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Bindehaut G. Geerling

Bindehaut G. Geerling. Konjunktiva = Schleimhaut des Auges

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Bindehaut

G. Geerling

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Konjunktiva = Schleimhaut des Auges

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Abwehr-Trias(unspezifisch!)

• Epiphora • Photophobie • Blepharospasmus

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Reaktionsformen der Bindehaut

Gefäßsystem: Hyperämie, Chemosis, Blutung, Pannus Lymphsystem: Follikelbildung / Lymphadenopathie (viral!) Sekret: Serös (viral, toxisch), putride (bakteriell), viskös (KCS,

VKC), mukopurulent (Chlamydien) Membran: Echte (Blutung: Diphtherie), Pseudo (N. gonorhoe) Metaplasie: Becherzellverlust, Keratinisierung, Zilien

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Hyperämie

• Konjunktivale Injektion: Oberflächlich (verschieblich!), limbusfern• Perikorneale Injektion: Oberflächlich, limbusnah• Ziliare Injektion: Tief (nicht verschieblich), limbusnah• Gemischte Injektion

• Pannus: Bindegewebe und Gefäßeinwachsung unter Epithel

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Chemosis

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Follikel vs Papille

G.O. H. Naumann, Pathologie des Auges (Springer)

• Papille: Zentrales Gefäß, unspezifische Hypertrophie, konfluieren zu Riesenpapillen, unspezifische Reaktion, Allergie

• Follikel: Zentrale Lymphozytenansammlung, Gefäße peripher; Spezifische Reaktion: Viren, Chlamydien

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Follikel??????

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Papillen??????

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Follikel

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Keratinisierung

• Metaplasie: Keratinisierung, Metaplastische Zilien• Urs.: Urs.: Chronische Konjunktivitis / Tränen-, Vit. A-Mangel• Häufig in Entwicklungsländern• Benetzung, Vitamin A-Säure topisch; (Exzision)

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Impressionszytologie

Normal Metaplasie

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Narben(subepithelial)

Symblepharon Ankyloblepharon

Fornixverkürzung

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Pathomechanismen

1. Anomalie / Dystrophie (Angeborene Fehlbildungen)2. Degeneration (Altersbedingt, Metabolisch)3. Entzündung

• Infektionsbedingt• Immunogen

4. Tumoren benigne / maligne5. Trauma

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Ektodermale Dysplasie

• 7 auf 10.000 Geburten, 150 Syndrome• Haut (inkl. Schweißdrüsen) - Haar – Nägel – Gaumen – Zähne• Auge: Lider, Tränendrüse/-wege, Bindehaut• *Christ-Siemens-Tourraine-S.: Anhidrose (selten: Katarakt, Glaukom)

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Konjunktivochalasis: Faltenbildung der Bindehaut

Pingueculum: In Lidspalte,gelblich, erhaben => FK-Sympt.Hyaline Kollagendegeneration => Ggf. Benetzung, selten Exzision

Pterygium: In Lidspalte, überwächst Hornhaut (? 1° zerstörteBowmann?), Kopf hebt Epithel an, verhornendes Pl.-Epithel, Grosskalibrige Gefässe, subepitheliales Bindegewebe verdickt.

Degeneration

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Pterygium

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Pterygium(Flügelfell)

• Urs.: Heißes Klima, UV-Licht• Dreieckige Bindehautduplikatur, meist nasal• Unterfahrbar (DD Pseudopterygium: Fest haftend)• Sy.: Fremdkörpergefühl, Astigmatismus, kosmetisch auffällig,

selten Diplopie

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Pterygium

Therapie: Benetzung, Exzision mit Transplantat, MMC, BestrahlungCave: Rezidivneigung

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Entzündung - infektiös

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Infektiöse Konjunktivitis

Apollo-Fieber: PicoRNA

Akut vs. chronisch (länger als 3-4 Wo.)

