Blocul nervuluisciatic

Stanciu Mihaela GabrielaSeria 1, Grupa 12

Inervatia membruluiinferior

• Membrul inferior este inervat de plexul lombosacral format din plexul lombar, plexul sacral și nervul rușinos și coccigian .

VEDERE ANTERIOARA VEDERE POSTERIOARA

• Plexul sacral este format din ramurile ventrale ale nervilor spinali L4, L5 și ale nervilor spinali S1-S3 și parțial S4. Dintre ramurile sale relevante pentru anestezie sunt nervul sciatic și nervul femural cutanat posterior.

Inervația senzorială amembrului pelvin (DERMATOMERE)

Inervația senzorială a structurilor osoase (SCLEROTOAME)

1 n. femural cutanat lateral 2 n. femural3 n. peroneal4 n. safen5 n. sciatic6 n. femural cutanat posterior7 n. obturator

8 n. tibial posterior9 n. peroneal superficial10 n. sural11 n. peroneal profound12 n. medial plantar13 n. lateral plantar

1 n. sciatic 2 n. obturator3 n. tibial4 n. femural5 n. peroneal comun

ANATOMIE- Nervul sciatic•Nervul sciatic este cel mai voluminos nerv al organismului, având la ieșirea din pelvis o lățime de 2 cm. El are o mare rezistență la tracțiune (cca. 90 kg).•Iese din pelvis prin cea mai laterală parte a spațiului infrapiriform.•La ieșirea din pelvis, medial de el se află vasele fesiere inferioare și mânunchiul vasculonervos rușinos intern, iar posterior nervul femurocutanat posterior. •În regiunea fesieră trece peste mușchii gemeni, obturator intern obturator intern și pătrat femural, acoperit de fesierul mare, coborând în șanțul dintre trohanterul mare și tuberozitatea ischiadica.•În regiunea posterioară a coapseise află inițial medial apoi in axul eiÎncrucișând posterior inserțiile mușchiului adductor mare pe liniaaspră. Este încrucișat posterior decapul lung al muschiului biceps femural care trece dinspre medial spre lateral.

•Lateral vine in raport cu vastul lateral, capul scurt al mușchiului biceps femural și cu arterele perforante, iar medial cu mușchiul semitendinos si semimebranos.• În jumătatea inferioară a regiunii poplitee devine superficial între mușchii semimembranos și biceps femural, având medial, la distanță, vasele poplitee. La acest nivel se divide de obicei in cele două ramuri terminale: nervul fibular comun și nervul tibial, diviziune care poate avea loc însă în orice loc al traiectului său.

Blocul de nerv sciatic la nivel proximalABORD LATERAL

POZITIE : pacient întins, cu membrul de anesteziat in pozitie neutră

REPERE:trohanterul mare, diafiza femurala. Se trasează o linie paralela cu femurul, în direcție caudală, pornind de la nivelul celei mai proeminente părți a trohanterului mare. Locul injecției este la 3 cm sub această linie și 5 cm distal de marele trohanter. Acul intră practic la nivelul marginii posterioare a femurului și este direcționat aproximativ 30 de grade posterior și 30-45 de grade cranial. Nervul sciatic este interceptat la aproximativ 8-10 cm.

a. Trohanterul mare si linia trasata paralel cu femurulb. Locul de insertie al acului1. Trohanterul mare2. Nervul sciatic

Blocul de nerv sciatic la nivel proximalABORD ANTERIOR

POZITIE: - pacient întins, cu membrul de anesteziat în poziție neutră. REPERE: - spina iliaca antero-superioara (SIAS), jumătatea simfizei, marele tro- hanter, spațiul intermuscular dintre mușchiul sartorius și mușchiul drept femural. Se trasează o linie între SIAS și jumătatea simfizei care se împarte în trei segmente egale. Se trasează prin marele trohanter încă o linie, paralela cu prima. De la nivelul joncțiunii treimii mediale cu cea mijlocie a primei linii se coboară o perpendiculară. Punctul unde aceasta intersectează cea de-a doua linie reprezintă locul de Inserție al acului. Se palpează la acest nivel spațiul intermuscular dintre sartorius și dreptul femural. Se avansează acul sub un unghi de 60 de grade în direcție cranială 8-15 cm, evitând contactul osos.

Palparea spațiului intermuscular dintre sartorius și dreptul femural este foarte importantă pentru ca împinge medial vasele femurale și scurtează distanța până la locul injecției ca urmare a presiunii verti- cale exercitate (“two finger grasp”)

a linia ce uneste spina iliaca antero-superioara si jumatatea simfizei b trohanterul mare c locul de insertie al acului

1 muschiul drept femural 2 muschiul sartorius 3 nervul femural 4 artera femurala 5 vena femurala 6 nervul sciatic

Blocul de nerv sciatic- ABORD SUBGLUTEALPOZITIE - pacient în decubit dorsal, cu membrul care urmează a fi blocat flectat la nivelul coapsei și gambei, în unghiuri de 90 grade, gamba fiind susținută de un ajutor.

REPERE - trohanterul mare, tuberozitatea ischiadică. Se trasează o linie între cele două și se marchează mijlocul ei. Acest punct reprezintă locul de inserție al acului, care trebuie avansat perpendicular pe piele într-o directie cranială. După 5-10 cm apare raspunsul motor (flexie plantară sau dorsală a piciorului) – persistența lui la 0,3mA/0,1 ms indică plasarea corectă, în vecinătatea nervului sciatic.

