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Diplomarbeit
Bioreaktionen nach Wrapping intrakranieller Aneurysmen
eingereicht von
Marina Schmiedl
zur Erlangung des akademischen Grades
Doktorin der gesamten Heilkunde
(Dr. med. univ.)
an der
Medizinischen Universität Graz
ausgeführt an der
Universitätsklinik für Neurochirurgie
unter der Anleitung von
a.o. Univ. Prof. Dr. med Klaus A. Leber
Graz, am 01.02.2017
2
Eidesstattliche Erklärung
Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde
Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwende habe und die den
benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich
gemacht habe.
Graz, am 01.02.2017 Schmiedl Marina eh.
3
Danksagung
Ein herzliches Dankeschön möchte ich hiermit meinem Betreuer, Univ. Prof. Dr. Leber
aussprechen, der mich mit viel Engagement und vor allem Geduld bei dieser Arbeit
begleitet hat. Danke, dass Sie mir bei allen Fragen zur Seite gestanden haben und ein
offenes Ohr für meine Anliegen hatten.
Ebenfalls bedanken möchte ich mich bei Univ. Prof. Dr. Deutschmann für die
Bereitstellung des notwendigen Bildmaterials.
Aus tiefstem Herzen möchte ich mich an dieser Stelle bei meinen Eltern bedanken. Ihr habt
mich von Anfang an in allen meinen Entscheidungen bestärkt und unterstützt und immer
an mich geglaubt. Ihr seid immer für mich und meine Geschwister da und habt uns
beigebracht wie man seine Ziele mit Ehrgeiz und Ehrlichkeit erreicht.
Zu guter Letzt bedanke ich mich bei meinem Lebensgefährten. Du warst mir während des
gesamten Studiums eine große Stütze und hast immer an meine Fähigkeiten geglaubt.
4
Inhaltsverzeichnis
Danksagung ........................................................................................................................... 3
Inhaltsverzeichnis .................................................................................................................. 4
Glossar und Abkürzungen ..................................................................................................... 6
Abbildungsverzeichnis .......................................................................................................... 7
Tabellenverzeichnis ............................................................................................................... 8
Zusammenfassung ................................................................................................................. 9
Abstract ................................................................................................................................ 10
Einleitung ............................................................................................................................ 11
Subarachnoidalblutung & Aneurysmen .......................................................................... 11
Subarachnoidalblutung – Epidemiologie & Ätiologie ................................................ 11
Aneurysma – Entstehungstheorien, Lokalisation, Nachweis ...................................... 11
SAB – Symptome und Klinik ...................................................................................... 14
Abklärung einer SAB .................................................................................................. 16
Die Therapie intrakranieller Aneurysmen ....................................................................... 17
Rupturierte Aneurysmen.............................................................................................. 17
Nicht rupturierte Aneurysmen ..................................................................................... 19
Wrapping ......................................................................................................................... 20
Geschichte ................................................................................................................... 20
Indikationen zum Wrapping ........................................................................................ 21
Materialien ................................................................................................................... 21
Komplikationen nach Wrapping ...................................................................................... 26
Nachblutung ................................................................................................................ 26
Fremdkörperreaktion ................................................................................................... 27
Methoden & Materialien ..................................................................................................... 32
Ergebnisse ............................................................................................................................ 34
Nebenzielgrößen .............................................................................................................. 37
5
Postoperative Komplikationen .................................................................................... 37
Persistierende Defizite ................................................................................................. 38
Rest/ Rezidivaneurysmen ............................................................................................ 39
Hauptzielgrößen............................................................................................................... 40
Nachblutung ................................................................................................................ 40
Mortalität ..................................................................................................................... 40
Fremdkörpergranulom ................................................................................................. 40
Diskussion ........................................................................................................................... 48
Nachblutung/Sicherheit ................................................................................................... 48
Mortalität ......................................................................................................................... 49
Zerebrovaskuläre Komplikationen .................................................................................. 50
Fremdgewebsreaktionen .................................................................................................. 52
Fall 1 ............................................................................................................................ 53
Fall 2 ............................................................................................................................ 54
Wrapping vs. Klippen vs. Embolisation .......................................................................... 55
Conclusio ......................................................................................................................... 56
Referenzen ........................................................................................................................... 58
6
Glossar und Abkürzungen
ACA Arteria cerebri anterior
AcoA Arteria communicans anterior
AcoP Arteria communicans posterior
Anm. Anmerkung
ANV Akutes Nierenversagen
Bzgl. Bezüglich
CARAT Cerebral Aneurysms Rerupture After Treatment
CTA Computertomografie- Angiografie
CCT Kraniale Computertomografie
DW Diffusionsgewichtete Aufnahme
DINDS Delayed ischemic neurological deficit syndrome
DSA Digitale Substraktionsangiografie
Evtl. Eventuell
HOPS Hirnorganisches Psychosyndrom
H&H Hunt und Hess Score
ICB Intrazerebrale Blutung
ISUIA International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms
ISAT International subarachnoid aneurysm trial
k.A. Keine Angabe
KKT Körperkerntemperatur
LP Liquorpunktion
MCA Arteria cerebri media
MCP1/CCL2 Monocyte chemoattractant protein 1/ CC- Chemokin Ligand 2
MRA Magnetresonanzangiografie
MRT Magnetresonanztomografie
PEG Perkutane endoskopische Gastrostomie
PICA Arteria cerebelli inferior posterior
SAB Subarachnoidalblutung
TCD Transkranielle Dopllersonografie
Uvm. Und viele mehr
7
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: „PHASES SCORE“ (6) Nach Summieren der Punkte kann man in der Grafik
rechts das 5-Jahresrupturrisiko ableiten. ............................................................................. 13
Abbildung 2: „Klipp-unterstützte Wrapping Technik“ (29) ............................................... 22
Abbildung 3: Histologisches Ergebnis nach Baumwolle- und Fibrinapplikation: deutliche
Verengung des Lumens durch Intimaproliferation ( ► ) und Ausbildung einer
Bindegewebsformation (↓) um die behandelte Seite (18). .................................................. 25
Abbildung 4: Quantitative Erfassung rupturierter und nicht rupturierter Aneurysmen ...... 34
Abbildung 5: Hunt und Hess Score zum Zeitpunkt der Intervention .................................. 35
Abbildung 6: „Zwei Jahre postoperativ“ ............................................................................. 42
Abbildung 7: „ Drei Jahre postoperativ“ ............................................................................. 43
Abbildung 8: „Präoperative Befundkonstellation“ .............................................................. 46
Abbildung 9: „ Drei Monate postoperativ“ ......................................................................... 47
8
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Aneurysma Lokalisation (3) ............................................................................... 12
Tabelle 2: WFNS Klassifikation der SAB ........................................................................... 15
Tabelle 3: Hunt und Hess Klassifikation der SAB .............................................................. 15
Tabelle 4: Ergebnisse der CARAT Studie. Die Okklusionsrate korreliert stark mit dem
berechneten kumulativen Rupturrisiko eines behandelten Aneurysmas (16). .................... 18
Tabelle 5: „Muslinom“ in der Bildgebung .......................................................................... 30
Tabelle 6: Behandelte Aneurysmen – Lokalisation - Häufigkeit ........................................ 35
Tabelle 7: Aneurysmagröße................................................................................................. 36
Tabelle 8: Angewandte Methoden und Materialien ............................................................ 36
9
Zusammenfassung
Die Diagnose „intrakranielles Aneurysma“ wird durch die moderne technisierte Medizin
immer häufiger gestellt. Dieser Fortschritt führt zu einer Zunahme therapeutischer
Interventionen. Das primäre Ziel in der Therapie intrakranieller Aneurysmen besteht in
ihrer Ausschaltung aus der Blutzirkulation. Dafür kommen die klassischen Methoden, wie
das mikrochirurgische Klippen oder die endovaskuläre Embolisation in Frage. Wenn eine
vollständige Elimination aus dem Kreislauf jedoch nicht möglich ist, besteht die Option
ein Aneurysma oder seine Reste von außen zu umhüllen – das Wrapping. Der Zweck
dieser Methode liegt in der Verstärkung der Aneurysmawand von außen, indem eine
entzündliche bindegewebige Reaktion, auf angebrachte Materialien (z.B.: Baumwolle),
ausgelöst wird.
Die Universitätsklinik für Neurochirurgie der Medizinischen Universität Graz hat in den
Jahren 2011 bis 2015, 36 Patienten/Innen mithilfe des Wrappings alleine oder in
Kombination mit dem Klippen oder der Embolisation behandelt. Die gegenständliche
Diplomarbeit untersucht den postoperativen Verlauf der Betroffenen und die Ausbildung
von Fremdgewebsreaktionen durch das eingebrachte Fremdmaterial. Dazu stellen die
MRT/MRA und die CCT/CTA Untersuchungen von 30 Patienten/Innen die Grundlage dar.
Die Restperfusionrate innerhalb der ersten 6 Monate nach dem Einsatz einer kombinierten
Methode (Klipp bzw. Embolisation + Wrap) liegt bei 14,8%. Ich konnte weder
Rezidivaneurysmen, im Sinne von zunehmenden Resten, noch Nachblutungen aus einem
der behandelten Aneurysmen verzeichnen. Im Verlauf kam es bei zwei von dreißig
Personen zur Ausbildung einer Fremdkörperreaktion, das entspricht einer Rate von 6,6%.
Eine Patientin verstarb an den Folgen des Fremdkörpergranuloms (3,34%).
Ausgehend von den Ergebnissen kann das Wrapping intrakranieller Aneurysmen in Bezug
auf das Blutungsrisiko und Größenprogredienz von Aneurysmen als akzeptabel eingestuft
werden. Jedoch besteht ein Risiko eine Bioreaktion auf das eingebrachte Material, mit oder
ohne Symptomatik, zu entwickeln.
10
Abstract
The diagnosis „intracranial aneurysm“ is increasing due to medical imaging progress.
Hence, more and more interventions are performed to treat these vascular anomalies. There
are two classical treatment options – clipping and coiling of aneurysms. The purpose of
these two methods is to disconnect the aneurysm from the blood circulation. But in some
cases if clipping or coiling is not possible, or if residual aneurysm remains after the
intervention the aneurysm can be wrapped by different materials such as cotton and fibrin
glue. The intention of wrapping is to reinforce the wall of the aneurysms by inducing a
bioreaction against the foreign material.
At the Department of Neurosurgery at Medical University of Graz, we treated 36 patients
by wrapping alone or additional after clipping or coiling in the years from 2011 – 2015. I
retrospectively reviewed their medical records, especially the computed tomographies and
the nuclear magnetic resonance imaging. For evaluation 30/36 patients were included.
We focussed on the appearance of residual perfusion and of reactions, based on the foreign
material. In our population we received a residual rate of 14,8% within the first six months
after a combinated wrapping intervention. Two of thirty patients developed a muslinoma,
equal to a rate of 6,6%. One patient died in consequence of complications caused by the
foreign body reaction (3,34%). Non of the patients suffered from recurrence or rebleeding
from the wrapped aneurysm.
I assume that combined wrapping may be used as an acceptable alternative method related
to rebleeding and recurrence. A minimal risk for foreign body formation persists, that can
cause severe symptoms.
11
Einleitung
Subarachnoidalblutung & Aneurysmen
Subarachnoidalblutung – Epidemiologie & Ätiologie
Als Subarachnoidalblutung (SAB) bezeichnet man die arterielle Blutung in den mit Liquor
gefüllten Raum zwischen Arachnoidea und Pia mater. Sie tritt mit einer Inzidenz von
8-10 pro 100.000 im Jahr auf. SABs verursachen 5- 10% aller Schlaganfälle. Ursächlich ist
zu etwa 80% die Ruptur eines intrakraniellen Aneurysmas. Das jährliche Rupturrisiko für
Aneurysmaträger liegt bei 1-2% pro Jahr (1,2).
Der Altersgipfel einer spontanen aneurysmatischen SAB liegt zwischen dem 50 – 60.
Lebensjahr, wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer.
Die Prognose nach erfolgter Blutung ist abhängig vom Alter, dem Grad der initialen
Bewusstseinsstörung, von der Menge des ausgetretenen Blutes und der Lokalisation des
rupturierten Aneurysmas. Im Allgemeinen ist die Prognose jedoch kritisch: Etwa 15-20%
der Patienten/Innen sterben vor Eintreffen in das Krankenhaus. Die Letalität innerhalb des
ersten Monats nach Aneurysmaruptur liegt bei insgesamt etwa 40%. Ein Drittel der
Überlebenden leiden an einem bleibenden neurologischen Defizit (1).
Aneurysma – Entstehungstheorien, Lokalisation, Nachweis
Zur Erklärung der Genese von intrakraniellen Aneurysmen haben sich zwei Theorien
durchgesetzt: die hereditäre Entstehungstheorie und die Degenerationstheorie. Erstere geht
von angeborenen Defekten der Tunica media ursächlich für die Entstehung eines
Aneurysmas aus. Letztere besagt, dass Aneurysmen dort entstehen, wo Gefäße durch
erworbene Läsionen in der Lamina elastica interna vorgeschädigt sind. Aufgrund der
erforschten Risikofaktoren für das Auftreten von Aneurysmen nimmt man heute eine
Kombination aus beiden Theorien für deren Entstehung an.
Zu den Risikofaktoren zählen mitunter: Angeborene Bindegewebserkrankungen (z.B. das
Ehlers Danlos Syndrom) oder andere genetische Erkrankungen (z.B. die polyzystische
Nierenerkrankung), ein höheres Alter, allgemeine zerebrovaskuläre Risikofaktoren
(Rauchen, Hypertonie, Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus) und das Vorliegen von
Gefäßanomalien (2-4).
12
Aneurysmen treten überwiegend an den arteriellen Teilungsstellen des Circulus arteriosus
Willisii auf. Aufgrund der größeren hämodynamischen Belastung ebendort treten Teile der
Tunica intima durch Schwachstellen der Tunica media, wodurch sich ein zumeist
sackförmiges Aneurysma ausbildet. Der daraus resultierende Blutstrom im Lumen trägt
schließlich zur Größenzunahme bei (2).
