Embed Size (px)
Citation preview
1
Senarai semak borang : Sila tandakan (√) untuk lampiran yang telah disiapkan.
BIL PERKARA LAMPIRAN TINDAKAN
PELAJAR
SEMAKAN PEGAWAI
MRSM
1 Borang Pengakuan Penerimaan Tawaran
MRSM A
2 Borang Keizinan Pembedahan dan
Kebenaran Rawatan Kecemasan B1, B2
3 Borang Maklumat Peribadi C
4 Borang Keahlian Koperasi dan Pembelian
Saham Koperasi (Tambahan) D1, D2
5
Borang Akuan Kebenaran Menyertai
Aktiviti Kokurikulum/Maktab dan Perakuan
Kesihatan Pelajar
E1, E2, E3
6 Borang Keizinan Rawatan dan
Pembedahan Gigi F
7 Borang Permohonan Bantuan Kewangan G
8 Borang Permohonan Pemeriksaan
Kesihatan H1, H2, H3
NAMA PELAJAR : ___________________________________
NO KP : ________________________________
TINGKATAN : SATU / EMPAT TAHUN 2018
MRSM : ___________________________________________
Disemak oleh : __________________________________ (Tanda tangan Ibu/Bapa/Penjaga)
( ) (Nama Ibu/Bapa/Penjaga)
Untuk Kegunaan Pejabat MRSM
Disemak oleh : __________________________________ (Tanda tangan Pegawai MRSM)
( ) (Nama Pegawai MRSM)
Catatan :
Semua dokumen lengkap perlu dibawa semasa hari pendaftaran di MRSM
2
Senarai semak dokumen : Sila tandakan (√) untuk lampiran yang telah disiapkan.
BIL PERKARA TINDAKAN
PELAJAR
SEMAKAN PEGAWAI
MRSM
1 Keputusan Peperiksaan UPSR/PT3
2 Salinan Kad Pengenalan Pelajar
3 Salinan Surat Beranak Pelajar
4 Salinan Kad Pengenalan Ibu/Bapa / Penjaga
5 Salinan Slip Gaji / Penyata Pendapatan /
Pengesahan Pendapatan Bapa/Penjaga
6 Salinan Slip Gaji / Penyata Pendapatan /
Pengesahan Pendapatan Ibu
7 Resit Bayaran Pendaftaran Pelajar Baru (Sila
buat satu salinan untuk simpanan sendiri)
8 12 keping gambar pelajar (ukuran passport)
NAMA PELAJAR : ___________________________________
NO KP : ________________________________
TINGKATAN : SATU / EMPAT TAHUN 2018
MRSM : ___________________________________________
Disemak oleh : __________________________________ (Tanda tangan Ibu/Bapa/Penjaga)
( ) (Nama Ibu/Bapa/Penjaga)
Untuk Kegunaan Pejabat MRSM
Disemak oleh : __________________________________ (Tanda tangan Pegawai MRSM)
( ) (Nama Pegawai MRSM)
Catatan :
Semua dokumen lengkap perlu dibawa semasa hari pendaftaran di MRSM
3
BORANG PENGAKUAN PENERIMAAN TAWARAN MRSM
LAMPIRAN A
Kepada ,
Pengetua
Maktab Rendah Sains MARA ________________________
Saya (Nama Pelajar)...................................................................................................................
No. Kad Pengenalan..................................................................beralamat di
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
MENERIMA tawaran untuk belajar di Maktab Rendah Sains MARA ......................................
Tingkatan SATU / EMPAT
Saya juga berikrar akan mematuhi syarat-syarat yang dinyatakan dalam Buku Panduan Pelajar Baru dan bersedia untuk belajar dan tinggal di asrama MRSM.
Yang benar, Disahkan oleh,
............................................................ ....................................................... (Tandatangan Pelajar) (*Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga)
............................................................ ........................................................ (Nama Pelajar) (*Nama Ibu / Bapa / Penjaga)
Tarikh :.................................... Tarikh :.................................
* Potong yang tidak berkenaan
** TIDAK perlu pos borang ini ke Ibu Pejabat MARA Sila bawa borang ini semasa Hari Pendaftaran di MRSM berkenaan
4
LAMPIRAN B1
BORANG KEIZINAN PEMBEDAHAN
Untuk Kegunaan Pejabat
No. Maktab: ............................................
Kelas: ..................................................
Homeroom: ............................................
Penasihat: ..............................................
