Blok 2.2 Cardiovasculaire Aandoeningen

Blok 2.2 Cardiovasculaire Aandoeningen

40-10-31

Samenvatting verplichte stof week 5

GENEESKUNDE, JAAR 2

*8403376*

2

JoHo Samenvattingen JoHo biedt een compleet pakket aan samenvattingen aan. In dé studentenwinkels van Nederland vind je bijvoorbeeld uitgebreide boekuittreksels, stamplijsten, handige schema’s, samenvattingen van arresten, collegeaantekeningen en oude tentamens met uitwerkingen. Deze producten zijn aanvullend op je lesstof en studieboeken, besparen je tijd, vergroten je slagingskans en worden niet voor niets door vrijwel iedere student in de grote studentensteden al jaren als onmisbaar ervaren! Kijk voor het actuele aanbod op JoHo.nl Bij de samenstelling van de samenvattingen proberen we zoveel mogelijk de kwaliteit te waarborgen. We kunnen echter geen verantwoordelijkheid aanvaarden voor het gebruik ervan, De materialen dienen als hulpmiddel en niet las vervanging van bijvoorbeeld het volgend van onderwijs of het bestuderen van boeken.

Hoe te verkrijgen? • In het JoHo center

Het volledige aanbod is hardcopy verkrijgbaar in het JoHo center van jouw stad. Hoge kortingen voor JoHo leden.

• Online via JoHo.nl

Een groot gedeelte van het aanbod is ook online gratis te downloaden voor JoHo leden.

Werken voor JoHo JoHo zoekt voortdurend afgestudeerden voor het maken en controleren van de samenvattingen.

JoHo centers Je vindt de JoHo centers in Amsterdam, Den Haag, Groningen, Leiden, Rotterdam en Utrecht. Voor adressen en openingstijden, kijk op JoHo.nl

Week 5 te gebruiken bij blok 2.2 Cardiovasculaire Aandoeningen

c

Inhoudsopgave

Week 5 Pijn op de borst Studiestof Ischemische hartziekten Acute coronaire syndromen Nucleaire beeldvorming Coronairvaatlijden Hemodynamica Oorzaken van druk in de circulatie Arteriele distributie Autoregulatie Regionale bloedflow Coronaire circulatie Hypertensieve hartziekten Cor pulmonale Verworven valvulaire en endocardiale ziekten De pathologie van hartfalen Myocarditis Cardiomyopathie Tumoren van het hart Atherosclerose Aneurysma’s De distributie en de regeling van coronair doorbloeding Het beleid na een doorgemaakt myocardinfarct Cardiovasculaire medicatie Collegeaantekeningen Leervragen


d

Week 5 Pijn op de borst Ischemische hartziekte Ischemische hartziekte komt voort uit de onbalans tussen myocardiale O2-voorziening en de vraag naar zuurstof. Dit geeft hypoxie en stapeling van afvalstoffen en komt meestal door coronaire atherosclerose. Vormen van ischemische hartziekte:

• Angina pectoris: pijn op de borst door myocard ischemie. Diagnose voornamenlijk gesteld op anamnese. De pijn kan vergezeld worden door kenmerken en symotomen van adrenerge stimulatie, pulmonale congestie en voorbijgaande LV systolische en diastolische dysfunctie. Aanvullend onderzoek bestaat uit een ECG (ST-segment en T-wave abnormaal), inspannings (of farmacologische) stresstest en coronaire angiografie.

• Stabiele angina: terugkerende AP voorafgegaan door inspanning / ematies; verdwijnt na enkele minuten

• Variabele angina: meestal AP in rust door coronairarterie-spasmen • Onstabiele angina: meer en langer durende AP bij inspanning of in rust. Indien

onbehandeld MI • Stille ischemie: asymptomatische perioden van myocardischemie, ontdekt in ECG • Myocardinfarct: regio van myocardnecrose door stoppen van bloedvoorziening

door acute thrombus • De myocard O2-voorziening moet in balans zijn met de myocard O2-vraag. • De O2-voorziening wordt bepaald door: • Zuurstof-carrying capaciteit • Coronaire bloedstroom bepaald door:

* externe compressie (door contractie vh omliggende myocard) * intrisieke regulatie bepaald door:

• locale metabolieten • endotheliale factoren (vasodilatators en constrictors) • neurale innervatie (sympatisch en parasympatisch)

Er zijn drie determinanten voor de O2-vraag van het myocard:

1. Ventrikelwandspanning: Wet van LaPlace: wandspanning = σ = (P*r)/2h waarbij P = druk; r = straal; h = wanddikte

2. Hartfrequentie: hogere hartslag meer contracties meer ATP

3. Contractiliteit Is de contractiliteit hoger, dan is het O2-verbruik hoger Wet van Poiseuille: Q = (∆P*πr4

) / (8η*L) waarbij: Q = flow; ∆P = drukverschil; r = straal; η = viscositeit vloeistof; L = lengte van het vat

Als een stenose minder dan 50% van het vat inneemt, zijn er geen klachten Stabiele angina pectoris: fibreuze plaque met geringe atheroombrij en weinig ontsteking Onstabiele angina pectoris

Myocard infarct: door ruptuur van plaque.

: precursor voor acuut MI; plaque met grote atheroombrij, dunne fibreuze kap en veel ontsteking


e

Myocard ischemie: Oorzaken van pijn op de borst:

• Retrosternale druk, straalt uit naar kaak, nek, schouder en arm (vnl links) • Duurt < 10 minuten • Door actie, verdwijnt in rust • Verdwijnt door nitroglycerine • ECG: ST-depressies of elevaties

Pericarditis • Scherpe, pleuritische pijn die wisselt met houding • Schurend geluid • Duurt uren tot dagen • ECG: diffuse ST-elevaties en PR-depressies

ST-depressie / T-top omlaag: subendocardiale ischemie ST-elevatie: transmurale ischemie Testen voor het diagnostiseren van AP

* Looptest * ECG: ST-segment

* Coronair angiografie

Organische nitraten: Behandeling Angina pectoris:

• Verlagen myocardiale zuurstofbehoefte • Verlagen preload (venodilatatie) • Verhogen zuurstofvoorziening • Verhogen coronairperfusie • Verlagen coronaire vasospasmenBijwerkingen: hoofdpijn, hypotensie,

reflextachycardie Beta- blokkers:

• Verlagen myocardiale zuurstofbehoefte • Verlagen contractiliteit • Verlagen hartslag

Bijwerkingen: excessieve bradycardie, verlaagd LV contractiefunctie, bronchoconstrictie, diabetici controle verlaagd, vermoeidheid Ca2+

• Verlagen myocardiale zuurstofvraag - kanaal blokkers:

• Verlagen preload • Verlagen wandspanning • Verlagen contractiliteit • Verlagen hartslag • Verlagen vasospasmen • Verhogen zuurstofvoorziening • Verhogen coronairperfusie • Bijwerkingen: hoofdpijn, roodheid, verlaagde LV-contractie, oedeem, constipatie,

‘markes’ bradycardie


f

Aspirine: • Verlaagd bloedplaatjes aggregatie • Bijwerkingen: gastro-intestinale irritatie of bloedingen

Behandeling om MI en dood te voorkomen Vetverlagende therapie: statines (HMG CoA reductase inhibitors) ACE (angiotensine converting enzyme) remmers: om hypertensie en hartfalen te behandelen, helpt ook bij coronairlijden

Perctuane Coronair Interventies (PCI) Revascularisatie:

• Percutane Transluminale Coronair Angioplastiek (PTCA), dotteren en stentplaatsing Coronair Arterie Bypass Graft (CABG)

Acute coronaire syndromen Alle acute coronaire syndromen (ACS), van stabiele angina pectoris tot een myocardinfarct, hebben dezelfde pathofysiologie. Het grootste deel (>90%) komt door het losschieten van een thrombus ontstaan aan een atherosclerotische plaque. Een gedeeltelijk occlusieve thrombus leidt tot onstabiele angina of NSTEMI (met necrose). Als een thrombus 100% afsluit komt er een ernstige ischaemie leidend tot een STEMI. Een thrombus ontstaat door interacties tussen de plaque, coronair endotheel, bloedplaatjes en de vasomotor tonus, die samen de endogene beschermende mechanismen overtreffen. Normale hemostase: bij een endotheel beschadiging komt de subendotheellaag in contact met het bloed. De bloedplaatjes hechten aan de subendotheellaag en vormen een ‘plug’ (= primaire hemostase). Tegelijk wordt er de plasma-coagulatie cascade in werking gesteld, waardoor uiteindelijk fibrine gevormd wordt (= secundaire hemostase). Dit versterkt en stabiliseert de plaatjesplug. In de bloedvaten zitten ook mechanismen die spontane stolling tegengaan dmv.: • Inactivatie van stollingsfactoren: antithrombine III (inactiveert thrombine en andere

stollingsfactoren); het proteine C (inactiveren stollingsfactoren Va en VIIIa) / Proteine S (stimuleert proteine C) / thrombomoduline (verhindert de omzetting van fibrinogeen in fibrine en activeert proteine C) systeem, Tissue factor pathway inhibitor (TFPI; inactiveert factor VII)

• Lysis van fibrine propjes: tissue plasminogeen activator (tPA; zet plasminogeen om in actief plasmine breekt fibrine af)

• Endogene platelet inhibitie en vasodilatatie: prostacycline. Wordt gemaakt door het endotheel, verlaagt de bloedplaatjesactivatie en aggregatie dmv. cAMP, en ook indirect via vasodilatatie (verhoogt bloedstroom). NO werkt via het zelfde principe.

Normaalgesproken gaan deze 3 mechanismen trombosevorming tegen, maar atherosclerose kan deze systemen ongedaan maken door:

1. Plaqueruptuur: wat het circulerende bloed blootstelt aan thrombogene factoren. Kan worden veroorzaakt door o.a. chemische factoren (zoals inflammatoire cytokines; verzwakt plaque) en fysische stress. Lichamelijke stress kan leiden tot een sympatische activiteit bloeddruk stijgt ruptuur. Daarom ook vaak ’s morgens een MI.


g

Thrombusformatie na plaqueruptuur wordt door verschillende mechanismen geïnduceerd: • in de plaque zit tissuefactor (TF), dat het stollingssysteem in werking zet na

contact met bloed stolselvorming. • het contact van het subendotheliale collageen met het bloed activeert

bloedplaatjes aggregatie, activatie stollingscascade en vasoconstrictie De ontwikkeling van de intracoronaire thrombus, intraplaque hemorrage en de vasoconstrictie dragen allemaal bij aan de vernauwing van het coronairvat lumen wat weer bijdraagt aan turbulente flow dat weer shear stress geeft enz…

2. Endotheeldysfunctie: Er worden minder vasodilatoire stoffen (NO en prostacycline) aangemaakt en er is minder bescherming tegen plaatjes aggregatie. Door deze disfunctie is er minder bescherming tegen de mechanismen die opgang komen door de plaqueruptuur. De door de plaatjes in gang gezette vasoconstrictie zorgt voor een hogere wandstress waardoor er nog meer ruptuur optreedt, en de primaire lumenverkleining gaat afvoer van thrombogene factoren tegen, waardoor er gemakkelijker een thrombus ontstaat.

Een intracoronaire thrombus kan verschillende gevolgen hebben. Soms zijn de ruptuur en de thrombus heel klein self limiting. Maar hoe groter de ruptuur, hoe meer blootstelling van collageen en TF grotere thrombus occlusie ACS. Er zijn ook vormen van ACS die een niet-atherosclerotische oorzaak hebben: een coronair spasme kan het lumen ernstig verkleinen, en cocaïne kan sterke vasoconstrictie induceren. Daarnaast: inflammatie door acute valvulitis. Als er door de ischaemie myocytnecrose optreedt is er sprake van een infarct. Een transmuraal infarct betreft de gehele dikte van de wand, bij een subendocardiaal infarct zijn de binnenste lagen van het myocard dood. Het subendocardium is het gevoeligst. Mate van schade bij ischemie ligt aan: hoeveelheid myocard door afgesloten vat geperfundeert wordt; grootte en duur vd stroomvermindering; de O2-vraag vd aangedane regio; adequaatheid van collaterale vaten; en de mate van weefselreactie Door een MI verandert het myocard in 2 stappen, vroege en late: • de ‘vroege’ treden direct na afsluiting op. De cellen gaan over op anaërobe (glycolyse)

verbranding gebrek aan ATP melkzuur stapeling pH verlaagt en elektroliet verhouding met buiten raakt verstoord intracellulair oedeem en een veranderd membraanpotentiaal, waardoor levensbedreigende hartritmestoornissen kunnen ontstaan. Daarnaast grote Ca-instroom celdestructie. Na zo’n 4 uur ontstaat er een ontstekingsreactie met neutrofieleninfiltratie, waarna er coagulatie necrose optreedt binnen 24 uur.

• De ‘late’ veranderingen beginnen een paar dagen later, en bestaan uit het opruimen van necrotisch myocard, en depositie van collageen als littekenweefsel. Het opruimen van de dode cellen door macrofagen (yellow-softening) samen met het dunner worden en het dilateren van de wand leidt tot t risico op wandruptuur. Beschadigde myocyten worden niet geregenereerd, mr vervangen door fibreuswfs.

Naast de histologische veranderingen zijn er ook functionele veranderingen: door het myocytenverlies is er een minder synchrone samentrekking lagere ventriculaire output. Er is ook een verlaagde diastolische relaxatie. Bij transiënte ischaemie (bv. stunned myocardium H6) kan de verstoring zich weer herstellen. Mensen die een paar keer ischemische aanvallen hebben gehad zijn beter beschermd tegen MI (ischemische preconditionering).


h

Na een MI vinden veranderingen plaats in zowel het geinfarceerde als het gespaard spierweefsel. Deze veranderingen in kamergrootte en wanddikte hebben invloed op de ventrikelfunctie op de lange termijn en de prognose. Infarct uitbreiding nadelig zijn, omdat het de ventrikel vergroot wat leidt tot: verhoogde wandspanning; verminderde systolische contractiefunctie; vergrote kans op aneurysma vorming. Klinisch beeld: bij onstabiele angina vind je een toename van het aantal, de duur en/of de intensiteit van de ischaemische aanvallen, bijvoorbeeld tijdens rust of een plotselinge aanval zonder ‘aankondiging’. Bij een acuut infarct is de pijn heftiger, van langere duur. straalt verder uit en gaat niet over bij rusten. Bij 25% asymptomatisch. Door een verminderde LV functie krijg je longoedeem kortademigheid. Verder ontstaat er een sympatische reactie. DD pijn op de borst: ACS; pericarditis; aortadissectie; longembolie; pneumonie; pneumothorax; oesofagusspasmen; acute cholecystitis. De diagnose wordt gesteld aan de hand van

1) symptomen 2) ECG: ST-segment elevatie 3) Serummarkers: in myocardcellen zit troponine (Tn) en waneer de cellen

doodgaan, komt dit vrij. Andere serummarkers zijn CK-MB en LDH De behandeling van UA en NSTEMI is vrijwel gelijk, en bestaat uit:

• anti-thrombus therapie: tegengaan van verdure occlusie: aspirine, heparine etc. • anti-ischaemische therapie: verlagen van de zuurstofbehoefte en verhogen van

het aanbod: nitraten (vasodilatatie), β-blocker (verlaagt verbruik), Ca-kanaalantagonisten.

De behandeling van STEMI is gericht op het zo snel mogelijk herstellen van de bloedstroom door de occlusie, dmv. thrombolitische therapie zoals streptokinase. Thrombolitische therapie kan mensen met angina juist schaden, omdat dan een stolsel juist kan losschieten. Complicaties: tijdens een acuut MI treden vaan hartritmestoornissen (aritmiën) op die leiden tot de dood. Het komt vaak door een anatomische geleidingsobstructie, toxische metabole producten accumulatie, autonome stimulatie of verstrekking van potentieel aritmogene middelen. Vaak is er ventrikelfibrilleren: op te lossen met lidocaïne. Een MI leidt vaak tot myocarddysfunctie, wat leidt tot CHF of cardiogene shock. Andere mechanische complicaties van MI kunnen zijn: rupturen (papillairspier, septum, wand). Nucleaire beeldvorming

• Cardiale en mediastinale contouren X-thorax:

• Pulmonale vaattekening • Bijv bij : ontdekken kamerdilatatie; identificeren gevolgen van stenose en

regurgiterende kleplesies en intracardiale shunts; visualiseren pulmonale tekenen van hartfalen


i

Transthoracale echocardiografie (TTE): • Wanddikte, kamerdimensies • Anatomische relaties en bewegingen van cardiale structuren • Stroomrichting, turbulentie en stroomsnelheidmetingen • Echocontrast studies • Stress echocardiografie Bijv bij: bepalen globale en segmentale ventrikelcontractie; identificeren van klepafwijkingen en vegetaties; diagnostische consequenties voor MI (anaurysma, pappilairspier gescheurd, thrombus); identificeren myocardiale, pericardiale en congenitale afwijkingen

Transoesofagale echocardiografie (TEE): • Gelijk aan TTE maar met hogere resolutie • Bijv bij: visualiseren intracardiale thrombus; evalueren kunstkleppen en

perivalvulaire lekkages; identificeren klepvegetaties en myocardiale abcessen bij andocarditis; diagnose aortadissectie; monitor intraoperatief

Cardiale catheterisatie: • Drukmeting: evalueren intracardiale druk; uitvoeren hemodynamische metingen • Contrast-angiografie: visualiseren ventriculaire contractiefunctie / regurgiterende

kleplesies; identificeren coronairarterie-anatomie en ernst van stenoses Nucleaire SPECT imaging (99mTC-gelabelde stof of 201

• Regionale myocardperfusie Thallium)

• Myocardiale viabiliteit • Bijv bij: ontdekken, kwantificeren en localiseren van myocardischemie; uitvoeren

stesstest bij pte met baseline ECG-afwijkingen; bepalen risicoprofiel na MI; onderscheiden van ‘levend’ myocard van littekenweefsel

Radionuclide ventriculografie: • Ventriculaire contractiefunctie • Bijv bij : uitrekenen vertriculaire ejectiefractie en kwantificeren intracardiale shunts

Positron emissie tomografie (PET): • Myocardiale perfusie en metabolisme • Bijv bij : evalueren contractiefunctie ; onderscheiden ‘levend’ myocard van

littekenweefsel Computed tomografie (CT):

• Anatomische en structurele relaties • Bijv bij: diagnose ziekte van grote vaten; bepalen pericardiale ziekte en

myocardiale afwijkingen; opsporen coronairarterie-calcificatie Magnetic Resonance Imaging (MRI):

• Gedetailleerde zacht weefsel anatomie • Bijv bij: bepalen myocardiale structuren en functie, diagnose aorta- en pericardiale

ziekte • Gebruik bij spoedgevallen: identificeren coronairarterie-ziekte; bepalen

myocardiale levendigheid Coronairvaatlijden Afwijkingen aan de coronairarterieën is een van de belangrijkste doodsoorzaken in de westerse wereld. Vroeger kwam het eigenlijk bijna altijd bij mannen voor, maar dat is tegenwoordig niet meer zo. Problemen in de kransslagaders ontstaan door vernauwingen. Deze vernauwingen belemmeren de bloedstroom naar het myocard. Deze vernauwingen worden veroozaakt door atherosclerose of coronairsclerose. Atherosclerose is een multifactoriële afwijking. Risicofactoren zijn hypertensie, roken, een verhoogd cholesterolgehalte, diabetes, ouderdom en een positieve familieanamnese. Atherosclerose is een geleidelijk proces.


