Le Praticien en anesthésie réanimation (2011) 15, 249—252

NOTE TECHNIQUE

Bloc des grands droits

Rectus abdominis sheath block

Mourad Aissou

Anesthésie réanimation, hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine,75571 Paris cedex 12, France

MOTS CLÉSBloc d’infiltration ;Analgésielocorégionale ;Bloc des grandsdroits ;Chirurgie viscérale

Résumé Les blocs de la paroi abdominale sont de plus en plus pratiqués pour participerà l’analgésie postopératoire. L’échographie a permis d’améliorer le repérage des structures,rendant ces techniques bien plus simple à réaliser. Le bloc des grands droits fait partie desblocs de la paroi abdominale. Moins connu que le TAP block ou le bloc ilio-inguinal, il méritenéanmoins un certain intérêt car il s’agit d’une technique simple, efficace et associée à trèspeu de complications.© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Summary Abdominal wall blocks are commonly performed to improve postoperative anal-

Postoperativeanalgesia;Parietal blocks;Rectus abdominissheath block

gesia. Ultrasound guidance allows nerve structures visualisation, making it easier performingthese nerve blocks. Rectus abdominis sheath block is one of the abdominal wall nerve blocks.Less known than the TAP block or the ilio-inguinal nerve block, it is worth performing becauseit is a simple and safe technique, effective and associated with very few complications.© 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Définition et anatomie

Le bloc des grands droits consiste en l’injection d’une solution d’anesthésiques locale entre

le muscle grand droit de l’abdomen et son aponévrose afin de bloquer les ramificationsdistales des nerfs intercostaux [1]. Les nerfs intercostaux donnent en effet des rameauxcutanés latéraux et antérieurs. Les rameaux cutanés antérieurs participent à l’innervationde la paroi abdominale et cheminent entre le muscle transverse et oblique interne.

Adresse e-mail : mourad.aissou@sat.aphp.fr

1279-7960/$ — see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.pratan.2011.08.003

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Figure 2. Bloc des grands droits réalisé selon la technique « parperte de résistance », avec une aiguille à biseau court de 50 mm(

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ls perforent ensuite la gaine des grands droits latéralementour se diviser en un rameau cutané profond et un rameauutané superficiel. Le rameau cutané profond chemine entrea paroi postérieure du muscle grand droit et sa gaine, tan-is que le rameau cutané superficiel chemine entre la parointérieure du muscle grand droit et sa gaine (Fig. 1).

Afin de bloquer ces rameaux cutanés, deux techniquesnt été décrites. L’une consistant à injecter la solution’anesthésique local entre le plan profond du muscle grandroit et son aponévrose inférieure et la seconde nommébloc para-ombilical » consistant à injecter l’anesthésique

ocal entre la face antérieure du muscle grand droit et sonponévrose superficielle.

echnique de réalisation

echnique par perte de résistance

e bloc des grands droits a été décrit en 1899 par Schleichfin de réaliser une chirurgie pariétale de la ligne blanche2]. Dans sa description initiale, il est proposé de déposerne solution anesthésique au contact du rameau profonde la branche antérieure des racines spinales thoraciques6 à T12. Pour l’atteindre, une aiguille de 50 mm à biseauourt est positionnée à une distance de 3 à 5 cm de la lignelanche selon un angle de 45◦ et une orientation latéromé-iale (Fig. 2). L’aiguille franchit la peau, le feuillet antérieure la gaine et le corps musculaire du grand droit. Il fautnsuite identifier grâce à sa résistance élastique, le feuilletostérieur de la gaine et injecter à ce niveau. Le choix dulan profond comme site d’injection a pour but de favori-er grâce à une ponction unique, la diffusion de la solutionnjectée sur l’ensemble de l’aponévrose musculaire posté-ieure. En effet, l’espace de diffusion postérieur n’est pasloisonné à la différence de l’espace antérieur. Ce dernierst compartimenté par des intersections tendineuses situéesntre l’aponévrose antérieure et le muscle grand droit. Bienu’aisée à réaliser, cette technique comporte un risque réele ponction vasculaire et d’injection intrapéritonéale de’ordre de 35 % [3].

En 1997, Courrèges et al. ont décrit une technique alter-ative qui consiste à injecter la solution d’anesthésiqueocal entre la gaine antérieure des grands droits et le muscle

igure 1. Représentation échographique du muscle grand droitn coupe transversal (en vert : innervation ; RCP : rameau cutanérofond ; RCS : rameau cutané superficiel) ; L : latérale ; M : médiale.