(Untuk diisi oleh ibu /bapa/penjaga*)
Maklumat Bapa/Penjaga Maklumat Ibu
Nama Bapa/Penjaga
Nama Ibu
No Kad Pengenalan No Kad Pengenalan
Alamat Rumah
No Telefon Rumah
No Telefon Bimbit Bapa / Penjaga
No Telefon Bimbit Ibu
Nama Pelajar
No Kad Pengenalan
Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan untuk anak / anak jagaan* saya menjalani pembedahan dan memberi bius umum atau pelali yang mana keadaan dan tujuannya adalah menurut nasihat atau / dan kata putus pihak hospital tempatan.
Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas, dengan ini mengizinkan Pengetua, Timbalan Pengetua, Guru-guru, Guru Asrama dan Guru-guru yang dipertanggungjawabkan oleh pihak MRSM menandatangani borang yang disediakan oleh pihak MRSM / Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital bagi tujuan membuat rawatan dan penggunaan ubat ke atas anak / jagaan saya yang bernama seperti tersebut di atas serta membenarkan dilakukan pembedahan kecemasan jika perlu terhadapnya.
Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya disebabkan oleh penggunaan ubat atau pembedahan tersebut.
Tandatangan bapa / penjaga
Tandatangan ibu
Nama bapa / penjaga
Nama ibu
Tarikh Tarikh
* Potong yang mana tidak berkenaan
5
LAMPIRAN B2
BORANG KEBENARAN IBU / BAPA / PENJAGA / WARIS
BAGI URUSAN RAWATAN KESIHATAN / PENGGUNAAN UBAT / PEMBEDAHAN KECEMASAN (Penuhkan dengan HURUF BESAR)
Nama Pelajar: ……………………………………………………………..………………………………………
No. Kad Pengenalan: ………………………………..… MRSM :……………………………………………
Bahawasanya, saya yang bernama………………………………………………………….........………….
No. Kad Pengenalan:…………………………………..………. Ibu Bapa / Penjaga / Waris kepada anak / jagaan
saya yang bernama seperti di atas, dengan ini mengizinkan Pengetua, Timbalan Pengetua, Guru-guru, Guru
Asrama dan Guru-guru yang dipertanggungjawabkan oleh pihak MRSM menandatangani borang yang
disediakan oleh pihak MRSM / Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital bagi tujuan membuat rawatan dan penggunaan
ubat ke atas anak / jagaan saya yang bernama seperti tersebut di atas serta membenarkan dilakukan
pembedahan kecemasan jika perlu terhadapnya.
Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah
terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan
anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya disebabkan oleh penggunaan ubat atau
pembedahan tersebut.
Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah
terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan
anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya sepanjang perjalanan dari MRSM ke Klinik /
Pusat Kesihatan / Hospital dan perjalanan balik ke MRSM.
Tandatangan Ibu / Bapa/ Penjaga/ Waris:……………………………..…………………………………
Nama Ibu/ Bapa/ Penjaga/ Waris: ________________________________________________
Alamat Surat-menyurat: …………..………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
Poskod …………………………… Negeri …………………………………..
No. Telefon: (R): ……………………………………... (P):………………………………………………
(Bimbit): ……………………………………….. Tarikh……………………………..……
Tandatangan Saksi:…………………………………………… Cop Jawatan:
(Pengarah / Penghulu / Penggawa / Ketua Kampung / Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional)
Nama Saksi: ……………………………………………………………………………….……………………
No. Kad Pengenalan ………………………..…………… Tarikh: ………………………………
8
LAMPIRAN C
Lekatkan
Gambar
Terbaru
Ukuran
Pasport
BORANG MAKLUM AT PERIBADI
Untuk Kegunaan Pejabat
No. Maktab: ..........................
Kelas: ...................................
Homeroom: ..........................
Penasihat: ............................
(Untuk diisi oleh pelajar dan ibu/bapa/penjaga*)
BAHAGIAN I : MAKLUMAT PERIBADI
A. Maklumat Pelajar:
1. Nama Penuh:
2. Alamat Rumah: 3. No. Telefon (R) :
4. No. HP : 5. No KP :
6. Jantina: 7. Keturunan :
8. Tarikh Lahir: 9. Tempat Lahir :
B. Maklumat lbu/Bapa/Penjaga:
B.1. BAPA
1. Nama :
2. No. Telefon Bimbit :
3. No. K.P.: 4. Tempat Lahir :
5. Keturunan : 6. Agama :
7. Pekerjaan 8. Tempat Bekerja :
9. Pendapatan : 10. No. Telefon Pejabat :
B.2. IBU
1. Nama :
2. No. Telefon Bimbit :
3. No. K.P.: 4. Tempat Lahir :
5. Keturunan : 6. Agama
7. Pekerjaan : 8. Tempat Bekerja :
9. Pendapatan : 10. No. Telefon Pejabat :
9
B.3. PENJAGA (Jika tidak tinggal bersama ibu bapa)
1. Nama :
2. Alamat Rumah :
3. No. Telefon: (R) : (No. Telefon Bimbit) :
4. No. K.P.: 5. Tempat Lahir :
6. Keturunan : 7. Agama :
8. Pekerjaan 9. Tempat Bekerja :
10. Pendapatan :
C. Adik-beradik (termasuk pelajar)
Bil Nama Umur Hubungan Pekerjaan/Sekolah
BAHAGIAN II : MAKLUMAT KESIHATAN
a. Berat:.......... kg.
