BỆNH VIỆN LIBERTY HOSPITAL Liberty, Missouri Trang 1 / 20 · BỆNH VIỆN LIBERTY HOSPITAL Liberty, Missouri Trang 2 / 20 để biết thêm thông tin về các điều kiện

BỆNH VIỆN LIBERTY HOSPITAL Liberty, Missouri

Trang 1 / 20

QUY ĐỊNH: Chính sách lập hóa đơn và thu phí

NGÀY HIỆU LỰC: 01/07/2017

PHÒNG: Hospital Wide

THAY THẾ: MỚI

Mục đích: Mục đích của Chính sách Lập hóa đơn và Thu phí này nhằm đưa ra các quy định và nhất quán trong các hoạt động của New Liberty Hospital District (sau đây gọi tắt là “Liberty Hospital hay “LH”) khi lập hóa đơn và thu phí từ tài khoản của bệnh nhân. Chính sách này chỉ áp dụng với các dịch vụ do Liberty Hospital cung cấp; danh sách các nhà cung cấp dịch vụ không áp dụng chính sách này được liệt kê trong Phụ lục A. CHÍNH SÁCH: Liberty Hospital (LH) cố gắng phân bổ hiệu quả các nguồn lực tài chính hiện có cho những bệnh nhân thực sự cần trong khu vực dịch vụ của bệnh viện. Chính sách này thừa nhận các nguồn lực tài chính của LH còn hạn chế; và LH được ủy thác chịu trách nhiệm lập hóa đơn và thu phí dịch vụ cung cấp cho bệnh nhân một cách phù hợp. LH không phân biệt đối xử chủng tộc, màu da, nguyên quán, quốc tịch, ngoại kiều, tôn giáo, tín ngưỡng, giới tính, sở thích tình dục, độ tuổi, hoặc khuyết tật khi áp dụng chính sách này. Chính sách này của LH đưa ra các nỗ lực hợp lý để xác định một cá nhân có đủ điều kiện được hỗ trợ theo Chính sách Hỗ trợ tài chính (FAP) của bệnh viên hay không. Chính sách này mô tả các hoạt động lập hóa đơn và thu phí được thực hiện để làm việc cùng bệnh nhân thực hiện nghĩa vụ tài chính của họ. Chính sách này cũng mô tả các hành động sẽ được thực hiện nếu bệnh nhân không thực hiện được các nghĩa vụ tài chính của mình. ĐỊNH NGHĨA

Số tiền thường thu – Số tiền thường thu (AGB) là số tiền thông thường được phép thanh toán bởi Chương trình Trả viện phí của Medicare và các công ty bảo hiểm y tế tư nhân đối với các dịch vụ cấp cứu hoặc các dịch vụ cần thiết về mặt y tế khác. LH áp dụng phương pháp truy hồi để xác định số tiền thường thu.

Thời gian nộp đơn – là khoảng thời gian LH sẽ chấp nhận và xử lý đơn xin hỗ trợ tài chính. Thời gian nộp đơn bắt đầu từ ngày cá nhân được nhận dịch vụ và kết thúc vào ngày thứ 240 sau khi LH gửi bảng kê hóa đơn sau khi xuất viện đầu tiên cho cá nhân đó. Chi phí y tế do tai họa – Chi phí y tế do tai họa được định nghĩa là một khoản chi phí mà bệnh nhân phải chịu vượt quá 25% thu nhập hàng năm và các nguồn tài chính mà bệnh nhân và/ hoặc người đảm bảo hiện có. Trong trường hợp bệnh nhân phải chịu một khoản chi phí y tế do tai họa, trách nhiệm tài chính của bệnh nhân sau khi nhận được khoản hỗ trợ có thể giảm xuống bằng 25% thu nhập năm của bệnh nhân. Trách nhiệm tài chính của bệnh nhân sau khi được hỗ trợ tài chính sẽ không vượt quá số tiền thường thu. Hành Động Thu Phí Đặc Biệt (ECA) – là các hành động mà LH thực hiện đối với một cá nhân, liên quan đến việc thu phí theo hóa đơn y tế được chi trả theo Chính sách hỗ trợ tài chính của LH, đòi hỏi phải thực hiện một quá trình pháp lý hoặc tư pháp hoặc báo cáo các thông tin bất lợi về cá nhân đó đến các cơ quan báo cáo tín dụng khách hàng hoặc cục tín dụng (xem mục Hành động thu phí đặc biệt trong chính sách này để biết thêm thông tin chi tiết). Cá nhân đủ điều kiện được hỗ trợ tài chính – Một cá nhân đã điền đầy đủ Đơn xin hỗ trợ tài chính LH và thỏa mãn các yêu cầu cụ thể khi đưa ra được các văn bản chứng minh, được hỗ trợ một phần hoặc toàn bộ chi phí y tế thuộc phần trách nhiệm của bệnh nhân đó. (Xem Mục B trong chính sách này


Trang 2 / 20

để biết thêm thông tin về các điều kiện để xác định tính Đủ điều kiện được hỗ trợ tài chính). Các Quy Định về Mức Nghèo Khó của Liên Bang - Các Quy Định về Mức Nghèo Khó của Liên Bang (FPG) là các quy định do Chính phủ liên bang ban hành mô tả các mức nghèo khó tại Hoa Kỳ dựa trên thu nhập của một người hoặc một hộ gia đình. Các quy định về mức nghèo khó của Liên bang được điều chỉnh theo lạm phát và được đăng trên Tạp chí Đăng ký Liên bang. Các quy định thường niên gần nhất sẽ được sử dụng để thực hiện các mục đích của chính sách này. Các quy định về Mức nghèo khó của Liên bang được sử dụng để xác định hỗ trợ tài chính sẽ được trình bày trong phần sau của chính sách này.

Phương pháp truy hồi – Phương pháp truy hồi tức là khoảng thời gian mười hai (12) tháng trước, ngày 01 tháng 04 đến ngày 31 tháng 03, được sử dụng khi tính Số tiền thường thu. Bần cùng y tế - Một bệnh nhân bần cùng y tế được định nghĩa là một người chứng minh được mình quá nghèo không thể chi trả các khoản chi phí y tế của bản thân. Bệnh nhân bần cùng y tế có thể hoặc không thể có thu nhập và có thể hoặc không thể được bảo hiểm thanh toán. Tình hình tài chính của mỗi bệnh nhân sẽ được đánh giá riêng biệt theo các Quy định về Mức nghèo khó của Liên bang. Thời hạn thông báo – tức là khoảng thời gian LH thông báo cho một cá nhân biết về Chính sách Hỗ trợ tài chính của bệnh viện. Thời hạn thông báo bắt đầu từ ngày bệnh nhân được gửi bảng kê hóa đơn sau khi xuất viện đầu tiên và kết thúc kể từ sau ngày thứ 120. Trong khoảng thời gian này, LH sẽ gửi thêm ba thông báo thu phí sau thông báo sau khi xuất viện lần đầu. Ngoài ra, ngày thông báo thu phí bổ sung lần ba phải cách ngày cuối cùng của Thời hạn thông báo này ít nhất 30 ngày. Dịch vụ y tế cần thiết – Dịch vụ y tế cần thiết là các dịch vụ hợp lý và cần thiết về mặt y tế để ngăn chặn, chẩn đoán hoặc chữa trị bệnh hoặc thương tổn về mặt thể chất hoặc tinh thần; để đạt được mức tăng trưởng và phát triển phù hợp với độ tuổi; để hạn chế tối thiểu sự tiến triển khuyết tật; hoặc để đạt được, hoặc duy trì năng lực chức năng; theo đúng các tiêu chuẩn thực hiện đã được chấp nhận trong cộng đồng y khoa tại khu vực cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe thể chất hoặc tinh thần. Dịch vụ y tế cần thiết chủ yếu không được sử dụng để mang lại sự tiện nghi, và không được xem là một hình thức chữa trị thực nghiệm hay cao cấp. Bên chịu trách nhiệm – Một bệnh nhân hoặc cha mẹ bệnh nhân (cha mẹ đẻ hoặc cha mẹ nuôi), cha dượng, mẹ kế, người giám hộ hợp pháp hoặc cá nhân khác chịu trách nhiệm về mặt pháp lý chịu trách nhiệm thanh toán cho Bệnh viện các khoản phí dịch vụ y tế mà bệnh nhân đó nhận được.

