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Bilan d’hémostase pré-opératoire et
dépistage des anomalies
DIU Maintien des compétences en anesthésie pédiatrique
Janvier 2012 Dr François VOILLET
Bilan d’hémostase préopératoire
Détecter une anomalie congénitale de l’hémostase
Prévenir les complication hémorragiques
Épargner le capital veineux
Limiter la spoliation sanguine
Éviter tout examen douloureux ou invasif inutile
Limiter les examens coûteux
Bilan d’hémostase préopératoire
• Particularités physiologiques de l’enfant
• Pathologies congénitales
• Données épidémiologiques
• Évaluation clinique
• Interprétation du bilan biologique
• Hémostase et anesthésie loco-régionale
Particularités physiologiques de l’enfant
• Déficit en Vitamine K1
– Hypovitaminose profonde rare (supplémentassion systématique à la naissance)
– Carence modérée non exceptionnelle (allaitement maternel, sténose du pylore)
• Immaturité hépatique – Défaut de synthèse du facteur IX (30%)
– Valeurs adultes atteintes entre 6 et 12 mois
– Les facteurs I et V se normalisent à 3 jours de vie
– Les taux de fg, de facteur VIII et de facteur Willebrand sont identiques à ceux de l’adulte
– Les plaquettes néonatales sont hyporéactives à la
thrombine, l’ADP, l’adrénaline et au thromboxane A2.
– Le temps de saignement est plus court ( taille des GR, Ht,
de l’activité et des formes multimériques du facteur de Willebrand)
– État d’hypercoagulabilité du nouveau né (AT3, protéines C et S, cofacteur 2 de l’héparine)
Interprétation d’un allongement du TQ ou du TCA délicate chez le nouveau né et dans les 6ers mois de vie
Particularités physiologiques de l’enfant
Maladie de Willebrand
• La + fréquente des anomalies constitutionnelles de l’hémostase (1 à 3% de la population)
• Transmission autosomique dominante
• Facteur de Willebrand (vWF) glycoprotéine synthétisée par les cellules épithéliales et mégacaryocytes
• Rôles du facteur de Willebrand: – Interaction plaquette-paroi vasculaire lésée et entre les plaquettes
– Transport et protection du Facteur VIII
• Taux plus faible de vWF chez les sujets de gpe sanguin O
Maladie de Willebrand
• Manifestations cliniques: – Hémorragies cutanéo-muqueuses
• Ecchymoses
• Epistaxis
• Gingivorragies
• Hémorragies sur plaies superficielles
– Maladie très hétérogènes dans son expression clinique
– La caractérisation du type et sous type est importante pour guider le choix thérapeutique
Type
% maladie de
Willebrand
Anomalie
VIIIc
1 80 à 90 % Quantitatif (partiel) Variable
2A
15 à 20%
Anomalie qualitative du vWF Variable
2B Anomalie qualitative du vWF Variable
2N
Anomalie de la liaison au facteur VIII
2M
Anomalie fonctionnelle du vWF Normal
3
1 à 3% Quantitatif (majeur)
Maladie de Willebrand
• Tests de dépistage
– TS augmenté, TO augmenté
– TCA souvent allongé (peut être Nle)
– Plaquettes souvent Nle (sauf 2b)
• Tests spécifiques de 1° intention - Buts
– Diagnostic de Willebrand
– Typage : intérêt pronostique et thérapeutique
– Activité cofacteur de la ristocétine: vWf RCO
– Dosage du vWf antigène : vWf Ag
Maladie de Willebrand Tests spécifiques
Activité cofacteur de la ristocétine: vWf RCO
• Agglutination de plaquettes Nle en présence du plasma du
patient (vWf patient) et ristocétine (agrégamétrie)
• Ristocétine permet l’interaction vWf/plaquette (GPIb IX)
• Défaut d’agglutination = défaut quantitatif OU qualitatif de vWf
Maladie de Willebrand Tests spécifiques
Dosage du vWf antigène : vWf Ag
• Quantité de vWf circulant
• Par méthode ELISA
• Interprété en fonction du groupe sanguin
Nle 50 – 200%
Nle > 40% (groupe O)
Maladie de Willebrand Tests spécifiques
Calcul du ratio vWf RCO/ vWf Ag
– Ratio proche de 1 = anomalie quantitative
– Ratio < 0.7 = anomalie qualitative
(activité du vWf trop basse par rapport au taux de vWf)
Maladie de Willebrand et Desmopressine
