BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIANProf. Dr. Mircea. DiculescuCENTRUL DE GASTROENTEROLOGIE SI HEPATOLOGIE FUNDENI

REFLUXUL GASTRO ESOFAGIAN RGE = REINTOARCEREA CONTINUTULUI GASTRIC SAU DUODENAL ACID SAU ALCALIN IN ESOFAG ESOFAGITA ( PEPTICA ) DE REFLUX = INFLAMATIA MUCOASEI ESOFAGIENE DATORATA RGE BOALA DE REFLUX = SUFERINTA =ESOFAGITA SI/SAU SIMPTOM 30 - 50 % DIN POPULATIE ARE PIROZIS SAU REGURGITATIE DAR MAJORITATEA CONSIDERA CA ESTE “ NORMAL ‘

ETIOPATOGENIA IN BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

PROBLEME PATOGENIA REFLUXULUI PATOGENIA SIMPTOMATOLOGIEI PATOGENIA ESOFAGITEI PATOGENIA COMPLICATIILOR

PATOGENIA REFLUXULUI TULBURAREA TONUSULUI SI MOTILITATII Scaderea presiunii SIE Scaderea clearence-ului esofagian Scaderea golirii gastrice TULBURAREA MECANICII BARIEREI ANTIREFLUX Unghi Hiss larg Relaxarea diafragmului HGTH Cresterea presiunii intraabdominale

PATOGENIA SIMPTOMATOLOGIEI Pirozis = stimulare chemoreceptori Durere toracica = stimulare baroreceptori

PATOGENEZA ESOFAGITEI Cresterea agresiunii HCL Pepsina duodenala Biliara Pancreatica (NU HP) Anihilarea barierei antireflux Scaderea apararii Mucus Integritate epiteliala vascularizatie

1

PATOGENIA COMPLICATIILOR ESOFAGITA = forma de BRGE sau complicatie? Complicatii VIA esofagita Complicatii per primam (rar)

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIANEtiopatogenie

Initial boala de reflux este o modificare anatomica In esenţa, BRGE este o afecţiune motorie esofagiană ce constă în relaxarea inadecvată a sfincterului

esofagian inferior, DAR...... Consecinţele clinice şi anatomo-patologice ale refluxului sunt corelate cu cantitatea de acid conţinută

in fluidul de reflux şi durata contactului dintre acesta şi mucoasa esofagiană

Factorii de agresiune (potenţa fluidului de reflux)1. Prezenţa acidului clorhidric şi al pepsinei2. Prezenţa sărurilor biliare şi a enzimelor pancreatice

Factorii de apărare (trei linii de apărare ale mucoasei esofagiene1. Bariera antireflux2.Cleareance- ul luminal esofagian 3. Rezistenţa epitelială

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIANEtiopatogenie - factori de aparare

1.Bariere antirefluxFactorii anatomici care constituie barierele anti-reflux sunt:

sfincterul esofagian inferior, segmentul intraabdominal al esofagului, pilierii diafragmatici, ligamentul freno-esofagian, unghiul His ascutit

Cele mai importante structuri anatomice antireflux sunt sfincterul esofagian inferior si diafragmul.

Etiopatogenie - scăderea tonusului SEI

FACTORI ENDOGENI, care scad mai ales presiunea componentei externe la SEI cauze anatomice: hernia hiatală condiţii care cresc presiunea intraabdominală: obezitate, ascită, sarcină, efortul de

ridicare, tuse boli generale care afectează SEI: colagenoze, diabet zaharat

FACTORI EXOGENI care acţionează predominanat pe componenta internă a SEI. alimente : cafeaua, alcoolul, fumatul, grăsimile, lapte integral, suc de roşii, suc de

citrice, condimente, ciocolata medicamente: inhibitori ai canalelor de calciu, derivaţi xantinici, nitraţi,

anticolinergice, benzodiazepinele, prostaglandinele PG E1, PG E2 hormoni: glucagonul, secretina, colecistochinina, hormonii progestativi

Etiopatogenie - factori de aparare

2.Factori de clearence intraluminal

2

Cleareance-ul esofagian = totalitatea mecanismelor implicate în îndepărtarea materialului refluat Patru factori :- gravitaţia

- peristaltica esofagiană determină propagarea bolusului alimentar - secretia salivară şi - esofagiană determină neutralizarea (clearence-ul) acidităţii intraluminale cu ajutorul bicarbonaţilor

din salivă şi glandele submucoase din părţile proximale şi distale ale esofagului .

Factori de apărare- salivaRolul salivei este foarte complex. Masticaţia creşte secreţia de bicarbonaţi, mucină, factor epidermal de creştere şi prostaglandine, toate protejând esofagul de acid şi pepsină.