QUY TRÌNH LẬP HÓA ĐƠN: THÔNG TIN LIÊN QUAN ĐẾN VIỆC THU PHÍ TỪ BÊN THANH TOÁN THỨ BA CỦA BỆNH NHÂN VÀ CÁC NGUỒN TÀI CHÍNH A. Nghĩa vụ của Bệnh nhân: Trước khi nhận được mọi dịch vụ chăm sóc sức khỏe (trừ trường hợp Cấp cứu), bệnh nhân phải cung cấp kịp thời các thông tin chính xác về tình hình bảo hiểm, thông tin nhân khẩu, thu nhập của gia đình, và thông tin về mọi khoản khấu trừ hoặc đồng thanh toán sẽ được nợ theo bảo hiểm hiện có của bệnh nhân hoặc theo các nghĩa vụ thanh toán của chương trình tài chính. Các thông tin chi tiết có thể bao gồm:


Trang 3 / 20

1. Họ tên, địa chỉ, số điện thoại, ngày sinh, số an sinh xã hội (nếu có), các tùy chọn bảo hiểm y tế hiện nay, quốc tịch, thông tin cư trú, và các nguồn tài chính của bệnh nhân có thể được sử dụng để thanh toán hóa đơn; 2. Họ tên người bảo lãnh của bệnh nhân, địa chỉ, số điện thoại, ngày sinh, số an sinh xã hội (nếu có), các tùy chọn bảo hiểm y tế hiện nay, và các nguồn tài chính của người bảo lãnh có thể được sử dụng để thanh toán hóa đơn của bệnh nhân; và 3. Các nguồn khác có thể được sử dụng để thanh toán hóa đơn của bệnh nhân, bao gồm cả các chương trình bảo hiểm khác, đơn bảo hiểm xe cơ giới hoặc đơn bảo hiểm của chủ nhà nếu bệnh nhân được chữa trị do bị tai nạn, các chương trình bồi thường cho người lao động, và các đơn bảo hiểm cho sinh viên, v.v.

Bệnh nhân/ Bên chịu trách nhiệm có nghĩa vụ phải theo dõi và kịp thời thanh toán hóa đơn viện phí chưa thanh toán của bệnh nhân đó, bao gồm cả mọi khoản đồng thanh toán và khấu trừ. Ngoài ra, bệnh nhân/Bên chịu trách nhiệm cũng phải thông báo cho công ty bảo hiểm hiện tại của mình (nếu có bảo hiểm) hoặc cơ quan chính phủ đã xác định bệnh nhân/ bên chịu trách nhiệm này có đủ điều kiện được hưởng lợi ích từ một chương trình chính phủ (nếu tham gia) về mọi biến động trong thu nhập gia đình hoặc các biến động khác có thể ảnh hưởng đến tình trạng bảo hiểm của họ. B. Nghĩa vụ của Bệnh viện: LH sẽ thực hiện mọi nỗ lực hợp lý để thu được các thông tin về bảo hiểm của bệnh nhân/Bên chịu trách nhiệm và các thông tin khác, để xác minh mức độ chi trả của bảo hiểm cho các dịch vụ y tế đã cung cấp. Các nỗ lực này có thể được thực hiện trong khoảng thời gian lên kế hoạch cung cấp dịch vụ, trong khoảng thời gian trước khi đăng ký khi bệnh nhân nhập viện, khi xuất viện, hoặc trong quá trình thu phí dịch vụ, có thể trong một khoảng thời gian hợp lý sau khi xuất viện. Có thể lấy các thông tin này trước khi cung cấp bất kỳ một dịch vụ y tế nào không phải là dịch vụ cấp cứu (tức là các quy trình lựa chọn). LH sẽ hoãn không lấy thông tin này khi cấp cứu, nếu việc lấy thông tin làm chậm hoặc cản trở hoạt động khám sàng lọc y tế hoặc các dịch vụ phải được thực hiện để ổn định tình trạng y tế khẩn cấp. Nếu bệnh nhân hoặc người bảo lãnh/ người giám hộ không thể cung cấp các thông tin cần thiết, và khi có văn bản đồng ý của bệnh nhân, LH sẽ nỗ lực hợp lý để liên hệ với người thân và người bảo lãnh/ người giám hộ để lấy thêm thông tin. LH lưu trữ toàn bộ các thông tin theo đúng các quy đinh áp dụng của luật bảo mật của bang và liên bang. C. Lập hóa đơn cho bên thứ ba Nói chung, LH kỳ vọng bệnh nhân hoặc những bên thanh toán thứ ba, nếu có, thanh toán các khoản phí mà họ phải thanh toán. LH sẽ lập hóa đơn cho bên thanh toán thứ ba theo đúng các yêu cầu của luật áp dụng, các hợp đồng với bên thanh toán thứ ba hoặc các quy định lập hóa đơn hiện hành. Bệnh nhân/các Bên chịu trách nhiệm đồng thời cũng chịu trách nhiệm thanh toán các khoản phí mà bên thanh toán thứ ba chưa thanh toán hoặc mọi số tiền còn lại sau khi thanh toán và các điều chỉnh theo hợp đồng do bên thanh toán thứ ba thực hiện. Bệnh nhân mong muốn sử dụng các dịch vụ y tế (không phải là dịch vụ cấp cứu) có thể phải thanh toán trước phí các dịch vụ không được các bên thanh toán thứ ba chi trả, bao gồm cả các khoản đồng thanh toán và các khoản khấu trừ liên quan đến các dịch vụ được bên thanh toán thứ ba chi trả. Nếu bệnh nhân/Bên chịu trách nhiệm không thanh toán hoặc không đưa ra các cam kết tài chính thỏa đáng, thì LH sẽ áp dụng thêm các hoạt động thu phí. LH có quyền tiến hành các biện pháp thu phí mà pháp luật cho phép liên quan đến các khoản mà bệnh nhân hoặc công ty bảo hiểm bên thứ ba phải trả.


Trang 4 / 20

Tiền dịch vụ LH cam kết giúp bệnh nhân hiểu được trách nhiệm tài chính của họ và làm thế nào để họ quản lý được khả năng chi trả phí các dịch vụ mà họ sẽ nhận trước khi họ thực sự nhận được các dịch vụ đó. Để giúp bệnh nhân chuẩn bị và quản lý khả năng chi trả phí dịch vụ y tế mà họ nhận được, một thành viên trong nhóm đăng ký có thể tiến hành rà soát các mức phí dịch vụ để đảm bảo mọi thông tin thu được đều là thông tin chính xác. Thông tin chính xác đóng vai trò tối quan trọng để đảm bảo có thể tiếp cận được các quyền lợi bảo hiểm để giảm thiểu tối đa chi phí thực trả. Trước khi cung cấp dịch vụ không phải là dịch vụ cấp cứu hoặc sau khi đã xử lý thành công tình trạng khẩn cấp, và bệnh nhân đã ổn định, đội đăng ký có thể thực hiện các hoạt động sau:

• Xác thực và Bảo vệ nhận dạng bệnh nhân - để bảo vệ thông tin y tế và tài chính, LH có thể sử dụng nguồn dữ liệu thương mại có sẵn để xác nhận tính chính xác về tên và địa chỉ thu được. LH có thể yêu cầu bệnh nhân hoặc người bảo lãnh cung cấp ảnh chân dung, và có thể đính kèm một bản sao ảnh chân dung của bệnh nhân hoặc người bảo lãnh vào hồ sơ bệnh nhân.

• Xác minh Lợi ích Bảo hiểm - dựa trên thông tin do bệnh nhân và người bảo lãnh cung cấp, LH có thể sử dụng các hệ thống dữ liệu liên hệ với các công ty bảo hiểm để xác minh bệnh nhân đó đủ điều kiện để được hưởng bảo hiểm và các lợi ích bảo hiểm của bệnh nhân đó. Nếu không được cung cấp thông tin bảo hiểm, LH có thể kiểm tra với các công ty bảo hiểm lớn và chương trình bảo hiểm Medicaid của bang để kiểm tra khả năng chi trả.

• Xác minh Chỉ định y khoa – không phải tất cả các dịch vụ đều được đơn bảo hiểm chi trả. Để bệnh nhân biết được các dịch vụ không được bảo hiểm chi trả, LH có thể, thông qua việc sử dụng các mã chẩn đoán và quy trình tiền dịch vụ, ghi rõ các dịch vụ không được bảo hiểm chi trả, để bệnh nhân có thể đưa ra quyết định về mức phí phải trả nếu nhận các dịch vụ khuyến nghị không được bảo hiểm chi trả.

• Xin Ủy quyền Trước – Nếu các dịch vụ đòi hỏi phải được công ty bảo hiểm đồng ý trước khi cung cấp cho bệnh nhân, để người thanh toán đó đưa ra dấu hiệu ban đầu cho thấy các dịch vụ đó được bảo hiểm chi trả, LH sẽ cố gắng đảm bảo xin được công ty bảo hiểm của bệnh đồng ý chi trả cho các dịch vụ đó. Trách nhiệm của mỗi bệnh nhân là phải hiểu được các khoản phí dịch vụ được thanh toán theo lợi ích bảo hiểm của họ và các khoản mà họ sẽ phải tự thanh toán.

• Nhận diện các Tài khoản nợ xấu chưa được xử lý – nếu bệnh nhân hoặc người bảo lãnh trước đây chưa thanh toán một số khoản phí dịch vụ nên các tài khoản này chưa được ghi nhận vào chương trình thanh toán, thì bệnh nhân hoặc người bảo lãnh đó phải thanh toán toàn bộ hoặc một phần số tiền còn nợ đó và các khoản này phải được ghi nhận vào trong các tùy chọn của chương trình thanh toán.

