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Bindehaut
G. Geerling
Konjunktiva = Schleimhaut des Auges
Abwehr-Trias(unspezifisch!)
• Epiphora • Photophobie • Blepharospasmus
Reaktionsformen der Bindehaut
Gefäßsystem: Hyperämie, Chemosis, Blutung, Pannus Lymphsystem: Follikelbildung / Lymphadenopathie (viral!) Sekret: Serös (viral, toxisch), putride (bakteriell), viskös (KCS,
VKC), mukopurulent (Chlamydien) Membran: Echte (Blutung: Diphtherie), Pseudo (N. gonorhoe) Metaplasie: Becherzellverlust, Keratinisierung, Zilien
Hyperämie
• Konjunktivale Injektion: Oberflächlich (verschieblich!), limbusfern• Perikorneale Injektion: Oberflächlich, limbusnah• Ziliare Injektion: Tief (nicht verschieblich), limbusnah• Gemischte Injektion
• Pannus: Bindegewebe und Gefäßeinwachsung unter Epithel
Chemosis
Follikel vs Papille
G.O. H. Naumann, Pathologie des Auges (Springer)
• Papille: Zentrales Gefäß, unspezifische Hypertrophie, konfluieren zu Riesenpapillen, unspezifische Reaktion, Allergie
• Follikel: Zentrale Lymphozytenansammlung, Gefäße peripher; Spezifische Reaktion: Viren, Chlamydien
Follikel??????
Papillen??????
Follikel
Keratinisierung
• Metaplasie: Keratinisierung, Metaplastische Zilien• Urs.: Urs.: Chronische Konjunktivitis / Tränen-, Vit. A-Mangel• Häufig in Entwicklungsländern• Benetzung, Vitamin A-Säure topisch; (Exzision)
Impressionszytologie
Normal Metaplasie
Narben(subepithelial)
Symblepharon Ankyloblepharon
Fornixverkürzung
Pathomechanismen
1. Anomalie / Dystrophie (Angeborene Fehlbildungen)2. Degeneration (Altersbedingt, Metabolisch)3. Entzündung
• Infektionsbedingt• Immunogen
4. Tumoren benigne / maligne5. Trauma
Ektodermale Dysplasie
• 7 auf 10.000 Geburten, 150 Syndrome• Haut (inkl. Schweißdrüsen) - Haar – Nägel – Gaumen – Zähne• Auge: Lider, Tränendrüse/-wege, Bindehaut• *Christ-Siemens-Tourraine-S.: Anhidrose (selten: Katarakt, Glaukom)
Konjunktivochalasis: Faltenbildung der Bindehaut
Pingueculum: In Lidspalte,gelblich, erhaben => FK-Sympt.Hyaline Kollagendegeneration => Ggf. Benetzung, selten Exzision
Pterygium: In Lidspalte, überwächst Hornhaut (? 1° zerstörteBowmann?), Kopf hebt Epithel an, verhornendes Pl.-Epithel, Grosskalibrige Gefässe, subepitheliales Bindegewebe verdickt.
Degeneration
Pterygium
Pterygium(Flügelfell)
• Urs.: Heißes Klima, UV-Licht• Dreieckige Bindehautduplikatur, meist nasal• Unterfahrbar (DD Pseudopterygium: Fest haftend)• Sy.: Fremdkörpergefühl, Astigmatismus, kosmetisch auffällig,
selten Diplopie
Pterygium
Therapie: Benetzung, Exzision mit Transplantat, MMC, BestrahlungCave: Rezidivneigung
Entzündung - infektiös
Infektiöse Konjunktivitis
Apollo-Fieber: PicoRNA
Akut vs. chronisch (länger als 3-4 Wo.)
• Urs.: Häufig Bakterien, Viren;Seltener: Chlamydien, Pilze, Parasiten; DD:
Sicca-Sy., FK• Dg.: Meist verzichtbar• Th.: Antibiotika bzw. nach Ursache
Konjunktivitis - Bakteriell
• Bindehaut primär bakteriell besiedelt (Staph. epi., Propioni)
• Sy.: Hyperämie, putrides Sekret, Krusten
• Dg.: Klinisch; Abstrich nur wenn kein Therapieerfolg
• Th.: Therapiebeginn VOR AbstrichergebnisTop. Antibiose mit Gentamycin, Chloramphenicol
(5x/d–stdl.)Top. Steroide verkürzen Verlauf, aber strenge AA-
Kontrollen!Ggf. Anpassung nach Antibiogram später
• Antibiotika werden abgesetzt, nicht ausgeschlichen!