• Urs.: Häufig Bakterien, Viren;Seltener: Chlamydien, Pilze, Parasiten; DD:

Sicca-Sy., FK• Dg.: Meist verzichtbar• Th.: Antibiotika bzw. nach Ursache

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Konjunktivitis - Bakteriell

• Bindehaut primär bakteriell besiedelt (Staph. epi., Propioni)

• Sy.: Hyperämie, putrides Sekret, Krusten

• Dg.: Klinisch; Abstrich nur wenn kein Therapieerfolg

• Th.: Therapiebeginn VOR AbstrichergebnisTop. Antibiose mit Gentamycin, Chloramphenicol

(5x/d–stdl.)Top. Steroide verkürzen Verlauf, aber strenge AA-

Kontrollen!Ggf. Anpassung nach Antibiogram später

• Antibiotika werden abgesetzt, nicht ausgeschlichen!

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Konjuktivitis - Chlamydia oculogenitalisEinschlusskörperchen-Konjunktivitis (Paratrachom)

• Gramnegative Bakterien• Häufig (ca. 20% aller sex. Aktiven)• Neugeborene / junge Erwachs.

(Schwimmbad? Venerisch!) • Kein Fieber, keine Pharyngitis,

aber Lymphadenop., Urethritis / Vaginitis• Follikuläre Konjunktivitis (beginnt im unteren Fornix)• 75% Keratitis obere HH (KSP, Nummuli, Randinfiltrat, Pannus)• Diagnostik: Giemsa-Färbung, PCR• Th.: Azithromyzin, Tetrazyklin (auch Partner). Lues? Gonorh.?

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Konjuktivitis - Chlamydia trachomatis (Trachom)

• 3.-Häufigste Erblindungsursache in 3.WeltI Follikuläre Konjunktivitis (betont unten)II Follikel am Limbus, Nekrosen, PannusIII Vernarbung, Sicca, Superinfektion, Entr.IV Krankheitsstillstand

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Blickdiagnose„Epidemica“ = „Augengrippe“

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Konjunktivitis – Adenoviren(Keratokonjunktivitis epidemica)

• > 50 Subtypen, 10 ophthalmologisch relevant (Serotyp 18 + 19)• Inkubation: 8-10 d; 1 Woche später meist 2. Auge• Juckreiz, Hyperämie, Plca-/Lymphknotenschwellung, wässriges

Sekret, Follikel, ggf. Symblephara• Prodromaler grippaler Infekt

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Adenoviren - Keratitis

• 1 Wo. nach Konjunktivitis bei 30%, 2. Auge meist geringer• KSP => Subepith. Nummuli => bis zu Jahre => VisusTh.: Benetzung, Steroide meiden (Rebound!), ggf. Ciclosporin

DD: Herpes, HIV, Chlamydien, Thygeson-Keratitis (Reizfreies Auge! ? Viren; Th.: Steroide, KL),

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(Topische) Steroide

Entzündungs- und Wundheilungsreduktion (sofort) 2°-Glaukom (nach 2 Wochen), Katarakt (nach Monaten) Nicht als langfristige Therapie geeignet• Ciclosporin A (Calcineurin-Antagonist, Steroidsparer)

Nummuli vor und nach 4/12 Ciclosporin

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Adenoviren-Konjunktvitis

Rheinische Post, Jan. 2013

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Adenoviren - Epidemie

• Kontagiös bis Nummuli (2 Wo. nach Beginn am 2. Auge)

• Übertragungsweg: Hände, Handtuch

Prophylaxe: • Flächen-Desinfektion• Hände-Desinfektion (Sterilium Virugard)• Druckmessung meiden, Messkopf stets => Pantasept• Patienten „isolieren“• AU über 2-3 Wo.; Meldepflicht für selbst ausgelöste Fälle!

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Ophthalmia neonatorum

Infektion in utero mit:• Gonokokken, Pseudomonas (2.-4. Tag)

=> Hochakukt: Perforationsgefahr!=> Eiterspritzer (Schutzbrille für Arzt!) => Penicillin G 100.000 E /ml minütlich!

