BLOQUEIOS ANESTÉSICOS PERINEURAIS

José Corrêa de Lacerda Neto1 Susanne Marxen

2

INTRODUÇÃO

Bloqueios anestésicos são procedimentos complementares do exame clínico,

utilizados para determinar com maior exatidão a sede de uma lesão ou confirmar uma

suspeita. São realizados com maior freqüência nas claudicações de grau 1 ou 2, onde muitas

vezes o exame clínico é insuficiente para precisar a origem de um processo patológico.

Desta forma, o seu emprego, auxilia no diagnóstico, tornando-o mais confiável e preciso.

A deposição do anestésico local impede a passagem de estímulos sensitivos e

interrompe os sintomas decorrentes da dor. Desta forma, podem ser utilizados como

supressores da claudicação e utilizados para identificar o local onde o estímulo esta se

formando. Entretanto, a confecção do diagnóstico necessita de exames complementares,

como raio-X e ultra-sonografia.

ANESTÉSICOS LOCAIS

Anestésicos locais são drogas que atuam sobre a célula nervosa bloqueando o seu

estímulo, através da inibição da enzima da membrana celular sódio-potássio-ATPase, a

bomba de sódio e potássio, responsável pelo influxo de 2 moléculas de K+ e remoção de 3

moléculas de Na+ da célula.

São infiltrados nos tecidos com objetivos terapêuticos diversos:

- Ação localizada: quando são depositados sobre uma área ou determinada região

com a finalidade de suprimir a sensibilidade local. Exemplo deste emprego é o

uso de infiltração da origem do ligamento suspensor do boleto, realizada na

posição palmar, bilateralmente, imediatamente abaixo da articulação do carpo.

1 Médico Veterinário, Professor Assistente Doutor, Departamento de Clínica e Cirurgia Veterinária,

Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias, UNESP, 14870-000, Rodovia Carlos Tonnani, km 5,

Jaboticabal-SP. 2 Médica Veterinária, Aluna do Curso de Pós-Graduação em Cirurgia Veterinária, DCCV, FCAV, UNESP.

2

- Ao redor do nervo: utilizada quando se deseja impedir o desencadeamento do

estímulo doloroso através da fibra nervosa. Muito utilizado, como auxílio

diagnóstico, nos casos de claudicação.

- Infiltração intrassinovial: é a deposição do agente anestésico dentro de espaços

delimitados por uma membrana sinovial, os quais contem líquido sinovial. São

representados pelas infiltrações articulares, das bursas e das bainhas tendíneas.

- No espaço epidural ou subaracnóide para dessensibilizar uma grande região do

corpo bilateralmente.

- Neurolíticos: algumas formulações contendo álcool etílico são utilizadas para

produzir bloqueios perineurais prolongados.

Mecanismos de Ação

Diminuem a taxa e o grau de despolarização através da elevação do limiar de

excitação e diminuindo a permeabilidade da membrana ao sódio.

Características

Os anestésicos locais são bases fracas, sendo portanto insolúveis em água. Os

produtos comerciais são geralmente preparados na forma ácida, que lhes confere maior

estabilidade e solubilidade em meios neutros ou alcalinos, onde se dissociam e liberam o

agente ativo. Entretanto, não são eficazes quando administrados em meio ácido, como

abscessos, pois a acidez aumenta e a eficácia diminui.

TABELA 1. Características farmacológicas dos anestésicos locais.

Grupo Químico Droga Solubilidade Potência PKa Duração

Ester Procaína 1 Baixa 8,9 Curta

Cloroprocaína 8 Intermediária 9,1 Curta

Tetracaína 58 Alta 8,4 Longa

Amida Lidocaína 3,7 Intermediária 7,8 Intermediária

Mepivacaína 1,3 Intermediária 7,7 Intermediária

Bupivacaína 34 Alta 8,1 Longa

3

Distribuição

A aplicação de epinefrina junto com o anestésico local prolonga sua duração. A

vasoconstricção induzida pela epinefrina limita absorção sistêmica da droga mantendo sua

concentração local. Quando epinefrina é combinada com drogas que já tem uma longa

ação, como bupivacaína, o efeito é menos dramático. Essas associações, no entanto, podem

provocar necrose local, caracterizadas pelo aparecimento de pêlos brancos e devem ser

evitadas.