j

Het endotheel raakt geprikkelde, bijvoorbeeld door roken of hypertensie, waardoor het factoren gaat produceren die leukocyten aantrekken. Deze gaan vanuit het bloed onder het endotheel zitten, en veranderen daar in macrofagen. Deze macrofagen gaan lipiden opnemen, waardoor ze veranderen in schuimcellen. Door endotheliale groeifactoren worden de gladde spiercellen gestimuleerd om te prolifereren en naar de intima te migreren. Hierdoor raakt het lumen vernauwd, waardoor er bij een grotere vraag naar zuurstof een zuurstoftekort kan ontstaan. Hierbij treedt angina pectoris op. De plaque wordt bedekt met een fibrotisch omhulsel, die beschadigd kan raken bij aanhoudende prikkeling van leukocyten. Dit leidt tot erosie van de plaque, wat trombusvorming tot gevolg kan hebben. Door zo’n trombus kan het bloedvat volledig afgesloten raken, hoewel hij meestal weer afgebroken wordt door andere endotheliale factoren. Zo’n korte afsluiting leidt tot instabiele angina. Het fibrotische kapsel kan echter ook direct scheuren. Hierbij komt het onderliggende materiaal bloot te liggen, wat een enorme trombusvorming tot gevolg heeft. Hierbij raakt het coronairvat vaak wel volledig afgesloten: een myocardinfarct. Angina pectoris kent twee vormen: stabiel en instabiel. Instabiele angina is een toename van stabiele angina, een recent ontstane angina, klachten in rust. In rust zijn er bij het lichamelijk onderzoek geen bijzonderheden. Tijdens een aanval is de patiënt bleek, transpireert, is er een verhoogde hartfrequentie en bloeddruk, en is er vaak een derde of vierde harttoon te horen. Soms is er ook een hartruis. Qua aanvullend onderzoek is vooral het inspanningsonderzoek van groot belang. Een coronairangiografie is invasief en duur, maar wel goed. Bij milde klachten en geringe afwijkingen behandelt men de patiënt met medicijnen. De duur van de angina-aanval wordt beperkt met sublinguale nitraten. Het voorkomen van aanvallen probeert men met langwerkende nitraten, bètablokkers en calciumantagonisten. De nitraten verlagen de bloeddruk en de diastolische vulling van de linkerkamer. Hierdoor heeft het myocard minder zuurstof nodig. Men geeft meestal tabletten (in hoge dosis, want er is een groot first-pass metabolisme). Er is een asymmetrische dosering nodig omdat er snel tolerantie ontstaat. Bètablokkers verlagen de polsfrequentie, de bloeddruk en de contractiliteit van het myocard. Hierdoor wordt de zuurstofbehoefte lager en de zuurstoftoevoer hoger. Calciumantagonisten verlagen de vaattonus door de invloed die ze op gladde spiercellen hebben. Deze zijn bij coronairspasmen van grote waarde. Belangrijk is wel dat het middel niet erger mag zijn dan de kwaal: vooral bètablokkers hebben namelijk nogal wat bijwerkingen. Percutane coronarie interventie (PCI) wordt gedaan om de anginaklachten te verlichten (niet om de prognose te verbeteren – dat is namelijk nooit aangetoond!). Door de ontwikkeling van stents, en dan vooral drug-eluting stents, is het percentage resetenoses sterk gedaald. Er is geen significant verschil tussen PCI en CABG wat de langetermijnoverleving betreft. Bij een bypass gebruikt men meestal de linker a. mammaria interna. Venen blijven namelijk veel minder lang werken. Een bypassingreep is palliatief, niet genezend: het athersclerotische proces gaat namelijk gewoon door. De ischemie in dat gebied wordt alleen maar opgeheven. De prognose van angina pectoris is afhankelijk van het stadium van de atherosclerose. De meest gunstige situatie is er één waar er een normale hartfunctie is, en stabiele klachten. De prognose kan worden verbeterd door risicofactoren weg te nemen. Acute coronaire syndromen (ACS) zijn acute, levensbedreigende situaties die direct behandeld moeten worden. ACS worden onderverdeeld in non-ST-elevatie ACS en ST-elevatie ACS. Bij non-ST-elevatie ACS is er een instabiele plaque met een trombus die het vat gedeeltelijk afsluit. Er zijn geen ST-elevaties op te zien (ST-elevaties duiden op transmurale infarcering van het hart). Er is vaak wel ischemie, wat op het ECG te zien is aan een ST-depressie. Een patiënt met ACS presenteert zich met angina pectoris in rust die langer dan twee keer 5 minuten of één keer 10 minuten duurt.


k

Er is geen reactie op nitroglycerine. Er moet zo snel mogelijk een twaalfkanaals-ECG worden gemaakt. Ook worden er biomarkers voor hartweefselschade in het bloed onderzocht. Op basis hiervan wordt een diagnostische en risicoschatting gemaakt. Er wordt een onderverdeling indeling gemaakt in: instabiele angina pectoris, non-Q-golf acuut myocardinfarct (AMI) of Q-golf AMI. De risicoschatting bestaat uit het bepalen van het a-priori-risico en het acute ischemische risico. De therapie is afhankelijk van het risico op cardiovasculaire complicaties. Hij is vooral gericht op het remmen van de trombusvorming. Hiervoor gebruikt men voornamelijk acetylsalicylzuur en clopidogrel. Daarnaast kan men ook nog heparine geven. Verder wordt er aanbevolen alle patiënten met non-ST-elevatie ACS een bètablokker te geven om ischemie te voorkomen. Met een ST-elevatie ACS bedoelt men een acuut myocardinfarct. Hierbij is een acute en persisterende blokkade van één van de kransslagaders. Meestal komt dit door een ruptuur van een plaque, waardoor de lipidenkern in de bloedbaan terechtkomt. Deze lipidenkern zorgt voor trombusvorming en dus afsluiting van het vat. Het eerste symptoom van een myocardinfarct is meestal pijn of een onaangenaam gevoel op de borst. Deze pijn kan uitstralen naar de kaken, schouders en rug. Daarnaast ziet men transpireren, braken, syncope en een lage bloeddruk. Daarna raakt het sympatische systeem door de hyperactief, waardoor de hartfrequentie en de bloeddruk stijgen. Op het ECG ziet men ST-elevaties (behalve bij een achterwandinfarct: dan ziet men ST-depressies in sommige precordiale afleidingen). Het is van groot belang om het bloedvat zo snel mogelijk weer te openen, om het verlies van myocardweefsel zoveel mogelijk te beperken. Daarnaast moet de pijn goed bestreden worden. Reperfusie kan mechanisch en farmacologisch. De beste optie is PCI. Als dit niet mogelijk is in het ziekenhuis waar de patiënt zich presenteert moet de patiënt afhankelijk van de ernst van het infarct overgebracht worden naar een ander centrum, of trombolyse krijgen. Hiervoor geeft men meestal alteplase. Bij een acuut infarct zijn er vaak ventriculaire ritmestoornissen. Op zich is dit niet erg, maar het gevaar bestaat dat er ventrikelfibrilleren ontstaat. Dit moet verholpen worden met een elektroschok met een defibrillator en een bolus amiodaron. Sinusbradycardie is meestal onschuldig. Ook hebben veel patiënten met een infarct tekenen van myocarddisfunctie: vaak een korte decompensatie van het linkerventrikel. Dit is meestal goed te behandelen met een diureticum. Als de ischemie na 12 uur niet verdwenen is, moet er invasief behandeld worden. Na de acute fase is de behandeling van de patiënt niet altijd afgelopen. Voor ongeveer de helft van de patiënten is klinische observatie en mobiliseren voldoende. Bij de andere helft ontstaan complicaties die verdere behandeling behoeven. Er moet goed met de patiënt gesproken worden om eventuele angsten weg te nemen, en het hervatten van werk, revalidatie en seksueel functioneren te bespreken. Verder krijgt de patiënt een preventieve behandeling mee naar huis. Dit bevat meestal een bètablokker, een ACE-remmer en antistolling. In de poliklinische fase werkt men vooral aan de revalidatie. Voor het ontslag uit het ziekenhuis moet er een inspanningsproef gedaan zijn. Na deze periode moet men wel op sommige dingen blijven letten. Angina pectoris in de eerste paar maanden na een infarct wordt als instabiele angina beschouwd, en moet behandeld worden. Er is ook kans op het postmyocardinfarctsyndroom en een aneurysma cordis. Bij het postmyocardinfarctsyndroom ziet men één tot twee weken na het infarct plotseling onder andere koorts, precordiale pijn en pijn bij de ademhaling. Dit is een immuunreactie op necrotisch weefsel, en het gaat vanzelf over. Een aneurysma cordis is een extreme vorm van dyssenergie. Het beloop wordt in de eerste fase voornamelijk bepaald door de grootte van het necrotische gebied, dus door de overblijvende pompfunctie.


l

Complicaties die in latere fase kunnen ontstaan zijn bijvoorbeeld: • hartritmestoornissen: Deze zijn supraventriculair (door hartfalen) of ventriculair.

Deze laatsten zijn ventricularie extrasystolen (veelvoorkomend), tachycardie en ventrikelfibrilleren. Deze laatste twee zijn levensbedreigend.

• hartfalen: Hierbij ziet men longstuwing, en soms zelfs longoedeem. • arteriële embolie • myocardruptuur • papillairspierruptuur • pericarditis • recidiverende myocardischemie

Het is belangrijk de patiënt zo snel mogelijk weer op de been te krijgen, want dat verkleint het risico op complicaties aanzienlijk. De allergrootste risicofactoren voor coronairsclerose zijn roken, een hoge bloeddruk, hoge serumlipiden en een gebrek lichamelijke activiteit. De invloed van de bloeddruk op de coronairsclerose is afhankelijk van de hoogte van de bloeddruk, en dan vooral de systolische druk. Wat betreft de lipiden is het credo: hoe lager het cholesterol, hoe beter. Lichamelijke activiteit heeft een gunstig effect op de bloeddruk, de serumlipiden en de algehele conditie. Hemodynamica Het drukverschil tussen het beginpunt (de aorta) en het eindpunt (de vena cava) is vrij constant. Het hart genereert vooral een constante druk, en niet zozeer een constante flow. De flow is namelijk vrij variabel, afhankelijk van de fysiologische omstandigheden. Ook de weerstand is variabel. Er zijn verschillende routes die het bloed kan nemen om van het linkerhart weer in het rechterhart te komen: het kan via één capillairbed gaan, via twee capillairbedden achter elkaar, of door twee parallel geschakelde capillairbedden en vervolgens door één die daar weer mee in serie geschakeld is. Van het rechterhart naar het linkerhart kan het bloed alleen maar via het longvaatbed. Er zijn ook nog een paar shunts waarmee bloed vanuit het linkerhart ook weer terugkeert naar het linkerhart. De belangrijkste hiervan is de bronchiale circulatie. De weerstand over een capillairbed wordt bepaald door de parallelle en seriële schakelingen van de bedden. De bloeddruk wordt gemeten als de hoogte waartoe het een cilinder van vloeistof kan duwen. De formule hiervoor is: P = ρ x g x h. Hierbij is ρ de dichtheid van de vloeistof in de cilinder, g is de gravitatieconstante en h is de hoogte van de cilinder. De variaties in g kunnen verwaarloosd worden, we weten de dichtheid van de vloeistof ρ (meestal kwik), dus dan kunnen we h zien als de bloeddruk. Deze hoogte wordt uitgedrukt in mm Hg (millimeter kwik dus). We meten echter nooit druk, maar altijd een drukverschil, dus ΔP. De referentiedruk is de atmosferische druk. Er zijn drie verschillende soorten drukverschil binnen de circulatie. Bloed stroomt altijd van één punt naar een ander punt. Hiertussen is het axiale drukverschil. In de circulatie is dit dus het verschil van de arterieën naar de venen. Ook is er het radiale drukverschil. Dit is het verschil tussen de druk in het vat en de druk aan de buitenkant van het vat. De hydrostatische druk ontstaat als een vat niet in een horizontaal vlak ligt. Dit drukverschil ontstaat namelijk door de dichtheid van het bloed en de zwaartekracht. Deze druk bestaat dus zelfs als er geen flow is. Het hartminuutvolume (CO, van cardiac output) is de flow die het hart de circulatie inbrengt. De output in één hartslag is het slagvolume (SV). De cardiac output kan berekend worden met de volgende formule, waarin HF de hartfrequentie is en F de flow: CO = F = HF x SV. Het hartminuutvolume wordt in liters per minuut uitgedrukt, en is ongeveer 5 L/min. De hartminuutvolumes van de linker- en de rechterharthelft zijn gelijk, omdat vaten in serie dezelfde flow hebben.


m

De flow (F) is de verplaatsing van volume (ΔV) per tijdseenheid (Δt). De vergelijken van Poiseuille-Hagen berekent de flow aan de hand van een formule. De implicaties van deze wet zijn dat de flow in directe verhouding is met het axiale drukverschil, in directe verhouding is met de vierde macht van de straal, en omgekeerd evenredig is aan de lengte van het vat en de viscositeit van het bloed. Deze vergelijking gaat overigens alleen op in rigide, cylindrische vaten. De visceuze weerstand tegen de flow is in verhouding met de viscositeit van het bloed, en is onafhankelijk van de eigenschappen van de vaatwand. De makkelijkste manier om de vaatweerstand weer te geven is met de wet van Ohm: R = ΔP \ F. Deze formule is zelfs toe te passen op zeer complexe circuits. ΔP wordt uitgedrukt in mm Hg, en F in ml/sec, dus de eenheid van de weerstand R is mm Hg/(ml/sec). De viscositeit van bloed is een maat van de interne glibberigheid tussen twee lagen vloeistof. De viscositeit meet de weerstand tegen glijden als lagen vloeistof langs elkaar schuren. De eenheid van viscositeit is poise (P). Bloed heeft een viscositeit van ongeveer 3 cP. Door de aantrekkingskrachten tussen de binnenkant van de vaatwand en het bloed, moet er een ontiegelijk dun laagje bloed dat tegen de vaatwand aanzit niet kunnen bewegen. De laag die daarna komt beweegt wel, de laag die daarna komt beweegt sneller, enzovoorts. De snelheden worden van buiten naar binnen steeds groter: precies in het midden van het vat stroomt het bloed dus het snelst. Poiseuilles formule is alleen bruikbaar als men de volgende aannames doet:

• de vloeistof moet niet samendrukbaar zijn • de buis moet recht, rigide, cylindrisch, en onvertakt zijn, en een constante straal

hebben • de snelheid van het laagje aan de wand moet 0 zijn • de flow moet laminair zijn (er mag geen verschuiving van vloeistof van de ene

bewegingslaag naar de andere verplaatsen) • de viscositeit van de vloeistof is constant • de flow is constant (dus niet pulsatiel)

Oorzaken van druk in de circulatie Er zijn vier factoren die druk opbouwen in de circulatie. Allereerst is er de zwaartekracht. Deze veroorzaakt een hydrostatisch drukverschil als er een hoogteverschil is. Men moet drukken dus altijd uitdrukken in referentie tot een ‘h’-niveau: een nulniveau. In de cardiovasculaire fysiologie is dit de hoogte van het hart. Als het lichaam horizontaal is, is er dus geen hydrostatisch drukverschil. Als iemand staat, is de druk in de voeten veel groter dan in het hoofd. Zwaartekracht beïnvloedt echter niet de zogeheten driving pressure, die de flow als het ware rondstuurt. Ten tweede zorgt de lage compliance van het bloedvat ervoor dat de transmurale druk stijgt als het bloedvolume stijgt. Dit drukverschil is onafhankelijk van de flow. Op de derde plaats zorgt de visceuze weerstand van het bloed voor een axiaal drukverschil als er flow is. Dit is af te leiden uit de wet van Ohm: ΔP = F x R. Als de weerstand groter is, wordt de druk dus ook hoger om een constante flow te behouden. Tot slot is er de inertie van het bloed en de vaten zorgen voor een daling van de druk als de snelheid van de flow vermindert. De flow is niet constant, doordat het hart het bloed pulsatiel de circulatie inpompt. Tijdens de systole is de snelheid maximaal, tijdens de diastole minimaal. Deze interactie tussen snelheid en druk is eigenlijk een uitwisseling van energie. Bloed stroomt ook eigenlijk niet van een hoge naar een lage druk, maar van een hoge naar een lagere energie. Deze energie is opgebouwd uit de druk – de potentiële energie – en de kinetische energie.


n

Arteriële distributie Onder normale omstandigheden vindt de grootste drukdaling in de systemische circulatie plaats in de arteriolen. Hier is namelijk de grootste vaatweerstand. Dit gebeurt echter niet in de allerkleinste vaatjes, de capillairen, maar in de precapillaire arteriolen. Dit komt doordat de weerstand ook afhangt van het aantal parallelle vaten: hoe meer parallelle vaten, hoe kleiner de weerstand. De weerstand in een individueel capillairvat is dus wel hoger dan die in een precapillaire arteriool, maar er zijn veel meer capillairen. Lokale intravasculaire druk is afhankelijk van de distributie van de vaatweerstand. Vasculaire weerstand varieert in tijd, en hangt vooral af van de gladde spiercellen in de vaatwand. De belangrijkste controleplek voor de vaatweerstand in de systemische circulatie zijn de terminale kleine arterieën en de arteriolen. Autoregulatie Autoregulatie stabiliseert de bloedflow ondanks de grote fluctuaties in systemische arteriële druk. Dit gebeurt in sommige vaatbedden. Bij erg hoge en erg lage drukken functioneren deze vaatbedden eigenlijk als een soort rigide buis. Bij een verhoging van de druk verhoogt de weerstand ook, zodat de flow onder controle blijft. Deze autoregulatie heeft tijd nodig om op te bouwen: een acute drukverhoging geeft niet direct zo’n soort respons. Het is een autonome reactie: lokaal, en dus onafhankelijk van neurale en endocrine mechanismen. Zowel myogene als metabole mechanismen zijn van belang bij de aanpassingen van de gladde spiercellen. Autoregulatie is belangrijk omdat het ervoor zorgt dat er geen perfusie ‘verspild’ wordt aan organen die al voldoende bloed hebben, en het zorgt ervoor dat als er een daling in perfusiedruk is dat de capillaire flow en perfusiedruk gehandhaafd blijven. Dit is erg belangrijk voor vooral het hart, de hersenen en de nieren. Deze organen zijn namelijk erg gevoelig voor ischemie. Regionale bloedflow Er zijn verschillende mechanismen die de vaatweerstand bepalen, en dus de distributie van het bloed door het lichaam. De mate waarin elk mechanisme het bepaalt, verschilt van orgaan tot orgaan. Allereerst zijn er neurale mechanismen. De weerstandsvaten in vrijwel elk orgaan zijn geïnnerveerd met vezels uit het autonome systeem, en dan vooral het sympathische deel. Het moduleert de lokale flow zodanig dat het voldoet aan de benodigdheden van de individuele weefsels. Ten tweede zijn er de myogene mechanismen. Een verhoogde druk en de bijbehorende uitrekking van de gladde spiercellen veroorzaken vasoconstrictie; een verlaagde druk leidt tot vasodilatatie. Ook metabole mechanismen zijn van belang. Een verhoging in de zuurstofdruk of de pH veroorzaakt bijvoorbeeld vasodilatatie. Vooral weefsels die veel energie nodig hebben (de hersenen, het hart, skeletspier) zijn afhankelijk van deze mechanismen. Tot slot zijn er de endotheliale mechanismen. Deze geven een hele variëteit aan vasoactieve substanties af. Coronaire circulatie De coronaire circulatie krijgt ongeveer 5% van de cardiac output in rust. Dit bloed komt uit de linkerharthelft, en gaat vervolgens naar de rechterharthelft. Veel van de zuurstof die het hart verbruikt wordt niet gebruikt om koolhydraten te oxideren, maar om vetzuren te oxideren. Als er voldoende zuurstof is neemt het hart ook lactaat en pyruvaat op om deze vervolgens te oxideren. Als de vraag naar ATP groter wordt dan er zuurstof is gaat het hart juist glucose omzetten in lactaat. Op deze manier kan het hart kort in een hypoxische situatie blijven werken. De hypoxie geeft angina pectoris. Het myocard krijgt bloed uit de linker- en rechterkransslagader. De anatomie wil nog wel eens variëren, maar doorgaans voorziet de rechterkransslagader de rechterboezem en de rechterventrikel van bloed. De linkerkransslagader splitst in de a. circumflexa sinistra en de a. descendens sinistra anterior. De a. circumflexa sinistra vertrakt zich en voorziet het linkeratrium en de linkerventrikel van bloed; de a. descendens sinistra anterior gaat via de apex naar beneden en voorziet het septum van bloed.


