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BLOQUE 1. ASISTENCIA AL RECIÉN NACIDO PREMATUROMódulo 5. Morbilidad precoz inherente a la prematuridad

Problemas quirúrgicos en el prematuro. Evaluación del riesgo anestésico. Manejo del prematuro tras la cirugía

Antonio Pavón Delgado

2BLOQUE 1. ASISTENCIA AL RECIÉN NACIDO PREMATURO


ÍNDICE

PROBLEMAS QUIRÚRGICOS EN EL PREMATURO. EVALUACIÓN DEL RIESGO ANESTÉSICO. MANEJO DEL PREMATURO TRAS LA CIRUGÍA

PROBLEMAS QUIRÚRGICOS EN EL PREMATURO

1. INTRODUCCIÓN .............................................................................................................. 4

2. PROBLEMAS QUIRÚRGICOS MÁS FRECUENTES ..................................................... 4

2.1. Hidrocefalia posthemorrágica ........................................................................................ 5

2.1.1. Introducción ............................................................................................................ 5

2.1.2. Evaluación clínica .................................................................................................. 6

2.1.3. Tratamiento quirúrgico ........................................................................................... 9

2.2. Patología abdominal .................................................................................................... 13

2.2.1. Generalidades ...................................................................................................... 13

2.2.2. Evaluación clínica ................................................................................................ 13

2.2.3. Evaluación complementaria ................................................................................. 15

2.3. Obstrucción por meconio de la prematuridad.............................................................. 17

2.3.1. Generalidades ...................................................................................................... 17

2.3.2. Evaluación clínica ................................................................................................ 17

2.3.3. Manejo terapéutico ............................................................................................... 18

2.4. Enterocolitis necrotizante ............................................................................................ 20

2.4.1. Generalidades ...................................................................................................... 20

2.4.2. Indicaciones quirúrgicas ....................................................................................... 21

2.4.3. Técnicas quirúrgicas ............................................................................................ 22

2.5. Ductus arterioso persistente ........................................................................................ 25



EVALUACIÓN DEL RIESGO ANESTÉSICO

1. RIESGO QUIRÚRGICO Y ANESTÉSICO ...................................................................... 28

2. DETERMINANTES DEL RIESGO ANESTÉSICO ......................................................... 29

2.1. Características fisiológicas del prematuro ................................................................... 31

2.2. Patología asociada ...................................................................................................... 32

2.3. Factores técnicos ........................................................................................................ 32

2.4. Tipo de cirugía ............................................................................................................. 32

3. EVALUACIÓN DEL RIESGO ANESTÉSICO ................................................................. 33

MANEJO DEL PREMATURO TRAS CIRUGÍA

1. OBJETIVOS ................................................................................................................... 35

1.1. Marco ambiental de cuidados adecuados ................................................................... 35

1.2. Control del dolor postoperatorio .................................................................................. 36

1.3. Monitorización y soporte de funciones vitales ............................................................. 38

1.4. Profilaxis de la infección quirúrgica ............................................................................. 38

2. PROTOCOLIZACIÓN DE LAS ACTUACIONES ........................................................... 40

BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................. 42

Dr. Antonio Pavón DelgadoFacultativo Especialista de Área Pediatría.Unidad de Gestión Clínica de Neonatología. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío de Sevilla.



PROBLEMAS QUIRÚRGICOS EN EL PREMATURO

1. INTRODUCCIÓNDentro del ámbito de la cirugía neonatal la realizada en el prematuro supone más del 25% del total, sin contabilizar procedimientos como las terapias de fotocoagulación para la retinopatía ni la cirugía cardíaca. Se estima que al menos un 10% de los recién nacidos menores de 37 semanas de gestación deberán ser sometidos a algún tipo de intervención quirúrgica. Esto significa que la prematuridad se asocia con determinada patología que requiere con frecuencia de la cirugía. Si a esto se le suma que conlleva un mayor riesgo de mortalidad cuando es comparada con el nacido a término (1), se comprende que sea un tema al que el neonatólogo práctico necesariamente deba prestarle una especial atención.

En este capítulo se tratarán los problemas del prematuro que más frecuentemente exigen una acción quirúrgica para superarlos. Nos proponemos hacer un enfoque de estos problemas desde la perspectiva del neonatólogo práctico. Se tratará, por consiguiente, tanto del planteamiento previo a la cirugía como de los cuidados en el tiempo postoperatorio. Se centrará la atención especialmente en todos los aspectos necesarios para establecer correctamente las indicaciones quirúrgicas, evaluar lo más precisamente posible el riesgo anestésico y efectuar el manejo postoperatorio más adecuado.

2. PROBLEMAS QUIRÚRGICOS MÁS FRECUENTESLos problemas quirúrgicos que más frecuentemente debe enfrentar el neonatólogo práctico se resumen en la Tabla 1. Los procedimientos de derivación ventricular por hidrocefalia obstructiva, la laparotomía exploradora por razón de enterocolitis necrotizante, la ligadura del ductus y las intervenciones por razón de la retinopatía de la prematuridad suponen la gran mayoría de la cirugía que se practica en el recién nacido menor de 1.500 gramos. Otros procedimientos como el corrector de la atresia de esófago, la reducción de la hernia diafragmática, o las realizadas por razón de cardiopatía congénita son menos frecuentes y suelen recaer sobre el prematuro tardío.



Tabla 1. Problemas quirúrgicos del prematuro.

Hidrocefalia posthemorrágica

Patología abdominalObstrucción por meconio de la prematuridad

Enterocolitis necrotizante

Ductus arterioso persistente

Retinopatía del prematuro

Otros

Atresia de esófago

Hernia diafragmática

Defectos de la pared abdominal

Cardiopatía congénita

2.1. HIDROCEFALIA POSTHEMORRÁGICA

2.1.1. Introducción

La hemorragia intraventricular y el posible desarrollo de hidrocefalia posthemorrágica constituye un problema frecuente en el manejo de los prematuros (2). Su incidencia ha disminuido en los últimos años, pero ha aumentado por contra la supervivencia de la gran prematuridad y con ello el número de recién nacidos en riesgo de hemorragia. Se asocia con morbilidad significativa y secuelas importantes en el desarrollo psicomotor (1). En su patogenia podrían intervenir la presión y distorsión que sobre los tejidos vecinos produce la dilatación ventricular, la reacción inflamatoria que se sigue al sangrado y/o dilatación, o los efectos que inducen los radicales liberados en forma de hierro por la sangre vertida (3). Sin embargo, hasta ahora no se ha podido precisar cuál es la verdadera implicación de cada uno de estos factores en la lesión cerebral que finalmente resulta.

(1) Ver detalles en referencias siguientes:Adams-Chapman I, Hansen NI, Stoll BJ, et al. Neurodevelopmental outcome of extremely low birth weight infants with posthemorrhagic hydrocephalus requiring shunt insertion. Pediatrics 2008; 121:e1167–77.Brouwer A, Groenendaal F, van Haastert IL, et al. Neurodevelopmental outcome of preterm infants with severe intraventricular hemorrhage and therapy for posthemorrhagic ventricular dilatation. J Pediatr 2008; 152:648–54.



2.1.2. Evaluación clínica

No existe consenso sobre cuál debería ser el manejo de la hidrocefalia posthemorrágica y tampoco en las indicaciones quirúrgicas (3,4). Más acuerdo parece existir sobre qué cuestiones deben plantearse en el proceso de toma de decisiones. Es importante no sólo establecer el diagnóstico, para lo cual se protocoliza el examen ecográfico sistemático con al menos dos exploraciones en la primera semana y otra en la tercera o cuarta semana de vida, sino que debe valorarse también su dinamismo, que es reflejo remoto del aumento de presión en el sistema ventricular.

En la evaluación de cada caso clínico conviene considerar los siguientes aspectos (Tabla 2):

a) Los criterios seguidos para el diagnóstico de dilatación del sistema ventricular, qué ventrículos son los afectados y en qué severidad; si existen tabicaciones y los posibles infartos hemorrágicos parenquimatosos asociados.

b) Los criterios definitorios de “excesivo aumento del perímetro craneal”.

c) El reconocimiento de un posible aumento en la presión intracraneal, realizado habitualmente por medios no invasivos, y que puede ser valorado por la exploración neurológica estructurada, la tensión palpable en la fontanela, el grado de dehiscencia de las suturas, el dinamismo en los aumentos del tamaño ventricular y el perímetro craneal, o el aumento del Índice de Resistencia Doppler en la arteria cerebral anterior en ausencia del ductus arterioso persistente.

d) La concurrencia de otras lesiones cerebrales asociadas.

e) Las características citobioquímicas del LCR, especialmente el nivel de proteínas y posibles infecciones asociadas, sobre todo en los casos ya intervenidos.



Tabla 2. Evaluación clínica de la dilatación ventricular del prematuro.

Expresión clínica

- Nivel de alerta

- Apneas

- Hipomotilidad e hipotonía

- Crisis convulsiva

- Posturas anormales

- Alteraciones pupilares y en los reflejos óculo motores

- Tensión de la fontanela anterior

- Dehiscencia de suturas craneales

Variación en el Perímetro craneal

26-32 semanas: > 1 mm/día

32-36 semanas: > 0.7 mm/día

Ecografía cerebral- Diagnóstico de HIV*

- Medición seriada y estructurada del tamaño de los ventrículos

TAC craneal- Diagnóstico complementario del lugar y extensión de la HIV

- Diagnóstico de lesiones asociadas (Hemorragia subdural, lesiones de la fosa posterior)

Estudio del LCR- Características citobioquímicas: nivel de proteínas

- Microbiología

* HIV: Hemorragia intraventricular.

