52
CUPRINS MOTIVATIE CAP.I.BOALA VARICOASĂ 1.1.DEFINIŢIE 1.2.ETIOPATOGENIE 1.3. CLASIFICARE 1.4.TABLOUL CLINIC 1.5 DIAGNOSTIC POZITIV ŞI DIFERENŢIAL 1.6.TRATAMENTUL VARICELOR. 1.7.EVOLUŢIA BOLII VARICOASE 1.8.PROFILAXIA BOLII VARICOASE CAP.II. STUDIU DE CAZ 2.1.CAZ I 2.2.CAZ II 2.3. CAZIII CONCLUZII BIBLIOGRAFIE 1

Boala varicoasa

Embed Size (px)

DESCRIPTION

l

Citation preview

Page 1: Boala varicoasa

CUPRINS

MOTIVATIE

CAP.I.BOALA VARICOASĂ1.1.DEFINIŢIE 1.2.ETIOPATOGENIE1.3. CLASIFICARE1.4.TABLOUL CLINIC 1.5 DIAGNOSTIC POZITIV ŞI DIFERENŢIAL1.6.TRATAMENTUL VARICELOR.1.7.EVOLUŢIA BOLII VARICOASE1.8.PROFILAXIA BOLII VARICOASE

CAP.II. STUDIU DE CAZ2.1.CAZ I2.2.CAZ II2.3. CAZIII

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

1

Page 2: Boala varicoasa

MOTIVATIE

Nevoile umane reprezintă originea îngrijirilor infirmiere în toate serviciile de sănătate.

Trebuie menţionat că rolul asistentei medicale se schimbă de la un deceniu la altul . Nu numai rolul ei se schimbă, dar şi situaţiile în care se găseşte.

Rolul asistentei medicale constă în a ,, ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă să-şi câştige sănătatea ( sau să o asiste în ultimele sale clipe) prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singură dacă ar fi avut voinţa sau cunoştinţele necesare”.

Asistenta medicală trebuie să îndeplinească aceste funcţii, a îngriji astfel bolnavul să-şi recâştige independenţa cât mai repede posibil. Va ajuta bolnavul să respecte prescripţiile terapeutice ale medicului.

Unii pot considera foarte limitat acest rol al asistentei medicale de a suplini la bolnav ceea ce-i lipseşte pentru a fi complet întreg sau independent din cauza slăbiciunii fizice, a lipsei de voinţă sau de cunoştinţă. Cu cât ne gândim mai mult , cu atât rolul asistentei medicale este mai complex.

Asistentele medicale trebuie să înţeleagă foarte bine ceea ce vrea pacientul şi care sunt nevoile sale pentru a se menţine în viaţă şi pentru a-şi câştiga existenţa. Ea va fi pentru un timp : ,,conştiinţa celui lipsit de cunoştinţă, dorinţa de a trăi pentru cel ce a gândit la suicid, membru pentru cel căruia i-a fost amputat, ochiul pentru cel ce a orbit, mijlocul de locomoţie pentru copil,cunoştinţe şi încredere pentru mama tânără, vocea celor prea slabi pentru a se putea exprima”.

Rolul ei este cu totul aparte deoarece fiind în locul unde este nevoie de ea, poate dărui dragoste celor suferinzi. De mai multe ori, un zâmbet, o vorbă bună o ascultare sunt mult mai benefice decât un tratament complex. În unităţile sanitare, în general se tratează suferinţa fizică, nepunându-se mare preţ pe cea sufletească. Oamenii sunt nişte fiinţe minunate, de aceea trebuie trataţi ca atare. Ei merită toată atenţia noastră şi tot efortul nostru trebuie îndreptat spre a-i aduce la starea de bine. Viaţa oricărui cetăţean poate fi ameninţată la un moment dat, de o suferinţă apărută brusc, care-l aduce într-o situaţie critică acută ce trebuie rezolvată de serviciul sanitar cu promptitudine şi deosebită competenţă.

Asistenta medico-chirurgicală solicită zi şi noapte corpul sanitar. Eficienţa asistenţei de urgenţă impune o muncă dusă în echipă, pentru a fi eficientă, cere din partea fiecăruia multă dăruire, dar în acelaşi timp multă responsabilitate. Spiritul acestei responsabilităţi cere la rândul ei conştiinţă şi competenţă profesională, care să asigure pentru bolnavul de urgenţă, a cărui viaţă este ameninţată a se sfârşi uneori în câteva zile, dar şi în câteva ore sau minute chiar, aplicarea imediată a tuturor măsurilor terapeutice care să înlăture cauzele care se opun supravieţuirii.

Competenţa corpului sanitar, pusă în valoare de o bună organizare şi dotare a asistenţei de urgenţă, impune, din partea medicilor şi a cadrelor medii, o continuă pregătire şi perfecţionare.

2

Page 3: Boala varicoasa

CAPITOLUL I

BOALA VARICOASĂ

1.1.DEFINIŢIE

Boala varicoasă este o afecţiune cronică,caracterizată printr-un proces de degenerare a peretelui venos .Procesul degeneratic explica apariţia în boală varicoasă,a dilataţiilor venoase permanente,la nivelul venelor apifasciale,cu un traiect caracteristic sinuos şi/sau ampular,numite şi literatură de specialitate varice.Aceste dilataţii venoase sunt însoţite de alterări parietale şi de tulburări de hemodinamica venoasă. Cea mai frecventă cauza a varicelor este aşa numita insuficientă ostiala a venei safene interne sau externe.Mai exact,o valvă din interiorul acestor vene nu se închide bine şi permite formarea unui reflux în sensul invers circulaţiei normală a sângelui.Se ajunge astfel la încărcarea excesivă a venelor superficiale şi la formarea unor dilataţii venoase,caracteristice bolii varicoase. Alterarea peretelui venos din diverse cauze,cu implicarea valvulelor,are drept consecinţă ,mai sus menţionatul reflux sanguin din sistemul venos profund către cel superficial ,şi creşterea presiunii în sistemul superficial,ceea ce în timp duce la alungirea şi dilatarea venelor superficiale. În cazul bolii varicoase s-a ajuns la concluzia că substratul lezional depăşeşte cadrul vascular,fiind vorba în principal despre o calitate slabă congenitala a ţesutului conjunctiv.Veridicitatea acestei afirmaţii reiese din faptul că din punct de vedere clinic,varicele se asociază frecvent cu varicocel,hemoroizi,picior plat,scolioze,ptoze viscerale,genunchiul valg. Varicele trebuie deosebit de alte leziuni venoase,cum ar fi:-flebectaziile,în care dilataţiile venoase sunt difuze,regulate şi fusiforme:dilataţiile anevrismale,care sunt bine delimitate şi cu aspect saciform;insuficienţa venoasa cronică,care poate să apară în stadiile avansate ale bolii,dar poate să survină şi în alte condiţii etiologice. Există patru stadii ale afectării varicelor:în stadiul I,numit prevaricos picioarele sunt grele ca de plumb,apar dureri ale moleţilor(încheietura gleznei)şi piciorului, furnicături, edeme şi senzaţii de arsură în picioare,în stadiul ÎI apăr varicele pe traiectul venelor,iar în stadiul III apare aşa numita eczema varicoasă ,în timp ce în ultimul stadiu apar ulcerele varicoase.

1.2.ETIOPATOGENIE

Principalele funcţii ale sistemului venos sunt următoarele : -conducerea sângelui venos spre inimă; -stocarea sângelui -termoreglarea.