o

Als het bloed door de capillairen is gegaan verzamelt het zich in venules en gaat via de epicardiale venen naar de sinus coronarius. De extravasculaire druk tijdens de contracties zorgt ervoor dat de flow door de coronairvaten tijdens de stystole sterk gehinderd is. Dit is precies tegenovergesteld aan andere vaatbedden, waar het bloed net als in de aorta harder stroomt in de systole en langzamer in de diastole. De bloedstroom in de linkerkransslagader kan zelfs even omdraaien in de midsystole! In het begin van de diastole ontspannen de ventrikels, en de druk in de aorta is nog steeds hoog. De druk in de kransslagaderen stijgt dan heel snel heel sterk, waardoor 80% van de doorbloeding van de kransslagaderen dus in de diastole plaatsvindt. De rechterkransslagader heeft echter wel een groter deel van de doorbloeding in de systole, en daar treedt ook geen omkering op. Het rechterhart heeft namelijk een lagere wandspanning. De bloedstroom varieert niet alleen qua systole en diastole, maar ook qua diepte van de vaten. Er stroomt bloed door arteriën die van het epicard naar het endocard gaan. Op het endocard staat in de systole veel meer druk, dus de perfusie is daar tijdens de systole nog minder dan in het epicard. Dit wordt gecompenseerd doordat daar tijdens de diastole juist meer bloed heen gaat (er is namelijk een lagere intrinsieke vaatweerstand dan in de vaten die meer aan de buitenkant liggen). Een opvallende eigenschap van de coronaire circulatie is de bijna lineair relatie tussen het myocardiale zuurstofverbruik en de myocardiale bloedstroom. Dit wordt geregeld door lokale metabole mechanismen. De enige manier om bij inspanning de bloedstroom te vergroten is door vasodilatatie. Dit gebeurt vooral via adenosine. Dit diffundeert de vasculaire gladde spiercellen in, waar purinoceptoren worden geactiveerd en de calciumconcentratie verlagen. Hoewel sympathische stimulatie direct vasoconstrictie in kransslagaderen kan laten plaatsvinden, hebben metabole effecten meer overwicht. Als een kransslagader of één van zijn aftakkingen plotseling afsluit ontstaat necrose: een myocardinfarct. Als dit echter heel langzaam gebeurt kan het voorkomen dat er zich collaterale bloedvaten ontwikkelen die als bypass functioneren en zo alsnog voldoende zuurstof kunnen leveren. Deze vaten zijn afkomstig uit al bestaande takken die door proliferatie van de endotheelcellen en gladde spiercellen tot nieuwe vaten worden gevormd. Hypertensieve hartziekten De definitie van hypertensie is het hebben van een persistente systemische bloeddruk van 140 mm Hg systolisch, of 90 mm Hg diastolisch, of beide. Systemische hypertensie is één van de meest voorkomende en ernstigste oorzaken van coronairvaatlijden en myocardiale ziekte. Chronische hypertensie leidt tot druk overload, wat eerst tot hypertrofie van de linkerventrikel leidt en uiteindelijk in hartfalen. De hypertensie is een compensatoir mechanisme doordat het hart tegen een hogere druk in moet pompen. De vrije wanden van de linkerventrikel en het interventriculaire septum verdikken. Microscopisch zijn vergrote cellen te zien, met hyperchromatische, rechthoekige kernen. In eerste instantie is de verdikking van het hart zeker compensatoir, maar na verloop van tijd is dit niet meer toereikend. Als de afstand tussen het interstitium en de kern van elke myovezel te groot wordt en de zuurstoftoevoer deficiënt wordt, werkt de hypertrofie niet meer. De meest voorkomende functionele afwijking door hypertensie is diastolische disfunctie, wat tot hartfalen leidt. Hypertensie is ook geassocieerd met de ernst van atherosclerose in de coronairvaten. Al deze dingen samen leiden tot een sterk verhoogd risico op myocardiale ischemie, infarcten en hartfalen. De meest voorkomende doodsoorzaak bij patiënten met een onbehandelde hypertensie is hartfalen. Daarnaast ziet men vaak hersenbloedingen en nierfalen.


p

Cor pulmonale De definitie van cor pulmonale is hypertrofie van de rechterventrikel en dilatatie secundair aan pulmonale hypertensie. Verhoogde druk in de longcirculatie kan komen door een afwijking in het pulmonale parenchym of – zeldzamer – een primaire vaatziekte. Acute cor pulmonale komt door het plotseling ontstaan van pulmonale hypertensie. Meestal komt dit door een longembolie. Dit leidt tot acuut rechtszijdig hartfalen. Chronische cor pulmonale komt meestal door chronische obstructieve longziekte en pulmonaire fibrose. Ook sommige congenitale hartziekten gaan samen met hypertensie in de longen en cor pulmonale. Bij chronische cor pulmonale ziet men hypertrofie van de rechterventrikel, en vaak dilatatie van zowel het rechteratrium als de rechterventrikel. Ook de positie van het septum verandert vaak. Verworven valvulaire en endocardiale ziekten De kleppen bestaan uit dunne, flexibele membranen die strak tegen elkaar aan sluiten, waardoor er geen bloed terug kan stromen. Als de kleppen beschadigd raken kunnen de klepvliesjes verdikt en gefuseerd raken: ze belemmeren dan de bloedstroom (stenose). Als het klepweefsel vernietigd raakt, gaat de klep juist lekken. Bij stenose ziet men uiteindelijk dilatatie van het myocard en het falen van de hartruimte proximaal van de stenose. Lekkende kleppen leiden ook tot hypertrofie en dilatatie van de ruimte proximaal van de lekkende klep door volumeoverload. In het geval van een lekkende mitralisklep is er overigens zowel in het linkeratrium als in de linkerventrikel hypertrofie en dilatatie doordat er in beide volumeoverload is. Dilatatie van de linkerventrikel door een andere oorzaak kan ook tot mitralisklepinsufficiëntie leiden. Acuut reuma is een multisysteme kinderziekte die ontstaat na een streptokokkeninfectie en die gekarakteriseerd wordt door ontstekingsreacties in het hart, de gewrichten en het CZS. Meestal komt de streptokokkeninfectie voort uit een pharyngitis. In de geïndustrialiseerde landen komt het tegenwoordig nog maar heel weinig voor door antibiotica en verbeterde socio-economische omstandigheden. De precieze pathogenese blijft onduidelijk, maar waarschijnlijk heeft het men immunologische fenomenen te maken. Eén van de hypothesen is dat de antilichamen tegen de streptokokkenantigenen ook reageren met hartantigenen (deze lijken soms namelijk op elkaar). Acuut reumatische hartziekte is een myocarditis die alle drie de lagen van het myocard bevat. In het vroege stadium is er een dilatatie, en zijn er veel lymfocyten en macrofagen aanwezig. Daarnaast ziet men fibrinoïde degeneratie van collageen. Enkele weken na het begin van de symptomen ontstaat het lichaam van Aschoff. Dit is een granulomateuze laesie die karakteristiek is voor reumatische myocarditis. Deze bestaat uit een perivasculaire focus van gezwollen eosinofiel collageen dat omringd wordt door lymfocyten, plasmacellen en macrofagen. Daarna krijgt het een granulomateus uiterlijk, en uiteindelijk verlittekend het. In het lichaam van Aschoff zitten Anitschkowcellen. De kernen hiervan hebben een chromatideband. In dwarsdoorsnede zien ze eruit als een uilenoog, in longitudinale doorsneden als een rups. Soms krijgen de cellen multipele kernen, waarna ze Aschoff reuscellen worden genoemd. Tijdens acuut reuma kan ook pericarditis en endocarditis voorkomen. Er is geen specifieke test voor acuut reuma, dus de diagnose wordt gesteld als er twee major of één major en twee minor symptomen zijn. De major symptomen zijn: carditis (ruis, cardiomegalie, pericarditis en hartfalen), polyartritis, chorea, erythema marginatum en subcutane nodules. De minor symptomen zijn: acuut reuma in de voorgeschiedenis, arthralgie, koorts, laboratoriumtesten die op een ontsteking duiden en veranderingen in het ECG. De symptomen ontstaan twee tot drie weken na de infectie. Een kweek uit de keel is dan dus meestal al negatief.


q

De pericardiale en myocardiale componenten van acuut reuma hebben meestal geen restverschijnselen. De acute valvulitis geeft vaak wel structurele en functionele veranderingen op de lange termijn. Tijdens het genezingsproces ontstaat er fibrose op de kleppen waardoor ze verdikken, krimpen en minder flexibel zijn. Tegelijkertijd zorgt de genezing er vaak voor dat ze vergroeid raken. Het resultaat is een stenotische klep. De bloedstroom langs zo’n klep is erg turbulent, wat verdere beschadiging kan veroorzaken. Vooral de mitralisklep is vaak aangedaan. De ernstige beschadiging kan maanden tot jaren na een aanval van acuut reuma ontstaan. Zo’n mitralisstenose lekt overigens ook, doordat er een vergroeid gaatje in zit. Dit is dus chronische reumatische hartziekte. Ook de aortaklep is vaak aangedaan. Complicaties van chronische reumatische hartziekte zijn onder andere bacteriële endocarditis (doordat de beschadigde kleppen een aantrekkelijk terrein zijn voor de bacterieën), murale trombi, hartfalen, en adhesieve pericarditis. Ook ziektes van het collageen in de vaten tasten de kleppen en myocard aan. Systemische lupus erythematosus (SLE) veroorzaakt fibrineuze pericarditis, meestal met een effusie. Ook ziet men vaak myocarditis met disfunctie van de linkerventrikel. Endocarditis komt ook voor. Hierbij zit men verruceuze vormingen: Libman-Sacks endocarditis. Meestal zitten deze op het oppervlak van de mitralisklep. Meestal heelt dit goed en leidt het niet tot functionele defecten. Reumatoïde artritis geeft een enkele keer ook wel eens hartproblemen. Men ziet dan een karakteristieke granulomateuze ontsteking, met fibrinoïde necrose, lymfocyten en macrofagen. Deze ontsteking kan voorkomen in de kleppen, het myocard of het pericard. Het heeft geen effect op de hartfunctie. Bij 10% van de patiënten met een langdurige ankyloserende spondylitis ontstaat een karakteristieke laesie van de aortaklep. De ring raakt gedilateerd en de cuspides raken verlittekend en verkort. Dit geeft een insufficiëntie van de aortaklep. Bij patiënten met scleroderma zijn hartproblemen een belangrijke doodsoorzaak. In het myocard zit sclerose van de kleine arterieën, wat kleine infarcten en fibrose geeft. Het resultaat hiervan is hartfalen en ritmestoornissen. Ook bij polyartritis nodosa doet het hart vaak mee. De necrotiserende laesies in de aftakkingen van de kransslagaderen geven infarcten, ritmestoornissen en hartblokkade. Bacteriële endocarditis is een infectie van de kleppen. Fungi, chlamydia en rickettsiae kunnen endocarditis geven, maar meestal wordt het veroorzaakt door bacteriën. Voor het tijdperk van antibiotica werd de infectie geclassificeerd naar het klinisch beloop. Bij acute bacteriële endocarditis was de bacterie erg virulent, werd de klep snel vernietigd en overleed de patiënt binnen zes weken aan hartfalen. Subacute bacteriële endocarditis wordt veroozaakt door een minder virulent organisme. Hierbij ging het om een al abnormaal gevormde klep (meestal door acuut reuma) en dat patiënten overleefden vaak meer dan zes maanden. Veel kinderen met endocarditis hebben een onderliggende laesie. Vroeger kwam dat meestal door acuut reuma, nu meestal door congenitale hartafwijkingen. Bij volwassenen is er meestal geen onderliggende laesie (vroeger ook bij hen acuut reuma). Als er wel een onderliggende laesie is, is dat meestal prolaps van de mitralisklep en congenitale hartafwijkingen. Intraveneuze druggebruikers injecteren vaak pathogenen, waarbij dus ook endocarditis kan ontstaan. Meestal is de verwekker in dit geval S. aureus, die meegenomen wordt vanaf de huid. Ook op prothetische kleppen willen nogal eens bacteriën gaan zitten. Ook hier is meestal een stafylokok de veroorzaker. Een bacteriëmie na een medische procedure kan ook tot een endocarditis leiden. Bij patiënten die een verhoogd risico op endocarditis hebben, wordt daarom ook antibiotische profylaxe gegeven. Bij oudere mensen ziet men vaker endocarditis.


r

Hoe het komt dat deze organismen normale kleppen infecteren is niet duidelijk. De pathogenese is gerelateerd aan hemodynamische factoren, de formatie van een – aanvankelijke steriele – trombus, en de bindingseigenschappen van de micro-organismen. Bij een abnormale klep is er een turbulente bloedstroom die de klep beschadigt, waardoor er bloedplaatjes en fibrine op terecht komen. Dit zijn aantrekkelijke plaatsen voor de micro-organismen die in de circulatie terecht zijn gekomen. Meestal komt de endocarditis voor op de linkszijdige kleppen, dus de mitralisklep en/of de aortaklep. De congenitale afwijkingen die het vaakst tot endocarditis leiden zijn een patente ductus arteriosus, de tetralogie van Fallot, een VSD en een bicuspide aortaklep. De vegetaties bacteriën vormen zich op de atriale kant van de atrioventriculaire klep, en aan de ventriculaire kant van de semilunairklep. Geïnfecteerde trombo-embolieën kunnen naar andere organen reizen, waar ze abcessen en infarcten veroorzaken. De meeste patiënten presenteren zich met koorts, vermoeidheid, anorexie en gewichtsverlies. Daarna ontstaan een hartruis, splenomegalie, petechieën, en trommelstokvingers. Ook zijn er vaak systemische embolieën. Antibacteriële therapie is effectief in het beperken van de morbiditeit en de mortaliteit, maar de prognose blijft afhankelijk van het organisme en het stadium waarin de behandeling wordt gestart. Eenderde van de gevallen van endocarditis door S. aureus is nog steeds fataal. De meest voorkomende complicatie van endocarditis is hartfalen; meestal door vernietiging van een klep. Ook komen myocardiale abcessen en infarcten voor. Bij non-bacteriële trombotische endocarditis (NBTE) ziet men steriele vegetaties op normale kleppen. Dit is vrijwel altijd in associatie met kanker of andere wasting ziektes. Zowel de aorta- als de mitralisklep worden aangedaan. Het lijkt op bacteriële endocarditis, maar vernietigt de klep niet. Hoe het precies komt wordt niet goed begrepen. Het zou kunnen komen door de depositie van immuuncomplexen. Het grote gevaar is embolisatie naar andere organen. Aortastenose door calcificatie komt door de depositie van calcium in de cuspides en ring van de aortaklep, waardoor deze vernauwd raakt. Er zijn drie belangrijke oorzaken:

• reumatische aortaklepziekte: Hierbij ziet men diffuse fibreuze verdikking van de cuspides en is er fusie van de cuspides. Er is vrijwel altijd ook stenose van de mitralisklep.

• seniele calcifische stenose: Dit komt voor bij oudere patiënten, door een degeneratief proces van de normale, tricuspidale aortaklep. De cuspides raken gecalcificeerd, maar er is geen fusie.

• congenitale bicuspide aortastenose: Dit ontwikkelt zich vaak naarmate iemand ouder wordt.

In de laatste twee gevallen komt het waarschijnlijk door jaren van trauma door de turbulente bloedstroom. Ernstige aortastenose veroorzaakt hypertrofie van de linkerventrikel. Uiteindelijk raakt het hart gedilateerd en ontstaat er hartfalen. Een goede behandelingsmogelijkheid is het vervangen van de klep, mits de operatie wordt uitgevoerd voor er ventriculaire disfunctie ontstaat. De hypertrofie is dan reversibel. Calcificatie van de mitralisklep annulus komt veel voor bij ouderen en is doorgaans asymptomatisch. Als het echter zo ernstig wordt dat de sluiting van de klep in de verdrukking raakt ontstaat er mitralisklepinsufficiëntie. Prolaps van de mitralisklep ontstaat als de cuspides vergroot raken en de chordae verdund en verlengd raken. Hierdoor ontstaat een prolaps in het linkeratrium tijdens de systole. Dit is de meest voorkomende indicatie voor een klepvervanging. Het heeft een grote erfelijke component. Er is vaak een grote accumulatie van myxomateus bindweefsel in het midden van een klepvliesje. Ook is het aantal proteoglycanen in de klep verhoogd.