Reducerea salivaţiei prelungeşte expunerea la acid a mucoasei esofagiene. Reducerea salivaţiei în perioada nocturnă explică simptomatologia de reflux apărută în timpul somnului, sau imediat la culcare.

Fumatul determină scăderea secreţiei salivare. Fumătorii, chiar fără simptome de reflux au clearence-ul esofagian cu 50% întârziat faţă de nefumători, iar conţinutul în baze al salivei este cu 60% mai redus faţă de pacienţii nefumători de aceeaşi vârstă.

Etiopatogenie - factori de aparare3.Factori de rezistenta epitelialaMecanismele de rezistentă tisulară împotriva injuriei acide esofagiene pot fi subclasificate în:

pre-epiteliale stratul de mucus, mai redus stratul “neclintit” de apă concentraţia de ioni bicarbonici de la suprafata celulelor epiteliale, gradientul de ph între

lumen şi suprafaţa celulară este aproape nul epiteliale

barierele fizice (membrane celulare, complexe intercelulare jonctionale, dar mult mai slabe decât in cazul mucoasei gastrice)

barierele funcţionale (mecanisme de apărare celulară împotriva agresiunii acide, mecanisme de reparare epitelială)

post-epiteliale (fluxul sanguin mucosal)

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIANEtiopatogenie - factori de agresiuneAciditatea- factor primordial în producera BRGE

“Mecanismul dominant al producerii simptomatologiei în boala de reflux este prin contactul mucoasei esofagiene cu acidul şi pepsina.”

Aciditatea este factorul central în producerea simptomelor şi a leziunilor bolii de refluxAtacul acido-peptic (1) slăbeste jonctiunile celulare(2), lărgind spaţiul intercelular(3). Aici vor pătrunde cantităti crescute de suc gastric(3).

Aciditatea este factorul central în producerea simptomelor şi a leziunilor bolii de refluxAcidul si pepsina pătrunse vin în contact cu terminaţiile (4) şi distrug jonctiunile intercelulare, ducînd la ruperea celulelor şi la apariţia de leziuni ale mucoasei (5)

Frecvenţa simptomelor induse de refluxul acid sunt legate direct de gradul expunerii acide a esofagului

3

CONCLUZII Mecanismele antireflux complexe Multiple posibilitati de depasire a lor BRGE = problema anatomica RGE = problema motorie TRATAMENTUL = secretia clorhidropeptica

CONDITII ASOCIATE RGE STARI FIZIOLOGICE SPORTURI DE FORTA, GRADINARIT, REPARATIE OBEZITATE AUTO SARCINA 25 - 75 % AU ZILNIC PIROZIS BOLI SISTEMICE SCLERODERMIE DIABET ZAHARAT SUBSTANTE CHIMICE ALCOOL, NICOTINA, CAFEA ANTICOLINERGICE, NITRATI, ALFA AGONISTI, BETA BLOCANTI, CALCIU BLOCANTI, TEOFILINA, BENZODIAZEPINE

CLINICA BOLII DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

SE BAZEAZA PRACTIC EXCLUSIV PE ANAMNEZA NU EXISTA SEMNE LA EXAMENUL OBIECTIV ( LA BRGE NECOMPLICATA ) RAREORI EXISTA CORESPONDENTA INTRE SEVERITATEA SIMPTOMELOR SI MODIFICARILE ENDOSCOPICE ( MACROSCOPICE )

0

Expunerea acidă a esofagului% timp pH <4

87

6

5

4

3

2

1

6–9 Ore9–12 12–15 15–18 18–21 21–24 0–3 3–6

Indivizi sănătoşi

Simptome zilnice

Simptome ocazionale

Simptome aproape continue

4

PACIENTI CU SIMPTOME TIPICE DE REFLUX DAR FARA pH - METRIE /24 h POZITIVA

CLINICA RGE SIMPTOME TIPICE PIROZIS REGURGITATIE ACIDA ERUCTATIE SIMPTOME ATIPICE SIALOREE

GUST METALIC DURERI SIMPTOME ALARMANTE DISFAGIE ODINOFAGIE ANEMIE

SCADERE PONDERALA SIMPTOME ALE COMPLICATIILOR DISFAGIE HDS FEN.RESPIRATORII

SIMPTOME TIPICE PIROZIS NB TIPIC RGE NU ULCER D = ARSURA SUBSTERNALA SAU DISCONFORT, UNEORI CU IRADIERE FARINGIANA, ACCENTU-ATA DE MESE, EXERCITIU SAU POSTURA DESCRIERI DIFERITE PENTRU PACIENTI ACCENTUATA DE ALCOOL SAU LICHIDE FIERBINTI , GRASIMI, CONDIMENTE UNEORI DETERMINATE DE ULCER PEPTIC AFECTIUNI CORONARIENE SPASM ESOFAGIAN CANCER ESOFAGIAN AFECTIUNI BILIARE