• Lập một bản Ước tính trách nhiệm Bệnh nhân – để giúp bệnh nhân đưa ra các quyết định mua dịch vụ y tế dựa trên các thông tin được cung cấp, LH có thể cung cấp cho bệnh nhân một bản ước tính các khoản phí dịch vụ và trách nhiệm thanh toán của bệnh nhân. LH sẽ sử dụng mọi dữ liệu được mô tả trong phần này để ước tính các khoản chi phí thực trả dựa trên các lợi ích bảo hiểm cụ thể.

• Trong trường hợp đội đăng ký của chúng tôi không thể xác định phạm vi chi trả bảo hiểm cho các dịch vụ sẽ được cung cấp, bệnh nhân có thể liên hệ một cố vấn tài chính để được hỗ trợ tìm cách thanh toán phí các dịch vụ đó.

• Bệnh nhân sẽ phải thanh toán toàn bộ hoặc một phần các khoản đồng thanh toán, đồng bảo hiểm và/hoặc các khoản khấu trừ ước tính. Nếu bệnh nhân không được bảo hiểm hoặc chưa đủ điều kiện để được hưởng bảo hiểm, LH sẽ áp dụng quy trình Chính sách hỗ trợ tài chính được trình bày sơ lược dưới đây.

THÔNG BÁO CHO BỆNH NHÂN VỀ MỨC ĐỘ HỖ TRỢ TÀI CHÍNH KHẢ DỤNG


Trang 5 / 20

A. Quy tắc chung LH cam kết đảm bảo các bệnh nhân hoặc những người có thể sẽ là bệnh nhân có thể đủ điều kiện được hưởng lợi từ các chương trình Hỗ trợ tài chính nhận thức được mức độ khả dụng của các chương trình này. Hiện trên website của LH có một bản Chính sách Hỗ trợ tài chính và Chính sách Lập hóa đơn và thu phí này. B. Biển hiệu Các biển hiệu được đặt ở các vị trí dễ thấy sẽ cho các bệnh nhân biết được mức độ khả dụng của các Chương trình hỗ trợ tài chính. Biển hiệu sẽ được làm bằng tiếng Anh, đủ lớn để có thể dễ nhìn và dễ đọc. Ngoài ra, thông tin liên quan đến Chính sách hỗ trợ tài chính và Chính sách cấp hóa đơn và thu phí này còn được trình bày bằng các ngôn ngữ chính khác có ít hơn 5% hoặc 1000 dân cư sống tại khu vực dịch vụ nói. Các ngôn ngữ này hiện có tiếng Ả Rập, tiếng Pháp, tiếng Đức, tiếng Tây Ban Nha và tiếng Việt. C. Hoạt động thông báo LH sẽ đính kèm một thông báo về mức độ hỗ trợ tài chính khả dụng trong mỗi bảng kê hóa đơn. QUY TRÌNH LẬP HÓA ĐƠN VÀ THU PHÍ A. Tổng quan LH nỗ lực hợp lý và tuân thủ theo đúng quy trình thu phí các dịch vụ cung cấp cho tất cả các bệnh nhân; bao gồm cả những bệnh nhân được bảo hiểm, những bệnh nhân chưa đủ điều kiện để hưởng bảo hiểm và những bệnh nhân không được bảo hiểm. Việc thu phí có thể được thực hiện trước khi đăng ký và tiếp tục cho đến khi xử lý xong khoản phí đó. Quá trình thu phí có thể liên quan đến việc sử dụng các cơ quan nhờ thu, có thể bao gồm cả việc báo cáo số tiền chưa thu được lên cơ quan báo cáo tín dụng. Các hoạt động thu phí được ghi lại trong hồ sơ bệnh án của bệnh nhân mà bệnh viện và các đối tác kinh doanh của bệnh viện tham gia quá trình thu phí có thể vào xem được. B. Những người được miễn không bị thu phí Các bệnh nhân đã tham gia các chương trình bảo hiểm y tế công, bao gồm nhưng không giới hạn ở các chương trình Medicaid của bang được miễn không phải áp dụng quy trình cấp hóa đơn và thu phí sau khi được cấp hóa đơn đầu tiên theo các quy định của bang ngoại trừ các trường hợp sau: (a) LH có thể tiến hành thu phí đối mới các bệnh nhân đã tham gia vào chương trình nói trên để được đồng thanh toán hoặc chiết khấu bắt buộc được quy định trong từng chương trình cụ thể. (b) LH có thể tiến hành cấp hóa đơn và thu phí đối với một bệnh nhân cho biết mình có tham gia vào một chương trình của bang và chương trình này sẽ chi trả phí dịch vụ đó, nhưng bệnh nhân này lại không cung cấp được các bằng chứng chứng minh mình đang tham gia chương trình đó. Khi nhận được bằng chứng thỏa đáng chứng minh một bệnh nhân đang tham gia một chương trình của bang, (bao gồm cả việc nhận hoặc xác minh đơn có chữ ký), LH sẽ ngừng thu phí. (c) Nhà cung cấp dịch vụ có thể tiến hành các hoạt động thu phí sử dụng các dịch vụ không được bảo hiểm chi trả. Theo Chương trình hỗ trợ tài chính của LH, LH có thể ngừng thu phí hoặc lập hóa đơn đối với một bệnh nhân vào bất kỳ thời điểm nào trong suốt quá trình lập hóa đơn. Nếu bệnh nhân/người bảo lãnh nộp đơn xin Hỗ trợ tài chính, LH sẽ lưu trữ mọi tài liệu xác nhận bệnh nhân đó đủ điều kiện được hưởng Chương trình hỗ trợ tài chính của LH. LH và các chi nhánh của mình sẽ không tiếp tục thu phí hoặc lập hóa đơn trên số tiền mà bệnh nhân phải trả, là một phần của thủ tục phá sản, trừ khi để đảm bảo quyền lợi của bệnh viện với tư cách là một nhà cho vay tín dụng theo thứ tự phù hợp.


Trang 6 / 20

LH sẽ nỗ lực hợp lý để điều tra liệu có một nguồn thứ ba nào có thể chịu trách nhiệm chi trả phí các dịch vụ mà bệnh viện cung cấp, bao gồm nhưng không giới hạn: (1) đơn bảo hiểm trách nhiệm xe cơ giới hoặc chủ nhà, (2) đơn bảo hiểm tai nạn chung hoặc thương tật cá nhân, và (3) các chương trình bồi thường cho người lao động. C. Thông báo thu phí LH được ủy thác chịu trách nhiệm tìm cách thu phí dịch vụ mà bệnh viện đã cung cấp, từ bệnh nhân được xem có đủ khả năng chi trả. LH có quyền sử dụng các nhà cung cấp bên ngoài để hỗ trợ bệnh viện và bệnh nhân thanh toán các khoản phí dịch vụ đến hạn, xử lý các chương trình thanh toán và thanh toán. Khi số tiền đó là do bệnh nhân nợ, thì việc thanh toán số tiền đó được gọi là “tự thanh toán” và kỳ vọng bệnh nhân phải thanh toán đầy đủ số tiền đó. Một tài khoản được xác định là tự thanh toán nếu:

• Tài khoản đó không được ghi nhận có bảo hiểm. • Đã thanh toán tất cả các khoản thanh toán kỳ vọng từ các công ty bảo hiểm, Medicare và các bên

thanh toán thứ ba. • Bệnh nhân không trả lời kịp thời các yêu cầu cung cấp thông tin/tài liệu cần thiết để xác định bệnh

nhân đó có đủ điều kiện được hưởng các Chính sách Hỗ trợ tài chính hay không. • Bệnh nhân không cung cấp được các thông tin do các công ty bảo hiểm bên thứ ba yêu cầu để xử lý

các yêu cầu bồi thường.

Tất cả các tài khoản tự thanh toán đều trải qua bốn quy trình kê khai kéo dài 120 ngày, bắt đầu từ bảng kê khai sau xuất viện đầu tiên (bảng kê khai xuất viện ban đầu, 2 bảng kê khai sau khi đến hạn, bảng kê khai cuối cùng được gửi ít nhất 30 ngày trước khi quyết định đó là khoản nợ xấu và tiến hành các hành động thu phí đặc biệt). Do các quy trình xác định việc đủ điều kiện được hưởng lợi từ chương trình Medicaid vốn có các khoảng trễ và các vấn đề khác, LH có thể tiến hành kiểm tra việc đủ điều kiện được hưởng lợi từ chương trình Medicaid trên tất cả các tài khoản tự thanh toán trong và sau khi xuất viện. Nếu xác định được phạm vi chi trả của chương trình Medicaid hoặc bệnh nhân đó đủ điều kiện được hưởng lợi từ chương trình Medicaid, thì tài khoản đó sẽ được phân loại lại từ tài khoản tự thanh toán sang tài khoản lập hóa đơn cho Medicaid. Mọi thông tin liên lạc trước khi xác định nợ xấu, bao gồm cả các liên lạc bằng miệng do các bên thu phí thứ ba thực hiện, bao gồm cả thông báo về mức độ khả dụng của Chương trình Hỗ trợ tài chính của LH. Quy trình này có thể được bổ sung theo các hình thức thông báo khác cấu thành nỗ lực liên hệ với bên chịu trách nhiệm về nghĩa vụ đó, bao gồm cả, ví dụ gọi điện, công văn thông báo thu phí và các thông báo liên hệ cá nhân. Đối với các bảng kê bị trả lại do không thể gửi đến địa chỉ đã đề, thì sẽ sử dụng các nguồn lực nội bộ hoặc các công cụ nội bộ hoặc bên ngoài để nỗ lực xác định địa chỉ gửi thư chính xác. Các nỗ lực này sẽ được ghi lại vào mỗi tài khoản của bệnh nhân. CHIẾT KHẤU DO THANH TOÁN KỊP THỜI Các bệnh nhân không có bảo hiểm hoặc các bệnh nhân không muốn lập hóa đơn bảo hiểm, không đủ điều kiện được hưởng chiết khấu từ thiện, và thanh toán phí dịch vụ đầy đủ trước khi nhận được thông báo lập hóa đơn đầu tiên, sẽ được hưởng mức chiết khấu 15% do thanh toán kịp thời.


