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BIOPSIAS EN NEUMOLOGÍA Henrry Omar Delgado Castillo

Biopsias en Neumología

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clase de biopsias realizadas en neumologia

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BIOPSIAS EN NEUMOLOGAHenrry Omar Delgado Castillo

Biopsia: procedimiento dx que consiste en extraccin de muestra total o parcial de tejido (tejido vivo) microscopio1I. BIOPSIA PLEURAL CERRADALa biopsia pleural (BP) cerrada o BP transparietal consiste en la obtencin percutnea de una muestra de pleura parietal*

Debe realizarse antes que cualquier tcnica ms invasiva por sus bajas complicaciones y su menor costo.

La BP cerrada puede ser una BP ciega o una BP guiada por imagen, tomografa computarizada (TC) o ultrasonografa.*para su examen histolgico, tcnicas de inmunohistoqumica y estudios microbiolgicos usando un aguja insertada a travs de la pared del trax. 2Los resultados anormales pueden revelar cncer, tuberculosis, una enfermedad viral, una enfermedad mictica, una enfermedad parasitaria o una enfermedad vascular del colgeno. Otras afecciones bajo las cuales se puede realizar el examen son: Tumor pleural metastsico o Cncer pulmonar primario3Es controvertido si se puede hacer la BP cerrada de forma simultnea a la primera toracocentesis Solo en alguna circunstancia especial, en funcin de la sospecha clnica pre-prueba, podran hacerse ambas tcnicas a la vez.

4Existen diferentes modelos de aguja de BP cerrada:

La aguja de Abrams y la aguja de Cope son las ms utilizadas, aunque existen otros modelos como la aguja de Ramel o la de Castelain. Las agujas tipo Tru-cut son ms recientes.Equipo:

Cuando se investiga un DP con sospecha de malignidad y con presencia de engrosamiento nodular en la TC, la BP guiada por imagen con una aguja tipo Tru-cut es la tcnica de eleccinSin embargo, estudios recientes han demostrado la mayor rentabilidad de la BP guiada por imagen con la aguja de Abrams cuando se compar con otros procedimientos.5Maniobras y procedimientos:La BP cerrada es un procedimiento que debe hacerse en condiciones de esterilidad. Es aconsejable la seleccin del punto de entrada por ecografa. Se aplicar una anestesia local por planos con mepivacana al 2%. Debe buscarse el borde superior de la costilla para evitar el dao del paquete vsculonervioso intercostal. Se realizar una incisin pequea y profunda de 0,5-1 cm mediante bistur en la zona donde se ha localizado la cmara y posterior diseccin del tejido celular subcutneo hasta llegar a la pared costal.

En diversos momentos durante el procedimiento, al paciente se le pide: que cante, tararee o diga "eee". Esto ayuda a evitar que el aire entre a la cavidad torcica, lo cual puede causar una atelectasia pulmonar (neumotrax).

Se suele realizar con el paciente sentado con el brazo del lado afecto en abduccin sobre el hombro contralateral (similar a la realizacin de una toracocentesis).

6Cuando se entra en el espacio pleural, se retira el estilete, con la aguja en posicin cerrada, y se conecta una jeringa; luego se abre la cnula interna girando en el sentido contrario a las agujas del reloj (se aspira lquido pleural para confirmar que estamos en la cavidad pleural o por si interesa para estudio citolgico). Aguja de AbramsTrocar externo, una cnula cortante interna y un estilete. El trocar externo mide 4 mm de dimetro, es hueco y tiene la punta roma, para no lacerar el pulmn. En su extremo distal presenta una ventana y en su parte proximal un pivote que indica la posicin de la misma. La cnula interna tiene un extremo distal cortante que, una vez introducido dentro del trocar externo al que se adapta estrechamente, puede colocarse cerrada o abierta, segn ocluya o no la ventana del trocar externo. La aguja se introduce con sus tres partes acopladas. La cnula interna se gira en el sentido de las agujas del reloj hasta cerrar la ventana del trocar externo. *

*Se introduce la aguja en sentido perpendicular a la pared torcica y siempre siguiendo el borde superior de la costilla; se pueden realizar movimientos de rotacin hacia uno y otro lado para ayudarse. 7Se procede a realizar la biopsia: quedando el pivote del trocar en la parte inferior, se va retirando la aguja hasta que se enganche en la pleura parietal y se vuelve a girar la cnula en el sentido de las agujas del reloj para cerrar la ventana, cortando con ello un fragmento de la pleura.