Tabelle 1: Aneurysma Lokalisation (3)
Lokalisation Häufigkeit
ACA, AcoA 35 -40%
ACI 30%
ACM 20 – 25%
Hintere Zirkulation 10 – 15%
Zu etwa 85% treten Aneurysmen im Bereich der vorderen Zirkulation auf. In nur 15% der
Fälle im Bereich der hinteren Zirkulation (1).
Das Rupturrisiko eines intrakanielle Aneurysmas hängt von folgenden Faktoren ab:
Alter: Bei einer jährlichen Rupturrate von 1-2%/ Jahr ergibt sich eine höhere
Gefahr für jüngere Aneurysmaträger/Innen im Laufe ihres Lebens eine Ruptur zu
erleiden (=kumulatives Risiko) (5,6).
Stattgehabte Ruptur eines anderen Aneurysmas (3)
Größe: Laut der ISUIA – Studie aus dem Jahr 2003 steigt das Rupturrisiko ab einer
Größe von 7mm signifikant an (7).
Aneurysma – Konfiguration: Unregelmäßig konfigurierte und multilobuläre
Aneurysmen rupturieren häufiger als symmetrische, unilobuläre Formen (2,3).
Größenzunahme des Aneurysmas (2)
Hypertonie (4-6)
Genetische, Familiäre und individuelle Disposition (3)
Rauchen fördert das Wachstum und das Rupturrisiko von Aneurysmen (4,5).
Demografie: In Finnland und Japan ist die Inzidenz rupturierter Aneurysmen höher
als in Mitteleuropa und den USA (6).
13
Greving hat einen Risiko Score (PHASES) entwickelt, um die Wahrscheinlichkeit einer
Ruptur, bei bekannten Risikofaktoren, vorauszusagen (siehe Abb.1) (6,8). Dabei wurden 6
prospektive Studien miteinander verglichen. 8382 Betroffene, mit 10272 Aneurysmen
konnten in die Analyse eingebunden werden. In 230 Fällen trat eine Ruptur auf. Das
niedrigste Rupturrisiko wurde für Menschen unter 70 Jahren, ohne vaskuläre
Risikofaktoren und Aneurysmen der ACI unter 7mm Durchmesser berechnet (6).
Der PHASES Score kann somit als Entscheidungshilfe, für oder gegen eine Therapie, im
klinischen Alltag dienen.
Abbildung 1: „PHASES SCORE“ (6) Nach Summieren der Punkte kann man in der Grafik
rechts das 5-Jahresrupturrisiko ableiten.
14
SAB – Symptome und Klinik
Eine SAB ist ein neurologischer Notfall. Als Leitsymptom gilt der Kopfschmerz, welcher
typischerweise „peitschenschlagartig“ eintritt. Betroffene berichten nicht selten bereits
einige Tage zuvor Kopfschmerzen verspürt zu haben, sogenannte Warnkopfschmerzen
(1,3). Dabei liegt eine klinisch mildere SAB vor. Das schwere Krankheitsbild, welches sich
daraufhin einige Tage bis zu zwei Wochen später zeigt, ist das Resultat einer eingetretenen
Nachblutung. Bei bis zu 25% der schweren SABs kommt es vorher zum Auftreten des
Kopfschmerzes als Warnsymptom (1).
Weist ein Patient mit akuten Kopfschmerzen eines oder mehr der sechs folgenden
Charakteristika auf, so besteht der unmittelbare Verdacht auf eine SAB und eine
Abklärung hat unverzüglich zu erfolgen: (9,10)
Alter > 40 Jahre
Nackenschmerzen oder Nackensteifigkeit
eingeschränkte Nackenbeweglichkeit bei der klinischen Untersuchung
Reduktion des Bewusstseinszustands
Auftreten der Kopfschmerzen während oder nach körperlicher Anstrengung
blitzartiges Auftreten des Kopfschmerzes.
Die Kopfschmerzen werden häufig von Symptomen vegetativer Art begleitet. Dazu zählen
mitunter Übelkeit, Erbrechen, Schweißausbrüche, Hypertonie, Veränderungen des Pulses
und der Atmung (1,9).
Innerhalb von vier bis sechs Stunden nach erfolgter SAB bildet sich in der Regel ein
Meningismus aus. Ursächlich dafür sind Blutabbauprodukte im Subarachnoidalraum (1,9).
Der Bewusstseinszustand des/der Betroffenen kann je nach Schwere der SAB
eingeschränkt sein. Möglich ist ein akuter temporärer, bis hin zu einem permanenten
Bewusstseinsverlust, sowie ein anhaltendes Koma, Zeichen der Dezerebration und letzten
Endes der Tod (3). Durch austretendes Blut in den Subarachnoidalraum kommt es zu einer
intrakraniellen Drucksteigerung. Nähert sich der intrazerebrale Druck dem arteriellen
Mitteldruck folgt eine akute Abnahme des zerebralen Perfusionsdrucks, worauf hin der
Patient/ die Patientin das Bewusstsein verliert. Durch die reduzierte Perfusion werden
Gerinnungsvorgänge aktiviert, die zum vorübergehenden Verschluss der Blutungsquelle
15
führen. Es folgt eine Phase der reaktiven Hyperämie, in der Betroffene ihr Bewusstsein
wieder erlangen können. Ob es zu einem Wiedererreichen des Bewusstseins kommt, hängt
dabei von der Menge und der Lokalisation des Blutes ab (1).
Tabelle 2: WFNS Klassifikation der SAB
WFNS Klassifikation GCS Motorisches Defizit
I 15 Keines
II 13-14 Keines
III 13-14 Vorhanden
IV 7-12 Keines oder Vorhanden
V 3-6 Keines oder Vorhanden
Die klinische Symptomatik der SAB wird seit 1968 nach Hunt und Hess bzw. seit 1988
nach der Einteilung der World Federation of Neurological Surgeons (WFNS) beurteilt (2)
(Tabelle 2/ Tabelle 3).
Die beiden Klassifikationen geben, anhand der Klinik, Auskunft über den Schweregrad
einer SAB und ermöglichen eine grobe Einschätzung der Prognose für den Patienten/ die
Patientin.
Die Hunt und Hess Einteilung fokussiert auf die Beurteilung des Bewusstseinsgrades, auf
mögliche Kopfschmerzsymptomatik, Nackensteifigkeit und fokal neurologische Defizite.
Bei der WFNS Skala wird der GCS als Grundlage zur Beurteilung verwendet und teilt ab
einem GCS 13 bzw. 14 die Prognose in günstig und ungünstig (4).
Tabelle 3: Hunt und Hess Klassifikation der SAB
H&H Symptomatik
0 Nicht rupturiertes Aneurysma, asymptomatisch, inzidentell
1 Asymptomatisch oder nur leichter Kopfschmerz mit diskreter Nackensteifigkeit
1a Fixiertes neurologisches Defizit, ohne meningeale Reizung
2 Moderate bis schwere Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit
kein neurologisches Defizit mit der Ausnahme von Hirnnervenparesen
3 Somnolenz, Verwirrtheit oder leichtes fokales neurologisches Defizit
4 Sopor, moderate bis schwere Hemiparese, beginnende Dezerberation, vegetative
Störung
5 Tiefes Koma manifeste Zeichen der Dezeberation, moribundes Erscheinungsbild
16
Abklärung einer SAB
In der Akutdiagnostik hat die kraniale Computertomografie (CCT) den größten Stellenwert
eingenommen. Die Sensitivität der Untersuchung hängt dabei von der Menge und
Beschaffenheit des Blutes ab: frisches Blut stellt sich im Rahmen der SAB hyperdens dar
und ist in der Sylvischen Fissur, den kortikalen Sulci und/oder den basalen Zisternen
lokalisiert. Falsch negative Ergebnisse resultieren aus einer geringen Blutungsmenge oder
einem niedrigen Hämoglobin- (unter 10mg/dl) bzw. Hämatokritspiegel (unter 30%).
Falsch positive Befunde werden bei Stase in den subarachnoidalen Venen beschrieben.
Bei der Bildinterpretation kommt außerdem der Zeitspanne zwischen Blutung und
Bildaufnahme erhebliche Bedeutung zu. Mit Verstreichen der Zeit wird das Hämatom
abgebaut und durch die Weiterzirkulation des Liquors ausgewaschen (9,11).
Der Nachweis einer SAB gelingt mittels CCT am Aufnahmetag bei 92%, an Tag zwei bei
86% und am dritten Tag bei 76%. Nach dem fünften Tag ist ein SAB Nachweis in der CCT
nur noch bei 58% der Patienten/Innen möglich (12). Auch wenn die CCT die Möglichkeit
einer Ersteinschätzung bietet, ist ein negatives Ergebnis daher kein Ausschlusskriterium
für eine stattgehabte SAB (1,3).
Bei negativer CCT aber klinischem Verdacht auf eine SAB, ist eine Lumbalpunktion (LP)
indiziert. Zu 95% ist der Liquor bei einer SAB intial blutig. Um eine tatsächliche SAB von
einer artifiziellen Blutbeimengung durch die Punktion zu unterscheiden, wird die 3 Gläser
Probe durchgeführt. Diese dient als grobe Abschätzung, anschließend wird die Probe im
Labor analysiert. Die rote Verfärbung stellt sich bei einer SAB gleichmäßig dar und nimmt
mit Abtropfen des Liquors nicht ab (1).
Im Liquor lassen sich ab drei Stunden nach dem Blutungsereignis Abbauprodukte
nachweisen, dazu gehört das Bilirubin, durch welches sich der Liquor gelblich verfärbt,
man nennt diesen Effekt Xanthochromie. Bei artifizieller Blutbeimengung ist der
Überstand nach Zentrifugieren klar, bei erfolgter Blutung xanthochrom. Dieser Effekt ist
bis zu zwei Wochen nach SAB nachweisbar. Makrophagen mit Eiseneinschluss
(Siderophagen) sind zytologisch bis zu 4 Wochen nach dem Ereignis im Liquor als
Hinweis auf eine SAB feststellbar (1,3).
17
Die Therapie intrakranieller Aneurysmen
In der Therapie intrakranieller Aneurysmen werden im Wesentlichen drei Grundpfeiler
unterschieden: Observanz, chirurgische Interventionen und endovaskuläre
Behandlungsformen.
Rupturierte Aneurysmen
Nach Ruptur eines Aneurysmas liegt das Risiko eine Rezidivblutung zu erleiden innerhalb
der ersten sieben Tage bei 2% täglich. Im ersten Monat nach Blutung beläuft sich das
kumulative Risiko auf 25%, für die ersten sechs Monate nach dem Ereignis liegt das
kumulative Risiko bei 50% und beträgt danach kumulativ bei 2% pro Jahr. Die Letalität
bei einer Rezidivblutung liegt bei 70%. Daraus schlussfolgernd ergibt sich die
Ausschaltung der Blutungsquelle selbst, als primäres Ziel nach einer SAB (1-4,13).
Welche Methode zur Behandlung gewählt wird ist von unterschiedlichen Faktoren
abhängig. Zahlreiche Studien vergleichen die einzelnen Behandlungsmodalitäten.
Für die ISAT Studie (1994) wählte man circa 2000 Patienten/Innen, mit einem
angiografisch nachgewiesenem rupturierten Aneurysma und teilte sie in etwa zu gleichen
Teilen auf die beiden Interventionsgruppen Klippen und endovaskuläres Coiling auf.
Veröffentlicht wurden die 1-Jahres Ergebnisse und im Jahr 2015 die Langzeitergebnisse
aus einem Beobachtungszeitraum von 10 – 18,5 Jahren. Ein Jahr nach Intervention schnitt
das Coiling in Bezug auf Tod und Morbidität besser ab, jedoch kam es zu einer höheren
Anzahl an Re-Interventionen. Die Langzeitergebnisse ergaben schließlich eine niedrigere
Mortalität bei Embolisation, mit einem höheren krankheitsfreien Überleben. Allerdings
wiesen die endovaskulär behandelten Patienten/Innen im Langzeitverlauf vermehrt
Nachblutungen aus dem behandelten Aneurysma auf (4,14). An der ISAT Studie wird trotz
ihrer großen Anzahl an Patienten viel Kritik geübt, unter anderem aufgrund ihrer hoch
selektierten Patienten/Innen Auswahl, sowie aufgrund des guten klinischen Zustands der
Patienten/Innen bei der Intervention (Hunt und Hess I-II). Einen weiteren wichtigen
Kritikpunkt stellt die mangelnde Präsenz von MCA Aneurysmen in der ISAT Studie dar.
Diese Aneurysmen sind in der Regel mittels Embolisation schwieriger zu behandeln und
werden daher häufiger geklippt (15).
2008 wurde die CARAT Studie veröffentlicht. Inkludiert wurden 1000 Patienten/Innen.
Etwa 700 von ihnen unterzogen sich einer Operation, die übrigen 300 Patienten/Innen
18
wurden embolisiert. Die Auswertung der CARAT Studie beschreibt einen starken
Zusammenhang zwischen Grad des Verschlusses und der Anzahl von Re-Rupturen in
einem Untersuchungszeitraum von durchschnittlich 4 Jahren (
Tabelle 4). Ein vollständiger Verschluss durch den Klipp wurde in 92% der Fälle erreicht,
wohingegen die Embolisation in 39% zu einer vollständigen Okklusion des Aneurysmas
führte und somit mit einer höheren Nachblutungsrate assoziiert war (16).
Tabelle 4: Ergebnisse der CARAT Studie. Die Okklusionsrate korreliert stark mit dem
berechneten kumulativen Rupturrisiko eines behandelten Aneurysmas (16).
Okklusionsrate Rupturrisiko
100% 1%
91-99% 3%
70-90% 6%
< 70% 18%
Das Klippen von Aneurysmen wird generell empfohlen bei (4,16):
Aneurysmen mit einer weiten Fundus – Hals – Relation, da ein Prolabieren der
Platinspirale aus dem Fundus, bei fehlendem Widerlager durch den
Aneurysmahals, möglich ist.