SIMPTOME TIPICE REGURGITATIE ACIDA D = PROGRESIE ACID IN GAT SAU CAVITATEA. BUCALA ASOCIATA CU PIROZIS DAR DISTINCTE CORELAT CU pH ESOFAGIAN SCAZUT ERUCTATIE D = PROGRESIE AER STOMAC SPRE ESOFAG ASOCIAT ALTOR AFECTIUNI ( AEROFAGIE )

FRECVENTA SIMPTOMELOR TIPICE BRGE PIROZIS = 60 - 85 % REGURGITATII ACIDE = 50 % ASOCIERE PIROZIS - REGURGITATII ACIDE = 88 % SIMPTOME DIURNE = 80 % SIMPTOME SI NOCTURNE = 60 % CALMATE DE ALIMENTATIE = 21 % ASOCIERE ESOFAGITA TE DEFLUX - HERNIE NIATALA = 80 %

SIMPTOME ATIPICE SIALOREE = HIPERSALIVATIE GRETURI - STIMULARE CENTRI FARINGIENI GUST METALIC SUGHIT EROZIUNI DENTARE ( REFLUX ACID ) SENS DE NOD IN GAT = SPASM SF. ESOF. SUP DURERE TORACICA NONCARDIACA SI NELEGATA DE DEGLUTITIE POSTPRANDIALA EPIGASTRU SUPERIOR SI RETROSTERNAL

5

DATORATE SPASMULUI ESOFAGIAN UNEORI IRADIERE IN MANA SAU GAT

SIMPTOME ALARMANTE LOCALE DISFAGIA = DIFICULTA-TE LA DEGLUTITIE - POATE FI COMPLICATIE - DAT.ESOFAGITET, SE REMITE CU EA. - DACA E CONSTANTA = STENOZA SAU CANCER ODINOFAGIE = DURERE LA DEGLUTITIE LA ALIM.ACIDE, FIERB HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA SANGE ROSU CHEAGURI ZAT DE CAFEA

SISTEMICE ANEMIE ( paloare ) ASTENIE SCADERE PONDERALA NEEXPLICATA

SIMPTOMELE COMPLICATIILOR LOCALE ESOFAGITA STENOZA PEPTICA ULCERUL ESOFAGIIAN HEMORAGIA SD BARRETT

ADENOCARCINOMUL ESOFAGIAN GENERALE = RESPIRATORII LARINGIENE = DISFONIE, GLOBUS TUSE ASTM PNEUMONIE DE ASPIRATIE

ESOFAGITA

CONSECINTA A RGE NOTIUNE HISTOPATOLOGICA PT.DIAGNOSTIC - NECESARA EDS ANATOMOPATOLOGIC: LOCALIZARE 1/3 INF A ESOFAG FAZA ACUTA = MUCOASA CONGESTIVA, GRAMULARA, MICI ULCERATII SUPERFICIALE FAZA CRONICA = MUCOASA + STR SUBIACENTE - -> FIBROZA --> STENOZA

EVALUAREA REFLUXULUI GASTRO-ESOFAGIAN NECESARA PENTRU PREVENIREA SI DIAGNOSTICAREA COMPLICATIILOR DIFERENTIEREA DE ALTE AFECTIUNI ASEMANATOARE SAU SUPRAPUSE AMELIORAREA CALITATII VIETII ADAPTAREA TERAPIEI OPTIME DECIZIA OPTIUNII CHIRURGICALE

CHESTIONARUL BRGE RESIMTITI FRECVENT O SENZATIE DE DISCONFORT IN SPATELE OASELOR PIEPTULUI ? ESTE ACEASTA SENZATIE FRECVENT COMBINATA CU ARSURA IN PIEPT ? ANTIACIDELE CALMEAZA SENZATIILE ? AVETI ACESTE SENTATII MAI FRECVENT DE 4 ORI IN ULTIMA SAPTAMANA ?

6

ALTE INTREBARI : REGURGITATIE ? POSTURALA ? NOCTURNA ?