La exploración ecográfica cerebral es lo más utilizado para diagnosticar la hemorragia de la matriz germinal y la dilatación ventricular posthemorrágica. Generalmente se tiene en cuenta la anchura de los ventrículos laterales, tal como puede ser medida en el plano coronal obtenido a nivel del foramen de Monro, pero también es necesario valorar la dilatación de las astas occipitales mediante la distancia tálamo occipital en el plano sagital, y las



dimensiones del tercer y cuarto ventrículo (2). Una definición muy aceptada de dilatación ventricular incluye que las medidas de ambos lados superen los 4 mm de anchura para los ventrículos laterales, 26 mm de distancia tálamo-occipital y los 3 mm de anchura del tercer ventrículo (3). Es importante retener estas medidas porque representan valores umbrales para intervenir en la práctica clínica de muchos centros.

Para la definición del “excesivo aumento del perímetro craneal” debe tenerse en cuenta que normalmente la circunferencia de la cabeza crece 1 mm por cada día entre las 26 y 32 semanas, y 0.7 mm entre las 32 y 40 semanas. Puesto que no resulta fácil detectar diferencias tan pequeñas de un día para otro, generalmente es preferible valorar el dato con alguna perspectiva de tiempo mayor, como puede ser 4 mm en dos días consecutivo o 14 mm en una semana.

Otra cuestión capital para decidir la acción o no acción, es valorar la expresión clínica. Generalmente la presentación es subclínica, pero también existen casos de presentación catastrófica de muy mal pronóstico, con rápido deterioro hacia el estupor, coma, crisis tónica generalizada y descerebración, y otros con un curso más subagudo y sutil caracterizado por alteración en el nivel de conciencia, hipomotilidad, hipotonía y apneas (2). El papel del neonatólogo es principal en este aspecto, puesto que será su juicio el que mejor determine si presenta alguna sintomatología y en qué grado ésta pueda ser achacable a la dilatación ventricular, o bien a otras causas.

(2) Método de medición del tamaño de los ventrículos*.

* Tomado de Davies MW, Swaminathan M, Chuang SL, et al. Reference ranges for the linear dimensions of the intracranial ventricles in preterm neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 82:F218–23.



2.1.3. Tratamiento quirúrgico

Cualquier propuesta de intervención, sea quirúrgica o no, debe tener en cuenta la historia natural de la hemorragia intraventricular. En alrededor del 65% de los casos o no se produce dilatación ventricular, o si se produce en un momento determinado, más tarde se estabiliza (2), por lo que en aproximadamente un 50% del total no será necesario insertar un dispositivo de derivación ventricular permanente (3). La actitud expectante, monitorizando estrechamente los signos que pueden demostrar que el proceso de dilatación ventricular sigue activo, es todo lo que habría que hacer en estos casos (Ver Tabla 2). Para aquellos en los que se considere necesario intervenir para controlar la dilatación ventricular, las opciones practicadas son diversas aunque ninguna dispone de suficiente evidencia sobre su eficacia y seguridad (Tabla 3). Además, no existe consenso acerca del umbral requerido para la intervención, ni tampoco sobre el momento más adecuado para realizarla, si precoz o tardíamente (3,4).

Tabla 3. Opciones de tratamiento en la hidrocefalia posthemorrágica.

ObjetivoDisminuir

PICAclarar

LCREvitar SVP

Punciones lumbares + + +

Reservorio de Ommaya + + +

Shunt ventrículo-subgaleal + - +

Drenaje ventricular externo + + +

DRIFT + + +

Terapia fibrinolítica e irrigación bajo control ventriculoscópico + + +

Ventriculostomía endoscópica del tercer ventrículo + - +

Ventriculostomía endoscópica del tercer ventrículo + Fotocoagulación LASER + - +

Shunt ventrículo peritoneal + -

PIC: Presión intracraneal.LCR: líquido cefalorraquídeo.SVP: Shunt ventrículo peritoneal.DRIFT: Drainage, irrigation and fibrinolytic therapy.+/-: Efecto positivo o negativo.



Clásicamente las punciones lumbares repetidas se han utilizado con el objetivo de disminuir presión intracraneal, retirar sangre y proteínas contenidas en el líquido cefalorraquídeo (LCR), y prevenir el desarrollo de hidrocefalia progresiva. Se requiere un mínimo de 10 ml/Kg para que tenga un efecto sobre el tamaño ventricular y esto es sólo posible si el espacio subaracnoideo lumbar comunica con el sistema ventricular. Pese a utilizarlas como una estrategia de intervención precoz, las punciones lumbares repetidas no reducen las secuelas neurológicas ni la necesidad de cirugía para derivación ventricular permanente.

El tratamiento quirúrgico estándar inicial para muchas unidades de neonatos consiste en la implantación debajo del cuero cabelludo de un dispositivo de acceso al sistema ventricular, como el de Ommaya. Este dispositivo tiene un reservorio en el que se pueden realizar repetidas punciones y extraer, de manera controlada y segura, el volumen necesario de LCR para estabilizar la dilatación ventricular. Una vez ha sido implantado por el neurocirujano y se ha adquirido el adiestramiento requerido, puede ser manejado en la propia unidad de neonatología. Es una estrategia segura, aunque puede complicarse con infecciones y fugas de LCR. Otras opciones menos utilizadas de derivación ventricular temporal, son el shunt ventriculosubgaleal y el drenaje ventricular externo. Todas permiten ganar un tiempo para evaluar mejor la necesidad o no de implantar un dispositivo de derivación permanente, y en cualquier caso retrasarlo.

El tratamiento a largo plazo de la hidrocefalia posthemorrágica requiere la implantación de un dispositivo de derivación permanente del sistema ventricular. El también conocido como shunt ventrículo-peritoneal (SVP), generalmente lleva integrado un mecanismo valvular para poder fijar la presión intraventricular deseada, y un reservorio en el que poder pinchar para extracción de muestras de LCR para citobioquímica y cultivos bacterianos, si se sospechara complicación infecciosa. Su inserción requiere anestesia general. La indicación se suele retrasar hasta que el LCR se haya aclarado de la sangre vertida y disminuya el contenido en proteínas, idealmente por debajo de 1,5 g/L. Esto se suele hacer así porque es conocido que cuanto más sangre y proteínas contenga el LCR, mayor es la probabilidad que el shunt se obstruya y tenga que revisarse. Además, en los niños de bajo peso, sobre todo en los menores de 2.500 g, son frecuentes las ulceraciones por decúbito del dispositivo sobre el cuero cabelludo, y también las complicaciones infecciosas.

La implantación del shunt ventrículo-peritoneal crea una dependencia para toda la vida, con lo que esto lleva implícito de necesidad de revisiones por mal funcionamiento o complicaciones infecciosas, por lo que se han propuesto otras alternativas. En este marco hay que situar



la terapia de drenaje, irrigación y terapia fibrinolítica (DRIFT: Drainage, irrigation and fi brinolytic therapy). Con ésta se pretende reducir precozmente la presión y distorsión que se produce sobre el parénquima cerebral adyacente al dilatarse los ventrículos, y lavar el LCR de citoquinas proinflamatorias y del hierro procedente de la sangre vertida. El procedimiento requiere la inserción de un catéter ventricular frontal derecho y otro occipital izquierdo. Seguidamente se inyecta en el sistema ventricular el factor recombinante activador del plasminógeno, dejándolo actuar unas 8 horas. A continuación se irriga con un sustituto artificial del LCR a razón de 20 ml/h, de tal manera que entra por el catéter frontal y sale por el occipital. Este se encuentra a su vez conectado con un sistema de drenaje externo y un reservorio, el cual se coloca a una altura tal que permita ajustar la presión por debajo de los 7 mmHg y una pérdida neta de 60-100 ml/día de LCR en 48 horas. El drenaje se retirará cuando aparezca lo drenado del color del vino blanco, lo que sucede generalmente entre las 72 horas y 7 días.

Esta terapia ha sido testada en un pequeño ensayo clínico sin que se haya probado reducir la necesidad de shunt ventrículo-peritoneal, aunque sí se redujo la discapacidad severa a los dos años de edad. Por otra parte, la aplicación correcta de la terapia resulta dificultosa, ya que exige monitorización estrecha de la presión intracraneal y dar una respuesta inmediata a los frecuentes problemas de obstrucción por los coágulos removidos. Además, es relativamente frecuente el resangrado y los problemas infecciosos si hay que prolongar el tratamiento. En consecuencia, la terapia no puede ser recomendada hasta tanto no se resuelvan algunos de estos problemas.

Una modificación propuesta de esta estrategia es la terapia fibrinolítica seguida de irrigación bajo control ventriculoscópico. Consiste en la inyección intraventricular del factor recombinante activador del plasminógeno, seguido unas horas más tarde de ventriculoscopia para proceder a la irrigación intensiva y retirada de coágulos bajo control directo. Esta sesión puede tener que repetirse hasta lograr el objetivo de limpiar completamente de coágulos el sistema ventricular.

Otra alternativa al shunt ventrículo-peritoneal es la ventriculostomía endoscópica del tercer ventrículo. Aunque se ha comunicado su eficacia en el lactante pequeño con hidrocefalia por estenosis del acueducto de Silvio, no parece funcionar del mismo modo en la dilatación ventricular posthemorrágica y comunicante del prematuro. Se ha propuesto asociarle a este planteamiento la fotocoagulación del plexo coroideo, pero esto no ha sido aún evaluado.



Recuerde:

• Aunque la incidencia de hemorragia intraventricular haya disminuido en los últimos años, la hidrocefalia posthemorrágica que puede seguirle continúa siendo un problema prevalente en la atención del prematuro, sobre todo en el grupo de menores de 28 semanas de edad gestacional entre los que al mismo tiempo la supervivencia ha aumentado.

• La hidrocefalia posthemorrágica se asocia con morbilidad significativa e importantes secuelas en el desarrollo psicomotor. No obstante, no se conoce cuál es el preciso mecanismo que lleva a la lesión neurológica, si el efecto mecánico de presión y distorsión que impone la dilatación ventricular sobre las estructuras adyacentes, o bien la reacción inflamatoria o lesiva que desencadenada la sangre vertida.