b. Tinggi: ................cm.
c. Pantang/Allergy (jika ada) :
d. Lain-Lain (jika ada) :
10
BAHAGIAN III : MAKLUMAT AKADEMIK
A. Nama Sekolah anda semenjak dari Darjah Lima Sekolah Rendah
BIL NAMA SEKOLAH TAHUN MASUK TAHUN KELUAR
B. Keputusan Peperiksaan
UPSR PT3
Matapelajaran
Gred Matapelajaran
Gred
Bahasa Melayu (Pemahaman)
Bahasa Melayu (Penulisan)
Bahasa Inggeris (Pemahaman)
Bahasa Inggeris (PeNULISAN)
Matematik
Sains
Bahasa Melayu Bahasa Melayu (Lisan)
Bahasa Inggeris
Bahasa Inggeris (Lisan)
Matematik
Sains
Sejarah
Geografi
Pendidikan Islam
KHB / RBT
Lain-lain (nyatakan)
...................................................
...................................................
..................................................
11
BAHAGIAN IV : MAKLUMAT WARIS
a) Sila namakan dua orang yang paling mudah dihubungi segera oleh pihak maktab apabila
berlaku kecemasan.
PENAMA 1
1. Nama:
2. No. Telefon Bimbit :
3. Persaudaraan : 4. Alamat Rumah :
6. Pekerjaan :
7. Alamat pejabat :
PENAMA 2
5. No. Tel :
1. Nama:
2. No. Telefon Bimbit :
3. Persaudaraan : 4. Alamat Rumah :
6. Pekerjaan :
7. Alamat pejabat :
5. No. Tel :
b) ** Pengakuan
Bahawasanya segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar. ________________________ ( )
Tarikh :..................................
* Potong yang mana tidak berkenaan ** Tanda tangan dan nama ibu / bapa / penjaga
12
BORANG KEAHLIAN KOPERASI
LAMPIRAN D1
Untuk Kegunaan Pejabat
No. Maktab:
Kelas:
Homeroom:
Penasihat:
(Untuk diisi oleh pelajar dan dibawa semasa melaporkan diri)
Nama Penuh
:...................................................................................................................................
No. Kad Pengenalan : .....................................................................................
Alamat Rumah:
................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Nombor Telefon: (R)............................................
Saya seperti nama di atas memohon untuk menjadi Ahli Koperasi MRSM
....................................
Jumlah bilangan saham yang saya pohon ialah 20 unit bernilai RM 1.00 seunit.
Bersama-sama ini saya sertakan wang pembelian saham sebanyak RM 20.00 dan Wang
Pendaftaran Keahlian sebanyak RM 1.00.
Tandatangan Pelajar: ............................................
Tarikh : ............................................
NOTA: Bayaran telah dibuat dalam pakej bayaran pendaftaran.
0
LAMPIRAN D2
BORANG PERMOHONAN PEMBELIAN SAHAM KOPERASI (TAMBAHAN)
Untuk Kegunaan Pejabat No.
Maktab : .........................................
Kelas: .........................................
Homeroom: .................................
Penasihat: ...................................
Saya ____________________________________________________
no. kad pengenalan _________________________ memohon untuk membeli saham koperasi
(tambahan) sebanyak ________ unit bernilai RM 1.00 seunit.
Bersama-sama ini saya sertakan wang sebanyak RM .................. sebagai bayaran penuh saham
yang saya pohon.
Tandatangan Pelajar :..............................................................
Tarikh : ...........................................