s

Meestal komt het geïsoleerd voor, maar het kan ook in de context van een aantal aandoeningen zijn, waaronder het syndroom van Marfan, erfelijke afwijkingen van het collageenmetabolisme, en myotone musculaire dystrofie. De schade aan de chordae kan zo groot zijn dat deze afscheurt, wat de mate van prolaps en lekken verergert. Het is meestal de mitralisklep, maar zeker bij patiënten met het syndroom van Marfan kan het ook bij andere kleppen voorkomen. De meeste patiënten zijn asymptomatisch. Klinische herkenning komt door de midden tot laat-systolische klik, die veroorzaakt wordt door de klepvliesjes als ze het atrium in gaan. Endocarditis kan een complicatie zijn. Disfunctie van de papillairspieren in de linkerventrikel komt meestal door ischemie. Ze zijn daar erg gevoelig voor, doordat ze voor hun zuurstofvoorziening afhankelijk zijn van de terminale takken van de intramyocardiale kransslagaderen. Ernstige infarcten kunnen leiden tot permanent functieverlies, wat mitralisklepinsufficiëntie geeft. Carcinoïde hartziekte is een zeldzaam verschijnsel dat alleen de rechterkant van het hart aantast en dat pulmonalisstenose en tricuspidalisklepinsufficiëntie veroozaakt. Men ziet het bij patiënten met carcinoïde tumoren (meestal in de dunne darm) die gemetastaseerd zijn naar de lever. Waarschijnlijk komt het door de hoge productie van bepaalde stoffen door de tumor in de lever. De laesies bestaan uit plaque-achtige deposities van dik, grijsachtig fibreus weefsel op de kleppen. De pathologie van hartfalen Ischemische hartziekte is de belangrijkste oorzaak van hartfalen. In vrijwel alle aandoeningen met chronisch hartfalen ziet met hypertrofie van de linkerventrikel. Als deze eenmaal faalt, ontstaat er vaak ook hypertrofie van de rechterventrikel. Ze zijn beide verwijd. Meestal ziet men linkszijdig hartfalen, doordat daar vaker ischemische beschadigingen zijn. De druk in de linkerkant van het hart stijgt, waardoor er congestie van de longvaten ontstaat. Hieruit ontstaat longoedeem. Rechtszijdig hartfalen is vaak een complicatie van linkszijdig hartfalen, maar kan ook een op zichzelf staand fenomeen zijn als het zich ontwikkelt uit longziekten of pulmonaire hypertensie. Bij hartfalen ziet men vaak hepatische congestie. Myocarditis Myocarditis kan veroorzaakt worden door infecties, toxines en immuunreacties. Het is een ontsteking van het myocard, geassocieerd met necrose en degeneratie van myocyten. Het is dus geen ischemische hartziekte. Het komt vooral voor bij kinderen, en is vaak asymptomatisch. Bij virale myocarditis komt het door directe virale toxinen of door immuunreacties. Op het moment dat de myocarditis het ernstigst is, is het virus al weer uit het bloed. Er zijn microscopisch alleen kleine, geïsoleerde foci van acute myocyte necrose te zien en er is weinig tot geen functionele schade te zien. In de dagen erna arriveren er T-lymfocyten en macrofagen die het myocard infiltreren. Bij patiënten die hartfalen ontwikkelen zijn beide ventrikels gedilateerd en is er gegeneraliseerde hypokinese van het myocard. De meeste patiënten zijn dus asymptomatisch, maar als ze symptomen krijgen is dat meestal enkele weken na de infectie. De meeste herstellen, maar sommigen overlijden aan hartfalen of ritmestoornissen. Bij pasgeborenen en zwangere vrouwen is de ziekte vaak heviger. Er is geen specifieke behandeling, men probeert de patiënt te ondersteunen. Andere vormen van infectieuze myocarditis worden veroorzaakt door bacteriën (hierbij ziet men veel neutrofielen, en soms microabcessen), rickettsiale ziekten, schimmelinfecties, toxoplasmose, en de ziekte van Chagas. Ook kan myocarditis ontstaan door een overgevoeligheidsreactie van het hart op bepaalde medicijnen. De ontsteking bestaat dan uit een interstitieel en perivasculair infiltraat. Meestal zijn er geen symptomen, maar het kan pijn op de borst geven en veranderingen in het ECG lijken soms op die van acute myocardiale ischemie.


t

Een zeer zeldzame en ook zeer agressieve vorm van myocarditis reuscel myocarditis. Er is hevige ontsteking, grote gebieden van necrose en er zijn veel meercellige reuscellen aanwezig. De oorzaak hiervan is onbekend, maar soms ziet men het in associatie met SLE, hyperthyreoïdie en thymoom. Meestal is deze ziekte snel fataal. De patiënt sterft aan hartfalen of ritmestoornissen. De enige behandeling is een harttransplantatie, maar in 25% van de gevallen keert de ziekte dan terug in het transplantaat. Cardiomyopathie Bij cardiomyopathie is er iets mis met het myocard. Dit kan op 3 manieren:

1) gedilateerde: vergrote ventrikels 2) hypertrofische: verdikte wand 3) restrictieve: verstijfd myocard

• Gedilateerde cardiomyopathie (DCM

- Frank-Starling mechanisme: meer rek in de myocyten

) komt door myocytbeschadigingen door genetische, toxische, metabole of infectieuze oorzaak. Door de vergroting van de ventrikels is er een verminderde contractiefunctie. Hierdoor gaat het slagvolume omlaag, waardoor er compensatie komt:

- Neurohumoraal: sympatische activiteit Deze compensatie kan een tijdje asymptomatisch zijn, maar op den duur ontstaan klachten van hartfalen. Door de verlaagde cardiac output gaan de nieren renine produceren angiotensine II vasoconstrictie hogere vaatweerstand LV kan moeilijk legen pulmonaire en systemische vaatcongestie. Door de vergroting van het hart kunnen de AV-kleppen niet meer goed sluiten. Hierdoor stroomt er bloed terug de atria in wat leidt tot een hogere druk rekken ook uit atriumfibrillatie. nog lagere cardiac output extra veel bloed in ventrikel door vergrote ‘atrial kick’ nog meer

ventrikeldilatatie. Klinisch zie je bij DCM symptomen van CHF: fatigue, duizeligheid, verlaagde weefselperfusie, dyspnoe, perifeer oedeem. Bij onderzoek vind je koude extremiteiten, tachycardie, longratels. S3

Op een X-ray zie je een vegroot hart, op het ECG zie je geleidingsstoornissen door myocytfibrose.

is te horen evenals een ruis vanwege het niet sluiten van de AV-kleppen.

Behandeling op basis van symptoombestrijding: diuretica, vasodilatoren, β-blockers. • Hypertrofische cardiomyopathie (HCM) is de grootste oorzaak van acute sterfte

van jonge sporters. Het wordt gekenmerkt door LV hypertrofie die niet

door chronische pressure overload komt zoals bij hypertensie of een aortastenose. HCM kan een familiaire aandoening zijn waarbij de sarcomeereiwitten anders zijn meer myocyt rek compensatoire hypertrofie. Meestal is het het septum dat hypertrofisch is. De cellen zijn ook abnormaal: ze zijn chaotisch en de ECM is groot extra stijf.

De HCM reduceert de compliantie en de relaxatie, waardoor de vulling van de ventrikels anders is. Bij een asymmetrische hypertrofie kan de uitstroom belemmerd zijn: het outflow tract is vernauwd door de hypertrofie hogere stroomsnelheid AV-klep naar achter gezogen nog meer obstrucie.


u

Er zijn dus 2 typen HCM: - zonder outflow obstructie: hogere diastolische LV druk teruggeleiding naar atria pulmonaire congestie dyspnoe

- met outflow obstrucie: bloed kan niet gewoon wegstromen hogere sruk hogere wandstress meer zuurstofgebruik angina. Door het buigen van de AV-klep kan deze niet meer goed sluiten bloed naar atrium dyspnoe. Als er minder bloed door het LV wordt weggepomt (door bv. volume depletie) gaat de mitralis nóg dichter naar het septum toe ergere obstructie. Krachtige contracties verergeren de obstrucite ook.

Klinisch vind je meestal dyspnoe door verhoogde diastolische LV druk. Vaak ook angina door de verhoogde zuurstof behoefte door de hypertrofische hartspier en door de vernauwde coronairvaten door de dikkere wand. De structureel veranderde myocyten zorgen ook voor arytmieën, waaronder ventrikelfibrilleren acute dood. Bij onderzoek vind je meestal niets, soms een systolische ruis bij de obstructie, die duidelijker is bij de Valsalva-test door een verlaagde LV vulling door verhoogde intrathoracale druk meer obstructie. Beste beeldvorming met een echo. Therapie met β-blockers (verlagen zuurstofverbruik, verlagen contractiekracht, vergroten diastole), calcuimkanaal antagonisten • Restrictieve cardiomyopathie

Het kan komen door 1) fibrose/verlittekening van het endomyocard of 2) infiltratie door een abnormale substantie. Door de verhoogde stijfheid neemt de intraventriculaire druk toe in diastole, en dit zorgt voor een verhoogde systemische en pulmonair veneuze druk en een verlaagd ventrikel volume verlaagd CO.

komt minder voor dan DCM en HCM. Het wordt gekenmerkt door een abnormaal stijf (maar niet dikker) ventrikel met een verlaagde diastolische vulling en normale systole.

Klinisch zie je tekens van een verlaagde CO: fatigue, systemische congestie, longratels, Kussmaul. Je kunt het eigenlijk niet behandelen, behalve als er een onderliggende oorzaak is.

Tumoren van het hart De meest voorkomende primaire harttumor is een cardiaal myxoom. Meestal komt deze sporadisch voor, maar een enkele keer is hij geassocieerd met een familiair syndroom. De meeste myxomen zitten in het linkeratrium. Het is een geleiachtige, polypoïde massa, meestal zo’n 5 à 6 centimeter groot. De meeste patiënten hebben symptomen van mitralisklepdisfunctie. Verder emboliseert de tumor vaak. Veel patiënten overlijden door embolisatie van de tumor in de hersenen. Chirurgische verwijdering van de tumor is vaak succesvol. Een rhabdomyoom is de meest voorkomende primaire harttumor bij kinderen en pasgeborenen. Het vormt nodulaire massa’s in het myocard. Vaak komen ze voor in associatie met tubereuze sclerose. Papillaire fibroelastomen groeien op de hartkleppen. Dit zijn geen neoplasmen, en kunnen beter hamartomen genoemd worden. Meestal geven ze geen klinisch probleem, maar soms kunnen ze andere organen emboliseren als er stukjes afbreken. Andere primaire tumoren zijn nog zeldzamer dan de zojuist genoemde vormen. Metastatische tumoren worden nog wel eens gezien, meestal bij carcinomen van onder andere de long, de borst en het maagdarmkanaal. Ook lymfomen en leukemieën kunnen metastasen in het hart geven. De tumor die het meest uitbreidt naar het hart is het maligne melanoom. Atherosclerose Atherosclerose is een ziekte van de grote en middelmatig grote elastische en musculaire arteriën die resulteert in een progressieve accumulatie in de intima van onstekingscellen, gladde spiercellen, lipiden en bindweefsel. De klassieke atherosclerotische plaque is het best te beschrijven als een fibroinflammatoire lipidenplaque (atheroom).


v

De pathogenese hiervan is een dynamisch proces dat er verschillende decennia over doet. De continuerende groei van de laesies zorgt voor een vernauwing van het lumen. De belangrijkste complicaties zijn ischemische hartziekte, myocardinfarcten, beroerte, en gangreen van de extremiteiten. Er zijn verschillende hypothesen over de origine van atherosclerotische plaques. Allereerst is er de insudatie hypothese. Deze stelt dat de belangrijkste factor in het ontstaan van een atherosclerotische plaque de focale accumulatie van vet in de vaatwand is. Deze lipiden zouden afkomstig zijn uit plasmalipoproteïnen. De insudatiehypothese is breed geaccepteerd. Het geeft echter geen volledig beeld van de pathogenese van de laesie: de proliferatie van de gladde spiercellen en de trombose wordt niet uitgelegd. De encrustatie hypothese is gebaseerd op een theorie uit de 19e

eeuw, en houdt in dat de intitiële oorzaak van atherosclerose het ontstaan van kleine murale trombi is. De organisatie van deze trombi veroorzaakt de plaque. Uit onderzoek is echter gebleken dat het niet de initiële gebeurtenis is, maar dat het wel een belangrijk onderdeel van de latere progressie is. Een derde hypothese is dat het een reactie op beschadiging is. Deze stelt dat de proliferatie van gladde spiercellen afhankelijk is van polypeptide groeifactoren die afgegeven worden door endotheelcellen, macrofagen en de gladde spiercellen zelf die op de plek van beschadiging zitten. De monoclonale hypothese is ook gefocused op de proliferatie van de gladde spiercellen. De cellen die het fibrotische kapsel over de plaque vormen zijn namelijk gladde spiercellen, en deze lijken vanuit het gebied eronder naar boven te zijn gekomen en daar te zijn gaan prolifereren. De laesie zou dus ontstaan kunnen zijn uit één of enkele cellen die op een zelfde wijze als een benigne tumor ontstaat zijn gaan prolifereren. Veel kapsels zijn inderdaad monoclonaal. Het zou kunnen dat er een etiologische factor is – bijvoorbeeld een virus of een mutageen – die de groei in gladde spiercellen veranderen. Er is veel onderzoek gedaan, maar er is nog geen associatie gevonden.

De vijfde hypothese stelt dat er intimale celmassa’s en neointimale verdikking ontstaan. Bij dieren die deze massa’s hebben en een dieet krijgen met veel vet, veranderen deze massa’s in laesies die veel weg hebben van atherosclerotische plaques. Deze massa’s zouden een vroege vorm of een precursor van atherosclerose kunnen zijn. De laatste hypothese is de hemodynamische hypothese. Een verhoogde bloeddruk versterkt het proces. Atherosclerotische laesies ontstaan vaak op plaatsen waar de shear stress laag is, maar wel snel fluctueert. Shear stress zou disfunctie van de endotheelcellen kunnen verergeren en zo de ontwikkeling van atherosclerotische plaques kunnen versnellen. Om al deze hypothesen met elkaar te verbinden kan een hypothese bestaand uit drie fasen worden gemaakt. Deze drie stadia zijn een initiatie- en formatiestadium, een aanpassingsstadium en een klinisch stadium. Bij het initiatie- en formatiestadium ontstaat een intimale laesie op een plek die een verhoogd risico op laesieformatie heeft. Daarna ontstaat een stapeling van lipiden in deze foci, wat komt door de disruptie van de integriteit van de endotheelbarrière of de eigenschappen van de gladde spiercellen. Door oxidatieve stress in de endotheelcellen en macrofagen ontstaat cellulaire disfunctie en er ontstaat schade door vasculair bioactieve eiwitten en lipiden, vooral LDL. Door de beschadiging wordt de accumulatie van lymfocyten en macrofagen gestimuleerd. Mononucleaire macrofagen geven groeifactoren af waardoor er verdere accumulatie van de gladde spiercellen plaatsvindt. Geoxideerde lipoproteïnen geven verdere weefselschade en accumulatie van macrofagen. De normale anticoagulante vaatwand wordt getransformeerd in een procoagulante wand. Murale trombose op de beschadigde intima stimuleert opnieuw de groeifactor PDGF, waardoor de proliferatie van de gladde spiercellen verder wordt versneld. De trombus wordt opgenomen in de plaque. De dieperliggende delen van de verdikte intima worden slecht gevoed en ondergaan necrose. De plaque wordt gevasculariseerd door angiogenese, en de plaque wordt heterogeen wat betreft de infiltratie van ontstekingscellen en organisatie van de matrix. Het volgende stadium is het aanpassingsstadium. Als het lumen wordt verkleind door de plaque verandert de vaatwand om de lumengrootte gelijk te houden.


w

Als de plaque eenmaal grootte van de helft van het lumen zijn de compensatiemechanismen niet langer voldoende en treedt stenose op. Hierna ontstaat het klinische stadium. De progressie van de plaque gaat door, en hij sluit steeds meer van het lumen af, wat nog versterkt kan worden door hemorrhagie in de plaque (zonder scheuring) waardoor deze nog verder groeit. De endotheelcellen en gladde spiercellen ondergaan een vorm van immunologische activatie waardoor ze T-cellen aantrekken. Er ontstaan complicaties in de plaque, zoals ulceratie van het oppervlak, formatie van fissuren, calcificatie en formatie van aneurysma’s. Door de progressieve groei wordt de stenose steeds ernstiger, en kan het vat helemaal afsluiten. Ook kan zo’n plaque scheuren, waarna trombose en afsluiting van het vat catastrofale gevolgen kunnen hebben. Factoren die scheuring stimuleren zijn shear stress, ontstekingsactiviteit en de aanwezigheid van metalloproteïnases. Er zijn twee verschillende laesies die verondersteld worden de eerste abnormaliteit bij atherosclerose te zijn. De eerst is de fatty streak. Dit zijn platte of iets verhoogde laesies die een accumulatie van intra- en extracellulaire lipiden bevatten. De andere is de intimale celmassa. Dit zijn witte, verdikte gebieden op plekken waar aftakkingen zitten. Deze bevatten gladde spiercellen en bindweefsel, maar geen lipiden. De karakteristieke atherosclerotische laesie is een fibroinflammatoire lipideplaque. Ze zijn verhoogd, bleekgeel, en hebben een glad oppervlak. Ze hebben een onregelmatige maar duidelijke grens. Microscopisch is te zien dat hij bedekt is met endotheel, dat de intima er bij betrokken is, maar maar een heel klein deel van de bovenste media. Het gedeelte tussen het lumen en het necrotische centrum wordt het fibrotische kapsel genoemd. Het fibrotische kapsel bevat gladde spiercellen, macrofagen, lymfocyten, schuimcellen (cellen met veel lipiden erin) en bindweefselcomponenten. Schuimcellen kunnen zowel macrofagen als gladde spiercellen zijn. Er zitten ook veel ontstekingscellen en immunologische cellen in een plaque. Gecompliceerde atherosclerotische plaques kunnen verschillende dingen hebben: erosie, ulceratie of fissuren van het oppervlak van de plaque. Daarnaast kan er hemorrhagie in de plaque zijn, murale trombose (door de turbulente bloedstroom rond de plaque), calcificatie en een aneurysma. In een gescheurde plaque komt het necrotische materiaal in contact met het bloed. Dit materiaal is erg trombogeen. Het omringende endotheel heeft ook nog eens een verminderde antistollingsactiviteit, waardoor er trombose in het lumen ontstaat. Dit resulteert in een afsluitende trombus (overigens kan een plaqueruptuur ook genezen zonder klinische complicaties). Het scheuren van de plaque wordt geassocieerd met ontstekingsgebieden, een grote lipidenkern, een dun fibrotisch kapsel, een verminderd aantal gladde spiercellen (door apoptose) en het evenwicht van proteolytische enzymen en hun inhibitors in het fibrotische kapsel. De complicaties van atherosclerose variëren met de locatie en de grootte van het vat, en de chroniciteit van het proces. Een acute afsluiting door een trombus geeft ischemiche necrose (een infarct) van het weefsel dat voor de bloedtoevoer afhankelijk is van het nu afgesloten vat. Een chronische vernauwing van het lumen geeft chronische ischemie waardoor er onder andere nieratrofie, intestinale stricturen en atrofie van de huid kunnen ontstaan. Een door atherosclerose ontstaan aneurysma kan plotseling scheuren, wat een vasculaire catastrofe kan zijn. Een trombus kan ook een embolie veroorzaken. Deze embolie kan leiden tot gangreen van de extremiteiten. Een belangrijke behandelmethode is angioplastiek. Hierbij wordt een katheter met een ballon ingebracht in de stenose, waar de ballon vervolgens wordt opgepompt. De stenose wordt zo verwijd. Intimale hyperplasie door proliferatie van gladde spiercellen en depositie van matrix kan echter leiden tot restenose. Ook de contractie van de vaatwand (onder andere door trauma dat eraan veroorzaakt is) geeft vernauwing van het lumen.


x

Men probeert dit te voorkomen door stents achter te laten met biologisch actieve middelen erop. Bij bypass operaties gebruikt men onder andere venen. Deze passen zich aan aan hun nieuwe situatie, doordat de intima verdikt, er hypertrofie van focale spiercellen ontstaat, de adventitia verlittekend raakt. Soms treedt er hier en daar calcificatie op. De kans op neointimale hyperplasie en nieuwe atherosclerose is echter wel groot. Er zijn verschillende risicofactoren voor atherosclerose:

• Hypertensie: Vooral de systolische component is van belang. Als de hypertensie onder controle is, is er een significante verkleining van het risico op myocardinfarcten en beroertes.

• Cholesterolwaardes in het bloed: De incidentie van myocardinfarcten bij mensen met een verhoogd cholesterol wordt drastisch verlaagd bij het gebruik van statines.

• Roken • Diabetes • Verhoogde leeftijd en het mannelijke geslacht • Weinig lichaamsbeweging en veel stress • Homocysteïne: Homocystinurie is een zeldzame erfelijke ziekte die leidt tot vroege

en ernstige atherosclerose. Homocysteïne is toxisch voor endotheelcellen en inhibeert verschillende antistollingsmechanismen.

• C-reactief eiwit: Verhoogde concentraties van C-reactief eiwit (een acutefase reactor die een marker is voor systemische ontsteking) is geassocieerd met een verhoogd risico op myocardinfarcten en beroertes. Het is dus mogelijk dat systemische ontsteking inderdaad bijdraagt aan atherosclerose.