Aneurysmen mit abzweigenden Gefäßen aus dem Aneurysmadom, aufgrund der
Gefahr eines Gefäßverschlusses bzw. thromboembolischer Komplikationen.
Aneurysmen der MCA
Patienten/Innen mit intrazerebralem Hämatom, aufgrund der lokalen
Raumforderung, welches entleert werden muss.
Das Coiling eignet sich dagegen vor allem bei (4,16):
älteren Patienten/Innen über 70 Jahren
Patienten/Innen mit einer hohen Anzahl von Komorbiditäten und hohem OP Risiko
Aneurysmen der hinteren Zirkulation
Aneurysmen mit einem günstigen Fundus/Hals Verhältnis (4,16)
19
Nicht rupturierte Aneurysmen
Beim Vorliegen nicht rupturierter Aneurysmen gibt es grundsätzlich dieselben
Behandlungsmöglichkeiten wie nach Ruptur.
Die Indikation zur Therapie erfolgt jedoch erst nach einer gründlichen Nutzen- Risiko
Abwägung. Dabei wird entschieden inwiefern die Gefahr einer möglichen Ruptur höher
ist, als mögliche Folgen und Komplikationen eines Eingriffs (8).
Thompson hat im Jahr 2015 eine Leitlinie für das Management von Patienten mit nicht
rupturierten intrakraniellen Aneurysmen erstellt. Dabei wird folgendes Vorgehen
vorgeschlagen (17) :
Der Patient/ Die Patientin muss über die möglichen Folgen einer Ruptur informiert
werden.
Raucher/Innen sollen darauf hingewiesen werden, dass ein Fortsetzen das weitere
Wachstum des Aneurysmas fördert und eine Entwöhnung die beste Lösung ist.
Therapie einer bestehenden Hypertonie
Regelmäßige Gefäßdarstellungen mittels CTA oder MRA um ein etwaiges
Wachstum frühzeitig zu erkennen.
Regelmäßige Nachsorgetermine für Patienten/Innen mit stattgehabter SAB.
Patienten/Innen mit Hirnnervenlähmung sollen frühzeitig behandelt werden.
Liegt eine positive Familienanamnese bezüglich SABs vor, kann eine vorzeitige
Behandlung eines nicht rupturierten Aneurysmas in Erwägung gezogen werden.
20
Wrapping
Das Wrapping, also das Umhüllen eines Aneurysmas, gilt als Alternativmethode in der
Behandlung intrakranieller Aneurysmen. Das Ziel liegt in einer Verstärkung der
Gefäßwand zum Schutz vor Vergrößerung und zuletzt vor einer Ruptur des behandelten
Aneurysmas. Primär erreicht man diesen Effekt durch das Einhüllen des Gefäßes von
außen. Sekundär bildet sich, durch entzündliche Prozesse, eine Fibrose. Durch diese
Bindegewebsanlagerung an die natürliche Gefäßwand soll ein langfristiger Schutz geboten
werden (18). Das Wrapping wird als alleinstehendes Verfahren angewandt oder als Zusatz
zum Klipp. Dabei geht es vor allem darum verbliebene Aneurysmareste, die durch den
Klipp nicht mit erfasst werden konnten bzw. übrige aneurysmatische
Gefäßwandabschnitte, abzusichern. Seltener wird das Wrapping nach endovaskulärer
Embolisation angewandt.
Geschichte
1931 führte ein Arzt namens Norman Dott das erste Wrapping an einem rupturierten
Aneurysma der MCA durch (19-21). Der Patient überlebte elf Jahre ohne eine
Rezidivblutung zu erleiden, er verstarb schließlich an einer kardialen Ursache. Die
Operation von Dott gilt als die erste chirurgische Behandlung eines Aneurysmas. Sein
Hintergedanke war, eine erneute Blutung aus dem Aneurysma zu vermeiden, indem man
die ausgedünnte Wand von außen verstärkt. Dazu benutzte er autologes Muskelgewebe auf
einer Unterlage aus Baumwolle (20,22,23).
1954 schlug ein Chirurg namens Gillingham vor, alle MCA Aneurysmen mittels Wrapping
zu versorgen. 1975 veröffentlichte er dazu eine Studie mit über 81 Patienten/Innen
(rupturierte Aneurysmen), 4 von ihnen verstarben, 65% kehrten wieder in einen normalen
Alltag zurück (24).
Seit dem ersten Wrapping wurden zahlreiche Materialien für diese Methode genutzt. Pool
und Potts empfahlen 1965 in Leinwandbindung gewebte Baumwollfasern für das
Wrapping bei schlecht zu ligierenden bzw. zu klippenden Aneurysmen (19).
Ebenfalls in den 70er und 80er Jahren des 20 Jahrhunderts kamen die medizinischen
Kleber Fibrin und Cyanoacrylat in die chirurgische Praxis und somit starteten Versuche
Aneurysmen auch damit zu versorgen.
Bis in die 1970er Jahre galt das Wrapping als echte Alternative gegenüber dem Klippen, da
die Klipps noch nicht die Vielzahl an Formen aufwiesen, wie wir sie heute kennen (Anm.:
21
Die erste Klippung fand 1937 durch Walter Dandy statt). Heute ist es in den seltensten
Fällen nötig ein Aneurysma zu „wrappen“, dennoch gibt es Situationen in denen man auf
diese Methode zurückgreift (3,20).
Historisch unterscheidet man in der Neurochirurgie die prä-mikroskopische Ära und die
Zeit nach Einführung des Operationsmikroskops. Mit Beginn der mikrochirurgischen Ära
sank die Nachblutungsrate nach Aneurysmaoperationen wesentlich, da man den Hals des
Aneurysmas plötzlich wesentlich besser darstellen konnte und somit Interventionen unter
Schonung benachbarter Strukturen möglich wurden. (25).
Indikationen zum Wrapping
Kalkablagerungen bzw. atheromatöse Plaques im Bereich des Aneurysmahalses,
mit Unmöglichkeit einen Clip zu verschließen (26,27).
Perforierende Gefäße aus dem Aneurysma, welche durch einen Klipp oder einen
eingebrachten Coil stenosiert bzw. verschlossen werden könnten (26-28).
Aneurysmen, bei welchen aus anatomischen Gründen kein Clip angebracht werden
kann. Zum Beispiel, wenn es technisch unmöglich ist das Aneurysma mit einem
Klipp zu erreichen (20,26,29,30).
Fusiforme Aneurysmen (26)
Sehr kleine „Blister“ –förmige Aneurysmen (31)
Bei intraoperativer Ruptur des Halses als Notfallmaßnahme in ausgewählten
Situationen (30).
Materialien
Das Ausmaß der fibrotischen Reaktion ist ausschlaggebend für die Sicherheit und den
Effekt der Intervention und hängt unter anderem vom angewandten Material ab (19).
Deshalb gelten folgende Anforderungen an die Produkte: Idealerweise sind sie langsam
resorbierbar und hinterlassen durch die induzierten immunologischen Prozesse eine durch
Bindegewebe verstärkte Gefäßwand, ohne dabei die Strukturen der unmittelbaren
Umgebung zu schädigen (18,28). Grob unterscheidet man autologe Gewebe (Muskel, Dura
und Faszie) von Fremdgeweben (z.B.: Baumwolle, Kunststoffe, Silikone) (19,20,26,27).
Beide Gruppen haben ihre Vor- und Nachteile: Autologe Gewebe werden vom
körpereigenen Immunsystem toleriert, haben jedoch die Tendenz innerhalb kurzer Zeit
22
absorbiert zu werden, wodurch der Schutz für die Gefäßwand evtl. unzureichend ist und
das Risiko einer Ruptur oder Nachblutung steigt.
Fremdgewebe dagegen initiieren entzündliche Prozesse, die neben der gewünschten
Bindegewebsbildung, zu Fremdkörpergranulomen führen können (18).
Zusätzlich zu den Patches mit denen das betroffene Areal umhüllt wird, kann man additive
Substanzen anbringen. So kann der Patch beispielsweise in Papaverin1 getränkt werden,
das eine lokale spasmolytische Wirkung auf die Gefäßmuskulatur hat und somit
prophylaktisch gegen das Auftreten eines Vasospasmus wirken kann (32).
Die flüssigen Bioadhäsive wie Fibrin oder Cyanoacrylat kommen häufiger als Additivum
zur Anwendung, mit der Absicht das anzubringende Material besser an der Gefäßwand zu
fixieren. Gleichzeitig wirken die beiden Substanzen blutstillend. Von Nachteil ist jedoch
die Zelltoxizität der Bioadhäsiva (v.a. bei Cyanoacrylat), wodurch Arterienwände
nekrotisieren und sich in Folge arterielle Verschlüsse bilden können (18,28).
Abbildung 2: „Klipp-unterstützte Wrapping Technik“ (29)
Neben den flüssigen adhäsiven Agentien ist es möglich das Wrapping- Material mithilfe
eines Klipps zu fixieren (Abbildung 2). Dabei liegt die Herausforderung darin den idealen
Druck für das Anbringen des Patches zu finden, sodass weder Stenosen hervorgerufen
werden, noch das Material zu lose um das Gefäß liegt (29).
1 Opium Abkömmling, mit spasmolytischer Wirkung auf glatte Muskulatur, ohne anticholinerge Wirkung
23
Autologe Materialien:
Muskelgewebe
Schon bei der Erstbeschreibung des Wrappings 1931 wurde ein Teil des Schläfenmuskels
zur Aneurysmaversorgung genutzt. (19-21)
Germanó beschreibt acht Patienten/Innen, welche durch Muskel, ohne zusätzliche
Bioadhäsive, versorgt wurden. Von den acht Patienten/Innen verstarben zwei (Mortalität
25%). Ein Patient aufgrund einer Ischämie durch Vasospamus, ein zweiter wegen einer
Re-Ruptur aus dem behandelten Aneurysma sechs Monate nach Intervention. In der
MR/MRA Bildgebung zeigte sich der Dom des Aneurysmas persistent, jedoch ohne
Größenprogredienz oder Konfigurationsänderung. Entsprechend dem umliegenden
Muskelgewebe bildete sich, nach Kontrastmittelapplikation, in der MRT eine
Signalverstärkung um das Gefäß ab (19).
Es liegen angiografische Untersuchungen von Aneurysmen vor, welche mittels einer
Wrap/Klipp Kombination behandelt wurden. Dabei kam es zu keiner Größenprogredienz
bzw. Konfigurationsänderung der behandelten Aneurysmen (25).
Heterologe Materialien:
Fibrinkleber 2
Angewandt wird Fibrin zur Wundheilung und Blutstillung, beispielsweise beim Verschluss
von Dura mater oder auch im Rahmen von SABs, zur Prävention von Vasospasmen.
Das Material ist gut verträglich. Allergische Reaktionen bis hin zum anaphylaktischen
Schock sind aufgrund der enthaltenen Rinderpoteine jedoch möglich.
Ein Überziehen des Aneurysmas, ein sogenanntes „Coating“, alleine durch Fibrinkleber
wird nicht empfohlen, da dieser von Makrophagen resorbiert wird und somit keine
Verstärkung der Aneurysmawand gewährleistet werden kann (28).
2 Fibrinkleber setzt sich zusammen aus Fibrinogen, Faktor XIII, Aprotinin, Thrombin und Kalziumionen.
Alle Bestandteile, mit Ausnahme von Aprotinin, werden durch Plasmafraktionierung aus menschlichem
Blutplasma gewonnen. Aprotinin hingegen stammt aus der Fermentation von Lungengewebe des Rindes
und anschließender Reinigung durch Gelfiltration.
24
Cyanoacrylat
Cyanoacrylat ist ein Ester der Cyanacrylsäure und wird aufgrund seiner Fähigkeit zur
anionischen Polymerisation in Kontakt mit Flüssigkeiten als medizinischer Kleber
angewandt. Das Polymer haftet an Oberflächen und ist wasserfest, jedoch kann es durch
mechanische Beanspruchung spröde werden und brechen. Die Anwendung an Gefäßen
führt zu Verdickung der Adventitia durch Bindegewebsproliferation, aber auch zu
Medianekrosen. Aufgrund der Gewebetoxizität von Cyanoacrylat kann der Kleber zu
Entzündung- und Fremdkörperreaktionen führen (28).
Polyglykolsäure
Das Material findet in der Medizin Anwendung als resorbierbares Nahtmaterial.
Zum Wrapping kam es bisher lediglich in tierexperimentellen Studien, in Kombination mit
Fibrinkleber, zum Gebrauch. Positiv fiel dabei auf, dass ein bindegewebiger Ersatz um die
Arterienwand hinterlassen wird, ohne dabei eine Fremdkörperreaktion zu provozieren.
Dabei imponierte vor allem die hohe Affinität zwischen den Materialien und der
Arterienwand, welche mit keinem anderen Material in der Form erreicht werden kann (18).
Dacron
Dacron besteht aus Polyester- Endlosfasern. Es ist flexibel, dicht, antiallergen und
antiadhäsiv und wird in der Herz- und Gefäßchirurgie als Bypass oder Gefäßpatch, sowie
als nicht resorbierbares Nahtmaterial verwendet. In der Arterienchirurgie weist es eine
hohe Stabilität auf. Das erste Mal wurde es 1980 bei kardiovaskulären Eingriffen
eingesetzt, seit 2000 wird es in der Neurochirurgie bei Klipp-unterstützten Wrapping
Techniken verwendet.
Eine belgische Studie aus dem Jahr 2015 beobachtete 16 Patienten/Innen, in einem
Zeitraum von durchschnittlich 45 Monaten. Insgesamt 18 Aneurysmen wurden durch
Klipp unterstütztes Wrapping mittels Dacron behandelt. 16/ 18 Aneurysmen wurden nicht
mehr nachgewiesen, die anderen beiden Aneurysmen verkleinerten sich und blieben
schließlich stabil. Es wurden weder Fremdgewebsreaktionen, noch Gefäßstenosen
nachgewiesen (29). Jedoch wurden in dieser kleinen Population nur sehr kleine
Aneurysmen bis maximal 5mm Durchmesser behandelt, sodass sich nicht feststellen lies,
ob Dacron tatsächlich einen protektiven Effekt auf die Gefäßwand hat.