IMPORTANTA CHESTIONARULUI VALOAREA PREDICTIVA UN PACIENT CARE RASPUNDE “ DA “ LA TOATE 4 INTREBARILE ARE 85 % PROBABILITATE DE A AVEA ESOFAGITA EROZIVA LA EDS SAU /SI pH -METRIE LA 24 H POZITIVA FRECVENTA AFECTIUNII 10 % DIN POPULATIA SUA ARE PIROZIS ZILNIC * 50 % DIN PACIENTII CU DURERI TORACICE NEEXPLICATE AU BRGE * * D.CASTELL,B.JOHNSTON - ARCH FAM MED 1996;5,221-7

TESTUL TERAPEUTIC IN BRGE ADMINISTRARE DE OME 40mg/zi 7 zile NECESITATE RAPORT COST EFICACITATE SUPERIOR ALTOR TESTE MAI PUTIN INVAZIV DECAT MONITORIZAREA pH- METRIEI ESOFAGIENE / 24 h pH-METRIA POATE DA REZULTATE FALS NEGATIVA ( IN ZI FARA RGE ) pH- METRIA NU E INTOTDEAUNA IN DOTAREA LABORATOARELOR DE RUTINA CONDITII NU LA PACIENTI CU SIMPTOME ATIPICE SAU MAI ALES ALARMANTE CU ANTISECRETOR SUFICIENT DE EFICIENT PANTRU (APROAPE ) ANULAREA ACIDITATII GASTRICE TIMP SUFICIENT PENTRU A STABILI REALA AMELIORARE A SIMPTOMATOLOGIEI CRITICI RISCA SA ACOPERE AFECTIUNI MAI GRAVE CA BRGE SUGEREAZA TERAPIE ANTISECRETORIE DE FOARTE LUNGA DURATA PENTRU AFECTIUNE CU POTENTIAL SEVER LIMITAT POATE EXCLUDE EXPLOAREA ENDOSCOPICA MULTA VREME AVANTAJE FOARTE ACCESIBILA ( MINUS PRETUL ) - MEDICULUI DE FAMILIE FOARTE ACCEPTABILA DE PACIENT POATE AMELIORA SIMPTOME ( AFECTIUNI ) APARENT NELEGATE DE BRGE

MONITORIZAREA CLINICA IN CAZUL BRGE : FARA SIMPTOME ATIPICE FARA SIMPTOME ALARMANTE NECOMPLICATE PENTRU EVITAREA EXPLORARILOR INVAZIVE SI / SAU COSTISITOARE LA GRUP MARE POPULATIONAL INCLUDE URMARIREA TERAPIEI SI EVALUAREA MODALITATII TERAPEUTICE OPTIME LA FIECARE PACIENT

MONITORIZAREA CLINICA PIROZIS DURATA FRECVENTA

7

INTENSITATE NOCTURN CALITATEA VIETII REGURGIATII ACIDE APARITIA DE DISFAGIE, ODINOFAGIE CURBA PONDERALA PARAMETRI BIOLOGICI STANDARD ( Hb )

STABILIREA MOMENTULUI OPTIM AL INVESTIGATIEI ROLUL GASTROENTEROLOGULUI TRANZIT BARITAT ENDOSCOPIE ENDOBIOPSIE pH - METRIE SCINTIGRAFIE ALTE DECIZIA MEDICULUI DE FAMILIE SIMPTOM SEMN ROLUL CHIRURGULUI - ENDOSCOPIST ESOFAGITA SEVERA REBELA LA TRAT FARA ESOFAGITA/ GRD A ==> GASTRO

EXPLORARI PARACLINICE IN BRGE

TRANZIT BARITAT ENDOSCOPIE ( ENDOBIOPSIE ) ALTE EXPLORARI ; * PH- METRIE MANOMETRIE SCINTIGRAFIE ECOGRAFIE

LOCUL RADIOLOGIEI IN BRGE

DIAGNOSTICUL REFLUXULUI ( MAI BINE CA EDS = TRENDELEMBURG ) DIAGNOSTICUL CONDITIILOR FAVORIZANTE ALE REFLUXULUI ( BRGE ) NU PENTRU ESOFAGITA ( NOTIUNE MACROSCOPICA = EDS SAU HISTOLOGICA ) DG COMPLICATIILOR = ULCER, STENOZE, ADK

LOCUL ENDOSCOPIE IN BRGE

PENTRU RGE, HGTH, RADIOLOGIA POATE FI SUPERIOARA INDICATII - EVALUAREA ESOFAGIEI OBLIGATORIE EVALUAREA SIMPTOMELOR - ATIPICE ALARMANTE COMPLICATII PACIENT > 50 A - URMARIREA TERAPIEI - APRECIEREA MOMENTULUI OPTIM AL INTERVENTIEI CHIRURGICALE

