Biuletyn edukacyjno/informacyjnydla personelu medycznego oddziałów

Położniczych i Neonatologicznych

Szkoła Matek i OjcówRazem Łatwiej

Ogólnopolski Program Edukacji Poporodowej

REKOMENDACJE

POLSKIE TOWARZYSTWOMEDYCYNY PERINATALNEJ

Oddział Zachodniopomorski

Nr 6/2011ISBN 978-83-7753-008-5

Biuletyn edukacyjno/informacyjny dla personelu medycznego oddziałów Położniczych i Neonatologicznych2

ZA NAMI KOLEJNE SZKOLENIAorganizowane w ramach

Ogolnopolskiego Programu Edukacji PoporodowejSZKOŁA MATEK I OJCÓW Razem Łatwiej, pt.

„AKADEMIA ZDROWIA - Opieka poporodowa – karmienie i rozwój dziecka”

TEMATYKA: Opieka nad dzieckiem zdrowym i chorym

Organizacja oddziału Neonatologii/Standard edukacji poporodowej, Karmienie naturalne

Żywienie noworodka i wcześniakaWarsztaty komunikacji – Sztuka empatii,

czyli jak poprawiać stosunki personel-pacjent?

Chcielibyśmy wyrazić swoje wielkie uznanie i podziękowania dla tak dużego zainteresowania i frekwencji na każdym z nich. Wykładowcy dołożyli wszelkich starań, by przygotowane wykłady były ciekawe i bogate merytorycznie. Jak wynika z ankiet oceniających szkolenie odbywają się one na bardzo wysokim poziomie . Dziękujemy wszystkim.

POZOSTAŁY JUŻ TYLKO - Lublin, Wrocław , Katowice, Łódź, WarszawaTERMINY: 07 września - Lublin, 28 września - Wrocław, 12 października - Katowice, 30 listopada – Łódź, 07 grudnia - Warszawa.ZAPRASZAMY Personel medyczny z oddziałów Neonatologicznych ZGŁOSZENIA: Pisemne, adres: Pabianice, ul. Grobelna 7 lokal 301, 95-200 Pabianice, e-mail: kontakt@razemlatwiej.pl, fax: 42 291 37 19. Prosimy o dokładne podanie wszelkich danych kontaktowych, stanowiska oraz miejsca zatrudnienia. SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE: Tomasz Grzegorzewski, Tel 692 895 250 UWAGA: OGRANICZONA ILOŚĆ MIEJSC! Decyduje kolejność zgłoszeń!

PARTNER SZKOLENIA:

WARSZAWA KRAKÓW POZNAŃ

Biuletyn edukacyjno/informacyjny dla personelu medycznego oddziałów Położniczych i Neonatologicznych 3

ORGANY ZAŁOŻYCIELSKIE PROGRAMU

REDAKTOR NACZELNY:

Prof. Jacek Rudnickitel. 601 565 044

Standard realizacji programu Edukacji PoporodowejSZKOŁA MATEK i OJCÓW, część III- dr n.med. Katarzyna Augustyniuk .................................... str. 5-10„Szczepienia noworodków i niemowląt”- prof. Jacek Rudnicki ....................................................... str. 11-13„Rola położnej i pielęgniarki neonatologicznejw profi laktyce krzywdzenia małego dziecka”- mgr Anna Romańska ...................................................... str. 13-14Paradoks Medycyny - prof. Jacek Rudnicki ....................... str. 15-16„Obowiązki alimentacyjne w świetle ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinnyi opiekuńczy”- mgr Joanna Szymczak ............................... str. 16-19

•

•

•

••

Redakcja nie ponosiodpowiedzialności za treści

zamieszczonych reklam.Zdjęcie na okładce:

iStockphoto – Razem Łatwiej s.c.

PARTNERZYPROGRAMU

KOORDYNATOR PROGRAMU: Dr Katarzyna Augustyniuk

tel. 609 825 711

PREZES KOMITETU WSPIERAJĄCEGOpromocja i PR

Tomasz Grzegorzewskitel. 692 895 250

KIEROWNIK REDAKCJI:

Magdalena Grzegorzewskatel. 608 653 181

Piszcie/dzwońcie do nas:

95-200 Pabianice ul. Grobelna 7, lokal 301e-mail: kontakt@razemlatwiej.pl , tel./fax 42 291 37 19www.razemlatwiej.pl

„Życie nie składa się tylkoz wielkich poświęceń i obowiązków,ale przede wszystkim z drobiazgów.

Uśmiechy i życzliwość rozdawane na co dzieńsą tym, co zdobywa i zatrzymuje serca,

i daje pocieszenie.”Davy Humphrey

W codziennym dniu nie zapominajmy, że oczywiście każdy z nas jest Wielki, Wyjątkowy i Niepowtarzalny, ale jednocześnie Mały, Słaby i Kruchy. Wszyscy jesteśmy równi wobec czasu i żywiołów. Nie nadmuchujmy się, nie mierzmy nikogo z góry, nie wyciagajmy dłoni do drugiego człowieka z poświęcenia i obowiązku. Kierujmy się rozumem, który będzie otulony sercem, chyba tylko w taki sposób możemy zobaczyć pozbawione wyrachowania i porywczych emocji, drogowskazy życia. Życia, w którym prawda i zrozumienie idą w parze z poszanowaniem i godnością każdego człowieka. Tak wiele zależy od nas, to niesamowite jak olbrzymią broń mamy we ładaniu – słowa. One potra�ią zarówno zranić, jak i uleczyć skołatane serce, dać nadzieję. A przecież tyle istnień w naszych rękach...

„Kto chce zdobyć ludzi, musi w zastaw dać własne serce” – Rudyard Kipling

Z Poważaniem, Magda,Razem Łatwiej

MARKETING MANAGER:

Agata Kabengeletel. 42 291 37 19

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

Biuletyn_07_2011_A4_matka_karmiaca.pdf 1 2011-08-02 14:05:24

Biuletyn edukacyjno/informacyjny dla personelu medycznego oddziałów Położniczych i Neonatologicznych 5

Bardzo istotnym zagadnieniem realizowanym w programie Szkoły Matek i Ojców, jakie chciałabym zaprezentować jest Promocja karmienia piersią. Temat ważny i niesamowicie szeroki, dlatego chciałabym przedstawić go w dwóch częściach. W pierwszej (aktualny nr biuletynu) zalety karmienia, techniki oraz najczęstsze problemy występujące w laktacji, natomiast w kolejnym artykule będzie można przeczytać o diecie matki karmiącej piersią, stosowaniu leków przez matkę oraz dokarmianiu dziecka.

Zalety karmienia piersią najważniejszą informacją powinna być ta, która mówi, że mleko matki jest żywą tkanką, dostosowaną do potrzeb dziecka.

Mleko kobiety jest integralną częścią schematu żywienia do końca pierwszego roku życia, a wielokrotnie także i dłużej. Zapewnia pokrycie potrzeb żywieniowych poprzez najlepsze z możliwych, przystosowanie składu w zależności od etapu rozwoju dziecka. Mleko kobiece zawiera liczne czynniki bioaktywne, hormony, hormonalnie aktywne peptydy, czynniki wzrostu, enzymy. Składniki zawarte w mleku wpływają na prawidłowy rozwój i dojrzewanie funkcjonalne narządów i organów, czynniki bioaktywne pełnią wielokierunkowe role: między innymi funkcje obronne i immunomodulujące.

Do podstawowych składników mleka kobiecego zaliczamy:

Białko. Całkowita zawartość białka w mleku kobiecym dojrzałym wynosi od 0,89 do 1,4 g/100 ml, w tym białek serwatkowych 0,64 g/100 ml i białek kazeiny 0,25 g/100 ml. Natomiast poziom białka w mleku niedojrzałym jest wyższy niż w mleku początkowym i dojrzałym i wynosi 1,8 g/100 ml. Białka mleka kobiecego to również immunoglobuliny, laktoferryna, alfa-1-antytrybsyna, alfa-laktoalbumina, hormony oraz inne białka będące czynnikami bioaktywnymi.

W mleku stwierdza się obecność 18 aminokwasów np. kwas glutaminowy, leucyna, prolina, lizyna, małą ilość fenyloalaniny, natomiast wysoki tauryny i cysterny niezbędnej dla prawidłowej funkcji mózgu i metabolizmu kwasów tłuszczowych.

Węglowodany. Głównym węglowodanem mleka ludzkiego jest laktoza. Jej całkowita zawartość wynosi około 7,0 g/100

ml. Laktoza jest dwucukrem złożonym z glukozy i galaktozy. Glukoza wykorzystywana jest w procesach energetycznych, a galaktoza w procesach mielinizacyjnych. Laktoza zwiększa wchłanianie wapnia i fosforu, głównie poprzez obniżenie pH w świetle jelita. W skład węglowodanów mleka kobiecego wchodzą także niewielkie ilości oligocukrów, polisacharydów i aminocukrów. Pełnią one wraz z laktozą funkcję czynnika wzrostowego dla fi zjologicznej fl ory przewodu pokarmowego jaką jest Lactobacillus bifi dus.

Tłuszcze. Do tłuszczów mleka kobiecego zaliczamy glicerydy, cholesterol i fosfolipidy. Pełnią one funkcje energetyczne i budulcowe. Całkowita zawartość tłuszczów wynosi 3,0 do 4,5 g/100 ml. Obecność cholesterolu ułatwia proces mielinizacji centralnego układu nerwowego oraz działa protekcyjnie, chroniąc przed wysokim poziomem cholesterolu we krwi w wieku dorosłym. Około 80% kwasów tłuszczowych mleka kobiecego stanowią kwasy tłuszczowe średniołańcuchowe. Szczególnie znaczącą rolę przypisuje się frakcji wielonienasyconych kwasów tłuszczowych PUFA: kwasowi linolowemu oraz linolenowemu, a także ich pochodnym długołańcuchowym (kwas dokozaheksanowy DHA, arachidonowy i eikozapentaenowy AA). Kwasy te są materiałem do budowy błon komórkowych są niezbędne do prawidłowego rozwoju ośrodkowego układu nerwowego oraz tkanki płucnej szczególnie u wcześniaków, a także dla prawidłowego rozwoju siatkówki i ostrości widzenia.

Sole mineralne i mikroelementy. Mleko ludzkie zawiera wszystkie niezbędne dla rozwoju dziecka sole mineralne. Wapń i fosfor niezbędny dla prawidłowego wchłaniania oraz mineralizacji rosnącego kośćca, magnez, miedź, cynk oraz śladowe ilości żelaza, jodu czy selenu.

Co ciekawe zawartość niektórych mikroelementów jak wapń, fosfor i magnez jest zdecydowanie niższa w mleku niedojrzałym niż w mleku dojrzałym. Natomiast stężenie sodu i chloru zachowuje się odwrotnie i osiąga najwyższe swoje wartości w mleku niedojrzałym..

Witaminy. Witamina A, beta-karoten wykazują właściwości antyoksydacyjne, chronią błony komórkowe przed szkodliwym działaniem wolnych rodników. Witamina A odgrywa także znaczącą rolę w dojrzewaniu siatkówki oraz procesach kształtowania i regeneracji skóry i błon śluzowych. Witamina D niezbędna w prawidłowym funkcjonowaniu gospodarki wapniowo-fosforanowej i procesie mineralizacji tkanki kostnej. Witamina K jest obecna w ludzkim mleku w niemierzalnie małych ilościach.

