO.

EsteplannocubreeltratamientosieldentistanoparticipaenelplanDeltaDentalPPO,conlaexcepcióndelasemergenciasdentalescuandoustedseencuentrafueradelestadodeMichigan.

Consulte“¿Quédebohacerencasodeunaemergenciadental?”enlapágina5.

SitienealgunapreguntasobreelProgramaMichiganDentalosinecesitaelnombredeundentistaparticipantedesuárea,llameanuestrodepartamentodeAtenciónalClienteal1-800-524-0149.Estallamadaesgratis.

EnDeltaDentalesperamosbrindarlesusbeneficiosdelProgramaMichiganDental.

3

u DefinicionesApelaciónesunasolicitudporescritoparaqueDeltaDentaloelMDHHSrevisenunareclamación.ConsultelaSección5,Reclamacionesyapelaciones.

BeneficiarioesunapersonaqueestáinscritaenelProgramaMichiganDental.

Reclamación

esunalistadetalladadelosserviciosdentalesprovistosporunconsultoriodentalyentregadosaDeltaDentalparaelpago.

DeltaDentalsignificaDeltaDentalPlanofMichigan,Inc.,unproveedordeserviciosparabeneficiosdentalessegúnelProgramaMichiganDental.

TarjetadeidentificaciónDeltaDentalesunatarjetapermanente(nomensual).EnviamostarjetasacadaBeneficiario.Useestatarjetacadavezqueveaaldentista.Sipierdelatarjeta,llameaDeltaDentalal1-800-524-0149.

Dentistaesunapersonaconlicenciaparapracticarodontología.

DentistadeDeltaDentalPPO(“DentistadelaPPO”)esundentistaquetieneuncontratoconDeltaDentalparaparticiparenDeltaDentalPPO.

MDHHSeselDepartamentodeSaludyServiciosHumanosdeMichigan.

Manualesestefolleto.ElManualleinformasobrelosbeneficiosdentalesdelProgramaMichiganDental.

ProgramaMichiganDentalesunprogramaintegraldeaccesodentalfinanciadoporelgobiernofederalparapersonasconciertascondicionesquecalifican.

DentistaparticipanteesundentistadeMichiganquehaaceptadoparticiparenelprogramadentalDeltaDentalPPO.PuedeiracualquierdentistadeDeltaDentalPPOenMichigan.DeltaDentalnopaganingúnserviciodeundentistanoparticipanteenMichigan.

v CómousarelProgramaMichiganDental

ParautilizarlosbeneficiosdentalesdelProgramaMichiganDental,sigaestospasos:

u LeaatentamentesuManualparasabercómofuncionaelProgramaMichiganDentalyquécosasestáncubiertas.

v ParaencontrarundentistadeDeltaDentalPPO,llamealServicioalclienteal1-800-524-0149opuedeusarnuestrodirectorioenlíneaqueseencuentraensiguientesitioweb:www.DeltaDentalMI.com.TambiénpuededescargarlaaplicacióndeDeltaDentalparateléfonosinteligentesparaencontrarundentistadeDeltaDentalPPOqueseencuentrecercadeusted.

w ProgrameunacitaconundentistadeDeltaDentalPPO.InformealdentistaqueustedtienecoberturadelProgramaMichiganDentalypregúntelesiesunDentistaParticipante(verificarestoesimportanteporquelosserviciosnoestáncubiertossilosproporcionaunDentistanoparticipante).

4

x Seapuntualensuscitas,ollameantessidebecancelar.DeltaDentalnopagalascitasalasquenoasistióoquecanceló.

y MuestresutarjetaDeltaDentalencadacita.

z Despuésdeltratamiento,sudentistaenvíaunformulariodereclamaciónaDeltaDental.Paraayudarlo,proporcionelasiguienteinformaciónalpersonaldelconsultoriodental:

•ElnombrecompletoyladireccióndelBeneficiario.

•ElnúmerodeSeguroSocialoelnúmerodeidentificacióndeDeltaDentaldelBeneficiario.

•LafechadenacimientodelBeneficiario.

•Elnombredelgrupo(ProgramaMichiganDental)yelnúmerodegrupo(nº.5000).