Konjuktivitis - Chlamydia oculogenitalisEinschlusskörperchen-Konjunktivitis (Paratrachom)
• Gramnegative Bakterien• Häufig (ca. 20% aller sex. Aktiven)• Neugeborene / junge Erwachs.
(Schwimmbad? Venerisch!) • Kein Fieber, keine Pharyngitis,
aber Lymphadenop., Urethritis / Vaginitis• Follikuläre Konjunktivitis (beginnt im unteren Fornix)• 75% Keratitis obere HH (KSP, Nummuli, Randinfiltrat, Pannus)• Diagnostik: Giemsa-Färbung, PCR• Th.: Azithromyzin, Tetrazyklin (auch Partner). Lues? Gonorh.?
Konjuktivitis - Chlamydia trachomatis (Trachom)
• 3.-Häufigste Erblindungsursache in 3.WeltI Follikuläre Konjunktivitis (betont unten)II Follikel am Limbus, Nekrosen, PannusIII Vernarbung, Sicca, Superinfektion, Entr.IV Krankheitsstillstand
Blickdiagnose„Epidemica“ = „Augengrippe“
Konjunktivitis – Adenoviren(Keratokonjunktivitis epidemica)
• > 50 Subtypen, 10 ophthalmologisch relevant (Serotyp 18 + 19)• Inkubation: 8-10 d; 1 Woche später meist 2. Auge• Juckreiz, Hyperämie, Plca-/Lymphknotenschwellung, wässriges
Sekret, Follikel, ggf. Symblephara• Prodromaler grippaler Infekt
Adenoviren - Keratitis
• 1 Wo. nach Konjunktivitis bei 30%, 2. Auge meist geringer• KSP => Subepith. Nummuli => bis zu Jahre => VisusTh.: Benetzung, Steroide meiden (Rebound!), ggf. Ciclosporin
DD: Herpes, HIV, Chlamydien, Thygeson-Keratitis (Reizfreies Auge! ? Viren; Th.: Steroide, KL),
(Topische) Steroide
Entzündungs- und Wundheilungsreduktion (sofort) 2°-Glaukom (nach 2 Wochen), Katarakt (nach Monaten) Nicht als langfristige Therapie geeignet• Ciclosporin A (Calcineurin-Antagonist, Steroidsparer)
Nummuli vor und nach 4/12 Ciclosporin
Adenoviren-Konjunktvitis
Rheinische Post, Jan. 2013
Adenoviren - Epidemie
• Kontagiös bis Nummuli (2 Wo. nach Beginn am 2. Auge)
• Übertragungsweg: Hände, Handtuch
Prophylaxe: • Flächen-Desinfektion• Hände-Desinfektion (Sterilium Virugard)• Druckmessung meiden, Messkopf stets => Pantasept• Patienten „isolieren“• AU über 2-3 Wo.; Meldepflicht für selbst ausgelöste Fälle!
Ophthalmia neonatorum
Infektion in utero mit:• Gonokokken, Pseudomonas (2.-4. Tag)
=> Hochakukt: Perforationsgefahr!=> Eiterspritzer (Schutzbrille für Arzt!) => Penicillin G 100.000 E /ml minütlich!