8

CLASIFICAREA ENDOSCOPICA A ESOFAGITELOR

SAVARY - MILLER I = a = ERITEM b = EROZIUNI NECONF II = EROZIUNI CONFLUENTE III = EROZIUNI CIRCUMF IV = ULCER, STENOZA, ENDOBRAHIESOFAG

SAVARY - MONNIER I = UN PLIU LONGITUDINAL V = BARRETT

LOS ANGELES

A = PIERDERE DE SUBSTANTA < 5 mm B = > 5 mm C = INTRE 2 PLIURI D = CIRCUMFERENTIALA

ESOFAGITA GRD BESOFAGITA GRD CESOFAGITA GRD C / D

pH-METRIA ESOFAGIANA

CLASIC “ STANDARD DE AUR “ ACTUALMENTE 24h , pH < 4, > 5 % 1/4 DIN ESOFAGITE AU pH-M NORMALA 1/4 DIN pH-M ANORMALE NU AU ESOFAGITA ACURATETE - SENSIBIL = SPECIFICIT = 80 % INDICATII ESOFAGITA REZISTENTA LA TTRATAMENT SEMNE ATIPICE SIMPT RESPIRATORII NEINDICATA / CONTRAINDICATII SIMPTOME TIPICE / ALARMANTE DE REFLUX ESOFAGITA EDS ESOFAGITA DE REFLUX ALCALIN

MANOMETRIA ESOFAGIANA NU E EXAMEN DE PRIMA INTENTIE SPRIJINA DG IN DOAR 30 % DIN CAZURI UTILE PENTRU PERISTALTICA ESOF, PRES SIO, TEST DE PROVOCARE INDICATIE PRINCIPALA = DURERE TORACICA NONCARDIACA OBLIGATORIE PRE-INTERVENTII ANTIREFL. UTILA IN BRGE REZISTENTA LA TRATAMENT

9

TULB. DE MOTILIT ( SPASM DIFUZ, ACHA-LAZIE , ESOFAG IN SPARGATOR DE NUCI, etc

EXPLORARI PARACLINICE IN BRGE SCINTIGRAFIA TIMP DE TRANZIT ESOFAGIAN TIMP DE GOLIRE GASTRIC CENTRE SPECIALIZATE ECOGRAFIE CALCULUL TIMPILOR DE GOLIRE GASTRICI VALOARE REDUSA PE ZONA ESOFAGIANA ECOENDOSCOPIE

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL DURERE TORACICA ESOFAGIANA ESOFAGITA ( NON BRGE ) SPASM ESOFAGIAN TUMORA ESOFAGIANA NONESOFAGIANA MIOCARDICA PERICARDICA TORACICA PLEURALA ULCER PEPTIC BILIARA PANCREATICA CORONARIANA 25 % DIN PACIENTII INTERNATI PT CICD AU BRGE 20 % DIN EI AU MODIFICARI MOTORII ESOFAGIENE UNII LE ASOCIAZA

DISFAGIA ESOFAGIANA CANCER STRICTURI MEMBRANE SCLERODERMIE ACHALAZIE AF. NEURON MOTOR NEUROPATII ( DIABET ) EXTRAESOFAGIANA = COMPRESII GUSA RETROSTERNALA ANEVRISM AORTIC HIPERTROFIE ATRIU STG CANCER BRONSIC ADENOPATIE

ULCERUL DUODENAL SIMPTOMATOLOGIE DE ULCER POATE SA SA ASEMENE CU BRGE SIMPTOMATOLOGIA DE BRGE POATE SA SE ASEMENE CU ULCERUL COEXISTA FRECVENT; 40 % DIN ULCEROSI AU pH - METRIA ESOFAGIANA LA 24 h ANORMALA 30 % DIN ULCEROSI AU MODIFICARI ENDOSCOPICE SAU HISTOLOGICE DE REFLUX ESOFAGIAN

10

ALGORITM DE EVALUARE

EVALUAREA PREOPERATORIE EDS PT DG CORECT POZ / DIFERENTIAL pH METRIA E INDISPENSABILA IN ABSENTA ESOFAGITEI MANOMETRIA NECESARA PT EXCLUDEREA UNEI TULB MOTORII ( ASOCIATE ), SAU REFERINTA PT TULB MOTORII POSTOPERATORII. NB MANOMETRIA NU FACE OPTIUNE INTRE TEHNICILE OPERATORII RECOMANDATA LA SIMPTOME ATIPICE, DISFAGIE REGURGITATII NONACIDE SI NONRASPUNS MED STAZA GASTRICA NU E ARGUMENT PT TRAT CHIR * REUNIUNE DE CONSENS SNFGE 1999