3

Page 4: Boala varicoasa

În mod normal sistemul venos superficial transporta doar 15-20%din sângele venos al membrului inferior.Restul de 80-85%va lua calea sistemului venos profund,lucru care se explică prin faptul că sângele din sistemul venos superficial se drenează prin venele perforante în sistemul venos profund,iar de aici prin pompa musculo-valvulară sângele este pompat înspre centru înspre vena cavă. Tot sistemul venos este dotat cu un aparat valvular,ceea ce permite sângelui să circule numai în sens centripet(de la periferie la centru). În cazul sistemului venos profund intra în acţiune pompa musculo-valvulară.Mai precis ,în momentul în care se contractă musculatura venele sunt colabate,astfel încât sângele e pulsat înspre centru pentru că valva distala se închide,iar cea proximala se deschide.Fiziologia circulaţiei venoase a membrelor inferioare este complexă şi diferă mult în funcţie de condiţii: -ortostatism -decubit -elevarea membrului.Există mai mulţi factori motori care asigură circulaţia venoasă de reîntoarcere şi anume:

· Forţa de propulsie a ventriculului stâng· Forţa aspiranta a inimii şi a muşchilor respiratori· Pompa musculară a piciorului şi mai ales a gambei · Pulsarea imprimată de arterele paravenoase· Tonusul autonom al peretelui venos· Acţiunea valvelor venoase care împiedică refluxulPe de altă parte ,avem factorii care îngreunează circulaţia venoasă adică:

· Forţa gravitaţională · Vâscozitatea sângelui· Presa abdominală

Originea varicelor poate fi:A.CongenitalaB.Primară(cauza necunoscută dar cu prezenţa unor factori favorizanţi)C.Secundară(de etiologie cunoscută)A.Varicele congenitale :sunt afecţiuni rare de tip disem-briopalazic: -sindromul Kpippel-Trenaunay -sindrom Parks-Weber -aplazia congenitala a valvelor venoaseB.Varicele primitive (primare,hidrostatice)boala varicoasă are o incidenţă crescută în special în Europa nordică şi centrala.Se pare că 14,5% dintre femei şi 7% dintre bărbaţi au varice hidrostatice.Un complex de factori endogeni şi exogeni sunt incriminaţi în producerea bolii.Factorii endogeni:sunt reprezentaţi de :1)factorul antropologic 2)factorul anatomo-fiziologic 3)factorul genetic 4)tipul constituţional 5)sexul 6)vârsta 7)factorii endocrini 8)sarcina 9)obezitatea1.Factorul antropologic.Ortostatismul şi mersul biped au generat la omo patologie specifică.Astfel greutatea corpului este susţinută de membrele inferioare prin intermediul coloanei vertebrale.Aceasta favorizează apariţia unor boli că :boala varicoasă,artrozele coxofemurale,piciorul plat,ptozele viscerale.

4

Page 5: Boala varicoasa

2.Factorul anatomofiziologic:Axul venos profund al membrului inferior este calea principală de întoarcere a sângelui venos.Acest sistem venos profund este bine valvulat şi înconjurat de o musculatură puternică.El drenează 80%-90% din sângele venos al membrului inferior.Sistemul venos superficial al membrului inferior este mai puţin valvulat,iar golirea lui este puţin influenţată de contracţia musculară.Boala varicoasă apare la nivelul sistemului venos superficial care este expus stazei sanguine.Sistemul venos superficial este unit cu cel profund prin intermediul venelor comunicante,prevăzute cu valvule care împiedică refluxul din sistemul venos profund în cel superficial.3.Factorul genetic.Calitatea slabă a ţesutului conjunctiv al acestor bolnavi s-ar putea explica printr-un mecanism genetic,fără a se putea preciza modul de transmitere.4.Tipul constituţional.Se pare că bolnavii longilini,cu hipotensiune arterială cu o laxitate articulara crescută şi cu hipotonia peretelui venos ar fi predispuşi în a dezvolta boala varicoasă.5.Sexul.Afecţiunea interesează cu precădere sexul feminin.Trebuie ţinut cont şi de faptul că,din motive estetice,femeile se adresează mai frecvent medicului.6.Vârsta.Boala devine manifesta înainte de 50 de ani.Se pare însă că ea debutează de la pubertate,iar semnele ei pot fi constatate şi la 30-40 de ani.7.Factorii endocrini.Anumitetulburări hipofizare,ovariene,tiroidiene,suprarenale au fost incriminate în etiologia bolii,fără a se putea preciza exact natura dereglării endocrine.S-a remarcat că afecţiunea apare şi evoluează în special în anumite perioade(pubertate,sarcina,climateriu).8.Sarcina.Are un rol mare în etiologia bolii.Ea ar juca rolul unui factor declanşator pe fondul existent al unei predispoziţii ereditare.Sarcina este un factor agravant care biciuie evoluţia bolii atunci când ea există .Se pare că intervine un complex de factori dintre care cel mai important ar fi:Factorul mecanic :mărirea uterului face că presiunea intraabdominală să crească.Aceasta va jena progresiv circulaţia de întoarcere,ceea ce va repercuta negativ asupra presiunii venoase de la nivelul membrelor inferioare.Factorul endocrin:joacă un rol important.Faptul că varicele se accentuează în primele luni de gestaţie îi susţine importanta.Sub acţiunea hormonilor hipofizari creşte laxitatea ţesutului conjunctiv,pe de altă parte modificarea echilibrului endocrin prin sarcina determina deschiderea şunturilor arteri-venoase.Hipertermia organelor genitale interne din timpul gestaţiei face că o cantitate mare de sânge să se scurgă în venele iliace interne şi mai departe în venele iliace comune.Acest aflux abundent va jena circulaţia de întoarcere în venele iliace externe,determinând o creştere a presiunii venoase de la nivelul membrelor inferioare.9.Obezitatea:Favorizează apariţia varicelor prin acţiunea mecanică de creştere a presiunii intraabdominale.La aceasta se adăugă un complex de tulburări neuroendocrine şi metabolice,care agravează leziunile distrofice ale peretelui venos.Factorii exogeni cei mai importanţi sunt:factorul geografic,factorul profesional, căldură, umiditatea,avitaminoze,infecţii,alimentari.

5

Page 6: Boala varicoasa

1.3. CLASIFICARE

A.Teleangienctazii(venule intradermice dilatate cu diametru până la aproximativ 1 mm.Se pot observa adesea că venectazii”în coada de mătură”mai ales la femei pe coapse.B.Vene reticulare:vene subdermice dilatate până la 4 mm şi care nu sunt palpabile.În ultima clasificare-CEAR,1994-la etapa clinică venele reticulare şi teleangiectaziile sunt separate de venele varicoase deoarece nu duc la ulceraţii.C.Varice ale colateralelor venelor safeneD.Varice tronculare.adică ale celor două colectoare venoase principale:vena safena internă şi vena safena externă.E.Varice în teritoriul unor vene perforante insuficiente sunt: Cockett, Dodd, Boyd, May,Kuster,Hach.

Sistemul CEAP de clasificare a bolii varicoase a membrelor inferioare

În 1994.la Maui(Hawai)un grup internaţional de consens a elaborate o nouă clasificare şi gradare a bolii venoase a membrelor inferioare.Sistemul CEAP cuprinde 4 tipuri de criterii de clasificare,un scor al disfuncţiei venoase şi o metodologie de procedee diagnostice.Criteriile de clasificare sunt :C=clinica ,E=etiologia,A=anatomia,P=disfuncţia fiziopatologică.Clasificarea clinică Clasa 0-fara semne vizibile sau palpabile de boala venoasăClasa 1 –teleangiectazii sau vene reticulareClasa 2 –vene varicoaseClasa 3 –edemClasa4-modificari cutanate datorate bolii venoase (pigmentare,eczeme venoase, lipodermoscleroza)Clasa 5-modificari cutanate că cele definite mai sus cu ulceraţie activă.Teleangiectaziile sunt definite că venule intradermice,dilatate,cu diametru de până la 1 mm.Doar venele varicoase pot duce la ulcere varicoase.

Clasificarea etiologicăCongenital(EC)Primar(EP)-cu cauza nedeterminatăSecundar(es)cu cauze cunoscute

Clasificarea anatomică Vene superficiale (AŞ)

1.Teleangiectazii/vene reticulare2.Vena safena mare deasupra genunchiului3.Vena safena mare sub genunchi4.Vena safena mică.5.Nonsafeniene

Vene profunde (AD)6.Vena cavă inferioară

6

Page 7: Boala varicoasa

7.Vena iliacă comună8.Vena iliacă internă 9.Vena iniaca externă10.Pelvico-gonadele,venele ligamentului larg,altele11.Femurala comună12.Femurala profundă13.Femurala superficială14.Poplitee15.Tibiala antero-laterala,tibiala posterioară16.Musculara-gastrocnemiana,soleara,altele Vene perforante(AP)17.Coapsă18.Gamba

Clasificarea fizopatologicaReflux(PR)Obstrucţie(PO)Obstrucţie şi reflux(PRO)Tratamentul poate modifica semnele şi simptomele clinice şi atunci afecţiunea trebuie reclasificata.La clasificarea fizopatologica se poate arăta tipul exact de leziune pe fiecare din venele din tabelul anatomic .