• HSV (5-7. Tag)• Chlamydia trachomatis (1.- 2. Woche)
Follikel erst ab dem 3.-4. LebensmonatAzithromycin (auch Mutter behandeln)
DD: Toxisch (innerhalb von Stunden, spontan bessernd
Credé-sche Prophylaxe
C.S.F. Credé(Leipzi
• 1 Tropfen 1% Silbernitrat bds.• Bis 1992 mehr gesetzlich vorgeschrieben• Wirksamer gegen Gonokokken als Chlamydien
Heute: • Konjunktivitis bei 10% der Neugeborenen• 5% der Mütter mit unbek. Chlamydieninfektion! Prophylaxe weiterhin sehr sinnvoll Erythromycin, Azithromycin, 2,5% PVP-Jod, (AgNO3)
Entzündung - immunogen
Blickdiagnose (1/3)
Neurodermitis
Blickdiagnose (2/3)
Stevens-Johnson-Syndrom
Blickdiagnose(3/3)
Vernarbendes Schleimhautpemphigoid
• Allergische Konjunktivitis• Mukokutane Syndrome: Pemphigoid, SJS• Phlyktaenulosa• DD: Unspezifische Reizkonjunktivitis (Sicca, FK, Lidfehlstellung,
Brechnugsfehler)
Immunogene Konjunktivitis
Allergie - Formen
• Saisonal allergischer (Kerato)Konjunktivitis• (Kerato)Konjunctivitis vernalis• Atopische (Kerato)Konjunktivitivits
• Gigantopapilläre Konjunktivitis
Allergie = “Entzündung an den Grenzflächen des Organismus zur Umwelt”
• Akute oder chronische Überreaktion des Immunsystems auf meist harmlose Umweltstoffe (Allergene)
• Hypersensitivität ist IgE- / T-Lymphozyten-vermittelt=> Entzündung der Bindehaut / Hornhaut / Lider
Okuläre Allergie - Formen
• Saisonal allergische Conjunctivitis (SAC)• Pereniale allergische Conjunctivitis (PAC)
• Atopische Keratoconjunctivitis (AKC)• Keratoconjunktivitis vernalis (VKC)
• Gigantopapilläre Conjunctivitis (GPC)• (Kontakdermatitis)
Bis zum 18. Lebensjahr 18% von Allerige betroffen!
Akut (SAC, PAC)• Mastzelldegranulation
• Juckreiz, Tränenfluss• Lid-/Bindehautödem=> Selten visusbedrohend
Chronisch (VKC, AKC, GPC)• Mastzelldegranulation• Eosinophilie, TH2-Zytokine
• Zusätzlich Schmerzen• Zus. Fibrose, Neovaskularisation=> Erblindung möglich
SAC / PAC
• SAC: Pollen (Frühjahr) PAC: Hausstaub-Milben (ganzjährig)• SAC häufiger / stärker als PAC• BH und Tränen: Mastzellen, IgE, Histamin, Tryptase• Blasse Chemosis, Papillen, Hyperämie• Benetzung, Antibhistaminika, Mastzellstabilisatoren,
ggf. Steroide (Top. Selten systemsich), Desensibilisierung
AKC
• Schwere chronische Allergie bei Erwachsenen mit Systembeteiligung
• Papilläre Hypertrophie (Pathognomonisch auch am Unterlid)• Plumpe, rissige Haut und Lidkante• => Hornhautnarben und –neovaskularisationen
VKC
• 0,5% aller Allergien; Beginn: 8.-12. Lebensjahr, M:F = 1:2• Schwerer Juckreiz, Epiphora, Photophobie, Schleimabsonderung• Papilläre Hypertrophie, Narben• Proteasen => Ulkus
=> Fibrinplaque (Schildulkus)
KC vernalis vs. KC atopica
• Kinder, junge Erw.• IgE-vermittelt Juckreiz• Palpebral – Limbal• VKC: Nur Auge• AKC: System (Neurodermitis?)
Therapie: • Chromoglycinat, Antihistaminika,
Steroide, ggf. Exzision, syst. Therapie
GPC
• Allergie auf Konservierungsmittel, FK-Material• Auslöser: Fremdkörper: Kontaktlinsen, Fäden, Prothesen• Irritation der tarsalen Oberlidbindehaut
Okulomukokutane Syndrome
• Vernarbendes Schleimhautpemphigoidmit okulärer Beteiligung
• Stevens-Johnson-Syndrom (<10% KO)Lyell-Sy./Toxisch-epidermale Nekrolyse (>10% Körperoberfl.)