Una vez realizada la biopsia, la aguja se retira del todo en posicin de cerrado, encontrndose el tejido pleural en el extremo distal.

La aguja de Cope consta de cuatro partes: la ms externa o camisa, de 3 mm de dimetro, se introduce hasta el espacio pleural con el trocar biselado y el obturador.

Aguja de CopePara asegurar su posicin en el espacio pleural, mientras el paciente realiza una maniobra de Valsalva, se retiran el trocar y el obturador y se conecta la camisa a una jeringa. Si se obtiene lquido, la posicin es la correcta. Posteriormente, a travs de la camisa y conectada a una jeringa, se introduce la aguja que tiene un ganchito en el extremo.*Mientras el paciente repite la maniobra de Valsalva, se retira la aguja y se coloca el obturador para evitar la entrada de aire en el espacio pleural.

*Inclinando la aguja, se retira de forma lenta hasta sentir que se engancha. 9

Representacin esquemtica de las maniobras de realizacin de la biopsia pleural transparietalcon aguja de Abrams y de Cope.

Este tipo de aguja consta en su parte distal de una muesca cortante que permite obtener una muestra de tejido.

Aguja tipo Tru-cutPara evitar lesionar el paquete vsculo-nervioso no se debe obtener una biopsia con la zona de corte orientada hacia arriba.

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Al menos 4 muestras de tejido pleural se enviarn en formol al 10% para estudio histolgico y una muestra en fresco o en suero salino para estudio de Mycobacterium tuberculosis.La BP es un procedimiento seguro, aunque las complicaciones ms frecuentes son:

ComplicacionesLa utilizacin de la ecografa para la realizacin de los procedimientos pleurales, BP asistida o guiada por imagen, adems de aumentar la rentabilidad diagnstica, disminuye el riesgo de complicaciones.

13La sensibilidad de la BP cerrada es elevada en el caso de pacientes con DP tuberculosis, alcanzando una rentabilidad diagnstica de hasta el 90%.

Sin embargo,la sensibilidad de la BP ciega para los DP malignos es menor, oscilando en funcinde las series desde 48% hasta 56%, por lo que su papel ha sido cuestionado.

Anlisis crticoPermitira hacer biopsias en zonas ms declives, donde inicialmente tendr expresin la enfermedad neoplsica mejorando el diagnstico.Realizar la BP asistida por ecografa **es decir, seleccionar el punto de entrada en la cavidad pleural por ecografa en lugar de las maniobras semiolgicas14La BP guiada por imagen (TC o ultrasonografa) permite obtener muestras de tejido pleural dirigidas hacia donde se localizan las zonas de engrosamiento o masas pleurales,

describindose una mayor rentabilidad diagnstica de la tcnica, de hasta el 80% en el caso del DP maligno, e incluso similar a otras tcnicas como la toracoscopia.

Actualmente la BP guiada por imagen puede considerarse la tcnica de eleccin en pacientes con engrosamiento pleural o en DP muy septados donde la toracoscopia es tcnicamente difcil.La BP guiada por imagen es considerada como el segundo procedimiento en el estudio del DP con caractersticas de exudado.

15II. BIOPSIA PLEURAL POR TORACOSCOPIALa toracoscopia permite visualizar el espacio pleural y obtener muestras de la pleura de forma dirigida as como realizar pleurodesis y otras intervenciones teraputicas.

Se considera la tcnica gold standard en el diagnstico del derrame pleural (DP) de etiologa incierta cuando las tcnicas menos invasivas como la toracocentesis y biopsia pleural transparietal, no han sido diagnsticas y existe sospecha de malignidad.*Desde: Procedimiento mnimamente invasivo que puede ser realizado por neumlogos en la sala de broncoscopias con anestesia local y sedacin consciente endovenosa, lo que se denomina toracoscopia mdica (TM) o pleuroscopia

*Hasta: procedimiento quirrgico como la videotoracoscopia quirrgica (VATS) realizada por cirujanos en quirfano con anestesia general y con el paciente intubado con un tubo de doble luzLa diferencia principal entre TM y VATS est en el tipo de anestesia y el lugar de realizacin.El trmino toracoscopia implica un amplio espectro de intervenciones, desde un:17VATS

Se describen otras mltiples indicaciones como son el tratamiento del neumotrax, el tratamiento del empiema pleural, la estatificacin del cncer de pulmn y el mesotelioma pleural **sin embargo es posible que estas patologas sean mejor abordadas por VATS.