Het lipidemetabolisme is de belangrijkste factor in atherosclerose. De vier belangrijkste groepen lipidendeeltjes zijn: chylomicronen, very-low-density lipoproteïnen (VLDL), low-densitiy lipoproteïnen (LDL) en high-densitiy lipoproteïnen (HDL). Deze deeltjes bestaan uit een kern van lipiden. Er zijn verschillende metabole routes. In de exogene route worden chylomicronen uitgescheiden door de darmen. De triglyceriden in de chylomicronen worden gehydrolyseerd en de triglyceriden worden verwijderd door lipoproteïnlipase waardoor de chylomicronen worden omgezet in intermediate-density lipoproteïns (IDL). Deze worden vervolgens verwijderd door de hepatocyten. In de endogene route worden de triglyceriden in VLDL gehydrolyseerd door lipoproteïnlipase, waarna het via IDL omgezet wordt naar LDL. HDL wordt door verschillende pathways gesynthetiseerd. Het wordt onder andere direct uitgescheiden door de lever en de darmen. Er zijn twee belangrijke functies van HDL: het is een reservoir voor alipoproteïnen en het vervoerd extrahepatisch cholesterol naar de lever waar het vervolgens uitgescheiden wordt. LDL Heeft verschillende effecten op de functie van endotheel cellen, gladde spiercellen en macrofagen (monocyten). Alle celtypen in een atherosclerotische laesie kunnen LDL oxideren. Deze geoxideerde lipoproteïnen hebben effecten of de atherogenese doordat ze de regulatie van de vaattonus beïnvloeden, de ontstekings- en immuunreacties activeren en ze coagulatie activeren. Geoxideerd LDL is toxisch voor de vaatwand. Er zijn verschillende erfelijke afwijkingen in het lipidemetabolisme en atherosclerose te vinden. Allereerst is er familiaire hypercholesterolemie. Hierbij is er een mutatie in het gen voor de LDL-receptor, waardoor de plasmawaarden niet onder controle gehouden worden. Het veroorzaakt ischemische hartziekte op jonge leeftijd, met slechte afloop bij homozygote patiënten. De meeste onbehandelde homozygoten sterven voor hun twintigste. Ook heterozygote patiënten krijgen vroeger dan gemiddeld atherosclerose met myocardinfarcten (zo rond het 45e levensjaar). Patiënten hebben ook stapeling van LDL in de huid en pezen, wat xanthomen vormt.


y

Een andere erfelijke factor is apolipoproteïn E (apoE). Dit kent veel genetische variatie, waarbij sommige vormen een verlaagde LDL-waardes kennen, maar andere juist sterk verhoogde waarden, met alle gevolgen van dien. Verder is er een relatie tussen ischemische hartziekte en HDL-waarden: hoe hoger de HDL-waarden hoe lager het risico op ischemische hartziekte en andersom. Een afwijking in het HDL kan een verhoogde kans op ischemsiche hartziekte geven. Ook hoge waarden van lipoproteïn (a) (Lp(a)) geven een verhoogd risico op atherosclerose. Lp(a) is een LDL-achtig deeltje (maar is daar wel onafhankelijk van). De waardes hiervan zijn erfelijk, en worden niet veranderd door de gebruikelijke cholesterolverlagende medicijnen, hoewel nicotinezuurtherapie ze wel verlaagd. Aneurysma’s Arteriële aneurysma’s zijn gelokaliseerde dilataties van bloedvaten, veroorzaakt door een congenitale of verworven zwakheid van de media. Ze komen zeker met het stijgen van de leeftijd regelmatig voor. Ze worden geclassificeerd naar locatie, configuratie en etiologie. Een fusiform aneurysma is een ovale zwelling parallel aan de lengteas van het vat. Een sacculair aneurysma is een bobbelachtige uitstulping van de vaatwand aan de kant van de verzwakte media. Bij een dissecterend aneurysma zit er bloed tussen de lagen van de media in de vaatwand. Een arterioveneus aneurysma is een directe verbinding tussen een arterie en een vene. Abdominale aorta-aneurysma’s zijn complicaties van atherosclerose. De definitie hiervan is een verwijding van minimaal 50%. Een enkele keer zit een aneurysma in de aortaboog en de aorta descendens (in de thorax). Hoewel de abdominale aorta-aneurysma’s vaak bij atherosclerose voorkomen, is de oorzaak waarschijnlijk multifactorieel. Waarschijnlijk is er in elk geval genetische predispositie mogelijk, en hemodynamische factoren hebben er waarschijnlijk ook mee te maken. De meeste aneurysma’s zitten distaal van de nierarteriën, en proximaal van de bifurcatie. Meestal zijn ze fusiform. De symptomatische hebben al gauw een diameter van vijf tot zes centimeter. Microscopisch zijn er vaak aanwijzingen van atherosclerose te vinden. Veel aneurysma’s zijn asymptomatisch en worden bij toeval ontdekt doordat er een verdikking in de onderbuik wordt gevoeld of bij radiologisch onderzoek bij een andere indicatie. Soms is er buikpijn, meestal veroorzaakt door uitzetting van het aneurysma. De meest gevreesde complicatie is een ruptuur waardoor een ernstige bloeding ontstaat. De patiënt presenteert zich dan met pijn, in shock en een pulserende massa in de onderbuik. Zelfs met directe chirurgische interventie sterft de helft van de patiënten hieraan. Aneurysma’s van de cerebrale arteriën leiden tot subarachnoïde hemorrhagie. Dit is meestal een zogeheten ‘berry’ aneurysma (het lijkt op een besje). Het komt door een congenitaal defect in een vertakking van de vaatwand. Een dissecterend aneurysma is eigenlijk een hematoom van de vaatwand. Er gaat dan bloed tussen de lagen van de vaatwand zitten, wat zich in de lengterichting van het vat uitbreidt. Het bloed wordt dus omringd door een vals lumen in de vaatwand. De meeste patiënten hiermee hebben een geschiedenis van hypertensie. Meestal ontstaat het door verzwakking van de media van de aorta. Er is namelijk verlies van de elastische en spiervezels in de media. Het komt relatief veel voor bij het syndroom van Marfan. Hoe de scheur precies ontstaat is niet duidelijk. De meeste worden gevonden in de aorta ascendens, één tot twee centimeter boven de aortaring. De typische patiënt presenteert zich met plotselinge ernstige pijn. Daarbij ziet men vaak verlies van sommige ateriële pulsaties. De behandeling is chirurgisch en het onder controle krijgen van de hypertensie. Hiermee overleeft 80% van de patiënten.


z

Vroeger waren de meest voorkomende aneurysma’s syfillische aneurysma’s. Deze zaten voornamelijk in de aorta ascendens. Ze werden veroorzaakt door aortitis. Mycotische (infectieuze) aneurysma’s komen door verzwakking van de vaatwand door een infectie, en hebben de neiging te scheuren en te bloeden. Ze ontstaan bij septicemieën, meestal na een bacteriële endocarditis. De distributie en de regeling van coronair doorbloeding Via het arteriële systeem wordt bloed naar de capillairbedden in de verschillende organen getransporteerd. In de capillairbedden vindt uitwisseling van zuurstof, koolstofdioxide, warmte en substraten plaats. De doorbloeding in de capillairbedden wordt voornamelijk door de gladde spiercellen geregeld, en niet echt door de zenuwen. Als er een stenose in een aanvoervat zit, ontspannen de distale weerstandsvaten zich zodat dat wordt gecompenseerd. Bij maximale dilatatie van de weerstands vaten zijn de gladde spiercellen verslapt. Zo kan er een maximale flow verkregen worden (bijvoorbeeld bij inspanning). Hyperemische flow is sterk afhankelijk van de aortadruk. De basale flow wordt gereguleerd door de activatie van gladde spiercellen en is afhankelijk van de zuurstofconsumptie van het hart. Als de bloeddruk normaal is, is de bloedstroom relatief onafhankelijk van de perfusiedruk. Dit noemt men autoregulatie. De arteriën splitsen zich steeds van grote vaten naar kleinere takken naar nog kleiner takken enzovoorts. Deze hebben allemaal verschillende diameters en lengtes, waardoor ze ook allemaal een andere weerstand hebben. Het vaatbed is een soort serie van weerstanden, waarin de druk geleidelijk verloopt. Vaten met een diameter kleiner dan 400 micrometer doen mee aan de regeling van de vaatweerstand. Als men de arteriële vaatwand bekijkt, is er vanaf het lumen bekeken eerst een endotheelcelllaag, dan een laag elastine, dan één of meer lagen gladde spiercellen en in grote vaten dan nog een laag elastine. Daaromheen ligt de adventitia, met collageen en zenuwuiteinden. Endotheelcellen staan rechtstreeks onder invloed van de schuifspanning, waardoor ze allerlei stoffen produceren. Als de gladde spiercellen ontspannen zijn, dan zorgen de passieve elastine en collageen voor de wandspanning. Als er wel tonus is, en de actieve diameter bij een bepaalde druk is kleiner dan de passieve wandspanning zijn de passieve elementen (elastine en collageen) dus spanningsloos. De compliantie van een vat is de verandering in volume ten gevolge van een verandering in druk (C = ΔV/ΔP). Als het gladde spierweefsel in een vat functioneert, reageert het op een drukstijging door de spiercellen te verkorten: de myogene respons. Onder invloed van schuifspanning produceert het endotheel stikstofoxide. Hoe hoger de schuifspanning, hoe meer NO. Hierdoor neemt de diameter van het vat toe, waardoor de schuifspanning weer zal dalen: ‘flow-afhankelijke dilatatie’. In de kleinste arteriolen is ook het metabolisme van groot belang. Deze stoffen kunnen vasoconstrictoir of –dilatoir zijn. Tussen deze regelmechanismen is veel interactie. Als het metabolisme toeneemt verwijden de kleinste vaten en neemt de bloedstroom toe. De druk in de arteriolen daalt daardoor en de myogene tonus neemt dan af, waardoor de flow verder kan toenemen. Via de flow-afhankelijke dilatatie worden de vaten vervolgens nog verder verwijd, waardoor de totale vaatweerstand afneemt. De hartspier krijgt bloed uit de coronaire circulatie. Vlak boven de aortaklep ontspringen de linker- en de rechterkransslagader. Deze vertakken zich over het pericard, en van de linkerkransslagader splitst de septale arterie af (die het interventriculaire septum van bloed voorziet). Vanuit de kransslagaderen ontspringen steeds kleinere arteriën die het spierweefsel binnendringen: de transmurale arteriën. Na verdere vertakkingen eindigen ze in een capillair vaatbed. Doordat de arterieën in de hartspier liggen zijn er bloedstroompulsaties te zien in de arteriën en de venen.


aa

Tijdens de systole worden de arteriën namelijk dichtgedrukt en is de bloedstroom laag (soms zelfs retrograad) en in de diastole is de bloedstroom juist hoog. In de venen is dit precies andersom. Na de occlusie door de systole neemt de bloedstroom tijdelijk sterk toe: reactieve hyperemie. Dit is een methode om een reserve van het vaatbed voor de bloedstroom te bepalen. De coronaire flow reserve is de verhouding tussen de maximale stroom in de piek van de hyperemie en de bloedstroom in rust. De flow reserve is afhankelijk van de hartfrequentie, en is niet voor het hele hart gelijk. Doordat de hartspier tijdens de systole de arteriën dichtknijpt, wordt de tijdsgemiddelde weerstand in de coronaire circulatie hoger als de diastole korter wordt. Dit noemt men de diastolische tijdsfractie (DTF). Bij een stenose in een epicardiale arterie is er een extra weerstand voor de bloedstroom. Hierbij vermindert de perfusiedruk en dus de coronaire flow reserve. Over de stenose ontstaat drukverval. Dit komt door wrijvingsverliezen en door convectieve versnelling van het bloed. Als de diameter kleiner wordt door een stenose, nemen de wrijvingsverliezen toe, waardoor de viskeuze weerstand toeneemt. Als bloed een vernauwing instroomt, versnelt het: een convectieve versnelling. Dit komt doordat dezelfde hoeveelheid bloed in dezelfde tijd door een kleiner lumen moet. Via de wet van Bernoulli kan men hieruit afleiden dat door de grotere snelheid de druk lager wordt. De laatste jaren zijn er voerdraden ontwikkeld waarop sensoren gemonteerd zijn. Hiermee kan de snelheid van het bloed gemeten worden, en de druk. De relatie tussen de drukval over de stenose en de snelheid van de bloedstroom is bepalend voor de ernst van de stenose, en kan zo dus gemeten worden. Met een ballonangioplastiek wordt de diameter van de stenose vergroot totdat de vernauwing is opgeheven, en vaak wordt er dan een stent geplaatst om restenose te voorkomen. Hierdoor nemen de weerstand en druk af, en stijgt de flow. Het beleid na een doorgemaakt myocardinfarct Als de huisarts na het laatste bezoek van de patiënt aan de cardioloog de controle overneemt bouwt hij een controleschema op waarbij hij de patiënt tenminste jaarlijks controleert. Bij zo’n controle inventariseert de huisarts de klachten en houdt het cardiovasculaire risicoprofiel bij. Daarnaast wordt er aandacht besteed aan het psychosociale welbevinden en de levensstijl. Bij de inventarisatie van de klachten informeert de huisarts naar angina pectoris, aanwijzingen voor hartfalen (kortademigheid/moeheid in rust of bij inspanning, nachtelijke kortademigheid en kortademigheid bij platliggen, oedeem), en claudicatio intermittens. Verder vraagt hij naar psychosociale problemen: angst en depressieve klachten en de gevolgen daarvan. Ook van belang zijn roken, therapietrouw wat betreft het voedings- en bewegingsadvies en medicatie. Bij het lichamelijk onderzoek kijkt men naar ritme- of geleidingsstoornissen, hartfalen en risicofactoren. Men voelt aan de pols naar het ritme en de frequentie en meet de bloeddruk. Daarnaast wordt het lichaamsgewicht bepaald. Het bloedglucose wordt bepaald, net als het creatinine en kalium (bij diuretica- en ACE-remmergebruik). Verder worden de lipiden gemeten. Bij een verandering van klachten zijn functieonderzoeken zoals een ECG en een echocardiogram aangewezen. Direct na het ontslag uit het ziekenhuis hangt de aard en de intensiteit van de nazorg af van de ernst van de toestand van de patiënt en van de prognose. Een hartinfarct is een heftige gebeurtenis voor de patiënt en zijn omgeving, dus de huisarts moet en empatische en pro-actieve houding hebben. In deze fase bespreekt de huisarts de ervaringen van de patiënt in het ziekenhuis, onzekerheden en angsten (en andere psychosociale problemen).


bb

Daarnaast inventariseert de huisarts het beleid dat de cardioloog heeft ingezet, en beantwoorde eventuele vragen. Als het infarct ongecompliceerd verlopen is mag de patiënt weer aan het werk (als het lichamelijk inspannende arbeid is, moet dit geleidelijk opgebouwd worden). Seksuele activiteiten kunnen hervat worden als de patiënt zonder pijn op de borst één tot twee trappen op kan lopen. Na deze fase ligt de nadruk op secundaire preventie van hart- en vaatziekten. De huisarts identificeert de risicofactoren en probeert deze te beïnvloeden door verandering van leefstijl en medicatie. De patiënt wordt regelmatig gecontroleerd: bij patiënten zonder bijkomende risicofactoren als diabetes mellitus type II en/of hypertensie zal dit rond de één à twee keer per jaar zijn. De huisarts legt het belang van de secundaire preventie aan de patiënt uit. Ook krijgt de patiënt voorlichting over wat hij moet doen bij pijn op de borst: met spoed de huisarts of 112 bellen. Het niet-medicamenteuze beleid probeert de prognose te verbeteren en de inspanningstolerantie te vergroten. De adviezen die de huisarts geeft zijn: stoppen met roken; het volgen van een trainingsprogramma; goede voeding eten; afvallen; en het beperken van de alcoholconsumptie. Het medicamenteuze beleid wordt opgesteld door de cardioloog, maar kan eventueel gewijzigd worden door de huisarts. Dit kan voorkomen bij bijwerkingen of optredende interacties. De behandeling bestaat meestal in elk geval uit acetylsalicylzuur, een statine, een lipofiele bètablokker en bij verminderde linkerventrikelfunctie een ACE-remmer. Met acetylsalicylzuur wordt begonnen in de acute fase van het infarct en daarna levenslang ingenomen als secundaire preventie. De dosering is 80mg dd. Statines worden gegeven aan alle patiënten die een myocardinfarct hebben doorgemaakt (ongeacht de hoogte van het cholesterol). Ook deze behandeling start in de acute fase en gaat levenslang door. De huisarts schrijft 40 mg dd simvastatine voor. De patiënt moet gezegd worden bij onverklaarbare spierpijnen zijn arts te waarschuwen. Bètablokkers verbeteren bij langdurig gebruik de prognose: het vermindert sterfte en recidiefinfarcten. Men geeft 100-200 mg dd metroprolol met vertraagde afgifte. Bij stabiele patiënten kunnen deze na verloop van tijd eventueel worden gestopt, als het mogelijk gunstige effect ervan niet langer opweegt tegen de bijwerkingen. ACE-remmers geeft men na het infarct omdat het een gunstig effect heeft op de overleving en hartfalen voorkomt. Na zes tot twaalf maanden kan hiermee gestopt worden. Langdurige toepassing is bij patiënten met hartfalen of asymptomatische linkerventrikeldisfunctie. De dosering is 4-8 mg dd perindopril of 1-4 mg dd trandolapril. Angiotensine-II-antagonisten geeft men in bijzondere gevallen, bijvoorbeeld als de patiënt de ACE-remmer niet verdraagt. Bij patiënten met hartfalen en/of linkerventrikeldisfunctie lijken deze even effectief als ACE-remmers. Nitraten worden alleen gebruikt als de anginaklachten ondanks de bètablokkers aanwezig blijven, of als bètablokkers gecontraïndiceerd zijn. Calciumantagonisten geeft men aan postinfarctpatiënten zonder hartfalen bij wie bètablokkers gecontraïndiceerd zijn en de bloeddruk met ACE-remmers en diuretica onvoldoende onder controle is te krijgen of als er ondanks behandeling met nitraten anginaklachten blijven bestaan. De huisarts verwijst de patiënt voor nadere diagnostiek en/of behandeling bij een recidiefinfarct of instabiele angina pectoris direct naar de cardioloog. Ook moet de huisarts verwijzen bij verergering van de klachten, recidief anginaklachten binnen enkele maanden na het infarct; na een semi-recent infarct; en als er bij toeval een oud infarct op een ECG – gemaakt ter beoordeling van de linkerventrikelfunctie – wordt ontdekt.


cc

Cardiovasculaire medicatie •

- Digitalis: 1) verhoogt de contractiliteit en 2) de AV-knoop refractaire periode. Het remt de Na/K-pomp hogere [Na] in de cel minder Ca de cel uit

Inotropische middelen:

- Sympaticomimetica: β1-stimulatie cAMP meer Ca influx. Vb.: dopamine, epinephrine

- Fosfodiesterase inhibitor: remmen cAMP afbraak. Vb. Amirone •

- ACE-remmers: remt omzetting van angiotensie I naar angiotensine II

Vasodilatoire middelen:

- ARB: angiotensine II receptor blocker: wortd gebruikt bij ACE-remmer intolerantie.