Z grupy witamin rozpuszczalnych w wodzie znajdujemy witaminę C o właściwościach antyoksydacyjnych oraz uszczelniających, kwas foliowy, ti aminę, rybofl awinę, niacynę.

Korzyści karmienia piersią dla dziecka

Karmienie naturalne zapobiega wadom zgryzu. U dzieci rzadziej występuje próchnica zębów. Lepszy jest rozwój mowy i artykulacji. Szybszy jest rozwój społeczny i psychomotoryczny malucha.

STANDARD REALIZACJI PROGRAMU Edukacji PoporodowejSZKOŁA MATEK I OJCÓW Razem Łatwiej, część III

KARMIENIE PIERSIĄ

Autor: Katarzyna AugustyniukDr n.med., położna, specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego,Pomorski Uniwersytet Medyczny Wydział Nauk o Zdrowiu

Biuletyn edukacyjno/informacyjny dla personelu medycznego oddziałów Położniczych i Neonatologicznych�Karmienie naturalne daje dziecku poczucie bezpieczeństwa,

a częste obcowanie matki z dzieckiem wpływa na budowanie prawidłowych interakcji między nimi. Karmienie mlekiem kobiecym zmniejsza ryzyko zapadalności na biegunki zakaźne, zwężenie odźwiernika, zakażenia dróg oddechowych, zapalenia ucha, zapalenie układu moczowego, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zespół SIDS. Z powodu szybszego trawienie i krótsze zaleganie pokarmu w żołądku dziecka rzadziej występuje refluks żołądkowo-przełykowy.

Karmienie naturalne przynosi dziecku również długofalowe korzyści miedzy innymi rzadsze występowanie chorób metabolicznych np. cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej, otyłości. Natomiast fakt szybszej mielinizacji połączeń nerwowych powoduje, że u dzieci tych odnotowuje się wyższy iloraz inteligencji.

Korzyści karmienia piersią dla matki

Karmienie naturalne przynosi również znaczące korzyści dla matki miedzy innymi zmniejsza ryzyko krwotoków poporodowych oraz anemii. Sprzyja szybszej utracie zbędnych kilogramów po porodzie. Poprzez wyłączenie funkcji jajnika na okres kilku miesięcy zmniejsza ryzyko zachorowania na nowotwory estrogenozależne (sutek, jajnik). Zmniejsza ryzyko wystąpienia osteoporozy i złamań biodra w okresie starości.

Karmienie piersią jest wygodne i tanie. Matczyne mleko jest zawsze świeże, ciepłe, w każdej chwili gotowe do podania dziecku. Karmienie piersią jest przyjazne dla środowiska.

Mechanizm ssania

W mechanizmie ssania biorą udział język, żuchwa, szczęki, wargi i policzki. Brodawka powinna dotykać podniebienia twardego dziecka. Ssanie powoduje rytmiczne uciskanie zatok mlecznych i w następstwie ich opróżnianie. To z kolei wywołuje odruch oksytocynowy, czyli jest bodźcem do odruchu wypływu mleka. Brodawka dotykająca podniebienia twardego i miękkiego wywołuje odruch ssania. Natomiast wypływający pokarm na podniebienie miękkie wywołuje odruch połykania.

Bardzo ważna w czasie karmienia jest prawidłowa pozycja matki. Oznacza to, że matka powinna siedzieć bezwzględnie wygodnie i być rozluźniona (podparte plecy i nogi), pierś powinna być podtrzymywana czterema palcami (kształt litery C), tak aby palce nie dotykały otoczki i nie uciskały piersi. Głowę dziecka należy umieścić (na wysokości piersi, usta naprzeciwko brodawki) w zgięciu łokciowym matki, jej przedramię powinno podtrzymywać plecy, a dłoń pośladki dziecka. Ciało dziecka powinno być zwrócone do matki (brzuch do brzucha), kręgosłup dziecka powinien być wyprostowany.

Przystawianie dziecka do piersi

Należy chwycić pierś czterema palcami od spodu, kciuk ułożyć na piersi, daleko od brodawki, następnie dotykać brodawką ust dziecka, poczekać na odruchowe otworzenie przez dziecko buzi po czym energicznym ruchem całego ramienia nałożyć otwartą buzię dziecka na pierś. W kolejnym etapie należy ocenić, czy dziecko chwyciło pierś prawidłowo i ssie prawidłowo, jeżeli się nie udało, trzeba przerwać karmienie i powtórzyć czynności od początku.

Cechy prawidłowego przystawienia dziecka do piersi:

- Język dziecka pokrywa dziąsła i dolną wargę oraz obejmuje brodawkę i otoczkę od spodu.

- Usta dziecka wywinięte na zewnątrz („rybka”).- Duża część otoczki jest w buzi dziecka (1,5 – 2 cm od

podstawy).- Otoczka nie marszczy się.- Policzki nie zapadają się. - Kąt między górną a dolną wargą jest rozwarty.

Cechy prawidłowego ssania:

- Widać pracujący rąbek języka w kąciku ust.- Ssanie jest niebolesne, matka poczuwa lekkie pociąganie, nie

ból.- Po kilku szybszych i płytszych ruchach rozpoczynają się ruchy

miarowe, wolniejsze i głębsze.- Słuchać połykanie (postękiwanie).- Nie ma odgłosów cmokania.

Cechy nieprawidłowego chwycenia piersi:

- Płytkie uchwycenie samej brodawki.- Wąski kąt ust, wargi wciągnięte.- Zmarszczona otoczka.

Cechy nieprawidłowego ssania:

- Zapadanie się policzków.- Bolesność brodawek w czasie ssania.- Brak głębokich ruchów ssących zakończonych połykaniem.- Cmokanie.

Mówiąc o optymalnej pozycji w czasie karmienia należy zaznaczyć, że ma być ona wygodna i nie krępująca dla matki. Może być leżąca na boku czy na wznak lub siedząca.

Wyróżniamy pozycje: Klasyczną, w której, dziecko przytulone jest brzuszkiem do brzucha matki. Główka dziecka opiera się na zgięciu łokciowym, przedramię matki podtrzymuje plecy, a dłoń pośladki dziecka. Matka siedzi wygodnie z podpartymi plecami.

Kolejną zalecaną pozycją jest pozycja Krzyżowa, gdzie dziecko ułożone jak

w pozycji klasycznej, ale trzymane ręką przeciwną do piersi, z której jest karmione. Dłoń matki podpiera kark i główkę dziecka, przedramię jego plecy.

Dla kobiet z dużymi piersiami lub tych z problemami laktacyjnymi zaleca się pozycję F u t b o l o w ą (spod pachy). W pozycji tej

dziecko brzuszkiem zwrócone jest do boku mamy a nóżki znajdują się pod jej pachą. Dłoń mamy podtrzymuje główkę i kark dziecka, a przedramię jego plecy.

Biuletyn edukacyjno/informacyjny dla personelu medycznego oddziałów Położniczych i Neonatologicznych �

Pozycja Leżąca jest często wybierana przez kobiety a szczególnie we wczesnym okresie poporodowym. Matka układa się na boku, ramię opiera na materacu, głowę na poduszce. Dziecko układane jest obok matki (brzuch do brzucha), jego główka oparta jest na przedramieniu matki lub na materacu. Inną pozycją leżącą, jest ta gdzie matka leży na plecach (zalecana szczególnie po cieciu cesarskim), a dziecko ułożone jest na mamie i z boku podtrzymywane jej ramieniem oraz podparte poduszkami.

Problemy laktacyjne

W procesie karmienia dziecka piersią bardzo istotnym zagadnieniem jest występowanie problemów laktacyjnych. Osobiście uważam, że dotyczą one wszystkich kobiet karmiących - oczywiście w bardzo różnym stopniu. Objawia się to początkowo bolesnością, zaczerwienieniem, zwiększoną ciepłotą sutka czy nabrzmieniem a nawet zapaleniem. Najważniejsze jest to, aby każda młoda matka umiała właściwie reagować w sytuacji pojawienia się wspomnianych objawów a przede wszystkim prawidłowo przystawiała malucha do piersi, bo to jest klucz do sukcesu laktacyjnego.

Najczęstsze problemy laktacyjne:

Najczęstszym powikłaniem występującym w laktacji a także powodem zaniechania karmienia jest bolesność brodawek. Bolesność brodawek możemy podzielić na bolesność fizjologiczna (pierwsze dni karmienia), bolesność wynikająca z uszkodzenia brodawki oraz bolesność z powodu choroby.

reklama

Biuletyn edukacyjno/informacyjny dla personelu medycznego oddziałów Położniczych i Neonatologicznych�

BOLESNOŚĆ FIZJOLOGICZNA

BOLESNOŚĆ Z USZKODZENIA BRODAWEK

BOLESNOŚĆ Z POWODU CHOROBYPR

ZYCZ

YNY

• Zmiany hormonalne po porodzie

• Dyskomfort podczas ssania spowodowany rozciąganiem włókien kolagenowych. .

• Ujemne ciśnienie wywierane na puste przewody na początku karmienia..

• Zwiększone unaczynienie brodawki

• Pozbawienie powierzchownych warstw naskórka.

• Zwiększona wrażliwość brodawek przed miesiączką.

• Następna ciąża.

• Nieprawidłowa pozycja matki lub dziecka

• Nieprawidłowy mechanizm ssania zaburzony m.in. podawaniem dziecku smoczków, zaburzeniami motoryki jamy ustnej, nieprawidłowościami anatomicznymi jamy ustnej

• Obrzmienie w czasie nawału mlecznego, nadmiernie wypełniona pierś; obrzęk

• Płaskie lub wklęsłe brodawki• Niewłaściwie używanie odciągacza• Stosowanie drażniących środków i

mydeł • Noszenie biustonosza ze

sztucznego włókna• Rzadkie zmienianie wkładek

laktacyjnych• Ząbkowanie• Nieprawidłowe odstawianie od

piersi

Zakażenia bakteryjne• zaczerwienienie, • obrzęk, • bolesność, • ropna wydzielina Grzybica• różowe lub czerwone zabarwienie brodawki• błyszcząca skóra• niekiedy białawe ogniska lub Łuszczaca się

skóra• ból o charakterze piekącym, kłującym,

gorącym, pulsującym, także pomiędzy karmieniami, promieniujący w głąb piersi, do pleców i barków

• pleśniawki u dziecka lub rumień pieluszkowy• zapalenie pochwy u kobietOpryszczka• ból• pęcherzyki na rumieniowej podstawie,

pękające, tworzące strupy

POST

ĘPO

WA

NIE

• zrelaksowanie się matki przed karmieniem

• stymulacja piersi przed karmieniem w celu spowodowania wypływu pokarmu

• położenie ciepłego okładu na pierś na chwilę przed karmieniem, spowoduje to rozszerzenie przewodów wyprowadzających

• rozpoczynanie karmienia od mniej bolesnej piersi

• zmiana pozycji w czasie każdego karmienia

• polecana pozycja spod pachy

• właściwe odstawianie dziecka od piersi

• dobór odpowiedniej pozycji (np. spod pachy)

• korekta przystawiania dziecka do piersi

• przygotowanie piersi do karmienia podczas nawału mlecznego: odciągnięcie niewielkiej ilości mleka w celu zmiękczenia piersi i wywołania wypływu mleka

