MAKALAHREGULASI KALSIUM DAN HIPOKALSEMIA BIOKIMIA KLINIS

Disusun Oleh:Dwi Putri Rahmawati (11121020000)Yunnica Sri Hapsari (1112102000054)Noni Tri Utami (1112102000056)Rifatul Mughniyah (1112102000059)Lailatul Khotimah (1112102000061)Ahmad Apriansyah (1112102000063)Hasna Romadhoni (1112102000065)Aprilia Intan Cahyani (1112102000068)Fika Hilmiyatu Durry (1112102000070)Putri Wulandari (1112102000072)Azmi Indillah (1112102000074)Dian Mutia (1112102000076)

PROGRAM STUDI FARMASIFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA2014REGULASI KALSIUM DAN HIPOKALSEMIA

Homeostatis KalsiumJumlah Kalsium dalam cairan ekstra seluler sangat kecil dibandingkan dengan kalsium yang tersimpan dalam tulang. Kalsium dalam tulang tidak statis, bahkan pada orang dewasa, sejumlah tulang diresorpsi setiap hari dan kalsium dikembalikan ke CES. Untuk mempertahankan keseimbangan kalsium, pembentukan tulang dalam jumlah yang kurang lebih setara harus terjadi.Ion kalsium (Ca) merupakan elektrolit yang banyak terdapat di ekstraseluler, dimana 99 % disimpan di tulang. Kadar normal kalsium plasma adalah 8,1 10,5 mmol/L. Ca berfungsi pada sistem neuromuskular, konduksi saraf, kontraksi otot, relaksasi otot, dan juga penting untuk mineralisasi tulang dan merupakan kofaktor penting untuk sekresi hormon pada organ endokrin. Pada tingkat sel, Ca merupakan regulator penting untuk transpor ion dan integritas membran. Tulang berperan ganda, dimana berperan sebagai yang mengambil kalsium untuk stabilitas dan sebagai depot untuk keadaan suplai kalsium yang rendahHomeostatis kalsium dimodulasi oleh hormon paratiroid (PTH), yang terdiri dari 84 asam amino, disekresi oleh kelenjar paratiroid sebagai respon terhadap penurunan kadar kalsium tak terikat dalam plasma. PTH menyebabkan resorpsi tulang dan merangsang reabsorpsi pada tubulus ginjal, mencegah kehilangan melalui urin. 1,25-dihidroksikolekalsiferol (1,25 DHCC) mengatur absorpsi kalsium di usus. Sterol ini dibentuk dari vitamin D (kolekalsiferol), setelah hidroksilasi di hati dan ginjal. Tetapi hidroksilasi vitamin D di ginjal bergantung pada PTH, dan karenanya absorpsi kalsium di usus bergantung (walau secara tidak langsung) pada PTH