Trang 7 / 20

CAM KẾT THANH TOÁN (Xem Phụ lục B) THANH TOÁN TRƯỚC PHÍ CÁC DỊCH VỤ THEO GÓI Hiện các dịch vụ sau đây có mức giá trọn gói thanh toán trước dành cho các bệnh nhân không đủ điều kiện được Hỗ trợ tài chính: Sinh thường Sinh mổ Nhũ ảnh Điện tim TÍN DỤNG THUẾ Nếu bệnh nhân là người sống trong phạm vi ranh giới của New Liberty Hospital District, một phần nhỏ trong số tiền thuế tài sản nộp hàng năm sẽ được sử dụng để giúp gây quỹ chi trả cho các dịch vụ và trang thiết bị của LH. Số tiền thuế này được liệt kê trong Bảng kê thuế tài sản cá nhân Hạt Clay hàng năm; và nếu Bên chịu trách nhiệm là một chủ nhà, thì số tiền thuế này sẽ được trình bày trong Bản kê thuế bất động sản Hạt Clay. Số tiền thuế này được trình bày bên cạnh phần “Thuế bệnh viện”. Khi bệnh nhân hoặc Bên chịu trách nhiệm phải thanh toán một phần hóa đơn, họ có thể được hỗ trợ tín dụng hoặc được giảm phần phải tự thanh toán đó về bằng giá trị thuế đã thanh toán vào năm thuế liền trước, nếu mức thuế đó bằng hoặc ít hơn số tiền bệnh nhân hoặc bên chịu trách nhiệm phải tự thanh toán. Nếu bệnh nhân đủ điều kiện để được Hỗ trợ tài chính, thì số tiền phải tự thanh toán đó sẽ được giảm xuống bằng với phần tín dụng thuế áp dụng với khoản tự thanh toán đó. Để được nhận tín dụng thuế hoặc được giảm hóa đơn, hoặc được hoàn tiền nếu bệnh nhân hoặc Bên chịu trách nhiệm đã thanh toán khoản phải tự thanh toán theo hóa đơn đó, thì bệnh nhân hoặc Bên chịu trách nhiệm phải cung cấp biên lai thuế đã thanh toán cho cán bộ thu ngân của LH tại LH, và LH sẽ xử lý tín dụng hoặc hoàn tiền cho bệnh nhân hoặc Bên chịu trách nhiệm. Nếu không sử dụng hết khoản tín dụng trong một ngày dịch vụ, thì có thể sử dụng số tiền dư sang các dịch vụ khác được cung cấp. Do thuế thường được thanh toán vào cuối năm dương lịch, nên LH sẽ cung cấp tín dụng hoặc hoàn tiền phí dịch vụ đã cung cấp vào năm sau năm thuế trước đó. Do đó, các khoản thuế của năm 2015 sẽ được thanh toán vào năm 2016 và có thể được sử dụng để giảm trừ phí dịch vụ “thực trả” mà LH đã cung cấp vào năm 2016. Các khoản tín dụng thuế tiềm năng không được “dùng sau” hoặc tích lũy nếu các khoản này không được sử dụng cho các khoản “thực trả” trong năm đó. QUY TRÌNH HỖ TRỢ TÀI CHÍNH:

A. Quy tắc chung

Chính sách của LH là không tham gia bất kỳ Hành động thu phí đặc biệt nào đối với cá nhân trước khi nỗ lực hợp lý để xác định liệu cá nhân đó có đủ điều kiện được hỗ trợ theo Chính sách hỗ trợ tài chính của bệnh viện hay không.


Trang 8 / 20

Theo các quy định trong chính sách này, các khoản phí dịch vụ quá hạn sẽ không được gửi tới cơ quan nhờ thu nếu chưa qua 120 ngày kể từ ngày gửi bảng kê hóa đơn sau xuất viện đầu tiên cho bệnh nhân. Các bệnh nhân có các khoản nợ quá hạn với một cơ quan nhờ thu vẫn sẽ được xem xét hỗ trợ.

Sau khoảng thời gian 120 ngày, các bệnh nhân sẽ nhận được một công văn, thông báo tài khoản của họ đã được chuyển sang một cơ quan nhờ thu.

Theo các quy định trong chính sách này, các tài khoản có thể sẽ phải chịu các hành động thu phí đặc biệt sau đây:

i. Báo cáo lên cục tín dụng; và,

ii. LH cũng có thể kiện các bệnh nhân/Bên chịu trách nhiệm không đủ điều kiện được hỗ trợ tài chính và có đủ tài sản để chi trả các khoản phí dịch vụ chưa thanh toán. Vụ kiện này có thể làm cho một số tài sản của bệnh nhân/bên chịu trách nhiệm đó bị phong tỏa, bao gồm nhưng không giới hạn ở việc khấu trừ lương. Vụ kiện này sẽ không được tiến hành cho đến khi được Tổng giám đốc điều hành/Chủ tịch hoặc người được chỉ định đồng ý.

Một bản Đơn xin hỗ trợ tài chính được đính kèm trong Phụ lục C.

B. Xác định Tính đủ điều kiện được Hỗ trợ tài chính

Là một phương tiện xác định liệu các cá nhân có đủ điều kiện để được hỗ trợ tài chính theo Chính sách hỗ trợ tài chính của bệnh viện hay không, LH sẽ thông báo cho các cá nhân được biết về Chính sách hỗ trợ tài chính của mình trong suốt Thời gian nộp đơn xin hỗ trợ tài chính như sau:

1. Đưa ra thông báo tóm tắt về Chính sách Hỗ trợ tài chính bằng ngôn ngữ đơn giản và cung cấp cho các cá nhân trước khi xuất viện một mẫu Đơn xin hỗ trợ tài chính theo chính sách này;

2. Đính kèm thông báo về mức độ khả dụng của Chính sách Hỗ trợ tín dụng cùng mọi bảng kê hóa đơn;

3. Đính kèm một bản tóm tắt đầy đủ bằng ngôn ngữ đơn giản trong hóa đơn cuối cùng gửi cho các cá nhân trong suốt khoảng Thời gian nộp đơn xin hỗ trợ tài chính (mỗi bảng kê/thông báo/công văn gửi cho bệnh nhân cách nhau 30 ngày);

4. Thông báo cho các cá nhân được biết về mức độ khả dụng của Chính sách hỗ trợ tín dụng trong tất cả mọi hoạt động liên lạc bằng lời nói, liên quan đến số tiền phải nộp cho các dịch vụ họ nhận được trong suốt Thời gian nộp đơn xin hỗ trợ tài chính; và

5. Đính kèm một thông báo trong bảng kê cuối cùng thông báo cho các cá nhân đó được biết về những Hành động thu phí đặc biệt mà LH (hoặc bên được ủy quyền khác) có thể thực hiện nếu các cá nhân đó không nộp Đơn xin hỗ trợ tài chính hoặc không thanh toán các khoản phải trả theo đúng hạn (ghi rõ trong thông báo), hạn này không sớm hơn ngày cuối cùng của Thời hạn thông báo, và thông báo này được gửi cho cá nhân đó ít nhất 30 ngày trước hạn chót ghi trong văn bản thông báo đó.