• rozpoczynanie karmienia od mniej bolesnej piersi

• częste karmienia (8 – 12 na dobę)• zakaz smoczków, kapturków• przygotowanie płaskich i

wklęsłych brodawek za pomocą ćwiczeń Hoffmana

• odpowiednia technika odciągania pokarmu

• prawidłowe przerywanie ssania przez włożenie palca w kącik ust dziecka

• ew. przerwanie karmienia na pewien czas, ale odciąganie w tym czasie mleka

• unikanie mydeł i środków myjących na brodawki, które niszczą florę skóry

• smarowanie pokarmem i wietrzenie piersi

• noszenie nakładek ochronnych pomiędzy karmieniami (najlepiej silikonowych, które zapewniają dopływ powietrza)

• stosowanie ciepłych, mokrych okładów

Zakażenia bakteryjne• „mycie rąk przed każdym kontaktem z piersią• po karmieniach płukanie rany przegotowaną

ciepłą wodą• przemywać szałwią brodawkę• leczenie miejscowo Bactrobanem

(mupirocyna) 4 – 5 razy dziennie”• rozważenie podania antybiotyku ogólnie (na

zlecenie lekarskie)Grzybica• wietrzenie piersi, utrzymanie jej w suchości• częsta zmiana wkładek (bawełniane)• unikanie biustonosza z tworzywa sztucznego• dokładne mycie rąk• karmić dziecko często, ale krótko• zawsze leczyć matkę i dziecko• pędzlowanie buzi dziecka aphtinem lub

gencjaną 1% ew. nystatyną• przy niezbyt nasilonych objawach matce

miejscowo na pierś podać nystatynę• smarowanie maścią po każdym karmieniu,

ale usunięcie leku przed każdym karmieniem• czas leczenia powinien trwać 2 tygodnie,

pomimo polepszenia po kilku dniach• w przypadku braku poprawy, nawrotu lub

w przypadku silnego bólu promieniującego wzdłuż przewodów mlecznych podaje się miejscowo nystatyną i ogólnie flukonazolem p.o. przez 14 – 28 dni

• W przypadku grzybicy pochwy leczenie partnera płciowego

Opryszczka• miejscowo acyklovir do wygojenia się ran• karmienie chorą piersią należy przerwać

do czasu wygojenia się zmian, a zmiany zakrywać, aby ich nie dotykało dziecko

• nie całować dziecka przy zmianach w okolicy ust!

Biuletyn edukacyjno/informacyjny dla personelu medycznego oddziałów Położniczych i Neonatologicznych �Uszkodzenie brodawek wywołujące bolesność można podzielić na uszkodzenie spowodowane zasysaniem lub ściskaniem.

Uszkodzenia spowodowane zasysaniem najczęściej występuję przy małym wypływie mleka lub prze dużym apetycie dziecka. Na powierzchni brodawki działa bardzo duża siła ssąca, która doprowadza do jej pękania. Uszkodzenia spowodowane ściskaniem spowodowane jest głównie nieprawidłowe przystawienie.

MECHANIZM RODZAJ ZMIAN PRZYCZYNA POWSTANIA POSTĘPOWANIE

ZASY

SAN

IE

• ułożone centralnie na szczycie brodawki

• zaczerwienieni• wybroczyny• pęcherzyki• liczne pęknięcia o ułożeniu

gwiazdowatym

• mało siary• niedobór pokarmu• zablokowany, upośledzony

wypływ pokarmu (dziecko ssie agresywnie)

• obrzęk piersi (upośledzony wypływ i trudności w uchwyceniu piersi)

• płaskie brodawki

Przed karmieniem:

• ciepły okład• odciąganie pokarmu, by

przyspieszyć wypływ i zmiękczyć brodawkę

• mniej bolesna pierś na początek• przygotowanie płaskiej i

wklęsłej brodawki

ŚCIS

KAN

IE

• spłaszczenie brodawki widoczne zaraz po wyjęciu piersi z buzi

• podłużne rany leżące na szczycie brodawki

• szczeliny(uraz powtarza się w tym samym miejscu)

• podłużne strupy (pręgi pozycyjne)

• dziecko nie otwiera buzi dostatecznie szeroko

• brodawka w momencie przystawienia skierowana w górę lub w dół

• język cofa się lub jego koniuszek zwija się do góry

• nieprawidłowy chwyt „C” (kciuk wciśnięty w pierś powoduje uniesienie brodawki)

• krótkie wędzidełko• zaciskanie buzi przy zbyt

szybkim wypływie

• ćwiczenia szerokiego otwierania buzi

• skorygowanie pozycji, przystawienia i mechanizmu ssania

• odpowiednie ustawienie dłoni w chwycie „C”

• ocena i ewentualnie korekta wędzidełka

Źródło: Żukowska- Rubik M.: Problemy z brodawkami [w:] Komitet Upowszechniania Karmienia Piersią: Szkolenie Problemy w laktacji. Materiały edukacyjne dla uczestnika. KUKP Warszawa, 2005.

Stosując kremy lub maści na uszkodzone brodawki należy pamiętać, aby wybierać te, których nie trzeba zmywać, np. lanolina natłuszcza i zmiękcza, oczyszcza, jest hipoalergiczna. Solcoseryl, Bepanthen – przyspiesza gojenie przez ziarninowanie. Alantoina – powoduje ziarninowanie. Linomag – powoduje ziarninowanie. Nie stosujemy na piersi: nasączonych chusteczek, witamin (preparaty w kroplach A, D, E), chlorku benzalkoniowego.

Inne problemy laktacyjne to przepełnienie piersi - nawał mleczny, zastój, zapalenie piersi, kryzys laktacyjny.

Nawał mleczny jest to gwałtowne zwiększenie ilości wytwarzanego pokarmu, rozpoczynające się zwykle w 2 – 6 dobie po porodzie. Piersi wówczas są obrzmiałe i bolesne. Przyczyny, to głównie: nieustabilizowana i nadmierna produkcja mleka w stosunku do potrzeb noworodka ,niewłaściwe lub niewystarczająco częste karmienie oraz zahamowanie odruchu wypływu mleka. Postępowanie w przypadku przepełnienia piersi powinno być następujące:

• Ciepły, wilgotny okład na piersi lub ciepły prysznic przed karmieniem.

• Ręczna stymulacja wypływu pokarmu w celu zmiękczenia otoczki.

• Częste i efektywne karmienia w dzień i w nocy. • Odciągać pokarm w niewielkiej ilości, gdy najedzone

dziecko nie chce ssać (do odczucia ulgi, nigdy „do końca”).

• Prawidłowe przystawianie dziecka do piersi.• Zimne okłady po karmieniu (ok. 30 min.).• Okłady z kapusty.

• Techniki relaksacyjne prowadzące do zmniejszenia napięcia nerwowego.

• Masaż okolic szyi i karku.• Środki przeciwbólowe.

Zastój pokarmu może dotyczyć całego gruczołu piersiowego lub jego części. Pierś jest obrzmiała, bolesna, skóra na piersi jest błyszcząca i napięta. Pojawiają się trudności z wypływem pokarmu. Przyczyny zastoju pokarmu, to miedzy innymi nie wystarczająco częste karmienia, nieefektywne opróżnianie piersi oraz miejscowy ucisk. Postępowanie w

Biuletyn edukacyjno/informacyjny dla personelu medycznego oddziałów Położniczych i Neonatologicznych przypadku zablokowania przewodu mlecznego polega na zastosowaniu wilgotnych, ciepłych okładów na chore miejsce tuż przed karmieniem, stymulowaniu odruchu wypływu mleka (przed karmieniem), odciąganiu niewielkiej ilości pokarmu

w celu zmiękczenia otoczki. Ważne jest również częste karmienie i to od piersi z zastojem oraz prawidłowa technika przystawiania do piersi, ssania oraz zakończenia karmienia. Zalecaną pozycją do karmienia jest pozycja spod pachy, kobieta powinna być rozluźniona, powinna dużo wypoczywać. W razie konieczności należy odciągnąć pokarmu, ale tylko do momentu odczucia ulgi. Po karmieniu lub odciągnięciu pokarmu zalecane są zimne okłady na chore miejsce.

Zapalenie piersi choroba występuje najczęściej między drugim a piątym tygodniem po porodzie, ale może zdarzyć się na każdym etapie laktacji. Dotyczy prawie 25 % matek karmiących. Trwa 2-6 dni. Rokowanie jest pomyślne. Nawrót zapalenia lub ropień piersi jest powikłaniem 10% przypadków,

Biuletyn edukacyjno/informacyjny dla personelu medycznego oddziałów Położniczych i Neonatologicznych10najczęściej niewłaściwie leczonych. Podaje się antybiotyki i nie przerywa się karmienia piersią. Przy zapaleniu piersi, pierś jest zaczerwieniona, obrzmiała, silnie bolesna i gorąca. Matka ma objawy grypopodobne w postaci dreszczy, bólów kostnych, bólu głowy, gorączki (38 - 40° C). Zapalenie zwykle poprzedzone jest uszkodzeniem brodawki oraz niewłaściwym postępowaniem w czasie przepełnienia piersi i zablokowania przewodu mlecznego. Czynnikami sprzyjającymi zapaleniu jest stres, przemęczenie, uraz piersi, rzadkie karmienie, nieodpowiednia dieta oraz nadmierny wysiłek fizyczny. W przypadku zapalenie piersi niw wolno rezygnować z karmienia, wręcz należy zwiększyć częstotliwość karmień a zwłaszcza chorą piersią, po karmieniu można stosować zimne okłady na ok. 20 – 30 minut. Matka powinna dużo odpoczywać, uzupełniać płyny do zaspokojenia pragnienia. Antybiotykoterapie włączamy jeśli doszło do uszkodzenia brodawki, przy nagłym pogorszeniu stanu ogólnego matki.

Kryzys laktacyjny jest kolejnym stanem wymagającym interwencji a przede wszystkim sprawnego postępowania matki. Kryzys objawia się uczuciem miękkich i „pustych piersi”, osłabionym lub zniesionym odruchu oksytocynowym. U matki często pojawiają się wątpliwości, co do możliwości wykarmienia własnego dziecka (częsta przyczyna zakończenia karmienia piersią). Postępowanie w kryzysie laktacyjnym to głównie częste karmienia (12-15 razy na dobę) bez dokarmiania i dopajania sztucznymi mieszankami, korekta pozycji i techniki karmienia. Obserwowanie dziecka, zalecane jest skonsultowanie stan zdrowia dziecka u pediatry oraz monitoring wagi malucha. Kryzys może trwać 2-7 dni, w tym czasie kobieta w miarę możliwości powinna zapewnić sobie dodatkową pomoc w obowiązkach

domowych. Z reguły do 7 dni normuję się rytm karmień do 8-12 na dobę. Kryzys laktacyjny wymaga od matki cierpliwości i wiary we właściwe postępowanie. Z kolei od rodziny kobiety wymaga się dużego zaangażowania w zajęcia domowe, tak aby odbarczyć ją od prac dodatkowych oraz okazywanie jej wsparcia emocjonalnego.

Przedstawione powyżej nieprawidłowości są najczęstszymi, ale niestety nie jedynymi objawami pojawiającymi się u kobiet w okresie laktacji. Dlatego bardziej zainteresowanych odsyłam do fachowej literatury. W kolejnym numerze przeczytasz dalsze informację dotyczące karmienia naturalnego oraz schemat rozszerzenia diet niemowląt.