Kalsium serum Kalsium serum total pada orang sehat sekitar 2.4 mmol/L. Sekitar separuh dari kalsium ini berikatan dengan protein, terutama albumin. Ikatan kalsium dengan protein bergantung pada pH dan menurun pada asidosis, karena rantai samping asam amino pada albumin menjadi semakin bermuatan positif. Sebaliknya, ikatan kalsium dengan protein meningkat saat terjadi alkalosis. Karenanya persentase kalsium tak terikat meningkat pada asidosis dan menurun pada alkalosis. Kalsium tak-terikat merupakan fraksi dari kalsium total plasma yang aktif secara biologis. Penjagaan ketat konsentrasi kalsium tak terikat diperlukan untuk fungsi saraf, permeabilitas membran, kontraksi otot, dan sekresi glandular. Konsentrasi kalsium tak terikatlah yang dikenali oleh kelenjar paratiroid, dan PTH bekerja menjaga agar konsentrasi ini tetap konstan. Laboratorium secara rutin mengukur konsentrasi kalsium total ( yaitu baik fraksi kalsium terikat maupun tak terikat) dalam sampel serum. Tetapi, hasil pengukuran ini saja dapat menyebabkan misinterpretasi hasil karena perubahan konsentrasi albumin menyebabkan perubahan konsentrasi kalsium total. Jika konsentrasi albumin turun, kalsium total serum juga turun karena fraksi kalsium terikat turun. Ingat bahwa mekanisme homeostatis dalam regulasi kalsium plasma berdasarkan pada fraksi yang tak terikat, bukan kalsium total. Pasien dengan kadar albumin rendah bisa memiliki kadar kalsium total lebih rendah dari nilai normal tetapi kadar kalsium tak terikatnya normal. Pasien ini tidak boleh didiagnosis sebagai hipokalsemia. Untuk mengatasi masalah ini dan untuk menjamin agar pasien dengan albumin rendah tidak salah didagnosis sebagai hipokalsemia, ahli biokimia klinis menggunakan konvensi kalsium yang dikoreksi (adjusted calcium) . Kebanyakan laboratorium mengukur baik kalsium total maupun albumin, dan jika albumin abnormal, maka dihitung berapa kali kalsium normal seandainya kadar albumin normal. Salah satu contoh perhitungannya adalah :Kalsium yang dikoreksi (mmol/L) = kalsium total yang terukur + 0.02 (47-albumin) Hipokalsemia Etiologi Penyebab hipokalsemia antara lain : Hipoparatiroidisme. Defisiensi magnesium.Penyebab ini merupakan penyebab paling lazim bagi pasien rumah sakit. Defesiensi vitamin D.Defesiensi ini dapat disebabkan oleh malabsorpsi, atau diet yang tidak memadai dengan paparan sinar matahari yang kurang. Defesiensi ini dapat menyebabkan kelainan tulang osteomalasia pada orang dewasa dan riketsia pada anak-anak. Penyakit ginjal.Ginjal yang sakit gagal mensintesis 1,25 DHCC (1,25-dihidroksikolekalsiferol). Peningkatan sekresi PTH sebagai respons terhadap hipokalsemia dapat menyebabkan penyakit tulang jika tidak ditangani. Pseudodhipoparatiroidisme.PTH disekresi tetapi reseptor jaringan target gagal merespons hormon ini. Penyebab-penyebab yang jarang seperti keganasan, rabdomiolisis akut, pankreatitis akut, keracunan etilen glikol dan transplantasi sumsum tulang.

Gambaran KlinisGambaran klinis hipokalsemia antara lain : gambaran neurologis seperti kesemutan, tetani, dan perubahan mental; tanda-tanda kardiovaskular seperti EKG yang abnormal dan katarak.Strategi untuk investigasi dan diagnosis banding hipokalsemia sebagai berikut:Apakah pasien benar-benar hipokalsemik?

Ca yang dikoreksi > 2,1Ukur Ca dan albumin serum

Ca yang dikoreksi < 2,1

Apakah pasien memiliki penyakit ginjal?

Bukti penyakit ginjalUkur ureum dan kreatinin

Tidak ada penyakit ginjal primer

Ukur Mg + fosfatFosfat rendah = defesiensi Vit DFosfat tinggi = Hipopara

Apakah PTH sesuai dengan Ca serum?

Ukur PTH

PTH rendah atau tidak terdeteksiPTH tinggi

Mengapa PTH rendah?Mengapa kalsium tidak normal dengan PTH yang tinggi?

Penyebab yang jarangPseudo-hipoparaDefisiensi Vit DDefisensi MgPascabedahIdiopatik

PenatalaksanaanPenatalaksanaan ditujukan untuk terapi penyebab hipokalsemia, jika memungkinkan. Suplemen kalsium oral seringkali diresepkan pada kelainan ringan. 1,25-DHCC atau metabolit vitamin D sintetik 1-hidrokolekalsiferol dapat diberikan.

