STUDY KASUS PADA KECELAKAAN BOILER

TINJAUAN BOILER

Boiler yang mengalami kecelakaan merupakan boiler pipa air yang tersambung dengan economiser and superheater. Total luas permukaan pemanasan adalah 2203 m2 dan desain pressure + 12 000 KPa dan dapat memproduksi 160,000 kg/jam uap.

Sistem pembakarannya dapat membakar 8 macam bahan bakar menggunakan nozzle-nozzle yang bervariasi.

Boiler is dilindungi dari over pressure oleh 2 PSVs pada steam drum and 1 PSV pada superheater.

TINJAUAN BOILER

TINJAUAN SISTEM KONTROL BOILER

Boiler Control System

Control the operation of valves and actuators

Monitor critical control

functions for safe operation of

boiler

Status Katup-katup Selama Penyalaan Normal

PENDAHULUANPada 9 Des 2000, sekitar jam 2:30am, tiga orang personil mencoba untuk melakukan re-start pada boiler ketika sebuah ledakan terjadi di dalam dapur ruang bakar boiler.

Ketiga personil ini terluka parah dengan lebih dari 50% tubuh mereka mengalamai luka bakar tingkat kedua.

Dua dari mereka akhirnya meninggal kemudian di rumah sakit:

• Korban 1 - Technician/ Male / 23 yrs old

• Korban 2 - Technician/ Female / 21 yrs old

PHOTO BOILER SETELAH PELEDAKAN

PHOTO BOILER SETELAH PELEDAKAN

PHOTO BOILER SETELAH PELEDAKAN

PHOTO BOILER SETELAH PELEDAKAN

PHOTO BOILER SETELAH PELEDAKAN

DESKRIPSI KECELAKAANBoiler sedang dalam LPG firing. Perintah pada malam hari diberikan agar menghidupkan pembakaran diesel dalam boiler.

Ketiga personil mencoba untuk menghidupkan pembakaran diesel sekitar jam 12:30am. Mereka mencobanya beberapa tetapi tidak berhasil.

Pada 2:20am, mereka mencoba untuk menghidupkan pembakaran diesel. tetapi, boiler mengalami master fuel trip yang mana menghentikan operasi boiler secara total.

Ketika menghidupkan kembali boiler pada LPG firing, sebuah ledakan terjadi.

OBSERVASI & TEMUAN

Boiler berada pada tingkat persiapan saat terjadi kecelakaan. Prosedur pengoperasian tertulis tersedia untuk penyalaan dingin dan panas dari boiler.

Investigasi membuktikan bahwa tim penyalaan mengalami beberapa kesulitan dalam menghidupkan boiler dengan LPG beberapa waktu sebelumnya. Untuk mengatasi masalah, mereka menganjurkan sebuah metode bypass manual sementara.

Metode bypass ini adalah tidak sama seperti prosedur pengoperasian.

OBSERVASI & TEMUANMetode bypass ini digunakan oleh tim penyalaan sebagai upaya sementara dan mereka berhenti menggunakannya ketika sebuah solusi permanen ditemukan untuk mengatasi masalah.

Metode ini hanya boleh digunakan oleh tim penyalaan dan dilarang untuk teknisi proses menggunakannya.

Investigasi membuktikan bahwa teknisi proses biasa bekerja dengan metode ini dengan tim penyalaan ketika digunakan. Metode ini telah digunakan beberapa kali oleh sebagian besar teknisi proses.

OBSERVASI & TEMUAN

Sistem Manajemen Keselamatan Internal Perusahaan

Investigasi membuktikan bahwa SMK tidak secara efektif diimplementasikan pada instalasi

• Tidak ada persetujuan manajemen untuk merubah atau menggunakan metode bypass sementara.

• Metode bypass membutuhkan 2 katup yang terbuka. Tidak ada kontrol prosedure yang terdapat dalam managemen yang disetujui untuk melepas kawat segel pada kedua katup ini.

Sistem Manajemen Keselamatan Internal Perusahaan

• Review keselamatan pra-startup diklaim telah dilakukan (RKPS). Tapi dokumen RKPS tidak ditemukan untuk pada saat dilakukan investigasi.

• Bahwa ditemukan katup bypass tidak tersegel ketika pertama kali tim startup akan melakukan metode bypass. Namun demikian, tim tidak menyelidiki lebih jauh kenapa tidak ada kawat segel pada kedua katup ini.

OBSERVASI & TEMUAN

Pelatihan dan pengalaman

Semua teknisi diberikan 8 bulan program orientasi dan pelatihan. Ini termasuk pelatihan teknis dan S.M.K.

Kedua korban meninggal merupakan Teknisi proses tetapi tidak tersertifikasi sebagai operator boiler. Korban yang terluka merupakan supervisor dan tersertifikasi sebagai operator boiler kelas 1

Si korban yang terluka mengaku bahwa ia tidak paham mengenai metode bypass dan metode yang telah digunakan pada waktu kejadian.

OBSERVASI & TEMUAN

TEMUAN LOKASI

• Investigasi pada situs setelah kecelakaan memastikan bahwa kedua katup bypass terbuka 50%. Ini menjelaskan bahwa metode bypass digunakan untuk restart boiler.

• Rekaman data memastikan bahwa katup kontrol LPG terbuka 66% sesaat sebelum peledakan.

• Katup block sebelum dan sesudah katup kontrol terbuka sepenuhnya.

• Jalur langsung yang memungkinkan LPG memasuki ruang bakar, menghasilkan ledakan dalam boiler.

Status of valves after accident

Fuel Flow Line after accident

1st Trip valve

100% closed

1st bypass valve

50% open

2nd bypass valve

50% open 2nd Trip valve

100% close

Control valve

66% open

Block valve

100% openBlock valve

100% open

Block valve

100% open

SEBAB KECELAKAAN• Penggunaan metode bypass sementara untuk restart boiler setelah mengalami kemacetan (tripped).

• Dua katup bypass dari jalur terbuka tanpa sebelumnya menutup dulu katup block, jalur utama dari katup kontrol LPG.

• Ketidaksesuaian dengan syarat-syarat S.M.K internal perusahaan:

- Penggunaan metode bypass sementara tanpa otorisasi

- Pelepasan kabel segel pada katup-katup bypass.

CONCLUSION

LPG

FIRE

TRIANGLE

Air (Oxygen)

Hot Furnace Wall

PELAJARAN YANG DAPAT DIAMBIL

• Semua personil yang mengoperasikan boiler harus mengikuti Prosedur Pengoperasian Aman.

• Otorisasi harus diperoleh sebelum memulai perubahan pada sistem atau prosedur boiler.

• Pastikan semua personil yang mengoperasikan boiler menerima pelatihan and pengawasan yang memadai.

• Pastikan pendokumentasian yang layak.

TINDAKAN YANG DIAMBILPerusahan diinstruksikan untuk melakukan pemeriksaan dan pengujian menyeluruh terhadap boiler yang masih ada dan melakukan perbaikan untuk mengembalikan boiler pada kondisi operasi yang aman.

Perusahaan juga harus mereview dan mengaudit internal SMK mereka untuk menemukan kelemahannya dan menutupi kekurangannya.

TERIMA KASIH

Jangan Menganggap Mudah Pengoperasian Boiler Anda Hanya

Karena Boiler Anda Dapat Beroperasi Secara Otomatis