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Ht : haut ; Bs : bas).

rand droit [4—6]. Cette technique nécessite des ponc-ions étagées afin de réaliser une analgésie sur l’ensembleu trajet de l’incision chirurgicale. Afin de réaliser cetteechnique dans les meilleures conditions, il est nécessaire’effectuer comme précédemment décrit une ponction àà 5 cm de la ligne blanche avec un angle de 45◦. Cepen-ant, la ponction s’arrête après le premier ressaut, signante passage de l’aponévrose superficielle. Cette ponctionst réalisée de facon étagée de chaque côté de la cica-rice.

Quelle que soit la technique envisagée, l’injection estilatérale et le volume total de la solution injectée estompris entre 20 et 30 mL.

uidage échographique

e développement du guidage échographique pour la réali-ation de l’ensemble des blocs nerveux incite à pratiquere bloc des grands droits de cette facon. L’échographieermet d’être plus précis que la technique de perte deésistance et évite ainsi les injections péritonéales [3,7,8].our réaliser un bloc des grands droits sous échographie, ilaut utiliser une sonde de 7 MHz et une aiguille de 50 ou0 mm (Fig. 3). Les aiguilles de 50 mm facilitent la réa-isation du geste mais imposent un nombre de ponctionslus important afin d’infiltrer la cicatrice sur toute sa lon-ueur.

La sonde est placée sur la ligne médiane dans lelan transversal puis déplacée latéralement jusqu’au bordu grand droit là où les deux feuillets de son apo-évrose se rejoignent. La ponction est effectuée danse plan de la sonde afin d’injecter l’anesthésique localntre le bord postérieur du muscle grand droit et sonponévrose inférieure ou entre la paroi antérieure dee même muscle et son aponévrose (Fig. 4 et 5). Nousréférons cette dernière technique afin d’éviter uneonction vasculaire ou péritonéale. De plus, ni notre

xpérience ni la littérature ne nous permettent de pré-uger d’une différence d’efficacité entre les deux sites’injection.

Bloc des grands droits 251

Figure 3. Bloc des grands droits réalisé sous échographie avec une aiguille de 80 mm (Ht : haut ; Bs : bas). A. Coupe transversale avecponction latéromédiale. B. Coupe sagittale avec ponction craniocaudale.

Figure 4. Représentation échographique du bloc des grands droits en coupe sagittale : ponction et injection plan profond. En rouge :sthé

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aponévrose musculaire ; en jaune : aiguille ; en vert : solution d’aneespace intrapéritonéal.

Le volume total injecté après une ponction bilatéraleest d’environ 20 mL. Il est difficile de réduire le volume aurisque d’être confronté à un échec du bloc du fait d’une dif-

fusion insuffisante. Nous utilisons exceptionnellement desvolumes supérieur à 20 mL même pour des incisions de plusde 15 cm.

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Figure 5. Représentation échographique du bloc des grands droits en

sique local ; Sc : espace sous-cutané ; GD : muscle grand droit ; IP :

ndications et bénéfices attendus

e bloc des grands droits est indiqué pour l’analgésie après

hirurgie pariétale médiane (cure d’éventration, herniembilicale, sténose du pylore). La cure d’éventration estrobablement sa meilleure indication.

coupe sagittale : ponction et injection plan superficiel.

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L’intérêt du bloc des grands droits est avant touta simplicité de réalisation. La réalisation d’un bloc dea paroi abdominale nécessite l’identification des diffé-entes structures musculo-aponévrotiques. Lors de la courbe’apprentissage des blocs d’espace sous échographie, laéalisation de 15 blocs est suffisante à l’identification destructures de la paroi latérale de l’abdomen [9]. Il en fautrobablement moins pour l’identification des muscles grandsroits.

Malgré leur faible niveau de preuve, les quelques études’intéressant à l’efficacité du bloc des grands droits,ettent en évidence une diminution de l’intensité de la dou-

eur tant au repos qu’à la mobilisation [10—12]. On observeinsi une épargne morphinique pouvant atteindre 50 % à la8e heure postopératoire [13].

onclusion

e bloc de la gaine des grands droits est une technique’infiltration efficace pour l’analgésie postopératoire de lahirurgie abdominale médiane dont l’indication préféren-ielle est la cure d’éventration. Ce bloc doit être réalisé souschographie afin de diminuer l’incidence de ponction périto-éale et améliorer la diffusion de la solution d’anesthésiqueocal.

éclaration d’intérêts

’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-ion avec cet article.

éférences

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[

M. Aissou

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