Hiperkalsemia EtiologiTerdapat tiga dasar mekanisme patofisiologi yang berkontribusi terhadap kejadian hiperkalsemia yaitu : peningkatan absorpsi kalsium dari traktus gastrointestinal, penurunan ekskresi kalsium ginjal, dan peningkatan resorpsi kalsium tulang. Ekskresi kalsium urin yang rendah ( 50 tahun. Krisis hiperkalsemia merupakan kasus jarang, ditandai dengan kadar kalsium >15mg/dl dengan gejala hiperkalsemia berat. Mekanisme krisis tersebut belum jelas, tetapi dehidrasi, penyakit penyerta, dan mungkin infark dari suatu adenoma paratiroid pada beberapa penderita berperan.Intoksikasi vitamin DKonsumsi kronik vitamin D 50-100 kali kebutuhan normal vitamin D (>50.000100.000U/hari), mengakibatkan hiperkalsemia bermakna. Asupan vitamin D maksimal yang direkomendasikan yaitu 2000 IU/hari. Kelebihan Vitamin D meningkatkan absorpsi kalsium intestinal dan jika berat meningkatkan resorpsi tulang. Pada penyerapan vitamin D (yang diubah dari 25- (OH)vitamin D di hati) atau 25-(OH)vitamin D itu sendiri, kalsitriol terlepas dari ikatan dengan protein, meningkatkan kadar kalsitriol bebas. Peningkatan ini menyebabkan hiperkalsemia karena peningkatan absorpsi kalsium intestinal dan peningkatan resorpsi tulang. Mekanisme ini terjadi pula pada pemakaian vitamin D analog topikal, kalsipotriol, serta pemakaian pada beberapa kelainan kulit.Penyakit granulomatousSemua penyakit granulomatous dapat menyebabkan hiperkalsemia, namun demikian sarkoidosis paling sering dihubungkan dengan hiperkalsemia. Faktor risiko hiperkalsemia pada sarkoidosis meliputi insufisiensi ginjal, peningkatan asupan vitamin D, dan peningkatan paparan matahari. Peningkatan absorpsi di saluran cerna karena tingginya kadar kalsitriol. Dilaporkan juga produksi Parathyroid Hormonerelated Protein (PTHrP) oleh granuloma pada penderita sarkoidosis. Bentuk granuloma dengan hiperkalsemia dihubungkan dengan peningkatan kadar 1,25- dihidroksivitamin D.Malignansi hiperkalsemia humoralHiperkalsemia sering didapatkan pada keganasan. Malignansi hiperkalsemia humoral adalah suatu sindrom klinik dengan peningkatan kadar kalsium akibat sekresi faktor kalsemik oleh sel kanker. Istilah malignansi hiperkalsemia humoral saat ini dibatasi pada hiperkalsemia akibat peningkatan produksi PTHrP. Penderitanya diperkirakan sekitar 80% dari semua penderita hiperkalsemia pada keganasan. Malignansi hiperkalsemia humoral paling sering pada karsinoma sel skuamosa (paru-paru, esofagus, serviks, kepala dan leher), kanker ginjal, kandung kemih dan ovarium, yang secara spesifik menghasilkan PTHrPDestruksi tulangApabila hiperkalsemia disertai destruksi tulang, maka kemungkinan dapat terjadi produksi berbagai sitokin yang meningkatkan kerja osteoklas misalnya pada multipel mieloma, peningkatan produksi 1,25(OH)2D misalnya pada beberapa tipe limfoma, dan metastasis sel tumor ke tulang pada tumor-tumor padat. Keganasan yang sering bermetastasis ke tulang yaitu keganasan payudara, prostat dan paru.4 Metastasis tulang paling sering adalah destruksi jaringan tulang (tipe osteolitik), berakibat fraktur patologik, nyeri tulang (80%) dan hiperkalsemia(20- 40%).Diuretik tiazid dan LithiumDiuretik tiazid menurunkan ekskresi kalsium ginjal sekitar 50-150 mg/hr. Hiperkalsemia dapat terjadi pada penderita dengan peningkatan resorpsi tulang seperti HPT ringan, jarang jika metabolisme kalsium normal. Lithium meningkatkan supresi PTH oleh kalsium. Terapi lithium umumnya menyebabkan hiperkalsemia ringan yang umumnya membaik apabila terapi lithium dihentikan, akan tetapi tidak selamanya.ImobilisasiImobilisasi menyebabkan hiperkalsemia pada penderita yang mengalami peningkatan resorpsi tulang; termasuk anak dan remaja, penderita Pagets disease tulang, HPT ringan dan sekunder, dan keganasan dengan hiperkalsemia ringan. Pasien-pasien tersebut juga berisiko osteopenia.