- Directe vasodilatoren: Vb. hydralazine, minoxidil - Ca-kanaal blockers: minder Ca in de cel minder

contractie - Organische nitraten: systemische venen vasodilatatie. NO cGNP relaxatie

• Anti adrenerge middelen:

- Centrale inhibitors: α2-agonisten in CNS minder perifere vaatweerstand en minder hertstimulatie.

interfereren met de sympaticus op het CNS, zenuweinden en α/β –receptoren. Normaal zorgt de sympatische prikkeling voor norepinephrine vorming α/β stimulatie

- Zenuweinde antagonist: binden aan norepinofrine vesicels

- Perifeer α-adrenerge antagonist - Β-blockers: verlagen inotropie, hertritme en

geleidingssnelheid. Vb.: propanolol •

- Class IA: blokkeren snelle Na-kanalen verlengde repolarisatie. Antiarhytmica:

Vb. Quinidine. Bij antriumfib. of PSVT Class IB: verkorten actiepotentiaal door Na stroomblock. Vb. lidocaine. Bij ventrikelfib.

Class IC: verlengen AV-refractaire periode. Vb. flecainide. Bij Atriumfib of PSVT

- Class II: β-blockers - Class III: verlengen actiepotentiaal zonder Na block, maar door K

repolarisatiestroom-block. - Class IV: blokkeren L-type Ca-kanalen

• - Lisdiuretica: inhiberen Na/2Cl/K – cotransport

Diuretica:

- Thiazidediuretica: inhiberen Na/Cl reabsorptie - K-sparende diuretica: Na reabsorptie antagonisten

• - Platelet inhibitors: primaire hemostase. Vb. Aspirine blockt

TXA2

Antithrombotica

- Anti-coagulantica secundaitre hemostase. Vb. Heparine verhoogt het effect van antitrombine III/ v.Willenbrand factor


dd

Collegeaantekeningen Angina Pectoris I & II door prof. Peters op 29-11-2011 Patiënt: man, 60 1. Al enkele jaren af en toe druk op de borst, nu een dag na een ongeval drukkende pijn op de borst in rust. Daarna langzaam progressieve klachten ondanks medicatie. 2. 26-11-2011 hevige pijn in rust, nauwelijks ECG afwijkingen bij opname, wel duidelijk gestegen myocardiale markers in het bloed (troponine) 3. Risicofactoren: familie, roken, leeftijd en geslacht 4. DD: acuut coronair syndroom ondanks medicatie, dus onstabiele situatie met aanwijzingen voor hoog risico (myocardschade in lab), daarom indicatie voor coronairangiografie

ECG: ST elevatie ECG: geen ST elevatie Ontslagdiagnose

Markers verhoogd

STEMI Non-STEMI AMI

Markers niet verhoogd

ACS, 'STENOMI' (dreigend infarct IAP)

ACS, dreigend infarct of IAP

ACS

Diagnostiek bij opname voor ACS: • ANAMNESE! • LO: anemie, hyperthyreoidie • ECG: ST-segment veranderingen • Lab: Hb, TSH-T4, myocardiale makers (cardiaal troponine) • Echocardiografie: wandbewegingsstoornissen De doelen van de diagnostiek bij ACS zijn het stellen van de juiste diagnose, de eventuele oorzaak, risicostratificatie (bij hoog risico op infarct: coronairangiografie voor evt revascularisatie) en localisatie van de afwijkingen. Beleid van het Acuut Coronair Syndroom: • Bedrust, pijnstilling, sedatie • Bewaking van het hartritme • Anti-ischemische therapie: betablokkers, nitraten, calciumantagonisten • Antithrombotische therapie • Bij hoog risico (TIMI score, GRACE score): indicatie voor hartcatheterisatie en evt

revascularisatie Als doel van het antithrombotische beleid bij ACS is voornamelijk het voorkomen dat het coronairvat occludeert, opnieuw occludeert, er embolisatie optreedt of er een thrombose optreedt op de ingebrachte stent, catheters of IABP. Richtlijnen antithrombotische medicijnen:

• Twee plaatjesremmers: • Aspirine PLUS


ee

• Clopidogrel OF prasugrel OF ticagrelor • Een anticoagulans: • Ongefractioneerde heparine OF laag moleculairgewichts heparine OF

fondaparinux (Arixtra) • Glycoproteïne 2b/3a remmer (derde plaatjesremmer) indien hartcatheterisatie met

hoog risico Andere behandelingsmogelijkheden:

• PCI Percutane Coronaire Interventie (plus stent) • Coronary Artery Bypass Graft CABG

Oorzaken thoracale pijn:

• Cardiaal 1. Acuut coronair syndroom: infarct of onstabiele angina pectoris 2. Pericarditis 3. Dissectie van de aorta

• Pulmonaal 1. Longembolie 2. Pneumonie

1. Rechts onder: 1. Ademhalingsgebonden pijn (pleuraprikkeling), hoesten, sputum

opgeven, dyspnoe, koorts 2. Auscultatie: verscherpt ademen 3. X-thrax: infiltraat

2. Links onder: 1. Hoest, sputum, dyspnoe, koorts pijn

3. Pneumothorax: 1. Plotse, scherpe ademhalingsgebonden eenzijdige pijn 2. Auscultatie: verminderd ademgeruis, hypersonore percussie 3. X-thorax: hyperlucent, vaatleeg

• Gastro-intestinaal: 1. Reflux oesofagitis 2. Maagzweer 3. Oesofagus spasme 4. Galsteenkoliek

Behandeling van angina pectoris:

- Anti-angineuze medicatie: o Betablokkers o Nitraten onderhoud en sublinguaal z.n. o Calciumantagonisten o Revascularisatie zonodig (bij veel klachten)

- Preventief: o Anti-thrombotische medicatie: aspirine o Anti-athersoclerose: risicofactor management

Behandeling van acuut myocardinfacrt → reperfusietherapie:

- Primaire PTCA


ff

- Thrombolyse (= fibrinolyse) 1. Streptokinase 2. rtPA 3. tPA varianten 4. Contra-indicaties: bloedingsneiging, recent CVA, recente operatie, actief

peptisch ulcus - Altijd aspirine levenslang, altijd clopidogrel 3-12mnd, op indicatie glycoproteine

2b/3a remmers aantal dagen. - Heparine bij interventies: PCI of thrombolyse voor een aantal dagen

Angina Pectoris: 'demand' ischemie Drie soorten thoracale pijn:

4) Typische AP 5) Atypische AP 6) Niet-angineuze thorcale pijn

Anamnestisch vier belangrijke kenmerken uitvragen: 1) Aard 2) Localisatie 3) Duur 4) Trigger: onder welke omstandigheden treedt de pijn op? En/of reactie op rust

en op nitroglycerine Typische Angina Pectoris:

• Aard: zwaar, drukkend, bandgevoel, olifantpoot • Localisatie: retrosternaal, uitstralend naar beide zijden van de thorax en armen

(vooral de linker) soms tot in de pols en naar nek en kaak. Soms uitstralend naar de rug.

• Duur: pijn verdwijnt binnen 1-5 (max 10) minuten in rust of door nitroglycerine sublinguaal

• Trigger: belasting als inspanning, emotie, maaltijd of kou • Bij echt AP stopt de patiënt meestal zijn activiteiten zodra de klachten optreden

Atypische Angina Pectoris heeft overeenkomsten met TAP behalve: Pijn wordt niet uitgelokt door inspanning, emotie, maaltijd of kou Pijn verdwijnt niet steeds in rust of met nitroglycerine sublinguaal Niet angineuze thoracale pijn:

• Aard: vaak stekend (als mes), dof, zeurend • Localisatie: vaak andere localisatie dan AP, straalt meestal niet uit naar armen,

schouders, nek of kaak • Provocatie: niet gerelateerd aan inspanning, emotie, maaltijd of kou, patiënt gaat

door mijn zijn/haar activiteiten • Duur: zeer kort (<10s) of juist uren of dagen • Verdwijnen pijn: pijn verdwijnt niet steeds bij rust of nitroglycerine

Bij pre-test probability van coronairlijden wordt bepaald op basis van type thoracale pijn, afgeleid uit de anamnese, de leeftijd, het geslacht en de risicofactoren.


gg

Gastro-intestinale pijnen van de thorax: Oesofagusspasme: retrosternale krampende pijn met dysfagie (meer slikken), maaltijd-gerelateerd, niet inspanningsgebonden en verdwijnt soms met nitroglycerine. Reflux oesofagitis: centraal op de thorax, brandend, maaltijd-/houdinggerelateerd, niet inspanningsgebonden, verdwijnt met melk, zuurremmers en NIET met nitroglycerine. Maagzweer: brandende of zeurende pijn in epigastro, maaltijdgerelateerd, niet inspanningsgebonden, verdwijnt met melk, zuurremmers, NIET met nitroglycerine Galstenen/cholecystitis: kolieken of constante pijn, rechter bovenbuik, vaak gepaard met misselijkheid, maaltijdgerelateerd (vet), niet inspanningsgebonden, verdwijnt NIET met melk, zuurremmers of nitroglycerine Pijn van de thoraxwand: Syndroom van Tietze (costo-sternale gewrichtjes): pijn anterior, verergerend door beweging met thorax, costo-sternale gewrichtjes zijn drukpijnlijk, niet inspanningsgebonden, verdwijnt met pijnstillers (ontstekingsremmers) NIET nitroglycerine Ribfractuur Cervicale radiculitis: constant zeurende of schietende pijn, soms gelocaliseerd in 'nek dermatoom', neemt toe door bewegen met de nek. Niet inspanningsgebonden, verdwijnt met pijnstillers (ontstekingsremmers) NIET nitroglycerine Gordelroos: herpes zoster, eerst hevige branderige kloppende pijn, later roodheid en blaasjes, gelocaliseerd in dermatoom (zenu verzorgingsgebied), niet inspanningsgebonden, verdwijnt niet met nitroglycerine Diagnostiek:

• ANAMNESE • LO: bloedarmoede, schildklierdysfunctie, aortaklepstenose • Lab: anemie, schildklierfunctie • ECG: doorgemaakt infarct, LV hypertrofie • X-thorax: bij acute pijn • Stresstest: inspannings-ECG, perfusie-scintigrafie, perfusie-MRI

Een coronairangiografie wordt niet gedaan om de diagnose AP vast te stellen, wel gebruikt voor onderzoeken van mogelijkheden voor revascularisatie bij onvoldoende succes van medicatie of voor risicostratificatie. Doelen van de behandeling van alle bovengenoemde diagnoses: verlichten van de klachten, verbeteren van de prognose, dus voorkomen van complicaties en het behandelen van de oorzaken en risicofactoren. Medicatie: • Ascal ter preventie • Simvastatine ter preventie • Betablokker voor klachten en ter preventie • Calciumantagonist voor klachten • Langwerkend en kortwerkend nitraat voor klachten CABG of PCI: bij jonge mensen liever PCI omdat een CABG maar 10-15 jaar meegaat, bij meerdere proximale afwijkingen met name hoofdstamstenose dan liever een CABG vanwege risico bij PCI. CABG alleen als de perifere 'graftable' is voor CABG moeten er venen en artertiën beschikbaar zijn bij de patiënt. Bij diabetes liever CABG voor een betere prognose.


hh

Bij veel comorbiditeit liever geen CABG vanwege groter risico op complicaties voornamelijke postoperatief. Bij slechte longen is een CABG riskanter, bij slechte nieren zijn beide opties riskant. Farmacologie Antithrombotica:

• Thrombolyse = fibrinolyse: acute interventie bij bestaand stolsel • Antistolling: remmen van coagulatie, anticoagulantia, coumarine (=vitamine K

antagonisten), trombineremmers • Plaatjesremmers: aspirine, clopidogrel, glycoproteine 2b/3a remmers

Behandeling acuut infarct:

• Bedrust, ritmebewaking, sedatie, analgetica, aspirine, (glycoproteine 2b/3a remmers), heparine

• Op indicatie: betablokkers, beta-stimulantia, vasopressoren, nitraten IV Behandeling ventriculaire tachycardie:

Correctie van oorzaak: biochemie, ischemie, medicatie Anti-aritmische medicatie Ablatie ICD: implantable cardioverter/defibrillator (chirurgie: aneurysmectomie, ritmechirurgie)

Post infarct management bestaat uit risico stratificatie, revalidatie, leefstijladviezen en secundaire preventie in de vorm van betablokkers, asprine, lipidenverlagers, ACE-remmers en/of antithrombotica. Secundaire preventie ter behandeling van atherosclerose:

• Aspirine • Cholesterolverlaging • Bloeddrukverlaging • Diabetesbehandeling • Leefstijladviezen: BRAVO Bewegen, Roken, Alcohol, Voeding en Ontspanning

Therapie voor cardiogene shock bestaat uit:

• Volume expansie (tenzij longstuwing) • Vasopressoren • Betareceptor stimulerende middelen (beta-mimetica) • Assist devices: overbruggen van periode van 'stunning' (vb intra-aortale

ballonpomp) Behandeling boezemfibrilleren:

• Ritme control: behoud sinusritme (anti-aritmica, flecainied, sotalol, amiodarone) • Frequentie control: acceptrern van boezemfibrilleren en regelen van de

kamerfrequentie (digoxine en betablokkers) • Voorkomen van thromboembolie: antithrombotische therapie, meestal coumarines,

bij laag risico aspirine


ii

Behandeling hartfalen: • Symptomatisch

1. Diuretica (voor stuwing) 2. ACE-remmer (afterload verlaging)

• Klinisch: zuurstof bij dyspnoe, stimulantia bij lage output, vasopressoren bij lage bloeddruk en 'assist devices' (IABP, Impella, extracorporele circualtie)

• Verbetering prognose: 1. Betablokkade 2. Bloeddrukverlaging (ACE-remmers) 3. Aldosteron antagonisten (spironolacton, explerene) 4. Digoxine 5. ICD implantatie?

• Causaal: 1. Coronairlijden: revasculariseren? PTCA, CABG 2. Andere oorzaken: hypertensie, anemie, klepafwijkingen, ritmestoornissen,

geleidingsstoornissen • Chronisch hartfalen:

1. Vaatverwijders 2. Nitraten: nitroglycerine 3. ACE-remmers: captopril, enalapril, lisinopril 4. AII-antagonisten: losartan, valsartan 5. (alfablokkers: cardura hypertensie)

Pathologie van de coronaire flow en instabiele plaque door dr. vd Wal op 29-11-2011

'Pathologie van de coronaire flow en instabiele plaque' door dr. vd Wal op 29-11-2011 Ischemie: inadequate weefselperfusie, de vraag overtreft het aanbod Wanneer weefselperfusie in stukje myocard daalt zie je onmiddellijk op intracellulair niveau dat de ATP-levels dalen. Dat heeft onmiddelijke gevolgen voor de ion-transport over de celmembraan van die cardiomyocyten. Er treedt een influx van calcium op waardoor er een veranderde homeostase in de hartspier optreedt. Duurt de situatie langer voort dan heeft dit ook gevolgen voor de glycolyse waardoor de hoeveelheden glucose af nemen en de cel overgaat van aerobe naar anaerobe glycolyse.


jj

Daarbij daalt de pH, de hoeveelheid glycogeen en het milieu wordt zuur, dat is al een prikkel voor pijn. Duurt de situatie van ischemie nog langer dan is er ook invloed op de eiwitsynthese in de cel en kan er atrofie optreden. Zeer zuurstofgevoelige weefsels als hersenen en hart merken hier meer van dan de minder gevoelige weefsels als de skeletspieren. De invloed op de eiwitsynthese is in het hart niet erg van belang, het iontransport en de glyoclyse wel, daardoor sterft het weefsel af en gaat de ischemie over in een infarct, met irreversibele schade. Subcellulaire veranderingen: nog omkeerbaar, wordt oorzaak van hypoxie opgeheven dan veranderd homeostase onmiddellijk, gaan echter ook de membranen van de hartspiercellen kapot en gaan de enzymen naar buiten dan is er irreversibele schade met necrose, dit is een hartinfarct. Begint ATP depletie: seconden Verlies contractiliteit: <2min Pijn: ca 1 min Irreversibele celschade: 20-40min Microvasculaire schade: >1hr Partiële/incomplete ischemie met reversibele schade:

• Incomplete afsluiting (coronaire stenose) • Haemodynamische veranderingen als bloeddrukdalingen • Verhoogde metabole behoefte: inspanning, infectie, zwangerschap,

hyperthyreoidie, tachycardie, hypertrofie en of dilatatie van het hart • Zuurstofgehalte in het bloed verlaagd door bijvoorbeeld een anemie of een li-re

shunt Beschermende factoren in het hart zijn de collaterale vaten:

• Retrogade filling: verbindingen tussen de verschillende takken van de coronairarteriën.

• Bridging collaterals: collaterale vaten over een stenose heen ontstaan vanuit angiogenese

Collateralen komen bij 20-25% van de gezonde mensen voor, echter bij patiënten met coronary artery disease komen de ze voor ter preventie van myocardischemie bij oneveer 33% van de patiënten met een coronairstenose. Hypoxie zorgt voor angiogenese. Steal: is er op één plek een stenose dan gaat het bloed liever via het andere bloedvat, dus voornamelijk bij bifercaties. Coronaire stenose oorzaak nummer één is de atherosclerotische plak vaak in combinatie met trombose en in combinatie met die twee vaak ook spasmen die zorgen voor een additionele stenotische component. > 95% van coronaire stenoses. Stabiele angina pectoris heeft vaak stenoses met een vlak/glad oppervlak, een hoge mate van stenose en vaak een stabiele plaquemorfologie van bindweefsel en glad spierweefsel waardoor een soort littekenretractie wat zorgt voor vernauwing. De stabiele plaque heeft een hoge mate van stenose, met negatieve remodellering van de vaatwand. De plaque bestaat uit veel bindweefsel en/of verkalkingen, weinig tot geen lipiden of ontstekingscellen.


kk

Instabiele plaque met instabiele AP: thrombose in het lumen alleen aan het oppervlak van de plaque met kritische flowvermindering maar positieve remodellering. Mate van pre-exostente stenose is variabel. Heeft acuut karakter, is erg kwetsbaar en profgressief. Dit beeld past bij het acuut coronair syndroom. Positieve remodellering: vat wordt ter plaatse groter en het lumen wijder, plaque bevat veel vet en ontstekingsweefsel waardoor ook de onderliggende media van de coronairarterie aangedaan wordt en de plaque zich naar buiten duwt. Initieel een gunstige omstandigheid, echter zeer kwetsbaar. Negatieve remodellering: vat wordt ter plaatse nauwer net als het lumen, door het fibroserende kenmerk waardoor weefselretractie. Instabiele angina pectoris: murale (niet volledig afsluitende) maar niet geheel afsluitende trombus boven op coronair arterie, daar kunnen in de tijd verschillende dingen mee gebeuren. De toestand kan zo blijven, kan verdwijnen of er kan progressie optreden tot een volledig afsluitende thrombus. Echter een complicatie die nog veel vaker optreed zijn het afbreken van hele kleine stukjes van de fragiele thrombusmassa die verderop in het vaatbed vatlopen: micro embolisatie, wat aanleiding kan geven tot klachten van onstabiele AP, subendocardiaal optredende myocardinfarcten en zelfs acute hartdood.