{ SisudentistatienealgunapreguntasobreelProgramaMichiganDental,pídalequellameaDeltaDentalal1-800-524-0149.

� DeltaDentalleenviaráunaExplicacióndeBeneficios(ExplanationofBenefits,EOB).AllísemuestracuántopagóDeltaDental.RecuerdequedebeiraundentistadeDeltaDentalPPO.SinovaaundentistadeDeltaDentalPPO,usteddeberápagarsusserviciosdentales.

w QuécubreelProgramaMichiganDental

R Exámenesbucales(2porañocalendario)

R Exámenesespecíficosparaunproblema

R Radiografías

• Radiografíasdemordida(1porañocalendario)

• Radiografíasdelabocaenteraopanorámicas(1en5años)

• Otrasradiografíassegúnseannecesarias

R Limpiezadental(3porañocalendario)

R Desbridamientodelabocacompleta(1porañocalendario)

R Mantenimientoperiodontal,conantecedentesdeenfermedadperiodontal(3porañocalendario)

R Tratamientoconflúor(3porañocalendario)

R Losselladoresestáncubiertosparalosprimerosysegundosmolarespermanentes.

R BiopsiaconcepilloR Empastedecaries

R Coronasysubestructurasparatodoslosdientesexceptolossegundosytercerosmolares,conunlímitededosporañocalendariounavezenunperíododecincoaños.

R Eliminacióndesarroyalisadoradicular(unavezenunperíodode24meses)

R Gingivectomíaycirugíadecolgajogingival,unavezen36meses

R Protectoresdemordida(1deporvida)

R Conductoradicularparatodoslosdientesexceptolossegundosytercerosmolares,conunlímitede2porañocalendario.

R Extracciones,simplesyquirúrgicas

R Otrosprocedimientosdecirugíabucallimitados

R Sedación/anestesiai.v.(cuandoseanecesariadesdeelpuntodevistamédico)

R Dentadurapostizacompleta(1en5años)

R Dentadurapostizaparcial(1en5años)

R Ajustesyreparacionesdedentaduraspostizas

R Rebasadoyrecubrimientodedentaduraspostizas(1vezen3años)

R Acondicionamientodetejido(2vecesen3años)

R Recementacióndecoronasypuentes

R Puentesparaelarcodentariosuperior,solopuentesfijosde3unidades,parareemplazarundientefaltante(1cada5años).

R Pastadentalrecetada(3porañocalendariojuntoconlalimpieza)

R Tratamientodeemergencia

TodoslosserviciosquenosedetallanarribaNOsonbeneficioscubiertos.

5

Sirecibeunservicioquenoestácubierto,debepagarlo.AlgunosdelosserviciosqueNOestáncubiertossonlossiguientes:S Incrustacionesyrecubrimientos

S Coronasparalossegundosotercerosmolares

S Conductosradicularesparalossegundosotercerosmolares

S Puentesparaelarcodentarioinferior

S Puentescon4omásunidadesfijas

S Cirugíaperiodontal,distintadegingivectomíaycirugíadecolgajogingival

S Frenos

S Implantesyprostodonciadeimplantes

S Odontologíaestética,incluidoelblanqueamiento

S Servicioscubiertosconformeaunprogramadehospital,quirúrgico/médicoodefármacoconreceta.

S Tratamientodeltrastornodelaarticulacióntemporomandibular(temporomandibularjoint,TMJ)

x Coordinacióndebeneficios

LaCoordinacióndeBeneficios(CoordinationofBenefits,“COB”)seaplicaaestePlancuandoustedtienebeneficiosdentalesconformeamásdeunplan.ElProgramaMichiganDentalespagadordeúltimainstancia.

y Preguntasyrespuestas¿Puedoelegiracualquierdentista?PuedeelegircualquierdentistadeDeltaDentalPPO.AunqueactualizamoselDirectoriodedentistasadiario,cuandoprogrameunacita,pregúntelealdentistaoalpersonaldelconsultoriodentalsiestáparticipandoenlaredDeltaDentalPPO.