COMENTARII - are avantajul că pacientul rămâne întins, tehnica e usor de învățat și se pretează și unei tehnici continue .

a.Locul de insertieb. Trohanterul marec. Tuberozitatea ischiadica

1.Nervul sciatic2.Trohanterul mare3. Tuberozitatea ischiadica

Blocul de nerv sciatic- ABORD TRANSGLUTEAL POZITIE: - pacientul în decubit lateral, cu membrul de anesteziat situat superior, flectat la nivelul șoldului și al genunchiului REPERE: - trohanterul mare, spina iliaca posterosuperioară (SIPS). Se trasează o linie între SIPS și marele trohanter. De la jumătatea acestuia se co- boară o perpendiculară caudal. Punctul de inserție al acului este la 4-5 cm pe aceasta perpendiculară. Se mai poate trasa și o a treia linie, între trohanter și hiatul sacrat: punctul de inserție al acului este la intersecția ultimelor două linii trasate. Acul este avansat perpen- dicular pe piele. La aproximativ 5-10 cm adâncime apar contracții ale muschilor flexori dorsali (nervul peroneal comun) sau ale flexori- lor plantari ai piciorului (nervul tibial). Persistența lor la un curent de 0,3mA/0,1 ms indică plasarea corecta a acului în vecinătatea nervu- lui sciatic.

COMENTARII: - puncția accidentală a arterei gluteale inferioare - stimularea directă a muschiului gluteu mare nu trebuie confundată cu stimularea nervului sciatic; răspunsul motor trebuie obținut la ni- velul piciorului - se recomandă infiltrarea prealabilă de anestezic local

a trohanterul mare b spina iliaca postero-superioara c locul insertiei: directia acului perpendiculara pe piele, 5-10 cm profunzime

1.Muschiul piriform2. Nervul sciatic

Blocul de nerv sciatic la nivel distal ABORD POSTERIOR

POZITIE - pacient în decubit lateral cu membrul ce urmeaza a fi blocat situat superior, intins, iar celalalt picior semiflectat atat din articulatia soldului cat si a genunchiului. Intre genunchi se plaseaza o perna - alternativa: pacient in decubit dorsal cu membrul ce urmeaza a fi blocat flectat la nivelul genunchiului si soldului si sustinut de un suport REPERE: - plica de flexie in fosa poplitee. Lateral muschiul biceps femural. Medial muschiul semimembranos, semitendinos si artera poplitee. Policele si mediusul se plaseaza pe epicondili iar indexul cranial in asa fel incat sa formeze un triunghi echilateral. Practic, laturile triunghiului corespund cu limitele fosei poplitee, varful lui fiind la aproximativ 8-12 cm de plica de flexie. Locul insertiei este la 1-2 cm lateral de varful triunghiului, imediat medial de tendonul bicepsului femural. Acul este avansat in directie craniala sub un unghi de 30-45 grade cu pielea si usor medial. Raspunsul motor de tip flexie dorsala sau plantara apare cam dupa 4-6 cm.

a.Tendon biceps femural 1.m semitendinos 4.m.biceps femuralb.Artera poplitee 2.m.semimembranos 5.n.sciatic 6.n. tibialc. Loc de insertie 3.a.poplitee 7.n. peroneal

Blocul de nerv sciatic la nivel distal ABORD LATERAL

POZITIE: - pacient intins, cu membrul de anesteziat sustinut la nivelul piciorului REPERE: - marginea superioara a rotulei, capul lung al bicepsului femural, vas- tul lateral. Locul insertiei acului este la aproximativ 12 cm proximal de marginea superioara a rotulei, intre marginea superioara a bi- cepsului femural si marginea inferioara a vastului lateral. Acul este directionat aproximativ 20-30 de grade cranial. La o profunzime de 6-9 cm apare raspunsul motor de tip flexie dorsala - nervul peronier sau plantara - nervul tibial. Mentinerea raspunsului la un curent de 0,3mA/0,1 ms indica plasarea corecta a acului in vecinatatea nervu- lui. COMENTARII: - tendonului bicepsului femural este mai usoara daca se cere pacientului sa ridice usor piciorul si sa-l flecteze. Pentru o anestezie completa la nivelul gambei si a piciorului va fi nevoie si de blocarea nervului safen. - preteaza si la tehnica continua - avantajul fata de abordul posterior este ca pacientul poate ramane in decubit dorsal

1 muschiul vast lateral 6.m.biceps femural- cap scurt2 tractul iliotibial 7.n.sciatic3 nivelul sectiunii anatomice a.b.c. M.biceps femural d.m.vast lateral e. rotula4 rotula 5 muschiul biceps femural (capul lung)

Consideratii generale

• Pozitia corecta a acului este confirmata prin aparitia raspunsului motor de tip flexie dorsala sau plantara la nivelul piciorului, contractii mentinute la un curent de 0,3mA/0,1 ms.

• In toate operatiile la nivelul membrului pelvin in combinatie cu blocul de plex lombar sunt indicate abordurile proximale, abordul subgluteal si transgluteal.

• In toate operatiile la nivelul gleznei si piciorului, pentru analgezie postoperatorie distal de genunchi si in terapia durerii/simpaticoliza (achillodinie, gangrena diabetica, plagi in curs de vindecare, ulcere varicoase) se pot utiliza cele doua tipuri de aborduri distale.

• Se pot utiliza urmatoarele anestezice:bolus -lidocaina 1% sau mepivacaina 1% 30 ml-40ml ,ropivacaina 0,75 % 30 ml

continuu-ropivacaina 0,2-0,375% 6 ml/h(5-15 ml/h) sau bolusuri de 20 ml/6h