Pozdrawiam serdecznie dr n. med. Katarzyna Augustyniuk

Literatura:

1. Żukowska- Rubik M.: Problemy z brodawkami [w:] Komitet Upowszechniania Karmienia Piersią: Szkolenie Problemy w laktacji. Materiały edukacyjne dla uczestnika. KUKP Warszawa, 2005. 2. Nehring – Gugulska M.: Warto karmić piersią. Optima Warszawa 2005. 3. Mikiel-Kostyra K.: Karmienie piersią i mlekiem kobiecym – aspekty techniczne. Med. Prakt. Pediatr. 2004,1. 4. Mikiel-Kostyra K.: Karmienie piersią jako priorytet ochrony zdrowia matki i dziecka. Probl. Hig. Epidemiol 2006; 87(1). 5. Nehring-Gugulska M.: Zapalenie piersi. [w:] Szkolenie Problemy w laktacji. Materiały edukacyjne dla uczestnika. KUKP Warszawa, 2005. 6. Muβ K.: Karmienie piersią – poradnictwo i promocja. MedPharm Polska, Wrocław 2008 7. Rybak G.: Chcę karmić piersią, Wydawnictwo Lekarski PZWL, Warszawa 2006 8. Nehring-Gugulska M., Żukowska-Rubk M. (red.): Szkolenie problemy w laktacji. Materiały edukacyjne dla uczestnika. Sesja III. KUKP, Warszawa 2007.

Zdjęcia: iStockPhoto, własne autora

reklama

Vitis-witaminy-210x148,5.indd 1 11-08-29 14:40

reklama

Biuletyn edukacyjno/informacyjny dla personelu medycznego oddziałów Położniczych i Neonatologicznych 11

SZCZEPIENIA NOWORODKÓW I NIEMOWLĄT

Autor: Prof. Jacek RudnickiProf. nadzw. PAM Jacek Rudnicki lat 56. Absolwent Liceum Ogólnokształcącego im. Leonida Teligi w Gro-dzisku Mazowieckim, Szkoły Muzycznej im. Tadeusza Bairda, oraz Wojskowej Akademii Medycznej im Gen. Bolesława Szareckiego w Łodzi. Pediatra i Neonatolog. Aktualnie kierownik Kliniki Patologii Noworodka Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie. Stypendysta Children Medical Care Programm (Los Angeles

1987, oraz Stocholm Institute, Lund 1994, wykładowca ERASMUS Bari Włochy 2008). Działalność naukowa dotyczy encefalopatii i monitorowania funkcji mózgu noworodków, edukacji poporodowej (Szkoła Matek i Ojców), zakażeń szpitalnych w oddziałach noworodkowych, a także zastosowania komórek macierzystych w neo-natologii we współpracy z prof. Bogusławem Machalińskim.Autor muzyki i tekstów piosenek dla zespołów, „Sklep z Ptasimi Piórami”, „Mauritius”, „After Blues” oraz tekstów do muzyki Krzesimira Dębskiego do filmu V.I.P. w reżyserii Juliusza Machulskiego. Laureat Festiwalu Muzyki Studenckiej w Krakowie, kompozytor „Hymnu neonatologów”. Autor rysunków satyrycznych i edukacyjnych dla „Gazety na Pomorzu”, „Dziennika Szczecińskiego i „Biuletynu Informacyjnego PAM”. Autor płyty CD Bramy Paryża.Z Biuletynem Informacyjnym związany od początku tj. od 1995 roku. Publikuje wywiady, rysunki satyryczne, teksty piosenek oraz opowiadania. Ma długie włosy bo w czasie studiów w Wojskowej Akademii Medycznej było to niemożliwe. Muszkę nosi za przykładem stryja Witolda Karwowskiego żołnierza gen. Andersa, oraz maestro Feliksa Dzierżanowskiego.

Szczepienia są najskuteczniejszą metodą ochrony przed groźnymi chorobami zakaźnymi zagrażającymi życiu. Zakres tej ochrony i realizacja programu szczepień ochronnych zależy w dużej mierze od organów państwowych oraz od rodziców, którzy mogą go modyfikować i rozszerzać. Program Szczepień Ochronnych zawiera listę szczepień obowiązkowych oraz zalecanych i jest aktualizowany każdego roku. Obecnie do grupy szczepień obowiązkowych należą szczepienia przeciwko gruźlicy, błonicy, tężcowi, krztuścowi, poliomyelitis, wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, odrze, śwince, różyczce. Szczepienia obowiązkowe są bezpłatne. Szczepienia zalecane to szczepienia zapobiegające takim chorobom jak zakażenia wywołane przez pneumokoki i meningokoki a także bakteriami haemophillus influenza typ B, biegunki rotawirusowe, wzw typu A, grypa, kleszczowe zapalenie mózgu i ospa wietrzna.

W skali globalnej szczepienia zmieniły zdrowotne i społeczne oblicze naszej planety. Nic innego, z wyjątkiem czystej wody pitnej, nawet wynalezienie antybiotyków, nie miało tak znaczącego wpływu na zmniejszenie śmiertelności i wzrost liczby ludności. Szczepienia chronią zdrowie nasze i naszych dzieci.

Szczepienia przeciwko zakażeniom pneumokokowym w USA w latach 2000 do 2010 zaowocowały 93% spadkiem śmiertelności z powodu sepsy pneumkokowej oraz znacznym obniżeniem liczby zachorowań wśród dziadków infekowanych przez wnuczków. To niespotykany sukces medycyny. W międzyczasie okazało się, że szczepy zawarte w szczepionce Prevenar 7 już nie powodują zachorowań, pojawiły się natomiast nowe szczepy chorobotwórcze co wymagało stworzenia nowej szczepionki bogatszej o te szczepy Prevenar 13. Śmiertelność w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych wywołanym przez pneumokoki wyniosła w badaniu 3,4%. U ponad 10% dzieci z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych doszło do trwałych uszkodzeń w następstwie choroby.

W Stanach Zjednoczonych i Unii Europejskiej szczepienia przeciwko pneumokokom i meningokokom są finansowane przez rządy tych państw. W Polsce dopiero od 2012 roku będzie tak samo, tymczasem Rodzice decydujący się na to szczepienie muszą zapłacić ponad 300 PLN za jedną szczepionkę przeciwko pneumokokom, a takich potrzeba trzy. Pada pytanie czy warto wydać tyle pieniędzy? Statystki mówią, że na zakażenie

pneumokokowe zapada 20 do 40 dzieci na 100 tysięcy, z czego tylko część ma sepsę i umiera. Zatem statystycznie jest to nieistotne zagrożenie ale dla tej rodziny, którą to spotka jest to tragedia stuprocentowa. W jej wyniku szczepione są kolejne dzieci i dzieci przyjaciół oraz znajomych nauczonych tym doświadczeniem. Podobnie przedstawia się sytuacja ze szczepieniem przeciwko meningokokom, z tą różnicą, że koszt szczepionki NeisVac C wynosi 120 PLN a w przypadku osiągalnej w Niemczech szczepionki Mencevax ACWY około 25 Euro.

Kolejnym problemem szczepień obowiązkowych realizowanych przez Ministerstwo Zdrowia w naszym kraju jest fakt, iż używane powszechnie szczepionki są pełnokomórkowe zwierające całe, zabite bakterie (błonica, tężec i krztusiec). Szczególnie krztusiec może wywołać powikłania u chorych noworodków i wcześniaków pod postacią zahamowania rozwoju. Lekarz rodzinny może zamienić taką szczepionkę na bezkomórkową (acelularną) o nazwie Tripacel. Również i w tej kwestii na rok 2012 zapowiedziana jest zmiana w postaci powszechnego stosowania szczepionek bezkomórkowych. Jednak aktualnie rodzice chętni do ich zastosowania muszą za nie zapłacić. W przypadku Infanrix IPV HIB około 120 PLN, w przypadku Infanrix Hexa około 160 PLN a takich szczepień potrzeba cztery. Korzyść z zastosowania tych szczepionek polega na podaży dodatkowo szczepienia przeciwko Haemophillus Influenza typu B, mniejszych odczynach poszczepiennych ponieważ podawany jest sam antygen bez całej komórki bakteryjnej oraz mniejszej liczby ukłuć.

Istnieją w Polsce ruchy antyszczepionkowe posługujące się argumentami mniej i bardziej uzasadnionymi. Często poruszają one kwestię wystąpienia autyzmu po szczepieniu przeciwko odrze. Ta szczepionka jest zbudowana z osłabionego ale żywego wirusa odry podobnie jak świnka i różyczka. Kto jednak pamięta naturalne zachorowania na te choroby zdaje sobie sprawę, że występowały wówczas znacznie częstsze i cięższe powikłania. Nikt zresztą tego nie ukrywa, wystarczy dokładnie przeczytać informację o leku i możliwych powikłaniach. Ci, którzy nie szczepią swoich dzieci chronią je przed powikłaniami szczepień. I jeżeli ich dzieci nie zachorują powinni mieć świadomość tego, że korzystają z odporności zbiorowej, nie mają się od kogo zarazić, ponieważ inni szczepią się ponosząc to ryzyko.

Biuletyn edukacyjno/informacyjny dla personelu medycznego oddziałów Położniczych i Neonatologicznych12Funkcja układu odpornościowego polega na tym aby

rozpoznać bakterię, wirus czy inny patogen jako czynnik obcy dla organizmu i uruchomić procesy obronne, koordynować współdziałanie różnych mechanizmów obronnych, spowodować, by po wniknięciu i wyeliminowaniu czynników obcych pozostała pamięć immunologiczna, by organizm w przyszłości mógł je szybciej rozpoznać i zwalczyć. W przypadku bakterii inwazyjnej jak pneumokok, meningokok czy haemophillus influenza B może zabraknąć czasu na leczenie ponieważ w szybkim tempie bakterie te mogą zaatakować krew i wszystkie narządy doprowadzając do śmierci dziecka dlatego lepiej jest zaczepić dzieci przeciwko tym chorobom. Przebieg choroby zależy od rodzaju drobnoustroju, zjadliwości drobnoustroju, stanu układu odpornościowego dziecka. W przypadku inwazyjnych zakażeń bakteryjnych dziecko może umrzeć w ciągu kilku kilkunastu godzin.

Dziecko przychodzi na świat z odpornością wrodzoną, która jest najskuteczniejsza do sześciu tygodni od porodu. Z czasem w wyniku kontaktu z patogenami nabywa odporność swoistą. Odporność swoista (nabyta) jest stymulowana przez szczepienia, które zapewniają organizmowi lepszą ochronę przed infekcjami.

Odporność nabyta w sposób naturalny czyli bierny to ta, gdy przeciwciała matki są przekazywane do płodu przez łożysko w czasie ciąży lub wraz z mlekiem matki w czasie karmienia noworodka piersią. Przeciwciała przekazane biernie, w warunkach naturalnych utrzymują się w organizmie dziecka przez kilka pierwszych miesięcy jego życia (ok. trzy miesiące) i stanowią ochronę przed zakażeniami do czasu, gdy jego własny układ odpornościowy (immunologiczny) będzie w stanie samodzielnie zwalczać infekcje. Odporność nabyta, czynna w sposób naturalny powstaje po kontakcie z drobnoustrojem w przebiegu choroby zakaźnej i w zależności od drobnoustroju może trwać kilka miesięcy, lat, a nawet całe życie.