Farmacocinética

1. A lipossolubilidade é diretamente proporcional à potência e duração. Quanto

maior a lipossolubilidade mais potente é o agente e mais demorada é a sua ação.

2. Correlação do pKa (constante de dissociação) com a velocidade de início da

ação

a. drogas com pKa próximo ao pH do corpo de 7,4, tem rápido início de ação

b. drogas com alto pKa tem uma frequência mais lenta de início.

A penetração e a difusão dos anestésicos nos tecidos é dada por sua

lipossolubilidade. O cátion do anestésico local se liga ao receptor aniônico da fibra nervosa,

bloqueando os canais de sódio; não ocorrendo a entrada de sódio, a despolarização não

acontece – por isso este tipo de bloqueio é chamado de não despolarizante.

Uma vez que a bainha de mielina age como isolante elétrico e farmacológico o

acesso do anestésico local às fibras mielinizadas é limitado aos nódulos de Ranvier e,

portanto, uma concentração mais elevada de anestésico é necessária para induzir a anestesia

de nervos mielinizados em comparação aos nervos não mielinizados.

O desaparecimento das sensações se dá na seguinte ordem: dor, frio, calor, pressão

leve, propriocepção articular e pressão profunda, retornando em ordem reversa. Isto

significa que quando estamos anestesiando um nervo periférico, podemos estar abolindo

completamente a dor, com preservação da função motora e pressocepção. Uma vez que o

anestésico é depositado próximo ao nervo ele se difunde da periferia para o centro. Assim,

troncos nervosos de menor calibre são mais susceptíveis ao bloqueio do que nervos mais

calibrosos.

4

INERVAÇÃO DO MEMBRO TORÁCICO

O membro torácico recebe ramos nervosos originários das raízes vertebrais dorsal e

ventral entre C6 e T2, os quais confluem para uma região medial, próxima às axilas do

cavalo, formando o plexo braquial. À partir desta região, saem várias ramificações, as quais

constituirão o diferentes nervos do membro torácico. As ramificações de maior interesse

no exame do animal claudicante originam-se dos nervos músculo cutâneo, mediano e ulnar.

O nervo músculo cutâneo dá origem ao nervo cutâneo medial do antebraço, responsável

pela enervação da face dorsomedial do membro torácico, passando pelo antebraço e joelho,

chegando até a canela. O nervo mediano desce pela face medial do antebraço,

acompanhando o trajeto da veia mediana, irradia ramificações para alguns músculos do

antebraço, ramificando-se no terço distal do rádio em dois nervos importantes, o palmar

lateral e o palmar medial. Este desce pela face medial do carpo posicionando-se, ao nível da

canela, entre o tendão flexor digital comum e o ligamento suspensor do boleto até a altura

da articulação metacarpofalangeana onde dá origem ao n. digital palmar medial. O n.

palmar lateral distribui-se ao longo da canela em posição contralateral ao n. palmar medial,

chegando até a canela onde dá origem ao n. digital palmar lateral; um ramo acessório, que

passa sobre os tendões flexores digitais na porção palmar mediana da canela no sentido

oblíquo, faz uma ligação entre os nervos palmares. À altura do carpo o n. palmar lateral se

une por uma curta extensão ao ramo palmar do n. ulnar. O nervo ulnar, após deixar o plexo

braquial, posiciona-se na face distal do antebraço entre os músculos flexor carpoulnar e

ulnarlateral. No terço distal do antebraço, alguns centímetros acima do carpo, ramifica-se; o

ramo dorsal estende-se pela face lateral do osso acessório do carpo, enquanto que o ramo

palmar une-se temporariamente ao n. palmar lateral, com o qual faz um intercâmbio de

fibras e em seguida ramifica-se formando juntamente com este os nn. metacarpianos palmar

medial e lateral, os quais posicionam-se no sulco axial dos 2O e 4

O metacarpianos,

respectivamente. Acompanham o trajeto ósseo até sua extremidade decussando em seguida

para a face dorsal, enervando as porções dorsais e mais profundas da articulação

metacarpofalangeana. Os nervos digitais palmares são responsáveis pela enervação do

dedo, um ramo dorsal emerge na altura dos sesamóides proximais indo enervar a porção

dorsal da quartela, enquanto o ramo palmar estende-se distalmente até a falange distal,

enervando inclusive a sua superfície palmar.