1.4.TABLOUL CLINIC

Boala varicoasă debutează cu mult înainte de apariţia vizibilă a varicelor,evoluând cu simptome polimorfe şi nespecifice.Debutul este lent,insidios,existând uneori o simtomatologie subiectivă minoră,dar sâcâietoare,ce survine mai ales după ortostatism prelungit şi se manifesta prin:

· Senzaţie de disconfort gambier· Parestezii· “gambe de plumb”· Tensiune în molet· Prurit pe traiectul venei safene interne.Aceste simptome cedează în

clinostatism.Obiectiv,semnele clinice lipsesc sau sunt foarte discrete:

· Cianoza maleolară internă· Reducerea pilozităţii gambiere· Edem discret retromaleolar intern

Stadiul de varice constituit se caracterizează pe lângă simptomele subiective amintite prin semne obiective majore:

Varicele:-apar de obicei în treimea superioară a gambei,pe traiectul venei safene interne;-mai rar varicele apar la nivelul trinunghiului Scarpă sau pe traiectul venei safene externe -au aspecte variate:

· Pachete varicoase· Aspect ampular,tubular sau fusiform

7

Page 8: Boala varicoasa

· Trunchiuri venoase dilatate,sinuase -la palpare varicele se percep ca nişte cordoane îndurate,rezistente,zonele ampulare fiind depresibile - subiectiv ,varicele pot fi bine suportate dacă axul venos profund aasigura o bună circulaţie de supleare(şi invers)Edemul este constant de intensitate variabilă :-apare în ortostatism prelungit-dispare dimineaţa-poate fi permanent când s-a instalat insuficientă venoasă cronică.Modificări trofice -initial localizate maleolar ,se extinde apoi proximal-apar sub diferite forme

· Tegumente îngroşate ,pigmentate· Eczeme alternând cu tegumente subţiri,transparente,cianotice,mai ales la frig· Mai rar aspect marmorat al gambei.

-tegumentele şi ţesutul adipos apar îngroşate-tesuturile vecine varicelor devin cu timpul dure,din cauza procesului de celulită.-leziuni ale ţesuturilor vecine:

· Micoze şi infecţii· Atrofii· Dermite pigmentare

1.5 DIAGNOSTIC POZITIV ŞI DIFERENŢIAL

Până acum câţiva ani în diagnosticul uzual al varicelor se foloseau mijloace exclusiv clinice –discutia şu bolnavul,examinare pacientului şi probele garourilor.În prezent,nu se mai poate vorbi de un diagnostic corect şi complet al venelor varicoase fără a recurge la examenul Doppler. Sonografia Doppler este o metodă relativ recentă ,care foloseşte ultrasunete emise în flux continuu sau discontinuu pentru a stabili dinamica circulaţiei sanguine.Procedeul a fost îmbunătăţit în ultimul timp prin asocierea cu ecografia,rezultând Eco-Doppler-ul(Duplex)iniţial şi ulterior,Eco-Doppler-ul color(Triplex).Avantajul esenţial al examenului Doppler în diagnosticarea bolii varicoase este stabilirea exactă a cauzei,numai aşa putându-se ajunge la vindecarea bolii.În cazul varicelor ,nu există o metodă unică de tratament,iar terapia trebuie adaptată la cazul în speţă,precum şi la cauzeele determinante.A.Diagnosticul pozitiv:în general diagnosticul bolilor venelor necesită:O anamneză atentă Un examen clinic corectŞi investigaţii paraclinice –in acest domeniu în ultimul deceniu înregistrându-se progrese deosebite ,în special în diagnosticul cu ultrasunete.În cazul bolii varicoase sarcina care revine clinicianului este aceea de a :-determina dacă simptomele pacientului se datorează varicozităţii-si în plus să localizeze sediul venelor perforante incompetente responsabileANAMENZA:

· Ne interesează vârsta bolnavului ,meseria,talia,greutatea;8

Page 9: Boala varicoasa

· Antecedente heredocolaterale:ne interesează dacă există o predispoziţie genetică a bolii varicoase la subiectul în cauză;

· Antecedente personale fizologice:la femei are o deosebită importanta numărul sarcinilor şi evoluţia lor;

· Antecedente patologice:au importanţă diabetul zaharat, hiperlipidemiile, intervenţiile chirurgicale ,fracturile, bolile cu imobilizare,prezintă risc crescut de tromboza prin stază sau hemoconcentrare.Sunt importante bolile cardiace,renale sau hepatice în principal pentru diagnosticul diferenţial al edemului şi stabilirea tratamentului.

· Condiţii de viaţă şi munca - consumul de nicotină - medicamente utilizate(anticoagulante,diuretice,anti-conceptionale)- profesiunile care necesită ortostatism prelungit sau efort şi cu expunere la

căldură sunt însoţite de varice şi complicaţiile lor.· Dintre aceste profesiuni amintesc:cadre didactice,muncitori,personal din

comerţ,bucătari,constructori,sportivi,· Dinistoric trebuie să cunostem debutul bolii(acut,cronic,insidios)simptomele

iniţiale şi evoluţia lor;· Dintre simptomele asociate cu venele varicoase fac parte următoarele

Deformarea:pacientul este deranjat de aspectul varicelor.Durerea:în mod caracteristic venele varicoase produc dureri în molet în ortostatism prelungit,care sunt mai intense la sfârşitul zilei dar se ameliorează iniţial la mers sau mal ales la repaus în decubit cu ridicarea membrelor ,ori prin aplicarea ciorapilor elestici.Pruritul:apare deseori la nivelul varicelor şi poate di asociat cu existenţa unei “eczeme “varicoase.Edemul este un simptom funcţional,el nu este obligatoriu însă poate să apară în boală varicoasă .în primul rând ne interesează dacă este unilateral(posibil venos sau limfatic)sau bilateral(eventual cardiac,renal.hepatic,endocrin)Edemul venos este accentuat seara şi redus dimineaţa,deoarece el apare la ortostatism prelungit şi se remite la repaos în decubit dorsal.Claudicaţia intermitenta este în majoritatea cazurilor arterială şi exceptional venoasa.Diagnosticul pozitiv este uşor de stabilit pe baza examenului clinic,care constată prezenţa unor vene superficiale dilatate.Faţă de cele prezentate trebuie în plus de ştiut dacă:

-acuzele sunt determinate de varice-exista insuficientă ostiala sau insuficientă perforantelor-sistemul venos prodund este permeabil.

EXAMENUL CLINICInspecţia :

-in general inspecţia bolnavului cu afecţiuni venoase ale venelor membrelor inferioare se face în ortostatism şi culcat cu ambele membre eliberate de haine,cu examinarea din anterior şi posterior.-se apreciază deosebirile de grosime (prin edem)sau de lungime (prezente în afecţiunile congenitale)ale membrelor inferioare-se pot constataEdemul

9

Page 10: Boala varicoasa

Vene dilatateCorona phlebectatica(coroana de vene ectaziate la picior)Pigmentările şi tulburările trofice cutanate(la veosi,ulcere de gamba)Noduli cutanaţi

Palparea:-Prin palpare se apreciază venele dilatate-Venele trombozate sunt reprezentate de cordoane nedepresibile-Aprecierea dilatării varicoase a venelor la marii obezi este mai dificilă,atât la inspecţie cât şi la palpare,în special pentru venele ascunse în grosimea coapsei. Inspecţia şi palparea ne oferă şi următoarele date foarte utile pentru diagnostic:-jonctiunea safeno-femurala dilatata e poate prezenta ca o afecţiune inghino-crurala(safena varix)-varicele din sistemul venei safene externe se găsesc sub genunchi,pe fata postero-laterala a gambei.-perforantele de deasupra gleznei dau naştere la ghemuri varicoase pe fata mediană a gambei-pot să existe şi”găuri “palpabile în fascia profundă datorită dilatării venelor perforante incompetente. Prin percuţie şi palpareLa nivelul venelor vizibile se pot decela unele traiecte varicoas invizibile (semnul Schwartz)Freamătul la palpare şi suflul sistolo-diastolic la auscultaţia venelor varicoase este prezent doar în varicele secundare din fistulele arterio-venoase. Testele funcţionale clinice : sunt încă utile în aprecierea venelor membrelor inferioare,deşi au pierdut din importanţă în condiţiile noilor explorări paraclinice neinvazive.Proba Trendelenburg şi a celor trei garouri -se ridică membrul inferior pentru a goli venele de sânge;-la rădăcina se pune un garou;-bolnavul se riica în picioare:dacă se vor umple venele superficiale -insuficienta ostiala a venei safene dacă nu se vor umple venele superficiale se face:Proba celor 3 garouri:Bolnavul aflat în decubit dorsal ,cu membrul inferior la verticală ,i se aplică trei garouri ,pentru a obstrua venele superficiale la cele trei nivele astfel: sub genunchi,sub crosa venei safene externe,deasupra genunchiului la rădăcina coapsei,sub crosa venei safene interne.Se notează care este garoul cel mai înalt care “controlează”varicele,adică previne umplerea lor în ortostatism.Sediul incompetenţei este prin urmare deasupra nivelului respectiv.Prin deplasarea garoului pe picior se determina şi nivelul cel mai jos al incompetenţei.(fig.1)

10

Page 11: Boala varicoasa

fig.nr.1.