CONCLUZII DIAGNOSTICUL BOLII DE REFLUX ESTE LA INDEMANA MEDICULUI CLINICAN EVALUAREA PARACLINICA A BRGE= IN PRIMUL RAND ENDOSCOPIST ( GAST /CHIR ) PREZENTA SIMPTOMELOR ATIPICE, ALARMANTE ,A COMPLICATIILOR SAU REZISTENTA LA TRATAMENT NECESITA INDRUMAREA LA SPECIALIST EVALUAREA COMPLETA / CORECTA INNURMA A CEL PUTIN ENDOSCOPIE / MANOMETRIE / pH -METRIE POATE INDICA SANCTIUNE CHIRURGICALA

METODE TERAPEUTICE

< 50 ANISIMPT TIPICE TRATAMENT

EMPIRIC

DA = BRGE

NU

> 50 ANI, SAUSIMPT ATIPICESIMPT ALARMCOMPLICATII

EDSBARIUpH- METRIE

DA = G E --->TRAT

NU

DURERE EPIGECO, TC, ETC DA = GE ---> TRAT

NU

DURERE TORAC ECG, T.EFORT

TUSE DISFONIE ORL, RX PULM

DA = BRGE -> TRAT

11

STIL DE VIATA * TERAPIA POSTURALA * REGIM ALIMENTAR * MEDICAMENTE FAVORIZANTE = DE EVITAT * TRATAMENT MEDICAL TRATAMENT CHIRURGICAL * NB POT AMELIORA SIMPTOMATOLOGIA DAR NU VINDECA ESOFAGITA ! METODE TERAPEUTICE STIL DE VIATA FUMAT = IMPIEDICA CLEARENCE-UL ESOFAGIAN CRESTE FRECVENTA RELAXARILOR SEI OBEZITATEA NU SUNT DIFERENTE SEMNIFICATIVE (Lundell 1995) SCADERE PONDERALA LA CEI CU > BRUSCA ACTIVITATE FIZICA

TERAPIE POSTURALA = DOARME < 20 o VALABIL DOAR REFLUX NOCTURN ORTOSTATISM POSTPRANDIAL MASA DE SEARA LA 19oo VOLUM ALIMENTAR APLECARE DEPANARE AUTO SPORT DE FORTA REGIM ALIMENTAR > VOLUM / PRES INTRAGASTRICA INTARZIE EVACUAREA GASTRICA SCAD PRES SIE IRITA MUCOASA ESOFAGIANA TIP CONDIMENTE, CEAPA ROSII ( SUC ) GRASIMI, PRAJELI CIOCOLATA ( MIORELAXANT ) ALCOOL ( SCADE PRES SIE , STIMUL SECR., IRITANT ) ALTE BAUTURI DEPENDENT DE pH COCA COLA = pH 2,35 + COFEINA INDEPENDENT DE OSMOLARITATE ( CEAI ) LAPTE = DEPENDENT DE GRASIMI MEDICATIA UTILA IN BRGE PROKINETICE METOCLOPRAMIDA DOMPERIDON CISAPRID TRIMEBUTINA ANTISECRETORII ANTI H2 ANTI H+ MEDICATIE TOPICA

12

SUCRALFAT ALGINAT DIOSMECTITAMEDICATIA PROKINETICA MOD DE ACT. CONTRACTIA SIE CLEARENCE ESOFAGIAN EVACUARE GASTRICA EFICIENTA IN ESOFAGITE DE GRAD A / B ASOCIERE CU ANTISECRETORII DUPA ANTISECRETORII SCAD FRECVENTA RECIDIVELOR PROKINETICE METOCLOPRAMIDA 3 X 10 mg/zi ; EFICIENTA < ; RA SNC DOMPERIDON (MOTILLIUM ) 3 X 10 mg / ZI ; EF = METOCL ; RA =0 CISAPRID ( COORDINAX, UNIPRIDE ) 3 X 10 mg / zi ; CEL MAI EFICIENT ( COMPLEX ) MAJORITATEA STUDIILOR ==> EF = AH2 ESOF GR A / B ; RA = DIAREE < K TRIMEBUTINA ( DEBRIDAT ) 3 X 100 mg / zi ; EF SIMILAR CISAPRID. MEC DIFERITANTISECRETORII - IDEAL 1. DISPARITIA RAPIDA A SIMPTOMELOR 2. pH / 24 h > 4 3. CICATRIZARE RAPIDA A LEZIUNI ( 4s) 4. CONTROL SIMPTOME ATIPICE 5. PREVENTIA RECIDIVELOR DUPA STOPAREA 6. RAPORT PRET / EFICIENTA FAVORABIL NECESAR pH > 4 > 21 h / ZI 8 s ( BELL et al 1992 ANTISECRETORII - H2 BLOCANTI ( CIMETIDINA 1600 mg / zi ) RANITIDINA 300 mg / zi FAMOTIDINA 40 mg / zi NIZATIDINA 150 mg / zi ROXATIDINA 150 mg / zi DOZE DUBLE DOZE FRACTIONATE EFECT MAI SLAB CA IPPANTISECRETORII - IPP OMEPRAZOL 20 - 40 mg / zi (OMERAN) PANTOPRAZOL 20 - 40 mg / zi LANZOPRAZOL 30 mg / zi RABEPRAZOL 20 mg / zi ESOMEPRAZOL 40 mg MAI APROAPE DE IDEAL EFECT 36 h = ADMINISTRARE UNICA UNEORI DOZE DUBLE ( 80 mg / zi ! ) TIMP LUNG PT CICATRIZARE DURABILA 8 - 12 s CAZURU SEVERE = ASOCIERE CU PROKINETICEMEDICATIA TOPICA