• HSV (5-7. Tag)• Chlamydia trachomatis (1.- 2. Woche)

Follikel erst ab dem 3.-4. LebensmonatAzithromycin (auch Mutter behandeln)

DD: Toxisch (innerhalb von Stunden, spontan bessernd

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Credé-sche Prophylaxe

C.S.F. Credé(Leipzi

• 1 Tropfen 1% Silbernitrat bds.• Bis 1992 mehr gesetzlich vorgeschrieben• Wirksamer gegen Gonokokken als Chlamydien

Heute: • Konjunktivitis bei 10% der Neugeborenen• 5% der Mütter mit unbek. Chlamydieninfektion! Prophylaxe weiterhin sehr sinnvoll Erythromycin, Azithromycin, 2,5% PVP-Jod, (AgNO3)

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Entzündung - immunogen

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Blickdiagnose (1/3)

Neurodermitis

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Blickdiagnose (2/3)

Stevens-Johnson-Syndrom

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Blickdiagnose(3/3)

Vernarbendes Schleimhautpemphigoid

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• Allergische Konjunktivitis• Mukokutane Syndrome: Pemphigoid, SJS• Phlyktaenulosa• DD: Unspezifische Reizkonjunktivitis (Sicca, FK, Lidfehlstellung,

Brechnugsfehler)

Immunogene Konjunktivitis

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Allergie - Formen

• Saisonal allergischer (Kerato)Konjunktivitis• (Kerato)Konjunctivitis vernalis• Atopische (Kerato)Konjunktivitivits

• Gigantopapilläre Konjunktivitis

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Allergie = “Entzündung an den Grenzflächen des Organismus zur Umwelt”

• Akute oder chronische Überreaktion des Immunsystems auf meist harmlose Umweltstoffe (Allergene)

• Hypersensitivität ist IgE- / T-Lymphozyten-vermittelt=> Entzündung der Bindehaut / Hornhaut / Lider

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Okuläre Allergie - Formen

• Saisonal allergische Conjunctivitis (SAC)• Pereniale allergische Conjunctivitis (PAC)

• Atopische Keratoconjunctivitis (AKC)• Keratoconjunktivitis vernalis (VKC)

• Gigantopapilläre Conjunctivitis (GPC)• (Kontakdermatitis)

Bis zum 18. Lebensjahr 18% von Allerige betroffen!

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Akut (SAC, PAC)• Mastzelldegranulation

• Juckreiz, Tränenfluss• Lid-/Bindehautödem=> Selten visusbedrohend

Chronisch (VKC, AKC, GPC)• Mastzelldegranulation• Eosinophilie, TH2-Zytokine

• Zusätzlich Schmerzen• Zus. Fibrose, Neovaskularisation=> Erblindung möglich

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SAC / PAC

• SAC: Pollen (Frühjahr) PAC: Hausstaub-Milben (ganzjährig)• SAC häufiger / stärker als PAC• BH und Tränen: Mastzellen, IgE, Histamin, Tryptase• Blasse Chemosis, Papillen, Hyperämie• Benetzung, Antibhistaminika, Mastzellstabilisatoren,

ggf. Steroide (Top. Selten systemsich), Desensibilisierung

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AKC

• Schwere chronische Allergie bei Erwachsenen mit Systembeteiligung

• Papilläre Hypertrophie (Pathognomonisch auch am Unterlid)• Plumpe, rissige Haut und Lidkante• => Hornhautnarben und –neovaskularisationen

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VKC

• 0,5% aller Allergien; Beginn: 8.-12. Lebensjahr, M:F = 1:2• Schwerer Juckreiz, Epiphora, Photophobie, Schleimabsonderung• Papilläre Hypertrophie, Narben• Proteasen => Ulkus

=> Fibrinplaque (Schildulkus)

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KC vernalis vs. KC atopica

• Kinder, junge Erw.• IgE-vermittelt Juckreiz• Palpebral – Limbal• VKC: Nur Auge• AKC: System (Neurodermitis?)

Therapie: • Chromoglycinat, Antihistaminika,

Steroide, ggf. Exzision, syst. Therapie

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GPC

• Allergie auf Konservierungsmittel, FK-Material• Auslöser: Fremdkörper: Kontaktlinsen, Fäden, Prothesen• Irritation der tarsalen Oberlidbindehaut

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Okulomukokutane Syndrome

• Vernarbendes Schleimhautpemphigoidmit okulärer Beteiligung

• Stevens-Johnson-Syndrom (<10% KO)Lyell-Sy./Toxisch-epidermale Nekrolyse (>10% Körperoberfl.)