• DDAVP multiplie par 2 ou 3 les concentrations de vWF et FVIII chez les patients répondeurs
• Indiquée dans les Willebrand type 1
• Contre-indiquée chez l’enfant de moins de 2 ans et dans les Willebrand 2B
• Utile pour préparer un patient répondeur avant la chirurgie:
– L’enfant doit être testé avant le jour de la chirurgie (dose test 0,2 mcg/kg en 30 min)
– Si le patient est répondeur, perfusion de DDAVP (0,3 mcg/kg), 1 h avant la chirurgie, éventuellement répétée 12 h après
– Restriction hydrique (risque d’hyponatrémie)
Hémophilie A ou B
FVIII Sévérité Traitement < 2% Sévère FVIII 2-5 % Modérée FVIII 6- 30 % Mineure FVIII ou DDAVP
• Incidence estimée de 1/10 000 et 1/ 65 000
• Récessif lié à l’X
• La sévérité des manifestations cliniques est corrélée au taux de facteur VIII ou IX
- formes sévères (50% des cas): hématomes volumineux dès les 1ers traumatismes et/ou hémarthroses spontanées
- formes modérées et mineures: hémorragies provoquées
• 864 Hémophiles de 0 à 2 ans
• 633 (73%) diagnostiqués dans le 1er mois de vie: – Mère porteuse du gène (47,2%)
– Histoire familiale (23,2%)
– Saignements (17,7%)
Autres pathologies
• Déficit en facteur II,V et X: rares
• Déficit en facteur VII:
– 1/ 500 000
– Transmission autosomique récessive
– Expression clinique variable et sévérité non corrélée aux taux de VIII
– Formes graves: hémorragies intracérébrales ou hémarthroses
– Formes modérées: hémorragies cutanéo-muqueuses ou provoquées
Autres pathologies
• Déficit en facteur XI (Hémophilie C) – 1/ 100 000
– Transmission autosomique récessive
– Plus fréquent chez les juifs Ashkénases
– Saignements spontanés très rares
– Hémorragies essentiellement post traumatiques ou post chirurgicales
• Déficit en facteur XIII – Hémorragie à la chute du cordon ombilical (90%)
– Hémorragies post traumatiques retardées et progressives
– Anomalie de cicatrisation
– Non dépisté par le TCA et le TQ
• Thrombopénie et thrombopathie
Données épidémiologiques
• Chez les sujets de sexe masculin, sans antécédent chirurgical ou traumatique, prévalence des formes asymptomatiques d’anomalies congénitales de l’hémostase : 1/ 40 000 à 1/ 100 000
• Prévalence des désordres acquis asymptomatiques: 1/ 2 000
• Prévalence globale des anomalies constitutionnelles à potentiel hémorragique: 1/ 6 500
Evaluation clinique
• ATCD familiaux de saignements
• ATCD personnels de saignements • Hémorragie importante après une chirurgie mineure
• Caractère retardé et touchant app locomoteur
• Saignements lors d’une circoncision
• Hémarthrose
• Caractère immédiat et cutanéomuqueux
• Epistaxis
• Ecchymoses
• Pétéchies
• Saignement au cordon ombilical
• Prise médicamenteuse (Aspirine, AINS +++)
• Supplémentation en Vitamine K
• Notion de consanguinité
Déficit en facteur XIII
Hémophilies
Maladie
de Willebrand
• Intérêt de l’utilisation de questionnaires standardisés Questionnaire de Watson-Williams
Evaluation clinique
Pour savoir s’il existe un risque hémorragique particulier avant une intervention chirurgicale
chez votre enfant répondez par OUI ou par NON aux 10 questions suivantes:
1. Il a été transfusé ou il a saigné plus de 24h après un petit traumatisme ou une intervention mineure telle qu'une circoncision, ou une suture simple
2. A la naissance, son ombilic a saigné plus de 12h après la chute du cordon
3. Il a saigné la nuit ou le lendemain après une extraction dentaire
4. Il a eu du sang dans les urines
5. Les frères ou sœurs ou vous même avaient déjà présenté l’une de ces hémorragies
6. Il se fait des bleus facilement
7. Il a été opéré pour des saignements de nez
8. Le chirurgien a dû faire une suture pour une extraction dentaire
9. Il a saigné plus d’un quart d’heure après une prise de sang
10. Vous savez qu’il saigne facilement
Pour savoir s’il existe un risque hémorragique particulier avant une intervention chirurgicale
chez votre enfant répondez par OUI ou par NON aux 10 questions suivantes:
1. Il a été transfusé ou il a saigné plus de 24h après un petit traumatisme ou une intervention mineure telle qu'une circ
2. A la naissance, son ombilic a saigné plus de 12h après la chute du cordon
3. Il a saigné la nuit ou le lendemain après une extraction dentaire
4. Il a eu du sang dans les urines
5. Les frères ou sœurs ou vous même avaient déjà présenté l’une de ces hémorragies
6. Il se fait des bleus facilement
7. Il a été opéré pour des saignements de nez
8. Le chirurgien a dû faire une suture pour une extraction dentaire
9. Il a saigné plus d’un quart d’heure après une prise de sang
10. Vous savez qu’il saigne facilement
Ecchymoses et Tb de l’hémostase
• Questionnaire standardisé
• 228 enfants sans ATCD de saignement
• Comparaison à 31 patients avec tb de l’hémostase – Bleus « faciles »: 24% vs 67%
– Bleus au mois 1 fois/sem: 36% vs 68%
– Epistaxis: 39% vs 69%
– Bleus sur plusieurs parties du corps: 4,9% vs 38,5%
– Bleus étendus: 3,5% vs 29,6%
– Hématome étendu: 2,7% vs 21,7%
Bleeding/bruising symptomatology in children with and without bleeding disorders. Nosek-Cenkowska et al. Thromb Haemost 1991; 65: 237-41
Épistaxis et Tb de l’hémostase
• Étude rétrospective – Screening 3681 enfants, 178 présentant des épistaxis récurrentes
– 103 garçons/75 filles
– Âge médian: 84 mois [15-219]
– 33% (n=59) porteur d’une coagulopathie: • Maladie de Willebrand: 56%
• Défaut d’agrégation plaquettaire: 17%
• Thrombopénie: 12%
• Déficit facteur VIII modérée: 5%
• Syndrome de Bernard-Soulier: 3%
• Déficit en facteur VII: 1,5%
• Déficit en facteur IX: 1,5%
• Déficit en facteur XI: 1,5%
• ACC: 1,5%
Clinical and laboratory features of 178 children with recurrent epistaxis. Sandoval et al. J Pediatr Hematol Oncol; 24: 47-9
• Examen clinique – En général normal
– Signes cliniques orientant vers une pathologie de l’hémostase:
• Ecchymoses, hématomes
• Pâleur (anémie congénitale ou acquise)
• Ictère, hépatomégalie, splénomégalie
• Pétéchies
• Hémarthrose
• Douleur, déformation osseuse (leucémie)
• Epaississement de la peau et de la langue (amylose)
Évaluation clinique
Bilan biologique préopératoire
• Enfant ayant déjà eu un contrôle de l’hémostase normal:
(au-delà de l’âge de 6 mois)
pas de bilan
• Enfant ayant acquis l’âge de la marche et intervention mineure:
pas de bilan
• Dans les autres cas, bilan systématique:
NFS plaquettes
TP, TCA chez > 1 an
• Si interrogatoire positif, exploration de l’hémostase primaire:
TS, PFA100
Bilan biologique préopératoire et nourrisson < 1 an
• Numération plaquettaire
• Coagulation: cofacteurs (II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XIII) et Fg – Souvent TQ normal avec des taux de facteur II et VII+X < 50 %
– L’établissement des valeurs normales du TCA reste un problème en pédiatrie:
Témoin adulte
Chez l’adulte: allongement du TCA quand malade/témoin est ≥ 1,2
Chez le nouveau-né: ratio compris entre 1,3 et 1,5 lorsque l’on considère la valeur témoin adulte
Problèmes pratiques de prélèvement
• Difficulté technique
• Prélèvements sur microtubes souvent coagulé
• Interprétation difficile des test globaux chez le nouveau-né (rapport citrate/ volume plasmatique)
• Possibilité de recours aux techniques de prélèvements capillaires par microméthode chez le nouveau né et le prématuré
Interprétation du bilan biologique
• Bilan initial anormal à recontrôler
Burk et al, Pediatrics, 1992
- 1603 (3 à 16 ans) avant amygdalectomie
- Bilan préopératoire: plaquette,TP, TCA,TS
- 31/ 1 603 soit 2% résultats anormaux
- 15/ 1 603 soit 1% résultats anormaux confirmés
(14 TCA allongé et 1 TS allongé)
11 ACC antiprothrombinase
1 Hémophilie A atténuée
1 maladie de Willebrand
Le temps de saignement
• Exploration in vivo des fonctions plaquettaires et vasculaire
• Techniques: – Duke
• Incision lobe de l’oreille
• Abandonnée (peu reproductible)