Gagal ginjalHiperkalsemia akibat gagal ginjal akut terjadi terutama pada penderita dengan rhabdomiolisis. Awalnya, hiperfosfatemia menyebabkan deposisi kalsium pada jaringan lunak, mengakibatkan hipokalsemia dan HPT sekunder. Selanjutnya ginjal mulai melindungi dengan reentri/masuknya kembali garam kalsium ke dalam sirkulasi yang dihubungkan dengan kadar PTH tinggi sehingga menyebabkan transien hiperkalsemia. Pada penderita gagal ginjal kronik khususnya yang menjalani hemodialisis, sering dijumpai hiperkalsemia disebabkan oleh kelebihan vitamin D, imobilisasi, penggunaan antasid kalsium, sekresi PTH otonom, atau kombinasi di antaranya.TirotoksikosisHiperkalsemia ringan terjadi pada sebagian penderita tirotoksikosis. Kadar PTH dan 1,25-(OH)2 vitamin D rendah. Peningkatan resorpsi tulang disebabkan oleh tiroksin dan triiodotironin, yang responsibel untuk hiperkalsemia.Manifestasi KlinisGejala hiperkalsemia tidak spesifik, manifestasi klinis bervariasi tergantung beratnya serta saat perubahan kalsium serum. Gejala-gejala lebih berat didapatkan pada perubahan akut dibandingkan peningkatan kadar kalsium yang kronik. Penderita dengan kadar kalsium antar 10,5 dan 12 mg/dL dapat asimptomatik; apabila melebihi kadar tersebut, manifestasi multiorgan dapat terjadi dan mengancam jiwa. Hiperkalsemia berperan dalam hiperpolarisasi membran sel. Manifestasi klinis dapat bersifat neurologik, kardiovaskuler, gastro-intestinal, ginjal dan tulang.Tanda dan gejala hiperkalsemia bisa tidak ada atau bahkan dengan gejala yang berat. Beberapa gejala berat dari hiperkalsemia,antara lain :1. Haus yang berlebihan1. Nyeri perut1. Lesu dan lelah1. Sering buang air kecil1. Mual dan muntah1. Kelemahan otot1. Kehilangan nafsu makan1. Nyeri otot dan sendi1. Kebingungan1. SembelitTingkat keparahan tanda dan gejala biasanya tidak ada hubungannya dengan jumlah kelebihan kalsium dalam darah seseorang. Misalnya, nyeri dan kelemahan otot umum pada lansia.Pada kasus seseorang mengalami tanda dan gejala yang mungkin mengindikasikan hiperkalsemia seperti sering buang air kecil, nyeri perut dan haus yang berlebihan, harus menghubungi dokter.Manifestasi tulangHiperkalsemia pada keganasan merupakan akibat metastasis osteolitik atau humerallymediated bone resorption dengan fraktur sekunder, deformitas tulang dan nyeri.5 Osteoporosis tulang kortikal, seperti pergelangan tangan, terutama dihubungkan dengan hiperparatiroidisme primer. Peningkatan PTH dapat pula mengakibatkan resorpsi subperiosteal, osteitis fibrosa cystica dengan kista tulang, dan brown tumors pada tulang-tulang panjang.DiagnosisDiagnosis hiperkalsemia paling sering didapatkan secara kebetulan pada pemeriksaan darah penderita asimptomatik. Kadar kalsium serum normal adalah 8 - 10 mg/dL (2 - 2,5 mmol/L) dan kadar ion kalsium normal yaitu 4 - 5,6 mg/ dL (1 - 1,4mmol/L). Meskipun pemeriksaan kadar ion kalsium tidak dilakukan rutin, kadarnya dapat diperkirakan berdasarkan kadar kalsium serum; biasanya akurat kecuali apabila terdapat hipoalbuminemia. Hiperkalsemia ringan adalah jika kadar kalsium serum total 10,5 - 12 mg/dL (2,63 - 3 mmol/L) atau kadar ion kalsium 5,78 mg/dL(1,432 mmol/L), umumnya asimptomatik. Pada hiperkalsemia sedang, manifestasi multiorgan dapat terjadi. Kadar kalsium >14 mg/dL (3,5 mmol/L) dapat mengancam jiwa.Keasaman tubuh juga mempengaruhi ikatan