25
Gore-Tex
Gore-Tex ist eine mikroporöse Membran aus Polytetrafluoräthylen, die dehnbar und inert
ist. Des Weiteren wird das Material gut vertragen. Bisher wurden keine
Fremdgewebsreaktionen beschrieben. Der Vorteil dieses Materials liegt in der fehlenden
Materialermüdung, der Patch schrumpft nicht und verliert nicht an Elastizität. Bei der
Anwendung an 30 Patienten/Innen in Kombination mit einem tangential angebrachten
Klipp, kam es bei keiner Person zum Tod, zu einer Stenose oder einer Nachblutung. Bei
zwei Patienten/Innen kam es jedoch zu einem Rezidiv des Aneurysmas mit der
Notwendigkeit einer Re-Intervention (33).
Baumwolle/Leinen
Baumwollstoffe werden heute für das Wrapping am häufigsten angewandt. Als
Komplikation wird jedoch die Ausbildung von Fremdkörpergranulomen gefürchtet
(18,20,27,28,31,34).
Histologische Ergebnisse haben gezeigt, dass eine gemeinsame Applikation von
Baumwolle und Fibrin, die am häufigsten angewandte Kombination in der Praxis, zu einer
Proliferation der Intima bei Versuchstieren führt. Diese resultiert in einer zunehmenden
Lumeneinengung. Weiter findet eine erhebliche Fremdkörperreaktion statt, sowie
bindegewebige Veränderungen um das Gefäß. Es herrscht nur loser Kontakt zwischen der
Arterienwand und dem Baumwolle – Fibrin Gemisch. Das Material kann nicht resorbiert
werden (18).
Abbildung 3: Histologisches Ergebnis nach Baumwolle- und Fibrinapplikation: deutliche
Verengung des Lumens durch Intimaproliferation ( ► ) und Ausbildung einer
Bindegewebsformation (↓) um die behandelte Seite (18).
26
Komplikationen nach Wrapping
Komplikationen nach Wrapping treten in Form von Nachblutungen oder im Rahmen einer
Fremdkörperreaktion auf. Dabei bildet sich ein Granulom, welches der Radiologe in
Anlehnung auf das Baumwollmaterial Musselin, als „Muslinom“ bezeichnet Die Reaktion
kann exzessiv fortschreiten und benachbarte Strukturen schädigen, am häufigsten betroffen
sind der N.opticus, das Chiasma opticum, der Tractus opticus, der N.oculomotorius und die
Hypophyse mit Ausbildung einer Hypothalamus- Hypophysen- Achsen Störung (20,31).
Ebenso sind Stenosen von Aneurysma – Stammgefäßen, aufgrund von Granulomen,
zahlreich erfasst worden (20,27,34).
Nachblutung
Beim Wrapping bleibt das Lumen des Aneurysmas zur Gänze perfundiert, es sei denn es
wird additiv, z.B. bei inkompletten Klippen, eingesetzt.
Perrini und seine Kollegen haben in einem Review aus 2015 eine Nachblutungsrate von
11,9% nach Wrapping beschrieben, die Blutungen fanden innerhalb von 7 Tagen bis zu 15
Jahre nach Intervention statt (27).
Cossu et al berichtete in seiner Arbeit (1993) über 47 Patienten/Innen, mit einer
Nachblutungsrate von 17%. Die Inzidenz einer frühen Nachblutung, innerhalb von 30
Tagen nach Intervention, lag in seiner Studienpopulation bei 6,4% (absolutes Risiko). Das
Risiko einer späteren Nachblutung lag kumulativ bei 0,93%/Jahr (30).
Kommt es zu einer Ruptur aus einem gewrappten Aneurysmam, sollte folgendes Prozedere
erfolgen: Zunächst Durchführung einer MRT bezüglich eines „Muslinoms“ und nach
Möglichkeit Einholen von Information über die durchgeführte Wrapping Operation.
Kenntnisse über das eingebrachte Material, Gründe des Wrappings und Vorkenntnisse über
zuvor vorgefundene anatomische Verhältnisse sind bei einer erneuten Interventionsplanung
hilfreich.
Es ist ratsam die chirurgische Exploration nach Rezidivblutung mit der Dissektion in einer
„jungfräulichen“ Region zu beginnen. Typische „Landmarken“ welche üblicherweise bei
Aneurysma – Operationen aufgesucht werden, wie der N.opticus, können z.B. durch
Fibrose verschleiert sein und zu Schaden kommen. Zur Orientierung folgt man deshalb
primär den Gefäßen des Circulus arteriosus, welche nicht unmittelbar in der Nähe des
behandelten Aneurysmas liegen. Nach Darstellen des Aneurysmas und seiner
unmittelbaren Umgebung, erfolgt eine Re-Evaluation über ein mögliches Klippen.
27
Ein erneutes Wrapping wird nicht empfohlen und die Ligatur zuführender Gefäße dient
lediglich als Notfallmaßnahme. Ist ein Klippen unmöglich, kann die Anlage eines extra-
intrakraniellen Bypasses erwogen werden (20).
Nachblutungen werden jedoch seltener bei Klipp/Wrap Kombinationen
beobachtet(25,35,36). So liegt beispielsweise eine koreanische Studie vor, bei der 21
Patienten/Innen angiografisch durchuntersucht wurden. Es kam zu keiner Nachblutung aus
dem behandelten Aneurysma, ebenso wurde keine Größenprogredienz oder
Konfigurationsänderung beschrieben (25).
Fremdkörperreaktion
Beim Fremdkörpergranulom handelt es sich um eine Gewebeneubildung, die sich im
Rahmen einer chronischen Entzündungsreaktion um einen Fremdkörper herum
manifestiert. Histologisch zeigen sich Riesenzellen, welche sich um das eingebrachte
Material anordnen (18,28,37).
Prinzipiell ist diese Reaktion zur Stabilisierung der Gefäßwand erwünscht. Als Folge einer
exzessiven entzündlichen Reaktion kann es allerdings zur Ausbildung eines „Muslinoms“
oder einer optochiasmatischen Arachnoiditis kommen (26,38).
Die Inzidenz von „Muslinomen“ bewegt sich zwischen 6,6 % – 18% (24).
Über die pathophysiologischen Hintergründe ist bisher wenig bekannt. Unklarheit herrscht
vor allem darüber, warum manche Patienten/Innen ein „Muslinom" bzw. eine
Arachnoiditis entwickeln, andere wiederum nicht. Einige Autoren vermuten eine „low-
grade Infektion" als Trigger für die Granulombildung (26). So ist in der Literatur ein Fall
beschrieben, bei dem nach operativer Ausräumung des Granuloms, ein Pilz namens
Candida parapsilosis, im mikrobiologischen Labor gefunden wurde. In einem weiteren
Fall kultivierte man das Bakterium Staphylococcus epidermidis (26,37).
Einen neuen Meilenstein bei der Erforschung des Hintergrunds dieser Nebenwirkung
liefert die Molekularbiologie. Das CC- Chemokin CCL2/MCP1 welches bei
inflammatorischen Prozessen von verschiedenen Entzündungszellen (u.a. Makrophagen)
freigesetzt wird führt zur Chemotaxis, zur Fusion von Monozyten und dadurch zur Bildung
von Riesenzellen. Daher wird vermutet, dass dieses Chemokin bei der Entstehung von
Fremdkörpergranulomen eine wichtige Rolle einnimmt. Möglicherweise kommt es bei
einer „low –grade Infektion“ zu einer Überexpression von CCL2/MCP1 und einer daraus
resultierenden überschießenden Fremdgewebsreaktion (26,39,40). In dessen Folge
entwickeln Betroffene Symptome, die abrupt auftreten oder sich langsam, innerhalb von
28
Tagen bis Monaten, entwickeln und sich ebenso spontan wieder bessern können (26,41).
Die häufigsten Symptome in Zusammenhang mit einem „Muslinom“ sind Fieber, optische
Neuropathien, Okulomotoriusparesen und Hypothalamus- Hypophysen- Achsen Störungen
(26,32).
Spontane Rückbildungen von Fremdköperreaktionen wurden beschrieben. Als
Therapieoption steht ein antiinflammatorisches Therapiekonzept mit Corticosteroiden
und/oder anderen Immunmodulatoren/-suppressiven (z.B.: Cyclophosphamid), zur
Verfügung. Darüber hinaus kann das chirurgische Lösen von Adhäsionen eine
Symptomlinderung herbeiführen (38,41).
Nachweis
Klinisch ist es nicht möglich die Symptome eines „Muslinoms“ von anderen
neurologischen Erkrankungen, wie zum Beispiel von einem ischämischen Schlaganfalls
oder einer tumorösen Veränderung zu differenzieren. Anzeichen einer Entzündung fehlen
zumeist. Erst die Kenntnis der Krankengeschichte des Patienten/der Patientin kann zur
Verdachtsdiagnose führen (41,42).
In der CCT mit Kontrastmittel zeigt sich regelmäßig eine homogene,
kontrastmittelaufnehmende Läsion in der Nähe des behandelten Aneurysmas (32,34,43).
Die Methode der Wahl bei Verdacht auf ein Fremdkörpergranulom stellt eine MRT mit
Kontrastmittel dar. Mehrere Studien haben sich mit dem Auftreten von „Muslinomen“ in
der Bildgebung beschäftigt (Tabelle 5).
Generell zeigt sich bei T1gewichteten Aufnahme nach Kontrastmittelapplikation eine
perianeurysmatische Masse, mit hyperintenser Randbetonung und zentraler Hypointensität
(37 - 40). Differentialdiagnostisch sind Abszesse, Tumore, Strahlennekrosen und Infarkte
in Resorption auszuschließen (43). Da eine Unterscheidung der Entitäten alleine aus der
Bildgebung unmöglich ist, bedarf es der Kenntnis über das Wrapping eines Aneurysmas
(41). In der T2 Wichtung erscheint ein „Muslinom“ als dicht zum Aneurysma angrenzende
Masse mit zentraler Hypointensität oder auch Hyperintensität, mit einem perifokal
ausladenden Hirnödem (43,44).
Yoon beschreibt eine Korrelation zwischen der Ausprägung des Ödems in der Bildgebung
und den Symptomen der Patienten/Innen. Bei Besserung des klinischen Zustands war bei
den Betroffenen das Ödem üblicherweise rückläufig in seiner Ausdehnung. Die
Ausprägung des Hirnödems kann daher als Zeichen einer reaktiven Entzündung angesehen
werden. Yoon konnte bei seinen Patienten/Innen außerdem feststellen, dass ein
29
gemeinsames Auftreten von Fremdkörpergranulomen, Abszessen und adhäsiver
Arachnoiditis möglich ist. Die Reaktionen unterschieden sich, vor allem in den T2 -
gewichteten und den diffusionsgewichteten (DWI) Sequenzen, voneinander. Granulome
erscheinen mit einer zentralen Hypointensität und mit fehlender Diffusionsreduktion,
Abszesse dagegen weisen zentrale Hyperintensitäten und in der Regel eine eingeschränkter
Diffusion auf (45).
Slater beschreibt zwei asymptomatische Patienten/Innen mit Fremdkörpergranulomen. Sie
wurden über einen Zeitraum von 6 Jahren nachuntersucht. Die Veränderungen waren
dabei persistierend. Das Ödem variierte jedoch in seinem Ausmaß. Slater postuliert daher,
dass es vermutlich öfter als gedacht zum Auftreten dieser Veränderungen kommt, aber die
Diagnose aufgrund fehlender Symptomatik nicht gestellt wird (44).
30
Tabelle 5: „Muslinom“ in der Bildgebung
Kumar (43) Slater (44) Yoon (45) Brochert (42)
Patienten/Innen 2 2 5 1
CT Hyperdense, lobulierte Masse
mit Randsaum - - -
T1 mit KM
Hypointense lobulierte Masse
mit iso- bis hyperintensem
Randsaum
Randbetonte, lobulierte
Masse um das
Aneurysma mit zenraler
Hypointensität
Randbetonte
lobulierte Masse um
das Aneurysma mit
zentraler
Hypointensität
Randbetonte
Masse um das
Aneurysma mit
zentraler
Hypointesität
T2
Hyperintense Masse mit
Arealen geringerer Signalität
und hypointensem Randsaum
Hyperintense zentrale
Masse mit
hypointensem
Randsaum und
perifokalem Ödem
Hypointense zentrale
Masse mit
perifokalem Ödem
Hypointense
Masse, aber
auch
hyperintense
Signale
beschrieben
DWI
Schwaches Signal, keine
Diffusionsreduktion im
Zentrum, jedoch am Rand
Erhöhtes Signal,
Reduzierte DWI
Sequenz
Schwaches Signal,
keine
Diffusionsreduktion
-
FLAIR Hyperintense Masse mit
hypointensem Rahmen
Perianeurysmatisches
Ödem
Perianeurysmatisches
Ödem -
Perfusionsbildgebung
Reduzierter zerebraler Fluss
im Granulom normalen
Gewebe
- - -
31
Zerebrovaskuläre Komplikationen
Zerebrovaskuläre Komplikationen nach Wrapping intrakranieller Aneurysmen werden
regelmäßig beschrieben: Dabei kommt es zur Stenose des behandelten Gefäßes mit
resultierender Ischämie (31,33). Ischämien können früh postoperativ auftreten, ähnlich
einem Vasospasmus oder aber im Verlauf entstehen, meist in Verbindung mit dem
Auftreten eines „Muslinoms“ (siehe S.: 50).