Okuläres SH-Pemphigoid
• Vermehrt: Ältere Frauen, HLA-B12• Ak gegen Basalm. => Subepitheliale Blasen => Ulkus / Narbe• Bds. Chron. vernarbende Konjunktivitis
=> Fornixverkürzung, Sym- / Ankyloblepharon => Entropium• Trichiasis, Sicca-Syndrom, Erblindung, Mortalität• Allgemein: Oropharynx (80%), Trachea, Ösophagus, Urogenitaltr.Th.: Benetzung, system. Immunsuppr., Lid-Op (HH-Op nur als Notfall)DD: Chron. Glaukomth., Medikamente, SS, SJS, Trauma, Trachom
Lyell / TENS / SJS
• Meist jüngere Patienten (10-30 Lj.)• Akuter Verlauf mit chronifizierter
Augenoberflächenerkrankung• Auslöser: Sulphonamide, Azetazolamid, Penicillin,
Cephalosporin (Cave: Kreuzallergien!)• Selten Kopfhaut betroffen
Tumore
Bindehaut und Hornhaut
Blickdiagnose - 1 Dermoid
Blickdiagnose - 2Papillom
Bindehaut - Tumore
• Choristome - kongenitale Tumoren mit ortsfremden Anteilen, z.B. Dermoid, Dermolipom, epibulbäres Osteom.
• Hamartome, Tumoren ortständiger Gewebe (z.B. Hämangiom, Lymphangiom).
• Epithelial – Melanozytär – Stromal
Primär gutartige Bindehaut-Tumoren sind häufig, primär maligne Tumoren sind selten.
Dermoid(Choristom)
• Isoliert oder als Lipodermoid• Teil des Goldenhar Syndrom
(auriculookuläre Dysplasie).• Therapie: Exzision (cave unbekannte Ausdehnung)
Lipodermoid
Hamartome
• Plattenepithel (BH + HH):– Epithelzysten– Papillom -> Dysplasie -> Ca.
• Melanozyten (BH ((+HH))):• Kongenitale Melanose (auch in AH)• Nävus• Malignes Melanom• Erworbenene Melanose (postentzündlich)
• Stroma (BH ((+HH))):– Hämangiom– Lymphangiom– Lymphom
Papillom
• virusbedingt, gestielt oft breitbasig, oft Rezidive,• Mehrschichtiges nicht verhornendes Epithel, sessile Form
oft mit zentralem Gefäss
Rezidiv nach chirurg.Entfernung
Corneale intraepitheliae Neoplasie (CIN)(Leukoplakie - M. Bowen)
Präkanzerose
Plattenepithelkarzinom
• Auslöser: UV-Licht• Unregelmäßig begrenzt, weißlich, flach• Th.: Tiefe, lamelläre Exzision im Gesunden; ± MMC,
Interferon 1a, Bestrahlung
Erst-Tumor 2003
Rezidiv - 2006
Befund 2007nach Exzision + MMC
Nävus
• Häufig, meist limbusnah• Intra oder subepithelial
Histologisch gesichert
Histologisch gesichert
Nävus der Karunkel
Melanom
• 2-5% aller Melanome des Auges (0,05/100.000/a)• 75% aus PEM, Rest de novo, Nävus• Nodulär, vaskularisiert• Th.: Exzision; ± MMC, IFN, Radiatio, Sentinel-Lymphknotenbx• Prognose: 51% 10 J-Rezidiv, 80% 10-J-Überleben• Metastasierung (lymphogen): 32% in 15 J.
57-j. M
Melanom der Hornhaut
Superfizielle Keratektomie
GG
Hämangiom
meist Lid, Orbita oder Haut beteiligt
selten, oft blutgefüllt
Lymphangiom
Lymphom
reaktiv Hyperplasie o. gener.Erkrankung
Trauma
Bindehaut und Hornhaut
Was macht er falsch?
Keratitis photoelectrica(Schneeblindlheit)
• Ungeschütztes Schweißen / Aufenthalt im Schnee• UV-Licht => Epithelzellzerfall nach Latenz von 3-8 Std. (Nachtdienst)• Bds. stärkstes Fremdkörpergefühl, Abwehrtrias• Schmerzen, Hyperämie, Erosio• Th.: pflegende Salbe, Binoculus; Heilung in 24 Std.