5

Resumo:

Plexo braquial

– n. músculo cutâneo – n. cutâneo medial doantebraço (face dorsal do membro desde o

antebraço até a extremidade distal do metacarpo)

- n. mediano – n. palmar medial – n. digital palmar medial – ramos dorsal e palmar

- n. palmar lateral – n. digital palmar lateral – ramos dorsal e palmar

- nn. metacarpianos palmares lateral e medial

- n. ulnar – ramo dorsal

- ramo palmar – n. metacarpiano palmar medial

- n. metacarpiano palmar lateral

INERVAÇÃO DO MEMBRO PÉLVICO

O plexo lombossacro é responsável pelos ramos nervosos que constituem a

enervação do membro pélvico. Este plexo é constituído pelas fibras nervosas oriundas das

raízes dorsal e ventral da medula espinhal entre a quarta vértebra lombar e a segunda sacral

(L4 e S2). Sob o ponto de vista do exame do membro pélvico são importantes dois ramos

nervosos, o n. tibial e o n. fibular comum. O n. tibial é responsável pela enervação sensitiva

e motora das estruturas localizadas principalmente na face ventropalmar do membro,

enquanto o n. fibular comum distribui-se pela porção dorsal. O n. tibial desce pela face

medioventral da coxa e perna, ramificando-se na altura do terço final da tíbia em dois

ramos, os quais vão constituir os nervos plantar lateral e medial. A altura do tarso o n.

plantar lateral ramifica-se constituindo os nervos metatarsianos plantar medial e lateral, os

quais enervam o ligamento suspensor do boleto e porções profundas da articulação

metatarsofalangeana. Por sua vez, o n. fibular comum divide-se no terço dorsomedial da

tíbia em dois ramos, o superficial e o profundo. O n. fibular profundo, por sua vez ramifica-

se em dois ramos os quais vão constituir os nervos metatarsianos dorsal lateral e medial.

Diversamente do que ocorre no membro torácico o nervos metatarsianos possuem uma

atividade sensorial mais intensa e estendem-se até a extremidade distal da quartela.

6

Resumo:

Plexo Lombossacro

N. Tibial – n. plantar medial – nn. digital plantar medial

- n. plantar lateral – nn. digital plantar lateral

- n. metatarsianos plantares lateral e medial

N. Fibular Comum – n. fibular superficial

- n. fibular profundo – nn. metatarsianos dorsais lateral e medial

BLOQUEIOS PERINEURAIS

Faz-se a deposição de anestésico local o mais próximo possível do ramo nervoso.

Cuidados de anti-sepsia são necessários, utilizando-se um chumaço de algodão ou gaze

embebido em solução de álcool iodado ou iodopolivinilidona tópica que é aplicado

vigorosamente sobre a área a ser infiltrada, até que ela esteja completamente limpa. Alguns

pacientes requerem contenção especial, entretanto a grande maioria tolera bem o

procedimento. Os animais mais nervosos podem ser contidos com um cachimbo ou

fazendo-se uma prega cutânea na paleta. Não se deve empregar tranqüilizantes pois esses

interferem com a movimentação e comprometem a avaliação do andamento. Deve-se anotar

o horário de administração do medicamento e a cada cinco minutos submetê-lo aos

procedimentos realizados anteriormente a infiltração; verificar a sensibilidade cutânea da

área que espera-se tenha sido anestesiada e observar o animal ao trote e anotar o grau de

claudicação, repetindo a investigação a cada cinco minutos. A dessensibilização deve ser

avaliada com um objeto de ponta romba o qual deve ser pressionado fortemente sobre a

superfície cutânea.

1. BLOQUEIO DOS N. DIGITAIS PALMARES LATERAL E MEDIAL –

EXTREMIDADES DISTAIS

O membro é erguido e flexionado localizando-se o feixe vasculonervoso o qual

pode ser apalpado na superfície palmar da quartela, na sua porção mais distal. Uma agulha

hipodérmica 25x7 pode ser utilizada para aplicação de 1,5 a 2,0 ml de solução de lidocaina

2% (Xilestezin ou Xilocaina).

Estruturas dessensibilizadas: osso navicular, bolsa navicular, porções distais dos

tendões flexores digitais superficial e profundo e respectiva bainha, coxim digital, córium

7

da ranilha, terço palmar do córium lamelar e córium solear, faces palmares das articulações

interfalangeanas e terço palmar da falange distal.