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Pleurodesis:Un procedimiento que hace que las membranas que rodean los pulmones permanezcan juntas y evita la acumulacin de lquido en el espacio entre las membranas (espacio pleural).Se hace:En casos recurrentes de gravesderrames pleurales(efusiones de lquido alrededor de los pulmones) para evitar la re acumulacin del lquido.

Durante pleurodesis: un irritante se inculca en el interior del espacio pleural para crear inflamacin que vira los dos pleura juntos.Este procedimiento borra de forma permanente por lo tanto el espacio entre la pleura y evita la re acumulacin de fluido.El equipo estndar consiste en una fuente de luz, cmara de video y equipo de aspiracin y, por supuesto, el trocar y el toracoscopio con pinza de biopsia.

*El toracoscopio rgido proporciona una excelente visin de la cavidad pleural, permite la obtencin de biopsias de gran tamao utilizando un solo punto de entrada, y es muy til cuando las lesiones estn situadas sobre superficies duras. El tamao del toracoscopio oscila entre 7 y 10 mm de dimetro externo.

Toracoscopio rgido de 10 mm y mesa de trabajo.Equipo:Existen 2 tipos de toracoscopios: rgidos y semirrgidos. 21El pleuroscopio semirrgido utiliza un trocar de plstico desechable de 10 mm (menos riesgo de lacerar los tejidos o daar el pulmn). El dimetro externo del pleuroscopio mide 7 mm y tiene un canal de trabajo de 2,8 mm por el que pasan las pinzas convencionales del broncoscopio. Mide 27 cm de largo que se dividen en 2 secciones: una proximal rgida de 22 cm y otra distal flexible de 5 cm. Esto permite una angulacin de 160 hacia arriba y 130 hacia abajo lo que facilita una mejor visin lateral e incluso posterior .

Tres imgenes del pleuroscopio semirrgido en las que se objetiva la parte proximal rgida y la distal flexible (A y B) y como accede a la cavidad pleural a travs de un trocar deconsistencia flexible (C). El paciente adopta la posicin en decbito lateral con el hemitorax sano hacia abajo. El trocar se introduce en el trax, se evaca completamente el DP de forma lenta a la vez que se induce un neumotrax por la entrada pasiva de aire a travs del trocar. En el caso de existir una cmara pleural pequea se puede inducir un neumotrax previamente utilizando una aguja de Veress.

Maniobras y procedimientos:

Si est indicado, se puede efectuar la pleurodesis en el mismo acto mediante la insuflacin de talco (4 g). Finalmente, se deja un tubo de drenaje torcico durante 48-72 horas.Luego se introduce el toracoscopio, se explora completamente la cavidad pleural, se toman biopsias sobre las lesiones sospechosas en la pleura parietal y/o diafragmtica.

El ngulo costo-frnico debe explorarse correctamente ya que es donde se localizan inicialmente las metstasis pleurales.En el informe de una TM debe describirse:

Cantidad de lquido pleural.

Aspecto del lquido pleural.

Presencia de lesiones o no sobre todas las capas pleurales (diafragmtica, parietal y visceral). Las lesiones sugestivas de malignidad pueden ser lesiones nodulares o polipoideas, masas y engrosamientos pleurales difusos.

Indicar si se ha realizado la pleurodesis mediante la aplicacin de talco.Presentacin de informesLa TM es una tcnica segura y las complicaciones descritas en la literatura son Bajas con una mortalidad menor de 1% (0% en el caso de la pleuroscopia semirrgida).

Complicaciones mayores (1,8%): empiema, hemorragia mayor, crecimiento del tumor (en el punto de entrada), fstula bronco pleural, fuga area persistente (en el caso de biopsiar pleura visceral), neumona.

Complicaciones menores (7,3%): enfisema subcutneo, hemorragia menor, infeccin de la herida, hipotensin durante el procedimiento, aumento de temperatura, arritmias.ComplicacionesLa TM ha demostrado una elevada rentabilidad diagnstica en el estudio del DP de etiologa incierta y sospecha de malignidad, alcanzando el 95%.

Se considera una tcnica tan eficaz como la VATS y ofrece una elevada efectividad para alcanzar el xito de la pleurodesis.

La reciente introduccin del pleuroscopio semirrgido tambin ha mostrado una sensibilidad diagnstica elevada, oscilando entre un 81% y un 100%, en funcin de las series e independientemente de la causa del DP maligno, incluyendo el mesotelioma.