Optochiasmale Arachnoiditis
Die optochiasmatische Arachnoiditis ist eine Form der Fremdkörperreaktion. Sie geht mit
Gesichtsfeldeinschränkungen und Visusverlusten einher. Der Nachweis erfolgt mittels
MRT. Bei der Arachnoiditis zeigt sich in der MRT eine zentrale Hyperintensität, sowohl
bei T2 als auch bei DWI Aufnahmen. Eine Hyperintensität entlang des Verlaufs des
N.opticus wird im Rahmen von Neuropathien beobachtet. Fundoskopisch beobachtet man
bei manchen Patienten/Innen eine Optikusatrophie (34,38,41,44). Typischerweise folgen
optische Einschränkungen der Behandlung von ICA Aneurysmen. Dabei liegt die
Zeitspanne vom Wrapping zum Symptombeginn zwischen einem Monat und 4,5 Jahren
(38).
Weitere Komplikationen
Je nach Lokalisation des behandelten Aneurysmas können sich im Rahmen von
Fremdgewebsreaktionen, folgende weitere systemische und neurologische Komplikationen
einstellen:
Kopfschmerzen (38)
Fieber (38)
Bewusstseinseintrübungen (38)
Epilepsie: Auftreten epileptischer Anfälle, ohne morphologisches Korrelat in der
Bildgebung. (32,41)
Endokrinopathien aufgrund des Übergreifens eines Granuloms auf die
Hypophysenregion (32)
Okulomotoriusparesen
Intimaverdickung: Vor allem Baumwollmaterialien in Kombination mit Fibrin
führen zur Proliferation der Intima, die in einer vollständigen Obstruktion des
behandelten Gefäßes enden kann (18).
32
Methoden & Materialien
Gegenständliche Arbeit stellt eine deskriptive retrospektive Studie dar. Nach Vorliegen des
entsprechenden Ethik Votums, durch die Ethikkommission der medizinischen Universität
Graz, wurde eine Datenabfrage über alle Patienten, welche am Universitätsklinikum für
Neurochirurgie in den Jahren 2011 – 2015 aufgrund eines intrakraniellen Aneurysmas
aufgenommen wurden, gestartet.
Innerhalb der vier untersuchten Jahre wurden 36 Patienten/Innen mittels Wrapping
behandelt, darunter 25 Frauen und 11 Männer. Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der
Intervention lag bei 55,7 Jahren ( 26 Jahre bis 75 Jahre).
An der Universitätsklinik für Neurochirurgie der medizinischen Universität Graz nutzt man
für das Wrapping intrakranieller Aneurysmen in der Regel eine Kombination aus einem
Baumwollpatch und Fibrin. In seltenen Fällen wird dem M. temporalis autologes
Muskelgewebe entnommen und mittels Fibrin am Aneurysma oder ausgedünnten
Gefäßwandabschnitten fixiert.
Für diese Studie wurden Haupt- und Nebenzielgrößen festgelegt.
Als Hauptzielgrößen wurden das Auftreten von Nachblutungen, die Mortalität und das
Auftreten von Fremdkörpergranulomen nach Wrapping definiert.
Als Nebenzielgröße wurden postoperative Komplikationen, Defizite im Langzeitverlauf
und das Auftreten von Restperfusionen, sowie die Ausbildung von Rezidiven nach Nutzen
einer kombinierten Methode (Klip/Wrap bzw. Embolisation/Wrap) erfasst.
Die benötigten Informationen wurden nach Durchsicht der elektronischen Krankenakten,
der OP – Berichte und der radiologischen Befunde akquiriert, sowie aus der
Gefäßdatenbank, der Klinik gewonnen. Die Gefäßdatenbank ist eine speziell adaptierte
Microsoft Access Datenbank, welche sämtliche Patienten/Innen erfasst, die aufgrund von
Gefäßerkrankungen z.B. Aneurysmen, AVMs, uvm. an der Universitätsklinik für
Neurochirurgie vorstellig werden.
Die Daten wurden unter fortlaufender Nummerierung in eine Microsoft Excel Tabelle
exportiert. Geschlecht und Alter der Probanden, die Lokalisation, Konfiguration und Größe
des Aneurysmas, stattgehabte Rupturen, der Hunt und Hess Score, das Auftreten von
Komplikationen und Defiziten, sowie mögliche Rest- oder Rezidivaneurysmen wurden in
33
vorgesehenen Kontrollen erfasst. Von besonderer Bedeutung waren in dieser
Untersuchung die MRT Befunde und die Frage nach dem Auftreten von
Fremdkörperreaktionen.
Alle Patienten/Innen, die an unserer Klinik bezüglich eines Aneurysma versorgt werden,
werden regelmäßig ambulant kontrolliert. Dabei wird der neurologische Status der
Patienten/Innen erhoben und das allgemeine Befinden der Betroffenen erfragt.
Routinemäßig findet die erste klinische Kontrolle bei allen Betroffenen am 30.Tag nach
Behandlung statt, ein nächster fest eingeplanter Termin, mit klinischer und radiologischer
Kontrolle, erfolgt 6 - 12 Monate nach Intervention. An der Universitätsklinik für
Neurochirurgie werden bei allen Aneurysmapatienten/Innen, noch während des stationären
Aufenthalts CTA Untersuchungen zur Dokumentation des Behandlungsergebnisses
(Restperfusion, Rezidiv) durchgeführt.
Um evtl. entzündliche Reaktionen nach Wrapping (z.B. in Form einer Blut- Hirn-
Schranken Störung) nachweisen zu können, wird allen Behandelten empfohlen, im
Verlauf ein MRT des Schädels durchführen zu lassen.
Von den 36 Patienten wurde bei 30 zumindest einmal eine MR Bildgebung durchgeführt.
Im Schnitt fand die erste Bildgebung nach 15 Monaten [0,5 – 48 Monate] statt. Somit stellt
diese Studienpopulation die größte dar, welche systematisch auf Fremdkörpergranulome
untersucht wurde. Bei 2 Patientinnen konnte eine Fremdkörperreaktion radiologisch
nachgewiesen werden.
Die Auswertung der Daten erfolgte mittels deskriptiver Statistik, mithilfe des Microsoft
Programm Excel. Für diese Diplomarbeit wurden keine zusätzlichen Mittel verwendet.
34
Ergebnisse
Die Universiätsklinik für Neurochirurgie der medizinischen Universität Graz behandelte in
den Jahren 2011-2015, 36 Aneurysmen mittels „Wrapping“ oder „Klipping und Wrapping“
oder „Embolisation und Wrapping“. Eine elektive Versorgung erfolgte bei 22
Patienten/Innen. Vierzehn Interventionen erfolgten aufgrund einer SAB aus dem
gewrappten Aneurysma (Abbildung 4).
Abbildung 4: Quantitative Erfassung rupturierter und nicht rupturierter Aneurysmen
Bei Aufnahme betrug der Hunt und Hess Score bei jeweils fünf Patienten/Innen eins bzw.
drei, bei vier Betroffenen betrug er zwei, bei zwei Patienten/Innen betrug der Hunt und
Hess Score bei Aufnahme fünf (Abbildung 5). Die Diskrepanz zwischen 14 Rupturen bei
gewrappten Aneurysmen und 16 Patienten/Innen, die aufgrund einer SAB mittels dem
Hunt und Hess von eins bis fünf gewertet wurden, ergibt sich aus der Tatsache, dass eine
Intervention aufgrund der Ruptur eines anderen Aneurysmas erfolgte und ein weiteres
Aneurysma während der Operation mit behandelt wurde.
35
Abbildung 5: Hunt und Hess Score zum Zeitpunkt der Intervention
Es fanden sich 22 Aneurysmen der MCA, die somit am häufigsten durch Wrapping
behandelt wurden (Tabelle 6). Das liegt vor allem an der besonderen Angioarchitektur in
diesem Bereich. MCA Aneurysmen bilden sich häufig direkt an der Bifurkation,
gleichzeitig zweigen an dieser Stelle vermehrt Gefäße aus Strukturen des Aneurysmas ab,
wodurch eine Klippung erschwert wird. Häufig zeigt sich die gesamte MCA-Bifurkation
aneurysmatisch aufgetrieben, sodass durch das Setzen des Klipps in diesem Bereich, das
Aneurysma nicht vollständig verschlossen werden kann.
Tabelle 6: Behandelte Aneurysmen – Lokalisation - Häufigkeit
Lokalisation Anzahl Prozentueller Anteil
MCA 22 61,11%
AcoA 6 16,67%
A. pericallosa 2 5,56%
AcoP 2 5,56%
A. basilaris 1 2,78%
PICA 1 2,78%
ICA 1 2,78%
ACA 1 2,78%
Gesamtergebnis 36 100,00%
36
Im vorgestellten Patientengut wurden 13 Aneurysmen über der, durch die ISUIA Studie
festgelegte „7mm Grenze“ operiert. Neunzehn Aneurysmen maßen unter 7mm. Bei 4
Aneurysmen konnte aus den Daten die Aneurysmagröße nicht evaluiert werden(Tabelle 7).
Tabelle 7: Aneurysmagröße
Ruptur k.A. 9mm 8mm 7mm 6mm 5mm 4mm 3mm 19mm 14mm 12mm Summe Keine R. 1 1 3 2 4 3 4 1 1 1 1 22 Ruptur 3 2 1
2 1 2 2
1 14
Summe 4 3 4 2 6 4 6 3 1 1 2 36
In dieser Studienpopulation nutzte man in 26 Fällen die Klip-Wrap Kombination. Sieben
Mal machte man vom singulären Wrapping Gebrauch.
In drei Fällen wurde das Wrapping zusätzlich zu einer Coil - Embolisation genutzt
(Tabelle 8): Bei einer Patientin erfolgte zunächst ein Wrapping eines rechten ICA
Aneurysmas, aufgrund eines nicht identifizierbaren abgehenden Gefäßes aus dem
Aneurysma. Aus einer anschließenden Funktionsdiagnostik in einer geplanten DSA,
mittels Wada Testung, ging jedoch hervor, dass dieses abgehende Gefäß für die
Hirnversorgung irrelevant war, sodass hier nach 4 Wochen eine anschließende
Embolisation des Aneurysmas erfolgen konnte. Bei zwei weiteren Patienten/Innen wurde
aufgrund von Rezidiven nach Embolisation, das Wrapping angewandt.
Um den Lesefluss nicht zu stören, werden im folgenden zunächst die Nebenzielgrößen und
anschließend die Hauptzielgrößen behandelt.
Tabelle 8: Angewandte Methoden und Materialien
Methoden und Material
Clip+Wrap 26
Leinen + Fibrin 25 Muskel + Fibrin 1
Wrap 7
Leinen + Fibrin 7 Wrap-Embolisation 3
Leinen + Fibrin 2 Muskel + Fibrin 1
Summe 36
37
Nebenzielgrößen
Postoperative Komplikationen
Fünfzehn von 36 Patienten/Innen (41,67%) wiesen keine Komplikationen während der
Intervention oder des klinischen Aufenthalts auf, die übrigen 21 Patienten/Innen (58,34%)
zeigten folgende Probleme:
Intraoperative Blutung - 8,34% (3/36)
Zebrovaskuläre Komplikationen - 27,78% (10/36)
Sechs Patienten/Innen mit rupturierten Aneurysmen wiesen ischämische
Komplikationen während des stationären Aufenthalts auf.
Eine Patientin mit einem MCA Aneurysma rechts erlitt einen Mediateilinfarkt
rechts, welcher in der CCT festgestellt wurde. Ein Patient erlitt nach Ruptur eines
AcoA Aneurysmas eine Hemiparese rechts, das CCT zeigte eine Hypodensität
linksseitig. Ein Patient erlitt nach Intervention an einem MCA Aneurysma der
linken Seite einen Mediainfarkt ebendort. Ein weiterer Patient erlitt eine
Hemiparese links, auf dem Boden eines Vasospasmus (in der TCD verifiziert),
nach Versorgung eines AcoA Aneurysmas. Bei einer Patientin wurde ein
asymptomatischer Vasospasmus der MCA rechts, nach Versorgung des
Aneurysmas ebendort, in der TCD detektiert. Eine weitere Patientin erlitt
ebenfalls einen Vasospasmus nach Versorgung eines AcoA Aneurysmas.
Aufgrund eines ausgeprägten hirnorganischen Psychosyndroms mit gestörter Tag-
Nacht- Aktivität erhielt die Patientin, eine Angiografie mit anschließender
selektiver Nimotop Applikation in die MCA rechts.
Postoperativ erlitten allerdings auch vier Patienten/Innen mit elektiven Eingriffen
vaskuläre Komplikationen. Zweimal erfolgte die Feststellung eines
asymptomatischen Vasospasmus in der TCD. Bei einer Patientin kam es nach
Intervention an einem rechten MCA Aneurysma zu einer postoperativen
linksseitigen Hemiparese. Eine weitere Patientin erlitt einen lakunären Infarkt nach
Versorgung eines MCA Aneurysmas rechts. Der Infarkt konnte in der CCT
festgestellt werden, jedoch blieb die Ursache unklar.
38
Insgesamt kam es demnach bei zehn Patienten/Innen zu vaskulären
Komplikationen. Drei Mal wurde in der TCD ein asymptomatischer Vasospasmus
der Stammgefäße detektiert. Bei einer Patientin musste ein symptomatischer
Vasospasmus lysiert werden.
Sechs Patienten/Innen erlitten postoperativ einen ischämischen Insult im
Versorgungsgebiet, des behandelten Aneurysmas.
Posthämorrhagischer Hydrozephalus arresorptivus - 13,89% (5/36)
Vier Patienten erhielten, nach erfolgloser Entwöhnung von der EVD, einen VP-
Shunt.
Hämatocephalus internus - 5,56% (2/36)
Hirnorganisches Psychosyndrom – 11,12% (4/36)
Liquorkissen – 5,56% (2/36)
Bei zwei Patientinnen musste ein Liquorkissen punktiert werden.
Transiente Hyponatriämie – 2,78% (1/36)
Okulomotoriusparese – 2,78% (1/36)
Aufgrund einer Irritation des Nerven während der Operation - eine vollständig
Rückbildung erfolgte.
