-
8/17/2019 Blanko AKMIL
1/10
TENTARA NASIONAL INDONESIAMARKAS BESAR ANGKATAN DARAT
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : FIKRY PRADANA PUTRA Agama : ISLAM
: ...................................... Kawin/e!"m kawin :
BELUM KA#IN
$eni% ke!amin : LAKI&LAKI A!ama' : SRIRA(AYU )
Tempa' !a*i+ : KOTAGA$A( KOTAGA$A( LAMPUNG TENGA(
Tangga! !a*i+ : , SEPTEMBER )--
...............................................................
S"k" : $A#A
...............................................................
Tinggi aan : )01 2MKE2AKAPAN
Be+a' aan : 03 KGBa*a%a Men"!i%
Ram"' : (ITAM
Ma'a : 2OKELAT
2i+i !ain :
G4!4ngan a+a* :
-
8/17/2019 Blanko AKMIL
2/10
7
KELUARGA :
). Nama a9a* kan"ng a!ia% : SU#ITO
Tempa'; 'angga! !a*i+ : LAMPUNG TENGA(; 17 SEPTEMBER
1974
Peke+8aan : #IRAS#ASTA
A!ama' : SRIRA(AYU ) KOTAGA$A(; LAMPUNG TENGA(
7. Nama i" kan"ng a!ia% : #I$IANI
Tempa'; 'angga! !a*i+ : BENGKULU, 28 NOVEMBER 1976
Peke+8aan : #IRAS#ASTA
A!ama' : SRIRA(AYU ) KOTAGA$A(; LAMPUNG TENGA(
5. Nama a9a* 'i+i/angka' a!ia% :
Tempa'; 'angga! !a*i+ :
Peke+8aan :
A!ama' :
,. Nama i" 'i+i/angka' a!ia% :
-
8/17/2019 Blanko AKMIL
3/10
5
0. Sa"a+a a+i Bapak:
N4Nama
P/# U%ia/T*Kan"ng/
Peke+8aan A!ama'Lengkap Ti+i/Angka'
1. .,.,.,. ..... ... ...... ..... .......
-
8/17/2019 Blanko AKMIL
4/10
,
Lain& Lain:
). O+gani%a%i 9ang pe+na* iik"'i =Nama 4+gani%a%i; $aa'an;
Ta*"n>
a. OLA( RAGA; ANGGOTA; 73),&73)0
.
?.
.
7. 2aang 4!a* +aga 9ang ak'i@ iik"'i:
a. SEPAK BOLA
.
?.
.
5. 2aang ke%enian 9ang ak'i@ iik"'i:
a.
.
?.
.
-
8/17/2019 Blanko AKMIL
5/10
TENTARA NASIONAL INDONESIAMARKAS BESAR ANGKATAN DARAT
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN DIRI
Paa *a+i ini; Mingg" 'angga! %a'" "!an Mei 'a*"n "a +i" enam
e!a% =73)0> i
K4'aga8a* ; 9ang e+'ana 'angan i awa* ini:
Nama : FIKRY PRADANA PUTRA
Tempa'; 'angga! !a*i+ : KOTAGA$A(; , SEPTEMBER )--
Agama : ISLAM
Kewa+ganega+aan : INDONESIA
A!ama' : SRIRA(AYU ) KOTAGA$A( LAMPUNG TENGA(
2a!4n %i%wa : TARUNA AKMIL TNI T.A.73)0
Dengan ini men9a'akan:
). Ba*wa %a9a %angg"p i'empa'kan i mana %a8a a!am #i!a9a*
Nega+aKe%a'"an Rep"!ik In4ne%ia.
7. Ba*wa %a9a %angg"p menggan'i %e!"+"* ke+"gian ia9a 9ang
'e!a*ike!"a+kan 4!e* Nega+a apai!a %a9a meng"n"+kan i+i %ee!"m
Ika'an Dina%Pe+'ama e+ak*i+.