ParaencontrarundentistadeDeltaDentalPPO,llameaServicioalClienteal1-800-524-0149ovisitenuestrositiowebenwww.DeltaDentalMI.com.También

puedeutilizarnuestraaplicaciónparateléfonosinteligentesparaencontrarundentistaqueseencuentrecercadeusted.

¿Cuándocomienzalacobertura?CuandoelProgramaMichiganDentallediceaDeltaDentalqueustedeselegible.DeltaDentalleenviaráporcorreounatarjetaDeltaDental.

¿Cuándodebopagarlosserviciosdentales?UstednotienequepagarlosserviciosquecubreelProgramaMichiganDental.SielProgramaMichiganDentalnocubreunservicioqueusteddeseaquesuDentistaleproporcione,usteddeberápagareseservicio.Paralosserviciosnocubiertos,debeanalizarlastarifasyelprocesodepagoconeldentistaantesdequesebrindeelservicio.

¿ElProgramaMichiganDentalcubretodoslosserviciosdentales?No.LosserviciosdentalescubiertossedescribenenlaSección3deesteManual.

¿Quédebohacerencasodeunaemergenciadental?Unaemergenciadentalesunservicionecesarioparacontrolarelsangrado,aliviareldoloroeliminarunainfecciónrepentina.Losserviciosdeemergenciasonnecesariosparaprevenirlamuertedelapulpadentaria,lapérdidainminentedelosdientesyeltratamientodelaslesiones.

Siocurreunaemergenciadental,llamealconsultoriodesudentistaypregúntelequédebehacer.Silaemergenciaponeenriesgosuvida,llameal911oalnúmerodeteléfonoparaobtenerserviciosmédicosdeemergenciaensuárea.

SiustednoseencuentraenMichigancuandoocurrelaemergenciadental,puedellamaralnúmerogratuitodeServicioalCliente,1-800-524-0149,ovisitarnuestrositioweb,www.DeltaDentalMI.comparabuscarundentistaqueparticipeenDeltaDentalPPO.Sinembargo,noesnecesarioquevayaaundentistadeDeltaDental.

Estoesmuyimportante:Antesderecibirtratamiento,informealdentistaqueustedestáenelProgramaMichiganDentalyqueeldentistapuedellamaraServicioalClienteal

6

1-800-524-0149paraobtenerinformaciónadicionalyayudaconlafacturación.¿Quésucedesinecesitoatencióndentalespecializada?Sinecesitaunespecialista,hableconsudentistahabitual.Estepodráinformarlecómoobteneratenciónespecializada.Antesdevisitaraunespecialista,asegúresedequeseaundentistadeDeltaDentalPPOolosserviciosnoestaráncubiertosporDeltaDental.Además,verifiquequelosserviciosnecesariosesténcubiertosporelProgramaMichiganDental.SielespecialistanoesundentistadeDeltaDentalPPOolosserviciosnoestáncubiertos,usteddeberápagaresosservicios.

z Reclamacionesyapelaciones

Sitienepreguntassobreunareclamaciónocreequesehadenegadounareclamacióndemaneraincorrecta,llameanuestroDepartamentodeServicioalClienteal1-800-524-0149yhableconunasesor.Tambiénpuedesolicitarunarevisiónformaldesureclamación.

u Primero,debellamaraServicioalClienteypedirqueseverifiquelareclamación.

v Sidecidesolicitarunarevisiónformal,envíeunasolicitudloantesposible.Lasrevisionessedebensolicitarenellapsodelos180díasposterioresalarecepcióndelavisodedenegacióndelareclamación.

w Envíesunombre,dirección,númerodeidentificacióndeDeltaDental,larazónporlaquecreequesureclamaciónfuedenegadaerróneamente,ycualquierinformaciónderespaldoquetengaalasiguientedirección:

DentalDirectorDeltaDental

P.O.Box30416Lansing,Michigan48909-7916

x Unprofesionaldentalrevisarásusolicitudysetomaráunadecisiónbasadaentodalainformacióndisponiblequesehayaproporcionado.Incluirácualquierinformación

nuevaquenoestabadisponiblecuandosedecidiólareclamaciónlaprimeravez.

y Larevisiónpuededemorarhasta60díasdespuésdequeDeltaDentalrecibasusolicitud.Siseladeniega,ustedrecibiráunavisoporescritoconelmotivodeladenegación.