Ventrikulitis – 5,56% (2/36)
Persistierende Defizite
Von 36 Patienten mussten 6 Patienten aus den Nachsorgeuntersuchungen ausgeschlossen
werden. Gründe hierfür waren schlechte Compliance der Patienten/Innen oder
Komorbiditäten, die einen regelmäßigen Ambulanzbesuch nicht ermöglichten. Eine
Patientin verstarb an einem Malignom, daher wurde der Verlauf zäsiert.
Zwölf Behandelte klagten im Nachbeobachtungzeitsraum über Einschränkungen, die mit
dem Eingriff assoziiert werden konnten. Das entspricht einem Anteil von 40% (12/30) der
verfolgten Patienten/Innen. Sieben Patienten/Innen wiesen bereits postoperativ
Komplikationen auf (siehe Kapitel: Nebenzielgrößen
Postoperative Komplikationen). Neun Betroffene erholten sich demnach restlos von den
postoperativen Komplikationen.
Fünf weitere Patienten/Innen klagten nach symptomloser Entlassung über
Empfindlichkeitsstörungen.
39
Eine postoperative linksseitige Hemiparese, aufgrund eines Infarkts nach Intervention an
einem MCA Aneurysma rechts, bei einer 44-Jährigen Patientin, bildete sich im Verlauf
nicht zurück. Bei einer 26 –jährigen Patientin, deren AcoA Aneurysma behandelt wurde,
entwickelte sich nach einem komplikationsreichen Aufenthalt mit Vasospasmus,
Hämatocephalus internus und polyurischen Phasen ein Fremdkörpergranulom im Bereich
des gewrappten Aneurysmas und eine sekundäre Amenorrhoe (siehe Fall 1).
Fünf Patienten/Innen entwickelten erst nach Entlassung aus der Klinik
Befindlichkeitsstörungen. Dabei klagten sie z.B. über Lärmempfindlichkeit,
Kopfschmerzen, Gedächtnisstörungen, sowie über Geruchs- und Geschmacksstörungen.
Diese Symptome sind in der Regel mit einfachen Maßnahmen (z.B.: durch Lösen von
Kiefergelenksblockaden, Physiotherapie, usw.) zu bekämpfen, sodass die Betroffenen in
ihrer Lebensqualität wenig eingeschränkt sind.
Schwerwiegendere Komplikationen traten allerdings in zwei Fällen auf. Ein 61-Jähriger
Mann, welcher aufgrund eines MCA Aneurysmas links behandelt wurde, entwickelte etwa
ein Jahr postoperativ epileptische Anfälle, welche mit Levetiracetam behandelt wurden.
Eine 68- Jährige Patientin, mit einem versorgten MCA Aneurysma links (Fall 2) konnte
beschwerdefrei entlassen werden, erschien jedoch drei Monate postoperativ mit einem
Mediateilinfarkt links, ausgelöst durch eine Stenose auf dem Boden eines „Muslinoms“.
Rest/ Rezidivaneurysmen
Da das Nachsorgeprotokoll unserer Patienten/Innen nach erfolgter Therapie intrakranieller
Aneurysmen eine CTA Kontrolle nach zumindest 6 - 12Monaten vorsieht, war es möglich
eine Beurteilung über das Auftreten von Rest- oder Rezidivaneursymen nach Wrapping zu
treffen. Bei zwei Patienten/Innen fand keine anschließende CTA Untersuchung statt.
Gründe hierfür waren unter anderem fehlende Compliance bzw. Transferierungen ins
Heimatkrankenhaus, wodurch die Patienten/Innen für die Untersuchung verloren gingen.
Von den übrigen 27 von 30 Patienten/Innen, welche mittels eines kombinierten Verfahrens
behandelt wurden, wiesen 4 Patienten/innen innerhalb von 6 Monaten nach der
Behandlung eine Restperfusion auf. Zwei von ihnen wurden vor dem Wrapping
embolisiert. Nach Rücksprache mit den Neuroradiologen in der interdisziplinären
Gefäßbesprechung war es nicht nötig, diese reperfundierten Aneurysmen erneut zu
versorgen. In keinem Fall kam es zu einem Rezidiv, das heißt weder ein Wiederauftreten
40
des Aneurysmas, noch eine Größenprogredienz wurden festgestellt. Somit betrug die
Restperfusionsrate in dieser Studienpopulation für den Einsatz einer kombinierten
Methode innerhalb von 6 Monaten, 14,8%.
In diese Berechnung flossen Patienten/Innen bei denen das Wrapping als alleinige
Methode erfolgte nicht ein, da hier die Okklusionsrate naturgemäß 0% beträgt und das
Aneurysma somit weiterhin durchblutet wird. Rezidive, im Sinne einer
Größenprogredienz, konnten jedoch auch für das singuläre Wrapping nicht erfasst werden.
Hauptzielgrößen
Nachblutung
In unserem Untersuchungszeitraum kam es bei keinem Patienten zu einer Nachblutung aus
dem behandelten Aneurysma.
Mortalität
Die Mortalität in der Studienpopulation beträgt 3,34%. Bei den 30 nachverfolgten
Patienten/Innen gab es einen Todesfall, dessen Ursache in Zusammenhang mit der
Entstehung eines Fremdkörpergranuloms steht und damit in einer kausalen Beziehung zur
Methode Wrappings. Es handelt sich hierbei um eine 68-jährige Frau, deren MCA
Aneurysma links, mittels der Applikation eines Baumwollpatches und Fibrin behandelt
wurde. Sie entwickelte daraufhin ein Fremdkörpergranulom. Dieses führte zu einer
symptomatischen MCA- Stenose mit Ausbildung einer fokalen Epilepsie und motorischer
Teilaphasie. Die Patientin wurde im Anschluss palliativ versorgt und verstarb vier Jahre
postoperativ.
Fremdkörpergranulom
In dieser Studienpopulation entwickelten zwei Patientinnen im Verlauf eine erhebliche
Reaktion im Sinne eines Fremdkörpergranuloms.
Das entspricht einer Rate von 6,6%. Im Folgenden werden die zwei betroffenen
Patientinnen vorgestellt und deren Verlauf dokumentiert.
41
Fall 1
Im Dezember 2011 wurde eine 26 - jährige Patientin mit einer ausgeprägten SAB, aus einem
rupturierten AcoA Aneurysma, bei einem Hunt und Hess Score von 3 behandelt. Das Klippen
konnte aufgrund perforierender Äste aus dem Aneurysma nicht optimal erfolgen, sodass ein
Restaneurysma verblieb. Dieses wurde daher mit einem Baumwollpatch und Fibrin umkleidet.
Postoperativ entwickelte die Patientin einen Liquorstau und einen Vasospasmus der linken
MCA und ACI. Des Weiteren erlitt sie eine Pneumonie, mit drainagepflichtigem Pleuraerguss.
Zusätzlich bestanden polyurische Phasen, im Sinne eines zentralen Salzverlustsyndroms, welche
mit einem Vasopressinanalogon behandelt wurden. Einen Monat postoperativ wurde die
Patientin mit einem hirnorganischen Psychosyndrom (=HOPS) und intermittierenden
vasomotorischen Symptomen, wie Hitzewallungen und Schweißausbrüchen, an ein auswärtiges
neurologisches Krankenhaus zur weiteren Versorgung entlassen.
In der ersten ambulanten Kontrolle, zwei Monate später, klagte die Patientin über gelegentliche
Kopfschmerzen, verschwommenes Sehen und über eine bestehende sekundäre Amenorrhö. In
der 1-Jahres Kontrolle bildete sich die Visussymptomatik zurück, bezüglich der Amenorrhoe
stand sie in gynäkologischer Behandlung unter Hormontherapie, außerdem konnte sie ihrem
Beruf wieder aufnehmen. In der CTA war keine Restperfusion nachweisbar.
Bei Verdacht auf komplex fokale Anfälle wurde bei der Patientin eine antiepileptische Therapie
eingeleitet. Im Labor zeigten sich immer wieder milde Hypernatriämien und
Hyperchloridämien.
In der ersten MRT Darstellung des Schädels fand sich eine paraselläre Läsion. Mit Verdacht auf
eine reaktiv entzündliche Reaktion nach Wrapping wurde die Patientin, zwei Jahre postoperativ,
wieder an die Universitätsklinik für Neurochirurgie der Medizinischen Universität Graz
transferiert. Unmittelbar dorsal des operierten Aneurysmas bildete sich in der MRT, eine
„inhomogene, wandständig stark kontrastmittelaufnehmende Raumforderung, mit einer
Ausdehnung von 12mm links paramedian und umgebenden Ödem“, ab (Abbildung 6). Der
Verdacht des „Muslinoms“ wurde somit bestätigt. Jedoch erfolgte zu diesem Zeitpunkt noch
keine Therapie. Die Patientin wurde engmaschig observiert.
42
Abbildung 6: „Zwei Jahre postoperativ“
Die Pfeile markieren ein Muslinom, welches 12mm im Durchmesser misst.
A/B) In der sagittalen und axialen T1 Aufnahme mit Kontrastmittel zeigt sich deutlich die Raumforderung auf den Hypothalamus, mit
ringförmigen Enhancement, unmittelbar dorsal des gewrappten AcoA Aneurysmas.
C) Die T2 Aufnahme zeigt deutlich das perifokale Ödem, welches sich vor allem zur linken Seite hin ausdehnt.
43
Abbildung 7: „ Drei Jahre postoperativ“
T2 Aufnahme –Das perifokale Ödem, sowie die Größenausdehnung des Muslinoms, von
zuvor 12mm auf 7mm Durchmesser, zeigen sich rückläufig.
Ein Jahr nach der Diagnose „Muslinom“, äußerte die Patientin eine erhebliche Besserung
ihrer Symptomatik. Gleichzeitig erwies sich das Muslinom in der Bildgebung regredient,
von zuvor 12mm auf 7mm Durchmesser. Ebenso verhielt es sich mit dem perifokalen
Ödem. (Abbildung 7)
Nach einem unauffälligen Zeitraum von insgesamt eineinhalb Jahren wurde die Patientin
schließlich mit Gedächtnisstörungen und Verwirrtheit erneut auffällig. Im Routinelabor
stellte man einen Serum - Natrium Spiegel von 165mmol/L, ursächlich für den
Verwirrtheitszustand, fest. Sie wurde daraufhin endokrinologisch durch untersucht, wobei
die Ursache der Hypernatriämie nicht gefunden werden konnte, sodass die Diagnose
„Hypernatriämie unklarer Genese“ lautete.
Eine Therapie mit einem Desmopressin wurde eingeleitet, wodurch sich die Symptomatik
der Patientin besserte. Anfang 2016 wurde nochmals eine MRT/MRA Untersuchung
durchgeführt, bei der sich keine Änderungen in Vergleich zu den Voruntersuchungen
zeigten. Eine Cortisontherapie wurde zu diesem Zeitpunkt erstmals eingeleitet. Die
Patientin konnte ab diesem Zeitpunkt nicht mehr weiter verfolgt werden.
44
Fall 2
Im Jahr 2011 erfolgte bei einer 68 - jährigen Patientin eine Durchuntersuchung, aufgrund
rezidivierender Drehschwindelattacken und Amaurosis fugax. Dabei wurde ein 4x9mm
großes, verkalktes Aneurysma der MCA links nachgewiesen (Abbildung 8).
Da eine Embolisation aus technischen bzw. anatomischen Gründen nicht möglich war,
folgte die operative Versorgung. Das Klippen des Aneurysmas blieb jedoch, aufgrund des
verkalkten Aneurysmahalses frustran, sodass die Indikation zum Wrapping mit Baumwolle
und Fibrin gestellte wurde. Eine Woche postoperativ wurde die Patientin in einem guten
Allgemeinzustand nach Hause entlassen.
In der ersten Nachunteruntersuchung (30 Tage postoperativ) klagte die Patientin über
intermittierende Kopfschmerzen. Die klinische Untersuchung ergab eine zugangsbedingte
auffallende Stirnastschwäche links. Diese wurde observiert.
Drei Monate postoperativ wurde die Patientin am Univeritätsklinikum für Neurologie der
medizinischen Universität Graz, mit einer ausgeprägten motorischen Dysphasie, vorstellig.
Es zeigte sich in der CCT ein subakuter Media- Teilinfarkts links.
In einer daraufhin durchgeführten MRT/MRA erschienen Ödemzonen um das operierte
Aneurysma. Innerhalb dieses Ödems stellten sich zwei diffusionspositive Bezirke dar,
welche nach Kontrastmittelgabe ein deutlich ringförmiges Enhancement aufwiesen
(Abbildung 9). Die MRA zeigte distal des gewrappten Aneurysmas eine deutliche
Hypoperfusion.
Um einen intrakraniellen Abszess auszuschließen wurden sämtliche
Entzündungsparameter serologisch und liquordiagnostisch untersucht. Alle Ergebnisse
bezüglich eines Abszesses verliefen negativ. Die Diagnose lautete somit „Muslinom“.
Es folgte die Einleitung einer Cortinsontherapie. Die Reaktion zeigte sich in den
Kontrollen persistierend. Die Patientin wurde drei Wochen später, mit leichten
Wortfindungsstörungen, Dysgraphie und Dyslexie, sowie einer sehr diskreten
Halbseitenschwäche rechts in häusliche Pflege entlassen.
Die Patientin wurde ein halbes Jahr postoperativ mit Wortfindungsstörungen erneut
neurologisch vorgestellt. Da weder die durchgeführte CCT, noch eine erneut durchgeführte
MRT hinweisend auf ein ischämisches Geschehen waren, wurde ein EEG abgeleitet.
Dieses bot einen ausgeprägten Herdbefund links fronto – temporal, sodass die
45
Symptomatik zu einem komplex fokalen Anfall passend erschien. In Folge wurde die
Patientin mit fokal epileptischen Anfällen immer wieder erneut vorstellig und
medikamentös behandelt. Der Erfolg der Behandlung fiel allerdings gering aus.
Eine erneute stationäre Betreuung erfolgte ein Jahr postoperativ. Diesmal aufgrund eines
iatrogenen Cushing Syndroms mit einer Gewichtszunahme von 10kg innerhalb von 6
Monaten.