• La protocolización del seguimiento ecográfico cerebral en la atención del prematuro es clave para el diagnóstico de la hemorragia intraventricular y de la posible dilatación ventricular.

• Alrededor del 50% de los casos de hemorragia intraventricular la dilatación ventricular no se producirá o si se produce se estabilizará más tarde. Mantener una actitud expectante es todo lo que el neonatólogo deberá hacer en estos casos.

• No existen evidencias derivadas de ensayos clínicos para guiar fiablemente el tratamiento de la hidrocefalia posthemorrágica. No se conoce a partir de qué grado de dilatación ventricular es necesario intervenir, y tampoco cuándo hacerlo, si precoz o tardíamente, ni qué procedimiento quirúrgico emplear.

• En la evaluación clínica de cada caso es necesario tener en cuenta: a) Caracterización de la dilatación ventricular y lesiones cerebrales asociadas; b) Reconocimiento y vigilancia de la posible hipertensión intracraneal, tal como puede realizarse mediante la exploración neurológica estructurada, la tensión palpable en la fontanela anterior y el grado de dehiscencia de las suturas craneales; c) Dinamismo en el tamaño ventricular y perímetro craneal; d) Características citobioquímicas y microbiológicas del LCR.

• Una definición muy aceptada de dilatación ventricular incluye que las medidas de ambos lados superen los 4 mm de anchura para los ventrículos laterales, 26 mm de distancia tálamo-occipital y los 3 mm de anchura del tercer ventrículo.

• Las opciones de tratamiento inicial o precoz intentan disminuir presión intracraneal, reducir la cantidad de sangre y proteínas en el LCR, y evitar la implantación del shunt ventrículo-peritoneal.

• El tratamiento quirúrgico estándar inicial para muchas unidades de neonatos consiste en la implantación debajo del cuero cabelludo del reservorio de Ommaya, a través del cual realizar punciones-aspiraciones controladas de LCR.

• El tratamiento a largo plazo de la hidrocefalia posthemorrágica requiere la implantación de un dispositivo de derivación permanente del sistema ventricular.



2.2. PATOLOGÍA ABDOMINAL

2.2.1. Generalidades

Si no se tiene en cuenta la cirugía por razón de la retinopatía del prematuro, la patología abdominal es la que más frecuentemente plantea un escenario clínico de posible intervención quirúrgica en la atención del prematuro. Los problemas quirúrgicos principales en los menores de 1.500 gramos están relacionados con la enterocolitis necrotizante (ECN) y la obstrucción por meconio de la prematuridad (OMP) (5,6). Otros problemas, tales como las anomalías del tubo digestivo que resultan en obstrucción abdominal o los defectos de la pared, gastrosquisis y onfalocele, se presentan más comúnmente en el prematuro tardío.


La patología abdominal generalmente se presenta como un cuadro clínico agudo que no admite demoras en su solución. Con independencia del proceso mórbido concreto que esté originando el problema abdominal, el neonatólogo práctico deberá demostrar destreza y agilidad en el manejo clínico general de estas situaciones. El objetivo principal será acercarse al diagnóstico en el menor tiempo posible, y con la precisión necesaria y suficiente para no demorar el tratamiento requerido, ya que su retraso conlleva un aumento de la mortalidad. En este empeño, puede resultar de gran ayuda seguir un esquema protocolizado y consensuado con otras disciplinas involucradas como cirugía, radiología y enfermería.

La presentación clínica más común viene caracterizada por una combinación con mayor o menor expresión de distensión abdominal, retención gástrica, vómitos, retraso o incompleta eliminación de meconio, alteración del patrón previo del hábito intestinal, y afectación del estado general. El proceso subyacente generalmente es el de una obstrucción intestinal, mecánica y/o funcional, a la que se puede sumar los efectos de complicaciones como isquemia-necrosis y/o perforación intestinal, y peritonitis secundaria (7).

El protocolo sistemático para enfrentar esta patología se debe iniciar con la recogida minuciosa de la sintomatología presentada y su cronología (Figura 1).



Figura 1. Proceso diagnóstico general para la patología abdominal del prematuro.

La distensión abdominal en casos de obstrucción intestinal se desarrolla entre las 12 y 48 horas de vida; suele ser más precoz cuanta más alta es la obstrucción y en los casos funcionales es menos marcada, más tardía e incluso intermitente como suele ocurrir en la obstrucción por meconio de la prematuridad. En casos severos puede llegar a comprometer el movimiento del diafragma y requerir tratamiento por el distrés respiratorio antes que por el problema abdominal. Los vómitos son comunes en todos los pacientes con obstrucción intestinal; cuando son biliosos, suelen indicar obstrucción mecánica hasta no probar otro diagnóstico. El retraso en la eliminación completa del meconio es común en el prematuro. Entre un tercio y un cuarto de ellos no tienen la primera emisión de meconio hasta transcurridas las 48 horas de vida.



Es obligado indagar entre los antecedentes perinatales. Factores como la administración a la madre de sulfato magnésico para tratar el parto prematuro y/ o la preeclampsia/ eclampsia, el uso de opiáceos en el parto o en el recién nacido, la existencia de hipertensión arterial o diabetes materna, entre otros, se asocian todos con retraso en la eliminación del meconio. Deberá valorarse también el riesgo de infección bacteriana vertical o corioamnionitis, ya que la sepsis de cualquier causa es una conocida causa de disfunción intestinal.

El examen físico general y del abdomen en particular puede arrojar información adicional de valor. Debe preocupar especialmente el prematuro que no parece encontrarse bien, lo que sugiere un compromiso del estado general. Debe tenerse presente que dejadas a su libre evolución, las complicaciones de la obstrucción intestinal pueden comprometer el estado general de una manera indistinguible a otras entidades como íleo paralítico secundario a sepsis. A nivel del abdomen, la coloración violácea, el cambio del patrón respiratorio abdominal al torácico, la ausencia de peristalsis y el dolor a la palpación, son signos sugestivos de peritonitis. Las asas distendidas pueden inducir peristalsis de lucha y sugerir obstrucción mecánica. La palpación de una masa, en el contexto del prematuro, orienta hacia obstrucción meconial o plastrón siguiendo perforación intestinal.

2.2.3. Evaluación complementaria

Por último, debe valorarse las pruebas complementarias. Además de los exámenes de laboratorio rutinarios, deben realizarse radiografías simples en supino y lateral. La normalidad en las pruebas de laboratorio como hemograma, proteínas totales plasmáticas, equilibrio ácido base y reactantes de fase aguda, orienta hacia una distensión abdominal de tipo mecánico o funcional no complicada. En casos complicados con peritonitis suele estar presente alguna combinación de alteraciones analíticas indicativas de la existencia de un proceso reactivo general. En este sentido es frecuente encontrar aumento de reactantes de fase aguda, hipoproteinemia, trombopenia, anemia, leucocitosis, acidosis, etc.

La radiología simple de abdomen es de gran ayuda para valorar la aireación intestinal y la posible existencia de neumoperitoneo, aunque es difícil distinguir entre intestino delgado y colon. Si existiera una obstrucción relacionada con la no eliminación del meconio, el enema de Gastrografin® demostrará el nivel de dicha obstrucción, la posible existencia de múltiples defectos de repleción intraluminal, patognomónicos del íleo meconial, y podría resultar terapéutico al facilitar su eliminación.



Aunque los cuadros clínicos que cursan con gran distensión abdominal y meteorismo dificultan la exploración con ultrasonidos, la ecografía abdominal es cada vez más utilizada. Objetiva muy bien la presencia de ascitis y masas abdominales, la peristalsis en tiempo real, la normal estructura de las asas intestinales y su contenido. Puede demostrar gas portal, intramural y aire libre en peritoneo. Mediante eco Doppler color, puede objetivar el flujo sanguíneo intestinal y de esta manera identificar el intestino necrótico. Sin embargo, falta todavía evaluar prospectivamente su valor real en la toma de decisiones.

Otras maniobras diagnósticas que se pueden utilizar en casos seleccionados son la paracentesis guiada por ultrasonidos y la laparoscopia. La demostración de pus o heces en el aspirado demuestra fiablemente una perforación complicada, mientras que el examen laparoscópico puede valorar directamente el estado del intestino y de la cavidad abdominal.

Al finalizar este protocolo de estudio se deberá decidir entre realizar laparotomía exploradora, que confirme o no el diagnóstico presuntivo y practique en su caso la cirugía adecuada, o bien proseguir en una actitud expectante con medidas de soporte y manejo no quirúrgico. Es importante diferenciar el retraso en la eliminación de meconio de la patología obstructiva relacionada con su eliminación. También es vital no retrasar el tratamiento si se sospechan complicaciones como isquemia-necrosis y/o perforación intestinal y/o peritonitis.

Recuerde:

• Los principales problemas quirúrgicos abdominales del prematuro son la ECN y la OMP, sobre todo en el menor de 1.500 g.

• La patología abdominal generalmente se presenta como un cuadro clínico agudo que no admite demoras en su solución.

• La protocolización del protocolo diagnóstico puede hacer posible un tratamiento más precoz y preciso.

• El proceso diagnóstico debe llevar a decidir entre laparotomía exploradora, drenaje peritoneal o actitud expectante con tratamiento conservador.



2.3. OBSTRUCCIÓN POR MECONIO DE LA PREMATURIDAD


Es una entidad reconocida que afecta principalmente a los recién nacidos de muy bajo peso al nacer, sobre todo en los menores de 1.000 gramos, y que causa obstrucción intestinal baja. La obstrucción es consecuencia del meconio espeso localizado en el íleo terminal y colon. Debe diferenciarse de otros cuadros clínicos en los que existe un retraso o incompleta eliminación del meconio, como el síndrome del tapón meconial, o el conocido como íleo meconial que se asocia con la fibrosis quística y presenta peor pronóstico (5, 6). La obstrucción por meconio de la prematuridad ocurre típicamente en prematuros de muy bajo peso extremo al nacer que sobreviven a la primera semana de vida, los cuales desarrollan un cuadro de obstrucción intestinal unos días después de haber eliminado una pequeña cantidad de meconio.