C. Xử lý Đơn xin hỗ trợ tài chính

Nộp Đơn xin hỗ trợ tài chính Hoàn chỉnh


Trang 9 / 20

Nếu một cá nhân nộp đơn xin hỗ trợ tài chính hoàn chỉnh theo Chính sách hỗ trợ tài chính trong khoảng Thời gian nộp đơn, LH sẽ:

a. Tạm ngừng mọi hành động thu phí đặc biệt đối với cá nhân đó trong vòng 30 ngày (liên quan đến các khoản phí liên quan đến Đơn xin hỗ trợ tài chính đang được xem xét);

b. Xác định và ghi nhận liệu cá nhân đó có đủ điều kiện được hưởng Chính sách hỗ trợ tài chính không trong vòng 30 ngày đó;

c. Gửi văn bản thông báo cho cá nhân được biết về việc xác định liệu cá nhân đó có đủ điều kiện được hỗ trợ tài chính hay không trong vòng 30 ngày đó (bao gồm cả, nếu có, mức hỗ trợ mà cá nhân đó đủ điều kiện được hưởng) và cơ sở xác định (Xem công văn Thông báo Quyết định trong Phụ lục D); và

d. Nếu LH xác định cá nhân đó đủ điều kiện được hỗ trợ tài chính:

i. Gửi một bảng kê hóa đơn cho cá nhân đó ghi rõ số tiền mà cá nhân đó còn nợ với tư cách là một cá nhân đủ điều kiện được hỗ trợ tài chính và chỉ rõ, hoặc mô tả cách thức để cá nhân đó có thể lấy được các thông tin liên quan đến Số tiền thường thu theo các dịch vụ y tế nhận được và phương thức LH đã sử dụng để xác định số tiền mà cá nhân đó còn nợ với tư cách là một cá nhân đủ điều kiện được hỗ trợ tài chính;

ii. Nếu cá nhân đó đã thanh toán cho LH (hoặc một bên khác hoạt động nhân danh LH) các khoản phí dịch vụ y tế vượt quá số tiền mà cá nhân đó được xác định còn nợ với tư cách là một cá nhân đủ điều kiện được hỗ trợ tài chính, thì khoản thanh toán thừa đó sẽ được hoàn lại; và,

iii. Tiến hành mọi biện pháp hiện có hợp lý để hủy mọi hành động thu phí đặc biệt đối với cá nhân đó để thu lại khoản nợ đã phát hành.

Nộp Đơn xin hỗ trợ tài chính Chưa hoàn chỉnh

Nếu một cá nhân nộp Đơn xin hỗ trợ tài chính chưa hoàn chỉnh trong suốt Thời gian nộp đơn, thì LH sẽ:

a. Tạm ngừng mọi hành động thu phí đặc biệt đối với cá nhân đó (liên quan đến các khoản phí liên quan đến Đơn xin hỗ trợ tài chính đang được xem xét);

b. Gửi một văn bản thông báo tới cá nhân đó trong vòng 30 ngày kể từ ngày nộp đơn xin hỗ trợ tài chính, mô tả rõ thông tin và/hoặc tài liệu cần bổ sung để hoàn thiện Đơn xin hỗ trợ tài chính. Văn bản thông báo này cũng phải thông báo cho cá nhân đó được biết về các hành động thu phí đặc biệt mà LH (hoặc một bên khác được ủy quyền) có thể bắt đầu hoặc tiếp tục thực hiện nếu cá nhân đó không hoàn thiện đơn xin hỗ trợ tài chính hoặc không thanh toán số tiền đến hạn, trong vòng 30 ngày sau khi nhận được thông báo. Xem công văn Thông báo Quyết định trong Phụ lục D.

Không nộp Đơn xin hỗ trợ tài chính

Nếu một cá nhân không nộp đơn xin hỗ trợ tài chính trong Thời gian nộp đơn, và cho đến khi cá nhân đó nộp đơn xin hỗ trợ tài chính về sau trong khoảng thời gian còn lại của Thời gian nộp đơn, LH có thể tiến hành các hành động thu phí đặc biệt đối với cá nhân đó, nếu mọi yêu cầu khác đều thỏa mãn.


Trang 10 / 20

TƯ LIỆU VỀ NỖ LỰC THU PHÍ Các hồ sơ tài chính của Bệnh nhân/Bên chịu trách nhiệm sẽ được lưu trữ để hỗ trợ các hoạt động lập hóa đơn và thu phí, và sẽ đính kèm toàn bộ các tư liệu về các nỗ lực thu phí của LH, bao gồm cả các hóa đơn, mã và biểu mẫu công văn, báo cáo về cách thức liên hệ bằng điện thoại và cá nhân, và mọi nỗ lực đã thực hiện khác, trong vòng hai (2) năm sau khi kết thúc thời gian nộp đơn. Sẽ áp dụng thời hạn lưu trữ là hai năm trừ khi pháp luật hoặc quy định liên quan có sửa đổi. HÀNH ĐỘNG THU PHÍ ĐẶC BIỆT Sau khi được phép bắt đầu một hành động thu phí đặc biệt, các cơ quan nhờ thu bên ngoài sẽ được ủy quyền báo cáo các tài khoản tự thanh toán mà chưa được thanh toán cho các cơ quan tín dụng, và lập hồ sơ theo kiện, có quyền phong tỏa tài sản theo phán quyết và thực hiện quyền phong tỏa theo phán quyết đó thông qua các công cụ thu phí hợp pháp. Tại bất kỳ thời điểm nào trong suốt quá trình lập hóa đơn/thu phí, LH sẽ xem xét tính hợp lệ của mọi khoản tiền có tranh chấp với bệnh nhân/người bảo lãnh. Những khoản tiền có tranh chấp đó có thể được báo cáo trực tiếp lên phòng lập hóa đơn và thu phí của bệnh viện hoặc thông qua một bên nhờ thu thứ ba mà LH giao kết hợp đồng. A Xử lý tùy chọn LH có thể chọn xử lý các tài khoản nợ dựa trên các tình tiết giảm nhẹ. B. Các cơ quan nhờ thu bên ngoài LH có giao kết hợp đồng với các cơ quan nhờ thu bên ngoài để hỗ trợ bệnh viện thu một số tài khoản, trong đó có các khoản trách nhiệm bệnh nhân chưa được thanh toán sau khi bệnh viện đã gửi các hóa đơn hoặc các thông báo cuối cùng. LH có thể chuyển các khoản nợ đó thành nợ xấu (nếu không coi đó là các khoản nợ không thể thu hồi) nếu LH có thể xác định bệnh nhân đó không thể đủ điều kiện được hưởng lợi từ Chương trình hỗ trợ tài chính của LH sau 120 ngày kể từ khi gửi bảng kê sau khi xuất viện đầu tiên và thỏa mãn các yêu cầu khác. LH đã ủy quyền cụ thể hoặc giao kết hợp đồng với các cơ quan nhờ thu bên ngoài và yêu cầu các cơ quan đó tuân thủ các chính sách lập hóa đơn và thu phí của LH đối với các khoản nợ mà cơ quan đó đang theo đuổi. LH yêu cầu mọi cơ quan nhờ thu bên ngoài đã giao kết hợp đồng với bệnh viện phải tuân thủ các quy định và các yêu cầu cấp phép trong phạm vi lãnh thổ (các) bang mà cơ quan đó tiến hành hoạt động kinh doanh. Các cơ quan nhờ thu giao kết hợp đồng bổ sung phải tuân thủ các yêu cầu của Sắc lệnh về Hành vi đòi nợ công bằng của Liên bang và Mục 501(r). Rà soát trước khi tuyên bố nợ xấu Sau bốn lần liên hệ ban đầu và sau ít nhất 120 ngày kể từ ngày gửi bảng kê hóa đơn sau khi xuất viện đầu tiên, các tài khoản được liệt kê trước để chuyển thành nợ xấu. Sau đó, sẽ tiến hành các hoạt động sau đây, nếu có:

• Rà soát các tài khoản để xác định số dư đúng, các dòng hạng mục bị từ chối đã được xem xét, các thuyết minh tài khoản đã được xem xét, và các Giải trình phúc lợi đã được xem xét;

• Xem xét các tài khoản xem có bất kỳ tranh chấp hoặc vấn đề về dịch vụ y tế chưa được xử lý hay không; và,

• Xóa bỏ các tài khoản nếu sau khi liệt kê trước tài khoản đó thì thu được thông tin thể hiện tài khoản đó là tài khoản có thể thu, và sẽ tiếp tục thực hiện các hoạt động cấp hóa đơn thông thường cho tài khoản đó.


Trang 11 / 20

Tuyên bố nợ xấu Tuyên bố nợ xấu là quá trình thường xảy ra ít nhất một tuần sau khi các tài khoản được đưa vào danh sách liệt kê trước.

• Các tài khoản được gửi lên một cơ quan nhờ thu đã được LH phê duyệt. Các tài khoản nằm trong danh sách chưa thanh toán tại cơ quan nhờ thu đó trong khoảng thời gian ít nhất 2 năm trừ khi xác định tài khoản đó đã bị phán quyết pháp lý hoặc đã bị phá sản hoặc tài khoản đó đã được thanh toán.

• Cơ quan nhờ thu sẽ thông báo cho tất cả bệnh nhân/Bên chịu trách nhiệm mà họ liên hệ để thu nợ, thực hiện mục đích của chính sách Hỗ trợ tài chính của LH.

Triệu hồi Tài khoản nợ xấu Nếu xảy ra các trường hợp sau, LH sẽ triệu hồi các tài khoản từ các cơ quan nợ xấu và hủy/loại bỏ mọi hành động thu phí đặc biệt đối với các hồ sơ bệnh nhân/Bên chịu trách nhiệm với cả các cơ quan này và cục tín dụng, nếu có: • Bệnh nhân/Bên chịu trách nhiệm nộp đơn xin phá sản; • Bệnh nhân/Bên chịu trách nhiệm đủ điều kiện theo quy định của Chương trình Chính sách hỗ trợ tín

dụng; • Lỗi của LH làm cho tài khoản đó bị liệt kê nhầm trên danh sách nợ xấu (tức là lỗi ghi nhận thanh toán).

