Upload
zainalabidin
View
215
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama:
Tempat tgl Lahir:
Agama:
Pekerjaan:
Alamat:
2. Nama:
Tempat tgl Lahir:
Agama:
Pekerjaan:
Alamat:
Dengan ini menyatakan sebenarnya dan berani diangkat sumpah bahwa kami pernah menikah tetapi secara sirri / tidak pernah dicatat di Kantor Urusan Agama (KUA). Sedangkan pernikahan dilaksanakan di ______________________________ dengan disaksikan oleh : ______________________ dan ___________________Demikian Pernyataan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Turirejo, ____________________Yang Membuat Pernyataan,
1. ____________
___________
2. ____________
___________
SAKSI SAKSI :
1. _____________________________________
2. ______________________________________