SitienealgunaquejaoinquietudsobresuDentistaoconsultoriodental,puedehacerlosiguiente:

u Primero,debehablarconeldentistaqueleproporcionóelservicio.

v Sinoestásatisfecho,puedesolicitarunarevisiónformalatravésdelprocedimientodereclamacióndecalidaddeatención.Parahacerlo,envíesureclamaciónporescritoa:

CustomerServiceDepartmentDeltaDentalofMichigan

P.O.Box9089FarmingtonHills,MI48333-9089

EnvíeunacopiadesuExplicacióndeBeneficiosconunacartaquenosinformesobresuproblemaycualquierotrainformaciónquepuedaayudarnos.Asegúresedeincluirsunombre,dirección,númerodeteléfono,lafechayelnombre,númerodeSeguroSocialonúmerodeidentificacióndeDeltaDentalydireccióndelBeneficiario.

DeltaDentalinvestigarásureclamaciónylenotificaráenellapsodelos30díasposterioresalarecepcióndesucarta.PodemosremitirelproblemaaMichiganDentalAssociation.Cuandosehayahecholarevisión,recibiráunanotificaciónporescritodentrodeunplazode15días.

w PuedellamaroescribiralMDHHSacercadesureclamación.

DepartmentofHealthandHumanServicesMichiganDentalProgram

109W.MichiganAve.,8thFloorLansing,Michigan48913

1-844-648-3384

7

� CondicionesgeneralesEstasreglasgeneralesseaplicanalProgramaMichiganDental.

OtrosegurooarreglodeunjuicioSiDeltaDentalpagaunareclamaciónporlaqueotrapersonaocompañíaesresponsable,DeltaDentaltieneelderechoderecuperarelpagodelaotrapersonaocompañía.

InformaciónyregistrosdentalesMientrasestécubiertoporDeltaDental,ustedaceptabrindarnoslainformaciónquenecesitamosparaprocesarsusreclamaciones.EstaincluyepermitiraDeltaDentalaccederasusregistrosdentales.

Relacióndentista-pacientePuedeelegircualquierdentistadeDeltaDentalPPO.Eldentistaeslaúnicapersonaresponsableanteustedporelasesoramientoytratamientodentalycualquierresponsabilidadresultante.

PérdidadeelegibilidadduranteeltratamientoSipierdelaelegibilidadduranteeltratamientodental,DeltaDentalsolopagalosservicioscubiertosmientrasustedseaelegible.Siustedcomienzaunservicioquesolopuedefinalizarconunaseriedecitasypierdelaelegibilidadantesdequesecompleteelservicio,nosotrospagaremoselserviciosiestesecompletaenellapsodelos60díasapartirdelafechaenlaqueustedperdiólaelegibilidad.

�FinalizacióndelacoberturaCuandoustedpierdelaelegibilidad,DeltaDentalcubrelosserviciosdentaleshastaelúltimodíadeesemes.

LacoberturadelProgramaMichiganDentalpuedefinalizarautomáticamenteelúltimodíadelmesenelqueelMDHHSleinformeaDeltaDentalquesucoberturadeMDPhafinalizado.