Es un cuadro clínico en alza de incidencia por la mayor supervivencia de estos grandes inmaduros. Su etiología parece multifactorial, interviniendo en ella la dismotilidad intestinal y un aumento de la viscosidad intestinal, que podría deberse, al menos en parte, a una relativa insuficiencia exocrina del páncreas por inmadurez. Se ha asociado con los antecedentes de diabetes y preeclampsia/ eclampsia materna, la administración de sulfato magnésico a la madre y el uso de opiáceos en el periparto, entre otros.


El cuadro clínico característico se presenta como distensión abdominal, con asas visibles y palpables, pero sin ningún signo de peritonismo o eritema abdominal. Se puede palpar concreciones de meconio o masas. Los aspirados obtenidos a través de la sonda nasogástrica son claros al principio. En un primer estadio, no existe compromiso del estado general y las pruebas analíticas son normales, pero si persiste la obstrucción intestinal puede ocurrir perforación intestinal y peritonitis.

El dilema diagnóstico principal es distinguir este cuadro del retraso en la eliminación del meconio que “normalmente” ocurre entre los prematuros. Combinando datos de estudios realizados en menores de 1.250 gramos, se ha señalado que la primera emisión de meconio ocurrirá entre 1 y 27 días (Percentiles 50 y 90 de 3 y 13 días respectivamente) (6). La presencia de distensión abdominal y aspirados nasogástricos biliosos sugiere obstrucción por meconio de la prematuridad, pero son hallazgos comunes en los prematuros. La radiografía simple de abdomen puede sugerir obstrucción distal con ausencia de aire en recto, aunque el diagnóstico definitivo sólo se podrá hacer demostrando la eliminación de



tapones de meconio o bien mediante enema de Gastrografin ® (3). En la obstrucción por meconio de la prematuridad, se visualizará un microcolon por desuso lleno de concreciones de meconio, localizándose la obstrucción intestinal en la porción distal del íleon, que también mostrará defectos de repleción producidos por meconio impactado.

2.3.3. Manejo terapéutico

La evacuación precoz del meconio podría evitar el desarrollo de obstrucción por meconio de la prematuridad, favoreciéndose de esta manera la tolerancia a la alimentación enteral. Esta hipótesis, aunque plausible, no ha sido demostrada en estudios controlados, pero ha estimulado una actitud proactiva en la eliminación de meconio.

Se ha intentado la estimulación rectal con supositorios de glicerina, los enemas de suero fisiológico y de N-acetil-cisteína, aunque los resultados no son concluyentes. Probablemente, porque no se han realizado con control fluoroscópico, lo cual no asegura que el agente probado haya alcanzado la zona de colon dilatada, además de conllevar un riesgo de perforación no despreciable.

(3) Imágenes características en de OMP en la radiologías simple y contrastada*.

* Tomadas de Siddiqui MMF, Drewet M, Burge DM. Meconium obstruction of prematurity. Arch Dis Child Fetal

Neonatal Ed 2012; 97:F147–F150.



Los enemas con contraste de Gastrografin® diluidos son considerados el método diagnóstico y tratamiento estándar, aunque en casos de microcolon severo son menos efectivos. En estos casos la obstrucción suele encontrarse a nivel del íleon terminal, lo cual hace más complicado que llegue el contraste hasta ese punto. En estas situaciones se ha promovido la administración de agentes como N-acetil-cisteína y Gastrografin® de manera anterógrada, asociados o no con la administración retrógrada de los mismos, e incluso de agentes procinéticos. Sin embargo, actualmente no existe la evidencia necesaria para poder hacer recomendaciones concretas.

La cirugía deberá indicarse en los supuestos que la obstrucción meconial no se pueda resolver con las terapias anteriores, o la situación haya evolucionado hasta la perforación y/o peritonitis. La práctica de una enterotomía para irrigación y evacuación del meconio puede ser todo lo que se necesita, pero en casos complicados la cirugía puede requerir resección intestinal y anastomosis primaria, o bien algún tipo de ostomía que permita irrigación y evacuación postoperatoria del íleon terminal (4).

(4) Variantes de técnicas quirúrgicas que permiten irrigación y evacuación postoperatoria del íleon terminal*.

A) Enterostomía en “doble cañón” de Mikulicz.B) Ileostomía distal con anastomosis término- lateral ileal

(Técnica de Bishop-Koop) o enterostomía distal en “chimenea”. Consiste en una anastomosis en “Y de Roux” entre la terminación del segmento de intestino proximal y el lateral del segmento distal.

C) Enterostomía proximal en “chimenea” o técnica de Santulli. Consiste en anastomosis en “Y de Roux” entre el lateral del segmento de intestino proximal y la terminación del segmento de intestino distal.

D) Tubo de enterostomía.E) Tubo de enterostomía en T.

* Tomado de Carlyle BE, Borowitz DS, Glick PL. A review of pathophysiology and management of fetuses and neonates with meconium ileus for the pediatric surgeon.



Recuerde:

• OMP es consecuencia de la obstrucción por meconio espeso en el íleon terminal y colon. Afecta sobre todo a los prematuros menores de 1.000 gramos y debe diferenciarse del síndrome del tapón meconial y del íleo meconial.

• El cuadro clínico característico se presenta como distensión abdominal, con asas visibles y palpables, pero sin ningún signo de peritonismo o eritema abdominal. Si persiste la situación puede ocurrir perforación intestinal y peritonitis.

• OMP debe diferenciarse del retraso en la eliminación del meconio. El diagnóstico definitivo de OMP se hace demostrando la eliminación de tapones de meconio o bien mediante enema de contraste con Gastrografin®.

• Los enemas de Gastrografin® diluidos son considerados el tratamiento estándar. La cirugía deberá indicarse en los supuestos que fracase el tratamiento anterior o la situación haya evolucionado hasta la perforación y/o peritonitis.

2.4. ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE


La ECN representa la causa abdominal principal por la que el prematuro debe intervenirse quirúrgicamente. Aunque el manejo terapéutico inicial es médico de soporte, lo cual es tratado en otro capítulo, se estima que 30-35% de las pacientes que presenten ECN precisarán intervención quirúrgica. Hasta un 30-40% de los pacientes que requieren operación fallecerán y otros presentarán morbilidad mayor. Consecuentemente, el cirujano debe implicarse junto al neonatólogo en el cuidado de todo recién nacido prematuro con sospecha clínica de ECN. Es clave que ambos se coordinen para llevar a cabo una vigilancia estrecha de estos pacientes, de tal manera que esto les permita a lo largo de todo el curso evolutivo ofrecer en tiempo oportuno la respuesta terapéutica adecuada en cada momento.

La toma de decisiones acerca del manejo quirúrgico es difícil. De una parte, porque faltan indicadores o marcadores biológicos que permitan un diagnóstico preciso de la severidad y extensión del proceso ECN. Por otra parte, falta evidencia de calidad derivada de ensayos clínicos bien controlados en la que poder confiar para guiar la acción (8,9). En realidad,



el manejo quirúrgico actual de la ECN se soporta casi exclusivamente en el análisis retrospectivo de la experiencia acumulada de series de casos. Tales estudios generalmente reúnen la experiencia en el tratamiento de la ECN acumulada durante un período largo de años por centros hospitalarios únicos, por lo que se pueden generar múltiples sesgos que en la práctica hacen poco fiable la extrapolación de sus conclusiones a otros centros.

La ECN sigue presentando al cirujano los mismos desafíos e interrogantes que hace 40 años, cuando se iniciaron los cuidados intensivos neonatológicos modernos. Estos interrogantes hacen referencia a si el paciente debe intervenirse quirúrgicamente, al momento idóneo para hacerlo, y a la estrategia y técnicas a emplear (8,9).

2.4.2. Indicaciones quirúrgicas

La necesidad de intervenir en la fase aguda de la ECN, viene determinada por la posible evolución hacia la necrosis intestinal y sus complicaciones en forma de reacción sistémica, perforación y peritonitis. El momento óptimo sería justo cuando la necrosis intestinal está plenamente establecida, y por consiguiente bien delimitada, pero antes de que se produzca la perforación. A priori, esta estrategia evitaría operar innecesariamente aquellos pacientes que podrían recuperarse con tratamiento médico, pero no retrasaría la intervención cuando ésta se hace inevitable. Sin embargo, identificar este momento óptimo resulta extremadamente difícil en la práctica clínica real, y actualmente tampoco es posible predecir qué pacientes responderán al tratamiento médico. En este sentido, se han valorado una serie de identificadores, para decidir la intervención porque se juzgan, que predicen fiablemente la existencia de necrosis intestinal.

Existe amplio consenso en valorar la demostración de neumoperitoneo como indicativo de perforación intestinal, aunque es un hallazgo poco o moderadamente sensible (Tabla 4). La confirmación mediante paracentesis de la existencia de pus o heces en la cavidad peritoneal, también es aceptada como indicación absoluta para la intervención. Menos unanimidad para la intervención despierta la objetivación de gas portal y de neumatosis intestinal extensa, ya que se han observado casos de recuperación sin necesidad de cirugía. Otros indicadores relativos son el deterioro clínico pese a la optimización del tratamiento médico intensivo, la presencia de un asa intestinal fija en la radiografía simple de abdomen, la palpación de una masa abdominal y el eritema de la pared abdominal. Para estas indicaciones relativas cirujano y neonatólogo sólo contarán, una vez que hayan considerado cuidadosamente el estado fisiológico del paciente, con el juicio clínico ponderado para decidir finalmente la operación.



Tabla 4. Indicadores para la intervención quirúrgica en la ECN*

Absolutos Neumoperitoneo

Relativos

Existencia de pus y/o heces en cavidad peritoneal

Gas portal con o sin neumatosis intestinal extensa

Asa intestinal fija en la radiografía simple de abdomen

Masa abdominal palpable

Fallo del tratamiento médico optimizado

* ECN: Enterocolitis necrotizante.