Investigaţii paraclinice:-In general nu e nevoie de explorări suplimentare.Totusiflebografia poate fi uneori necesară în cazuri selectate pentru a evidenţia sediul perforantelor.Această investigaţie comporta totuşi un grad de morbiditate şi nu este întotdeauna folositoare.-Un transductor Doppler poate fi de asemena utilizat pentru a depista localizarea eventualelor perforante.Se plasează câte un garou deasupra şi dedesubtul leziunii iar transductorul se plasează la nivelul perforantei.Se comprimă gamba şi dacă perforanta este incompletă se ascultă un flux venos retrograd.Rezultatul poate fi dificil de interpretat deoarece la nivelul varicelor alimentate de perforanta respectivă se poate asculta de asemenea un flux de dute vino .B.Diagnosticul diferenţial În primul rând se face diagnosticul diferenţial în cadrul etiologiei varicelor ,care pot fi primare sau secundare(de multiple cauze).Diagnosticul diferenţial se face în principal în funcţie de etapa de evoluţie în care se afla boala varicoasă.Astfel că : În stadiul prevaricos boala trebuie deosebită de :-durerile din reumatismul cronic-coxartroza-gonartroza-nevralgia de sciatic-polinevrite-arteriopatii cronice-picior plat

11

Page 12: Boala varicoasa

În stadiul de varice constituite ,poate intra în discuţie deferentierea dilataţiei varicoase de -hernia femurală-adenopatia inghinala-anevrismul arterei femurale-sindromul postrombotic,sindromul Klippel-Trenaunay

În stadiul complicatiilor-edemul varicos trebuie diferenţiat de edemul de cauză generală-cardiac-renal-hepatic-endocrin-hipoproteic carenţial-acestea sunt bilaterale şi uşor de diferenţiat de edemul de cauză varicoasa-edemele venoase cronice apar la bolnavi cu varice voluminoase,cu comunicante insuficiente şi cedeaa la repau la pat.Edemul tromboflebitei acute este însoţit de dureri caracteristice.-edemul din insuficientă arterială se recunoaşte pe baza lipsei pulsului şi este însoţit de dureri la mers sau chiar la repaus.-lipodistrofiile determina creşterea în volum a membrelor inferioare,dar care nu depinde de poziţie şi tegumentele sunt normale.-edemul limfatic acut sau cronic-alte complicaţii trebuie diferenţiate de diferitele:dermatire şi de alte afecţiuni care potcauza ulcere de gamba:arteriopatii,neuropatii,neoplasme ulcerate,hipertensiunea arterială,ulcerele din bolile hemolitice,ulcerul posttrombotic.

1.6.TRATAMENTUL VARICELOR.

În momentul de faţă nu este cunoscut un tratament etiologic al varicelor primare. Tratamentul acţionează pe alterările morfologice şi pe simptomele clinice şi nu influenţează în mod semnificativ istoria şi evoluţia naturală a bolii varicoase,însă are un scop funcţional de suprimare a refluxului,unul morfologic pentru desfiinţarea tuturor venelor varicoase şi unul estetic.Există multiple metode de tratament,dar care trebuiesc aplicate pe tot parcursul vieţii deoarece boala varicoasă are un caracter evolutiv şi recidivând.De aceea pacientul se va prezenta periodic la control şi se vor stabili noile măsuri terapeutice.

Tratament medical1.Tratament medicamentos-consta în administrarea de tonice venoase(flebotonic şi flebotrofic,cum ar fi

Tarosin,viţ E,flavonoide,Venoruton,Detralex)care restabilesc permeabilitatea capilarelor,ameliorează drenajul limfatic şi reduc edemul şi inflamaţia.Se recomandă ca terapie de bază pentru cei predispuşi genetic sau la care sunt prezente semnele bolii varicoase,pentru capientii care nu pot suferii o intervenţie chirurgicală sau că adjuvant înainte şi după operaţiei.De asemenea există o serie întreagă de produse farmaceutice cu efect similar,sub formă de cremă sau gel.

12

Page 13: Boala varicoasa

2.Ciorapii elastici-la tratamentul medicamentos se mai adăugă terapia prin compresiune (purtarea de ciorapi elastici),care previne instalarea complicaţiilor postoperatorii şi a recidivelor.Deşi ciorapii elastici pot controla simptomele,are dezavantajul că multor pacienţi le displac ciorapii medicinali sau strânşi.

3.Scleroterapia venulelor(injecţii sclerozante în venele reticulare aşa numitele vene în cap de meduză,cu,cu aspect estetic foarte dizgraţios).Este soluţia ideală pentru aceste vene mici,care nu pot fi rezolvate chirurgical.Când sunt foarte fine şi superficiale,aceste venule pot fi făcute să dispară cu ajutorul laserului.Şi acest tip de tratament este mai eficace cu cât este precedat şi urmat de o terapie venotica.Are însă şi neajunsurile ei:sleroterapia prin injectare este nepotrivită pentru majoritatea varicelor simptomatice,datorită frecvenţei recurentei în cazul existenţei unor valvule incompetente de-a lungul venei safene.

Tratamentul chirurgical Se adresează majorităţii cazurilor de varice şi constă în mai multe metode dintre care medicul o alege pe cea care se potriveşte cel mai bine pacientului.Crosectomia,adică extirparea acelei porţiuni din venă safena internă sau externă (cele două vene superficiale importante)care seamănă cu o crosă de golf şi conţine valva defectă.Actualmente ,intervenţia se poate face sub anestezie locală şi nu necesită internare,ceea ce permite bolnavului să plece acasă pe propriile picioare la scurt timp după operaţie.Orice intervenţie care nu include crosectomia sau care e efectuată incomplet face posibilă reapariţia varicelor într-un timp mai scurt sau mai lung.Procedeul Babcock.După realizarea crosectomiei,se recurge la procedeul Babcock,de smulgere a întregii vene safene până la originea ei,la nivelul gleznei.Astăzi,acest procedeu este contestat de majoritatea flebologilor şi chirurgilor în domeniu din Occident,întrucât este o intervenţie brutală,care exclude integral o venă de multe ori parţial sănătoasă,generând efecte secundare şi complicaţii semnificative.De aceea metodă este înlocuită de:Stripping(smulgerea venei cu ajutorul unui fir de oţel cu un capăt bont)doar până la nivelul genunchiului minimalizându-se efectele nedorite ale procedurii anterioare.Flebectomia microchirurgicală(metoda recomandată de majoritatea specialiştilor)extirpa doar dilataţiile venoase.Flebectomia se poate face şi prin incizii chirurgicale clasice sau microincizii de 2-3 mm.Se utilizează nişte instrumente speciale ,foarte fine care permit efectuarea intervenţiei sub anestezie locală,fără internare şi fără a lăsa cicatrice vizibile ci numai nişte punctuleţe ,care dispar ulterior la majoritatea pacienţilor.Operaţia Chiva –conservatoare hemodinamica a insuficientei venoase în ambulator .se ligaturează crosa safenei apoi se plasează ligaturi pe dafena imediat distal de perforantele insuficiente care ar permite reintrarea sângelui în sistemul venos profund.Rezultatele acestei operaţii sunt discutabile şi contestate în prezent.

1.7.EVOLUŢIA BOLII VARICOASE

Evoluţia este lent progresivă ,cu un tablou clinic estompat,dar cu episoadeevolutive marcate de un efort mare ,de sarcină etc.Din punct de vedere evolutiv deosebim trei etape şi anume:

13

Page 14: Boala varicoasa

1.Etapa iniţială(prevaricoasa)2.Etapa cu varice constituite3.Etapa complicaţiilor1.Etapa prevaricoasa este caracterizată printr-o insuficientă venoasă superficială.Semne subiective:greutate,tensiune la gambe la mers sau ortostatism prelungit acuzând chiar parestezii şi jena dureroasă,uneori edemjuxtameleolar sau gambier mai accentuat vesperal şi care cedează la repaus,mai ales la ridicarea membrelor inferioare deasupra nivelului orizontal(“poziţia americană de repaus”)2.Etapa cu varice constituite ,în care la insuficientă venoasă superficială se dauga cu timpul insuficientă venelor comunicante:subiectiv aceleaşi acuze că şi anterior dar mai accentuate şi în plus semnele clasice obiective.Examenul clinic în ortostatism comparativ la ambele membre inferioare evidenţiază cordoane neregulate dilatate ce proiemina sub tegument uneori vene cudate dispuse în pachete.3.Etapa complicaţiilor bolii în care are loc instalarea insuficientei venoase cronice.