Odporność nabytą w sposób sztuczny, bierny, uzyskuje się po podaniu gotowych przeciwciał i jest ona krótkotrwała. Tak jest w przypadku podaży przeciwciał przeciwko wirusowi zapalenia płuc Respiratory Syncytial Wirus (RSV). Takie przeciwciało podaje się wcześniakom z uszkodzonymi płucami (dysplazja oskrzelowo-płucna) (bronchopulmonary dysplazja - BPD). Lek nosi nazwę handlową Synagis (Palivuzumab), jest bardzo drogi, jedna dawka kosztuje kilkanaście tysięcy złotych i Ministerstwo Zdrowia funduje ten lek dla wcześniaków poniżej 1000g masy urodzeniowej z udokumentowaną chorobą płuc.

Odporność nabyta czynna nabyta sztucznie powstaje poprzez podanie szczepionek, o których mowa wyżej.

Szczepionka to preparat pochodzenia biologiczne-go, zawierający martwe drobnoustroje chorobotwór-cze (lub fragmenty ich struktury) lub żywe (o osłabio-nej zdolności do zakażania). Po podaniu szczepionki organizm reaguje tak, jakby został zakażony drob-noustrojem chorobotwórczym (ale nie występują objawy chorobowe!): produkuje przeciwciała, które dają odporność. Jeżeli dojdzie do zakażenia drob-noustrojem chorobotwórczym, przeciwko któremu organizm został wcześniej zaszczepiony – specyficzne (swoiste) przeciwciała chronią organizm przed zacho-rowaniem.

Rodzaje szczepionek

Szczepionki swoiste – zapobiegające konkretnym jednostkom chorobowym (np.: błonica, krztusiec, tężec, odra, świnka, różyczka). Szczepionki nieswoiste – zwiększające poziom ogólnej odporności (np. preparat Panodina). Szczepionki żywe atenuowane (odzjadliwione, czyli pozbawione właściwości zakaźnych) – w 1881 wprowadzone przez Ludwika Pasteura, obecnie przykładem są: doustna szczepionka przeciw poliomyelitis (OPV), szczepionka przeciw odrze, śwince i różyczce (MMR). Szczepionki zabite – np.: pełnokomórkowa składowa krztuścowa (Pw) szczepionki DTPw. Szczepionki zawierające produkty metabolizmu bakterii (toksoidy, dawniej anatoksyny) – toksyny pozbawione zjadliwości, lecz o zachowanych właściwościach antygenowych. Przykład: składowa tężcowa (T) i błonicza (D) szczepionki DTP. Szczepionki otrzymywane metodą inżynierii genetycznej. Szczepionki podjednostkowe – zawierają rozbite drobnoustroje lub ich fragmenty. Antygen danego patogenu jest połączony (skoniugowany) z nośnikiem białkowym. Przykład: antygen Haemophilus influenzae b (Hib) na nośniku białkowym.

Program Szczepień Ochronnych na rok 2011, składa się z szczepienia obowiązkowych zawartych w kalendarzu szczepień. Szczepienia obowiązkowe dzieci i młodzieży według wieku. Szczepienia obowiązkowe osób narażonych w sposób szczególny na zakażenie. Szczepienia zalecane, niefinansowane ze środków znajdujących się w budżecie ministra zdrowia.

Zalecenia Amerykańskiej Akademii Pediatrii (AAP) to np. szczepienia przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV). Amerykańscy specjaliści rekomendują szczepienie nastolatków przeciwko infekcjom wywołanym przez HPV. W przypadku dziewczynek zalecana jest szczepionka dwuwalentna silnie chroniąca przed zakażeniem dwoma najbardziej onkogennymi serotypami wirusa, odpowiedzialnymi za około 70 proc. przypadków raka szyjki macicy. Szczepienie dziewczynek przeciwko HPV najkorzystniej jest rozpocząć w wieku 11-12 lat. Dla chłopców powyżej 9 roku życia zalecane jest szczepienie preparatem czterowalentnym w celu zminimalizowania ryzyka rozwoju brodawek okolicy narządów płciowych wywołanych przez HPV.

Szczepionka przeciwko grypie H1N1 bezpieczna?

WHO zebrało już informacje na temat ponad 80 tysięcy roz-prowadzonych szczepionek, z których wykonano co najmniej 65 tysięcy. Dane te dotyczą 16 krajów, a kampania na rzecz szczepienia przeciwko wirusowi grypy H1N1 prowadzona jest już w ok. 40 państwach. Do najpoważniejsze działań niepożą-danych należało 30 zgonów oraz około 12 przypadków zespo-

łu Guillain-Barre, który miał charakter przejściowy. Badacze podkreślają fakt, że nie potwierdzono, aby przyczyna śmierci była związana z wykonanym szczepie-niem.

Ospa wietrzna jest chorobą powszech-ną, co przekłada się na jej wysokie koszty społeczne. Według statystyk Państwowe-go Zakładu Higieny. w Polsce notuje się rocznie 90-110 tys. przypadków zachoro-wań na ospę wietrzną. Dane te są jednak zaniżone, gdyż nie wszystkie przypadki zachorowań są zgłaszane i właściwie ra-portowane.

Biuletyn edukacyjno/informacyjny dla personelu medycznego oddziałów Położniczych i Neonatologicznych 13To tylko niewielka część praktycznej wiedzy na temat

szczepionek i szczepień. Nie ulega wątpliwości, że chronią one nasze dzieci przed zachorowaniami i ciężkimi powikłaniami do zgonu włącznie. Historia epidemii europejskiej w latach 50-ych na chorobę Heynego-Medina (polyomielitis), czy

endemii ospy prawdziwej we Wrocławiu w roku 1964, zgony na sepsę wywołaną przez meningokoki trzy lata temu w regionie zachodniopomorskim są tego przykładem. Dlatego należy szczepić dzieci po dokładnym badaniu i indywidualnej kwalifikacji do szczepienia.

ROLA POŁOŻNEJ I PIELĘGNIARKI NEONATOLOGICZNEJ W PROFILAKTYCEKRZYWDZENIA MAŁEGO DZIECKA

Autor: mgr Anna Romańskamgr pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa pediatrycznego, absolwentka Podyplomowych StudiówEdukacja w Opiece Okołoporodowej na Wydziele Nauk o Zdrowiu PUM w Szczecinie

Pojawienie się dziecka w rodzinie pociąga za sobą całkowitą zmianę w dotychczasowym jej funkcjonowaniu. Następuje zazwyczaj całkowita reorganizacja życia rodziny – zmieniają się relacje między rodzicami, dochodzą nowe obowiązki i bardzo często trudności, które powodują niepokój i stres. Rodzice nierzadko bywają mocno zmęczeni, doświadczają w wielu przypadkach takich zachowań na które byli nie przygotowani. Rodzina jest jednak najbardziej pożądanym miejscem wzrastania i wychowania dziecka. Stanowi najistotniejszy czynnik w jego rozwoju oraz kształtowaniu się osobowości dziecka.

Według K. Horney „dziecko rozwijające się w symulujących jego rozwój warunkach wychowawczych, kochane i cenione przez rodziców buduje obraz świata w kategoriach świata bezpiecznego. Jego stosunek do świata jest pełen akceptacji. Nie odczuwa lęku przed nieznanym, a raczej ciekawość poznawczą….” Życie w rodzinie szczęśliwej, pełnej miłości niestety nie jest dane wszystkim dzieciom. Bardzo wiele z nich pozbawione jest beztroskiego dzieciństwa i to niekiedy już od chwili narodzin. Najbliższa rodzina staje się terenem stosowania przemocy wobec dziecka. Zjawisko tej patologii obserwowano zawsze, jednak współcześnie wydaje się, że problem przemocy jest alarmujący. Małe dziecko z uwagi na swoją bezradność i bezbronność, a zarazem ufność wobec rodziców narażone jest najbardziej. Z badań własnych przeprowadzonych wśród pielęgniarek i położnych oddziałów neonatologicznych województwa zachodniopomorskiego wynika, że niemal połowa ankietowanych spotkała się z przypadkami krzywdzenia noworodków. Działania pielęgniarek i położnych w obszarze profilaktyki przemocy wobec dziecka nie będą skuteczne bez znajomości czynników ryzyka krzywdzenia. Każda pielęgniarka, położna musi się nauczyć identyfikować czynniki ryzyka krzywdzenia dzieci. Mogą one leżeć po stronie rodziców, dziecka, jak również mogą być związane z systemem rodziny (rodzic samotny, w przeszłości kurator w rodzinie) lub środowiskiem społecznym. Czynniki ryzyka krzywdzenia dziecka są to wszystkie czynniki, które zwiększają prawdopodobieństwo, iż dziecko doświadczy intencjonalnego lub nieintencjonalnego krzywdzenia, nieodpowiednich dla niego oddziaływań, które mogą spowodować zaburzenia w przebiegu jego rozwoju. Są to wszelkie czynniki, których identyfikacja wskazuje na szczególną potrzebę wspierania danej rodziny.

Z czynników ryzyka związanych z dzieckiem należy wymienić wcześniactwo, które pociąga za sobą przedłużony pobyt w szpitalu i zaburzenie więzi emocjonalnej, a po wypisaniu do domu wiele trudności, z którymi rodzice muszą się borykać. Ponad to dziecko z wrodzoną wadą rozwojową, dziecko

nieplanowane, płaczliwe, często chorujące, z zaburzeniami łaknienia i snu, niekiedy o innej płci niż chcieli rodzice lub z innego związku, w którym brakuje zrozumienia i akceptacji dziecka przez aktualnego opiekuna.

Czynniki ryzyka związane bezpośrednio z rodzicami to przede wszystkim rodzice niepełnoletni i nie przygotowani do roli rodziców, niepełnosprawni intelektualnie, nadużywający środków psychoaktywnych, a także rodzice, którzy sami w dzieciństwie doświadczali przemocy.

Niezwykle ważnym czynnikiem ryzyka jest niski status ekonomiczny rodziny, związany z bezrobociem i biedą, pociągający za sobą złe warunki mieszkaniowe i wielodzietność. W tych rodzinach narastają trudności, potęgują się problemy wobec których rysuje się bezradność, a efektem tych sytuacji mogą być zachowania agresywne i przemoc.

Identyfikacja czynników ryzyka pozwala pielęgniarce, położnej sprawującej opiekę nad małym dzieckiem (już w oddziałach neonatologicznych) zaklasyfikować rodzinę jako rodzinę ryzyka i otoczyć szczególnym wsparciem. Należy reagować wtedy, kiedy przemocy jeszcze nie ma.

Obok czterech podstawowych form krzywdzenia dzieci do których należą: krzywdzenie fizyczne, psychiczne, zaniedbywanie dziecka i wykorzystywanie seksualne wyróżnia się też specyficzne formy krzywdzenia. Opisywany często Zespół Dziecka Potrząsanego wywołuje duże uszkodzenie komórek mózgowych i zmiany neurologiczne do śmierci włącznie. Skala zjawiska jest bardzo duża i wynika z braku wiedzy rodziców na temat konsekwencji potrząsania dzieckiem.