13

SUCRALFAT ( GASTROFAIT ) ALGINAT ( GAVISCON , ACTAPULGITE ) ALCALINE ( ANTIACIDE ) CLASIC FOLOSITE EFICIENTE PE SIMPTOME FOLOSITE “ A DEMANDE “ NU SUNT DOVEZI DE EFICACITATE PE LEZIUNE SUNT MAI ACTIVE PE SIMPTOM DECAT PLACEBO MANAGEMENTUL TERAPIEI . MEDICALE IN BRGE GRAVITATEA SIMPTOMELOR PRE / POST -ENDOSCOPIE SEVERITATEA ESOFAGITEI PREZENTA COMPLICATIILOR STRATEGIA TERAPEUTICA TRATAMENTUL DE TERMEN LUNG RELATIA COST EFICIENTA CALITATEA VIETII DECIZIA INTERVENTIEI CHIRURGICALE

MANAGEMENT MEDICAL GRAVITATEA SIMPTOMELOR INFLUENTEAZA DECIZIA ENDOSCOPIEI INFLUENTAREA CALITATII VIETII AH2 PROK IPP PRE / POST ENDOSCOPIE PRE = TEST TERAPEUTIC CU IPP = CONTINUI CU IPP 1/2 DOZA PROK SAU AH2 POST = FUNCTIE DE GRAD ESOFAGITA / COMPLICATII

ESOFAGITA A / B ( I / II ) = AH2 SAU PROK EVENTUAL IPP

C / D = IPP +/- PROK COMPLIC = IPP DE LUNGA DURATA + /- PROK MINIM 12 s ! DOZE DUBLE ( ex 40 mg OME/ ZI MINIM

STRATEGIA TERAPEUTICA STEP UP = DOZE CRESCANDE DE IPP SAU ADAUGAREA DE PROK STEP DOWN = DOZE DESCRESCANDE DE IPP EFICIENTA TERAPEUTICA CRESCANDA AH2 PROK IPP IPP x 2 IPP + PROK

14

INDIVIDUALIZAREA TRATAMENTULUI PACIENTI CU SIMPTOME RARE = MODIFICARE STIL DE VIATA SIMPTOME TIPICE DE REFLUX SAU CU ENDOSCOPIE NEGATIVA ( ESOFAGITA ) = AH2, PROK = / - STIL DE VIATA ESOFAGITA A / B = A H2 6 - 8 s CU REEVALUARE ESOFAGITA C / D IPP 8 s COMPLICATII ( BARRETT ) IPP ANI ! REEVALUAREA TRATAMENTULUI INEFICIENT

CALITATEA VIETII MASURILE GENERALE ( - TERAPIA POSTURALA ) AFECTEAZA CALITATEA VIETII FARA EFICIENTA DOVEDITA MEDICATIA PE TERMEN LUNG MODIFICA CALITAETA VIETII PIROZISUL / ESOFAGITA AFECTEAZA CERT CALITAETA VIETII

CONCLUZII MASURILE GENERALE EFICIENTE PE SIMPTOME / INSUF PE ESOFAGITA MASURILE GENERALE TRATAMENT STRICT INDIVIDUALIZAT STEP UP / STEP DOWN ? NECESITA DOZE MAI MARI + DURATA MAI MARE DECAT VINDECARE ULCER REEVALUARE ( ENDOSCOPICA ) OBLIGATORIE LA SIMPTOME REBELE SELECTIE STRICTA CAZURI CHIRURGICALE ==> DE RISC CHIRURGICAL / SITUATIE LOCALA CHIR. DE ELECTIE ABORDAREA CELIOSCOPICA