Die jährlichen MRT/MRA Kontrollen zeigten stets eine unveränderte Darstellung des
kontrastmittelaufnehmenden Muslinoms an der linken Mediabifurkation.
Im August 2015 erlitt die Patientin einen über mehrere Tage anhaltenden fokalen Status
epilepticus mit Aphasie, unter medikamentöser Therapie konnte der Status unterbrochen
werden. Jedoch bestand im Sinne einer postiktal funktionellen Störung eine deutliche
Verschlechterung der vorbestehenden Halbseitenschwäche rechts, sowie eine
Sprachstörung.
Schon im Oktober 2015 musste die Patientin erneut, bei anhaltenden Status epilepticus im
EEG, unter kombinierter antikonvulsiver Therapie, intensivmedizinisch betreut werden.
Dabei erschien sie somnolent. Sie musste aufgrund von Schluckstörungen über eine PEG
Sonde ernährt werden. Trotz intensiver antikonvulsiver Therapie konnte keine Besserung
der Symptomatik erzielt werden, sodass die Patientin nach Rücksprache mit der Familie in
palliative Pflege entlassen wurde. Im Dezember 2015 verstarb die Patientin schließlich.
46
Abbildung 8: „Präoperative Befundkonstellation“
A) Das CCT zeigt angrenzend zur MCA links temporobasal eine etwa 0,8x 1,1cm verkalkte Läsion.
B) T2 Aufnahme: Signalauslöschung im Bereich der Mediabifurkation links frontopolar.
C) MRA: Ein nach kaudal gerichtetes MCA Aneurysma links, welches in der TOF eine 4mm große Perfusion aufweist, die
Gesamtausdehnung beträgt 9mm.
47
Abbildung 9: „ Drei Monate postoperativ“
A) T1 Aufnahme mit Kontrastmittel: Die koronare Aufnahme zeigt die Läsion nahe dem gewrapptem MCA Aneurysma links.
B) T2 Aufnahme: Deutlich sichtbar erscheint das Ödem temporobasal um das gewrappte Aneurysma.
C) DWI - Sequenz: Die Spitzen markieren die beiden diffusionspositiven Bezirke in der Ödemzone.
48
Diskussion
Nachblutung/Sicherheit
In der Literatur schwanken die Angaben der Nachblutungsraten von 0 - 17%. (s.S.: 26)
Ein Vergleich der einzelnen Arbeiten wird durch die Anwendung unterschiedlicher
Materialien (Muskel, Baumwolle, Dacron, usw.) und Kombinationsmöglichkeiten
eingeschränkt. Hinzu kommt noch, dass viele Ergebnisse aus der prämikroskopischen Ära
stammen. Einerseits liegt die Ursache, für die hohe Schwankungsbreite der
Nachblutungsraten, in den heute besseren technischen Möglichkeiten des Klippens durch
zahlreiche unterschiedlich geformte Klipps, als auch an der Entwicklung der
endovaskulären Methoden, wodurch das Wrapping häufiger additiv als singulär eingesetzt
wird. Schließlich gewährt das Operationsmikroskop einen besseren Überblick über das
Operationsgebiet, wodurch die Indikation zum Wrapping generell seltener gestellt wird
(22).
Neuere Analysen untersuchen daher zumeist die Klipp/Wrap Kombination. So werden von
vielen Autoren in kleineren Fallstudien keine Nachblutungen beschrieben (22,25,25,33-
36).
Ebenso ergeben die veröffentlichten Publikationen in Bezug auf das kombinierte
Klipp/Wrap Verfahren, keine angiographisch nachweisbare Größenprogredienz oder
Konfigurationsänderung nach der Behandlung. Dabei fällt auf, dass es keinen Unterschied
macht, ob Muskel oder Baumwolle in Kombination mit dem Klippen angewandt wird
(25,33,35,36), beim Wrapping mit Muskel ohne zusätzliche bioadhäsive Substanzen und
ohne zusätzlichen Klipp, kam es jedoch über berichtete Nachblutungen (19).
In Bezug auf Sicherheit und Komplikationen hat Morioka 78 Patienten/Innen, deren
Aneurysmen mit Baumwoll- Patches versorgt wurden, mit 271 Patienten/Innen, deren
Aneurysmen ausschließlich geklippt wurden, verglichen. Die Inzidenz von
Komplikationen wie Infektionen, Vasospasmus und Hydrozephalus hat sich bei den beiden
Gruppen nicht wesentlich unterschieden. Beide Gruppen wiesen ein ähnliches Ergebnis auf
(46).
In meiner Studienpopulation kam es zu keiner Nachblutung. Aufgrund der geringen
Fallzahl und dem unterschiedlichen Untersuchungszeitrahmen (von Wochen – Jahre nach
Intervention) einzelner Patienten/Innen ist dieses Ergebnis nicht als endgültig zu
49
betrachten. Nimmt man beispielsweise die Ergebnisse der CARAT Studie als
Orientierungshilfe zur Hand, so betrug die berechnete Rerupturrate innerhalb des ersten
Jahres nach einer Intervention (Klippen oder Embolisation) 2,2%, im zweiten Jahr nach
Intervention lag sie bei 0,2% , anschließend wurden keine Rupturen mehr verzeichnet.(16).
Es besteht daher im Verlauf weiterhin die Gefahr von Blutungen aus behandelten
Aneurysmen.
Obwohl durch das alleinige Wrapping das Aneurysmalumen weiterhin perfundiert wird,
konnte ich keine Größenprogredienz verzeichnen. Natürlich ist eine Abschätzung darüber,
inwiefern sich elektiv behandelte Aneurysmen in ihrem natürlichen Verlauf verhalten
hätten nicht möglich, sodass hier eine klare Stellungnahme bezüglich der Sicherheit nicht
getroffen werden darf.
Beim Wrapping in Kombination mit dem Klippen oder der Embolisation von Aneurysmen,
fand in der untersuchten Population in 4/27 Fällen eine Restperfusion statt. Herunter
gebrochen auf die Kombinationsmöglichkeit lag die Restperfusionsrate bei 8,3% (2/24)
beim zusätzlichen Einsatz während dem Klippen und bei 66% (2/3) in der Kombination
mit der Embolisation. Diese Ergebnisse sind limitiert, da zur Beurteilung der Restperfusion
in meiner Arbeit die CTA Untersuchungen herangezogen wurden. Dieses Verfahren weist
bei Aneurysmen unter 5mm eine geringe Sensitivität auf, sodass die Reperfusionsrate
höher liegen kann. Aus der CARAT Studie geht klar hervor, dass der Behandlungserfolg
in der Aneurysmaversorgung, unmittelbar mit der Okklusionsrate verbunden ist, sodass bei
der untersuchten Studienpopulation weiterhin ein Risiko für spätere Blutungen besteht.(16)
Mortalität
Bei 30 nachuntersuchten Pateinten/Innen wurde ein Todesfall als Komplikationsfolge nach
Wrapping verzeichnet. Das entspricht einer Rate von 3,34%.
Ein Vergleich bezüglich der Mortalität des Wrappings mit anderen Studien ist nur sehr
schwer möglich. Viele Studiendesigns bezüglich des Wrappings untersuchen die
Mortalität nicht (25,35) bzw. sind durch die Einführung des Operationsmikroskops nicht
mehr zeitgemäß. So behandelte Gillingham beispielswiese alle MCA Aneurysmen mittels
alleinigem Wrapping (Baumwollpatch). Er untersuchte ein Patientenkollektiv von 81
Patienten mit rupturierten MCA Aneurysmen, vier Patienten/Innen verstarben (24), somit
ergibt sich eine Mortalität von 4,94%.
50
Germanó veröffentlichte 2013 eine Studie über acht Patienten/Innen, welche ausschließlich
mittels autologen Muskelgewebe versorgt wurden. Er errechnete eine Mortalitätsrate von
25% (2von 8) (19).
In den Studienpopulationen, bei welchen das Wrapping in Kombination mit Klipping
genutzt wird, werden keine Todesfälle in Bezug auf die Aneurysmatherapie verzeichnet
(33,36).
Aufgrund unterschiedlicher Studiendesigns und Fragestellungen erweist sich hinsichtlich
der Mortalität die Literaturrecherche nicht zielführend. Die große Durchmischung des
Patientenguts bezüglich Alter, angewandten Methode, angewandten Materialien, etc. in
einzelnen Untersuchungen, ermöglicht keine wissenschaftliche Beurteilung über die
Mortalität nach Wrapping bzw. Klip/Wrapping. Die Ergebnisse sind außerdem davon
abhängig, ob bereits eine Ruptur vor Behandlung stattgefunden hat oder nicht, in welcher
Region sich ein Aneurysma befindet und nicht unwesentlich auch von der Erfahrung, die
der Operateur mit dem angewandten Verfahren hat.
Zerebrovaskuläre Komplikationen
Im Zusammenhang mit dem Wrapping, kam es in der untersuchten Population in 27,78%
der Fälle zu zerebrovaskulären Komplikationen. Davon betroffen waren 6 Patienten/Innen
mit rupturierten Aneurysmen und 4 Patienten/Innen, deren Aneurysmen elektiv versorgt
wurden. Obwohl es nicht zur Ruptur gekommen ist, reagierten auch diese vier
Patienten/Innen mit einer Verengung der Stammgefäße (zwei Vasospasmen in der TCD,
zwei ischämische Insulte) im Bereich des behandelten Areals. Wie schon von Beitzke
vermutet, ist es möglich, dass es ich hierbei um eine Reaktion auf das eingebrachte
Fremdmaterial handelt (34).
Beitzke beschreibt eine Rate von 25% (5/20 Patienten) für das Auftreten von Ischämien,
durch Verengung von Stammgefäßen3 nach dem Wrapping mittels Fibrin und Baumwolle.
Dabei traten zwei Schlaganfälle früh postoperativ auf, zwei weitere Patienten/Innen
wurden jeweils einen bzw. zwei Monate nach Intervention vorstellig, dabei wurden mittels
Bildgebung Fremdkörpergranulome im behandelten Areal festgestellt. Bei einem
Patienten, mit massiver Kopfschmerzsymptomatik, konnte ebenfalls eine
Stammgefäßverengung (CTA) festgestellt werden.
3 Definition: Gefäß aus dem das Aneurysma entspringt.
51
Beitzke konnte bei zwei betroffenen Patienten/innen eine Flusserhöhung des
aneurysmatragenden Gefäßes in TCD feststellen. Dabei fiel auf, dass es zu einer isolierten
fokalen Flussbeschleunigung kam und nicht wie bei einer SAB zu einer eher
generalisierten Reaktion. Möglicherweise weist diese Veränderung auf einen
entzündlichen Prozess hin, mehr als auf einen Vasospasmus als Komplikation einer SAB.
Rein aus der TCD kann ein Vasospasmus nicht von einer Entzündung differenziert werden.
Bei fehlendem Übertritt von Blut in den Subarachnoidalraum und somit bei den meisten
elektiven Eingriffen, kann ein Vasospasmus nahezu ausgeschlossen werden (34). Auch bei
der vorliegenden Studienpopulation kam es bei zwei Patienten/Innen mit elektiven
Eingriffen zu einem Vasospasmus.
Lee beschreibt zwei Fälle, bei denen es nach je einem und sechs Monaten zu
symptomatischen ischämischen Insulten, durch angiografisch nachgewiesene Stenosen,
aufgrund von Fremdgewebsreaktionen, ausgelöst durch Baumwolle, gekommen ist.
Perivaskulär erschien in der MRT eine Signalverstärkung, im Sinne eines entzündlichen
Prozesses. Gegen eine Vaskulitis sprachen die lokale Erscheinung der Veränderungen,
sowie das fehlende Ansprechen (d.h.: keine Besserung der Stenose) auf eine
Corticosteroidtherapie. In Anbetracht dessen schlug Lee vor, dass es sich dabei um einen
chronischen entzündlichen Prozess handelte, der durch Musselin als persistierender Reiz
ausgelöst wurde (31).
Über die therapeutischen Möglichkeiten bei Stenosen aufgrund von
Fremdkörperreaktionen gibt es noch wenige Veröffentlichungen. Sowohl spontane
Besserungen wurden beschrieben, als auch Behandlungen mit Corticosteroiden,
Methothrexat und Thrombozytenfunktionshemmer wurden angeführt. Angioplastische
Verfahren und Stenting wurden bislang noch nicht angewandt, da Bedenken bezüglich der
Verstärkung der Immunreaktion vorherrschen. Mikrovaskuläre Bypässe wurden bisher
erfolgreich eingesetzt. Bei diesem Verfahren kann in einer größeren Distanz zum
behandelten Aneurysma agiert werden, wodurch das Risiko der Verstärkung des
inflammatorischen Prozesses minimiert werden kann (31).
52
Fremdgewebsreaktionen
In der Bildgebung konnte ich in 2/30 Fällen die Ausbildung eines Fremdkörpergranuloms
nachweisen. Das entspricht einer Rate von 6,6%.
Da die Zeit von der Operation bis zu ersten Bildgebung an der Universitätsklinik für
Neurochirurgie der medizinischen Universität Graz weiten Schwankungen, von 30 Tagen
postoperativ bis zu 48 Monate postoperativ, unterliegt, ist es möglich, dass im Verlauf
weitere Patienten/Innen mit einem Muslinom vorstellig werden.
Den Verdacht von Slater, dass ein Granulom auch asymptomatisch auftreten kann, konnte
ich mit meiner Untersuchungsreihe nicht bestätigen (44). Viel mehr wurden die
Patientinnen aufgrund ihrer Symptome vorstellig und die Diagnose nach anschließender
Bildgebung gestellt.
Im ersten Fall bestand eine hormonelle Beeinträchtigung mit Amenorrhoe und eine
zusätzliche Sehstörung, wobei unklar war ob die Blutung selbst oder die Raumforderung
durch das „Muslinom“ ursächlich für die Symptome war. Im Fall zwei standen
ischämische Infarkte im Versorgungsgebiet des behandelten Aneurysmas und die
Ausbildung einer Epilepsie im Vordergrund.