1.8.PROFILAXIA BOLII VARICOASE

În prezent ,aproximativ o treime dinfemeile ajunse la vârsta de 25 de ani suferă din cauza problemelor legate de circulaţia defectuasa a membrelor inferioare,iar de cele mai multe ori este vorba de maladii venoase,cunoscute sui sub numele de varice,care afectează sistemul venos profund sau superficial. Evident ,se va avea în vedere tratamentul profilactic adresat subiecţilor predispuşi,prin antecedente familiale,profil endocrin,gravide,de a dezvolta boala varicoasă.Profilaxia constă în scoaterea acestora din condiţiile de mediu ce le-ar facilita dezvolatrea varicelor,respectarea unor indicaţii igienice de comportament(băi caldte la picioare,folosirea unor bureţi mai aspri la baie pentru activarea circulaţiei la nivelul membrelor,evitarea creşterii în greutate,participarea la sporturi)tratament medical venotrop.Persoanele respective vor trebui sfătuite să renunţe la profesiile care le solicită foarte multe,să practice anumite sporturi(înot,aerobic,jogging)sau chiar plimbări pe jos zilnice(5 km)să poarte bandaj(ciorap)elastic(gravidele în special),să efectueze cure periodice de substanţe venotrope(Troxevazin),hidromasaj,noaptea să doarmă cu memebrele inferioare în poziţie decliva(mai sus decât restul corpului)pentru a facilita întoarcerea venoasă,acestea la un loc fiind cele mai indicate măsuri împotriva varicelor.Femeile care suferă de varice trebuie să renunţe la încălţămintea cu toc ,5 cm este limita maximă a înălţimii tocurilor pe care o recomanda medicii,iar în cazul în care au existat în familie cazuri de tromboflebita,este posibil ca şi copii să sufere de acesata boala . De asemenea ,sarcina poate să provoace sau să agraveze o boală varicoasă,însă trebuie evitate şi băile sau duşurile prea fierbinţi ori expunerea prelungită la soare,mai ales la plajă.Totodată ,după o baie normală,obişnuită este bine să se facă un duş ceva mai rece,iar în general:alcoolul,cafeaua,alimentele puternic aromate,cât şi mirodeniile (ceai, piper, boia,ardei)sunt contraindicate,la fel şi grăsimile de origine animală,dar ,de cele mai multe ori ,lipsa de mişcare duce la stagnarea sângelui în vene şi agravarea varicelor,a bolii în general.Menţinerea

14

Page 15: Boala varicoasa

nemişcată a picioarelor timp de mai multe ore conduce de cele mai multe ori la apariţia sau la înrăutăţirea şi agravarea bolii,tratamentul cu pilule contraceptive trebuie efectuat numai sub strictă supraveghere a medicului. Alte recomandări pentru prevenirea apariţiei bolii varicoase sunt:Pentru picioare obosite ,sunt benefice băile cu apă sărată(dacă nu are posibilităţi pentru bai în apă de mare,se dizolvă în apă din cadă un pumn de sare grunjoasa)şi în fiecare dimineaţă ,duşuri reci la picioare. -evitarea corsetelor ce strâng regiunea inghinală -daca persoană în cauză este supraponderala ,i se recomandă o cură de slăbire să scape de kilogramele în plus -includerea în alimentaţia zilnică a multor vegetale şi cereale care uşurează digestia -trebuie evitate surdele de căldură -expunerile prelungite la soare -sauna în special la persoanele cu tendinţa de dezvoltare a varicelor.

15

Page 16: Boala varicoasa

CAPITOLUL II

STUDIU DE CAZ

CAZ CLINIC Nr. 1

NUME: RPRENUME: CVARSTA: 64 AniDOMICILIUL: Mediu ruralOCUPATIA: PensionaraRELIGIE: OrtodoxaSTAREA CIVILA: CasatoritaSEX: FemininCONDITII DE VIATA: BuneCOMPORTARE FATA DE MEDIU: CorespunzatoareDATA INTERNARII: 05.01.2015DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Varice la membrul inferior drept cu

dermita de staza la gamba si lipom la nivelul coapseiMOTIVELE INTERNARII: - varice la membrul inferior drept- dermita de staza la gamba dreapta- dureri in gambe- edeme posturale- tumora solida la nivelul coapsei drepte

Antecedente personale patologice:- bolile copilariei- cura varicelor membrului inferior stang- HTA gradul 2- cardiopatie ischemica cronica- nu este alergic la nici un medicament sau aliment

Antecedente heredo-colaterale:- mama cardiaca

ISTORICUL BOLIIPacienta in varsta de 64 de ani a fost operata in urma cu 14 ani pentru varice

la membrul inferior stang cu evolutie simpla postoperator. De circa 6 luni de zile constata aparitia unei tumori la nivelul coapsei drepte

pe traiectul ipotetic al venei safenei interne si remarca accentuarea dilatatilor venoase varicoase si la nivelul gambei drepte, precum si a edemului postural.

Examinata in ambulatoriu de specialitate s-a precizat diagnosticul de varice la membrul inferior drept si suspiciunea de lipom al coapsei, recomandandu-se interventia chirurgicala.

16

Page 17: Boala varicoasa

EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALELA INTERNARE

1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie- Puls: 85 batai/minut- Respiratie: 18 respiratii/minut- T.A.: 180-210 mmHg- Torace normal conformat- Nu fumeaza2. Nevoia de a manca si a se hidrata- Inaltime: 1,67 m- Greutate: 65 kg- Orarul meselor este regulat- Nu prezinta unele aversiuni fata de unele medicamente sau alimente- Abdomen suplu, nedureros la palpare- Nu prezinta leziuni ale cavitatii bucale- Dentitie cu lipsuri3. Nevoia de a elimina- Mictiuni spontane fiziologice (4-5 mictiuni/zi)- Materii fecale de culoare si aspect normal- Transpiratii in limite normale4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura- Sistemul ostio-articular mobil- Sistemul conjunctivo-adipos bine reprezentat- Sistemul muscular reprezentat- Amplitudinea miscarilor: mers deficitar datorita problemelor la nivelul membrului inferior drept5. Nevoia de a dormii si a te odihnii- Prezinta insomnie si anxietate legate de starea de boala

6. Nevoia de a te imbraca si a te dezbraca- Pacienta se dezbraca si se imbraca singura fara ajutor- Prezinta interes pentru o tinuta curata si adecvata7. Norme de a mentine temperatura corpului in limite normale- Temperatura 36,8°C- La temperatura scazuta, se refugiaza in mediu cald , bea lichide calde, se imbraca mai gros- La temperaturi ridicate, cauta refugiu in locuri racoroase8. Nevoia de a mentine tegumentele curate si integre- Pacienta poate sa-si efectueze igiena corporala precum si pe cea buco-

dentare- La nivelul membrului inferior drept se observa prezenta varicelor, in rest tegumentul este normal colorat.- Parul este curat, ingrijit- Unghile sunt ingrijite

17

Page 18: Boala varicoasa

9. Nevoia de a evita pericolele- Labilitate fizica si psihica datorita anxietatii fata de boala si evolutia bolii- Nu prezinta tulburari vizuale, auditive, olfactive, tactile- Nu prezinta tentative de suicid10.Nevoia de a comunica- Pacienta nu prezinta dificultati de comunicare- Gesturile sunt in concordanta cu mesajul verbal- Limba vorbita si scrisa este romana- Este in relatii bune cu familia11.Nevoia de a actiona conform propriilor credinte si valori- Relogia ortodoxa - Participa la slujbele religioase- Nu percepe boala ca o pedeapsa12.Nevoia de a fii ocupat si realizat- Pacienta solicita si accepta ajutor- Se considera multumit de sine13.Nevoia de a se recrea- Timpul liber pacienta il petrece cu familia- Urmareste emsiunile preferate: stirile si folclorul14.Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea- Este preocupata si interesata sa afle cat mai multe despre stare de sanatate - Este dispusa sa coopereze la toate tehnicile la care este supusa- Este preocupata de consecintele acestei boli asupra organismului