COMPLICATIILE BOLII DE REFLUX GASTROESOFAGIANPROF. DR. MIRCEA DICULESCUCentrul de Gastroenterologie si Hepatologie Fundeni

COMPLICATII BRGE = ESOFAGITA

ESOFAGITEI =

ULCERUL ESOFAGIAN STENOZA PEPTICA HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA SD BARRET CANCERUL ESOFAGIAN

ULCERUL ESOFAGIAN RAR PE ESOFAGITA SAU PE SD BARRETT ( SOLITAR ) CLINIC DURERE RETROSTERNALA EXACERBATA DE ALIMENTE PARACLINIC = RX SAU EDS COMPLICATII = HDS, STENOZA TRATAMENT = ESOFAGITA

15

STENOZA PEPTICA PE ESOFAGUL DISTAL IN TIMPUL CICATRIZARII CLINIC DISFAGIE PROGRESIVA LA LUMEN < 13 MM SOLIDE-> SEMISOLIDE -> LICHIDE PARACLINIC = RX SAU EDS EDS => STENOZA DEASUPRA CARDIEI TRATAMENT: MEDICAL ? ; EDS ( DILATATII CU BUJII SAU BALONAS ) ; CHIRURGICAL

HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA DE OBICEI MICA RAR ( <2,5 % ) DATORITA ESOFAGITEI SAU ULCER CLINIC HEMATEMEZA CU SANGE ROSU DAR DE OBICEI MELENA ( HDS E MICA ) PARACLINIC DOAR EDS TRATAMENT DE OBICEI MEDICAL = PPI

SD BARRETT SAU ENDOBRAHIESOFAG DEF = METAPLAZIA EPITELIULUI ESOFAGIAN MALPIGHIAN CU EPILTELIU CILINDRIC GASTRIC SAU INTESTINAL MORFOLOGIE EXTERIOARA ESOF = N; RAPORTURI ESOFAGIENE = N EPIDEMIOLOGIE INCIDENTA ( CAMERON ) = 4 %.ooo. EDS (CGF 1987 -1995 ) = 0,3 % PATOGENIE = RGE => MODALITATE DE APARARE LA ACIDENDOSCOPIE

CLASIFICARE ANATOMOPATOLOGICA BARRETT LUNG = > 3 CM DEASUPRA JEG * BARRETT SCURT = < 3 CM DEASUOPRA JEG * MAREA MAJORITATE A MALIGNIZARILOR HISTOPATOLOGICA TIP JONCTIONAL = CEL MUCOSECRETANTE TIP FUNDIC SECR CLORHIDROPEPTICA ( SAU ATROFICA ) TIP INTESTINAL ( ABSORBTIV ) *

DIAGNOSTIC CLINIC 30 % ASIMPTOMATICI IMPOSIBIL FATA DE BRGE PIROZIS MAI RAR POP CU RISC CHIR ANTIREFLUX SCLERODERMIE, CREST PSIHICI PARACLINIC DOAR EDS SI HISTOPATOLOGIC B. SCURT DG DOAR IN 1 % DIN EDS !!, 18 % BP

16

COMPLICATII DISPLAZIE TIP 1 = GRAD SCAZUT ( ADENOMATOS ) TIP 2 = GRAD INALT ( PSEUDOSTRATIFICAT ) = CARCINO MIN SITU MALIGNIZARE = ADENOCARCINOM TIP 1 = PROTRUZIV TIP 2 = SUPERFICIAL PLAT TIP 3 = DEPRIMAT

TRATAMENT MEDICAL = IPP TIMP LUNG ENDOSCOPIC TERAPIE FOTODINAMICA ARGON PLASMA REZECTIA PRIN STRIP BIOPSY A INSULELOR DE MUCOASA DISPLAZICA CHIRURGICAL LA DISPLAZIE SEVERA SAU CANCERCANCERUL ESOFAGIAN ADENOCARCINOM = PE SD BARRETT LUNG CU METAPLAZIE INTESTINALA RELATIE CU BRGE CARCINOM EPIDERMOID = PE MUCOASA “ NORMALA “ FACTORI ETIOLOGICI = FUMAT ( MESTECAT TUTUN ), ALCOOL, ALIMENTE CONDIMENTATE ( HENAN - CHINA ) CANCE RORL SINCRON SAU METACRON

CONCLUZII TRATAMENTUL IN STADIUL DE REFLUX GASTRO -ESOFAGIAN SAU ESOFAGITA NECOMPLICATE

17