In der Literatur sind zahlreiche Fälle von Endokrinopathien und Elektrolytstörungen, nach
Behandlung von Aneurysmen in der Nähe der Hypophyse beschrieben, ebenso gibt es viele
Berichte über Stenosen im Bereich von gewrappten Aneurysmen (20,27,31,34).
Histologische Ergebnisse deuten auf eine Stenosierungsneigung bei der Verwendung von
Baumwolle und Fibrin hin. In tierexperimentelle Studien beobachtete man
Intimaproliferationen mit Lumeneinengung unter dieser Materialkombination (siehe S.: 25)
(18).
An der medizinischen Universität Graz wurde 2013 eine Studie in Bezug auf Wrapping
veröffentlicht. Dabei wurden 20 Patienten/Innen, deren Operation von 2006 – 2011
stattgefunden hat, untersucht. Die Diagnose „Muslinom“ konnte zweifach gestellt werden,
wobei unser Fall 2 in dieser Population bereits involviert ist (34). Somit kann man
zusammenfassen, dass von Oktober 2006 bis Ende des Jahres 2015 drei Patienten/Innen
mit Fremdkörpergranulomen am Landeskrankenhaus Graz vorstellig wurden.
Im Folgenden werden die beiden Fälle diskutiert.
53
Fall 1
Das erste Fall dient als Beispiel dafür, wie unterschiedliche Symptome zu „Fehldiagnosen“
verleiten können. Schon zwei Monate postoperativ klagte die Patientin über Sehstörungen,
die retrospektiv betrachtet mit großer Wahrscheinlichkeit durch ein perifokales Ödem
bedingt waren. Die Krampfanfälle, welche als komplex fokale Anfälle beurteilt wurden,
waren, aus heutiger Sicht, wohl eher das Ergebnis einer ausgeprägten verkannten
Hypernatriämie. Des Weiteren trat bei der Patientin eine sekundäre Amenorrhö auf. Alle
Symptome können der Lokalisation in der Bildgebung nach dem „Muslinom“
zugeschrieben werden Ein Neuroradiologe beschrieb in seinem Befund eine
Kaudalverlagerung des Chiasma opticums mit Linksverkippung des Hypophysenstiels. Als
Folge könnte sich dabei eine Störung der hypothalamischen – hypophysären Achse
entwickelt haben und dadurch zu einer verminderten ADH Ausschüttung geführt haben,
wodurch ein Wassermangel mit resultierender Hypernatriämie entstanden sein könnte. Ob
diese Störung als zentraler Diabetes insipidus zu werten ist, konnte bei dieser Patientin
nicht eindeutig nachvollzogen werden.
Es steht fest, dass Patienten nach neurochirurgischen Eingriffen oder Schädel-Hirn-
Traumata einen Diabetes insipidus entwickeln können. Ob dieser die Ursache der
Symptome Patientin war, bleibt unklar. Sowohl eine Polyurie, eine Polydipsie, als auch
eine Nykturie wurden in den Krankenakten nicht beschrieben. Die Symptomatik bezüglich
Verwirrtheit und Krampfanfällen besserte sich bei der Patientin allerdings nach der
Einleitung einer Desmopressintherapie, sodass ein zentraler Diabetes insipidus durch die
raumfordernde Wirkung des „Muslinoms“ bzw. des umgebenden Ödems, auf den
Hypophysenstiel als wahrscheinlich gilt. Neben der gestörten ADH Ausschüttung
entwickelte die Patientin zusätzlich auch eine Störung in der gonadotropen Achse,
wodurch sie die substitutionspflichtige Amenorrhö erklären lässt. Durch eine
Hormonersatztherapie konnten die pathologischen Werte ausgeglichen werden und die
Patientin war subjektiv beschwerdefrei.
Studien haben gezeigt, dass eine Hypophyseninsuffizienz durch Schädelhirntraumata in
etwa 35% - 55% entsteht. Üblicherweise treten Symptome innerhalb von drei Monaten
nach dem schädigenden Ereignis ein. Die drei häufigsten Störungen betreffen die
somatotrope Achse, gefolgt von der kortikotropen und der gonadotropen Hormonachse.
Die Rückbildung der Störung hängt von der Zahl der betroffenen Hormonsysteme ab, ist
nur ein System betroffen kann sich der Zustand wieder zurückbilden. Bei einer globalen
54
Hypophyseninsuffizienz ist eine spontane Besserung der Symptomatik jedoch nicht zu
erwarten (47,48).
Im Fall 1 bleibt unklar, ob die Hormonstörung das Resultat der Blutung per se war oder
sich aufgrund der verdrängenden Wirkung des „Muslinoms“ auf die Hypophyse eingestellt
hat. Umso wichtiger war es, die Patientin adäquat zu therapieren. Vor allem in Bezug auf
den sekundären Hypogonadismus erschien, aufgrund des jungen Alters von 26 Jahren, bei
unserer Patientin eine Hormonersatztherapie sinnvoll: Einerseits um ihr einen möglichen
Kinderwunsch erfüllen zu können und weil ein Mangel an Sexualhormonen mit einer
höheren kardiovaskulären, respiratorischen und zerebrovaskulären Mortalität einhergeht
(47).
Außerdem beeinflussen neuroendokrine Störungen die Lebensqualität von Patienten/Innen.
Sie sind assoziiert mit einem höheren Body Mass Index (=BMI), einen größeren
Taillenumfang, einer höheren abdominellen Fettmasse, höheren Triglyzeridspiegeln und
höheren Gesamt und LDL –Cholesterin. Patienten/Innen mit Hypophyseninsuffizienz nach
SHT sind zumeist müde, matt, verlangsamt, apathisch und dadurch eingeschränkt in ihrer
Aktivität (47,49).
Fall 2
Die zweite Patientin entwickelte bedingt durch das Granulom zunächst einen Media
Teilinfarkt links, in weiterer Folge entwickelte sie komplex fokale Anfälle, die sich vor
allem durch Wortfindungsstörungen zeigten. Wie Yoon auch, stellten wir bei abnehmender
Symptomatik, einen Rückgang des umgebenden Ödems fest (45). Die Gefäßverengung
führte zu einer Minderversorgung des zu versorgenden Areals, mit rezidivierenden
Krämpfen und motorischer Aphasie. Die Patientin entwickelte in Folge, vier Jahre nach der
Operation einen anhaltenden Status epilepticus im EEG, welcher nicht mehr unterbrochen
werden konnte. Sie verstarb kurze Zeit später. Trotz Cortisontherapie, welche schon 3
Monate postoperativ eingeleitet wurde, konnte keine Besserung der Symptomatik erzielt
werden, ebenso blieb die Größe der umliegenden Reaktion unverändert.
Dieser Fall ist in seiner Genese eindeutiger. Aufgrund des Fremdkörpers hat sich eine
Entzündungsreaktion in der Gefäßwand eingestellt, die zu einer Stenose und damit zu einer
Schädigung des versorgenden Hirnareals geführt hat. Auch Perrini berichtet in seinem
Review über 2 Patienten/Innen, welche einen Insult im Versorgungsgebiet der MCA nach
Wrapping erlitten. Dabei zeigten sich ebenso Abbrüche der Gefäßversorgung in der MRA
55
und Kontrastmittel aufnehmende Läsionen um das behandelte Areal (24). Ein ähnliches
Ergebnis erhielt auch Beitzke, bei dem 2/20 Patienten aufgrund eines
Fremdkörpergranuloms einen Insult erlitten (34).
Wrapping vs. Klippen vs. Embolisation
Ein Vergleich des Wrappings mit anderen Behandlungsformen ist aus Gründen die schon
zuvor behandelt wurden, wie Durchmischung des Patientenguts, der Behandlungsformen
und der Materialien, sowie aufgrund der geringen Fallzahlen nicht möglich.
Wie aus der Literatur hervorgeht, stellt bereits der Vergleich zwischen der endovaskulären
Embolisation und dem Klippen von Aneurysmen eine Herausforderung dar.
Gerade die ISAT Studie, repräsentiert ein Paradebeispiel für Beurteilungsfehler. So wurde
zwar eine große Anzahl an Patienten/Innen eingeschleust, jedoch wurden ausschließlich
Patienten/Innen behandelt, deren Aneurysmen von Experten so bewertet wurden, dass
sowohl ein Klippen als auch eine Embolisation des Aneurysmas als zielführend betrachtet
wurde. Daher kann die ISAT Studie nur für etwa 20% der Aneurysmarupturen angewandt
werden. Die statistisch signifikanten Unterschiede bezüglich Mortalität (5-Jahres
Mortalität 13,8% Klippen vs. 10,7% Embolisation) und neurologischem Outcome sind
deswegen für etwa 80% der Pateinten mit rupturierten Aneurysmen nicht anzuwenden.
Hier kann nämlich keine klare Stellungnahme bezüglich der einen oder anderen
Behandlungsmethode bezogen werden (14,15).
Daraus ergibt sich für mich, dass ein Vergleich eines Verfahrens, das heute in den meisten
Fällen additiv zu den etablierten Verfahren gebraucht wird, nicht sinnvoll ist.
Wie schon zuvor erwähnt, konnte ich nur eine vergleichende Studie von Morioka finden
(46). Dabei kam man zum Schluss, dass sich das Wrapping im Vergleich zum Klippen zu
einer ähnlich hohen Rate an Komplikationen und einem vergleichbaren neurologischen
Outcome führt.
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Conclusio
Die komplizierten und schweren Verläufe der beiden vorgestellten Fälle sollen den Anstoß
geben, weitere diagnostische Hilfsmittel zu entwickeln, um Fremdkörpergranulome früher
zu erkennen oder vielmehr das Risiko zur Ausbildung eines Granuloms einschätzen zu
können.
Eine neue Möglichkeit wurde mit dem CC- Chemokin CCL2/MCP1 beschrieben, welches
bei einer inflammatorischen Reaktion zur Rekrutierung von Monozyten führt, die sich in
weiterer Folge zu Riesenzellen zusammenfügen.
Das CCL2/MCP1 Chemokin wird im ZNS von den meisten Zelltypen gebildet, sowie an
deren Oberfläche durch den passenden CCR2 Rezeptor gebunden. Die Chemokin –
Rezeptor Interaktion vermittelt zwei Aufgaben: Erstens die Chemotaxis von Immunzellen,
entlang des Chemokin-Gradienten, wodurch die Zellen des Immunsystems direkt in das
Zentrum des inflammatorischen Geschehens gelangen und aktiviert werden. Zweitens
werden die Aktivität und das Überleben von Neuronen durch die Chemokin – Rezeptor
Interaktion gesteuert.
Die Expression dieses Chemokins lässt sich im Liquor und im Serum messen und ist bei
chronisch entzündlichen Erkrankungen des ZNS, wie zum Beispiel bei der Multiplen
Sklerose oder dem Morbus Alzheimer erhöht, auch bei entzündlichen Prozessen nach
einem Schlaganfall erfüllt dieses Chemokin seine inflammatorischen Aufgaben und wird
deshalb in Zusammenhang mit der Entstehung von Fremdkörperreaktionen gebracht
(26,39,40,50).
Prinzipiell bleibt die Frage, warum manche Personen intrakranielle Fremdkörperreaktionen
ausbilden und andere nicht, weiterhin aufrecht. Man weiß aus tierexperimentellen Studien,
dass vor allem der CCR2 Rezeptor eine Fülle von Einzelgenpolymorphismen aufweist,
welche zum Teil neurodegenerative Erkrankungen verursachen (40). Durch die
molekularbiologischen Untersuchungen ist es heute schon möglich einzelne genetische
Variationen zu erfassen und gezielt in Richtung therapeutische Möglichkeiten zu forschen.
So gab es in der Vergangenheit viele Erfolge durch zielgerichtete Therapien, allen voran in
der Onkologie. Beispielweise führte die Erkenntnis über die Überexpression des Her2/neu
Wachstumsfaktorenrezeptors in Mammakarzinomzellen dazu, einen monoklonalen
Antikörper „Trastuzumab“ zu entwickeln, welcher gezielt die veränderten Zellen angreift
und dadurch die Tumorzellproliferation hemmt (51).
57
Das Wrapping intrakranieller Aneurysmen ist und bleibt, zumindest bis heute, ein mit
Risiken behaftetes Verfahren und sollte wenn möglich gemieden werden. Es ist jedoch
weiterhin eine mögliche Lösung zur Behandlung von Aneurysmen, wenn keine andere
Methode möglich ist. Nutzt man das Wrapping additiv zum Klippen erscheint es zwar
attraktiv ausgedünnte, verbliebene Gefäßwandabschnitte mit einem Baumwollpatch zu
verstärken, vor allem da aus einzelnen Studienergebnissen klar hervorgeht, dass es mithilfe
dieser Methode zu keiner Größenprogredienz oder Konfigurationsänderung kommt. Jedoch
bleibt weiterhin unklar, wie sich die ausgedünnten Gefäßwandabschnitte in ihrem
natürlichen Verlauf verhalten und ob die jährliche, natürliche Rupturrate intrakranieller
Aneurysmen von 1-2%, durch den Einsatz des Wrappings, gesenkt werden kann.
Allerdings sollte an die möglichen Komplikationen, vor allem die Ausbildung von
Stenosen bzw. Fremdkörperreaktionen, gedacht werden. Zudem kommt hinzu, dass eine
gesicherte Behandlungsmöglichkeit bei Patienten/Innen, welche eine Reaktion auf das
eingebrachte Material entwickeln, nicht besteht.
Ich denke, dass in Zukunft bezüglich der angewandten Materialien neue Wege beschritten
werden müssen, sodass das Risiko für schwerwiegende Komplikationen, aufgrund von
Fremdgewebsreaktionen, minimiert werden kann. So wurden bereits gute Ergebnisse bzgl.
inflammatorischer Prozesse, zum Beispiel durch die Verwendung von Dacron oder Gore-
Tex, erzielt (29,33).
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