Los motivos de los falsos negativos en la TM generalmente son multifactoriales; atribuibles a una muy temprana enfermedad con apariencia normal de la pleura o pequeas lesiones focales, extensas adherencias que limitan la visibilidad y el muestreo, y a la curva de aprendizaje.Anlisis crticoIII. BIOPSIA PULMONAR TRANSTORCICALa biopsia de pulmn con aguja se realiza cuando hay una condicin anormal que se ubica cerca de la superficie del pulmn, en los tejidos que rodean al pulmn o en la pared del pecho. Este examen tambin se puede realizar para obtener una muestra para cultivo cuando se sospeche de una infeccin pulmonar y no se haya identificado la causa de la infeccin a travs de cultivos de esputo o de lavado broncoalveolar .

PROCEDIMIENTO: tarda de 30 a 60 minutos. La biopsia se hace de la siguiente manera:

Se puede utilizar unatomografa computarizadao unaradiografa torcicacon el fin de identificar el punto preciso para la biopsia.

Igualmente, se puede practicar una biopsia pulmonar por puncin durante unabroncoscopiao unamediastinoscopia.

Se inyecta un medicamento para el dolor (anestsico) local.El mdico hace una pequea incisin en la piel.

Se introduce la aguja de biopsia en el tejido anormal, eltumoro el tejido pulmonar. Se extrae una pequea muestra de tejido con la aguja.Se retira la aguja. Se aplica presin en el sitio. Una vez que el sangrado se haya detenido, se coloca un vendaje.Se toma una radiografa del trax inmediatamente despus de la biopsia.

Riesgos:Algunas veces, se presenta atelectasia pulmonar (neumotrax) despus de este examen. Se tomar una radiografa del trax para verificar esto. En casos excepcionales, el neumotrax es potencialmente mortal si el aire escapa del pulmn, queda atrapado en el trax y presiona sobre el resto de los pulmones o el corazn.Siempre que se realice una biopsia, existe el riesgo de sangrado excesivo (hemorragia). Es comn que se presente algo de sangrado y el mdico vigilar la cantidad de ste. En casos muy poco frecuentes, se puede presentar sangrado profuso y potencialmente mortal.No debe realizarse una biopsia por puncin si otros exmenes muestran:Trastorno de la coagulacin sanguneade cualquier tipoBulas (alvolos dilatados que ocurren con enfisema)Cor pulmonaleQuistesdel pulmnHipertensin pulmonarHipoxia(bajo nivel de oxgeno)graveEl riesgo es mayor si usted tiene ciertas enfermedades pulmonares como enfisema.Por lo general, una atelectasia pulmonar despus de una biopsia no necesita tratamiento.Sin embargo, si el neumotrax es grande o no mejora, se introduce una sonda pleural para expandir el pulmn.33Conclusiones:

La biopsia transtorcica con aguja es un procedimiento seguro y sensible para el estudio de lesiones en pulmn, pleura o mediastino detectadas por estudios de imgenes.

Las contraindicaciones absolutas se limitan a pacientes que no puedan cooperar con la tcnica y ditesis hemorrgica no controlada.

La tomografa axial computarizada y la fluoroscopia son los medios ms usados como gua para el proceder y nos permiten acceder a cualquier lesin independientemente de su localizacin.

El neumotrax es su principal complicacin, seguido de hemorragias, dolor en el sitio de puncin y ms raramente embolismo areo, siembra tumoral en el trayecto de la aguja e infeccin.La BTB est indicada para el diagnstico de ciertas patologas intersticiales localizadas o difusas y en el ndulo pulmonar sin expresin endobronquialA) INDICACIONESPacientes inmunocomprometidos. Bsqueda del tipo de infeccin. Diagnstico de tumor. Estudio de probable yatrogenia.

Diagnstico y gradacin del rechazo.IV. BIOPSIA PULMONAR TRANSBRONQUIALb. Pacientes no inmunocomprometidos.Diagnstico especfico de lesin: Sarcoidosis, Tuberculosis miliar, Linfangitis carcinomatosa, Carcinoma con patrn bronquioloalveolar, Microlitiasis alveolar, Diagnstico caracterstico: Sarcoidosis, N. eosinfila, N. por Hipersensibilidad, E. de Wegener, Neumopata por Amiodarona, Silicosis, Asbestosis

Orientacin hacia una Fibrosis pulmonar.

Exclusin de otra patologa clnicamente sospechada. B) CONTRAINDICACIONESNo existe contraindicacin absolutaLa hipertensin pulmonar.CoagulopatasPaciente no cooperativo36C) PREPARACIN Y TCNICAPara la BTB debe identificarse el bronquio segmentario adecuado. Se debe enclavar firmemente el endoscopio en el orificio bronquial y no cambiar esta posicin hasta que se hayan completado todas las tomas.