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Okuläres SH-Pemphigoid

• Vermehrt: Ältere Frauen, HLA-B12• Ak gegen Basalm. => Subepitheliale Blasen => Ulkus / Narbe• Bds. Chron. vernarbende Konjunktivitis

=> Fornixverkürzung, Sym- / Ankyloblepharon => Entropium• Trichiasis, Sicca-Syndrom, Erblindung, Mortalität• Allgemein: Oropharynx (80%), Trachea, Ösophagus, Urogenitaltr.Th.: Benetzung, system. Immunsuppr., Lid-Op (HH-Op nur als Notfall)DD: Chron. Glaukomth., Medikamente, SS, SJS, Trauma, Trachom

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Lyell / TENS / SJS

• Meist jüngere Patienten (10-30 Lj.)• Akuter Verlauf mit chronifizierter

Augenoberflächenerkrankung• Auslöser: Sulphonamide, Azetazolamid, Penicillin,

Cephalosporin (Cave: Kreuzallergien!)• Selten Kopfhaut betroffen

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Tumore

Bindehaut und Hornhaut

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Blickdiagnose - 1 Dermoid

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Blickdiagnose - 2Papillom

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Bindehaut - Tumore

• Choristome - kongenitale Tumoren mit ortsfremden Anteilen, z.B. Dermoid, Dermolipom, epibulbäres Osteom.

• Hamartome, Tumoren ortständiger Gewebe (z.B. Hämangiom, Lymphangiom).

• Epithelial – Melanozytär – Stromal

Primär gutartige Bindehaut-Tumoren sind häufig, primär maligne Tumoren sind selten.

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Dermoid(Choristom)

• Isoliert oder als Lipodermoid• Teil des Goldenhar Syndrom

(auriculookuläre Dysplasie).• Therapie: Exzision (cave unbekannte Ausdehnung)

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Lipodermoid

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Hamartome

• Plattenepithel (BH + HH):– Epithelzysten– Papillom -> Dysplasie -> Ca.

• Melanozyten (BH ((+HH))):• Kongenitale Melanose (auch in AH)• Nävus• Malignes Melanom• Erworbenene Melanose (postentzündlich)

• Stroma (BH ((+HH))):– Hämangiom– Lymphangiom– Lymphom

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Papillom

• virusbedingt, gestielt oft breitbasig, oft Rezidive,• Mehrschichtiges nicht verhornendes Epithel, sessile Form

oft mit zentralem Gefäss

Rezidiv nach chirurg.Entfernung

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Corneale intraepitheliae Neoplasie (CIN)(Leukoplakie - M. Bowen)

Präkanzerose

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Plattenepithelkarzinom

• Auslöser: UV-Licht• Unregelmäßig begrenzt, weißlich, flach• Th.: Tiefe, lamelläre Exzision im Gesunden; ± MMC,

Interferon 1a, Bestrahlung

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Erst-Tumor 2003

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Rezidiv - 2006

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Befund 2007nach Exzision + MMC

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Nävus

• Häufig, meist limbusnah• Intra oder subepithelial

Histologisch gesichert

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Histologisch gesichert

Nävus der Karunkel

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Melanom

• 2-5% aller Melanome des Auges (0,05/100.000/a)• 75% aus PEM, Rest de novo, Nävus• Nodulär, vaskularisiert• Th.: Exzision; ± MMC, IFN, Radiatio, Sentinel-Lymphknotenbx• Prognose: 51% 10 J-Rezidiv, 80% 10-J-Überleben• Metastasierung (lymphogen): 32% in 15 J.

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57-j. M

Melanom der Hornhaut

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Superfizielle Keratektomie

GG

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Hämangiom

meist Lid, Orbita oder Haut beteiligt

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selten, oft blutgefüllt

Lymphangiom

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Lymphom

reaktiv Hyperplasie o. gener.Erkrankung

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Trauma

Bindehaut und Hornhaut

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Was macht er falsch?

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Keratitis photoelectrica(Schneeblindlheit)

• Ungeschütztes Schweißen / Aufenthalt im Schnee• UV-Licht => Epithelzellzerfall nach Latenz von 3-8 Std. (Nachtdienst)• Bds. stärkstes Fremdkörpergefühl, Abwehrtrias• Schmerzen, Hyperämie, Erosio• Th.: pflegende Salbe, Binoculus; Heilung in 24 Std.