1
LAMPIRAN E1
BORANG AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM
Saya : .............................................................................................................................. No. Kad Pengenalan : .............................................................................................................................. Beralamat : .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. No. Telefon : ................................................. mengaku adalah waris kepada pelajar bernama di bawah :
Nama Pelajar : ................................................................................................................ Tingkatan : ................................................................................................................ No. KP : ................................................................................................................ Sekolah : ................................................................................................................ Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai :
Nama Program :
Tarikh : Tempat :
Anjuran :
Kelolaan :
2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru / Pegawai / Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu dalam masa latihan /perkhemahan atau perjalanan /semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri. 3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik /berjangkit. Nyatakan (Jika ada) : ........................................................................................................... (*Potong yang berkenaan) Tandatangan Ibu bapa/Penjaga : ....................................................................... Nama : ....................................................................... Tarikh : ....................................................................... DISAHKAN OLEH PENGETUA Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar. Tandatangan : ....................................................................... Nama : ....................................................................... No. Kad Pengenalan : ...................................................................... Tarikh : ....................................................................... Cop Rasmi : .......................................................................
14
LAMPIRAN E2
BORANG PERAKUAN KESIHATAN PEAJAR SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM
NAMA AKTIVITI
TEMPAT AKTIVITI
PERINGKAT AKTIVITI
TARIKH MULA
TARIKH AKHIR
NAMA PENUH PELAJAR
NO. K.P
JANTINA NO. INSURANS TAKAFUL
(Dapatkan dari pihak sekolah)
NO. TELEFON RUMAH NO. TELEFON BIMBIT
PENJAGA
REKOD PERUBATAN:
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.
SILA TANDAKAN √ JIKA ”YA” DAN X JIKA ”TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah Pening atau sakit kepala yang teruk
Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-birit?
Kumpulan Darah A B AB O
Rhesus RH + RH-
SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA.
SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, PELAJAR ADALAH DILARANG MENYERTAI AKTIVITI DI ATAS. Tanda Tangan Peserta & Nama: Disahkan oleh Pengetua : Tarikh : ......................................................... ............................................................ ............................ ( ) ( )
15
BORANG KEBENARAN MENYERTAI AKTIVITI MAKTAB
Untuk Kegunaan Pejabat
Nama ...............................................
Kelas: ...............................................
Homeroom: ...............................................
Penasihat: ...............................................
(Untuk diisi oleh ibu/bapa/penjaga*)
Nama Penuh (Pelajar): ...............................................................
No. Kad Pengenalan: .........................................
Nama Penuh (Ibu/Bapa/Penjaga*): ....................................................................................
No. Kad Pengenalan: .................................................................
Alamat Rumah: ...................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Nombor Telefon: (R).................................................
(Bimbit)................................................
Bahawa saya ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar di atas BERSETUJU anak/anak jagaan* saya
menyertai sebarang aktiviti yang dianjurkan oleh MARA/MRSM dari semasa ke semasa, selama
anak/anak jagaan* saya belajar di MRSM .............................................sama ada di dalam atau
di luar kawasan maktab.
Saya faham bahawa saya tidak akan membuat sebarang tuntutan mahkamah terhadap
MARA/MRSM sekiranya sesuatu perkara di luar dugaan atau kemalangan berlaku ke atas
anak/anak jagaan* saya dengan syarat MARA/MRSM berkenaan telah mengambil tindakan-
tindakan yang sewajarnya.
(Tandatangan ibu / bapa / penjaga)* (Tandatangan saksi)
Tarikh : ....................................... Nama : ..............................................
No. KP : .............................................
*Potong yang tidak berkenaan.
Tarikh : ................................................
LAMPIRAN E3
15
LAMPIRAN F
BORANG KEIZINAN RAWATAN DAN PEMBEDAHAN GIGI
Untuk Kegunaan Pejabat
No. Maktab: ...............................................
Kelas: ...............................................
Homeroom: ...............................................
Penasihat: ...............................................
(Untuk diisi oleh ibu/bapa/penjaga*)
Maklumat Bapa/Penjaga Maklumat Ibu
Nama Bapa / Penjaga Nama Ibu
No Kad Pengenalan No Kad Pengenalan
Alamat Rumah
No Telefon Rumah
No Telefon Bimbit Bapa / Penjaga
No Telefon Bimbit Ibu
Nama Pelajar
No Kad Pengenalan
Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan untuk anak / anak jagaan* saya menjalani rawatan / pembedahan gigi dan memberi bius umum atau pelali yang mana keadaan dan tujuannya adalah menurut nasihat atau / dan kata putus pihak hospital tempatan.
Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas, dengan ini mengizinkan Pengetua, Timbalan Pengetua, Guru-guru, Guru Asrama dan Guru-guru yang dipertanggungjawabkan oleh pihak MRSM menandatangani borang yang disediakan oleh pihak MRSM / Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital bagi tujuan membuat rawatan pergigian dan penggunaan ubat ke atas anak / jagaan saya serta membenarkan dilakukan pembedahan pergigian jika perlu terhadapnya.
Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya disebabkan oleh rawatan atau pembedahan tersebut.
Tandatangan bapa / penjaga
Tandatangan ibu
Nama bapa / penjaga Nama ibu
Tarikh Tarikh
* Potong yang mana tidak berkenaan
16
BKM01
BORANG PERMOHONAN BANTUAN KEWANGAN
MAKTAB RENDAH SAINS MARA
LAMPIRAN G
Untuk Kegunaan Pejabat
1. Tarikh terima : 2. Lengkap / tidak lengkap
3. Jumlah Pendapatan Keluarga : 4. WC :
5. Tarikh kuatkuasa : WS :
PERINGATAN
1. Borang ini hendaklah diisi dalam 2 salinan dan diserahkan kepada Pengetua MRSM berkenaan
2. Borang permohonan yang tidak lengkap atau tidak disertakan dokumen yang berkaitan akan ditolak.
3. Semua salinan dokumen yang disertakan hendaklah berukuran A4 dan disahkan benar.
4. Dokumen yang mesti disertakan adalah seperti berikut :
a. Slip gaji terkini.
b. Surat pengesahan pendapatan jika bekerja sendiri / petani / peladang / lain-lain
c. Penyata pencen bulanan atau waran pencen jika bersara.
d. Surat pengesahan perceraian atau kematian ibu / bapa jika berkenaan.
5. Keputusan permohonan ini akan diberitahu kepada pelajar oleh pihak maktab.
A. MAKLUMAT PELAJAR
1. NAMA:
2. NO. KAD PENGENALAN / SURAT BERANAK*: :
3. NO. MAKTAB : 4. TARIKH DAFTAR :
5. HOMEROOM : 6. TING :
7. MRSM :
17
.
B. MAKLUMAT BAPA atau PENJAGA *
(Peringatan : Bahagian ini mesti diisi oleh bapa atau penjaga pelajar)
1. NAMA :
2. NO. KAD PENGENALAN :
3. ALAMAT RUMAH :
4. NO. TELEFON :(R ) (HP)
5. PEKERJAAN :
6. PENDAPATAN SEBULAN : RM
7. NAMA MAJIKAN :
8. ALAMAT MAJIKAN :
9. NO. TELEFON MAJIKAN :
10. JIKA BERSARA, PENCEN BULANAN : RM
C. MAKLUMAT PUNCA PENDAPATAN LAIN
. 0 0
BIL JENIS HARTA ANGGARAN PENDAPATAN
BAPA / PENJAGA IBU 1 Hasil Tanah
2 Rumah Sewa
3 Lain-Lain (Nyatakan)
a.
b.
c.
D. TANGGUNGAN BAPA / PENJAGA* Tuliskan nama ISTERI dan anak-anak yang belum bekerja termasuk pelajar
BIL NAMA UMUR HUBUNGAN NAMA SEKOLAH BIAYAAN/BIASISWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
*Potong yang tidak berkenaan
18
E. MAKLUMAT PELAJAR YANG TINGGAL DENGAN PENJAGA
1. Sebab tinggal dengan penjaga :
2. Sejak tahun bila tinggal dengan penjaga :
F. PENGAKUAN BAPA / PENJAGA*
Saya bapa / penjaga* kepada
Pelajar dengan ini sesungguhnya
mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan di dalam borang ini adalah benar.
G. PENGESAHAN MAKLUMAT BAPA / PENJAGA*
Saya dengan ini mengesahkan bahawa
Encik/Puan*
telah memberikan maklumat yang betul dan benar dalam semua perkara di dalam borang ini.
Tandatangan : Tarikh :
Nama :
No. Kad Pengenalan : Cop Jawatan :
Nota :
1. Pengesahan maklumat bapa/penjaga* mestilah dibuat oleh MAJIKAN.
2. Pekerjaan seperti berniaga, bertani, mengambil upah, buruh, nelayan dan sebagainya, pengesahan
hendaklah dibuat oleh Penghulu, Ketua Kampung, Jaksa Pendamai, Pengerusi JKKK atau Pegawai Kerajaan
Kump Pengurusan dan Profesional.
H. MAKLUMAT IBU
PERINGATAN : Bahagian ini mesti diisi oleh ibu pelajar kecuali ibu pelajar telah meninggal dunia.
1. NAMA :
2. NO. KAD PENGENALAN :
3. ALAMAT RUMAH :
* Potong yang tidak berkenaan
19
.