Schutzbrille tragen!(Eskimo-Schneebrille)
Und Sie?
Rezidivierende Erosio corneae
• Nach Bagatelltrauma mit Epithelverletzung• Yucca-Palme!, Fingernagel• Morgendliche Schmerzattacken beim Augenöffnen,
Abwehrtrias• Th.: Benetzung, Abrasio, Kontaktlinse, Stichelung,
superfizielle Keratektomie (Excimer)
Blickdiagnose (?)
Ausschluss Bulbusruptur!
Trauma
Mechanismen: • Kontusion• Perforation mit / ohne Fremdkörper (Hammer-Meißel-Verletzung)• Verätzung mit Säuren / Laugen, Verbrennung• Schweißen
• Schweres Trauma => Tiefe Strukturen• Schadenspotential von Lapalie bis Erblindung
Extraokulare Fremdkörper
Extraokular:• HH: FK + Rosthof entfernen• Antibiot. Salbe und Verband
Perforation mit intraokulärem Splitter
Intraokulare Fremdkörper(Perforierende Hornhaut- = penetrierende Bulbusverletzung)
• Verletzungszeichen: Eintrittsstelle, Bulbus molle, Hypospagma• Endophthalmitisgefahr (landwirtschaftl. Unfälle!) => Therapie:
– Antibiose topisch + systemisch– Chirurg. Versorgung (FK-Entfernung ± Vy ± Lx)– Tetanus-Schutz aktiv?
• Eisen => Siderose; Kupfer => Chalkose
Prognose?
Hyphäma mit beginnenderHämatocornea und Descemetfalten
Blickdiagnose?Zangengeburt
Langfristige Konsequenzen
• HH-Narbe, Astigmatismus• Traumatische Katarakt, Linsenluxation• Chronisches Winkelblockglaukom, Ziliarkörperabhebung• Ablatio retinaeEndstadium: Phthisis bulbi (Funktionsloses Schrumpfauge)
Was liegt das Problem?
Verätzung
Säure (z. B. Autobatterie) => KoagulationsnekroseLauge (z. B. Abflussfrei, ungelöschter Kalk) => Kolliquationsnekrose, dringt tief ein => Katarakt, Glaukom
Klassifikation
• I: Bindehautinjektion• II: Erosio corneae => Restitutio ad
integrum• III: Limbusischämie bis maximal 2 Quadranten• IV: Zirkuläre Limbusischämie, gekochtes Fischauge
Konsequenzen:• Hornhauttrübung, Limbusinsuffizienz, Symblephar, Katarakt,
Glaukom, Phthisis
NaOH-Verätzung
Limbusischämie
Oberflächenepithel
G.O. H. Naumann, Pathologie des Auges (Springer)
Limbus
Limbusinsuffizienz
Limbusinsuffizienz => Neovaskularisationverhindern erfolgreiche Keratoplastik
Therapie: Angiogenen Stimulus beseitigen, Steroide, VEGF-Ak
Konjunktivalisierung
Verätzung - Therapie
• Sofort Lokalanästhesie• Rigorose Spülung (am besten spezifisches Antidot, sonst BSS)• Ätzpartikel mechanisch entfernen (Doppelt ektropionieren)• Sofortiges Transport zum Augenarzt• Weiter stdl. Über 10 Min. spülen• 10% Vit C alle 15 Min.• Topisch: Antibiose, Atropin, Steroide subkonjunktival, Serum• Systemisch: Vit C, Steroide, NSAIDs• Chirurgisch - kurzfristig: Peritomie, -dektomie, Amnion-Transpl.• Chirurgisch - langfristig: Tenon-, Limbokerato-, Lidplastik, Kpro
Verätzung - Therapie
• 1.-Hilfe: Spülen (phosphatfrei!)
• Vitamin C, Antiphlogistika, Antibiotika, Steroide• Nekrosen-Exzision• Amnionmembran, Eigenserum
• Erst später Rehabilitations-Ops
Posttraumat. Verkalkung(Visusrehabilitation mit EDTA/PTK und PKP)
GG
Ablagerungen
• M.Addison - Melanin in Epithelzellen
• Ikterus - Bilirubin subepithelial
Ende – Bindehaut