OBIECTIVE:Readucerea nevoilor alterate la normal (ex: - pacienta sa aiba o circulatie si

o respiratie buna; sa aiba un somn bun si sa fie odihnita s.a.)INTERVENTII:- am asistat la examinarea locala a pacientului de catre medic.- am asigurat un raport suficient de lichide pe 24 de ore- i-am masurat, urmarit si notata in foaia de temperatura valorile functiilor

vitale;▪ T = 36.8°C▪ TA = 180-210 mmHg▪ R = 18 respiratii/minut▪ P = 85 batai/minut- am administrat la indicatia medicului tratamentul medicamentos general si

am urmarit efectul acestuia asupra organismului- am discutat cu pacienta despre boala sa in vederea reducerii anxietatiiInvestigatii paraclinice:Analize de laborator: ● VSH 26-50mm- hemoleucograma- uree- glicemie- probe hepatice

18

Page 19: Boala varicoasa

- cuagulograma - in limite normale- examen sumar de urinaExamen boli interne precizeaza diagnosticul de cardiopatie ischemica

cronica si HTA esentiala gradul 2 si stabileste conduita terapeutica.Se propune cura chirurgicala a varicelor si a tumorii de la nivelul coapsei

drepte sub rahianesteziePregatirea preoperatorieInterventii: - i-am explicat pacientei necesitatea interventiei - am pregatit fizic si psihic pacienta - am stabilizat valorilor TA la 160-165/ 80-85mmHg sub tratament cu antihipertensive de tip nifedipin, neocristepin

Operata in ziua de 31.01.2006 sub rahianestezie s-a efectuat:- crosectomie, safenectomie interna dreapta prin stripping scurt- excizia de pachete varicoase- ligaturi transcutanate cu catgut- excizia unui lipom difuz de la nivelul coapsei

Evolutie si ingrijiri postoperatorii:- am comunicat cu pacienta in legatura cu starea si evolutia bolii- am solicitat pacientei sa coopereze la ingrijirile ce i se dau, felicitand-o

pentru progresele facute- combaterea durerii - analgezice uzuale (algocalmin)- monitorizarea diurezei (urineaza spontan, imediat dupa operatie)- heparinoterapie profilactica: fragmin 2500 U.I. subcutan (5 zile

postoperator)- reluarea tranzitului intestinal si alimentatiei pe cale naturala prima zi

postoperator

Evolutie locala:-hematoame si echimoze pe traiectul de safenectomie care se evacueaza

repetat printre firele de sutura- varicoflebita pe varice restante la coapsa stanga care necesita tratament cu

anticoagulante si antiinflamatorii- suprimarea ligaturilor transcutanate de catgut a 6 zi postoperator si

scoaterea firelor de sutura a 11 zi postoperator

EVALUARE LA EXTERNARE:- varice la nivelul membrului inferior drept cu dermatita de staza la gamba => operate- lipom difuz la coapsa dreapta => operat- hematoame si echimoze postoperatorii in resorbtie - varicoflebita la membrul inferior stang in remisie - cardiopatie ischemica cronica

19

Page 20: Boala varicoasa

- HTA gradul 2

In urma tratamentului, local si general se constata ca evolutia este favorabila si se externeaza in ziua 25.01.2006 (a 14 zi postoperator, dupa 20 de zile de spitalizare) cu urmatoarele recomandari:

- regim alimentar hiposodat - tratamentul afectiunilor cardiace asociate

20

Page 21: Boala varicoasa

CAZ CLINIC Nr. 2

NUME: BPRENUME: IVARSTA: 54 de aniDOMICILIUL: Mediu ruralOCUPATIA: PensionaraRELIGIA: OrtodoxaSTAREA CIVILA: CasatoritaSEX: FemininCONDITII DE VIATA: BuneCOMPORTARE FATA DE MEDIU: CorespunzatoareDATA INTERNARII: 14.03.2015DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Varice la membrul inferior dreptMOTIVELE INTERNARII: -Varice izolate si grupate in pachete la

membrul inferior drept- greutate - durere in gamba

Antecedente personale patologice:- bolile copilariei- hepatita acuta virala (in copilarie) - cura varicelor membrului inferior stang in urma cu 10 ani- diabet zaharat- obezitate gradul 2- hepatita cronica- hipercoresterolemie

Antecedente heredo-colaterale- prezenta varicelor la mama

ISTORICUL BOLIIMentioneaza debutul in urma cu 20 de ani prin aparitia de varice la ambele membre inferioare.- Operata la membrul inferior stang in urma cu 10 ani si cu accentuarea varicozitatilor la membrul inferior drept, dureri in gambe dupa ortostatism prelungit de circa 5 ani- Examinata de medicul de familie si in ambulatoriu, se precizeaza diagnosticul de varice si se recomanda internarea in spital.

21

Page 22: Boala varicoasa

OBIECTIVE:-Readucerea nevoilor alterate la normal:● Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie => pacienta sa respire

nornal si sa aiba o buna circulatie● Nevoia de a manca si a se hidrata => pacienta sa aiba un orarul meselor regulat si sa consume lichide● Nevoia de a elimina => pacienta sa aiba o mictiune si un scaun normal● Nevoia de a te misca si a avea o buna postura => pacienta sa nu mai aibe

dureri la nivelul gambei,sa se poata deplasa ● Nevoia de a dormi si a te odihnii => pacienta sa dorma si sa se odihneasca

INTERVENTII:- am asistat la examinarea locala a pacientului de catre medic.- am asigurat un raport suficient de lichide pe 24 de ore- i-am masurat, urmarit si notata in foaia de temperatura valorile functiilor

vitale;▪ T = 36.9°C▪ TA = 140-90 mmHg▪ R = 24 respiratii/minut▪ P = 90 batai/minut- am administrat la indicatia medicului tratamentul medicamentos general si

am urmarit efectul acestuia asupra organismului- am discutat cu pacienta despre boala sa in vederea reducerii anxietatii

Interventii paraclinice:

- glicemie = 142mg%- colesterol = 27 mg%- GOT = 53 U.I. / L- GPT = 103 U.I. / L- hemoleucograma - uree- creatinina- bilirubinemie- acid uric si coagulograma in limite normale- Ecografie abdominala = > ficat marit de volum cu ecogenitate crescuta

omogena si atenuare posterioara. In rest fara alte modificari patologice

- RX cardio-pulmonar = cord cu diametrul transvers crescut fara leziuni active pleuro-pulmonare

22

Page 23: Boala varicoasa

Examen boli interne:Precizeaza diagnosticul de diabet zaharat, obezitate gradul 2, hepatita

cronica, hipercoresterolemie si stabileste conduita terapeutica.Se propune cura chirurgicala a varicelor sub rahianestezie

Operata in ziua de 15.03.2006 sub rahianestezie, s-a efectuat:- crosectomie- safenectomie interna dreapta prin stripping- excizia de pachete varicoase- ligaturi transcutanate cu catgut=> FARA INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Ingrijiri si evolutie postoperatorie- am comunicat cu pacienta in legatura cu starea si evolutia bolii- am solicitat pacientei sa coopereze la ingrijirile ce i se dau, felicitandu-o

pentru progresele facute- combaterea durerii - analgezice uzuale (algocalmin)- monitorizarea diurezei (urineaza spontan, imediat dupa operatie)- heparinoterapie profilactica - fragmin 2500 U.I. subcutan 4 zile

postoperator.- reluarea tranzitului intestinal si alimentatiei pe cale naturala prima zi

postoperator- sub regim de diabet, cu 200 g hidrati de carbon, valoarea glicemiei se

stabilizeaza la 113-123 mg%- hepatoprotectoare + coleretice (pentru afectiunea hepatica)(silimarina) (colebil)

Evolutie locala :- mici echimoze si hematoame pe traiectul de safenectomie care necesita evacuari printre firele de sutura si pansament local- suprimarea ligaturilor transcutanate a 6 zi postoperator- scoaterea firelor de sutura a 10 zi postoperator cu cicatrizare a plagilor operatorii.

EVALUARE LA EXTERNARE:- varice la membrul inferior drept => operate- diabet zaharat obezitate gradul 2- hepatita cronica - hipercoresterolemie

In urma tratamentului, se constata ca evolutia este favorabila si se externeaza a 8 zi postoperator, cu urmatoarele recomandari:

- CM = concediu medical- regim de diabet

23

Page 24: Boala varicoasa

- evitarea ortostatismului prelungit- tratamentul bolilor asociate- control clinic si biologic ambulatoriu

24

Page 25: Boala varicoasa

CAZ CLINIC Nr. 3

NUME: RPRENUME: CVARSTA: 35 aniDOMICILIU: Mediu urbanOCUPATIE: SalariataRELIGIE: OrtodoxaSTARE CIVILA: CasatoritaSEX: FemininCONDITII DE VIATA: BuneCOMPORTAMENTUL FATA DE MEDIU: CorespunzatoareDATA INTERNARII: 27.03.2015DIAGNOSTIC LA INTERNARE: - Varice la ambele membre inferioare MOTIVUL INTERNARII: - Dilatatii venoase varicoase la ambele membre

inferioare- Durere si greutate in gambe

Starea de sanatate: - antecedente personale:

- bolile copilariei- tiroidectomie subtotala pentru gusa nodulara- antecedente heredocolaterale:- prezenta varicelor la unul din membrii familiei – mama

ISTORICUL BOLII:Retinem debutul afectiunii in urma cu aproximativ 2 ani, prin aparitia de

venectazii la ambele membre inferioare care in timp s-au extins si s-au grupat in

pachete varicoase.La acestea s-au adaugat:- dureri locale- edeme peri-maleolare posturaleExaminata de medicul de familie si in ambulatoriu de specialitate se

precizeaza diagnosticul de varice si se recomanda interventia chirurgicala.

