FORMULIR BIODATA No. Formulir : PENDAFTARAN PROGRAM AKSELERASI / RMBI / REGULER (diisi oleh p MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI PONOROGO TAHUN PELAJARAN 2011 / 2012 JL. Ki Ageng Mirah No. 79 Telp./Fax.(0352) 461227 Japan_Babadan_Ponorog DATA CALON PESERTA DIDIK PROGRAM AKSELERASI / RMBI (Email : ) Tulislah identitas diri anda dengan menggunakan huruf balok * Nama Lengkap : Jenis Kelamin * : Laki - laki Perempuan *) beri tanda X Usia : Tahun NISN : (11 digit) Tempat Lahir Tanggal Lahir - - Anak ke : Jumlah Saudara Alamat Rumah : Desa / Kelurahan RT RW Kecamatan Kab/ Kota Telp/ HP Asal sekolah : Alamat sekolah : Desa / Kelurahan Kecamatan Kab/ Kota Telp/ HP Identifikasi Nilai / Prestasi Belajar tiga tahun terakhir Kelas IV (empat : Semester Peringkat Nilai rata-rata prestasi yang lain I II Kelas V (lima) : Semester Peringkat Nilai rata-rata prestasi yang lain I II Kelas VI (enam) : Semester Peringkat Nilai rata-rata prestasi yang lain I II Test IQ *) : Pernah Belum Hasil : *) beri tanda X & lampiran Kursus/ Bimbingan belajar yang pernah diikuti : Nama Lembaga Alamat Materi Identitas orang tua Nama Ayah : Pendidikan terakhir : Pekerjaan : Domisili : Nama Ibu : Pendidikan terakhir : Pekerjaan : Domisili : Wali bagi yang mengikuti wali Nama Wali : Pendidikan terakhir : Pekerjaan : Domisili : Ponorogo, ........................ Catatan : Pendaftar *) beri tanda X [email protected](tgl-bln-thn) ( Photo 3x4 Photo 3x4
BLANGKOFORMULIR BIODATANo. Formulir :PENDAFTARAN PROGRAM
AKSELERASI / RMBI / REGULER(diisi oleh panitia)MADRASAH TSANAWIYAH
NEGERI PONOROGOTAHUN PELAJARAN 2011 / 2012JL. Ki Ageng Mirah No. 79
Telp./Fax.(0352) 461227 Japan_Babadan_PonorogoDATA CALON PESERTA
DIDIK PROGRAM AKSELERASI / RMBI(Email
:[email protected])Tulislah identitas diri anda dengan
menggunakan huruf balok *Nama Lengkap:Jenis Kelamin *):Laki -
lakiPerempuan*) beri tanda XUsia:TahunNISN:(11 digit)Tempat
LahirTanggal Lahir--(tgl-bln-thn)Anak ke:Jumlah SaudaraAlamat
Rumah:Desa / KelurahanRTRWKecamatanKab/ KotaTelp/ HPAsal
sekolah:Alamat sekolah:Desa / KelurahanKecamatanKab/ KotaTelp/
HPIdentifikasi Nilai / Prestasi Belajar tiga tahun terakhirKelas IV
(empat):SemesterPeringkatNilai rata-rataprestasi yang lainIIIKelas
V (lima):SemesterPeringkatNilai rata-rataprestasi yang lainIIIKelas
VI (enam):SemesterPeringkatNilai rata-rataprestasi yang lainIIITest
IQ *):PernahBelumHasil :*) beri tanda X & lampiran foto
copiKursus/ Bimbinganbelajar yang pernahdiikuti:Nama
LembagaAlamatMateriIdentitas orang tuaNama Ayah:Pendidikan terakhir
:Pekerjaan:Domisili :Nama Ibu:Pendidikan terakhir
:Pekerjaan:Domisili :Wali bagi yang mengikuti waliNama
Wali:Pendidikan terakhir :Pekerjaan:Domisili :Ponorogo,
.......................................... 2011Catatan :Pendaftar*)
beri tanda X( )
