Embed Size (px)
DESCRIPTION
blangko lap kesling
Citation preview
TABEL 61
PENDUDUK DENGAN AKSES TERHADAP FASILITAS SANITASI YANG LAYAK (JAMBAN SEHAT) MENURUT JENIS JAMBAN, KECAMATAN, DAN PUSKESMASDINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUASIN
TRIWULAN TAHUN 2015PUSKESMAS :KECAMATAN :
NO PUSKESMAS DESA
KOMUNAL LEHER ANGSA PLENGSENGAN CEMPLUNG
JUM
LA
H S
AR
AN
A MEMENUHI SYARAT
JUM
LA
H S
AR
AN
A MEMENUHI SYARAT
JUM
LA
H S
AR
AN
A MEMENUHI SYARAT
JUM
LA
H S
AR
AN
A MEMENUHI SYARAT
JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 PENGUMBUK TEBING ABANG2 LEBUNG3 LUBUK RENGAS4 PAGAR BULAN 5 RANTAU BAYUR6 TANJUNG TIGA7 TANJUNG PASIR8 RANTAU HARAPAN9 PALDAS
10 MUARA ABAB11 PENANDINGAN
JUMLAH
JUM
LAH
P
EN
DU
DU
K
PENDUDUK DENGAN AKSES SANITASI LAYAK
JUM
LA
H
PE
ND
UD
UK
P
EN
GG
UN
A
JUM
LA
H
PE
ND
UD
UK
P
EN
GG
UN
A
JUM
LA
H
PE
ND
UD
UK
P
EN
GG
UN
A
JUM
LA
H
PE
ND
UD
UK
P
EN
GG
UN
A
JUM
LA
H
SA
RA
NA
JUM
LA
H
PE
ND
UD
UK
P
EN
GG
UN
A
%
PE
ND
UD
UK
P
EN
GG
UN
A
JUM
LA
H
SA
RA
NA
JUM
LA
H
PE
ND
UD
UK
P
EN
GG
UN
A
%
PE
ND
UD
UK
P
EN
GG
UN
A
JUM
LA
H
SA
RA
NA
JUM
LA
H
PE
ND
UD
UK
P
EN
GG
UN
A
%
PE
ND
UD
UK
P
EN
GG
UN
A
JUM
LA
H
SA
RA
NA
JUM
LA
H
PE
ND
UD
UK
P
EN
GG
UN
A
%
PE
ND
UD
UK
P
EN
GG
UN
A
TABEL 60
PERSENTASE KUALITAS AIR MINUM DI PENYELENGGARA AIR MINUM YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATANDINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUASIN
TRIWULAN TAHUN 2016
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
NO PUSKESMAS DESAJUMLAH SAMPEL DIPERIKSA
JUMLAH % JUMLAH %1 2 3 4 5 6 7 8
JUMLAH
Mengetahui
Ka.UPTD Puskesmas Sanitarian Puskesmas
NIP. NIP.
JUMLAH PENYELENGGARA
AIR MINUM
MEMENUHI SYARAT(FISIK, BAKTERIOLOGI&KIMIA)
TABEL 65
TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN DIBINA DAN DIUJI PETIK
TRIWULAN TAHUN 2016
PUSKESMAS :KECAMATAN :
NO PUSKESMAS DESA
JUMLAH TPM DIBINA JUMLAH TPM DIUJI PETIK
JAS
A B
OG
A
TO
TAL
JAS
A B
OG
A
TO
TAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
JUMLAH
JUM
LA
H T
PM
T
IDA
K
ME
ME
NU
HI
SY
AR
AT
PE
RS
EN
TA
SE
T
PM
DIB
INA
JUM
LA
H T
PM
M
EM
EN
UH
I S
YA
RA
T
HIG
IEN
E
SA
NIT
AS
I
PE
RS
EN
TA
SE
T
PM
DIU
JI
PE
TIK
RU
MA
H
MA
KA
N/
RE
ST
OR
AN
DE
PO
T A
IR
MIN
UM
(D
AM
)
MA
KA
NA
N
JAJA
NA
N
RU
MA
H
MA
KA
N/
RE
ST
OR
AN
DE
PO
T A
IR
MIN
UM
(D
AM
)
MA
KA
NA
N
JAJA
NA
N
TABEL 58
PERSENTASE RUMAH SEHAT MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMASDINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUASIN
TRIWULAN TAHUN 2016
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
NO PUSKESMAS DESA
2015 2016
RUMAH DIBINA RUMAH DIBINA MEMENUHI SYARAT
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6=(5/4*100) 7 8 9=(8/7*100) 10 11=(10/8*100) 12 13=(12/4*100)
JUMLAH
MengetahuiKa.UPTD Sanitarian Puskesmas
NIP. NIP.