(sambungan maklumat ibu)
4. NO. TELEFON :(R ) (HP)
5. PEKERJAAN :
6. PENDAPATAN SEBULAN : RM
7. NAMA MAJIKAN :
8. ALAMAT MAJIKAN :
9. NO. TELEFON MAJIKAN : -
10. JIKA BERSARA, PENCEN BULANAN : RM
J. PENGAKUAN IBU
. 0 0
Saya ibu kepada
pelajar dengan ini sesungguhnya
mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan di dalam borang ini betul dan benar.
Tandatangan ibu : Tarikh :
K. PENGESAHAN MAKLUMAT IBU
Saya dengan ini mengesahkan bahawa
Puan
telah memberikan
maklumat
yang betul dan benar dalam semua perkara di dalam borang ini.
Nama :
No. Kad Pengenalan : Cop Jawatan
Nota :
1. Pengesahan maklumat ibu mestilah dibuat oleh MAJIKAN.
2. Pekerjaan seperti berniaga, bertani, mengambil upah, buruh, nelayan dan sebagainya,
pengesahan hendaklah dibuat oleh Penghulu, Ketua Kampung, Jaksa Pendamai, Pengerusi
JKKK atau Pegawai Kerajaan Kump Pengurusan dan Profesional.
1
Bahagian Pendidikan Menengah MARA
Tingkat 19, Ibu Pejabat MARA,
21, Jalan MARA,
50609 Kuala Lumpur
Telefon : 03- 26132000
Fax : 03- 26911658
LAMPIRAN H1
Kepada :
...........................................................
...........................................................
...........................................................
LAPORAN P E M E R I K S A A N KESIHATAN
Perkara di atas adalah dirujuk.
Dimaklumkan bahawa ____________________________________________________
No. K.P _______________________ telah ditawarkan memasuki Tingkatan Satu / Empat MRSM
tahun 2018. Sebelum beliau mendaftar di MRSM tersebut, beliau dikehendaki menjalani
pemeriksaan kesihatan di hospital / klinik kerajaan atau swasta.
Diharap tuan dapat membuat pemeriksaan kesihatan ke atas pelajar tersebut dengan
melengkapkan Lampiran H2 dan Lampiran H3 serta membuat pengesahan pelajar sihat untuk
belajar dan tinggal di asrama Maktab Rendah Sains MARA (MRSM). Lampiran H2, Lampiran H3
dan filem X-Ray hendaklah diberikan kepada pelajar untuk dibawa ke M R S M berkenaan
semasa melaporkan diri.
Sebarang pembayaran berkaitan dengan pemeriksaan kesihatan ini adalah
tanggungjawab ibu dan bapa / penjaga pelajar.
Sekian, terima kasih.
Yang benar
Pengarah Bahagian Pendidikan Menengah b.p. Ketua Pengarah MARA
i
LAMPIRAN H2
BORANG PERMOHONAN PEMERIKSAAN KESIHATAN
UNTUK TAWARAN KEMASUKAN KE MAKTAB RENDAH SAINS MARA
Pemohon hendaklah mengisi maklumat di Bahagian A, B dan C dan menyerahkan Borang ini berserta surat
tawaran kemasukan MRSM kepada pengamal perubatan berdaftar sebelum pemeriksaan perubatan dibuat.
Untuk tujuan pemeriksaan, pemohon hendaklah membawa kaca mata (jika pernah memakainya) dan laporan
Lembaga Perubatan (jika ada).