Báo cáo Cục tín dụng – Các tài khoản sẽ được báo cáo lên Cục tín dụng trong vòng chín mươi (90) ngày kể từ khi tuyên bố nợ xấu, với một cơ quan nhờ thu. Trong trường hợp tài khoản đó được thanh toán trước chín mươi (90) ngày, tài khoản đó sẽ không bị báo cáo lên Cục tín dụng. Mọi yêu cầu xóa bất kỳ tài khoản nào phải được Phòng quản lý Chu kỳ Doanh thu của LH duyệt. Khiếu kiện/Kiện thu phí Có thể kiện nếu một tài khoản không được thanh toán sau khi LH đã thực hiện mọi nỗ lực khác để thu phí trên tài khoản đó. LH sẽ nỗ lực hợp lý rà soát mọi tài khoản của bệnh nhân/Bên chịu trách nhiệm để xác định các khoản chiết khấu hỗ trợ tài chính trước khi tiến hành kiện. Chỉ có thể tiến hành kiện các cá nhân nếu có bằng chứng chứng minh bệnh nhân hoặc bên chịu trách nhiệm đó có thu nhập và/hoặc tài sản đủ để chi trả cho khoản trách nhiệm của mình hoặc không hợp tác với LH để chứng minh nhu cầu tài chính của họ. LH tiến hành rà soát tất cả các tài khoản xem có đủ điều kiện được hỗ trợ tài chính hay không trước khi đưa vụ việc thu phí đó ra pháp luật. Chỉ những vụ việc thu phí trên các tài khoản được xác định không đủ điều kiện được hỗ trợ tài chính mới bị đưa ra pháp luật nếu bệnh nhân/Bên chịu trách nhiệm liên quan không thanh toán tài khoản đó. Đội ngũ Cố vấn tài chính của LH có trách nhiệm xác định xem một tài khoản có đủ điều kiện được hỗ trợ tài chính hay không. Tổng giám đốc điều hành/Chủ tịch Hội đồng quản trị của LH, hoặc người được chỉ định của mình có quyền xác định nên tiến hành kiện vào thời điểm nào. Các hành vi kiện được trình bày ở dưới. Bệnh nhân/các Bên chịu trách nhiệm được đồng ý được hỗ trợ tài chính một phần có thể nợ số dư còn lại trên tài khoản đó. Bệnh nhân/Bên chịu trách nhiệm sẽ nhận được một công văn phê duyệt hỗ trợ tài chính một phần trong đó nêu rõ số tiền được hỗ trợ tài chính và số tiền mà bệnh nhân đó còn phải trả. Nếu không tiến hành thanh toán trong khoảng thời gian đã thống nhất, tài khoản đó sẽ bị quá hạn và bệnh nhân đó sẽ nhận được thông báo cuối cùng. Nếu bệnh nhân/Bên chịu trách nhiệm không thanh toán số tiền còn nợ, thì phải có các cam kết thanh toán hoặc yêu cầu được hỗ trợ tài chính thêm, tài khoản đó có thể sẽ được chuyển sang một cơ quan nhờ thu. Sau khi chuyển sang cơ quan nhờ thu, tài khoản quá hạn đó có thể được chấp nhận kiện lên pháp luật. Nếu có phán quyết, LH có thể khấu trừ lương để thu hồi khoản thanh toán trong phạm vi pháp luật cho phép.

Trước khi kiện, cơ quan nhờ thu sẽ chịu trách nhiệm xác minh việc làm, tài sản và khả năng thu hồi. Các


Trang 12 / 20

yêu cầu kiện sẽ được xem xét đối với các tài khoản có số dư nợ từ 300,00 USD trở lên. Nếu bên nợ có từ hai tài khoản trở lên, thì các tài khoản này sẽ được gộp chung với nhau để tính. Các tài khoản được duyệt bị kiện sẽ phải chịu lãi.

Nếu bệnh nhân/Bên chịu trách nhiệm liên hệ với cơ quan nhờ thu hoặc hãng luật do LH chỉ định trước khi khấu trừ lương, thì LH sẽ cố gắng xử lý tài khoản đó hoặc đàm phán cam kết thanh toán hợp lý. Ngay khi bệnh nhân/Bên chịu trách nhiệm tiến hành thanh toán kịp thời theo thời gian thống nhất theo như cam kết đã đàm phán, thì LH sẽ không khấu trừ lương. Chỉ tiến hành khấu trừ lương sau khi nhận được phán quyết của tòa án trừ khi tòa án yêu cầu dừng hoặc đã đàm phán được một cam kết thanh toán hoặc không vi phạm cam kết thanh toán. Nếu hãng luật đồng ý khấu trừ lương tin rằng công việc của bệnh nhân/Bên chịu trách nhiệm đã bị chấm dứt, thì việc khấu trừ lương có thể bị tạm ngừng cho đến khi bệnh nhân/Bên chịu trách nhiệm đó có nơi làm việc mới.

CÁC QUY ĐỊNH KHÁC

a. Quy định chống Lạm dụng – LH sẽ không nhận định một cá nhân không đủ điều kiện được hỗ trợ tài chính theo Chính sách hỗ trợ tài chính của LH dựa trên thông tin mà LH có lý do tin rằng đó là thông tin không đáng tin cậy hoặc không đúng hoặc dựa trên thông tin mà cá nhân đó cung cấp khi bị cưỡng ép hoặc bị áp dụng các hành vi cưỡng chế.

b. Đủ điều kiện suy đoán – LH sẽ nỗ lực hợp lý để xác định liệu một cá nhân có đủ điều kiện được hỗ trợ tài chính theo Chính sách tài chính của LH hay không nếu LH xác định được rằng cá nhân đó đủ điều kiện được hỗ trợ tài chính ở mức cao nhất (bao gồm cả việc được sử dụng dịch vụ y tế miễn phí) hiện có theo Chính sách hỗ trợ tài chính dựa trên các thông tin không phải là thông tin do cá nhân đó cung cấp trong đơn xin hỗ trợ tài chính hoàn chỉnh và LH thỏa mãn các yêu cầu được mô tả ở trên liên quan đến việc xử lý các đơn xin hỗ trợ tài chính hoàn chỉnh.

c. Không Khước từ Đơn xin hỗ trợ tài chính – LH sẽ không tìm cách thu, hay chấp nhận một văn bản khước từ có chữ ký từ bất kỳ cá nhân nào trình bày họ không có muốn xin hỗ trợ tài chính theo Chính sách Hỗ trợ tài chính của LH.

d. Quyền Xác định tính đủ điều kiện được Hỗ trợ tài chính cuối cùng – Bộ phận có quyền cuối cùng xác định LH đã nỗ lực hợp lý để xác định một cá nhân không đủ điều kiện được hỗ trợ tài chính và theo đó có thể tiến hành Hành động thu phí đặc biệt đối với cá nhân đó là Phòng quản lý Chu kỳ Doanh thu của LH.

PHÊ DUYỆT: NGÀY: Tiến sĩ Frank Albani, Chủ tịch Người làm chứng: Thư ký Hội đồng Quản trị


Trang 13 / 20


Trang 14 / 20

PHỤ LỤC A

CÁC NHÀ CUNG CẤP DỊCH VỤ Y TẾ

Chính sách này không áp dụng đối với các dịch vụ do các bác sĩ như bác sĩ gây mê, bác sĩ X quang, bác sĩ bệnh lý học, bác sĩ cấp cứu và các bác sĩ làm việc cho New Liberty Hospital Corporation cung cấp. Nhiều bác sĩ có chính sách chăm sóc từ thiện cho phép bệnh nhân xin được chăm sóc y tế miễn phí hoặc được giảm giá. Bệnh nhân nên tìm hiểu thông tin về chính sách chăm sóc từ thiện của mỗi bác sĩ trực tiếp từ bác sĩ đó.