N de muestras suficiente (4-6 fragmentos o 20 alvolos) y que sean perifricas.

Cuando la lesin visualizada a rayos se encuentra en zonas perifricas fuera del alcance del endoscopio puede efectuarse, adems del cepillado y aspiracin, una biopsia transbronquial perforando con la pinza de biopsia la pared del bronquio segmentario correspondiente a la zona comprometida.

El broncoscopio se introduce hasta impactar en el bronquio segmentario correspondiente a la lesin en estudio.

Bajo visin fluoroscpica se avanza el frceps, perforando la pared de un bronquio fino, y se toman muestras de la zona alterada.

Las ms frecuentes son: El neumotrax

La hemorragia. D) COMPLICACIONESEs una tcnica sencilla en la cual por medio de mnima invasin se logra obtener tejido pulmonar suficiente para realizar el diagnstico, logrando evitar la colocacin de sonda pleural A) INDICACIONESEnfermedad pulmonar crnica, mayormente de tipo infiltrado intersticial.

En la cual es necesario descartar un proceso inflamatorio de un proceso maligno (cncer) o infeccioso.

Adems de conocer la situacin histopatolgica precisa del proceso en cuestin.V. BIOPSIA POR TORACOTOMA MNIMAExploracin detallada y en base a la condicin del tejido pulmonar se realiza una reseccin de tejido suficiente para una muestra ptima.

La sutura de cierre es detallada y meticulosa.

Evacuamos el aire dentro de la cavidad torcica que se introdujo al tiempo de la apertura del trax.

Cerramos la herida evitando dejar aire o lquido.

Evolucin en las siguientes 24 hrs. y con una radiografa de control.C) TCNICAtejido pulmonar muy inflamado que no permite aplicar sutura hermticaB) CONTRAINDICACIONESD) COMPLICACIONESQue quede filtrando aire de la zona de biopsia que obligue a mantener drenaje por ms das. Sangramiento de la zona de biopsia o de la pared del trax.

Filtracin de aire a la piel (enfisema subcutneo)

Conocida tambin como biopsia abierta de pulmn. VI. BIOPSIA PULMONAR A CIELO ABIERTO

La biopsia de pulmn a cielo abierto es una ciruga para extraer un pequeo pedazo de tejido pulmonar, que luego se examina en bsqueda de cncer, infeccin o enfermedad pulmonar.A) INDICACIONESPacientes con disnea progresiva en infiltrados pulmonares persistentes, sin diagnstico especfico a pesar de haberse realizado estudios no invasivos.

Enfermedades primarias pulmonares o con manifestaciones sistmicas de enfermedades pulmonares como cncer, enfermedades hematolgicas, procesos inmunolgicos (VIH), infecciones o posterior al trasplante pulmonar.

Ante la falta de respuesta al tratamiento antimicrobiano especfico en un paciente inmunodeficiente.B) TCNICASe realiza en el quirfano de un hospital y bajo anestesia generalEl cirujano hace una incisin en el rea deltrax.Se extrae una pequea porcin de tejido pulmonar y se cierra la herida.En el rea se puede dejar una sonda pleural puesta por 1 o 2 das para evitar unaatelectasia pulmonar.Actualmente, la mayora de los centros mdicos emplean una tcnica llamadatoracoscopia videoasistida.

C) COMPLICACIONES La fuga de aire es la complicacin reportada con ms frecuencia (especialmente en pacientes inmunosuprimidos con altas dosis de esteroides)

El sangrado del sitio de la sutura pulmonar (situacin devastadora en pacientes crticos, debindose evitar a toda costa)

Infeccin de la herida quirrgica.D) RESULTADOSLos resultados anormales pueden deberse a:El procedimiento puede ayudar a diagnosticar muchas afecciones diferentes, tales como:Tumoresbenignos

Cncer

Ciertas infecciones (bacterianas, virales o micticas)

Enfermedades pulmonares (fibrosis)Enfermedad pulmonar reumatoideaSarcoidosisGranulomatosis de WegenerBIBLIOGRAFAManual Separ de Procedimientos 28. Plan de calidad para la toma y procesado de las muestras endoscpicas. 2013. SEPAR

Manual Separ de Procedimientos 24. Manual de procedimientos en biopsia pulmonar para el diagnstico de EPID. 2011. SEPAR

Manual Separ de Procedimientos 8. Procedimientos en patologa pleural - I. 2005. SEPAR48