2.4.3. Técnicas quirúrgicas

Una vez decidida la intervención, deberá plantearse si se practica laparotomía exploradora o drenaje peritoneal. La opción del simple drenaje se concibió como medida temporal de poco estrés añadido para pacientes con severo compromiso del estado fisiológico general, en los que se presuponía que no podrían soportar la laparotomía reglada. Pero con el tiempo fue cobrando más importancia, hasta el punto de llevarse a cabo en los últimos años dos ensayos clínicos multicéntricos con el objetivo de evaluar el potencial del drenaje como tratamiento definitivo de la ECN frente a la laparotomía. El análisis combinado de los resultados de ambos estudios no demuestra beneficios ni perjuicios, y en muchos casos el drenaje peritoneal se tuvo que seguir de laparotomía. Así que actualmente el drenaje peritoneal se utiliza mayoritariamente como una alternativa para estabilizar casos con compromiso severo del estado fisiológico general.

Una vez que se ha decidido la laparotomía exploradora, la técnica a emplear dependerá en parte de los hallazgos que encuentre el cirujano. La estrategia más utilizada para los casos de enfermedad localizada es resecar el tejido necrótico y crear una enterostomía. La resección del tejido necrótico reduce la translocación bacteriana y la liberación de citoquinas inflamatorias, y la creación de la enterostomía permite la resolución de la peritonitis y la inflamación del intestino antes que se restablezca su continuidad. Aunque la enterostomía es una opción segura, también puede complicarse con trastornos hidroelectrolíticos, fallo de medro, obstrucciones y prolapsos, entre otros. Además, obliga a reintervenir para restaurar el tránsito intestinal, lo que suele hacerse en un tiempo variable según preferencias de cada centro. Por esta razón, algunos cirujanos intentarán realizar la anastomosis primaria, aunque esta opción también tenga otros inconvenientes como la dehiscencia y la estenosis-



obstrucción de la zona suturada, favorecido todo ello por la inflamación del intestino. No existen ensayos clínicos que hayan valorado si la anastomosis primaria es mejor o peor opción que la enterostomía con anastomosis diferida, por lo cual actualmente se plantea sólo en casos muy seleccionados de ECN focal.

En el caso de enfermedad extensa multifocal, o incluso la forma de afectación total, la técnica tradicional consistente en la realización de múltiples resecciones seguido de creación de estomas, se asocia con alta morbilidad y mortalidad. Otras alternativas propuestas, como la técnica “clip and drop-back” y “Patch, Drain and Wait” pretenden conservar la mayor extensión posible de intestino. La técnica “clip and drop-back”, consiste en resecar todo el tejido necrótico, sellar con un “clip” de titanio o grapas los extremos intestinales y dejarlos “in situ” en discontinuidad, irrigando abundantemente la cavidad peritoneal. Una vez que el paciente se ha estabilizado y la reacción inflamatoria ha disminuido, en un plazo de 48-72 horas se vuelve al quirófano para reexplorar y restablecer la continuidad intestinal. Existe la posibilidad de tener que repetir el proceso hasta asegurar que todo el tejido necrótico se ha resecado y que la anastomosis diferida se puede realizar con garantías (5). La técnica “Patch, Drain and Wait” descansa en el principio de no resecar intestino y no hacer enterostomías. Consiste en sellar las perforaciones de la manera menos traumática, colocar múltiples drenajes bajo visión directa y esperar una segunda laparotomía entre 7-14 días después, en la que eventualmente se podría restablecer la continuidad intestinal. Aunque ambas técnicas parecen necesarias no han sido validadas en suficiente número de pacientes.

(5) Técnica quirúrgica de “clip and drop-back” para ECN multifocal extensa *.

A) Múltiples áreas de intestino necrótico con perforación en un niño prematuro con ECN.

B) Las áreas de necrosis y perforación son resecadas y los extremos del intestino se sellan con clips de titanio o grapas.

C) Aspecto como queda el intestino resecado en diversos puntos con los cabos sellados.

D) Estado final tras la segunda laparotomía final retardada para crear las múltiples anastomosis término-terminal que se requieran.

* Tomado de Vaughan WG, Grosfeld JL, West K, et al. Avoidance of Stomas and Delayed Anastomosis for Bowel Necrosis: The ‘Clip and Drop-Back’ Technique. J Pediatr Surg 1996; 31:542-5.



Más allá de la fase aguda, en la ECN puede ocurrir otra complicación que demanda también tratamiento quirúrgico. Se presenta como un cuadro suboclusivo intestinal algún tiempo después de haber superado la ECN. El sustrato patológico suele ser una estenosis intestinal retráctil, que afecta principalmente al colon descendente, pero también puede estar ocasionado por bridas peritoneales. El tratamiento requiere generalmente liberación de bridas y/o resección de la zona necrótica y anastomosis término-terminal.

Recuerde:

• La ECN representa la causa abdominal principal por la que el prematuro debe intervenirse quirúrgicamente. La cirugía se necesitará en el 30-35% de los casos de ECN y en estos casos hasta un 30-40% fallecerán.

• La principal dificultad en el cuidado del prematuro con sospecha de ECN es decidir acerca de la necesidad de intervenir quirúrgicamente, el momento idóneo para hacerlo y la estrategia y técnicas a emplear.

• La cirugía se precisará en la fase aguda para resecar el intestino necrótico y evitar o tratar sus complicaciones en forma de reacción sistémica, perforación y/o peritonitis. El momento óptimo será justo cuando la necrosis intestinal está bien delimitada, pero antes de que se produzca la perforación.

• Los indicadores absolutos para intervenir son el neumoperitoneo y la demostración de pus y/o heces en cavidad peritoneal. Indicadores relativos son la constatación de gas portal, asa intestinal fija, masa abdominal palpable y fallo del tratamiento médico optimizado.

• El tratamiento quirúrgico estándar para la ECN es la laparotomía exploradora. El drenaje peritoneal se utiliza mayoritariamente como alternativa para estabilizar casos con compromiso severo del estado fisiológico general. La técnica quirúrgica a emplear dependerá de lo que se observa en la laparotomía: si enfermedad localizada, multifocal o total.

• La obstrucción intestinal por cicatriz retráctil del intestino o bien por bridas, puede ocurrir una vez se ha superado la fase aguda de la ECN, y es motivo para la reintervención quirúrgica.



2.5. DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE

En el recién nacido prematuro es muy frecuente observar flujo sanguíneo a través del ductus arterioso. La prevalencia de esta situación, conocida como “Ductus Arterioso Persistente” (DAP), guarda una clara relación inversa con la edad gestacional, y es muy probable que de ser diagnosticada se realice alguna intervención con el objetivo de hacer que cese dicho flujo ductal. Generalmente se propone en primer lugar tratamiento farmacológico con indometacina, ibuprofeno o incluso paracetamol, pero si no se observa la respuesta esperada se indicará el cierre quirúrgico. Menos frecuente es que se decida operar sin haber ensayado antes un tratamiento farmacológico. En cualquier caso, la intervención quirúrgica por razón del ductus arterioso persistente puede llegar a suceder en más del 10% de los prematuros diagnosticados antes de los ocho primeros días de vida (10).

En los últimos años se ha generado considerable polémica sobre el tratamiento del ductus arterioso persistente, hasta el punto que en la actualidad no existe un claro consenso (11). Falta evidencia de calidad sobre su verdadera historia natural, aunque es conocido que tiende a cerrarse espontáneamente a lo largo del primer año de vida, y sobre su significación clínica, precisamente porque no se conoce su evolución natural y los estudios existentes están llenos de potenciales sesgos. Debe tenerse presente que el diagnóstico de ductus arterioso persistente no necesariamente implica que estén ocurriendo efectos fisiopatológicos que provoquen inestabilidad hemodinámica, o problemas clínicos determinados. En este escenario no es de extrañar que se haya planteado dudas sobre la necesidad o no de tratar el ductus arterioso persistente, por lo que las indicaciones para las distintas modalidades de tratamiento puedan ser muy distintas de un centro a otro.

No obstante, la estrategia actual más generalizada es conservadora, evitando la cirugía en las primeras dos o tres semanas de vida. La decisión de operar se reserva para rescatar los casos en los que el tratamiento médico fracasa o no se puede realizar por cualquier causa. En el estado actual de conocimiento, parece apropiado cerrar el ductus en circunstancias de fallo cardíaco congestivo, congestión pulmonar o isquemia renal, aunque falta evidencia de calidad que pruebe esta afirmación (11). La indicación quirúrgica debe hacerse siempre de manera individualizada, teniendo presente no sólo el último estado clínico y ecocardiográfico indicativos de la repercusión hemodinámica, sino también su evolución a lo largo de un periodo de tiempo suficientemente largo como para poder valorar la eficacia del manejo conservador. Generalmente se indica cuando el tratamiento farmacológico ha fracasado o está contraindicado. Este proceso de decisión podría facilitarse mediante



métodos estandarizados de estratificación de la situación clínica y hemodinámica, que en última instancia son expresión de la magnitud del shunt izquierda derecha y su repercusión hemodinámica (6).

(6) Propuesta de clasificación del estado clínico ante DAP*

OI: Índice de oxigenación; nCPAP: Presión continua en la vía aérea nasal; MAP: Presión media en la vía aérea durante la ventilación mecánica medida en cm H2O o milibares; BP: Presión sanguínea.

* Tomado de MacNamara PJ, Sehgal A. Towards rational management of the patent ductus arteriosus: the need for disease staging. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92:F424-7.

Propuesta de clasificación de la magnitud de la repercusión hemodinámica ante DAP*.

