Embed Size (px)
Citation preview
BLANGKO PERMOHONAN KARTU TANDA ANGGOTA IPMPIMPINAN PUSATIKATAN PELAJAR MUHAMMADIYAHAlamat : Jl. KHA. Dahlan No. 103 Lt. II Telp./Facs. +62-74-411293 Yogyakarta 55262
Jl. Menteng Raya No. 62 Lt. IV Telp./Facs. +61-21-3103940 Jakarta 10340
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama lengkap :
Tempat tanggal lahir : ,
No. Baku Anggota : (untuk yang baru di isi oleh petugas)
Daerah dan Wilayah : dan
Jabatan Sekarang :
Perkaderan Terakhir :
Pendidikan :
Alamat :
(Kode Pos)
Telpon / Hp :
e-Mail :
Dengan ini mengajukan permohonan Kartu Tanda Anggota (KTA) Ikatan Pelajar Muhammadiyah. Bersama
ini kami sertakan/kirimkan uang sebagai kelengkapan administrasi sebesar Rp. 10.000 dan ongkos kirim
(Bagi yang dikirim).
____________, _____, __________, 20___
Pimpinan IPM setempat,
( ___________________________)
Pemohon,
( ___________________________)
Informasi : WIDIA (0856 287 2449)
[email protected]/[email protected]
Ukuran3 X 4
BerwarnaUkuran3 X 4
Berwarna