Zwrócić należy uwagę na fakt prenatalnego krzywdzenia dziecka, w tym FAS (Fetal Alkohol Syndrom – Płodowy Zespół Alkoholowy), w którym dochodzi do zaburzeń wywołanych szkodliwym działaniem alkoholu na płód w okresie prenatalnym. Każda sytuacja w której mamy do

Biuletyn edukacyjno/informacyjny dla personelu medycznego oddziałów Położniczych i Neonatologicznych14

czynienia z zaniedbywaniem ciąży powinna być dla personelu medycznego sygnałem o zagrożeniu dziecka przemocą. Jeżeli zaniedbanie ciąży nie zostało z różnych powodów zauważone przed porodem, to urodzenie dziecka jest pierwszym sygnałem do podjęcia natychmiastowych działań zapobiegających dalszemu krzywdzeniu. Objęcie matki i dziecka szeroko rozumianą opieką być może przerwie łańcuch wyrządzanych dziecku krzywd.

Wspomniane badania własne wskazują na fakt, iż zaniedbywanie i krzywdzenie emocjonalne małego dziecka są najczęściej spotykanymi formami krzywdzenia. Położna, pielęgniarka pracująca w oddziale neonatologicznym jest jedną z pierwszych osób nawiązujących kontakt z rodzicami, dlatego powinna wspierać rodziców do aktywnej postawy wobec dziecka. Ważną rolę w tym zakresie odgrywa umiejętność wnikliwej obserwacji rodziców i współpracy z nimi.

W aspekcie omawianego tematu sytuacje, które powinny zwrócić uwagę pielęgniarki, położnej to: niewystarczające zainteresowanie rodziców potrzebami dziecka, niepokojące relacje między rodzicami, niestosowanie się do zaleceń bądź wskazówek odnośnie np. pielęgnacji dziecka. Bardzo ważna jest aktywność rodziców do realizowania opieki nad dzieckiem, a przede wszystkim znajomość potrzeb dziecka. W kręgu zainteresowania personelu pielęgniarskiego powinni znaleźć się rodzice, którzy nie korzystają z możliwości edukacji poporodowej. Analiza wszystkich zaobserwowanych sygnałów może skłonić pielęgniarkę do podjęcia działań w kierunku sprawdzenia środowiska domowego i tym samym wykluczenia ewentualnego zagrożenia. Nie powinien być lekceważony najmniejszy cień podejrzeń, a czasami nawet przeczucie.

Obowiązujący od kwietnia 2011 r. Standard Opieki Okołoporodowej nakazuje aby zakład opieki zdrowotnej sprawujący opiekę nad kobietą w czasie porodu przekazał w dniu wypisu zgłoszenie o urodzeniu dziecka położnej rodzinnej, wskazanej przez rodziców. Ważne jest aby zgłoszenie zawierało dokładny adres pod którym będzie przebywała matka w okresie połogu. Położna rodzinna przejmująca dalszą opiekę nad noworodkiem wśród wielu zadań, które realizuje podczas wizyt patronażowych, zobowiązana jest ocenić również relacje panujące w rodzinie, a w przypadku zaobserwowania przemocy lub występujących nieprawidłowości powinna podjąć ukierunkowane działania, które mogą być realizowane zgodnie z wcześniej ustaloną procedurą.

Rola położnej i pielęgniarki w profilaktyce krzywdzenia małych dzieci jest niezwykle ważna.

Wczesną profilaktykę przemocy wobec dziecka stanowią

wszystkie działania skierowane na budowanie więzi emocjonalnej między dzieckiem a matką. Jest to bardzo ważne szczególnie w przypadku urodzenia wcześniaka, gdzie skrócenie ciąży może zakłócić proces tworzenia więzi emocjonalnej. Najskuteczniejszą metodą budowania takich relacji z dzieckiem od samego porodu jest system rooming in, kangurowanie i masaż ciała dziecka wykonywany przez rodzica. Pożądane więzi emocjonalne to także efekt promowania karmienia piersią. Pielęgniarka bądź położna wchodząca w skład zespołu terapeutycznego sprawującego opiekę nad noworodkiem lub wcześniakiem jest zobowiązana jako pierwsza do kształtowania wzorców zachowań rodziców wobec dziecka, w tym nauczenia i umożliwienia karmienia piersią oraz kangurowania. W procesie pielęgnowania wcześniaka lub dziecka chorego niezwykle istotnym czynnikiem w budowaniu więzi jest obecność rodziców przy dziecku. Należy dołożyć wszelkich starań aby stworzyć warunki pobytu matki z dzieckiem. Obok działań podjętych w oddziale neonatologii skierowanych na zapobieganie przemocy wobec małego dziecka niezwykle ważna jest współpraca z innymi podmiotami zaangażowanymi w pomoc rodzinie np. wspomniane położne środowiskowo – rodzinne, które powinny otrzymać informacje nie tylko o noworodku ale też o ewentualnie zauważonych niepokojących sygnałach podczas pobytu matki w oddziale. W wielu szpitalach funkcjonują pielęgniarki środowiskowe, które bezpośrednio współpracują z ośrodkami pomocy społecznej i miejskimi ośrodkami pomocy rodzinie.

Wśród profesjonalistów musi jednak istnieć świadomość tego, że najlepszą opiekę mogą zapewnić dziecku pewni swojej roli rodzice. Dlatego też ważne jest motywowanie i umacnianie rodziców w nowej dla nich roli oraz kształtowanie poczucia wartości jako rodzica. Nieocenionym wsparciem dla rodziny jest również współpraca z psychologiem.

Autor: mgr Anna Romańska

Zdjęcia: Żródło iStockPhoto

Piśmiennictwo:

1. Poradnik Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych „Jak chronić małe dzieci przed krzywdzeniem? Rola pielęgniarek i położnych w zapobieganiu złemu traktowaniu dziecka w rodzinie. 2008.

2. Romańska A. Kompetencje pielęgniarek i położnych we wczesnej profilaktyce przemocy wobec noworodka. Niepublikowana praca magisterska napisana pod kierunkiem dr n. hum. Mroczek B. PAM Szczecin 2008.

Biuletyn edukacyjno/informacyjny dla personelu medycznego oddziałów Położniczych i Neonatologicznych 15

ENFAMIL PREMIUM 2 z LIPILEMPomóż swojemu dziecku zdrowo patrzeć w przyszłość.

Biuletyn edukacyjno/informacyjny dla personelu medycznego oddziałów Położniczych i Neonatologicznych1�

PARADOKS MEDYCYNY

Elfoe zdawał sobie sprawę z tego, że naturalne losy Ziemi jako planety są przesądzone i nie dadzą się zmienić. Od naro-dzin cztery i pół miliarda lat temu, aż po jej kres, który nastąpi za miliard lat. Ziemia jest w jesieni swojego życia. Ma za sobą cztery piąte istnienia. Elfoe wiedział, że będzie musiał opuścić to miejsce zanim przestanie istnieć. Przeludnienie było po-wodem powstania habitatów w rodzaju Gwang Gyo w Korei, Masdar w Emiratach Arabskich czy Lilypad w Brazylii. Dały lu-dziom komfortowe warunki życia na przeludnionej planecie ale spowodowały zmiany w ich psyche. Mimo architektonicz-nych, urbanistycznych i ekologicznych rozwiązań ludzie byli skazani na stały, bliski, wciąż zacieśniający się kontakt co ro-dziło wiele problemów i napięć. Szukali ciszy, samotności i za-częli siebie unikać. Histeria wzajemnych pretensji o wszystko sięgnęła zenitu, była powszechna i przyjęła charakter wojny cywilnej. Stąd izolacja i jednocześnie niezaspokojone potrze-by emocjonalne. Nowe generacje urządzeń do wirtualnych zjazdów na nartach, jachtingu, lotów na paralotniach czy uprawiania miłości w orgazmotronach pomysłu Woody Alle-na okazały się niesatysfakcjonujące z powodu niemożności zaspokojenia sfery emocjonalnej towarzyszącej narastające-mu napięciu. Ludzie stali się agresywni co budziło nieufność wzajemną graniczącą ze strachem. Upadek zaufania i otwar-tości był powodem nie tylko napięć emocjonalnych ale także znacznego zmniejszenia się liczby porodów, dzieci było coraz mniej. Zagrożona wygaśnięciem populacja ludzi rozpoczęła w 1978 roku ery ziemskiej dzięki Robertowi Edwardsowi i Pa-trick Spote prokreację metodą in vitro. Pierwszymi pacjenta-mi, którzy urodzili dziecko z probówki byli Lesley i John Brown. Już wówczas niemal piętnaście procent par było bezpłodnych nie mogło naturalnie począć dziecka. Mimo rozwoju tej tech-niki zapładniania i prokreacji liczba par bezdzietnych rosła co było wynikiem zmian środowiskowych, psychicznych oraz po-jawienia się paradoksu medycyny. Paradoks polegał na tym, że im więcej chorych było przywracanych do zdrowia, tym większa liczba prokreacji była zagrożona genetycznymi obciążenia-mi. W konsekwencji pozornie zdrowi ludzie wyleczeni z cukrzycy, białaczek i innych no-wotworów, po przeszczepach serca, nerek, wątroby rodzili coraz bardziej obciążone genetycznie populacje. Postępy medycy-ny i powszechny dobrobyt do minimum zmniejszyły znaczenie naturalnych proce-sów ewolucyjnych. Ludzkość stawała się piękna i krucha jak najwyższej próby porce-lana zwana w Chinach białym złotem, wy-palana w temperaturze niemal półtora ty-siąca stopni, piękna i jednocześnie krucha. Początkowo ratunkiem była wydłużająca się i aktywna długowieczność. Ludzie byli aktywni do stu, później do stu trzydziestu, wreszcie do dwustu i więcej lat. Prokreacja przestała mieć znaczenie. Ludzie stali się nieśmiertelni i co za tym idzie wieczni. Stali się też samotni i w tej samotności zwrócili się ku sobie samym. Wkrótce prawdziwa

miłość, odczuwana w pełni była możliwa tylko w obrębie jed-nego osobnika tym bardziej, że płeć uległa zatarciu, unifikacji i wreszcie przestała mieć znaczenie. Pojawiły się pierwsze her-mafrodyty. Elfoe zamknięty w sobie i coraz bardziej samotny i osamotniony postanowił opuścić Ziemię. Osamotnienie Elfoe miało swoją przyczynę w następstwach paradoksu medycyny. Polegał on na tym, że rzadkie i ultra rzadkie dotychczas cho-roby znalazły warunki do rozwoju w porcelanowej populacji ludzi. Pojawiły się początkowo endemie a wkrótce pandemia chorób uznawanych dotąd za rzadkie a nawet ultra rzadkie. W przeszłości występowały z częstością jedna na pięćdziesiąt tysięcy ludzi a stały się powszechne. Właśnie ta porcelano-wa kruchość ludzi utorowała drogę tym chorobom, na które nawet tak rozwinięta medycyna nie mogła znaleźć sposobów leczenia. Większość dotkniętych tymi chorobami umierała pomimo dostępności leków sierocych, czyli szalenie rzadkich, produkowanych na potrzeby jednej choroby. W miejsce oty-łości pojawiły się chorba Gauchera, mukopolisacharydoza typu I - choroba Hurler, Pompego i inne.

Kiedy Elfoe pokonał przyciąganie ziemskie i oderwał się od atmosfery ziemskiej i zaczął lewitować poczuł coś w rodzaju ulgi i tęsknoty zarazem. Był szczęśliwy z powodu rozpoczętej podróży, czuł dreszcze emocji typowe w takich sytuacjach i poczuł przypływ nadziei na lepsze jutro. Przez moment jednak zapragnął zawrócić jak marynarz wypływający z portu, który chciałby jeszcze raz odczuć ciepło domu, zobaczyć żonę, dzieci i przyjaciół a jednak z wielu powodów kontynuował podróż. Różnica polegała na tym, że Elfoe nie miał nikogo poza sobą samym, nie miał do kogo wracać.