A. BIODATA
(Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar)
Nama Penuh :
MRSM Yang Ditawarkan :
Alamat:
No. Kad Pengenalan :
Umur: tahun
Jantina: Lelaki Perempuan Warganegara:
Malaysia
Lain-Lain (Nyatakan)
Agama: Islam Buddha Hindu Kristian Lain-Lain (Nyatakan)
Bangsa: Melayu Cina India Lain-Lain (Nyatakan)
Status Perkahwinan: Bujang Berkahwin Pernah Berkahwin
Kumpulan Darah:
(jika diketahui)
No. Telefon:
Maklumat waris:
Nama :
Hubungan:
Alamat :
No. Telefon :
ii
B. MAKLUMAT KESIHATAN PEMOHON
[Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar. Sila tandakan ( / ) di ruangan
berkaitan]
(1) Adakah anda menghidap/ pernah mengalami masalah kesihatan berikut:
Bil
Jenis Penyakit/ Masalah Kesihatan
Ya
Tidak
Tidak
Pasti
Catatan
1
Kecederaan serius (Serious injury)
2
Alahan (ubat/ makanan/ kontak) (Allergic
reaction to medicine/ food / contact)
3
Lelah / Asma (Asthma)
4
Darah Tinggi (Hypertension)
5
Kencing Manis (Diabetes)
6
Sakit Jantung/dada (Chest pain)
7
Gangguan Mental / Sakit Jiwa (Mental
Illness)
8
Kemurungan (Depression )
9
Sakit kepala (Headache)
10
Sawan (Epilepsy)
11
HIV (Human Immunodeficiency Virus)
12
Penyakit berkaitan yang serius
(Seriously Infections)
13
Sakit Kuning (Hepatitis)
iii
Bil
Jenis Penyakit/ Masalah Kesihatan
Ya
Tidak
Tidak
Pasti
Catatan
14
Kanser (Cancer)
15
Gastrik (Gastritis)
16
Ketagihan Dadah (Drug addiction)
17
Ketagihan Alkohol (Alcohol addiction)
18
Merokok (Smoking)
19
Kecacatan anggota (Physical handicap)
20
Angin Pasang (Hernia)
21
Buah Pinggang (Kidney disease)
22
Masalah Rabun warna (Colour Vision
problem)
23
Tibi / Batuk berpanjangan melebihi 2
minggu (Cough >2 weeks)
24
Masalah Penglihatan/ Pendengaran (Vision/
hearing problem)
25
Histeria (Hysteria)
26
Pitam (Blackout)
27
Senggugut (Dysmenorrhoea)
28
Kahak berdarah (Blood stained sputum)
4
Bil
Jenis Penyakit/ Masalah Kesihatan
Ya
Tidak
Tidak
Pasti
Catatan
29
Pernahkah anda menerima rawatan
tradisional untuk gangguan mental? (Have
you received any traditional treatment for mental illness)
30
Kecederaan kepala yang serius (Serious
head injury)
31
Sejarah Pembedahan (History of operations)
32
Lain – lain (Sila Nyatakan) (Others, please
specify)
(2) Adakah anda pada masa ini sedang dirawat oleh pengamal perubatan berdaftar untuk apa-apa jenis
penyakit atau kecederaan?
Ya Tidak Catatan :
(3) Adakah keluarga anda yang terdekat pernah menghidap apa-apa penyakit keturunan?
Ya Tidak Catatan :
v
C. PENGAKUAN DAN KEBENARAN (Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar)
Pengakuan dan Kebenaran Pemohon
Saya mengakui bahawa maklumat perubatan yang diberikan di Bahagian B adalah BENAR dan sekiranya
maklumat itu palsu atau saya didapati menyembunyikan maklumat kesihatan saya, tindakan boleh
dikenakan ke atas saya.
Saya dengan ini bersetuju untuk memberi kebenaran kepada pihak tuan bagi mengemukakan maklumat
mengenai pemeriksaan perubatan ini kepada pihak MARA / MRSM yang berkenaan.
Tandatangan Pemohon :
___
Nama Pemohon :
No. Kad Pengenalan :
Tarikh :
Pengakuan Saksi *
Saya dengan ini mengesahkan maklumat kesihatan di Bahagian B dibuat oleh pemohon/ibu dan
bapa/penjaga pemohon dan tandatangan di Bahagian C adalah tandatangan pemohon.
Tandatangan Saksi* :
Nama Saksi* :
No. Kad Pengenalan :
Tarikh :
Cop Rasmi Jawatan :
* S a k s i a d a l a h Ibu / Bapa / Penjaga Pemohon.