DA Vmax: Velocidad pico del ductus arterioso medida por eco Doppler; LA: Ao: Relación entre el tamaño de la aurícula izquierda y el anillo aórtico, tal como es medido en modo M en el eje largo; E/A: Relación entre las fases primera y última del llenado ventricular, tal como es medido por eco Doppler del flujo a través de la válvula mitral; IVRT: Tiempo de relajación isovolumétrica.

* Tomado de MacNamara PJ, Sehgal A. Towards rational management of the patent ductus arteriosus: the need for disease staging. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92:F424-7.



La ligadura quirúrgica del ductus es considerado un procedimiento quirúrgico seguro y efectivo, que incluso se puede llevar a cabo en la misma UCI. La técnica implica anestesia general, toracotomía, identificación del ductus y aplicación de ligadura o clip vascular, por lo que conviene tener presente que no está exenta de efectos adversos y complicaciones. Puede ocurrir sangrado intraoperatorio, hipotensión arterial y disfunción cardiorrespiratoria en el postoperatorio inmediato, neumotórax, quilotórax, parálisis de cuerda vocal y diafragmática, eventración pulmonar y escoliosis. Otro posible abordaje menos traumático es la toracoscopia, aunque su uso no está generalizado.

Recuerde:

• La intervención quirúrgica por razón del DAP puede llegar a suceder en más del 10% de los prematuros que son diagnosticados en los primeros ocho días de vida.

• En la actualidad existe considerable polémica sobre el tratamiento del DAP. No existe un claro consenso sobre las circunstancias en las que debe ser tratado, y las indicaciones de cierre quirúrgico pueden variar de un centro a otro.

• En el estado actual de conocimiento, parece apropiado promover el cierre ductal en circunstancias de fallo cardíaco congestivo, congestión pulmonar o isquemia renal, aunque falta evidencia de calidad que pruebe esta afirmación.

• La indicación quirúrgica debe individualizarse, teniendo presente no sólo el estado clínico y ecocardiográfico indicativos de la repercusión hemodinámica, sino también su evolución a lo largo de un periodo de tiempo suficiente para poder valorar la eficacia del manejo conservador. Generalmente se indica cuando el tratamiento farmacológico ha fracasado o está contraindicado.

• El cierre quirúrgico del ductus no está exento de efectos adversos y complicaciones. Pueden ocurrir: sangrado intraoperatorio, hipotensión arterial y disfunción cardiorrespiratoria en el postoperatorio inmediato, neumotórax, quilotórax, parálisis de cuerda vocal y diafragmática, eventración pulmonar y escoliosis.



EVALUACIÓN DEL RIESGO ANESTÉSICO

1. RIESGO QUIRÚRGICO Y ANESTÉSICOSi consideramos el riesgo como la probabilidad de que ocurra un daño o lesión, es obvio que tanto la cirugía como la anestesia necesaria para ejecutarla, representan ejemplos tangibles de ello. La muerte ocurrida bajo anestesia fue pronto reconocida como el efecto adverso más grave, pero también la posibilidad de secuelas neurológicas, y otros muchos efectos de menor trascendencia. Se comprendió, que junto a los riesgos inherentes a su proceso mórbido, en el paciente quirúrgico concurren otros que le vienen dados por la necesidad de tener que ser sometido a una intervención quirúrgica. A la lesión que la cirugía inexorablemente origina, hay que sumar los efectos que la anestesia general pueda producir en un determinado paciente. No es de extrañar, por tanto, que la cirugía se asocie con una morbilidad y mortalidad extra, que los cirujanos y anestesistas tratan de cuantificar y en la medida de lo posible predecir.

La identificación de riesgos, y su estratificación para evaluarlos antes del acto anestésico-quirúrgico, han probado ser una estrategia eficaz para predecir los resultados y la aparición de complicaciones. Pero su principal valor descansa en sus implicaciones para la actuación de los clínicos (12). En primer lugar identificando los pacientes y todas las circunstancias que suponen un alto riesgo, lo que permitirá formular el mejor plan de manejo posible para cada paciente. En segundo lugar, contribuyendo a la planificación y desarrollo de estrategias en los cuidados de salud que mejoren los resultados globalmente. En este sentido han surgido los conceptos de riesgo quirúrgico y anestésico, y estándares para monitorización y cuidados anestésicos intraoperatorios.

Riesgo quirúrgico y anestésico se interrelacionan muy estrechamente, por lo que resulta difícil medirlos por separado. Es más práctico trabajar con el concepto de riesgo perioperatorio. Es el riesgo perioperatorio un escenario integrador donde concurren todos los factores que, bien actuando por separados o de manera conjunta, pueden condicionar en última instancia los resultados clínicos. Tales factores hacen referencia tanto a las peculiaridades de cada paciente, como a la técnica quirúrgica, tipo de anestesia, cuidados postoperatorios y otras circunstancias. No obstante, en este apartado consideraremos el riesgo anestésico por separado.



2. DETERMINANTES DEL RIESGO ANESTÉSICOLa anestesia del paciente neonatológico es muy exigente desde la perspectiva técnica y profesional. Está documentado que la probabilidad de complicaciones y efectos adversos son mayores en este grupo de edad, y por consiguiente también está aumentada la valoración del riesgo. Pero dentro del ámbito neonatológico, la prematuridad supone por sí misma una condición de riesgo considerable, llegándose a constatar una mortalidad para los pacientes quirúrgicos cinco veces superior a la del neonato a término (1).

Las razones recurrentes que suelen argumentarse para explicar estas diferencias son: a) Las peculiaridades en la fisiología del prematuro, inmaduro y diferente de la del niño mayor y del adulto, que lo hacen susceptible a complicaciones anestésicas; b) Las lagunas que existen en el conocimiento de la farmacología y fisiología del prematuro, con la consiguiente dificultad para la dosificación de fármacos y riesgo de toxicidad; c) Falta evidencia de calidad para guiar la práctica clínica.

No obstante, desde una perspectiva más operativa y práctica, el anestesiólogo necesita preguntarse por los factores que verdaderamente determinan el riesgo quirúrgico en el prematuro (Tabla 5). Si conoce estos factores, podría tenerlos en cuenta para una más precisa evaluación del riesgo anestésico y un manejo mejor.



Tabla 5. Factores determinantes del riesgo anestésico en el prematuro.

Características Fisiológicas

Respiratorias - Riesgo de apneas- Desaturaciones rápidas- Aumento de la resistencia de la vía aérea- Tendencia al colapso pulmonar- Ineficiencia de la musculatura respiratoria

Cardiovasculares - Ineficiencia miocárdica ante cambios de volemia- Contractilidad sensible a normoglucemia y

normocalcemia- Respuesta a las catecolaminas disminuida y con

más efectos lesivos- Control autonómico inmaduro- Circulación transicional

Neurológicas - Vulnerabilidad a los efectos de agentes anestésicos y sedantes

- Vulnerabilidad a las alteraciones en el flujo sanguíneo cerebral

Homeostasis hidroelectrolítica

- Riesgo de sobrecarga de volumen- Riesgos de alteraciones electrolíticas- Inmadurez de la función renal- Pérdidas insensibles aumentadas

Farmacología clínica

- Características farmacocinéticas y farmacodinámicas únicas del prematuro

- Falta de guías rigurosas para la administración de muchos fármacos

Metabólicas - Hipoglucemia- Hiperglucemia- Hipocalcemia

Insuficiencias en la termorregulación

Inmadurez del sistema de coagulación

Patología asociada - Síndromes, alteraciones cromosómicas u otras anomalías congénitas- Otras comorbilidades

Factores técnicos - Pequeño calibre o anomalías congénitas de la vía aérea- Accesos vasculares- Lugar de realización de la anestesia: quirófano o la UCIN*

Tipo de cirugía - Emergencias quirúrgicas o electiva- Abdominal, neuroquirúrgica, cardiovascular, etc.…

* UCIN: Unidad de cuidados intensivos neonatales.



2.1. CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS DEL PREMATURO

La mayoría de los incidentes críticos durante la anestesia se deben a problemas respiratorios, y estos pueden explicarse en parte por las peculiares características de la fisiología respiratoria del prematuro (13). Así, está predispuesto a sufrir rápidas desaturaciones por la escasa reserva pulmonar, en relación a su tamaño corporal, para aportar el oxígeno suficiente que compense su mayor consumo. Presenta riesgo elevado de apneas perioperatorias por inmadurez de todo el sistema de control respiratorio, tanto del centro troncoencefálico, como de los quimiorreceptores centrales y periféricos. Tiene aumento de la resistencia de la vía área, explicada por su reducido calibre y la tendencia al colapso espiratorio. Además está más predispuesto a perder el volumen pulmonar residual, con lo que tiende al colapso alveolar. A este hecho, contribuye también una menor eficiencia de los músculos respiratorios.

La inmadurez del miocardio produce una reducción significativa de la compliance que lleva a alterar la normal relación entre presión y volumen dadas por la ley de FranK-Starling. Esto supone que el corazón del prematuro tiene una respuesta peor a la precarga y una vulnerabilidad a la sobrecarga de volumen, con aumento rápido de la tensión en la pared ventricular, hipoperfusión coronaria y precipitación del fallo cardíaco. También, el miocardio del neonato es más sensible a los aportes externos de glucosa y calcio, porque su inmaduro sistema de propagación del flujo de calcio y de abastecimiento energético así lo condiciona. Por otra parte, la respuesta a las catecolaminas es peor y potencialmente lesiva sobre el miocardio inmaduro, y el control del sistema nervioso autónomo menos eficiente. Además, debe tenerse presente la circulación de transición del prematuro, caracterizada por cortocircuitos a nivel del foramen oval y ductus arterioso, y resistencias vasculares pulmonares elevadas, lo que puede propiciar crisis de hipertensión pulmonar suprasistémica.

El cerebro del prematuro es especialmente vulnerable tanto a los cambios bruscos en el flujo sanguíneo cerebral como al efecto de diversos fármacos. El prematuro tiene riesgo alto de hemorragia de la matriz germinal, lo cual se asocia con pérdida de la autorregulación cerebral y cambios bruscos en el flujo sanguíneo cerebral. Por otra parte, la vulnerabilidad del cerebro a diversos agentes sedantes y anestésicos, constatada bien en experimentación animal, ha suscitado gran preocupación en los últimos años.



