Bifosfonatos en Enf. de Paget

7/23/2019 Bifosfonatos en Enf. de Paget

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GUA DE PRCTICA CLNICAGPC

Diagnstico y Tratamiento de la

ENFERMEDAD DE PAGET SEA

Gua de Referencia RpidaCatlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica:IMSS-731-14


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Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de Paget sea

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ndice

1. Clasificacin ............................................................................................................................ 32. Definicin y Contexto ............................................................................................................ 43. Historia Natural de la Enfermedad de Paget sea ........................................................... 54. Diagramas de Flujo .............................................................................................................. 15


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1. Clasificacin

CIE-10: M 88X ENFERMEDAD DE PAGET DE LOS HUESOS(OSTEITIS DEFORMANTE)

GPC: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDADDE PAGET SEA


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2. Definicin y Contexto

La Enfermedad de Paget sea es tambien conocida como Osteitis deformante, fue descrita porprimera vez por Sir James Paget en 1877. Es un desorden esqueltico crnico , progresivo quepuede involucrar un solo hueso (monostotica) o a multiples huesos (poliostotica). Las lesionesseas se caracterizan por presentar incremento en la resorcin sea osteoclstica, incrememtodesorganizado en la formacin del hueso, as como incremento en la vascularidad sea, lososteoclastos estan incrementados en numero y tamao ademas, pueden contener mas nucleos delo normal. El ncleo puede contener cuerpos de inclusin parecidos a partculas virales. Por loanterior es considerada una enfermedad de los osteoclastos.

La enfermedad de Paget sea ocupa el segundo lugar en frecuencia de presentacin de las

enfermedades del metabolismo seo despues de la osteoporosis, afecta entre el 1-4% de adultosmayores de 55 aos de edad. Actualmente su etiologia se explica parcialmente por factoresgenticos y del medio ambiente.

La Enfermedad de Paget sea presenta la siguiente distribucin geogrfica: alta prevalencia en elnoroeste de Inglaterra, tambin es comun en Australia, Nueva Zelanda y Norte de Amricaprincipalmente en la poblacin con ascendencia britanica. Esta enfemedad es muy rara en lospaises Escandinavos, Africa y Asia.

Estudios provenientes del Reino Unido y Nueva Zelanda sugieren que la prevalencia y gravedad delos casos nuevos ha disminuido en los pasados 25 a 30 aos, no esta claro el porque de estadisminucin, se ha intentado explicar aludiendo a cambios en el medio ambiente y a un incrementoen la imigracin proveniente de paises asiaticos en donde la Enfermedad de Paget sea es rara.

Un anlisis realizado en esqueletos en el norte de Inglaterra encontr que el 2.1% de losesqueletos presentaba Enfermedad de Paget sea, la edad de los exqueletos en promedio fue de40 aos, lo que es cierto es que la presentacin de esta enfermedad aumenta con la edad y esligeramente mas frecuente en los hombres, el promedio de edad en que se establece eldiagnstico es a los 58aos.


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3. Historia Natural de la Enfermedad de

Paget sea

DIAGNSTICO

Historia Clnica

El diagnstico de Enfermedad de Paget sea se realiza por medio de una Historia Clnica completay estudios radiolgicos y bioqumicos.

Es frecuente que el diagnstico de la Enfermedad de Paget sea un hallazgo incidental durante elestudio de otras enfermedades al encontrar:

Aumento de la fosfatasa alcalina sricao

Radiografa de huesos anormal

Factores de Riesgo

Las siguientes condiciones se han relacionado con la presencia de Enfermedad de Paget sea.