Ausência de resposta ao bloqueio: aderências entre o. navicular e o tendão flexor

digital profundo, artrite da articulação interfalangeana distal, suprimento nervoso acessório

dos ramos dorsais do nervo digital ou do nervo digital palmar, desgaste excessivo da pinça,

concomitante artrite traumática do boleto e anestesia imprópria ou incorreta.

2. BLOQUEIO DOS N. DIGITAIS PALMARES LATERAL E MEDIAL –

EXTREMIDADES PROXIMAIS (Bloqueio Abaxial)

O n. digital palmar acompanha o trajeto dos vasos digitais arterial e venoso que

passam sobre a superfície abaxial dos ossos sesamóides proximais. O bloqueio é feito neste

ponto, erguendo-se o membro e introduzindo-se uma agulha 25x7 no sentido distoproximal

e aplicando-se 3,0 a 5,0 ml de anestésico local. Os procedimentos adicionais são os mesmos

indicados anteriormente

.Estruturas dessensibilizadas: todas as dessensibilizadas pelo bloqueio anterior,

ligamentos sesamóideos distais, articulações interfalangeanas distal e proximal, totalidade

do córium lamelar e córium solear, ramos dorsais do ligamento suspensor do boleto e

tendão extensor digital.

3. BLOQUEIO DOS QUATRO PONTOS BAIXOS

Neste bloqueio, além da inibição sensitiva baixa dos nervos palmares lateral e

medial, também são inibidos os nervos metacarpianos palmares lateral e medial. O n.

palmar corre paralelamente ao tendão flexor digital no sulco que o separa do ligamento

suspensor do boleto, na região da canela. A infiltração de 3,0 ml de solução de lidocaina

2% deve ser feita neste local, no espaço que vai da bainha tendínea ao ramo nervoso que

liga transversalmente os nervos palmares lateral e medial, o qual é facilmente apalpado. Os

n. metatarsianos plantares correm paralelamente ao eixo axial dos 2O e 4

O metacarpianos

até a sua extremidade onde decussam no sentido dorsal. Para realização do bloqueio

nervoso deve-se depositar o anestésico entre o bordo distal destes ossos e a projeção da

bolsa da articulação metacarpofalangeana.

8

Estruturas dessensibilizadas: estruturas profundas da região do boleto, além

daquelas dessensibilizadas pelo bloqueio anterior.

4. BLOQUEIO DOS QUATRO PONTOS ALTOS

Neste caso faz-se uma dessensibilização alta das mesmas estruturas do bloqueio

anterior, as quais possuem as mesmas referências anatômicas, porém localizadas numa

posição mais proximal, abaixo da articulação do carpo. Uma fascia fibrosa extremamente

resistente envolve as estruturas ósseas, ligamentosas e tendíneas nesta região, a qual deverá

ser transpassada para que o anestésico atinja os ramos nervosos. Estruturas

dessensibilizadas: estruturas profundas da região metacarpiana, como tendão flexor digital

e ligamento suspensor do boleto, exceto a sua porção proximal

5. BLOQUEIO DO RAMO PALMAR DO N. ULNAR

A posição deste ramo pode ser atingida localizando-se o ligamento acessório do

metacarpo o qual une o osso acessório do carpo à porção proximal do 4O metacarpiano. O

ramo palmar do n. ulnar origina o nervos metacarpianos palmares lateral e medial e nesta

posição, à altura da articulação intercarpiana, contém também a ramificação do n. mediano

que formará o n. palmar lateral. A infiltração de 5 ml de solução de lidocaína 2% pode ser

feita com uma agulha hipodérmica 25x8 posição na porção medial do ligamento

acessoriometacarpiano no seu aspecto dorso lateral. Este bloqueio dessensibiliza a origem

do ligamento suspensor do boleto, além das extremidades proximais do 2O e 4

O

metacarpianos e constitui, segundo TAYLOR & HYLLIER (1997), uma alternativa ao

bloqueio anterior, que deve, neste caso, ser complementada com o bloqueio do n. palmar

medial.

6. BLOQUEIO DOS NERVOS ULNAR, MEDIANO E CUTÂNEO MEDIAL DO

ANTEBRAÇO

A realização de bloqueios acima do carpo são menos comuns optando-se geralmente

para estas regiões por infiltrações intra-articulares. Entretanto, a dessensibilização deve

incluir todos os nervos responsáveis pela enervação do antebraço, correndo-se até o risco de

se inibir a locomoção.