Otros factores determinantes del riesgo anestésico vienen representados por las características específicas del prematuro en relación a la homeostasis hidroelectrolítica, metabolismo, farmacología clínica, inmadurez del sistema de coagulación o insuficiente termorregulación.

2.2. PATOLOGÍA ASOCIADA

Con independencia del problema o enfermedad de base que requiera la cirugía, el prematuro puede tener asociado otra patología. No son infrecuentes las alteraciones cromosómicas, los síndromes, o bien otras anomalías congénitas. Además, el paciente puede tener otros problemas intercurrentes, tales como procesos sépticos, trastornos hidroelectrolíticos o trastornos de la coagulación. En cualquier caso, el anestesiólogo debe tener en cuenta todas y cada una estas circunstancias al planificar la anestesia.

2.3. FACTORES TÉCNICOS

El pequeño tamaño de los prematuros, sobre todo en los menores de 1.000 gramos, resulta un condicionante técnico en muchos casos. Asegurar la vía aérea y los accesos vasculares puede no resultar tarea fácil, y anestesista y neonatólogo deben trabajar conjuntamente en este asunto. Otro aspecto, de no menor importancia, es el lugar donde se realizará la intervención quirúrgica; si en el quirófano o en la unidad de cuidados intensivos neonatal (UCIN). Cada de una de las dos opciones tiene defensores y detractores, ventajas e inconvenientes. Así es que la decisión se basa simplemente en los protocolos de actuación y la experiencia de cada hospital. Para muchos autores y pese a los inconvenientes que pudieran existir para el equipo anestésico-quirúrgico, la opción de intervenir en la propia UCIN es la mejor para el paciente. No obstante, no existen estudios controlados comparativos que sustenten esta opción, por lo que el debate sigue abierto (14).

2.4. TIPO DE CIRUGÍA

La intervención de urgencia está ampliamente reconocida como una situación que confiere un riesgo anestésico significativamente mayor, por lo que la cirugía electiva debe ser siempre la opción preferente. La emergencia obliga a intervenir sin demora, sin previa estabilización del paciente, lo cual le confiere un riesgo anestésico alto.



3. EVALUACIÓN DEL RIESGO ANESTÉSICOEn un esfuerzo por promover el análisis riguroso de los resultados de todo procedimiento anestésico, hace más de 50 años que la sociedad americana de anestesiología adoptó una metodología para la gradación del riesgo anestésico preoperatorio (15). Se pretendía tener un instrumento que midiera en forma estratificada y estandarizada dicho riesgo. Este método simplemente describe la situación física en la que se encuentra el paciente antes de intervenirse. No valora el riesgo quirúrgico propiamente dicho, porque no tiene en cuenta el impacto de la cirugía por sí mismo sobre los resultados clínicos. Se conoce por las iniciales ASA-PS (American Society of Anesthesiologists Physical Status) (Tabla 6) y representa una clasificación en cinco estratos, con un modificador adicional para los casos de intervenciones de urgencia, que realiza cada anestesista en base a su juicio clínico. Los casos neonatológicos se suelen clasificar un estrato superior por la inherente vulnerabilidad fisiológica cardiopulmonar, que se asume presenta todo recién nacido y que es aún mayor en el prematuro. Las definiciones de cada estado son simples, y en este hecho recaen tanto su fortaleza como su debilidad. Su carácter subjetivo es el punto que más ha sido criticado por falta de rigor.

El método ASA-PS se creó para ser empleado en los adultos, por lo que se ha pensado que una versión ajustada a las peculiaridades del niño pudiera clasificar mejor los casos pediátricos, pero nunca se ha llegado a realizar y no existen actualmente otras alternativas. No obstante, y pese a su simplicidad y limitaciones, el sistema ASA-PS predice bien los resultados en los estudios realizados tanto en adultos como en niños. En concreto se correlaciona muy bien con la aparición de complicaciones de cierta significación y con el resultado final, pero no con la aparición de complicaciones menores.

Tabla 6. Clasificación del estado físico preoperatorio ASA-PS*

ASA-PS DESCRIPCIÓN

I Paciente sano normal.

II Paciente con enfermedad sistémica ligera.

III Paciente con enfermedad sistémica severa que no es incapacitante.

IV Paciente con enfermedad sistémica severa que supone una amenaza para la vida.

V Paciente moribundo que no se espera sobreviva, con independencia de que se opere o no.

*ASA-PS: Association Society Anesthesiologists-Physical Status.† Modificador E para los casos de emergencia.‡ En los neonatos con frecuencia se suma un estrato.



Recuerde:

• La identificación de riesgos, y su estratificación para evaluarlos antes del acto anestésico-quirúrgico, ha probado ser una estrategia eficaz para predecir los resultados y la aparición de complicaciones.

• Los determinantes del riesgo anestésico aumentado del prematuro obedecen a sus peculiaridades fisiológicas, a la patología frecuentemente asociada, a factores de índole técnico relacionados con su tamaño pequeño, y al tipo de cirugía.

• Pese a no haber sido validado en el prematuro, la evaluación del riesgo anestésico se hace en la práctica mediante el sistema ASA-PS, ideado para los adultos y que valora el estado físico del paciente previo a la cirugía en estratos o niveles.

• La clasificación ASA-PS se suele incrementar un nivel por tratarse de un recién nacido, pero podría ser más en el caso del prematuro.



MANEJO DEL PREMATURO TRAS CIRUGÍA

1. OBJETIVOSEn los últimos cuarenta años la cirugía neonatal y en particular la del prematuro, ha experimentado un notable desarrollo. Pese a ser considerado un grupo de edad de riesgo anestésico y quirúrgico (15), los resultados de esta cirugía han ido mejorando a lo largo de estos años. Gran parte de este progreso se debe a la optimización de los cuidados anestésicos y postoperatorios. Además de las mejoras técnicas en el soporte de funciones vitales, un mayor conocimiento y concienciación en otros aspectos como el dolor postoperatorio, y la creación de un entorno ambiental de cuidados y seguridad adaptados al prematuro, explican gran parte del éxito conseguido en los cuidados postoperatorios.

Los principales objetivos de los cuidados postoperatorios vienen marcados por las peculiares necesidades que tiene el prematuro en este período de recuperación. Es de la mayor importancia: a) Marco ambiental para los cuidados postoperatorios adecuado a las necesidades del prematuro; b) Controlar el estrés y dolor postoperatorio; c) Monitorizar y garantizar la normalidad de las funciones vitales; d) Prevenir la infección quirúrgica.

1.1. MARCO AMBIENTAL DE CUIDADOS ADECUADOS

El marco ambiental idóneo para los cuidados postoperatorios del prematuro es sin duda la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Este espacio posee el equipamiento técnico necesario adaptado a sus necesidades, así como la dotación de personal de enfermería y médico específicamente preparados para la atención segura de estas criaturas. Un ejemplo de esto puede ser las incubadoras más modernas, que ofrecen bajo estricto control automatizado el microambiente idóneo para el cuidado del prematuro, proporcionando en todo momento los niveles temperatura, humedad y oxígeno apropiados. Otros aspectos importantes en los cuidados del prematuro son la creación de un ambiente de reducción de luz y ruidos con alternancia de ciclos de iluminación noche-día; la aplicación de medidas como la racionalización y agrupamiento de las intervenciones o cuidados a realizar sobre el bebé, respetando en la medida de los posible los períodos de sueño y descanso; contención en nidos para facilitar su natural posición en flexión; facilitar el contacto con los padres; promover las caricias suaves y los masajes terapéuticos; promover los cuidados canguros y la succión no nutritiva, entre otros. Todas estas medidas han probado su utilidad



para disminuir el estrés y el dolor del prematuro. Por otra parte, el personal debe saber proporcionar la información y el soporte anímico que necesitan unos padres angustiados en un escenario tan tecnificado como es la UCIN.

1.2. CONTROL DEL DOLOR POSTOPERATORIO

Debe ser objetivo prioritario en todo postoperatorio. En la actualidad la analgesia efectiva es considerada un indicador de calidad en los cuidados del recién nacido. A parte de las connotaciones morales que nos obliga como médicos a tratar el sufrimiento de los pacientes, se conoce que el estrés y el dolor tiene efectos perjudiciales sobre la recuperación postoperatoria y posibles efectos adversos sobre el neurodesarrollo (16).

El dolor postoperatorio es un dolor agudo predecible que guarda íntima relación con la lesión y el estrés quirúrgico. Es esperable que se prolongue durante al menos dos o tres días, aunque esto depende de cada procedimiento. En consecuencia, el neonatólogo práctico deberá pautar un régimen de tratamiento farmacológico, además de optimizar las medidas no farmacológicas referidas más arriba tendentes a promover el confort y disminuir el estrés. Para controlar la efectividad de los tratamientos es imperativo disponer de un instrumento de valoración del dolor como puede ser la escala “CRIES”, iniciales en inglés de llanto, requerimiento de oxígeno para saturación por encima de 95%, aumento de signos vitales como frecuencia cardíaca y presión sanguínea, expresión facial de dolor y valoración del estado de sueño. La escala se evalúa entre 0 y 10, correspondiendo el cero a la ausencia de dolor (7).

(7) Escala “CRIES” para evaluación del dolor.

* Crying-Requires increase oxygen administration-Increases vital signs-Expression-Sleepless.Propuesta por Krechel SW and Bildner J. CRIES: a new neonatal postoperative pain measurement score. Initial testing of validity and reliability. Paediatr Anaesth 1995;5:53-61. PIMD: 8521311.† FiO2: Fracción inspiratoria de oxígeno.