Ser mayor de 55 aos de edad

Tener ascendencia Europea Tener un familiar en primer grado esta patologa

Signos y Sntomas

Enfermedad de Paget sea como resultado del ritmo exagerado, desordenado y prolongado de laremodelacin sea, se puede presentar:

Expansin sea Fragilidad sea

Deformidad sea Aumento del riesgo de fracturas Dolor Alteracin en la distribucin de la carga biomecnica

El esqueleto axial es el que se afecta con mas frecuencia:

Pelvis (70%) Fmur (55%) Columna lumbar (53%) Crneo (42%)


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Tibia (32%)

Los signos y sntomas que se pueden presentar en los pacientes con Enfermedad de Paget sea son:

Dolor seo (por osteoartritis)

Sndrome de compresin radicular Parlisis de nervios craneales Sordera Fracturas patolgicas (en raras ocasiones) Osteosarcoma (menos del 0.5% de los casos), el sitio de presentacin ms frecuente es la pelvis, la

caracterstica de esta es el incremento sbito del dolor seo.

El hiperparatiroidismo primario parece tener una mayor incidencia en pacientes con Enfermedad dePaget sea, y es probable que la combinacin de las dos enfermedades amplifiquen los sntomasrespectivos.

Se deber realizar Historia clnica completa buscando intensionalmente los antecedentes, signos ysintomas antes mencionados

AUXILIARES DIAGNSTICOS

Se realiz un estudio comparativo que evalu la sensibilidad para el diagnstico de Enfermedad dePaget sea entre varios marcadores del recambio seo, se encontr que la fosfatasa alcalina seaespecfica tuvo sensibilidad del 84% (la mas alta) en segundo lugar la fosfatasa alcalina total conel 74%.

Se recomienda que el estudio del paciente en el que se sospecha Enfermedad de Paget seaadems de la fosfatasa alcalina sea especfica y la fosfatasa alcalina total, se solicite tambien:

Biometra hemtca Qumica sangunea Pruebas de funcin heptica Albmina Calcio Fsforo Niveles de vitamina D

La fosfatasa alcalina srica total es el marcador de eleccin para realizar el diagnstico yseguimiento de la Enfermedad de Paget sea.

En algunos casos principalmente en caso de duda diagnstica y si se cuenta con el recurso sepodra solicitar: propptido C terminal de colgena tipo I (PICP) y propptido N terminal decolgena tipo I (PINP) y otros parmetros de resorcin sea sricos y urinarios como TelopptidoC (CTx) y Telopptico N de colgena tipo I (NTX)


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Radiografa Simple

En el estudio radiolgico de el paciente con Enfermedad de Paget sea se podra encontrar:

Formas iniciales (predominantemente lticas)

Las fisuras en V de la corteza de los huesos largos La osteoporosis circunscrita al crneo

Etapa intermedia (ltica y esclertica)

Engrosamiento cortical

Prdida del borde seo cortico-medular Acentuacin del patrn trabecular

Fase final (principalmente esclertica)

El engrosamiento de los huesos largos El aumento transversal del hueso Esclerosis

El diagnstico de la enfermedad de Paget sea debe ser confirmado con radiografas simples, porlo menos de un sitio del esqueleto axial

No es apropiado solicitar radiografas de todo el esqueleto para establecer la extensin de estacondicin.

Se recomienda inicialmente solicitar radiografas de los huesos de la zona en que presente dolor

Gamagrafa sea

Con la gammagrafa sea con bifosfonatos marcados con Tc99 tambien se pueden identificar laslesiones de la Enfermedad de Pget sea. Sin embargo la especificidad de este estudio es muypobre ya que numerosas patologas tienen remodelacin sea, incluidas las metstasis alesqueleto.

La gammagrafia sea con bifosfonatos marcados con Tc99, se ha usado para evaluar la extensinde las lesiones ya que en algunos estudios se ha encontrado fuerte correlacin entre la extensinde la enfermedad medida por el gammagrama y el grado de elevacin de la fosfatasa alcalina enpacientes con Enfermedad de Paget sea no tratados


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Es recomendable para evaluar la extensin esqueltica de la Enfermedad de Paget sea que serealice un gamagrama seo.

Si en la gammagrafa se encuentra una nueva lesin, esta deber ser estudiada con una radiografasimple para confirmar la naturaleza Pagetica.

