KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS UDAYANA

FAKULTAS TEKNIKKampus Bukit Jimbaran Bali

( (0361) 701806, 703320 Fax: 701806

www.ft.unud.ac.id

Nomor: /UN14.1.31/PP.05.02/2013

Bukit Jimbaran, ...................................Lamp: -

Hal: Mohon ijin mengadakan Penelitian/Survey

Yth :

................................................................

di .............................................Dengan hormat kami sampaikan, bahwa dalam rangka Penyelesaian Studi Mahasiswa Program Reguler Fakultas Teknik Universitas Udayana, kami mohon bantuan Bapak/Ibu untuk mengijinkan mahasiswa yang tersebut dibawah ini :

Nama Mahasiswa

:

No.Induk Mahasiswa

:

Program Studi/Jurusan:

No. Telp/ HP

:

mengadakan penelitian /survey tentang dalam rangka ..Demikian kami sampaikan atas bantuan serta kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

a.n. Dekan,

Pembantu Dekan I,

Dr.Eng. Made Sucipta, ST., MT.

NIP. 19741114 20012 1 001

Tembusan Kepada Yth:

1. Ketua Jurusan Teknik Sipil. FT.UNUD

2. Mahasiswa yang bersangkutan

3. Arsip