Các nhà cung cấp dịch vụ không được áp dụng Chính sách này: Các bác sĩ làm việc cho New Liberty Hospital Corporation X-quang liên ngành (chụp X-quang, CT, MRI và các hình thức chụp cộng hưởng khác) Các bác sĩ phòng cấp cứu Các phòng khám độc lập của Bệnh viện LH Khu vực chăm sóc khẩn cấp của bệnh viện LH Khoa nghiên cứu bệnh học MAWD (các phòng thí nghiệm) Chăm sóc gây mê chuyên nghiệp/Tư vấn đau nhức Northland Tiến sĩ Arnold Katz (Khoa thấp khớp)


Trang 15 / 20

PHỤ LỤC B

Các Quy định Hỗ trợ tài chính 2017

Các Quy định Mức nghèo Y tế và Dịch vụ nhân sinh cho năm 2017, xuất bản ngày 25 tháng 01 năm 2017 CÁC QUY ĐỊNH VỀ MỨC NGHÈO NĂM 2017 ĐỐI VỚI 48 BANG KỀ CẬN VÀ QUẬN COLUMBIA Đới với các gia đình/hộ có trên 8 người, thì cộng thêm 4.160 USD trên một đầu người tăng thêm. Số lượng thành viên trong gia đình

1 2 3 4 5 6 7 8

Quy định về mức nghèo

$ 11.880 $ 16.020 $ 20.160 $ 24.300 $ 28.440 $ 32.580 $ 36.730 $ 40.890

Chiết khấu

100% $ 23.760 $ 32.040 $ 40.320 $ 48.600 $ 56.880 $ 65.160 $ 73.460 $ 81.780 95% $ 26.136 $ 35.244 $ 44.352 $ 53.460 $ 62.568 $ 71.676 $ 80.806 $ 89.958 90% $ 28.512 $ 38.448 $ 48.384 $ 58.320 $ 68.256 $ 78.192 $ 88.152 $ 98.136 80% $ 30.888 $ 41.652 $ 52.416 $ 63.180 $ 73.944 $ 84.708 $ 95.498 $ 106.314 85% $ 33.264 $ 44.856 $ 56.448 $ 68.040 $ 79.632 $ 91.224 $ 102.844 $ 114.492 75% $ 34.452 $ 46.458 $ 58.464 $ 70.470 $ 82.476 $ 94.482 $ 106.517 $ 118.581 70% $ 35.640 $ 48.060 $ 60.480 $ 72.900 $ 85.320 $ 97.740 $ 110.190 $ 122.670 0% $ 35.759 $ 48.220 $ 60.682 $ 73.143 $ 85.604 $ 98.066 $ 110.557 $ 123.079

Các cam kết thanh toán các số dư không được bảo hiểm chi trả có thể được thực hiện như sau: Số tiền Thời gian thanh toán $250 - trở lên 0-6 tháng Các kế hoạch thanh toán không nằm trong các thông số này có thể được Ban lãnh đạo bộ phận Chu kỳ Doanh thu chấp nhận. CẤP TÀI CHÍNH CHO CÁC DỊCH VỤ Y TẾ LH cung cấp hạn mức tín dụng cho mọi khoản có số dư trên 250 USD thông qua một bên thứ ba đã giao kết hợp đồng để hỗ trợ bệnh nhân thanh toán các khoản tiền mà họ phải trả trong một khoảng thời gian dài hơn. Điều này cho phép bệnh nhân thanh toán một khoản tiền cố định theo tháng, nếu vi phạm, sẽ được hoàn trả lại cho LH để tiếp tục tiến hành các hoạt động thu phí.


Trang 16 / 20

Phụ lục C – Trang 1 / 3

2525 Glenn W. Hendren Drive ● Liberty, Missouri 64069-1002 ● 816 781-7200 Các bệnh nhân thân mến, Chúng tôi hiểu rằng nhập viện có thể sẽ khiến quý vị phải chịu các khoản chi phí không lường trước. Hội đồng quản trị của chúng tôi đã phê duyệt nhiều phương thức thanh toán khác nhau, có thể là thanh toán bằng séc, bằng tiền mặt, bằng thẻ Discover, thẻ MasterCard hoặc thẻ Visa. Nếu hoàn cảnh của quý vị không cho phép quý vị sử dụng các phương thức thanh toán này, chúng tôi luôn sẵn sàng xem xét các hình thức thanh toán khác. Để chúng tôi có thể làm việc với quý vị, chúng tôi mong quý vị hãy hợp tác với chúng tôi bằng cách cung cấp cho chúng tôi thông tin trong đơn xin hỗ trợ tài chính này. Chúng tôi không phải là một tổ chức cho vay, và do đó, chúng tôi sẽ không tính lãi trên các khoản thanh toán được thực hiện. Chúng tôi yêu cầu quý vị cung cấp cùng loại thông tin mà tổ chức cho vay yêu cầu cung cấp. Chúng tôi cần các thông tin này để chúng tôi có thể làm việc để thu được số tiền thanh toán công bằng cho cả quý vị và bệnh viện. Quý vị phải gửi lại Đơn xin hỗ trợ tài chính hoàn chỉnh của quý vị, từ Bệnh nhân/Bên chịu trách nhiệm với đầy đủ các bản đính kèm cho Liberty Hospital trong vòng 240 ngày sau khi quý vị nhận được bảng kê hóa đơn sau xuất viện lần đầu; nhưng quý vị có thể gửi lại sớm hơn. Nếu quý vị không gửi lại đơn xin hỗ trợ tài chính đã điền đầy đủ thông tin trong khoảng thời gian nói trên, đơn xin hỗ trợ tài chính của quý vị sẽ không được chấp nhận. Đồng thời, để được hỗ trợ tài chính, quý vị phải hiện đang sinh sống ở một trong những hạt sau: Clay, Caldwell, Carroll, Clinton, Daviess, Grundy, Harrison, Livingston, Platte hoặc Ray.

Tài liệu/thông tin cần để xem xét Đơn xin hỗ trợ tài chính:

___ Tờ khai thuế thu nhập hộ gia đình năm trước hoặc Công văn in sẵn của Nội bộ thuế vụ ___ Hai (2) tờ khai thanh toán gần nhất của tất cả các thành viên đóng góp vào thu nhập hộ gia đình

___ Xác minh số tiền phúc lợi thất nghiệp, phúc lợi bồi thường lao động và/hoặc các phúc lợi dành cho người khuyết tật

___ Biểu mẫu W-2 và 1099 hiện hành ___ Danh sách các cổ phiếu/trái phiếu hiện này, các tài khoản nghỉ hưu, các quỹ chung (tức là Tài khoản

hưu trí cá nhân IRA, CDs, 401K) ___ Bản sao các khoản thanh toán từ Phúc lợi An sinh xã hội, Phúc lợi an sinh và/hoặc phúc lợi Người

cao niên ___ Hóa đơn tiện ích hiện nay, nơi ở quý vị thuê hoặc hóa đơn thế chấp để chứng minh tình trạng cư trú

của quý vị ___ Bằng chứng chứng minh bị từ chối chương trình Medicaid ___ Bảng kê ngân hàng tháng này ** vui lòng xóa số tài khoản ___ Số tiền hỗ trợ giáo dục, cấp dưỡng, hỗ trợ trẻ em, hoặc các khoản thanh toán của cựu chiến binh ___ Danh sách thu nhập từ lãi, cổ tức, đất đai cho thuê, bất động sản hoặc các khoản tín thác ___ Thư xác nhận hỗ trợ từ gia đình/cha mẹ/bạn bè ___ Thư từ Trường học xác nhận bệnh nhân là sinh viên hệ đào tạo chính quy của trường ___ Các tài liệu chứng minh tình trạng cư trú tại nơi dành cho người vô gia cư


Trang 17 / 20

Để biết thêm thông tin về hỗ trợ tài chính, vui lòng liên hệ với Phòng kinh doanh của Bệnh viện Liberty Hospital theo số điện thoại 816-792-7110 hoặc Cố vấn tài chính của bệnh viện theo số điện thoại (816) 407-4861, thứ Hai – thứ Sáu 8:00 sáng - 4:30 chiều. Vui lòng gửi lại Đơn xin hỗ trợ tài chính hoàn chỉnh trực tiếp tới Phòng Đăng ký Bệnh nhân/Nhập viện tại Bệnh viện tại địa chỉ 2525 Glenn Hendren Drive, Liberty, MO,64068 hoặc gửi thư về địa chỉ trên, đề rõ người nhận là Phòng kinh doanh. Thông tin thu được sẽ được bảo mật và chỉ được sử dụng để xác định Hỗ trợ tài chính.


VUI LÒNG TRẢ LỜI BẰNG TIẾNG ANH

LIBERTY HOSPITAL Đơn xin Hỗ trợ tài chính

(Các) tài khoản bệnh nhân #:___________________________________________________________________________________________ Bên chịu trách nhiệm hoặc Người bảo lãnh:____________________________ An sinh xã hội # __________-___________-__________ Tên bệnh nhân:_________________________________________________ An sinh xã hội # __________-___________-__________ Quan hệ của bệnh nhân với Người làm đơn: Bản thân Vợ/chồng Cha mẹ/Người bảo lãnh Con Khác:___________________________ Địa chỉ:_______________________________________________________ Thành phố____________________ Hạt ________________ Bang:___________ Mã Bưu điện______________ Số điện thoại nhà (___)_______-____________Di động (___)_______ *Vui lòng ghi rõ đây có phải là địa chỉ hiện tại cho: Bệnh nhân Thư tín Người bảo lãnh Gần đây bạn có nộp hoặc dự định nộp đơn xin Hỗ trợ theo chương trình Medicaid và/hoặc Medical không? Có ________ Không _________ Ngày nộp đơn:____/____/_____ Số thành viên trong gia đình hiện đang sống cùng nhà (vợ/chồng, người yêu sống cùng, và những người phụ thuộc):________ XÁC MINH THU NHẬP VIỆC LÀM (Liệt kê tất cả mọi người trong gia đình hiện đang có việc làm) Tên

Quan hệ với bệnh nhân

Tên và Địa chỉ người sử dụng lao động

Thu nhập hàng tháng Tổng

$

$

$

$

THU NHẬP KHÁC (Liệt kê các tài khoản hàng tháng)


Trang 18 / 20

NGUỒN (Liệt kê toàn bộ các nguồn mà các thành viên trong gia đình còn nợ và giá trị của các nguồn đó)


Thông tin thu được sẽ được bảo mật và chỉ được sử dụng để xác định Hỗ trợ tài chính.