Tomografa Axial Computarizada

La Tomografa Axial Computarizada (sobre todo la de alta resolucin) a veces puede ser unaayuda en el diagnstico diferencial. Pero no es el estudios de leccin

No se recomienda realizar Tomografa Axial Computarizada como estudio de primera eleccinpara realizar el diagnstico de la Enfermedad de Pget sea.

Biopsia sea

La biopsia sea rara vez se requiere, para el diagnstico de Enfermedad de Pget sea.

Puede ser til en presencia de imgenes radiolgicas dudodas, principalmente si se sopecha que setrate de metstasis de : cncer de prstata osteosclertico, linfoma de Hodgkin o cncer demama.

Es necesaria la biopsia sea si se sospecha de osteosarcoma en un segmento afectado lesiones dela Enfermedad de Paget sea.

Se recomienda la bipsia sea cuando se deasea realizar diagnstico diferencial con osteosarcomao metstasis steoblsticas.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la Enfermedad de Paget sea va dirigido a:

Prevenir la progresin de la enfermedad Limitar el desarrollo de complicaciones graves

La indicacin principal de la terapia antirresortiva es controlar el dolor seo causado por elincremento en la actividad metablica.

No existe evidencia de que los pacientes asintomticos se beneficien de la terapia antirresortiva.

Los pacientes con Enfermedad de Paget sea que presenten dolor deben ser cuidadosamenteevaluados, es decir se debe investigar que el dolor no sea producido por otra causas como:

Sndrome de compresin nerviosa, Pseudofracturas, Osteoartritis secundaria y otras alteracionesmuculoesquelticas


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La terapia antirresortiva esta indicada en pacientes asintomticos con Enfermedad de Paget seaque tienen alguna de las siguientes condiciones:

Edad al diagnstico menor de 50 aos Localizacin de la lesin sea:

- Brazo.- cerca de articulaciones por riesgo de osteoartritis

- Lesiones lticas.- por riesgo de fractura- Cadera- Columna cervical y torcica.- por riesgo de complicaciones neurolgicas: estenosis

espinal o sndrome de secuestro pagtico- Crneo.- particularmente en la base por riesgo de prdida de la audicin u otras

complicaciones neurolgicas- Mandbulas.- por el riesgo de deformidad facial y mala oclusin dental

Valores de fosfatasa alcalina total a mas del doble del lmite superior normal Intervencin ortopdica planeada

Los frmacos de primera eleccin de Enfermedad de Paget sea son los bifosfonatos quecontienen nitrgeno (aminobifosfonatos) tales como:

Alendronato Pamidronato risedronato cido zoledrnico

Los bifosfonatos que contienen nitrgeno se activan directamente a nivel intracelular en lososetoclastos, inhiben la enzima farnesil pirofosfato sintasa en la va del mevalonato que suprime laprenilacin requerida por los osteolcastos para la reabsorcin sea y supervivencia celular.

Estudios clnicos controlados han demostrado que los aminobifosfonatos son superiores a losbifosfonatos simples, etidronato y tiludronato para suprimir el recambio seo en al Enfermedad dePaget sea.

Los niveles de fosfatasa alcalina en pacientes con Enfermedad de Paget sea comienzan adisminuir a los 10 das del inicio del tratamiento con bifosfonatos, alcanzando su nadir entre los 3y 6 meses.

Con el uso de bifosfonatos la respuesta clnica con mejora de los sntomas es buena a pesar deque la fosfatasa alcalina siga elevada.

Un estudio comparativo de pamidronato 60 mg IV cada 3 meses contra alendronato 40 mg vaoral diarios por 3 meses no mostr diferencia significativa en la normalizacin de fosfatasaalcalina.


