BAB ISTATUS PASIENI. ANAMNESISA. Identitas PasienNama: Ny. SUmur: 39 tahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamPekerjaan: Swasta, pedagang warungAlamat: Gurami V RT 06 RW VIII Kuningan, SemarangNo. RM : 476082Ruang: Dahlia I.11Tanggal masuk: 22 Mei 2015 B. Keluhan Utama Nyeri perut kanan bawahC. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya nyeri dirasakan di daerah ulu hati, kemudian nyeri beralih ke perut kanan bawah. Nyeri dirasakan secara terus menerus dan bertambah parah jika berjalan, membungkuk. Nyeri berkurang jika pasien tidur berbaring. Pasien merasa mual, muntah sesuai isi makanan yang dimakan dengan frekuensi 2-3x/hari. Empat hari setelah nyeri perut kanan bawah, pasien merasa demam naik turun dan buang air besar dengan konsistensi cair, tidak ada ampas, disertai darah yang bercampur dengan feses, warna merah kecoklatan. Keluhan buang air besar cair disertai darah dirasakan selama tiga hari. Buang air kecil dalam batas normal, seperti biasanya.Pasien kemudian memeriksakan diri ke RSUP Dr. Kariadi, diberikan obat rawat jalan selama tiga hari berupa Ulsafat 3x 2 sendok, Ranitidin 150mg 2x1 dan Natrium diclofenac 50mg 2x1, Paracetamol 500mg 3x1. Tiga hari setelah pengobatan, pasien masih merasa mual, muntah sesuai isi makanan yang dimakan. Kemudian pasien memeriksakan diri ke IGD RSUD Tugurejo Semarang. Pasien tidak sedang haid, dan siklus haidnya teratur tiap bulan.D. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat sakit serupa: disangkalRiwayat maag: diakui, sejak 6 bulan yang lalu. Jika telat makan pasien merasa nyeri ulu hatiRiwayat alergi: disangkalRiwayat hipertensi: disangkalRiwayat diabetes mellitus: disangkalRiwayat trauma: disangkalRiwayat keganasan: disangkalE. Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa dengan pasienF. Riwayat Sosial EkonomiPasien seorang pedagang warung makan, tinggal bersama suami beserta kedua anaknya. Saat ini, pasien menggunakan BPJS Kelas IIIG. Riwayat Penggunaan ObatUlsafat 3x2 cth Ranitidin 150mg 2x1Natrium diclofenac 50mg 2x1Parasematol 500mg 3x1

H. Riwayat KebiasaanPasien sering mengkonsumsi kopi sebanyak 3-4x/minggu, jarang mengkonsumsi sayur dan buah. Pasien suka mengkonsumsi maknn pedas dan santan. Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol. Kebiasaan buang air besar pasien dilakukan setiap hari dengan konsistensi lembek.

II. PEMERIKSAAN FISIKSTATUS GENERALISKeadaan UmumTampak sakit sedang

KesadaranCompos mentis

Tanda VitalTensi : 166/116 mmHgNadi : 90x/menit, reguler, isi dan tegangan cukupRespiratory rate : 20x/menitSuhu : 36.8 0C (axiller)

Status GiziBB = 65Kg ; TB = 158cm; IMT = 26,10Kesan : status gizi overweight

KepalaBentuk mesocephal, rambut warna hitam

MataKonjungtiva pucat (-/-),sklera ikterik (-/-),pupil bulat, central, reguler, isokor, refleks cahaya (+/+)

HidungNafas cuping hidung (-/-), sekret (-), septum deviasi (-)

TelingaDischarge (-/-)

MulutSianosis (-), gusi berdarah (-), coated tongue (-)Tenggorokan : T1-T1, faring hiperemis (-)

LeherSimetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-)

ThoraxBentuk normochest, simetris, retraksi intercostal (-), pernafasan thorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-)

Jantung :

InspeksiIktus kordis tidak tampak

PalpasiIktus kordis teraba di SIC V linea midclavicula sinistra, kuat angkat.

PerkusiBatas jantung kanan atas SIC II linea parasternalis dextra.Batas jantung kanan bawah SIC IV linea parasternalis dextra.Batas jantung kiri atas SIC II linea parasternalis sinistra.Batas jantung kiri bawah SIC IV linea media clavicularis sinistra.

AuskultasiBunyi jantung I-II murni,intensitas normalreguler, bising (-)

Pulmo :Depan

Inspeksi : StatisNormochest, simetris

DinamisPengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi :Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus kanan = kiri

Perkusi :Sonor

Auskultasi KananSuara dasar vesikuler (+), suara tambahan (-)

KiriSuara dasar vesikuler (+), suara tambahan (-)

Belakang :Inspeksi statis Normochest, simetris

DinamisPengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi :Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

Perkusi :Sonor

Auskultasi KananSuara dasar vesikuler (+), suara tambahan (-)

KiriSuara dasar vesikuler (+), suara tambahan (-)

Abdomen

Inspeksidistensi (-), luka bekas operasi (-), massa (-)

AuskultasiBising usus (+) normal

PerkusiTimpani pada seluruh lapang abdomen

PalpasiNyeri tekan (+) pada regio epigastrium dan umbilikusTeraba massa periapendikular pada kuadran kanan bawah berukuran 2x4cm, defans muscular (-)

GenitourinariaSekret (-), radang (-)

Ekstremitas

Superior dekstraAkral hangat, gerakan bebas, edema (-), capillary refill