6
Mata Kanan (Right Eye)
Mata Kiri (Left Eye)
Dengan Kaca Mata
(With glasses)
6/_ Dengan Kaca Mata
(With glasses)
6/_
Tanpa Kaca Mata
(Without glasses) 6/_ Tanpa Kaca Mata
(Without glasses) 6/_
D. PEMERIKSAAN FIZIKAL (Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)
Tinggi
meter
Berat
kg
Indeks Jisim kg/m2
(Height): __________ (Weight): _ _________ Tubuh (BMI): _ _________
Tekanan Darah mmHg Pemeriksaan Nadi /minit (Blood Pressure): Sistolik (Pulse Rate):
Diastolik
mmHg
Keadaan Keseluruhan (General Condition):
(1) PEMERIKSAAN MATA (EYE)
(i) Penglihatan (Vision):
(ii) Penglihatan warna (Colour vision):
Biasa (Normal)
Luar Biasa (Abnormal)
(iii) Juling (Squint): Ada
(Present)
Tiada
(Absent)
(2) PEMERIKSAAN TELINGA/ PENDENGARAN (EAR/ HEARING)
(i) Pemeriksaan fizikal (Physical examination):
Kanan Biasa Luar Biasa Kiri Biasa Luar Biasa
(Right) (Normal) (Abnormal) (Left) (Normal) (Abnormal)
(ii) Pemeriksaan Pendengaran (Hearing):
Kanan Biasa Luar Biasa Kiri Biasa Luar Biasa
(Right) (Normal) (Abnormal) (Left) (Normal) (Abnormal)
LAMPIRAN H3
vii
(3) PEMERIKSAAN MULUT, KERONGKONG DAN GIGI (ORAL, THROAT AND TEETH)
(i) Mulut (Oral):
Biasa (Normal)
Luar Biasa (Abnormal)
(ii) Kerongkong (Throat):
Biasa (Normal)
Luar Biasa (Abnormal)
(iii) Gigi/ Gigi palsu (Teeth/ Denture):
Biasa
(Normal)
Luar Biasa
(Abnormal)
Catatan/ (Remark):
(4) PEMERIKSAAN RESPIRATORI (RESPIRATORY EXAMINATION)
Biasa
(Normal)
Luar Biasa
(Abnormal)
Catatan/ (Remark):
(5) PEMERIKSAAN KARDIOVASKULAR (CARDIOVASCULAR EXAMINATION)
Biasa (Normal)
Luar Biasa (Abnormal)
Catatan/ (Remark):
(6) PEMERIKSAAN ABDOMEN (ABDOMEN EXAMINATION)
Abdomen:
Biasa
(Normal)
Luar Biasa
(Abnormal)
Catatan/ (Remark):
viii
(7) PEMERIKSAAN NEUROLOGI (NEUROLOGICAL EXAMINATION)
Biasa
(Normal)
Luar Biasa
(Abnormal)
Catatan/ (Remark):
(8) PENILAIAN STATUS MENTAL (MENTAL HEALTH ASSESSMENT)
(i) Penampilan diri (General appearance):
Pemakaian
(Dressing) Kerapian
(Tidiness)
Kesesuaian
(Appropriateness)
(ii) Pertuturan/ Percakapan
(Speech):
Jelas
(Coherent)
Berkaitan
(Relevant)
Waras
(Rational)
(iii) Keadaan Emosi (Emotional/ Mood):
Tertekan
(Depressed)
Sungguh girang
(Elated)
Biasa (Normal)
(iv) Halusinasi (Hallucination) (e.g.
auditory hallucination )
Ada
(Present)
Tiada
(Absent)
(v) Orientasi (Orientation): Masa
(Time)
Tempat
(Place)
Individu
(Person)
Catatan/ (Remark):
ix
Ujian (Test)
Keputusan (Result)
Gula (Sugar)
Albumin
(Albumin)
(9) PEMERIKSAAN SISTEM LOKOMOTOR (MUSCULOSKELETAL SYSTEM EXAMINATION)
(i) Anggota atas (Upper limb):
Biasa
(Normal)
Luar Biasa
(Abnormal)
(ii) Anggota bawah (Lower limb):
Biasa
(Normal)
Luar Biasa
(Abnormal)
(iii) Gaya berjalan (Gait):
Biasa
(Normal)
Luar Biasa
(Abnormal)
Catatan/ (Remark):
E. UJIAN MAKMAL (LABORATORY TEST)
(Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)
UJIAN URIN (URINE TEST)
UJIAN – UJIAN LAIN (OTHER RELEVANT TESTS)
(sekiranya difikirkan perlu oleh pengamal perubatan berdaftar)
Sila lampirkan laporan ujian berkenaan bersama-sama Borang Pemeriksaan Perubatan ini.
Cop Rasmi Makmal Yang Menjalankan Ujian:
x
F. PENGESAHAN PENGAMAL PERUBATAN BERDAFTAR (Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)
Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah memeriksa ……………......................……................……
No. KP: …………………......................................... pada.......………………………… dan mendapati:
pelajar tidak menghidap masalah kesihatan dan disahkan sihat untuk belajar dan tinggal di
asrama MRSM.
beliau menghidap masalah kesihatan tetapi boleh dipertimbangkan untuk diterima masuk
belajar dan tinggal di asrama MRSM. (nama penyakit :........................................)
tahap penyakit : ringan (mild)
sederhana (moderate)
Catatan/ (Remark):
beliau menghidap masalah kesihatan yang tidak terkawal (severe) dan tidak disokong
untuk diterima belajar dan tinggal di asrama MRSM. (nama penyakit :........................................)
Tandatangan :
Nama :
No. Kad Pengenalan/
No. Pasport :
Jawatan :
No. Pendaftaran MMC :
Tarikh :
Cop Rasmi :
Nota / Catatan / Lampiran / Komen :