JUMLAH SELURUH
RUMAH
JUMLAH RUMAH YANG
BELUM MEMENUHI
SYARAT
RUMAH MEMENUHI SYARAT (RUMAH SEHAT)
RUMAH MEMENUHI SYARAT (RUMAH SEHAT)
TABEL 64
PERSENTASE TEMPAT-TEMPAT UMUM MEMENUHI SYARAT KESEHATAN MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMASTRIWULAN TAHUN 2016
PUSKESMAS :KECAMATAN :
NO PUSKESMAS DESA
TEMPAT-TEMPAT UMUM
YANG ADA MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
SARANA PENDIDIKAN HOTEL
JUM
LA
H T
TU
SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN HOTEL
SD SLTP SLTA PUSKESMAS BINTANG NON BINTANG
SD
SLT
P
SLT
A
PU
SK
ES
MA
S
BIN
TAN
G
NO
N B
INTA
NG
JUM
LA
H
%
JUM
LA
H
%
JUM
LA
H
%
JUM
LA
H
%
JUM
LA
H
%
JUM
LA
H
%
JUM
LA
H
%
JUM
LA
H
%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
MengetahuiKa.UPTD Sanitarian Puskesmas
NIP. NIP.
SARANA KESEHATAN
TEMPAT-TEMPAT UMUMRUMAH SAKIT
UMUM
RU
MA
H S
AK
IT
UM
UM
TABEL 60
PENDUDUK DENGAN AKSES BERKELANJUTAN TERHADAP AIR MINUM BERKUALITAS (LAYAK) MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMASTRIWULAN TAHUN 2015
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
NO PUSKESMAS DESA PENDUDUK
BUKAN JARINGAN PERPIPAAN
PERPIPAAN (PDAM,BPSPAM)
SUMUR GALI TERLINDUNG SUMUR GALI DENGAN POMPA SUMUR BOR DENGAN POMPA TERMINAL AIR MATA AIR TERLINDUNG PENAMPUNGAN AIR HUJAN
JUM
LA
H S
AR
AN
A
JUM
LA
H S
AR
AN
A
JUM
LA
H S
AR
AN
A
JUM
LA
H S
AR
AN
A
JUM
LA
H S
AR
AN
A
JUM
LA
H S
AR
AN
A MEMENUHI SYARAT
JUM
LA
H S
AR
AN
A
JUM
LA
H
%
1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36=(35/4*100)
JUMLAH
Mengetahui
Ka.UPTD Sanitarian Puskesmas
NIP. NIP.
PENDUDUK YANG MEMILIKI AKSES AIR
MINUM
JUM
LA
H P
EN
DU
DU
K
PE
NG
GU
NA
MEMENUHI SYARAT
JUM
LA
H P
EN
DU
DU
K
PE
NG
GU
NA
MEMENUHI SYARAT
JUM
LA
H P
EN
DU
DU
K
PE
NG
GU
NA
MEMENUHI SYARAT
JUM
LA
H P
EN
DU
DU
K
PE
NG
GU
NA
MEMENUHI SYARAT
JUM
LA
H P
EN
DU
DU
K
PE
NG
GU
NA
MEMENUHI SYARAT
JUM
LA
H P
EN
DU
DU
K
PE
NG
GU
NA
JUM
LA
H P
EN
DU
DU
K
PE
NG
GU
NA
MEMENUHI SYARAT
JUM
LA
H
SA
RA
NA
JUM
LA
H
PE
ND
UD
UK
P
EN
GG
UN
A
JUM
LA
H
SA
RA
NA
JUM
LA
H
PE
ND
UD
UK
P
EN
GG
UN
A
JUM
LA
H
SA
RA
NA
JUM
LA
H
PE
ND
UD
UK
P
EN
GG
UN
A
JUM
LA
H
SA
RA
NA
JUM
LA
H
PE
ND
UD
UK
P
EN
GG
UN
A
JUM
LA
H
SA
RA
NA
JUM
LA
H
PE
ND
UD
UK
P
EN
GG
UN
A
JUM
LA
H
SA
RA
NA
JUM
LA
H
PE
ND
UD
UK
P
EN
GG
UN
A
JUM
LA
H
SA
RA
NA
JUM
LA
H
PE
ND
UD
UK
P
EN
GG
UN
A
LAPORAN SANITASI / SARANA JAMBAN KELUARGA ( JAGA )
DINAS KESEHATAN BANYUASIN
TRIWULAN TAHUN 2016
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
NO DESA ∑ KK ∑ JAMBAN YG ADA
KK YANG % KK YG KK YANG
MS % MSMEMILIKI MEMILIKI DIPERIKSA
JAMBAN
1 2 3 4 5 6=5/3*100 7 8 9=8/7*100
JUMLAH
Mengetahui
Ka.UPTD Sanitarian Puskesmas
NIP. NIP.