25

Page 26: Boala varicoasa

NEVOI ALTERATELA INTERNARE1. Nevoia de a te misca si a avea o buna postura2. Nevoia de a dormii si odihnii3. Nevoia de a mentine tegumentele curate si integre4. Nevoia de a evita pericolele Diagnostic de ingrijire1. dureri si greutate in gambe date de varice2. alterarea somnului fiziologic legata boala si manifestata prin oboseala3. tegumentul de la nivelul gambelor prezinta dilatatii venoase sinuase,

izolate sau grupate in pachete4. anxietate legata de evolutia bolii

Obiective:1. pacienta sa nu mai prezinte dureri si greutate in gambe2. pacienta sa aiba un somn fiziologic3. pacienta sa nu mai prezinte dilatatii venoase (sa se intervina chirurgical)4. pacienta sa-siexprime diminuarea anxietatii

Interventia:- in scopul de a asigura confortul pacientei inca de la internare in sectia

Chirurgie, i-am facut cunoscute: sala de tratamente, sala de mese, grupul sanitar, am condus-o in salon unde i-am facut cunostinta cu celelalte paciente.

- i-am masurat, urmarit si notat in foaia de temperatura valorile functiilor vitale:

P: 67 p/minT.A: 110-70 mmHgT: 36,7◦CR: 16 r/min- i-am recoltat sange pentru analizele de laborator (VSH,hemoleucograma,

uree, glicemie, coagulograma in limite normale) si urina pentru examenul sumar

de urina- i-am explicat rolul acestei tehnici si necesitatile efectuarii- am asistat la examinarea locala de catre medic,- am condus pacienta la pat.

Examenul bolii interne:Se propune cura chirurgicala a varicelor la ambele membre inferioare sub

rahianestezieOperata pe data de 28.06.2006 s-a efectuat: - crosectomie- safenectomie interna bilaterala prin stripping

26

Page 27: Boala varicoasa

- excizia de varice- incluziuni si ligaturi transcutanate cu catgut

Ingrijiri postoperatorii:

PASII INGRIJIRII

DENUMIREA PRODUSULUI

MOD DE ADMINISTRARE

- combaterea durerii cu analgezice uzuale

- algocalmin (fiole) - i.m. (primele doua zile)- per os

- heparinoterapie profilacticica

- fragmin 2500 UI. -subcutan

-antibioterapie profilactica

- oxacilina 2g/zi -parenteral (primele 2 zile)-per os

- evolutia locala a plagilor cu cicatrizare per-primam -scoaterea firelor de sutura (la 7 respectiv 10 zile postoperator)

EVALUARE LA EXTERNARE:- varice la ambele membre inferioare => operate

In urma tratamentului, se constata ca evolutia este favorabila si se externeaza a 5 zi postoperator, cu urmatoarele recomandari:

- evitarea ortostatismului prelungit timp de 2 luni- tratament cu aspirina o jumatate de comprimat /zi (cu efect antiagregant)- hepatrombin = gel local (anticoagulant cu efect local)

III.

Plan specific in perioada postoperatorie

1. ● Diagnostic nursing: - Alteratea functiilor organelorCauze: - socul anestezico-chirurgical- boli asociate care se pot decompensa

● Obiective nursing: - mentinerea functilor organelor in stare adecvata

● Interventii nursing: - functiile vitale evaluate si monitorizate- monitorizarea oxigenarii sanguine- probele biologice recoltate

27

Page 28: Boala varicoasa

- aprecierea aspectului mucoaselor si tegumentelor (cianoze, paloare, icter)- administrarea medicatiei prescrise (in dozele si ritmul stabilite de medic)

2. ● Diagnostic nursing: - Deficit de volum circulantCauze: - soc, hemoragie, dezechilibru intre continut si continator (patul vascular)

● Obiective nursing: - aport lichidian adecvat

● Interventii nursing: - supravegerea pacientului pentru a sesiza la timp aparitia

semnelor de soc, - monitorizarea TA. respiratie, puls- bilantul intrarilor si iesirilor lichidiene (hemoragii, temperatura, respiratie, volumul perfuzilor, diureza, scaunul, varsaturi)- compensarea pierderilor prin perfuzii.=> Evaluare: - prin supravegherea bolnavului se pot observa semnele unei

hipovolemii putandu-se intervenii eficient pentru corectarea acesteia in scopul prevenirii instalarii socului si a decompensarii acestuia.

3. ● Diagnostic nursing: - durere legata de prezenta plagilor operatorii, pozitia

bolnavului, imobilizare.

● Obiective nursing: - ameliorarea / disparitia durerii

● Interventii nursing: - sfatuirea bolnavului sa-si schimbe frecvent pozitia in pat,

- adoptarea unor pozitii antalgice,- administrarea analgezicelor prescrise,- efectuara de miscari active.=> Evaluare: - imobilizare la pat, decubitul dorsal favorizeaza acumularea si

staza secretilor bronsice cu infectarea acestora- durerea netratata poate duce la reactii depresive.Durerea ca o experienta subiectiva si deosebit de complexa trebuie evaluata

prin:- obtinerea unui istoric al durerii- descrierea durerii de catre pacient: localizare, caracterele durerii,

intensitatea (se poate folosi o scala a durerii pe care pacientul poate indica nivelul unde se situeaza) reactia la durere (paloare, transpiratii, tahipnee, HTA).

Pentru ameliorarea durerii, pacientul poate beneficia de diferite metode:28

Page 29: Boala varicoasa

- psihologice: - comunicare,- tehnici de relaxare, - terapie ocupationala, - modificarea comportamentului- fizice: - masaj,- aplicarea de caldura sau gheata local,- acupunctura.- farmacologice: - administrarea de analgezice uzuale sau opiacee

4. ● Diagnostic nursing: - Hemoragie

● Obiective nursing: - identificarea semnelor precoce ale unei hemoragii (sangerare vizibila, puls slab perceptibil, tahicardie, hipotensiune arteriala, paloare, tegumente reci, umede, senzatie de lipotimie, agitatie prin hipoxie cerebrala).● Interventii nursing: - observarea plagii operatorii- monitorizarea TA, pulsului, diurezei, respiratiei- observarea aspectului mucoaselor si tegumentelor => Evaluare: - aprecierea pierderilor excesive de sange face posibila

inceperea masurilor de hemostaza medicala sau chirurgicala si de inlocuire a acestora prin perfuzii cu solutii volemice si/sau transfuzii de sange izo-grup, izo-RH.

5. ● Diagnostic nursing: - Alterarea integritatii pielii ● Obiective nursing: - refacerea tegumentului (cicatrizarea „ per primam” a plagilor operatorii) ● Interventii nursing: - protejarea tegumentului prin pansamente sterile- schimbarea pansamentului de cate ori este nevoie- aprecierea evolutiei locale a plagii operatorii- schimbarea pozitiei pacientului in pat pentru a prevenii aparitia escarelor.=> Evaluare: - o evolutie progresiva a procesului de cicatrizare (per primam)

6. ● Diagnostic nursing: - Risc de infectie legat de plagile chirurgicale ● Obiective nursing: - prevenirea infectiei

● Interventii nursing: - examinarea zilnica a plagilor operatorii pentru decelarea

semnelor si simtomelor infectiei (tumefactie, roseata, caldura locala, durere, secretii purulente, febra)- schimbarea pansamentelor respectand regulile de asepsie si antisepsie

29

Page 30: Boala varicoasa

- monitorizarea curbei febrile- administrarea antibioticelor prescrise in scop profilactic sau curativ- recoltarea secretilor cu aspect patologic pentru examen bacteriologic si antibiograma (pentru antibioterapie tintita)

=> Evaluare: - incizia este usor eritematoasa iar secretile dispar progresiv dupa 24

ore de la operatie- aspectul seros-tulbure sau franc purulent, semnele celsiene locale indica prezenta infectiei- efectuarea corecta a pansamentelor (cu respectarea reguluilor de asepsie si antisepsiese reduc riscurile infectiei postoperatorii)- antibioterapia in scop profilactic si in cazurile bine selectionate poate reduce riscurile infectiei.