Regeling en distributie van coronaire doorbloeding door dr. Siebes op 29-11-2011 De coronaire circulatie gebruikt ongeveer 5% van het totale hartminuutvolume. Het vertakkingspatroon bepaalt hoeveel bloed er maximaal kan komen. Ieder segment in de vaatboom heeft een eigen weerstand, bepaald door diameter en lengte van het segment. Flow (Q) wordt bepaald door perfusiedruk (P) en de weerstand (R) (voornamelijk kleine vaatjes in de hartspier zelf) Q = P/R Flow is over het algemeen vrij constant. Bij inspanning is meer bloedstroom nodig, waardoor weerstandvaatjes gaan dilateren. Bij maximale vasodilatatie is er geen autoregulatie meer, de flowreserve is bloeddrukafhankelijk. Bij een lage bloeddruk is er een lagere flowreserve. De vaatweerstand is gecontroleerd door kleine arteriën en arteriolen. Kleinste arteriën staan in direct contact met de myocyten, als daar een zuurstoftekort ontstaat zullen zij dat als eerste voelen. De kleine arteriolen zijn weer met grotere verbonden. Mechanismes van blood flow regulatie:

• Metabole invloeden 1. Adenosine producten, zuurstofdruk, kalium en andere zorgen voor een balans

in zuurstoftoevoer en vraag. Diameter neemt toe, flow neemt wat toe waardoor drukverlies. Dit is omgekeerde myogene respons. Druk wordt verlaagd dus weerstand wordt verlaagd. (in geval van zuurstoftekort)

2. Kleinste vaatjes zijn hier het gevoeligst voor


ll

• Myogene respons: drukafhankelijke regeling van de wandspanning 1. Passieve vaten zonder wandspanning: elastische respons. Naarmate de druk

hoger wordt worden de vaten stijver. 2. Actieve vaten: wanneer wandspanning toeneemt wordt de diameter kleiner 3. Voornamelijk in de iets grotere vaten, maar ook nog in de arteriolen.

• Flow-gemedieerde dilatatie: endotheel van de vaatwand is gevoelig voor schuifspanning. Die gaat omhoog met de flow. Dus met verhoogde flow, verhoogde diameter. 1. Alle vaten, voornamelijk de grotere

In de microcirculatie zijn er twee soorten weerstanden: minimale weerstand die er is wanneer alle vaten gedilateerd zijn en controlespanning met actieve spierspanning. Zijn in serie geschakeld dus worden bij elkaar opgeteld. Intramurale bloedvaten (arteriën, capillairen en venen) liggen tussen contraherende spiercellen waardoor ze als het ware worden gemasseerd. Compressie krachten op de intramurale vaten, zoals de weefseldruk. Weefseldruk is gerelateerd aan de druk in de ventrikels: Pendo > Pepi. Kleine vaten bij endocard zijn dus meer onderhevig aan de sterke krachten van het hart. De contractie van de hartspier komt tot uitdrukking in de bloedstroom pulsaties, zowel in de arteriën als in de venen:

• 80% van de li coronaire bloedflow tijdens diastole • Duur van diastole is belangrijk.

De coronaire doorstroming varieert niet alleen met de tijd maar ook met de diepte van het myocard, grotere intramyocardiale druk aan binnenkant dan aan buitenkant van het hart. Het subendocard (binnenkant van het hart) is kwetsbaarder voor ischemie bij verhoogde HR en een lage perfusiedruk. Achter een stenose wordt de bloeddruk mn tijdens diastole een zeer laag. Drukverval langs een stenose wordt bepaald door fysische wetten:

• Visceus: wrijving tussen vloeistof lagen, afhankelijk van de diameter en flow • Convectief: versnelling in de vernauwing, kost energie; druk. stenose; evenveel

bloed moet er door, dus moet bloed versnellen, versnellen kost energie waardoor zeer lage druk in stenose. Voor stenose hogere druk en lagere snelheid, product moet hetzelfde blijven dus na stenose hogere snelheid in combinatie met lagere druk. (Bernoulli verliezen)

• Exit: wervels, incompleet herstel van druk, vanwege zeer traag stromend bloed achter stenose, echte drukverlies is pas aan het eind door ontbreken van herstel.

Twee oorzaken voor drukverlies: wrijving (viskeuze, Poiseuille verlies) en convectieve versnelling (Bernoulli) Klinisch relevante parameters:

• Coronaire flow reserve: verhouding tussen maximale flow en flow in rust (normaal nauwelijks verschil, bij stenose wel) CFR <2.0 dan ischemie

• Fractionele flow reserve: verhouding tussen flow achter de stenose en flow voor stenose bij maximale hyperemie FFR<0.8 ischemie

• HSR: stenoseweerstand P/V >0.8 ischemie


mm

Dus: Drukverval over een stenose heeft twee oorzaken:

● Visceuze verliezen: proportioneel tot flow ● Versnellingsverliezen (exit losses) proportioneel tot flow

Belangrijke geometrische factoren: minimale stenose diameter

2

Arteriële perfusiedruk en diameter van weerstandsvaten zijn belangrijk voor bloedstroom, er is een verdeling van weerstand in de microcirculatie. Autoregulatie in rust; metabole/myogene/flow-afhankelijke dilatatie. Drukval over de stenose: som van visceuze verlies en verlies vanwege convectieve verscnelling. Ernst van stenose bij patiënten te bepalen op basis van hemodynamische metingen (CFR, FFR, stenose weerstand), angiogram te onnauwkeurig. Behandeling: dilatatie; diameter vergroting, vermindering drukverlies en stenose weerstand.

Pijn op de borst door dr. Grundmeijer op 30-11-2011 Gordelroos: eerste vier dagen zie je niets, dan is alleen de oppervlakkige, scherpe pijn aanwezig DD bij pijn op de borst:

• Huid: Herpes Zoster • Bewegingsapparaat: Syndroom van Tietze (onverklaarbare pijn in kraakbeen

tussen ribben en sternum, ook drukpijn), intercostaal neuralgie, ribkneuzing • Psychosomatisch: paniekstoornis; de pijn is heftig, gaat vaak gepaard met

hartkloppingen, verdwijnt zodra de dokter er is, wordt vaak links aangegeven. (er kan ook een paniekstoornis ontstaan bij een myocardinfarct)

• Luchtweg: longembolie (meer laterale pijn vastizittend aan ademhaling, dyspnoe, soms hemoptoe, kan zeer atypisch verlopen, vaak relatief jonge mannen), pleuritis (ontsteking longvliezen), pneumothorax (plotseling, pijn lateraal op borst, kortademig, droge hoest)

• Slokdarm: reflux oesofagitis (bukken of liggen erger, midden op de borst, scherpe branderige pijn), slokdarm spasme (reageert ook op nitroglycerine, want ontspanning slokdarm)

• Bloedvaten: aortadissectie (acuut loslaten van wand aorta, meestal op plaat aneurysma, scheurende pijn uitstralend naar rug, vooral mannen middelbare leeftijd)

• Hart: pericarditis (na virale LWI, erger bij liggen in bepaalde houding, soms erger bij slikken), angina pectoris, acuut coronair syndroom (hartinfarct)

Alarmsymptomen:

• Drukkende retrosternale pijn: cardiale ischemie • Acute heftige pijn, gepaard gaande met vegetatieve verschijnselen: acuut coronair

syndroom, hartinfarct, longembolie • Scheurende pijn, uitstralend naar rug: aortadissectie • Acute pijn en dyspnoe: hartinfarct, longembolie, pneumothorax

Onderscheiden van hyperventilatie en benauwdheid op basis van saturatie, hoge saturatie is hyperventilatie, lage saturatie echte benauwdheid. Onderzoeken hebben zeer lage specificiteit en sensitiviteit, probeer dus op basis van anamnese de diagnose te stellen.


nn

Voornamelijk bij jonge mensen oppassen met fout positieven en bij ouderen voor fout negatieven. Wat doet huisarts bij verdenking acuut coronair syndroom:

• Altijd: legt vast waaknaald aan voor in de ambulance, spuit deze door met 2cc NaCl 0.9%, daarbij twee tabletten 80mg acetylsalicylzuur (ook degene die coumarinederivaten gebruiken).

• Bij pijn: nitroglycerinespray of nitraattabletje 5mg sublinguaal, zo nodig twee keer herhalen. Niet bij SBD <90mmHg in combinatie met frequentie < 50/min.

• Bij erge pijn en onvoldoende reactie op nitraten: morfine 5-10mg, langzaam IV of fentanyl 50ug

• Bij shock of hartfalen en frequentie <50/min: atropine 0.5mg IV

Myocardinfarct I & II door dr. vd Wal op 30-11-2011 Patiënt: man, 61

Doet tuinwerk als vrijwilliger iedere week, dit keer trok hij een tak weg waarna hij erge pijn in de arm kreeg die alsmaar heviger werd. Dacht zelf aan een verrekking, dus nam even rust.

Na even gezeten te hebben wilde hij opstaan, was hij duizelig en had hij neiging tot flauwvallen.

Pijn trok richting borst en werd alsmaar heviger, daarbij werd zijn arm heel zwaar. In de boot terug naar het vasteland is hij weggeraakt, begon hij te zweten en

voelde hij zich beroerd van de pijn. Ambulance kwam, kon zelf niet meer overeind. Hij rookt niet, geen positieve familie anamnese, geen DM, geen medicijnen,

klachten ook nooit eerder gehad ECG: ST-elevatie >2mm, zijn typische reciproke depressies van myocardinfarct

STEMI AMC: direct operatiekamer op, gedotterd, pijn verdween alleen dag erna nog

napijnen Op ECG was te zien dat de man steeds een normale P-top had gevolgd door een breed QRS, wat betekend dat er een geleidingsprobleem is en de geleiding dus waarschijnlijk via het myocard plaats had. Waardoor extra ventriculaire slagen die voor het wegraken hebben gezorgd. Zo kunnen ritmestoornissen ontstaan die tot een hartstilstand kunnen leiden. Troponine geeft een beeld van hartischemie Irreversibele schade: ischemische necrose van (delen van ) de hartspier, heet dan een hartinfarct Coagulatie necrose: wanneer de grenzen/celmembranen vervagen als gevolg van necrose Sommige gebieden zijn meer gevoelig voor necrose dan andere gebieden, daar zijn beschermende en verergerende factoren voor nodig.


oo

“Wave front”: endocardiale delen van het myocard worden minder goed van bloed doorzien dan de epicardiale zijden van het hart. 'Area at risk' is de zone van perfusie die wordt afgesloten door een thrombus. Initieel is er nog geen necrose, dat begint vanuit de binnenzijde van het myocard te komen. De necrose breidt zich uit in 12-24hr van endocardiaal naar epicardiaal, waardoor er irreversibele schade is. Epicardiale arteriën hebben takken die het endocard inlopen, de doorbloeding wordt minder naarmate de takken dieper het endocard in gaan. Wandspanning is endocardiaal veel hoger dan epicardiaal waardoor ook hogere perfusiedrukken nodig zijn om uitwisseling mogelijk te maken. Perfusiedruk is gerelateerd aan weerstand in de kleine vaatjes en de wanddruk. Lactaatspiegels zijn endocardiaal ook hoger dan epicardiaal. De perfusiemogelijkheden zijn endocardiaal daarom ook minder gunstig dan epicardiaal. Subendocardiaal infarct (niet-transmuraal): wanneer uitbreiding in het wavefront onderbroken wordt. Dat kan bijvoorbeel wanneer patiënt direct na ontstaan van infarct overlijd door ritmestoornissen. Bij obductie is dan te zien dat alleen het endocard aangedaan is en het epicard nog vitaal is. Het kan echter ook zo zijn dat een cardioloog heeft ingegrepen en er reperfusie is opgetreden. Transmuraal infarct/STEMI: meestal veroorzaak door een volledig afgesloten kransslagader. Hart is over de gehele dikte aangedaan.

'Myocardinfarct I & II' door dr. vd Wal op 30-11-2011 Re coronair arterie is bij 85% van de mensen de grootste arterie van het hart. In het meest klassieke geval voorziet de re coronair arterie de gehele onderwand van het hart van bloed. Daarmee wordt bedoeld de achterkant van de LV, achterste 2/3 deel van het interventriculaire septum en nagenoeg de gehele RV wand. Li coronair arterie heeft twee takken, de voorste afdalende tak en de circumflexis. Afsluiting van de hoofdstam leidt tot acute dood. De afdalende arterie heeft relatief vaak thrombotische complicaties en voorziet het voorste deel van de LV wand en het voorste deel van het ventrikelseptum. Een stenose in de ramus circumflexis zorgt voor een infarct in de laterale wand van de LV.


pp

Reperfusie: herstellen van de coronaire circulatie na thrombotische occlusie, ter voorkoming of verkleining van een infarct. Kan door middel van:

Ballon dilatatie PTCA STENT implantatie (spontane) thrombolyse Thrombosuctie

Acuut myocardinfarct gaat niet altijd gepaard met een acute plaqueruptuur. Het proces van plaquescheuring en de thrombusvorming kan dus een aantal dagen tot weken duren, pas dan komen klachten. Hoeveelheid te redden myocard neemt exponentieel af naarmate de tijd verstrijkt. Vóór 6u is er nog een aardig deel te herstellen. Vroege reperfusie: < 6hr voorkomt infarct of verkleint het geïnfarceerde gebied Late reperfusie: >12-24hr reperfusieschade

Microvasculaire schade “no reflow”, hemorrhagisch infarct, waardoor groter dan bij gewone infarct

Reperefusie arrhythmieën Dysfunctioneel myocard “stunning” Grotere weefselschade

Reperfusieschade: contractiebandnecrose treedt op, cellen die nog niet helemaal kapot waren krijgen als gevolg van het herstellen van de bloedstroom een massale calcium influx op waardoor een enorme pathologische contractie ontstaat, die zo heftig is dat de cel er nooit meer uit komt en dus dood gaat. Microvasculaire schade; bloedvaatjes gaan kapot en ery's lekker eruit. Infarct genezing:

Dagen: acute ontstekingsreactie ◦ Oedeem ◦ Coagulatienecrose ◦ Granulocyten (omgeven necrose)

Weken: granulatie weefsel reactie ◦ Macrofagen ◦ Vaatnieuwvorming ◦ Jong bindweefsel: granulatieweefsel

Maanden – jaren: littekenreactie ◦ Fibreus litteken weefsel ◦ Gedilateerde vaten

Complicaties myocardinfarct:

Electrisch ◦ Ritme stoornissen (VT, VF) is meestvoorkomen ◦ Geleidingsstoornissen (bundeltak block)

Mechanisch (komen met nieuwe cardiologie minder voor) ◦ Hartruptuur (li kamer, door hoge druk, alleen bij transmuraal infarct vaak bij

maximale necrose) ◦ Aneurysma Cordis ◦ Hartfalen/cardiogene shock ◦ Murale thrombose ◦ Pericarditis


qq

Harttamponade: wanneer na een hartruptuur bloed het hartzakje in vloeit Verhoogde kans op ruptuur bij:

Hypertensie Corticosteroid therapie want beïnvloed genezingsproces van infarct Geen collaterale vaten Late reperfusie therapie, want verhoogd kans op transmuraal infarct

Beschermend: collaterale vaten en vroege reperfusie. Ventrikel septum ruptuur: acute li-re shunt Mitralisklep papillairspier ruptuur: massale MI, <1% van alle infarctpatiënten Aneurysma cordis door vertraagde genezing van het myocardinfarct. Incidentie van aneurysmatawordt verminderd bij behandeling met fibrinolytica en een “open arterie”. Murale thrombose zeer zeldzaam sinds behandeling met antithrombotica. Hemorrhagische pericarditis als complicatie van transmuraal myocardinfarct.

Pathologie, kliniek, therapie en complicaties van het hartinfarct door dr. de Winter op 30-11-2011 Hartaanvallen zijn dodelijk vanwege aritmien waardoor pompfalen. STEMI is de eerste manifestatie van CAD

Heftige pijn op de borst Uitstraling Vegetatieve verschijnselen Atypische presentatie bij vrouwen, ouderen, diabeten Altijd bij de patiënt gaan kijken

STEMI diagnose: ECG Reperfusie therapie Time is muscle Primaire PCI Ajunct therapie:

Nitro SI Asipirine Heparine Clopidogrel/Prasugrel/Ticagrelor Thrombectomie

Cave bloedings complicaties


rr

Haal meer uit je lidmaatschap...

...en maak gratis gebruik van de JoHo samenvattingen

voor stage en (vrijwilligers)werk in het buitenland!

Met jouw medische achtergrond kun je onder andere:

• Curaçao: Werk en meeloop stages in privé-zorg klinieken. Je werkt mee op verschillende afdelingen en je houdt je bezig met de volgende taken: pré- operatieve zorg, post- operatieve zorg, infusen prikken, medicatie klaarmaken, injecties geven, verpleegkundige observaties (observaties, tensie-meting, pols, ecg, monitoring) en je geeft voorlichting.

• Bolivia: Zet jouw kennis in voor de Indiaanse bevolking bij Lake Titicaca. Daarnaast

ook diverse mogelijkheden bij weeshuizen, ziekenhuizen, een blindeninstituut of opvangtehuis voor straatkinderen rondom Sucre, Cochabamba of La Paz.

• Senegal: Wil jij je specialiseren in KNO, verloskunde, kindergeneeskunde,

gynaecologie, microbiologie, pathologie of psychotherapie? Werk dan mee in één van de ziekenhuizen van St. Louis.

• Mozambique: In een relaxed kuststadje in Mozambique werk je 's ochtends mee aan

voorlichting over hiv / aids en 's middags bij één van de community projecten. In je vrije tijd geniet je van het strand op slechts meters van de accommodatie, kun je snorkelen of naar de Bazaruto Archipel.

Wil je meer informatie over bovenstaande of andere stagemogelijkheden? 1) Haal de gratis samenvattingen op in één van de JoHo centers of bestel deze

per mail via [email protected] 2) Kom langs op één van de leden middagen voor een persoonlijk keuzeadvies

gesprek; check de evenementenkalender op joho.nl voor data & locaties!


ss

Leervragen

1) Wat zijn de verschillen in presentatie van stabiel angina pectoris, onstabiele angina pectoris en een hartinfarct? Op welke wijze wordt de diagnostiek van elk van deze uitgevoerd?

Bij een stabiele angina pectoris presenteert de patiënt zich met klachten over pijn op de borst bij inspanning. Als de patiënt rust neemt ontstaat er na enkele minuten verlichting. Bij een instabiele angina pectoris is er een toename van stabiele angina pectoris, een recent ontstane angina pectoris (minder dan twee maanden) en/of klachten in rust. Bij het lichamelijk onderzoek in rust ziet men dan geen bijzonderheden. Als het lichamelijk onderzoek wordt gedaan tijdens een angina-aanval ziet men een bleke, soms transpirerende patiënt. De hartfrequentie en bloeddruk zijn verhoogd en aan het hart wordt er een derde of vierde toon gehoord die er eerst niet was. Soms is er ook een ruis te horen. De diagnose wordt gesteld door middel van een inspanningsonderzoek en eventueel met een coronairangiografie. Een patiënt met een hartinfarct presenteert zich met pijn op de borst die langer dan tien minuten of twee keer vijf minuten duurt en die uit kan stralen naar de kaak, de schouders en de armen. De patiënt is klam en zweterig, misselijk en bleek. De diagnose wordt gesteld met een ECG en biomarkers in het serum.

2) Wat is de differentiaal-diagnose van pijn op de borst? Hoe wordt klinisch het onderscheid gemaakt?