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En un estudio aleatorizado doble ciego se compar la administracin de 5 mg cido zoledrnicointravenoso dosis nica y risedronato 30 mg va oral diario, a los sei meses de tratamiento seencontro la fosfatasa alcalina normal en el 89% de los pacientes que recibieron cido zoledrnicoy en el 58% de los pacientes que recibieron risendronato

A pesar de la falta de estudios bien controlados es recomendable administrar tratamiento

antirresortivo a pacientes con Enfermedad de Paget sea, con las siguientes caractersticas: Afectacin de crneo y segmentos esquelticos sometidos a una mayor carga mecnica

(extremidades inferiores, la pelvis, la columna lumbar). Cuando se afecten segmentos seos adyacentes en las grandes articulaciones y existe

con frecuencia una articulacin artrtica.

La presencia de lesiones lticas es una indicacin de tratamiento farmacolgico, sobre todo cuandoinvolucra estructuras seas sujetas a carga y por lo tanto con riesgo alto de fractura

La afectacin de la base del crneo es una indicacin fuerte para iniciar tratamiento inmediato,

para evitar la compresin de nervios como el acstico

En el caso de la compresin de la mdula y / o races espinales deben iniciarse inmediatamentetratamiento farmacolgico.

La intervencin quirrgica descompresiva se debe indicar en pacientes con Enfermedad de Pagetsea que no responden a la terapia farmacolgica.

En presencia de complicaciones de la Enfermedad de Paget sea como hipercalcemia yosteosarcoma pagtico (complicaciones poco frecuentes) no se han realizado estudios

relacionados con la prevencin y la la eficacia de la terapia con bifosfonatos.

La insuficiencia cardiaca hiperdinmica es una complicacin rara de la Enfermedad de Paget seaque presenta gran afectacin sea, esta presenta regresin con el tratamiento con bifosfonatos.

El tratamiento mdico con bifosfonatos se recomienda en caso de hipercalcemia asociada ahiperparatiroidismo primario, que ser tratado quirrgicamente en fecha posterior

En general los efectos secundarios de los bifosfonatos son:

Dispepsia.- mas frecuente con lendronato y risedronato Diarrea.- se observa con mas frecuencia con tiludronato y etidronato Poco comunes: uvetis, rash, fibrilacin auricular, osteonecrosis de la mandbula y fracturas

subtrocantricas atpicas. Pueden causar falla renal y estn contraindicados en pacientes con insuficiencia renal

avanzada

Los aminobifosfonatos disponibles en Mxico son:

Alendronato


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Ibandronato Risedronato Acido Zoledrnico

La potencia antiresortiva de los siguientes bifosfonato es:

Frmaco Va administracin Potencia antiresotiva

Alendronato Va oral 100 a 1000

Ibandronato Va oral/Intra venoso 1000 a 10,000

Risedronato Va oral 1000 a 10,000

cido Zoledrnico Intra venoso > 10, 0000

Dosis recomedadas de aminobifosfonatos para el tratamiento de la Enfermedad de Paget sea

Frmaco Dosis Duracin % disminucin FA

Etidronato 400mg/da, oral 6 meses 15

Clodronato 1600 mg/da, oral 6 meses 60

Tiludronato 400 mg/dia, oral 3 meses 39Pamidronato 60 mg/dia, IV 3 das 53

Alendronato 40mg/da, oral 6 meses 63

Risedronato 30mg/dia, oral 2 meses 73

cido Zoledrnico 5mg, IV 1 dosis 89

Los bifosfonatos deben ser evitados cuando la funcin renal es menor de 30 ml por minuto por1.73 m2de superficie corporal para alendronato, risedronato y menor o igual de 35 ml por minuto

por 1.73 m2

de superficie corporal para cido zoledrnico.

Los bifosfonatos intravenosos producen transitoriamente:

Dolor seo Mialgias Cefalea Nausea Fiebre Fatiga entre 1 - 3 das posteriores a la infusin


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Se recomienda administrar acetaminofn antes de la administracin y siete dias despues de estapara disminuir los efectos secundarios

Los efectos secundarios generalmente disminuyen despus de la segunda y subsecuentesaplicacines.