SITIENEUNAEMERGENCIA:LLAMEAL911

8

AVISODEPRÁCTICASDEPRIVACIDADFechadeesteaviso:20dediciembrede2017ESTE AVISO DESCRIBE ELMODO EN EL QUE SE PUEDE USAR Y DIVULGAR SUINFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO USTED PUEDE ACCEDER A ELLA. LÉALODETENIDAMENTE.EsteAvisodescribelasprácticasdeprivacidaddeDeltaDentalPlanofMichigan,Inc., Delta Dental Plan of Ohio, Inc., Delta Dental Plan of Indiana, Inc., DeltaDentalPlanofArkansas,Inc.,DeltaDentalofKentucky,Inc.,DeltaDentalPlanofNewMexico, Inc., Delta Dental of North Carolina, Delta Dental of Tennessee,Renaissance Life & Health Insurance Company of America, Renaissance Life &Health Insurance Company of New York, Renaissance Electronic Services, LLC,TesiaClearinghouse, LLC (demanera colectiva, “nosotros”o “nos”oel “Plan”).Estas entidades se han designado a sí mismas como una sola entidad afiliadaamparada para los fines de las reglas de privacidad conforme a la Ley deResponsabilidad y Transferibilidad de los Seguros de Salud (Health InsurancePortability and Accountability Act, “HIPAA”) de 1996, y cada una ha aceptadocumplir las disposiciones de este Aviso y puede compartir informaciónmédicaprotegidaconlasdemássegúnseanecesarioparaeltratamiento,elpagooparallevaracabooperacionesdeatenciónmédica,osegúnlopermitalaley.La Regla de privacidad de la HIPAA protege solo cierta información médicaconocida como “informaciónmédica protegida” (ProtectedHealth Information,“PHI”). En general, la PHI es informaciónmédica identificable individualmente,incluida información demográfica, recopilada de usted o recibida por unproveedordelcuidadodelasalud,uncentrodeintercambiodeinformacióndelcuidadodelasalud,unplandesaludosuempleadorennombredeunplandesaludgrupalqueserelacionacon:

(1)susaludocondiciónfísicaomentalpasada,presenteofutura;(2)laprovisióndecuidadodelasaludparausted;o(3)elpagopasado,presenteofuturopor laprovisióndecuidadode lasaludparausted.

La ley nos exige mantener la privacidad de su información médica yproporcionarle este aviso de nuestros deberes legales y nuestras prácticas deprivacidad con respecto a su informaciónmédica. Tenemos el compromiso deprotegersuinformaciónmédica.CumplimosconlasdisposicionesdelaLeydeTecnologíasdeInformaciónMédicaparaSaludClínicayEconómica(HealthInformationTechnologyforEconomicandClinical Health, HITECH). Mantenemos una política de informe deincumplimientosytenemoslasmedidasdeprotecciónapropiadasparahacerunseguimientode lasdivulgacionesrequeridasyparacumplircon lasobligacionesde informes apropiadas. Le informaremos de inmediato si se produce unincumplimientoquepodríahabercomprometidolaseguridadolaprivacidaddesuPHI.Además,cumplimosconlosrequisitos“MínimosNecesarios”delaHIPAAylasenmiendasdelaHITECH.TambiéncumplimoscontodaslasleyesaplicablesrelacionadasconlaretenciónydestruccióndesuPHI.ParaobtenermásinformaciónrespectodeesteAviso,consulte:www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/noticepp.html.CÓMOPODEMOSUTILIZARYDIVULGARINFORMACIÓNMÉDICASOBREUSTEDLas siguientes categorías describen diferentes formas en que podemos usar odivulgarsuPHI.ParaeltratamientoPodemosusarodivulgarsuPHIparafacilitareltratamientoolosserviciosmédicosporpartedelosproveedores.PodemosdivulgarPHIsobreusted a proveedores, incluidos dentistas, médicos, personal de enfermería otécnicos,queestáninvolucradosensucuidado.Porejemplo,podríamosdivulgarinformaciónsobresu radiografíadentalpreviaaundentistaparadeterminar silasradiografíaspreviasafectansutratamientoactual.ParaelpagoPodemosusarodivulgarPHIsobreustedparaobtenerelpagodesu tratamiento y realizar otras actividades relacionadas con el pago, comodeterminarlaelegibilidadparalosbeneficiosdelPlan,obtenerelpagodelclientepara los beneficios, procesar sus reclamos, tomar decisiones de cobertura,administrarlosbeneficiosdelPlan,ycoordinarlosbeneficios.