– Ivy:
• Tensiomètre à 40 mm Hg
• Incision face antérieure de l’avant bras au mieux standardisée (Surgicutt junior)
• Valeur normale < 8 mn
Intérêt du temps de saignement
• A abandonner en systématique
• Faible VPN
• Difficulté technique à assurer une reproductibilité du test
• Garde un intérêt en cas de doute sur l’hémostase primaire (histoire clinique positive, TCA et num plaquettaire Nx)
• Tend à être remplacer par les études des fonction plaquettaires in vitro: Platelet Function Analyser (PFA)
Test d’occlusion To (PFA-100)
• Test in vitro • Simule le passage du sang sur une brèche vasculaire
• Le sang citraté est déposé dans une cartouche test, puis aspiré dans un micro capillaire et traverse le micro orifice d’une membrane recouverte de collagène + EPI ou ADP
• Le système mesure le temps nécessaire à l’occlusion complète = TO
Clou plaquettaire obstruant
progressivement l’orifice
• Conditions pré analytiques de la réalisation du test
– Prélèvement veineux, pli du coude, aiguille 19G
– Aiguilles 21G ou 23G possible mais l’écoulement doit être facile et sans interruption
– TO ininterprétable si: • Ht<30% ou Hb<6g/dL
• Plaq< 70 G/L
– Réalisation du test dans un délai de 3h après prélèvement
Test d’occlusion To (PFA-100)
Test d’occlusion To (PFA-100)
• Valeurs normales
– TO/CEI: entre 95 et 170 sec (moy 133 sec)
– TO/CADP: entre 70 et 120 sec (moy 92 sec)
• Variations physiologiques:
– TO nouv né < TO enfant/adulte
– TO groupe O > TO autres groupes sanguins
Test d’occlusion To (PFA-100) et maladie de Willebrand
• 52 enfants (6 mois-18 ans)
• Comparaison Se et Sp TS et PFA-100 (Col/EPI):
– Anomalie qualitative plaquettaire: • TS: Se=37% Sp=88%
• PFA-100: Se=100% Sp=97%
– Maladie de Willebrand: • TS: Se=17%
• PFA-100: Se=100%
Comparaison of PFA-100 and Bleeding Time Testing in Pediatric Patients With Suspected Hemorrhagic Problems Cariappa et al. J Pediatr Hematol Oncol; 2003; 25: 474-9
• Avantages par rapport au TS: – Meilleure Se pour thrombopathies majeures constitutionelles
(Glanzmann, Bernard-Soulier, Sd aspirine-like)
– Meilleure Se pour formes sévères de Willebrand (type 3, type 1)
– Fait parti des tests de réponse au DDAVP
– Non opérateur dépendant
• Limites : – N’explore pas les facteurs vasculaires
– Moins sensible pour les thrombopathies sécrétoires modérées
Test d’occlusion To (PFA-100)
Thrombopénies
1. Vraie thrombopénie ? – Frottis agrégats plaquettaires – Prélèvement sur citrate
2. Atteinte des autres lignées ? (orientation diagnostic) – GR : schizocytes, anisocytose, anémie,… – GB : blastes, granulations anormales, … – Plq : morphologie des plaquettes
3. Origine centrale ou périphérique ? – myélogramme
• Origines centrales
– congénitale : May Hegglin : plq géantes, inclusions basophiles
dans les neutrophiles (corps de Döhle)
Wiskott Aldrich : petites plq, immunodépression, eczéma
– acquise: aplasie, hémopathies malignes, métastases,
intox. alcoolique aiguë, benzène, médicaments, carence en
folate
Thrombopénies
Thrombopénies
• Origines périphériques - Dilution Transfusions massives
- Consommation CIVD MAT (Purpura Thrombotique
Thrombocytopénique , Syndrome Hémolytique et Urémique)
- Par anomalie de répartition : Hypersplénisme
Thrombopénies
• Origines périphériques - immunologique
Purpura Thrombopénique Auto-Immun (PTAI)
- Infections, MAI, hémopathies
- Purpura Thrombopénique Idiopathique
immuno-allergique
allo-immunisation : thrombopénies néonatales (allo-Ac
anti-PLT d’origine maternelle) et thrombopénies post-transfusionnelles
• Acquises : - associées aux SMP, LA, Dysglobulinémies, IHC, IRC,…
- médicamenteuses
• Constitutionnelles : rares (1/10 Millions) Dystrophie de Bernard-Soulier : déficit GP Ib-IX (adhésion)
Thrombasthénie de Glanzmann : déficit GP IIb-IIIa (agrégation)
Maladie du pool vide : diminution contenu granules denses