Hipocalcemia puede presentarse en pacientes con recambio seo elevado y deficiencia devitamina D coexistente.

Por lo que se recomienda suplementar calcio y vitamina D antes y 1 a 2 semanas posterior a lainfusin de cido zoledrnico

Se recomienda el siguiente esquema de seguimiento de los pacientes con Enfermedad de Pagetsea

Fosfatasa alcalina total (es el seguimiento ideal) el nadir se alcanza 6 meses despues delinicio del tratamiento. Se debe medir cada 3 meses los primeros seis meses y cada seis meses

posteriormente. En la enfermedad monosttica la fosfatasa alcalina generalmente seencuentra en nivele normales, por lo que en este caso no es til para el seguimiento.

Radiografas simples de la lesin se debe realiza cada 6 meses. Gamagrama seo con bifosfonato marcado Tc99, cada 6 meses posterior al tratamiento.

El retratamiento de los pacientes con Enfermedad de Paget sea esta indicado en los siguientescasos:

Recurrencia de los sntomas

Recada bioqumica con incremento > 25% del nadir de la fosfatasa alcalina Aparicin de nuevas lesiones lticas en un huesos largos

Antes de la introduccin de la introduccin de los bisfosfonatos la calcitonina er el trtamiento deelccin en pacientes con Enfermedad de Paget sea

La calcitonina es un pptido secretado de 32-amino-cido por las clulas C de la tiroides. Cuandose administra en dosis farmacolgicas ejerce un claro efecto de bloqueo de la actividadosteoclstica.

La eficacia de la calcitonina en la Eenfermedad de Paget sea ha sido ampliamente documentadoen varios estudios, que ocasiona inhibicin metablica de la enfermedad, reduccin de lossntomas y mejorara radiolgica de las lesiones.

Las limitantes de esta terapia son la incapacidad de controlar las formas moderadas a graves de laenfermedad, lo fugaz del efecto, taquifilaxia y los efectos secundarios (enrojecimiento) que confrecuencia son intolerables.


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Ante la imposibilidad para usar bisfosfonatos por intolerancia, ineficacia de bifosfonatos o porfalta de disponibilidad, la calcitonina podra usarse para el tratamiento de la Enfermedad de Pagetsea.

La dosis es de 50-100 IU / da sc

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

La ciruga ortopdica se puede requerir para el manejo de complicaciones como:

Osteoartritis Pseudofracturas Fracturas patolgicas Estenosis espinal

La osteotoma, puede ser usada para intentar corregir deformidades las piernas.El tratamiento quirrgico tcnicamente es un reto debido a la gravedad de las deformidades, a laosteoesclerosis y por la vascularidad incrementada

El reemplazo quirrgico de articulaciones ha reportado buenos resultados

COMPLICACIONES

Las complicaciones que se pueden presentar en pacientes con Enfermedad de Paget sea son:

Complicaciones Musculo-esquelticas

Dolor seo Fracturas Osteoartritis secundaria Inflamacin local

Complicaciones Neurolgicas

Dficit auditivo Dficit nervios craneales Degeneracin retiniana moteada, rayas angiodes Impresin Basilar Hidrocefalia Mielopata


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Neuropata radiculares Estenosis espinal Sndrome de secuestro vascular espinal

Complicaciones cardiovasculares

Incremento del gasto cardiaco Insuficiencia cardiaca congestiva Ateroesclerosis generalizada Calcificacin de la vlvula artica Calcificacin Endocardica

Complicaciones Metablicas

Hipercalciuria Hipercalcemia con inmovilizacin Hiperparatiroidismo (cotroversial) Ditesis gotosa

Complicaciones Neoplsicas

Sarcoma (osteosarcoma, condrosarcoma, fibrosarcoma)

Carcinoma metastsico Cncer Hematolgico Tumor de clulas Gigantes


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4. Diagramas de Flujo



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2014

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