Początkowo Elfoe żył jak inni ludzie w czterech wymiarach. Od ludzi z przeszłości różniło się jego życie tym, że czas był mu dany w ilościach nieograniczonych. Nie starzał się fizycznie a proces ewolucji nie uległ zahamowaniu, czasami wręcz przy-śpieszeniu. Ta sytuacja pozwalała mu na realizację dowolnego

przedsięwzięcia. Jedyną przeszkodą w jego realizacji mogło być zdarzenie konkurencyj-ne lub antyzdarzenie. Nawet jeżeli bardzo by chciał nie mógł wypełnić całego swojego świata sobą i swoimi projektami. Im bardziej się starał tym większe wyzwania stawiał mu świat. Na każdy inteligentny projekt reago-wał jeszcze błyskotliwszymi i trudniejszy-mi wyzwaniami. Otaczała go inteligencja, której nie mógł sprostać. Jeżeli coś mu się przydarzało miało to swoje konsekwencje w rodzaju interakcji przeciwieństw, interakcji z tą inteligencją. Im bardziej się spieszył tym czas Biuletyn edukacyjno/informacyjny dla personelu medycznego oddziałów Położni-czych i Neonatologicznych szybciej uciekał. Im wolniej coś czynił i spokojnie kontemplo-wał tym czas biegł wolniej, miał go więcej. Im więcej starał się myśleć filozoficznie tym więcej odczuwał wokół siebie filozofii. Im mniej generował wysiłku fizycznego tym mniej było go w sensie materialnym. Czyżby

Biuletyn edukacyjno/informacyjny dla personelu medycznego oddziałów Położniczych i Neonatologicznych 1�pozbycie się fi zycznej strony życia było warunkiem przemia-ny w istotę fi lozofi czną? Czy aby osiągnąć pełnię duchowości należałoby całkowicie utracić fi zyczność? Ilość w sensie fi zycz-ności miała przemienić się w jakość w sensie duchowości? Czy zatem piątym wymiarem jest duchowość? Czyżby to był to jedyny lek na ultra rzadkie choroby?

Elfoe był nieśmiertelny, ale jego długowieczność obarczała jego uczucia coraz większym bagażem doświadczeń i samotności. Był tylko jeden sposób aby z tym się uporać. Przestać doświadczać i stać się tym światem, w którym się poruszał, który go otaczał, stać się przestrzenią i czasem, częścią tej inteligencji zewnętrznej. Póki co usuwał z pamięci doświadczenia i przeżycia niepotrzebne, resetował swoja

pamięć i konfi gurował tak aby zachowywała równowagę. Wybór bywał trudny podobnie jak przy porządkowaniu mieszkania i wyrzucaniu niepotrzebnych rzeczy. Zdarzało się, że wyrzucał z pamięci zdarzenia, których mu potem brakowało, nawet nie umiał sobie przypomnieć jakie one były, ale mu ich brakowało, czasami tylko po to, żeby wiedzieć, że to kim jest teraz i co robi aby być lepszym. Powoli było go coraz mniej w sensie fi zycznym i coraz bardziej stawał się myślą, piątym wymiarem.

Autor: prof. Jacek Rudnicki

Rysunek: Jacek Rudnicki

OBOWIĄZKI ALIMENTACYJNE- w świetle ustawy z dnia 25 lutego 1964 roku

Kodeks rodzinny i opiekuńczy – zagadnienia podstawowe (część I)

Autor: mgr Joanna Szymczak – prawnik

Realizacja obowiązków alimentacyjnych jest wyrazem wzajemnej odpowiedzialności i solidarności członków grupy rodzinnej przejawiającej się w udzielaniu pomocy słabszym.

Prawo alimentacyjne – zawarte w ustawie z dnia 25 lutego 1964 roku Kodeks rodzinny i opiekuńczy – określa krąg osób wzajemnie wobec siebie uprawnionych i zobowiązanych i wyznacza zakres ich obowiązków i uprawnień.

Rodzina w świetle przepisów prawnych dotyczących alimentacji, pojmowana jest w sposób szerszy, niż „rodzina nuklearna”, czyli „rodzina mała - dwupokoleniowa składająca się z rodziców (zwykle małżonków) i ich biologicznych dzieci, a także dzieci adoptowanych”, albowiem obejmuje małżonków, w tym także osoby, które się rozwiodły lub w stosunku do których orzeczono separację, krewnych w linii prostej, rodzeństwo, osoby połączone węzłem rodzinnoprawnym w konsekwencji orzeczenia przysposobienia (adopcji), a niekiedy także i po jego rozwiązaniu, a także powinowatych w relacji ojczym lub macocha – pasierb lub pasierbica. Nadto wspomnieć dodatkowo należy o obowiązku alimentacyjnym jakim jest obowiązek mężczyzny, którego ojcostwo jest zaledwie uprawdopodobnione, świadczenia alimentów na rzecz kobiety w okresie ciąży i połogu oraz o jego obowiązku utrzymywania przez pierwsze trzy miesiące urodzonego przez tę kobietę dziecka.

Pojęcie i charakter obowiązków alimentacyjnych

Obowiązek alimentacyjny jest treścią stosunku prawnego o charakterze zobowiązaniowym, który łączy wierzyciela alimentacyjnego z dłużnikiem alimentacyjnym. Obowiązek tan polega na dostarczaniu wierzycielowi przez dłużnika (czyli uprawnionemu przez zobowiązanego) środków utrzymania; natomiast w przypadku obowiązków rodziców względem małoletnich dzieci - również środków wychowania - w celu zaspokojenia ich usprawiedliwionych bieżących potrzeb.

Istnienie i zakres obowiązków alimentacyjnych uregulowano w przepisach ustawy z dnia 25 lutego 1964 roku Kodeks rodzinny i opiekuńczy w sposób bezwzględnie obowiązujący, co tym samym między innymi oznacza, iż obowiązki alimentacyjne powstają z mocy prawa, o ile wystąpią określone przesłanki, i określony ich zakres jest ustanowiony prawnie – a nie przez wolę stron. Ponadto jedną z istotniejszych cech obowiązków

alimentacyjnych jest ich ściśle osobisty charakter, co tym samym oznacza, iż nie można przenieść zarówno tych uprawnień, jak i też obowiązków na inną osobę a także nie przechodzą one na spadkobierców zobowiązanego lub uprawnionego.

Podstawowe przesłanki powstania obowiązku alimentacyjnego:

• istnienie (aktualnie lub w przeszłości) określonej normatywnie więzi rodzinnoprawnej, łączącej uprawnionego do alimentów z zobowiązanym do alimentów (art. 128 kro),

• niemożność samodzielnego zaspokajania usprawiedliwionych potrzeb przez osobę uprawnioną do alimentacji (art. 135 § 1 i § 2 kro),

• majątkowa lub zarobkowa możliwość uiszczania alimentów przez osobę zobowiązaną do alimentacji (art. 135 § 1 kro),

• zgodność żądania alimentów z zasadami współżycia społecznego – w świetle bowiem przepisów cytowanej ustawy żądanie alimentów przez małoletniego zawsze jest zgodne z tymi zasadami, natomiast zgodność żądania z tymi zasadami innych osób, należy wykazać (art. 144 1 kro),

• przyczynianie się przez ojczyma lub macochę, którzy żądają alimentów do utrzymania i wychowania pasierba lub pasierbicy, zanim ci stali się samodzielni (art. 144 § 2 kro).

Przesłanki obowiązków alimentacyjnych – część I

Osoby uprawnione i zobowiązane do alimentacji:

Charakter alimentacyjny mają wyłącznie te roszczenia o dostarczanie środków utrzymania (względnie wychowania), które mają u swych podstaw istniejące aktualnie lub w przeszłości stosunki rodzinnoprawne, a więc:

• małżeństwo – spoczywający na małżonkach obowiązek alimentacyjny polegający na przyczynianiu się do zaspokojenia potrzeb rodziny (art. 27 kro), obowiązek alimentacyjny między byłymi małżonkami po rozwodzie

Biuletyn edukacyjno/informacyjny dla personelu medycznego oddziałów Położniczych i Neonatologicznych1�(art. 60 § 1, § 2 i § 3 kro), czy też po orzeczeniu separacji (art. 61 4 § 4 kro),

• pokrewieństwo – zarówno w linii prostej, które dotyczy osób spokrewnionych w linii prostej we wszelkich możliwych relacjach, czyli zarówno: rodziców i dzieci, dzieci i rodziców, dziadków i wnuków, wnuków i dziadków (art. 129 § 1 kro) itp., jak też i w linii bocznej, które dotyczy rodzeństwa, w tym także i rodzeństwa przyrodniego,

• powinowactwo – stosunek rodzinnoprawny dotyczący jedynie relacji między ojczymem lub macochą, a pasierbem lub pasierbicą (art. 144 kro),

• przysposobienie (adopcja) – stosunek rodzinnoprawny, w którym obowiązek alimentacyjny istnieje zarówno w czasie trwania stosunku adopcji, jak też i – jeżeli sąd tak postanowi – po jego rozwiązaniu,

Wyjątkowy charakter ma nadto wspomniany powyżej w treści niniejszego artykułu, obowiązek alimentacyjny polegający na dostarczaniu środków utrzymania kobiecie w okresie ciąży i połogu oraz obowiązek utrzymywania dziecka przez okres trzech miesięcy po jego urodzeniu, który obciąża mężczyznę, co do którego ojcostwo dziecka które ma się dopiero narodzić zostało uprawdopodobnione (art. 141 § 1 kro i art. 142 kro). Podstawą bowiem tego obowiązku alimentacyjnego nie jest stosunek rodzinnoprawny, gdyż obciąża on mężczyznę, który nie jest mężem kobiety (wierzycielki), natomiast fakt, iż mężczyzna ten jest ojcem dziecka, na rzecz którego ma świadczyć alimenty, został jedynie uprawdopodobniony.

Należy również w tym miejscu wspomnieć o roszczeniu alimentacyjnym jakim jest żądanie zmiany wysokości świadczeń alimentacyjnych w razie zmiany stosunków (art. 138 kro), a także roszczenie ustalone postanowieniem sądu o zabezpieczeniu roszczeń alimentacyjnych na czas toczącego się postępowania (art. 730 § 1 i § 2 kpc i art. 753 § 1 i § 2 kpc).

Kolejność obowiązku alimentacyjnego:

Osoba, która żąda alimentów nie może wystąpić z roszczeniem skierowanym przeciwko któremukolwiek ze wskazanych powyżej członków swojej rodziny, albowiem kolejność w jakiej poszczególni członkowie rodziny są wobec siebie zobowiązani do świadczeń alimentacyjnych, jest w obowiązujących przepisach prawa określona w sposób bezwzględnie obowiązujący.

Obowiązek alimentacyjny w pierwszej kolejności obciąża małżonków. Opisany powyżej obowiązek mężczyzny w stosunku do kobiety spodziewającej się jego dziecka, który polega na dostarczaniu jej świadczeń alimentacyjnych w okresie ciąży i połogu, również wyprzedza obowiązki wszystkich innych członków jej rodziny.