-
8/17/2019 Blanko AKMIL
6/10
TENTARA NASIONAL INDONESIAMARKAS BESAR ANGKATAN DARAT
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI*)
Yang e+'ana 'angan i awa* ini :
Nama : SU#ITO
Tempa'; 'angga! !a*i+ : LAMPUNG TENGA(; 17 SEPTEMBER 1974
Agama : ISLAM
Peke+8aan : #IRAS#ASTA
Kewa+ganega+aan : INDONESIA
A!ama' : SRIRA(AYU ) KOTAGA$A( LAMPUNG TENGA(
O+ang T"a/#a!i> a+i :
Nama : FIKRY PRADANA PUTRA
Tempa'; 'angga! !a*i+ : KOTAGA$A(; , SEPTEMBER )--
Agama : ISLAM
Kewa+ganega+aan : INDONESIA
A!ama' : SRIRA(AYU ) KOTAGA$A( LAMPUNG TENGA(2a!4n %i%wa :
TARUNA AKMIL TNI T.A.73)0
-
8/17/2019 Blanko AKMIL
7/10
TENTARA NASIONAL INDONESIAMARKAS BESAR ANGKATAN DARAT
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Paa *a+i ini; Mingg" 'angga! %a'" "!an Mei 'a*"n "a +i" enam
e!a% =73)0> i
K4'aga8a* ; 9ang e+'ana 'angan i awa* ini:
Nama : FIKRY PRADANA PUTRA
Tempa'; 'g! !a*i+ : KOTAGA$A(; , SEPTEMBER )--
Agama : ISLAM
Kewa+ganega+aan : INDONESIA
A!ama' : SRIRA(AYU ) KOTAGA$A( LAMPUNG TENGA(
Dengan ini men9a'akan:
). Ba*wa %a9a e!"m pe+na* menika* an %angg"p 'iak menika*
%e!ama
a!am peniikan pe+'ama TNI an peniikan a%a+ g4!4ngan
!an8"'an.
7. Ba*wa apai!a ikem"ian *a+i 'e+n9a'a %a9a me!ak"kan
pe!angga+an
'e+%e"' pa%a! ) S"+a' Pe+n9a'aan ini; maka %a9a e+%eia an akan
mene+ima
apai!a %a9a in9a'akan 'iak !"!"% an/a'a" ike!"a+kan a+i peniikan
8ika
-
8/17/2019 Blanko AKMIL
8/10
TENTARA NASIONAL INDONESIAMARKAS BESAR ANGKATAN DARAT
SURAT PERNYATAAN TIDAK KOLUSIORANG TUA
Paa *a+i ini; Mingg" 'angga! %a'" "!an Mei 'a*"n "a +i" enam
e!a% =73)0 >i K4'aga8a*; 9ang e+'ana 'angan iawa* ini:
Nama : SU#ITO
Tempa'; 'angga! !a*i+ : LAMPUNG TENGA(; 17 SEPTEMBER 1974
Peke+8aan : #IRAS#ASTA .
Agama : ISLAM
A!ama' : SRIRA(AYU ) KOTAGA$A(; LAMPUNG TENGA(
Aa!a* 4+ang '"a/wa!i a+i :
Nama : FIKRY PRADANA PUTRA
Tempa'; 'angga! !a*i+ : KOTAGA$A(; , SEPTEMBER )--
Agama : ISLAM
N4. pena@'a+an :
A!ama' : SRIRA(AYU ) KOTAGA$A( LAMPUNG TENGA(
2a!4n %i%wa : TARUNA AKMIL TNI TA 73)0
-
8/17/2019 Blanko AKMIL
9/10
TENTARA NASIONAL INDONESIAMARKAS BESAR ANGKATAN DARAT
DATA PRIBADI
Yang e+'ana 'angan i awa* ini:
). Nama !engkap :
7. Tempa'; 'angga! !a*i+ :
5. Agama :
,. S"k" ang%a :
1. A%a! Pana / N4. Dae+a* :
0. Tinggi aan / e+a' aan :
+
. A%a! %ek4!a* =SMU / %ee+a8a'> :
a. S'a'"% :
. $"+"%an :
?. Ta*"n L"!"% :
. NUS an NUN 'e+ena* :
e. Ra'a +a'a Ni!ai Ak*i+ :@. Ni!ai ak*i+ Ma'ema'ika :
-. Pe+na* mena@'a+ TNI AD :
FIKRY PRADANA PUTRA
KOTAGA$A(; , SEPTEMBER )--
ISLAM
$A#A
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
)01 2M / 03 KG
SRIRA(AYU ) KOTAGA$A( LAMPUNG TENGA(
!41"! -8"7698971"4
MA MA6ARIF - KOTAGA$A(
Nege+i/Di%amakan/Diak"i/Te+ak+ei'a%i >
IPA
73)0
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
BELUM
-
8/17/2019 Blanko AKMIL
10/10