El régimen farmacológico más empleado en la analgesia postoperatoria incluye generalmente algún opiáceo, como morfina o más comúnmente fentanilo, pero también se emplean metamizol y paracetamol, entre otros (Tabla 7). Debe tenerse presente que resultan anecdóticos en muchos de ellos los estudios realizados que guíen su uso en la clínica en este grupo de edad, tanto de seguridad y eficacia como de farmacocinética.

Tabla 7. Analgésicos más empleados en el postoperatorio del prematuro.

Principio activo Dosis intermitente Dosis perfusión

Morfina 50-100 µg/Kg IV cada 4-6 h 5-30 µg/Kg/h

Fentanilo 0,5-3 µg/Kg IV bolus lento 0,5-5 µg/Kg/h

Tramadol 1-2 mg/Kg IV bolus lento 5-10 minutos (No exceder la dosis diaria de 8 mg/Kg) 0,1-0,2 mg/Kg/h

Paracetamol*

Prematuros > 32 semanas †

7,5 mg/Kg IV cada 8 h (Máxima dosis diaria: 25 mg/Kg)

Neonatos10 mg/Kg IV cada 6 h (Máxima dosis diaria: 30 mg/Kg)

Metamizol‡ 6,4-17 mg/Kg IV cada 6-8 h bolus lento 10-20 minutos diluido en suero glucosado 5%

* Existe controversia en la dosificación del paracetamol en neonatos y existe preocupación por su toxicidad hepática que puede llegar a ser fatal.

† Paracetamol (acetaminophen) In: BNF for Children 2012. BMJ Group, Pharmaceutical Press, RCPCH Publications.

‡ Autorizado en ficha técnica a partir de los tres meses de edad. No existen estudios farmacocinéticos en prematuros y recién nacidos. Dosis según ficha técnica aprobada.

µg: microgramos; mg: milígramos; h: hora; IV: intravenoso.



1.3. MONITORIZACIÓN Y SOPORTE DE FUNCIONES VITALES

En el escenario clínico más habitual, bien porque llegue a la cirugía ya en ventilación mecánica o porque haya que intubarlo por razón de la anestesia general, el paciente quirúrgico necesitará soporte ventilatorio en el postoperatorio durante un tiempo más o menos largo. La extubación se debe programar en función de la cirugía practicada, la función respiratoria previa y la evolución esperada. El régimen analgésico tiene que hacer posible el cumplimiento de este objetivo por lo que son preferibles a este fin los analgésicos sin efectos depresores centrales, lo cual significa en la práctica evitar los opiáceos o usarlos a dosis bajas asociados con otros fármacos no opiáceos.

El estado hemodinámico tiene que ser estrechamente monitorizado, puesto que puede presentarse hipotensión arterial e hipoperfusión periférica indicativas de complicaciones tales como sangrado postoperatorio o shock quirúrgico. En esta situación es obligado monitorizar también la diuresis, si es necesario insertando una sonda vesical. Con esta maniobra se previene al mismo tiempo la retención aguda de orina inducida por los opiáceos. Si se produce hipotensión arterial debe tratarse de forma apropiada, generalmente administrando volumen en forma de cristaloides o hemoderivados y/o añadiendo drogas vasoactivas. No debe olvidarse indagar si se está produciendo un sangrado o existe alguna otra circunstancia que explique la inestabilidad hemodinámica.

La función renal merece una especial vigilancia en todo postoperatorio porque es relativamente común la insuficiencia renal. En la mayoría de los casos se debe a un mecanismo prerrenal secundario a hipovolemia. Son frecuentes también los trastornos hidroelectrolíticos, principalmente la hiponatremia. En este caso debe contemplarse siempre el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética como posible origen, aunque lo más habitual es que sea secundaria a sobrecarga de líquidos administrados en el tiempo operatorio.

1.4. PROFILAxIS DE LA INFECCIÓN QUIRÚRGICA

Las infecciones de la herida quirúrgica son complicaciones potencialmente prevenibles, que son responsables de morbilidad, mortalidad y aumento en tiempo de hospitalización y costes. En los adultos está bien estudiado los factores de riesgo, y se ha elaborado guías preventivas basadas en estudios rigurosos que incluyen la profilaxis antibiótica entre otras medidas eficaces para disminuir su incidencia. A diferencia del adulto, en el paciente



pediátrico escasean tales estudios, y la evidencia actual considerada en su conjunto no soportaría la prescripción rutinaria de antibióticos en el neonato. Sin embargo, la realidad es que la mayoría de los centros quirúrgicos que atiende a estos pacientes tienen protocolizado algún tipo de profilaxis antibiótica, y esto lo van a seguir realizando así en el futuro, a menos que estudios rigurosos demostraran que tal práctica es innecesaria o tiene efectos perjudiciales importantes. Así pues, en esta situación se ha optado por extrapolar las guías de adultos, aunque se tenga conciencia que tal extrapolación puede no ser enteramente fiable. En efecto, el recién nacido y en particular el prematuro, es una población muy definida que incluye entre sus características mayor susceptibilidad a infecciones y diferencias notables en la farmacocinética de los antibióticos.

Además de seguir estrechamente el programa de control de infecciones de cada centro, la prevención de la infección quirúrgica se sustenta en una política de profilaxis antibiótica correcta. Tal política descansa en: a) Valoración preoperatoria del riesgo, que se hace en función de la herida que requiere cada intervención y otras circunstancias de cada caso; b) El antibiótico elegido debe ser activo frente a los patógenos bacterianos más frecuentes; c) La administración del tratamiento se extenderá desde un tiempo inmediatamente anterior a la cirugía hasta no más de 24-48 horas; d) La dosificación del antibiótico debe garantizar que se alcanzan niveles efectivos en los tejidos desde el mismo momento de la incisión.

Como norma general, los antibióticos que se utilicen deberán cubrir los gérmenes que habitualmente colonizan la región u órgano que se vaya a intervenir, que son mayoritariamente los responsables de las infecciones en cada localización. En consecuencia, para operaciones que afectan a la piel y tejidos blandos, se utilizan antibióticos como cefazolina o vancomicina, que son efectivos contra gérmenes gram positivos. Si la operación afecta al tracto gastrointestinal, el antibiótico debe cubrir gérmenes gram negativos y anaerobios, por lo que en estos casos se suele utilizar amoxicilina-clavulánico, cefalosporinas de tercera generación, aminoglucósidos o metronidazol. En el tracto urinario se debe cubrir los gram negativos. En la elección de un determinado antibiótico, deberá también considerarse los condicionantes que impongan la política antibiótica general de cada centro, que podrá variar en función de la prevalencia de resistencias bacterianas y estrategias de prevención de las mismas.



Existe controversia en la literatura sobre la utilidad de los antibióticos en la prevención de infecciones del shunt ventrículo peritoneal, aunque puede ser beneficioso cuando la incidencia basal de infecciones es moderada o alta. Puesto que el germen más habitualmente aislado es el estafilococo epidermidis coagulasa negativo, la mayoría de los protocolos establecen que la profilaxis se realice con vancomicina, bien por vía intravenosa o intratecal. En cualquier caso es importante cumplir tanto con el protocolo establecido, por ejemplo administrando la primera dosis inmediatamente antes de la cirugía y manteniéndola durante las primeras 24 horas del postoperatorio, como también con el programa de control de infecciones de cada centro.

2. PROTOCOLIZACIÓN DE LAS ACTUACIONESComo otras problemáticas en la atención del prematuro, el proceso “Postoperatorio” debe ser protocolizado. Esta estrategia garantiza la continuidad y calidad de las actuaciones clínicas, independientemente del profesional que directamente este responsabilizado de la atención de cada caso. Cada centro debe redactar un protocolo consensuado sobre la base de la evidencia existente y la experiencia propia, que contemplará todos y cada uno de los tópicos discutidos más arriba. Además, tal protocolo facilitará también el análisis con fines de investigación y/o mejora de los resultados clínicos.



Recuerde:

• Los objetivos que deben cumplirse en los cuidados postoperatorios del prematuro son: a) Garantizar el marco ambiental adecuado a sus necesidades; b) Controlar el estrés y el dolor postoperatorio; c) Monitorizar y garantizar la normalidad de las funciones vitales empleando el soporte necesario en cada momento; d) Prevenir la infección quirúrgica.

• El marco ambiental idóneo para los cuidados postoperatorios del prematuro es sin duda la UCIN.

• El dolor postoperatorio es un dolor agudo predecible que guarda íntima relación con la lesión y el estrés quirúrgico. Por lo tanto, debe pautarse en todos los casos un régimen de tratamiento, que será controlado mediante alguna escala de medición del dolor.

• La pauta de tratamiento analgésico más empleado suele reunir medidas ambientales y de confort junto al tratamiento farmacológico, para el que se prescriben solos o en combinación opiáceos, paracetamol y metamizol.

• Es imperativo monitorizar y soportar adecuadamente las funciones vitales. De especial interés son la función respiratoria, cardíaca y hemodinámica, renal e hidroelectrolítica.

• Además de las medidas genéricas de control de infecciones, la prevención de la infección quirúrgica se sustenta en una política de profilaxis antibiótica correcta.

• Por profilaxis antibiótica correcta se entiende: a) Se hace una valoración preoperatoria del riesgo en función de la herida que requiere cada intervención y otras circunstancias de cada caso; b) El antibiótico elegido debe ser activo frente a los patógenos bacterianos más frecuentes según la ubicación de la incisión quirúrgica; c) La administración del tratamiento se iniciará inmediatamente antes de la incisión y se prolongará no más de 24-48 horas.

• Cefazolina y vancomicina se utilizan generalmente en operaciones que afectan a la piel, tejidos blandos o inserción de dispositivos como SVP. Amoxicilina-clavulánico, cefalosporinas de tercera generación, aminoglucósidos o metronidazol, se eligen solos o combinados en la cirugía del tracto gastrointestinal para cubrir gram negativos y anaerobios. Para operaciones del tracto urinario el antibiótico deberá cubrir gram negativos como E. Coli.



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