LAPORAN SANITASI/ SARANA TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH SEMENTARA (TPS )
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUASIN
TRIWULAN TAHUN 2016
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
NO DESA ∑ KK ∑ RUMAHTEMPAT PEMBUANGAN SEMENTARA ( TPS )
∑ RUMAH YG MEMILIKI TPS∑ RUMAH YG DIPERIKSA MS % MS
1 2 3 4 5 6 7 8=7/6*100%
JUMLAH
Mengetahui
Ka.UPTD Sanitarian Puskesmas
NIP. NIP.
8=7/6*100%
TABEL 65
TEMPAT PENGELOLAAN MAKAN (TPM) MENURUT STATUS HIGIENE SANITASI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUASINTRIWULAN TAHUN 2015
PUSKESMAS :KECAMATAN :
NO PUSKESMAS DESA
TPM MEMENUHI SYARAT HIGIENE SANITASI TPM TIDAK MEMENUHI SYARAT HIGIENE SANITASI
TOTAL % TOTAL %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
JUMLAH
Mengetahui
Ka.UPTD Sanitarian Puskesmas
NIP. NIP.
JUMLAH TPM JASA
BOGA
RUMAH MAKAN/ RESTOR
AN
DEPOT AIR
MINUM (DAM)
MAKANAN JAJANAN
JASA BOGA
RUMAH MAKAN/ RESTOR
AN
DEPOT AIR MINUM (DAM)
MAKANAN JAJANAN
TABEL 63
DESA YANG MELAKSANAKAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUASIN
TRIWULAN TAHUN 2016
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
NO PUSKESMAS DESA
SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)
DESA STBM
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
JUMLAH
Mengetahui
Ka.UPTD Puskesmas Sanitarian Puskesmas
NIP. NIP
JUMLAH DESA
DESA MELAKSANAKAN
STBM
DESA STOP BABS(SBS)
LAPORAN KEGIATAN SARANA PENGELOLAAN AIR LIMBAH ( SPAL )
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUASIN
TRIWULAN TAHUN 2016
PUSKESMAS:
KECAMATA :
NO DESA ∑ KK ∑ RUMAH
SARANA PENGELOLAAN AIR LIMBAH
RMH YANG RUMAH YANGSPAL MS % MS
DIPERIKSA MEMILIKI
1 2 3 4 5 6 7 8=7/6*100%
JUMLAH
Mengetahui
Ka.UPTD Sanitarian Puskesmas
NIP. NIP.
LAPORAN KEGIATAN SARANA PENGELOLAAN AIR LIMBAH ( SPAL )
8=7/6*100%
KEGIATAN CAKUPAN KLINIK SANITASI
BERDASARKAN KLIEN YG DATANG KE PUSKESMAS
BULAN TAHUN 2016
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
NO DESA KUNJUNGANDITINDAK
%MELAKSANAKAN
%TIDAK ADA
LANJUTI SARAN LAPORAN
1 2 3 4 5=4/3*100 6 7=6/4*100 8
JUMLAH
Mengetahui
Ka.UPTD Sanitarian Puskesmas
NIP. NIP.
LAPORAN KEGIATAN PENYEDIAAN AIR BERSIH ( PAB )
TRIWULAN TAHUN 2016
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
NO DESA ∑JIWA ∑KK
SARANA AKSES ( JIWA) % AKSES
PDAMSPT SGL PAH PMAPP/NONSUMURJUMLAH
PDAM SPT SGL PAH PMAPP/NOSUMURJUMLAH
PDAM SPT SGL PAH PMAPP/NONSUMUR
PDAM BOR SARANA PDAM BOR AKSES PDAM BOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
JUMLAH
Mengetahui
Ka.UPTD Sanitarian Puskesmas
NIP. NIP.
LAPORAN KEGIATAN PENYEDIAAN AIR BERSIH ( PAB )
TRIWULAN TAHUN 2016
% AKSES
%AKSES
28=20/3*100
LAPORAN PENYEHATAN ( PLP )/RUMAH LAYAK HUNI
TRIWULAN TAHUN 2016
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
NO DESA ∑ KK ∑ RUMAH RUMAH RUMAH YG% RUMAH LAYAK RUMAH % SEHAT
LAYAK HUNI HUNI SEHAT
1 2 3 4 5 6 7=6/5*100 8 9=8/5*100
JUMLAH
Mengetahui
Ka.UPTD Sanitarian Puskesmas
NIP. NIP.
DIPERIKSA