LIBERTY HOSPITAL

Đơn xin Hỗ trợ tài chính Bằng việc ký tên dưới đây, tôi xin xác nhận thông tin và giấy tờ mà tôi cung cấp trình bày hoàn chỉnh và chính xác tình hình tài chính hiện nay của tôi và tôi cho phép xác minh thông tin này. Nếu tôi không thanh toán số tiền sau khi đã được giảm hoặc điều chỉnh, thì tôi sẽ phải chịu các hoạt động cấp hóa đơn và thu phí thông thường của bệnh viện Liberty Hospital. Chữ ký của người làm đơn:_________________________________ Ngày:_____________________________ Tài liệu/thông tin cần để xem xét Đơn xin hỗ trợ tài chính: ___


___ Xác minh số tiền phúc lợi thất nghiệp, phúc lợi bồi thường lao động và/hoặc các phúc lợi dành cho người khuyết tật ___ Biểu mẫu W-2 và 1099 hiện hành ___ Danh sách các cổ phiếu/trái phiếu hiện này, các tài khoản nghỉ hưu, các quỹ chung (tức là Tài khoản hưu trí cá nhân IRA,

CDs, 401K) ___ Bản sao các khoản thanh toán từ Phúc lợi An sinh xã hội, Trợ cấp an sinh và/hoặc phúc lợi Người cao niên ___ Hóa đơn tiện ích hiện nay, nơi ở quý vị thuê hoặc hóa đơn thế chấp để chứng minh tình trạng cư trú của quý vị ___ Bằng chứng chứng minh bị từ chối chương trình Medicaid ___ Bảng kê ngân hàng tháng này ** vui lòng xóa số tài khoản ___ Số tiền hỗ trợ giáo dục, cấp dưỡng, hỗ trợ trẻ em, hoặc các khoản thanh toán của cựu chiến binh

Nguồn

Tên

Quan hệ với bệnh nhân

Giá trị hàng

tháng Phúc lợi An sinh xã hội, Phúc lợi an sinh và/hoặc phúc lợi Người cao niên

Phúc lợi thất nghiệp/ Phúc lợi bồi thường lao động/Phúc lợi dành cho người khuyết tật

Cổ phiếu, Trái phiếu, Tài khoản hưu trí, quỹ chung

Hỗ trợ giáo dục, cấp dưỡng, hỗ trợ trẻ em, hoặc các khoản phúc lợi dành cựu chiến binh

Lãi, cổ tức, đất đai cho thuê, bất động sản, tín thác

Khác

Khác

Ngân hàng hoặc Công ty

Chủ sở hữu

Tài khoản ngân hàng

Tiết kiệm

Cổ

phiếu/Trái phiếu

CDs

Tài

khoản hưu trí

Quỹ

chung

Khác

$ $ $ $ $ $ $

$ $ $ $ $ $ $


Trang 19 / 20

___ Danh sách thu nhập từ lãi, cổ tức, đất đai cho thuê, bất động sản hoặc các khoản tín thác ___ Thư xác nhận hỗ trợ từ gia đình/cha mẹ/bạn bè ___ Thư từ Trường học xác nhận bệnh nhân là sinh viên hệ đào tạo chính quy của trường ___ Các tài liệu chứng minh tình trạng cư trú tại nơi dành cho người vô gia cư

* Nếu quý vị có hoàn cảnh đặc biệt muốn được xem xét, vui lòng đính kèm một thư riêng giải thích rõ hoàn cảnh của quý vị.

KHÔNG ĐƯỢC ĐIỀN THÔNG TIN DƯỚI DÒNG NÀY CHỈ DÀNH CHO CÁN BỘ

HỖ TRỢ TÀI CHÍNH Tổng thu nhập gộp của gia đình: ___________ Số lượng thành viên trong gia đình: _______ Số tiền theo Quy định Hỗ trợ tài chính của bệnh viện: _________________ Số tiền thường thu: ________ Tổng số tiền được duyệt: _________ Bị từ chối: _______________ Công văn thông báo được gửi cho bệnh nhân vào ngày______/_______/______

Người duyệt: _______________________________________ Ngày: ________________Thời gian:_____________

PHỤ LỤC D

THÔNG BÁO QUYẾT ĐỊNH HỖ TRỢ TÀI CHÍNH Bệnh viện Liberty Hospital đã tiến hành xác định khả năng đủ điều kiện được hưởng hỗ trợ tài chính cho: Tên bệnh nhân: _______________________________ (Các) số tài khoản:________________________________________________ Bệnh nhân hoặc người đại diện bệnh nhân đã nộp đơn yêu cầu hỗ trợ tài chính vào ngày ___/____/____. Quyết định này được hoàn thiện vào ngày _____/____/____. Dựa trên thông tin trình bày trong Đơn xin hỗ trợ tài chính của quý vị, chúng tôi đã đi đến quyết định sau đối với (các) tài khoản ở trên: Yêu cầu hỗ trợ tài chính của quý vị đã được duyệt và quý vị được hưởng Chiết khấu từ thiện ____%. Số tiền quý vị còn nợ là $______________. Quý vị đều còn nợ một khoản tiền nếu được hưởng chiết khấu dưới 100%. Vui lòng liên hệ với Phòng Tài khoản Bệnh nhân theo số điện thoại (816) 792-7110 nếu quý vị muốn sắp xếp thời gian thanh toán. Yêu cầu hỗ trợ tài chính của quý vị chưa được giải quyết. Quý vị cần cung cấp các thông tin dưới đây để chúng tôi có thể xử lý đơn xin hỗ trợ tài chính của quý vị. Các tài khoản không tạm ngưng trong khi chúng tôi chờ quý vị cung cấp các thông tin này và quý vị vẫn phải thanh toán phí dịch vụ nợ. Nếu quý vị không gửi lại chúng tôi các thông tin sau trong vòng 30 ngày, đơn xin hỗ trợ tài chính của quý vị sẽ bị từ chối và sẽ được báo cáo lên cục tín dụng và bị kiện.


___ Xác minh số tiền phúc lợi thất nghiệp, phúc lợi bồi thường lao động và/hoặc các phúc lợi dành cho người khuyết tật ___ Biểu mẫu W-2 và 1099 hiện hành ___ Danh sách các cổ phiếu/trái phiếu hiện này, các tài khoản nghỉ hưu, các quỹ chung (tức là Tài khoản hưu trí cá nhân IRA,

CDs, 401K) ___ Bản sao các khoản thanh toán từ Phúc lợi An sinh xã hội, Trợ cấp an sinh và/hoặc phúc lợi Người cao niêm ___ Hóa đơn tiện ích hiện nay, nơi ở quý vị thuê hoặc hóa đơn thế chấp để chứng minh tình trạng cư trú của quý vị ___ Bằng chứng chứng minh bị từ chối chương trình Medicaid ___ Bảng kê ngân hàng tháng này ** vui lòng xóa số tài khoản


Trang 20 / 20

___ Số tiền hỗ trợ giáo dục, cấp dưỡng, hỗ trợ trẻ em, hoặc các khoản thanh toán của cựu chiến binh ___ Danh sách thu nhập từ lãi, cổ tức, đất đai cho thuê, bất động sản hoặc các khoản tín thác ___ Thư xác nhận hỗ trợ từ gia đình/cha mẹ/bạn bè ___ Thư từ Trường học xác nhận bệnh nhân là sinh viên hệ đào tạo chính quy của trường ___ Các tài liệu chứng minh tình trạng cư trú tại nơi dành cho người vô gia cư

Yêu cầu hỗ trợ tài chính của quý vị không được chấp nhận vì: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Quý vị cần phải tiến hành thanh toán hàng tháng. Nếu quý vị không thanh toán, chúng tôi sẽ báo cáo lên cục tín dụng và kiện quý vị. Các đơn xin hỗ trợ tài chính có hiệu lực trong vòng sáu (6) tháng kể từ ngày được duyệt. Hỗ trợ tín dụng có thể kéo dài thêm sáu (6) tháng nếu có xác nhận về thu nhập hoặc thu nhập ước tính của hộ gia đình và số thành viên trong gia đình. Tất cả bệnh nhân phải nộp đơn xin hỗ trợ tài chính lại sau khi hết mười hai (12) tháng đầu. Bệnh nhân có trách nhiệm phải liên hệ với bệnh viện Liberty Hospital nộp lại đơn xin hỗ trợ tài chính bổ sung. Nếu quý vị có bất kỳ câu hỏi nào liên quan đến quyết định này, vui lòng liên hệ với chúng tôi theo số điện thoại 816-407-4861.

Documents

BỆNH VIỆN LIBERTY HOSPITAL Liberty, Missouri Trang 1 / 20 · BỆNH VIỆN LIBERTY HOSPITAL Liberty, Missouri Trang 2 / 20 để biết thêm thông tin về các điều kiện