7. ● Diagnostic nursing: - Alterarea starii de nutrititie datorata greturilor, varsaturilor, intolerantei gastrice. ● Obiective nursing; - prevenirea sau ameliorarea varsaturilor si a senzatiei

de greata.

● Interventii nursing: - se va se va permite alimentatia pe cale orala numai dupa

aparitia zgomotelor intestinale si restabilirea tranzitului pentru gaze,- se administreza la indicatia medicului prochinetice gastro-intestinale, antiemetice.=> Evaluare: - absenta peristaltismului intestinal poate produce greturi si

varsaturi accentuate de administrarea orala de lichide sau alimente,- eliminarea continutului gastric prin aspiratie sau drenaj pasiv amelioreaza senzatia de greata la bolnavii operati sub anestezie generala, - mentinerea si pastrarea unei stari de confort pentru pacient prin combaterea acuzelor gastrice.

8. ● Diagnostic nursing: - Risc de nerespectare a planului terapeutic legat de refuzul

pacientului.

● Obiective nursing: - respectarea planului terapeutic

● Interventii nursing: - explicarea fiecarui gest terapeutic si importanta lui pentru

30

Page 31: Boala varicoasa

o evolutie favorabila postoperatorie,- ajutarea pacientului pentru a diminua cat mai mult stresul,- determinarea pacientului sa colaboreze cu intreaga echipa medicala care lucreaza in beneficiul lui, pentru recuperarea starii de sanatate,- ajutarea pacientului sa se adapteze la situatia prezenta si sa accepte toate interventiile propuse in planul terapeutic.=> Evaluare: - lipsa de cunostinta asupra evolutiei postoperatorii si a

necesitatii continuarii unor interventii nursing poate duce la refuzul pacientului si lipsa de

colaborare (de multe ori din lipsa de cunostiinte si de comunicare, pacientul considera ca odata cu incheierea interventiei chirurgicale s-au epuizat

traumele fizice si psihice si nu concepe sa fie supus in continuare unor interventii nursing mai mult sau mai putin invazive)

- uneori se imune o examinare psihica completa pentru a depista motivele refuzului pacientului si a influenta prin metode terapeutice acceptul si colaborarea la planul terapeutic

- stresul postoperator poate determina cresterea secretiei acide gastrice si sa produca leziuni la nivelul mucoasei gastrice (ulcere de stres -> H.D.S)

- o consiliere psihologica poate rezolva adaptarea pacientului la situatia existenta.

9. ● Diagnostic nursing: - Reducerea mobilitatii● Obiective nursing: - Prevenirea si reducerea riscului de aparitie a bolii trombembolice si a escarelor de decubit.

● Interventii nursing: - observarea aspectului tegumentelor in regiunile expuse

presiunii (regiunea calcaneeana, maleolara, trohanteriana, presacrata, ischiatica)- miscari pasive si active efectuate in pat (cu sau fara ajutor)- utilizarea mijloacelor de prevenire a complicatiilor (colaci de cauciuc, saltele)- gimnastica respiratorie (cresterea amplitudinii miscarilor toracice favorizeaza intoarcerea venoasa din membrele inferioare)- administrarea de anticoagulante la indicatia medicului=> Evaluare: - identificarea semnelor generale si locale de trombosza venoasa profunda

(senzatie de neliniste, anxietate inexplicabila, tahicardie, subfebrilitati, puls catarator, dureri in molet, impastrarea moletului, semnul Homans prezent).

31

Page 32: Boala varicoasa

- identificarea simtomelor si semnelor sugestive de trombembolism pulmonar: cianoza, dispnee, tahicardie, durere toracica, hemoptizie, anxietate, modificarea nivelului gazelor sanguine, alterarea starii generale.

10. ● Diagnostic nursing: - Dificultate in efectuarea igienei personale● Obiective nursing: - Ajutarea pacientului in autoingrijire.● Interventii nursing: - ajutor in efectuarea igienei personale: - a cavitatii bucale- organelor uro-genitale- regiunilor perineale- inghinale (in special la sexul feminin si in perioadele delicate)

=> Evaluare: - asigurarea igienei si confortului fizic si psihic- reducerea riscului complicatilorFara a avea pretentia unui plan de ingrijire ideal, am incercat sa schitez

principalele etape ale procesului de nursing in boala varicoasa.Procesul de nursing este organizat si planificat in scopul obtinerii unei bune

stari de sanatate pentru individ familie si societate, centrat pe pacient el trebuie individualizat la problemele specifice ale fiecaruia si trebuie actualizat in permanenta in functie de evolutia postoperatorie.

32

Page 33: Boala varicoasa

CONCLUZII

1. Boala varicoasa prin incidenta ei, aspectul inestetic si complicatiile pe care le poate determina intr-o evolutie indelungata constituie o problema de sanatate cu multiple implicatii psiho-socio-economice.

2. In studiul efectuat am constatat ca boala afecteaza ambele sexe, cu preponderenta sexului masculin legat de efortul fizic mai intens, de supraponderabilitate (obezitate) si de ortostatism prelungit.

3. Grupele de varsta mai frecvent afectate de boala sunt 41-50 ani (14 cazuri) urmata de grupa 51-60 ani (9 cazuri) si grupa 31-40 ani (8 cazuri) semnificand perioada de activitate maxima a populatiei cu eforturi fizice mai intense si ortostatism prelungit etc.

Desi grupa de varsta 61-70 ani reprezinta locul 4 ca incidenta a bolii, are o importanta deosebita aceasta incluzand cazurile complicate cu tulburari trofice avansate dupa o evolutie indelungata a bolii varicoase neglijate.

4. Diagnosticul bolii intr-o faza incipienta si interventia chirurgicala corect indicata in urma investigatilor clinice obligatorii aduce beneficii substantiale pacientului prin rezultatul functional si morfologic bun postoperator si dezideratul estetic (rezultate foarte bune postoperator in 96% cazuri, cu cicatrizare per primam a plagilor operatorii 4% dehiscente).

5. La intreg lotul studiat s-a aplicat postoperator terapia anticoagulanta in scop profilactic pentru a evita una dintre cele mai redutabile complicatii postoperatorii – boala tromboembolica

Nu s-a semnalat nici o complicatie de tromboza venoasa profunda.6. Tratamentul in boala varicoasa este complex, metodele chirurgicale

constituind interventiile de electie in terapia acestei boli apelandu-se la doua, trei sau mai multe metode in functie de substratul lezional.

7. Tratamentul chirurgical trebuie uneori completat prin metoda sclerozanta si cea compresiva obligand echipa medico-chirurgicala sa cunoasaca si sa stapaneasca toate metodele, tehnicile si manevrele care pot aduce beneficii pacientilor.

8. Profilaxia bolii si a recidivelor postoperatorii, impune un complex de masuri igieno-dietetice si educationale.

9. Un rezultat bun postoperator in boala varicoasa nu poate fi obtinut fara un proces nursing activ in toate etapele evolutive ale bolii.

10. Etapa spitaliceasca necesita ingrijiri deosebite conform unui plan de ingrijiri elaborat si adaptat in permanenta in functie de statutul individual.

11. O buna si rapida recuperare si reinsertie sociala a bolnavului depind de interventiile nursing care nu trebuie abandonate nici in etapa de dispensarizare si consta in igiena vietii, hidroterapie, contentie elastica lejera, exercitii musculare, gimnastica etc.

33

Page 34: Boala varicoasa

BIBLIOGRAFIE

1. TITIRCA L: „Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistenta medicala” Ed. Viata Romaneasca.2. TITIRCA L: „Ghid de nursing cu tehnici de evaluare si ingrijiri corespunzatoare nevoilor fundamentale” Ed. Viata medicala romaneasca 3. TITIRCA L: „ Principii fundamentale ale ingrijirii bolnavului, Virginia Henderson” Consiliul International al Asistentelor Medicale (I.C.N) 19935.TITIRCĂ L: „ Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii medicali”, Ed. Viaţa medicală românească, Bucureşti 19966. TOADER C., Membru al Academiei Franceze de Chirurgie-Paris : „Patologie Chirurgicala I” Ed. Didactica si Patologica – Bucuresti 19757. „ VICTOR PAPILIAN” EDITIA 11, Revizuita de Dr. Ioan Albu, Ed: All, 2003.

34