Para operaciones del cuidado de la salud Podemos usar y divulgar PHI sobreusted para otras operaciones del Plan, incluido establecer tarifas, realizarevaluacionesdecalidadyactividadesdemejora,revisarsutratamiento,obtenerservicioslegalesydeauditoría,detectarfraudeyabusos,planificacióncomercialy otras actividades de administración general. De acuerdo con la Ley deinformación genética y no discriminación (Genetic Information andNondiscrimination Act) de 2008, tenemos prohibido el uso de su informacióngenéticaparafinesdesuscripción.Para socios comerciales Podemos contratar a personas o entidades conocidascomo Socios comerciales para que lleven a cabo diversas funciones oproporcionen ciertos tipos de servicios en nombre del Plan. Para realizar estasfuncionesoproporcionarestos servicios, losSocioscomercialespueden recibir,crear,mantener,usarodivulgarlaPHIdeusted,perosolosiacuerdanporescritoconelPlanimplementarlasmedidasdeprotecciónapropiadasconrespectoasuPHI.Porejemplo,elPlanpuededivulgarlaPHIdeustedaunSociocomercialparaadministrar reclamosoproporcionar serviciosde soporte, comoadministraciónde utilización, evaluación de calidad, facturación y servicios de cobranza oauditoría, pero solo después de que el Socio comercial celebre un Acuerdo deSociocomercialconelPlan.Beneficios y servicios relacionados con la salud Podemos usar o divulgar suinformaciónmédicaparacomunicarlelosbeneficiosyserviciosrelacionadosconlasalud.Porejemplo,podemoscomunicarleacercade losbeneficiosyserviciosrelacionados con la salud que agregan valor a su plan de salud, pero que noformanpartedeél.ParaevitarunaamenazagravealasaludoseguridadPodemosusarydivulgarPHI sobreustedparaprevenirodisminuirunaamenazagravee inminentea lasaludoseguridaddeunapersonaodelpúblicoengeneral.Militares y veteranos Si es miembro de las fuerzas armadas, es posible quedivulguemosPHIacercadeusted según lo requieran lasautoridadesdemandomilitar.Compensación por accidentes en el trabajo Podemos revelar PHI sobre ustedsegún sea necesario para cumplir con la compensación por accidentes en eltrabajooprogramassimilares.RiesgosdesaludpúblicaPodemosdivulgarPHIsobreustedparaactividadesdesalud pública, como para prevenir o controlar enfermedades, lesiones odiscapacidades, o para informar sobre abuso infantil, violencia doméstica oexposiciónaenfermedadesoinfecciones.Actividadesdesupervisiónde lasaludPodemosdivulgarPHIparaayudara losorganismosdesaluddurantelasauditorías,investigacionesoinspecciones.DemandasylitigiosSiseveinvolucradoenunademandaolitigio,esposiblequedivulguemos PHI acerca de usted en respuesta a una orden judicial oadministrativa. También podemos divulgar PHI acerca de usted en respuesta auna citación judicial, una solicitud de presentación de pruebas u otro procesolegalporpartedeotrapersonainvolucradaenellitigio,perosolosiserealizaronesfuerzos para informarle acerca de la solicitud o para obtener una orden queprotejalainformaciónsolicitada.CumplimientodelaleyEsposiblequedivulguemosPHIsiasílosolicitaunoficialdelordenpúblico:

• en respuesta a una orden judicial, una citación judicial, unmandatojudicial,unaordendecomparecenciaoprocesossimilares;

• para identificar o ubicar a una persona sospechosa, fugitiva,desaparecidaoauntestigoesencial;

• sobrelavíctimadeundelitosi,enciertascircunstanciaslimitadas,nopodemosobtenerelconsentimientodelapersona;

• sobreunfallecimientoquecreemosquepuedeserelresultadodeunaconductadelictiva;y

• en circunstancias de emergencia para denunciar un delito; laubicacióndeldelitoodelasvíctimas;olaidentidad,ladescripciónolaubicacióndelapersonaquecometióeldelito.