Syndrome des Plaquettes grises : diminution contenu granules α
Déficit en Cyclo-oxygénase
Thrombopathies
Agrégamétrie photométrique
• Mise en évidence de l’agrégation par photométrie
• Après ajout d’agonistes ADP
agrégation dépendant de fib/GP IIb IIIa
Ristocétine
agrégation dépendant de GP Ib / vWf
Collagène
agrégation dépendant de la dégranulation et de la production de thromboxane A2
Ac. Arachidonique = suspicion de pathologie de la dégranulation
Principales anomalies des tests d’agrégation plaquettaire
Agoniste
Glanzmann
(GP IIb-IIIa)
Bernard Soulier
(GP Ib)
Pseudo-
Willebrand
(GP Ib)
Déficit en
granules
denses
Déficit
granules a
(PLT grises)
ADP nulle Nle Nle Diminuée
et réversible Nle
Collagène nulle Nle Nle Presque
nulle Diminuée
Ac. Arachi-
donique nulle Nle Nle
Diminuée
parfois Nle Nle
Ristocétine Présente mais
diminuée nulle
Hypoagré à
faible dose Nle Nle
Adrénaline nulle Nle Nle Nle Nle
La Coagulation
Voie
INTRINSEQUE
Voie
EXTRINSEQUE
XII XI
IX VIII
TCA VII TP
X V
II IIa
Fibrinogène Fibrine
TT
Allongement du Temps de Quick
• Déficit en vitamine K – Nouveau-né (prématuré)
– Carence d’apport
– Trouble de l’absorption digestive
– Antibiothérapies itératives
• Déficit en Facteur VII – Non exceptionnel (1/500 000)
• Anomalie du fibrinogène
• Valeur normale du nouveau né: 1,3 – 1,5 (témoin adulte)
• Etiologies:
– Anticoagulants circulants (anti phospholipides)
• TCA non corrigé par plasma témoin
• Contexte d’infection virale
• Pas de risque hémorragique associé le plus souvent
– Déficit en facteur XII • Pas de risque hémorragique associé
– Maladie de Willebrand
Allongement du TCA
Allongement du TCA
• Etiologies:
– Déficit congénital en facteur VIII (hémophilie A) • Se du TCA varie en fonction de la sévérité du déficit:
100% pour déficit sévère
99% pour déficit modéré
90% pour déficit mineur
– Déficit congénital en facteur IX (hémophilie B)
– Déficit congénital en facteur XI
– Anomalie du fibrinogène
Intérêt de l’histoire clinique
• 2 anomalies rares, congénitales, de l’hémostase dans lesquelles les examens de l’hémostase sont normaux
– Déficit en Alpha2-antiplasmine
– Déficit en facteur XIII
Hémostase et ALR
• Coagulopathie = CI aux blocs périnerveux profonds, périmédullaires et aux blocs intéressant un territoire à vascularisation terminale
• Quel que soit l’âge de l’enfant, examen clinique et anamnèse minutieuse sur les ATCD personnels et familiaux
• Pas de bilan biologique systématique lorsque la marche est acquise et l’étape clinique totalement négative
• Marche non acquise ou bilan biologique nécessaire, limiter le bilan à un TCA et une numération plaquettaire
• Toute anomalie du bilan initial persistant après contrôle doit être explorée après avis éventuel de l'hémobiologiste
Anesthésie loco-régionale en pédiatrie, RFE SFAR/ADARPEF2010
Thrombose
• Incidence très faible des thromboses chez l’enfant : 0.07 /100 000
• Peu de TV idiopathiques
• Facteurs acquis • Stase vasculaire (cathéter veineux central, immobilisation…) • Maladie inflammatoire sévère • Anticorps antiphospholipides
• Déficits héréditaires des inhibiteurs de la coagulation
• ATIII (<85%) • Proteine C (<65%) • Proteine S (<65%) • Dysfibrinogénémie • facteur V leiden • Mutation du gène de la prothrombine
En pratique
Interrogatoire et
examen clinique
positif douteux ou non
fiable
négatif
Bilan orienté Bilan systématique < 3 ans > 3 ans
Risque hémorragique
oui non
Bilan systématique Pas de bilan
amygdalectomie
Bilan
systématique
autre
Pas de
recommandations
SFAR / ADARPEF 2006
ANAES 1998
Conclusion
• Difficulté de la prescription du bilan d’hémostase en pédiatrie
• Toujours confirmer un résultat anormal
• Importance de l’enquête anamnestique (intérêt de l’utilisation de questionnaires standardisés)
• La qualité du dialogue biologiste/clinicien est capitale pour orienter les investigations
• Fréquence élevée de la maladie de Willebrand