protein. Asidosis mengurangi dan alkalosis meningkatkan ikatan protein, dengan demikian mengubah kadar kalsium serum terion. Setiap peningkatan pH 0,1 unit, kadar kalsium serum terion menurun 0,1 mEq/L (= 0,2 mg/dL), dan sebaliknya.PenatalaksanaanPenatalaksanaan tergantung kadar kalsium darah dan ada tidaknya gejala. Jika kadar kalsium 13,5 diberikan 90 mg. Konsentrasi kalsium serum umumnya turun dalam 2-4 hari. Dosis tunggal biasanya efektif selama 1-2 minggu. Umumnya kadar kalsium normal setelah tujuh hari terapi.C. Asam zolendronat acidMerupakan bisfosfonat paling umum saat ini, karena dapat diberikan intravena ehingga mencegah kerusakan esofagus pada dosis oral dan mungkin efeknya lebih lama dibandingkan pamidronat. Dosis harus disesuaikan pada penderita disfungsi ginjal berdasarkan laju filtrasi glomerulus (LFG)nya. Jika LFG > 60 mL/mnt diberikan 4 mg, 50 - 60 mL/ mnt : 3,5 mg, 40 - 45 mL/mnt : 3,3 mg, 30 - 39 mL/ mnt : 3 mg, dan jika 0,7-1 mmol/L. Hipermagnesemia tidak umum terjadi, tetapi kadang-kadang terjadi pada gagal ginjal. Hipomagnesemia yaitu keadaan dimana kadar magnesium serum < 0,7-1 mmol/L. Hipomagnesemia biasanya berkaitan dengan defisiensi magnesium. Hipomagnesemia biasanya terjadi karena penurunan absorpsi gastrointestinal atau peningkatan kehilangan urine. Gejala hipomagnesemia sangat mirip dengan hipokalsemia, seperti gangguan fungsi neuromuskular (tetani, hiperiritabilitas, konvlusi tremor dan kelemahan otot).Defisiensi magnesiumKarena magnesium terdapat dalam kebanyakan bahan makanan yang umum, asupan magnesium diet yang rendah dikaitkan dengan infusiensi nutrisional secara umum. Defisiensi magnesium simtomatik dapat terjadi antara lain karena insufisiensi diet disertai dengan malabsorpsi di usus, muntah berat, diare, atau penyebab kehilangan lainnya melalui usus, diuresis osmotik seperti yang terjadi pada diabetes mellitus, penggunaan terapi diuretic yang panjang terutama jika asupan magnesium dari diet sudah berada digaris bawah (marginal), pengisapan (suction) nasogastric yang berlangsung lama, terapi obat sitotoksik seperti sisplatin, yang menggangu rearbsorpsi tubular ginjal magnesium, dan terapi dengan obat imunosupresan siklosporin .Diagnosis laboraturiumAdanya konsentrasi magnesium serum kurang dari 0,7 mmol/L secara berulang merupakan bukti adanya deplesi intraseluler yang jelas dan merupakan kondisi klinis yang dapat ditangani dengan terapi magnesium. Tetapi, deplesi magnesium juga dapat etrjadi ketika konsentrasi magnesium serum berada dalam rentang nilai normal. Dibutuhkan prosedur riset untuk mendeteksi kondisi marginal ini. Prosedur ini termasuk spektrokopi NMR untuk mendeteksi Mg2+ bebas dalam sel, serta penentuan langsung Mg 2+ dlam sel darah putih perifer atau dalam sampel iospat sampel.PenatalaksanaanPenyediaan suplemen magnesium dalam diet oral disanggah dengan efek samping penggunaan magnesium yakni diare. Bahkan garam magnesium oral sering kali diberikan sebagai laksatif karena alasan tersebut. Variasi dari bentuk oral, seperti sediaan intramuskular dan intravena sudah diusulkan. Namun, dengan pemberian garam magnesium dari berbagai rute dikontraindikasikan jika ada gangguan ginjal pada tingkat signifikan. Pada kondisi ini, setiap pemberian sumplemen harus dimonitor dengan hati-hati untuk menghindari efek toksik yang berkaitan dengan hipermanesemia.