9

Médicos forenses, examinadores médicos y directores de casas funerariasPodemos divulgar PHI a un médico forense o a un examinador médico. Estopuedesernecesario,porejemplo,para identificaraunapersonaque fallecióoparadeterminarlacausadefallecimiento.Actividadesde inteligencia y seguridadnacionalPodemosbrindar informaciónmédicaacercadeustedalosfuncionariosfederalesautorizadosparaactividadesde inteligencia, contrainteligencia y otras actividades de seguridad nacionalautorizadasporlaley.Para el patrocinador del plan Podemos divulgar PHI de usted a ciertosempleados del Patrocinador del plan (es decir, la Compañía) a los fines de laadministracióndelPlan.EstosempleadossolousaránodivulgaránsuPHIsegúnseanecesarioparallevaracabolasfuncionesadministrativasdelPlanosegúnlorequieralaHIPAA.Divulgación a terceros Podemos usar o divulgar su PHI a los miembros de sufamilia y amigos que estén involucrados en su atención o en el pago de suatención. También podemos divulgar PHI a una persona que tenga autoridadlegalparatomardecisionesdecuidadodelasaludennombredeusted.DIVULGACIONESREQUERIDASLasiguienteesunadescripciónde lasdivulgacionesdesuPHIqueelPlandeberealizar:Según loexija la leyDivulgaremos informaciónmédicaacercadeustedcuandoasí lo requiera la ley federal, estatal o local. Por ejemplo, es posible quedivulguemos PHI cuando lo requiera un tribunal en un proceso de demanda,comounjuiciopormalapraxis.Auditorías Gubernamentales El Plan debe divulgar su PHI a la Secretaría delDepartamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos cuando laSecretaría esté investigando o determinando el cumplimiento del Plan con laHIPAA.DivulgacionesaustedCuandoustedlosolicite,elPlandebedivulgarlelapartedesuPHIquecontengaregistrosmédicos,registrosdefacturaciónycualquierotroregistroutilizadoparatomardecisionesconrespectoasusbeneficiosdecuidadodelasalud.AUTORIZACIÓNPORESCRITOUsaremos o divulgaremos su PHI solo como se describe en este Aviso. No esnecesario que haga nada para permitirnos divulgar su PHI como aquí sedescribe. Si desea que usemos o divulguemos su PHI para otro fin, debeautorizarnosporescritoparahacerlo.Porejemplo,podemosutilizarsuPHIconfines de investigación si nos proporciona una autorización por escrito parahacerlo. Puede revocar su autorización por escrito en cualquier momento.Cuando recibamos su revocación, será efectiva solo para usos y divulgacionesfuturas.NoseráefectivaparaningunaPHIquehayamosutilizadoodivulgadoenbasea suautorizaciónporescrito.Nuncavenderemos suPHIni lautilizaremoscon fines comerciales sin su autorización expresa por escrito. No podemoscondicionar el tratamiento, el pago, la inscripción en un plan de salud ni laelegibilidadparalosbeneficiosasuaceptacióndefirmarunaautorización.INFORMACIÓNADICIONALCONRESPECTOALOSUSOSODIVULGACIONESDESUPHIParaobtenerinformaciónadicionalsobrelasformasenquesenospermiteorequiereusarladivulgacióndesuPHI,consulte:www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/index.htmlSUSDERECHOSCONRESPECTOALAPHIQUETENEMOSUsted tiene los siguientes derechos con respecto a la PHI que tenemos sobreusted:SuderechoainspeccionarycopiarsuPHIUstedtienederechoainspeccionarycopiar su PHI. Debe enviar su solicitud por escrito y si solicita una copia de lainformación, podemos cobrarle una tarifa razonable para cubrir los gastosasociadosconsusolicitud.Seleproporcionaráunacopiaenunplazode30díasapartirdesusolicitud.El Plan puede denegar su solicitud de inspeccionar y copiar su PHI en ciertascircunstancias limitadas.Si se leniegaelaccesoa laPHI,puedesolicitarquesereviseladenegaciónenviandounasolicitudporescritoalapersonadecontacto