W następnej kolejności obowiązek alimentacyjny dotyczy krewnych w linii prostej. W tej grupie krewnych natomiast obowiązek zstępnych, a więc pokoleń młodszych, wyprzedza obowiązek wstępnych, czyli pokoleń starszych. W taki sam sposób jak obowiązek ojca, traktowany jest też pod względem kolejności obowiązku alimentacyjnego, opisany powyżej obowiązek mężczyzny niebędącego mężem matki, polegający na dostarczaniu dziecku alimentów przez pierwsze 3 miesiące jego życia.

W analogicznej kolejności, jak obowiązki alimentacyjne w relacjach rodzice – dzieci, traktowane są również w świetle obowiązujących przepisów, obowiązki pomiędzy powinowatymi, czyli ojczymem lub macochą, a pasierbem lub pasierbicą. W tym wypadku jednakże niezbędne są do spełnienia także i inne dodatkowe przesłanki, takie jak zgodność z zasadami współżycia społecznego oraz - w przypadku obowiązku pasierba lub pasierbicy alimentowania ojczyma lub macochy – również okoliczność czy wcześniej ojczym lub macocha przyczyniali się do zaspokajania potrzeb pasierba lub pasierbicy.

Kolejna zasada polega na tym, iż spośród wstępnych lub zstępnych obowiązek alimentacyjny obciąża w pierwszym rzędzie tego z nich, który jest najbliższy stopniem pokrewieństwa w stosunku do uprawnionego. Jeżeli jest więc więcej niż jeden krewny danego stopnia, wówczas obciąża ich obowiązek alimentacyjny w częściach odpowiadających ich zarobkowym i majątkowym możliwościom, czyli stosownie do tych możliwości, a więc wcale niekoniecznie w częściach równych (art. 129 § 2 kro).

W przypadku braku krewnych w linii prostej, lub też gdy z racji ekonomicznych, żadna ze wszystkich wyżej wymienionych osób nie może świadczyć alimentów, powstaje dopiero obowiązek alimentacyjny rodzeństwa.

W sytuacji natomiast, gdy obowiązek alimentacyjny nie jest wykonywany przez osobę zobowiązaną do tego w pierwszej kolejności, powstaje wówczas obowiązek alimentacyjny osób zobowiązanych w dalszej kolejności (art. 132 kro). Do powstania tego obowiązku może dojść w następujących sytuacjach:

• gdy nie ma osoby zobowiązanej w bliższej kolejności (przykładowo, gdy wnuk, którego rodzice nie żyją, żąda środków utrzymania od swoich dziadków),

• gdy osoba zobowiązana w bliższej kolejności nie jest w stanie uczynić zadość swemu obowiązkowi (przykładowo, gdy rodzice dziecka ulegli wypadkowi i z powodu długotrwałej hospitalizacji nie zarobkują i nie są w stanie zapewnić swojemu dziecku środków utrzymania),

• gdy uzyskanie na czas świadczeń alimentacyjnych od osoby zobowiązanej w bliższej kolejności jest niemożliwe lub połączone z nadmiernymi trudnościami (przykładowo - na dziadkach spoczywa obowiązek alimentacyjny w sytuacji, gdy matka dziecka nie uzyskuje żadnych dochodów, gdyż nie pracuje zajmując się dzieckiem, ojciec natomiast nie utrzymuje z rodziną kontaktu i uchyla się od alimentowania dziecka).

Nadto obowiązek dostarczania środków utrzymania przez osoby zobowiązane w dalszej kolejności powstaje również wówczas, gdy zobowiązany w pierwszej kolejności nie jest w stanie zaspokoić w pełni usprawiedliwionych potrzeb uprawnionego. Obowiązek dostarczania uprawnionemu alimentów przez zobowiązanych w dalszej kolejności dotyczy wówczas jedynie tej niezaspokojonej części.

Osoba zobowiązana w dalszej kolejności , która utrzymywała osobę uprawnioną, uzyskuje w takim wypadku wobec zobowiązanego w pierwszej kolejności, który uchylał się od wykonywania obowiązków alimentacyjnych, roszczenie o zwrot poniesionych wydatków związanych z dostarczaniem środków utrzymania osobie uprawnionej (art. 140 § 1 kro).

Biuletyn edukacyjno/informacyjny dla personelu medycznego oddziałów Położniczych i Neonatologicznych 1�Niezaspokojone usprawiedliwione potrzeby

uprawnionego:

Osoba ubiegająca się o alimenty musi wykazać, iż nie jest w stanie samodzielnie zaspokoić swoich usprawiedliwionych potrzeb. Zobowiązana może być natomiast jedynie osoba, której zarobkowe lub majątkowe możliwości pozwalają w całości lub chociażby w części zaspokoić potrzeby uprawnionego. Niezaspokojone potrzeby osoby ubiegającej się o alimenty można uznać za uzasadnione w sytuacji, gdy nie potrafi ona zaspokoić ich samodzielnie, mimo podejmowanych w tym zakresie starań. Fakt niedostatku bowiem osoby niepodejmującej żadnych prób zaradzenia trudnej sytuacji, w jakiej się znajduje, a tym bardziej żądanie alimentów przez osobę, która popadła w niedostatek z powodu hulaszczego trybu życia, nie uprawnia do ich uzyskania. Niedostatek uprawnionego jest bowiem przesłanką powstania obowiązku alimentacyjnego dłużnika wtedy, gdy jego przyczyną są okoliczności niezależne od woli ubiegającego się o alimenty. Świadczenia alimentacyjne nie przysługują osobie zdolnej do pracy, lecz z własnej winy nie wykorzystującej swoich zdolności albo bez uzasadnionej przyczyny rezygnującej z innych dochodów.

Konieczna w tym miejscu podkreślenia jest okoliczność, iż nie można zakwalifikować jako nieodpowiedzialnego, a więc uniemożliwiającego uzyskanie alimentów, zachowania polegającego na odmowie korzystania ze świadczeń pomocy społecznej. Rezygnacja z takich świadczeń i związana z tym niemożność zaspokojenia usprawiedliwionych potrzeb przez osobę żądającą alimentów, nie pozbawia jej możliwości wystąpienia z roszczeniem alimentacyjnym wobec członka rodziny. Pomoc społeczna ma bowiem służyć osobom, które bez niej nie są w stanie rozwiązać swoich m.in. ekonomicznych problemów. Jeżeli jednak osoby takie mogą uzyskać wsparcie od członków rodziny, wówczas nie należą im się świadczenia z pomocy społecznej. Wynika z tego więc, iż obowiązek alimentacyjny wyprzedza obowiązek pomocy społecznej.

W ramach dalszych rozważań w kwestii uprawnień i obowiązków alimentacyjnych dotyczących członków rodziny składającej się z rodziców i ich biologicznych lub też adoptowanych dzieci, istotne znaczenie ma dyrektywa zaspokajania przez te osoby potrzeb ekonomicznych zgodnie z zasadą równej stopy życiowej. W ramach tej grupy osób nie mają uzasadnienia znaczące dysproporcje w statusie ekonomicznym poszczególnych, tworzących ją osób. Konsekwencją tej zasady jest możliwość ustalenia usprawiedliwionych potrzeb osoby żądającej alimentów na wyższym poziomie niż ten, który zapewnia opuszczenie sfery niedostatku.

Sprawa dotycząca niemożności samodzielnego zaspokojenia usprawiedliwionych potrzeb jest zdecydowanie bardziej oczywista w sytuacji żądania alimentów przez nieusamodzielnione ekonomicznie dzieci. Obowiązek alimentacyjny rodziców względem dziecka trwa dopóki dziecko nie jest jeszcze w stanie utrzymać się samodzielnie. Wyjątkiem jest tu sytuacja, w której obowiązek alimentacyjny rodziców wygasa, gdy dziecko ma dochody z majątku wystarczające na pokrycie kosztów jego utrzymania i wychowania (przykładowo chodzi o takie dochody z majątku dziecka jak odsetki czy czynsze, a nie o samą czystą substancję majątku, która powinna

pozostać nienaruszona). W sytuacji natomiast, gdy dziecko nie może osiągnąć zdolności do samodzielnego utrzymania się z powodu swojej niepełnosprawności, wówczas obowiązek rodziców trwa niezależnie od wieku dziecka.

Zdolność dziecka do samodzielnego utrzymania się może nastąpić zarówno przed, jak i po osiągnięciu pełnoletniości i to właśnie ta zdolność do samodzielnego utrzymania się, a nie przekroczenie progu pełnoletniości, jest kryterium decydującym o wygaśnięciu obowiązku alimentacyjnego rodziców.

Obowiązkiem rodziców jest - w miarę swych sił – umożliwienie dziecku zdobycia wykształcenia stosownego do jego uzdolnień, a więc również wykształcenia wyższego. Oznacza to, iż w wypadku gdy kwalifikacje dziecka nie zapewniają mu odpowiedniego poziomu życia i zamierza ono podjąć studia wyższe, nie zwalnia rodziców od obowiązków alimentacyjnych tylko ta okoliczność, iż dziecko jest już w stanie utrzymać się samodzielnie oraz, że przed podjęciem studiów już pracowało i pobierało wynagrodzenie za pracę. Jednakże jeżeli dziecko pełnoletnie, już przygotowane do pracy, zaniedbuje studia, nie zdając we właściwym terminie egzaminów, szczególnie wtedy, gdy z tego powodu powtarza lata studiów, ustaje obowiązek rodziców dalszego dostarczania temu dziecku alimentów. Rodzice mogą więc uchylić się od świadczeń alimentacyjnych względem pełnoletniego dziecka, jeżeli nie dokłada ono starań w celu uzyskania samodzielności ekonomicznej, a także wówczas, gdy świadczenie alimentów połączone jest z nadmiernym dla nich uszczerbkiem (art. 133 § 3 kro).

Problematyka dalszych zagadnień dotyczących obowiązków alimentacyjnych takich jak: kolejne przesłanki obowiązków alimentacyjnych, sposób realizacji obowiązków alimentacyjnych oraz dochodzenie świadczeń alimentacyjnych (wraz z wzorem pozwu) - zostanie omówiona w następnym artykule w kolejnym – 7 wydaniu Biuletynu. Przypisy:1. Andrzejewski M., Prawo rodzinne i opiekuńcze, Wydawnictwo CH

Beck, Warszawa 2010. 2. Kodeks Rodzinny i Opiekuńczy z dnia 25 lutego 1964 r., Dz. U. z 1964

r. Nr 9 poz. 59 z późn. zm.3. Ustawa z dnia 17 listopada 1964 roku Kodeks postępowania

cywilnego, Dz. U. z 1964 r., Nr 43, poz. 269 ze zm.4. http://pl.wikipedia.org/wiki/Rodzina_nuklearna - strona otwarta

w dniu 26 sierpnia 2011 roku.

W następnym numerze:

- dr n.med. Sebastian Kwiatkowski - „Mój poród”- lek. Michał Skoczylas - „Przedstawienie szczegółowe chorób

rzadkich”- mgr Anna Romańska - „Metody minimalizacji traumy w

oddziałach intensywnej terapii noworodków jako działania zapobiegające przemocy instytucjonalnej”

A ponad to:- Omówienie kolejnych punktów Standardu Realizacji Programu

Szkoły Matek i Ojców - dr n.med Katarzyna Augustyniuk

- Część III - Aktywność seksualna w ciąży i po porodzie... - mgr Ewa Prokurat

- Obowiązki alimentacyjne część II -

mgr Joanna Szymczak

ZAPRASZAMY w listopadzie!