PhospateFosfat terdapat banyak didalam tubuh dan merupakan anion yang penting untuk intrasel dan ekstrasel dalam tubuh. Sebagian besar fosfat dalam sel membentuk ikatan kovalen dengan lipid dan protein. konsentrasi ECF fosfat diatur oleh ginjal, dimana saat terjadi kenaikan akan di turunkan konsentrasi nya akan diserap oleh tubulus ginjal, sedangkan fosfat yang tidak diserap dalam tubulus ginjal bertindak sebagai penyangga yang penting dalam proses urinary.Peran utama fosfat adalah untuk membantu membentuk tulang dan gigi yang kuat dalam tubuh manusia dengan cara merubah dekomposisi dan resorpsi kalsium dalam tulang . Ini juga ditemukan pada organ-organ lain di seluruh tubuh dan membantu filter limbah dari ginjal dan memainkan peran penting dalam produksi dan penyimpanan energi dalam tubuh. Dalam bentuk dasarnya, fosfor juga bertanggung jawab untuk menjaga keseimbangan nutrisi lain karena menggabungkan dengan mineral lain untuk membentuk garam fosfat atau senyawanyaFosfat inorganic plasmaPada ECF fosfat akan berbentuk 2 macam yakni monohidrogen fosfat dan dihidrogen fosfat. Kadar normal: 0.80-1.40 mmol/L untuk membedakan ikatan fosfat digunakan istilah fosfat inorganic untuk yang memiliki ikan inorganic contoh ikatan fosfat organic seperti ATP . 20% fosfat dalam plasma berikatan dengan protein. Pada plasma kadar fosfat dan kalsium berbanding terbalikHiperfosfatemiaHiperfosfatemia (kadar fosfat yang tinggi dalam darah) adalah suatu keadaan dimana konsentrasi fosfat dalam darah lebih dari 4,5 mgr/dL darah.dapat menyebabkan deposisi kalsium fosfat dalam jaringan lunak. Penyebab:Ginjal yang normal sangat efisien dalam membuang kelebihan fosfat sehingga hiperfosfatemia jarang terjadi, kecuali pada penderita kelainan fungsi ginjal yang sangat berat.Pada penderita gagal ginjal, hiperfostatemia merupakan suatu masalah karena sangat tidak efektif dalam membuang kelebihan fosfat.1. Hypoparatiroidism akibat menurunnya cirkulasi PTH maka dapat menurunkan pula ekskresi fosfat oleh ginjal2. Redistribusi akibat gangguan pada sel : hemolisis, tumor, dan rabdomyolisis3. Asisosis . akibat adanya gangguan metabolic sehingga menurunkan penggunaan fosfat oleh tubuh4. Pseudohypoparatiroidism, akibat jaringan resisten terhadap fosfat

Hiperfosfatemia disease

HypophospataemiaHipofosfatemia (kadar fosfat yang rendah dalam darah) adalah suatu keadaan dimana konsentrasi fosfat dalam darah kurang dari 2,5 mgr/dL, pada kondisi parah dapat mencapai