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Schutzbrille tragen!(Eskimo-Schneebrille)

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Und Sie?

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Rezidivierende Erosio corneae

• Nach Bagatelltrauma mit Epithelverletzung• Yucca-Palme!, Fingernagel• Morgendliche Schmerzattacken beim Augenöffnen,

Abwehrtrias• Th.: Benetzung, Abrasio, Kontaktlinse, Stichelung,

superfizielle Keratektomie (Excimer)

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Blickdiagnose (?)

Ausschluss Bulbusruptur!

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Trauma

Mechanismen: • Kontusion• Perforation mit / ohne Fremdkörper (Hammer-Meißel-Verletzung)• Verätzung mit Säuren / Laugen, Verbrennung• Schweißen

• Schweres Trauma => Tiefe Strukturen• Schadenspotential von Lapalie bis Erblindung

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Extraokulare Fremdkörper

Extraokular:• HH: FK + Rosthof entfernen• Antibiot. Salbe und Verband

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Perforation mit intraokulärem Splitter

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Intraokulare Fremdkörper(Perforierende Hornhaut- = penetrierende Bulbusverletzung)

• Verletzungszeichen: Eintrittsstelle, Bulbus molle, Hypospagma• Endophthalmitisgefahr (landwirtschaftl. Unfälle!) => Therapie:

– Antibiose topisch + systemisch– Chirurg. Versorgung (FK-Entfernung ± Vy ± Lx)– Tetanus-Schutz aktiv?

• Eisen => Siderose; Kupfer => Chalkose

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Prognose?

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Hyphäma mit beginnenderHämatocornea und Descemetfalten

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Blickdiagnose?Zangengeburt

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Langfristige Konsequenzen

• HH-Narbe, Astigmatismus• Traumatische Katarakt, Linsenluxation• Chronisches Winkelblockglaukom, Ziliarkörperabhebung• Ablatio retinaeEndstadium: Phthisis bulbi (Funktionsloses Schrumpfauge)

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Was liegt das Problem?

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Verätzung

Säure (z. B. Autobatterie) => KoagulationsnekroseLauge (z. B. Abflussfrei, ungelöschter Kalk) => Kolliquationsnekrose, dringt tief ein => Katarakt, Glaukom

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Klassifikation

• I: Bindehautinjektion• II: Erosio corneae => Restitutio ad

integrum• III: Limbusischämie bis maximal 2 Quadranten• IV: Zirkuläre Limbusischämie, gekochtes Fischauge

Konsequenzen:• Hornhauttrübung, Limbusinsuffizienz, Symblephar, Katarakt,

Glaukom, Phthisis

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NaOH-Verätzung

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Limbusischämie

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Oberflächenepithel

G.O. H. Naumann, Pathologie des Auges (Springer)

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Limbus

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Limbusinsuffizienz

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Limbusinsuffizienz => Neovaskularisationverhindern erfolgreiche Keratoplastik

Therapie: Angiogenen Stimulus beseitigen, Steroide, VEGF-Ak

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Konjunktivalisierung

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Verätzung - Therapie

• Sofort Lokalanästhesie• Rigorose Spülung (am besten spezifisches Antidot, sonst BSS)• Ätzpartikel mechanisch entfernen (Doppelt ektropionieren)• Sofortiges Transport zum Augenarzt• Weiter stdl. Über 10 Min. spülen• 10% Vit C alle 15 Min.• Topisch: Antibiose, Atropin, Steroide subkonjunktival, Serum• Systemisch: Vit C, Steroide, NSAIDs• Chirurgisch - kurzfristig: Peritomie, -dektomie, Amnion-Transpl.• Chirurgisch - langfristig: Tenon-, Limbokerato-, Lidplastik, Kpro

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Verätzung - Therapie

• 1.-Hilfe: Spülen (phosphatfrei!)

• Vitamin C, Antiphlogistika, Antibiotika, Steroide• Nekrosen-Exzision• Amnionmembran, Eigenserum

• Erst später Rehabilitations-Ops

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Posttraumat. Verkalkung(Visusrehabilitation mit EDTA/PTK und PKP)

GG

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Ablagerungen

• M.Addison - Melanin in Epithelzellen

• Ikterus - Bilirubin subepithelial

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Ende – Bindehaut

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