KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN
UKRIDARUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUSNama: Bodi Eko Febrianto Tanda
TanganNIM : 11-2014-276 .....
Dr. Pembimbing: dr. Ngatman, Sp.B
I. IDENTITAS PASIENNama: Tn. SJenis kelamin: Laki-LakiUmur: 50
tahunAgama: IslamSuku bangsa: JawaStatus pernikahan: Sudah
menikahAlamat: Karangrowo,Undaan, KudusPekerjaan: Pendidikan :
Masuk RSMR: 2 Juli 2015No RM : 415534
II. ANAMNESISDiambil secara autoanamnesa, tanggal 4 Juli 2015,
jam 05.00 WIB
Keluhan utamaBenjolan di perut kiri dan kanan bawah sejak 6
bulan yang lalu
Riwayat Penyakit SekarangSejak 6 bulan yang lalu pasien
merasakan timbul benjolan pada perut kanan dan kiri bawah ketika
berdiri dan menghilang ketika berbaring. Pasien tidak merasakan
nyeri pada perutnya. Dalam waktu 6 bulan pasien mengatakan bahwa
benjolan terasa semakin besar ketika berdiri tetapi tidak sakit
jika ditekan. Mual dan muntah disangkal pasien, serta tidak
merasakan demam.
Riwayat KeluargaTidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang
sama seperti yang dialami pasien.
Riwayat Penyakit DahuluPasien menyangkal mempunyai riwayat
penyakit darah tinggi, penyakit kencing manis, penyakit asma, dan
maag. Pasien tidak memiliki alergi obat dan makanan. Pasien juga
menyangkal pernah mengalami trauma sebelumnya. Pasien memiliki
riwayat penyakit jantung dalam sebulan ini dan terus kontrol
dirumah sakit
III. PEMERIKSAAN FISIK Status umum ( Tanggal : 4 Juli 2015, Jam
05.00 WIB )
Keadaan umum: Tampak sehatKesadaran: Compos mentis ( GCS 15 = E4
V5 M 6 )Tanda-tanda vitalTekanan darah: 110/70 mmHgSuhu: 36,5
oCFrekuensi napas: 20 kali/menitFrekuensi nadi: 84 kali/menit
Status RegionalKepala:Bentuk dan ukuran normocephali, rambut
hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabutMata:Bentuk tidak ada
kelainan, kedudukan kedua bola mata simetris, konjungtiva anemis
-/-, sklera ikterik -/-, kornea kanan dan kiri jernih, pupil kanan
dan kiri bulat simetris (3mm/3mm), refleks cahaya
+/+Telinga:normotia, hiperemis -/-, bulging -/-, cone of light +/+,
serumen -/-Hidung:Bentuk tidak ada kelainan, septum deviasi (-),
sekret (-)Bibir:Mukosa bibir tidak pucat dan tidak kering, sianosis
(-)Tenggorok: Tonsil T1-T1 tenang, Faring hiperemis (-), uvula di
tengah.Leher:Bentuk tidak ada kelainan, KGB tidak teraba
membesarThorax : Lihat status lokalisParu:Inspeksi: Pergerakan
napas tampak simetris kanan dan kiriPalpasi: vocal fremitus kanan
dan kiri sama kuat. Perkusi:Sonor di kedua lapang paru.
Auskultasi:Suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing
-/-Jantung:Inspeksi:Tidak tampak pulsasi ictus
cordisPalpasi:Pulsasi ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS
VPerkusi: redup Batas jantung atas : ICS II linea parasternal
sinistra Batas jantung kanan: ICS IV linea sternal dextra Batas
jantung kiri : ICS V linea midclavicula sinistraAuskultasi:BJ I-II
murni, reguler, murmur (+), gallop
(-)Abdomen:Inspeksi:DatarPalpasi:Supel, herpar dan lien tidak
teraba membesar, nyeri tekan (-), teraba benjolan saat pasien
berdiriPerkusi:Timpani Auskultasi:Bising usus (+),
normoperistaltik. Ekstremitas:akral teraba hangat, oedema (-),
deformitas (-)Vertebra: bentuk normal, skoliosis (-), lordosis (-),
kifosis (-)Kulit: turgor baik, ikterik (-)
Status Lokalis BedahRegio suprabupikInspeksi: datar, tampak
adanya benjolan ( saat pasien berdiri)Palpasi : nyeri tekan (-),
teraba adanya benjolanPerkusi : timpani Regio inguinalis Dextra :
Inspeksi: tidak tampak benjolanPalpasi: tidak teraba benjolanRegio
inguinalis sinistra :Inspeksi : Tampak ada benjolan ( saat pasien
berdiri)Palpasi : nyeri tekan (-), Teraba benjolan
Regio genitalia eksternaTidak dilakukan
Regio anal
IInspeksi: datar, tampak adanya benjolan ( saat pasien berdiri)
Palpasi : nyeri tekan (-), teraba aadanya benjolanTidak
dilakukan
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium Tanggal 4 Juli 2015
PEMERIKSAANHASILNILAI NORMAL
HEMATOLOGI (Darah Rutin)
Hemoglobin16.9 g/dl13.2 17.3 g/dl
Leukosit 7.07 x 103/ul3.6 11.0 x 103ul
Eosinofil4.00 %1 3 %
Basofil0.60 %0 1 %
Neutrofil51.40 %50 70 %
Limfosit34.50 %25 40 %
Monosit9.60 %2 8 %
Luc0.00 %1 4 %
MCV86 fL80 100 fL
MCH30 pg26 34 pg
MCHC34 g/dL32 36 %
Hematokrit49.20%41 52 %
Trombosit209 x 103/ul150 400 x 103/ul
RDW13.2 %11.5 14.5 %
PDW12.0 fL25 65 fL
LED 1 JAM11 mm/jam0-15
LED 2 JAM 28 mm/jam0-15
KIMIA
Natrium 137.8 mmol/L135 147 mmol/L
Kalium 4.25 mmol/L3.5 5.1 mmol/L
Calcium 8.9 mL/dL8.8 10.3 mL/dL
IMUNOSEROLOGI
HbsAg stikNegatif Negatif
HIV stik NegatifNegatif
FOTO THORAX APKesan : cor : tampak cardiomegaly ( ventrikel
atrium kiri melebar ) , serta elongasio aortapulmo : Edema
pulmonal
V. RESUMETn. S, 50 tahun, datang dengan keluhan merasakan timbul
benjolan pada perut kanan dan kiri bawah ketika berdiri dan
menghilang ketika berbaring Sejak 6 bulan yang lalu . Pasien tidak
merasakan nyeri pada perutnya. Dalam waktu 6 bulan pasien
mengatakan bahwa benjolan terasa semakin besar ketika berdiri
tetapi tidak sakit jika ditekan. Mual dan muntah disangkal pasien,
serta tidak merasakan demam.Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya
benjolan di area suprapubik dan inguinalis kiri dan tidak ada nyeri
tekan. Pada hasil foto thorax AP kesannya cor : tampak cardiomegaly
( ventrikel atrium kiri melebar ) , serta elongasio aortapulmo :
Edema pulmonal
VI. DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KERJA 1. Hernia Inguinalis Dekstra dan sinistra
PEMERIKSAAN PENUNJANGFoto polos abdomen
VII. PENATALAKSANAANOperatif : Herniorapi
Medikamentosa1. Infus RL 20 tetes/menit2. Digoxin 0,25mg 1x13.
bisoprolol 1,25mg 1x1
VIII. PROGNOSIS ad vitam: bonam ad functionam: bonam ad
sanationam: bonam
7