9

A infiltração para se bloquear o n. ulnar deve ser feita com 10 ml de solução de

lidocaína na face caudal do antebraço cerca de 10 cm acima do osso acessório de carpo, no

sulco que separa os músculos flexor carpo ulnar e ulnar lateral, localizando-se o nervo

cerca de 1 a 1,5 cm abaixo da pele.

A inativação funcional distal do n. mediano pode ser conseguida com a infiltração

de 10 a 20 ml de lidocaína depositada mediante a introdução de uma agulha hipodérmica

50x10 na face medial do antebraço, cerca de 5 cm abaixo do m. peitoral superficial, na face

caudal do rádio e dorsal ao músculo flexor carpo radial, aproximadamente 1,5 a 2 cm de

profundidade.

Atinge-se com mais facilidade o n. cutâneo medial do antebraço quando este passa

sobre o lacerto fibroso que corre no sentido vertical entre o m. bíceps braquial e o m.

extensor carpo radial, onde ele pode ser facilmente apalpado. A deposição de 5 ml de

anestésico com uma agulha 25x7 é suficiente para dessensibiliza-lo.

Com estes bloqueios é possível inibir-se o estímulo nervoso para/do carpo,

metacarpo e dígito o qual pode ser utilizado quando se deseja diagnosticar por exclusão

uma manqueira que se localize em estruturas mais altas.

Os bloqueios das porções distais dos membros pélvicos são realizadas de maneira

semelhante aos descritos para os membros torácicos, entretanto como já foi ressaltado,

existem algumas diferenças anatômicas que devem ser consideradas, como a existência de

ramos nervosos mais consistentes na face dorsal do membro, o que deve ser levado em

conta quando se faz estes bloqueios.

7. BLOQUEIO DO NERVO TIBIAL E DOS NERVOS FIBULARES

PROFUNDO E SUPERFICIAL

Utilizados quando se deseja bloquear o estímulo nervoso nas regiões do tarso,

metatarso e dígito. A infiltração perineural do nervo tíbial é feita na face medial da perna,

no sulco entre o tendão de Aquiles (músculos gastrocnêmio e flexor superficial do dedo) e

o músculo flexor profundo do dedo, cerca de 10cm acima do curvilhão. Emprega-se para

tanto, cerca de 15 a 25 ml de lidocaína, a qual deve ser infiltrada próxima ao ramo nervoso

no sentido distal e proximal. Os nervos fibulares superficial e profundo podem ser

bloqueados no mesmo ponto em diferentes níveis de profundidade. O ponto de infiltração

10

localiza-se na face dorso-lateral, cerca de 15 cm acima do jarrete, no sulco entre os

músculos extensores digital lateral e longo das falanges. Uma agulha 50x8 deve ser

introduzida aproximadamente 2,5 a 3 cm

TABELA 2. Volume de anestésico e agulha utilizados nos diferentes bloqueios perineurais.

NERVO VOLUME DE ANESTÉSICO AGULHA

Digital Palmar 1,5 – 2,0 25 x 7

Sesamóide abaxial 3,0 – 5,0 25 x 7

Quatro pontos baixo 3,0 25 x 7

Quatro pontos alto 5,0 25 x 8

Palmar lateral 5,0 25 x 8

Mediano 10,0 – 20,0 50 x 10

Cutâneo medial do antebraço 5,0 25 x 7

Ulnar 10,0 50 x 8

Tibial 15,0 – 25,0 50 x 8

Fibular Profundo 10,0 – 15,0 50 x 8

Fibular superficial 10,0 – 15,0 50 x 8

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BARR, A. R. S. Musculoskeletal diseases. In: TAYLOR, F. G. R., HILLYER, M.

H. Diagnostic techniques in equine medicine. Saunders, Philadelphia. 1997 p.

231-270.

DYCE, K. M., SACK, W. D., WENSING, C. J. G. Textbook of veterinary anatomy.

Saunders, Philadelphia. 1987 p. 542-595.

RIEDESEL, D.H. Anesthetics In: AHRENS, F.A. Pharmacology. Williams &

Wilkins, Baltimore, 1996 p.85-110.

STASHAK, T. Adam’s lameness in horses. 4 ed. Lea & Febiger, Philadelphia. 1987.