Pijn op de borst kan een cardiale oorzaak hebben. Hierbij ziet men myocardiale ischemie en pericarditis. Bij myocardiale ischemie is er retrosternale druk die uitstraalt, het duurt enkele minuten en ontstaat bij inspanning en verdwijnt bij rust. Het wordt verlicht door nitroglycerine en op het ECG zijn voorbijgaande ST-elevaties of –depressies te zien, of platte of omgedraaide T-toppen. Bij pericarditis is er een scherpe, pleuritisachtige pijn die verandert met de positie van de patiënt. Het kan uren tot dagen duren en op het ECG ziet men diffuse ST-elevaties en PR-depressie. Pijn op de borst kan ook een gastro-intestinale oorzaak hebben. Bij gastro-oesophageale reflux is er retrosternaal branden, en wordt het voorafgegaan door bepaalde voedingsmiddelen. Het wordt erger bij een liggende positie (inspanning heeft geen effect). Verlichting volgt op antaciden, niet op nitroglycerine. Een maagzweer geeft epigastrische pijn of branden. Het ontstaat na maaltijden, en wordt ook niet beïnvloed door inspanning. Net als reflux wordt het minder met antaciden maar niet met nitroglycerine. Oesophageale spasmen geven een retrosternale pijn met dysfagie. Het ontstaat na eten, en ook hierop heeft inspanning geen effect. Het kan wel verminderen door nitroglycerine. Bij galkolieken is er een constante, diepe pijn in het bovenste rechterkwadrant die uren aan kan houden. Het ontstaat na vet eten, en inspanning heeft geen effect. Het wordt niet verminderd door antaciden of nitroglycerine. Pijn op de borst kan ook veroorzaakt worden door musculoskeletale problemen. Bij het costochondrale syndroom is er sternale pijn die verergert bij het bewegen van de borst. De chostochrondale kruisingen zijn gevoelig bij palpatie en het wordt verlicht met ontstekingsremmers, niet met nitroglycerine. Cervicale radiculitis geeft een constante pijn of pijnscheuten wat verergerd wordt door het bewegen van de nek.

3) Welke factoren bepalen de regionale coronaire doorstroming en hoe wordt gebruik gemaakt van deze principes bij beeldvormende diagnostiek?

De regionale coronaire doorstroming wordt bepaald door de vaatweerstand van de coronairarteriën, die bepaald wordt door de externe compressie en de intrinsieke controle van de tonus.


tt

De tonus wordt bepaald door metabole factoren, neurale factoren en endotheliale factoren. Een belangrijke endotheliale factor is stikstofoxide, NO, een vasodilatator. Dit wordt gebruikt bij onderzoek door hartkatheterisatie. Als bij een normaal persoon acetylcholine (ACh) wordt ingespoten dilateert het vat door NO-productie door het endotheel. Bij mensen met atherosclerose – zelfs in een zodanig vroeg stadium dat de plaque nog niet eens te zien is – ontstaat er echter vasoconstrictie door endotheliale disfunctie.

4) Het begrip ‘acuut coronair syndroom’ heeft de laatste jaren een specifieke betekenis gekregen in de diagnostiek. Welke subtypes worden onderscheiden?

Instabiele angina, non-ST-elevatie myocardinfarct (NSTEMI), en ST-elevatie myocardinfarct (STEMI). Bij de eerste twee is er gedeeltelijke obstructie van het bloedvat, bij de laatste is de afsluiting volledig.

5) Welke diagnostiek is zinvol bij patiënten met een acuut coronair syndroom?

Men maakt een ECG en doet een laboratoriumtest naar biomarkers. Bij instabiele angina en NSTEMI is er depressie van het ST-segment en/of inversie van de T-top. Bij instabiele angina gaan deze meestal snel voorbij, bij NSTEMI kunnen ze blijven. Bij STEMI ziet men intiële ST-segmentelevatie, en na enkele uren volgt inversie van de T-top en de vorming van een Q-top. Bij patiënten met STEMI of NSTEMI zijn er verhoogde waarden van bepaalde biomarkers te vinden. Men kijkt onder andere naar hartspecifieke troponinen en creatinekinase.

6) Welke therapie is zinvol bij patiënten met een acuut coronair syndroom?

De schade aan het myocard moet zoveel mogelijk beperkt worden. Het evenwicht tussen de vraag naar en het aanbod van zuurstof moet hersteld worden. Patiënten met instabiele angina en NSTEMI geeft men allereerst anti-ischemische (bètablokkers, nitraten en calciumkanaalantagonisten) en antitrombotische therapie (onder andere aspirine, thienopyridine en heparine). Dit is de conservatieve manier. De invasieve manier is revascularisatie door katheterisatie of een bypass. Bij STEMI wordt ook anti-ischemische therapie en antitrombotische therapie gegeven. Daarnaast past men fibrinolytische therapie toe (alteplase) of chirurgische revascularisatie door middel van katheterisatie of een bypass.

7) Wat is ‘revascularisatie’, welke technieken zijn daarbij betrokken en wanneer worden die toegepast?

Bij revascularisatie wordt de bloedstroom door het (deels) afgesloten vat hersteld. Dit gebeurt door een percutane coronaire interventie (PCI) of door een coronaire arterie bypass graft (CABG). Een mogelijke PCI is percutane transluminale coronaire angioplastiek (PTCA). Hierbij wordt er onder fluoroscopie een katheter via een perifere arterie in gebracht en in het stenotische dele gemanoeuvreerd, waarna een ballon wordt opgepompt die de stenose verwijdt. Hierbij wordt vaak een stent geplaatst om restenose te voorkomen. Bij een CABG kunnen twee soorten grafts worden gebruikt: een vene of een arterie. Een vene wordt vanaf de aorta naar een deel distaal van de stenose verbonden, met de arterie kan rechtstreeks een anastomose worden gemaakt. Deze technieken worden toegepast bij angina pectoris als de symptomen niet reageren op medicijnen, de medicijnen onacceptabele bijwerkingen geven en als de patiënt een hoog risico heeft op verdere coronaire ziekte. Bij acute coronaire syndromen worden ze uiteraard ook toegepast.


uu

8) Wat is de behandelstrategie in de allereerste uren na het ontstaan van een acuut myocardinfarct? Wat is reperfusietherapie?

De patiënt wordt aan een constant ECG gelegd, en krijgt bedrust opgelegd om de zuurstofvraag van het myocard te minimaliseren. Daarnaast krijgt de patiënt extra zuurstof en analgetica als pijnbestrijding en kalmeringsmiddel (om de zuurstofbehoefte nog verder te laten dalen). Er wordt antibloedplaatjestherapie gegeven in de vorm van aspirine. Ook wordt er intraveneuze heparine, bètablokkers en nitraten gegeven. Reperfusietherapie is zorgen dat het bloedvat weer doorgankelijk wordt waardoor er weer zuurstoftoevoer naar het ischemische gebied is. Als er snelle reperfusie wordt bereikt, vermindert de schade aan het weefsel sterk. Reperfusie kan gebeuren door fibrinolyse van de trombus met alteplase of een verwant middel. Een alternatief hiervoor is PCI. Dit is de beste behandeling.

9) Welke groepen medicijnen zijn betrokken bij de medicamenteuze behandeling van stabiele angina pectoris en in welke volgorde worden ze toegepast?

Men begint met sublinguale nitraten bij een aanval (nitroglycerine als tablet of spray). De eerste keus bij een onderhoudsbehandeling (om aanvallen te voorkomen) zijn bètablokkers. Daarna geeft men nitraten. Calciumkanaalantagonisten worden voorgeschreven als de angina-aanvallen niet onder controle raken bij gebruik van bètablokkers en nitraten.

10) Wat zijn de complicaties van het acute hartinfarct op korte termijn (uren tot

dagen) en langere termijn (weken tot maanden) en hoe worden ze behandeld?

Op de korte termijn ziet men postinfarct ischemie. Dit is een slecht teken, omdat het aangeeft dat de bloedstroom inadequaat is. Deze patiënten worden zo snel mogelijk gerevasculeerd. Ritmestoornissen komen ook veel voor, en zijn een belangrijke doodsoorzaak voor aankomst in het ziekenhuis. Ventrikelfibrilleren wordt behandeld met een electroshock met een defibrillator. Hartfalen komt door de verminderde contractiliteit (systolische disfunctie) en de stijfheid van het myocard (diastolische disfunctie). Dit wordt behandeld zoals hartfalen altijd behandeld wordt. Cardiogene shock is een situatie waarbij er een verlaagde cardiac output en hypotensie is. Men geeft intraveneuze inotropen en vasodilatoren, en vaak plaatst men een ballonpomp in de aorta om de druk tijdens de diastole te verhogen. Ook ontstaat er regelmatig een infarct in de rechterventrikel. Hierbij kan hypotensie ontstaan, die opgeheven wordt door vulling. De ruptuur van een papillairspier leidt tot mitralisinsufficiëntie die bij een volledige scheuring heel snel dodelijk is. Bij een gedeeltelijke scheuring ontstaat hartfalen en longoedeem, en deze moet dus snel behandeld worden. Ook een ruptuur van het de vrije wand is snel dodelijk. Als de ruptuur van de vrije wand niet compleet is, ontstaat soms een pseudoaneurysma, dichtgehouden door een trombotische plug. Deze kan er zowel op de korte als lange termijn uitschieten, met desastreuze gevolgen. Soms kan er een scheur in het interventriculaire septum ontstaan, waarbij een links-rechtsshunt ontstaat. Er kan acute pericarditis ontstaan doordat necrose en neutrofiele infiltraten het pericard ingaan. Een complicatie op de lange termijn is een waar ventriculair aneurysma. Dit ontwikkelt zich door dat de ventrikelwand verzwakt is. Het necrotische weefsel vormt dan een bult naar buiten. Complicaties hiervan zijn trombusvorming waar een embolie uit kan ontstaan, ventriculaire ritmestoornissen en hartfalen. Het syndroom van Dressler is een bijzondere vorm van pericarditis. Het reageert goed op hoge doses aspirine. Stase van de bloedstroom in een regio met verminderde contractie kan ook voor trombusvorming en embolieën zorgen.


vv

11) Geef aan welke medicamenten na een hartinfarct voorgeschreven worden ter voorkoming van verder vaatschade en geef een indicatie van de absolute risicodaling die daarmee te bereiken is.

De patiënt krijgt bètablokkers, wat de overlijdskans in het eerste jaar na het infarct enkele procenten doet dalen. Ook krijgen vrijwel alle patiënten statines. Verder krijgen patiënten met een groot infarct een ACE-remmer. Antistolling heeft op de lange duur een zeer preventieve waarde.

12) Geef aan welke leefstijlveranderingen ter voorkoming van verdere vaatschade geadviseerd kunnen worden en geef een indicatie van de absolute risicodaling.

Stoppen met roken; het volgen van een trainingsprogramma; goede voeding eten; afvallen; en het beperken van de alcoholconsumptie.

13) Patiënten met coronair vaatlijden hebben vaak alleen pijn op de borst bij inspanning. Leg uit op welke manier de maximale bloedstroom belemmerd wordt door aanwezigheid van een stenose en hoe het hart in rust voor het effect van een stenose kan compenseren. Doe dit op basis van de coronaire druk-stroom relatie. Hoe wordt de fysiologische ernst van een stenose bepaald gedurende een hartcatheterisatie onderzoek? Welk invloed heeft verhoogde hartfrequentie op de coronaire flow reserve?

De flow binnen de coronairvaten wordt normaal gesproken constant gehouden door middel van autoregulatie, wanneer de bloeddruk binnen die vaten hoger wordt. Wel is er ruimte om ook de flow te laten stijgen, de ‘coronary flow reserve’. Dit is de verhouding tussen de flow bij maximale vasodilatatie en de normale flow. Een stenose zorgt voor een extra weerstand op de coronairvaten, waardoor de druk lager wordt. Het resultaat ervan is dat ook de coronary flow reserve daalt. Hierdoor zal er tijdens rust nog wel genoeg zuurstof bij het myocard kunnen komen, maar bij een verhoogde zuurstofbehoefte levert de stenose problemen op.

14) Met behulp van coronair angiografie kan de aanwezigheid van een stenose

en de ernst van de diametervernauwing vastgesteld worden. Beschrijf hoe de drukval over een stenose verandert als de diameter bij gelijkblijvende stroom groter wordt (bv na angioplastie, PTCA). Maak hiervoor gebruik van de wetten van Poiseuille en Bernoulli. Waarom verandert de weerstand van een stenose als de bloedstroom toeneemt? Hoe verandert de drukval-stroom realtie van een stenose als de viscositeit van bloed verandert?

De druk over een stenose daalt wanneer de diameter groter wordt een de stroom gelijk blijft. Wanneer de bloedstroom juist toeneemt zal de weerstand dalen. Bij een verandering van de viscositeit van het bloed, zal ook de wandspanning veranderen en daarmee de stroomsnelheid. Wanneer de viscositeit bijvoorbeeld hoger wordt zal de weerstand steigen, waarmee een constante flow wordt bereikt.

15) Welke lokale regelmechanismen zijn van belang in de coronaire circulatie en hoe werken ze samen om de bloedstroom bij inspanning te verhogen? Hoe weten grotere weerstandsvaten dat ze hun diameter moeten vergroten als er in het myocardweefsel zuurstoftekort is? Wat is de fysische ‘boodschapper’ tussen de kleine weerstandsvaten en de weerstand van de grotere vaten?


ww

De lokale regelmechanismen die van belang zijn in de coronaire circulatie zijn schuifspanning, de myogene respons en de metabole signalen. Endotheelcellen staan rechtstreeks onder invloed van de schuifspanning, waardoor ze allerlei stoffen produceren. Als de gladde spiercellen ontspannen zijn, dan zorgen de passieve elastinen collageen voor de wandspanning. Als er wel tonus is, en de actieve diameter bij een bepaalde druk is kleiner dan de passieve wandspanning zijn de passieve elementen (elastine en collageen) dus spanningsloos. Als het gladde spierweefsel in een vat functioneert, reageert het op een drukstijging door de spiercellen te verkorten: de myogene respons. Onder invloed van schuifspanning produceert het endotheel stikstofoxide. Hoe hoger de schuifspanning, hoe meer NO. Hierdoor neemt de diameter van het vat toe, waardoor de schuifspanning weer zal dalen: ‘flow-afhankelijke dilatatie’. In de kleinste arteriolen is ook het metabolisme van groot belang. Deze stoffen kunnen vasoconstrictoir of –dilatoir zijn. Tussen deze regelmechanismen is veel interactie. Als het metabolisme toeneemt verwijden de kleinste vaten en neemt de bloedstroom toe. De druk in de arteriolen daalt daardoor en de myogene tonus neemt dan af, waardoor de flow verder kan toenemen. Via de flow-afhankelijke dilatatie worden de vaten vervolgens nog verder verwijd, waardoor de totale vaatweerstand afneemt. De fysische boodschapper is de flow-afhankelijke dilatatie.

16) Benoem de onderliggende (oorzakelijke) ziekten van de vaatwand in geval

van een: a. aneurysma dissectans van de thoracale aorta Ontstaat door het verzwakken van de media van de aorta. Hoe dit komt is niet duidelijk (behalve bij het syndroom van Marfan). b. infrarenaal ‘waar’ aneurysma Deze ontstaan door atherosclerose. c. berry aneurysma van de arteria basilaris Deze ontstaat door een congenitaal defect in de arteriewand in het vertakkingspunt.

17) Endocarditis is een ontsteking van de hartkleppen. Welke pathologische afwijkingen verwacht u aan te treffen in het geval van:

a. bacteriële endocarditis van de mitralisklep

De vegetaties zitten aan de atriale zijde van de klep, vaak bij de sluitingspunten van de cuspides. De vegetaties bestaan uit bloedplaatjes, fibrine, celafval en organismen. Het onderliggende weefsel is oedemateus en ontstoken.

b. matische endocarditis (doorgemaakt acuut reuma) van de mitralisklep

Men ziet een irregulaire verdikking en calcificatie van de cuspides. Vaak ziet men een fusie van de commissures en de chordae tendinae. In ernstige vormen is de opening vaak gereduceerd tot een gefixeerde nauwe opening.

c. f van deze ziekten aan of zij zullen leiden tot klepstenose,

klepinsufficiëntie of een combinatie van beiden.


xx

Bij bacteriële endocarditis in een ernstige vorm kan de cuspide geperforeerd raken, wat insufficiëntie tot gevolg heeft. Bij reumatische endocarditis is er vaak een combinatie van beide: de cuspides raken vergroeid (stenose) maar met een gefixeerde opening (insufficiëntie).

18) Onder welke omstandigheden wordt bij een myocardiale perfusiescintigrafie met SPECT het radiofarmacon toegediend? De patiënt voert lichamelijke inspanning uit, op een loopband of een fiets. 19) Hoe kun je op een perfusiescintigram onderscheid maken tussen myocardiale ischemie en een doorgemaakt myocardinfarct? Door het onderzoek in rust nog een keer te herhalen. Myocardiale ischemie zal dan opgeheven zijn, maar het doorgemaakte myocardinfarct zal nog steeds als cold spot te zien zijn. 20) Wat is de prognostische waarde van een normaal myocard perfusie scintigram? Myocard perfusiescintigrafie kan helpen bij het differentiëren van ischemische en gedilateerde cardiomyopathieën en het beoordelen van ischemie bij hypertrofische cardiopathieën. Een normaal scintigram maakt een coronaire hartziekte onwaarschijnlijk.


yy

Werken bij JoHo - De ideale studentenbijbanen! Student-managers (vanaf 10 uur per week) Als student-manager ben je in één van de JoHo support centers samen met één of twee collega's verantwoordelijk voor het gehele traject rondom het uitgeven van samenvattingen. Een zeer veelzijdige functie waarbij je in 1,5 jaar met alle aspecten van de bedrijfsvoering te maken krijgt.

Profiel: • Enthousiaste student, binnen de relevante studies • Zelfstandig en in teamverband kunnen werken • Geen moeite hebben met zo nu en dan leiding geven en aansturen • Organisatorische vaardigheden • Commercieel inzicht

Student-auteurs Voor het maken van de boekuittreksels en samenvattingen, maken wij gebruik van ervaren auteurs, voornamelijk Masterstudenten en/of (pas-)afgestudeerden. De hulp van studenten die het vak volgen is echter hard nodig om ons aanbod perfect te laten aansluiten op de wensen van de student! Dus:

1. Heb jij aanleg om netjes en overzichtelijk te schrijven en wil je deze vaardigheden verder ontwikkelen? Vind je deadlines geen probleem en vind je het prettig om in je eigen tempo daar naartoe te werken? Word dan student-auteur! Als student-auteur help je JoHo met het verbeteren van de samenvattingen, door bijvoorbeeld bestaande samenvattingen te controleren op inhoud en spelling, het schrijven van aanvullende teksten en het maken van collegeaantekeningen.

2. Naast de verdiensten voor de gemaakte opdracht verbeter je ook je schrijfvaardigheden en krijg je gratis hulpgidsen om effectiever te studeren en beter je tentamens voor te bereiden.

Studie-coördinatoren (4 tot 8 uur per maand)

• Sta jij graag veel in contact met je medestudenten en ben jij van alles op de hoogte rondom je studie? Zoek je een bijbaan voor maar enkele uren in de maand, die perfect aansluit bij je werkzaamheden voor je studie? Word dan studie-coördinator! Als studie-coördinator help je JoHo met het verzamelen van alle relevante info voor jouw studie en zorg je ervoor dat je medestudenten weten wanneer de samenvattingen beschikbaar zijn. Tevens help je JoHo met het vinden van nieuwe auteurs en je medestudenten met een passende bijbaan.

• Naast de vaste verdiensten per maand, maak je gratis gebruik van een groot deel van de samenvattingen voor jouw studie

Interesse in een van bovenstaande functies? Stuur je motivatiebrief en CV naar: [email protected] t.a.v de procescoördinator P&O (je hoeft de mail niet persoonlijk aan iemand te richten) Heb je nog vragen dan kan je iedere dinsdag tussen 12.00 en 17.00 uur via 088-3214567 contact opnemen met de Procescoördinator P&O.

mailto:[email protected]�


zz

Documents

Blok 2.2 Cardiovasculaire Aandoeningen