quesedetallaacontinuación.Suderechoamodificar informaciónincorrectao incompletaSicreeque laPHIqueelPlan tienesobreustedes incorrectaoestá incompleta,puedepresentaruna solicitud por escrito para pedirnos que la modifiquemos. También debeproporcionar una razónpara su solicitud.Noestamosobligados amodificar suPHI, pero si denegamos su solicitud, le brindaremos información sobrenuestradenegaciónysobrecómoustedpuedeestarendesacuerdoconladenegaciónenellapsodelos60díasposterioresasusolicitud.Suderechoasolicitarrestriccionessobrelasdivulgacionesalosplanesdesalud.Cuando corresponda, puede solicitar que se establezcan restricciones en lasdivulgacionesdesuPHI.SuderechoaunajustificacióndelasdivulgacionesquehemosrealizadoPuedesolicitar una justificación de las divulgaciones de su PHI que hemos realizado,excepto las divulgaciones que le hicimos a usted o de conformidad con suautorización por escrito, o que se hicieron para el tratamiento, el pago o lasoperacionesparaelcuidadodelasalud.Debeenviarsusolicitudporescrito.Susolicitudpuedeespecificarunperíododetiempodehastaseisañosantesde lafecha de su solicitud. Le proporcionaremos una lista de divulgaciones por unperíodode12mesessincargo;podemoscobrarleporlistasadicionales.Su derecho a solicitar restricciones sobre usos y divulgaciones Usted tienederecho a solicitar restricciones o limitaciones en la forma en que usamos odivulgamos su PHI.Debeenviar una solicitudde tales restriccionespor escrito,incluida la información que desea limitar, el alcance de la limitación y laspersonasalasqueseaplicanloslímites.Podemosdenegarsusolicitud.Su derecho a solicitar comunicaciones confidenciales a través de mediosalternativos razonables o en una ubicación alternativa Puede solicitar que leenviemoscomunicacionesconfidencialesdemaneraalternativa(esdecir,porfaxo por correo electrónico). Debe enviar su solicitud por escrito. No estamosobligados a aceptar su solicitud, sin embargo, aceptaremos su solicitud si, alhacerlocontrario,loestuviéramosponiendoenpeligro.SuderechoaunacopiaimpresadeesteavisoParaobtenerunacopiaimpresadeesteavisoounaexplicaciónmásdetalladadeestosderechos,envíenosunasolicitudporescritoaladirecciónquesedetallaacontinuación. También puede obtener una copia de este aviso en uno denuestrossitiosweb:www.deltadentalmi.com,www.deltadentaloh.com,www.deltadentalin.com,www.deltadentalar.comwww.deltadentalky.com,www.deltadentalnc.com,www.deltadentalnm.com,www.deltadentaltn.com,www.renaissancedental.com,owww.dentalhero.com.SuderechoadesignaraunrepresentantepersonalUnavezrecibida ladocumentaciónapropiadaquedesignaaunapersonacomosurepresentantepersonal,apoderadoparaatenciónmédicao tutor legal, se lepermitiráaesapersonaactuarensunombreytomardecisionesconrespectoasucuidadodelasalud.CAMBIOSAESTEAVISOPodemosmodificaresteAvisodeprácticasdeprivacidadencualquiermomentoen el futuro y hacer que las nuevas disposiciones del Aviso entren en vigenciapara toda la PHI que tengamos. Le informaremos sobre cualquier cambiosignificativoenelAviso.LaleynosexigequecumplamosconlaversiónactualdeesteAviso.RECLAMACIONESSi cree que se han violado sus derechos de privacidad o sus derechos denotificación en caso de que se haya violado su PHI, puede presentar unareclamación ante nosotros o ante laOficina deDerechos Civiles (Office of CivilRights,OCR). Las reclamacionesacercadeesteAvisoosobrecómomanejamossu PHI deben enviarse por escrito a la Persona de contacto que se detalla acontinuación.

10

LasreclamacionesalaOficinadeDerechosCivilesdebenenviarsea:OfficeofCivilRights,U.S.DepartmentofHealth&HumanServices,200IndependenceAve,S.W.,Washington,D.C.20201,1-877-696-6775.TambiénpuedevisitarelsitiowebdelaOCRenhttp://www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/index.htmlparaobtenermásinformación.No se lo sancionará ni se tomarán represalias en su contra por presentar unareclamaciónantenosotrosoantelaOficinadeDerechosCiviles.ENVÍE TODAS LAS PETICIONES POR ESCRITORELACIONADASCON ESTEAVISODEPRIVACIDADA:

ChiefPrivacyOfficer

P.O.Box30416Lansing,MI48909-7916

517-347-5451(losusuariosdeTTYdebenllamaral711)

MDPCERT082016

DeltaDentalofMichigan

Reclamaciones,presupuestospreviosaltratamiento

P.O.Box9085FarmingtonHills,MI48333-9085Consultas,revisión

P.O.Box9089FarmingtonHills,MI48333-90891-800-524-0149Unacompañíaqueofreceigualdaddeoportunidades