NEUROPATSKI BOL

- TERAPIJSKE MOGUĆNOSTI-

Gordana Đorđević

Klinika za neurologiju, KC Niš

Definicija

• International Association for the Study of Pain

Bol je neprijatno senzorno i emocionalno

iskustvo koje proizilazi iz stvarnog ili pretećeg

oštećenja tkiva

Tabela 1. Tipovi bola

TIPOVI BOLA

Nociceptivni bol

- Senzitizacija nociceptora

Neuropatski bol

-ektopično generisanje bola-

Mešoviti bol

Somatski

- poreklom iz

nociceptora

kože, mišića,

zglobova,

vezivnog

tkiva

- lako se

lokalizuje

Visceralni

- iz visceralnih

struktura

- teško se

lokalizuje

- ima osobinu

da se

projektuje na

drugi, zdravi

region tela

Centralni Periferni Rezultat

kombinovanog dejstva

inflamatornih i

neuropatskih

mehanizama

Razumevanje tipova bola

4

Nociceptivni bolbol izazvan inflamatornim

ili neinflamatornimodgovorom na stimulus

Neuropatska bol„Bol izazvan primarnim

oštećenjem ili disfunkcijom perifernog

ili centranog nervnog sistema"1

Bol sa nociceptivnom i neuropatskom komponentom

1. Merskey H, Bogduk N, eds. Classification of Chronic Pain. 2nd ed. Seattle, Wash: IASP Press; 1994:209-214.

Prepoznavanje neuropatskog bola

5

Primeri2

• Postherpetička neuralgija

• Dijabetesna periferna neuropatija

• Postoperativna neuropatija

• Povrede kičmene moždine

Obično se opisuje kao3

• žareći

• puzeći

• probadajući

• smrzavajući

Neuropatska bol„Bol izazvan primarnim

oštećenjem ili disfunkcijom perifernog

ili centranog nervnog sistema "1

Ostale karakteristike,3,4

• Hronično stanje

• Loš odgovor na upotrebu konvencionalnih analgetika

1. Merskey H, Bogduk N, eds. Classification of Chronic Pain. 2nd ed. Seattle, Wash: IASP Press; 1994:209-214.

2. McMahon SB, Koltzenburg M, editors. Textbook of Pain, 5th ed. Elsevier Churchill Livingstone; 2006.

3. Argoff CE. Mayo Clin Proc. 2006;81:S12-25. 4. Chong et al. J Pain Symptom Manage. 2003;25:S4-11.

Neuropatski bol - definicija

• Neuropathic Pain Special Interest Group of the

International Association for the Study of Pain

(NeuPSIG)

Neuropatski bol je bol koji nastaje kao

direktna posledica oštećenja ili disfunkcije

somatosenzornog sistema

Nocicepcija

• 4 nivoa nocicepcije:

1. transdukcija (pretvaranje štetnog stimulusa u električnu

aktivnost primarnih aferentnih neurona);

2. transmisija (prenos impulsa od mesta lezije do mozga);

3. percepcija (interpretiranje nervnog imulsa preuzetog sa

periferije kao bol);

4. modulacija (promena i inhibicija bolnog stimulusa).

Tabela 2. Etiološka podela bolnih perifernih neuropatijaFokalne ili

multifokalne lezije

nervnog sistema

Generalizovane lezije

perifernog nervnog

sistema

Lezije centralnog

nervnog sistema

Kompleksni

neuropatski

poremećaji

Entpartment sindrom

Fantomski ud

Posttraumatska

neuralgija

Postherpetična

neuralgija

Dijabetesna

mononeuropatija

Ishemijska neuropatija

Poliarteritis nodoza

Dijabetes melitus

Alkoholizam

Amiloidoza

Plazmacitom

HIV neuropatija

Hipotiroidizam

Hereditarna senzitivna

neuropatija

Fabrijeva bolest

Neuroborelioza

Nedostatak vit. B

Toksične

polineuropatije

Lezije kičmene

moždine

Infarkt mozga

Infarkt kičmene

moždine

Siringomijelija

Demijelinizaciona

oboljenja

Kompleksni regionalni

sindromi tip I i II

(kauzalgija, refleksna

simpatička distrofija)

Modifikovano iz: Baron R. Mechanisms of Disease: neuropathic pain—a clinical

perspective. Nature Clinical Practice Neurology (2006) 2, 95-10.

Mehanizam neuropatskog bola

Povreda nerva → periferne i

centralne promene → neuropatski

bol

MEHANIZMI

PERIFERNE SENZITIZACIJE

Mehanizmi periferne senzitizacije

• Ektopično pražnjenje

• Efaptička transmisija

• Promene u ekspresiji jonskih kanala

• Nociceptorna senzitizacija

• Kolateralno grananje primarnih aferentnih neurona

• Grananje simpatičkih neurona u ganglionima dorzalnih

korenova.

MEHANIZMI

CENTRALNE SENZITIZACIJE

Centralna senzitizacija

• Hiperekscitabilnost kičmene moždine

• Spinalna reorganizacija

• Disinhibicija

• Kortikalna reorganizacija

TERAPIJSKE OPCIJE

?

Lečenje neuropatskog bola - terapijski vodič -

• NICE (National Institute for Health and Clinical

Excellence) clinical guideline 96

Neuropathic pain

The pharmacological management of neuropathic pain

in adults in non-specialist settings

Issue date: March 2010

Vodič za lečenje neuropatskog bola

- -1. Terapiju započeti u slučaju

◦ Pacijent se žali na jak bol,

ili

◦ Bol značajno narušava dnevne aktivnosti pacijenta,

ili

◦ Opšte zdravstveno stanje je pogoršano

2. Nastaviti terapiju pacijenta čiji je bol već uspešno kupiran

3. Objasniti pacijentu

◦ Zašto je ponuđen određeni lek

◦ Kakve su koristi i neželjeni efekti preporučene terapije

◦ Ukazati na moguće nefarmakološke tretmane

Vodič za lečenje neuropatskog bola

4. Pri odabiru terapijske opcije, uzeti u obzir:

◦ Osetljivost pacijenta na specifične sporedne efekte

leka, usled komorbiditeta

◦ Razmotriti bezbednost i kontraindikacije

◦ Preferencije pacijenta

◦ Stil života

◦ Mentalni zdravstveni problemi (npr.

depresija/anksioznost)

◦ Druge lekove koje pacijent uzima

5. Objasniti značaj i proces titracije leka

Vodič za lečenje neuropatskog bola

6. Prilikom isključenja ili promene leka, voditi računa o dozi

leka i simptomima

7. Pri uvođenju novog leka, razmotriti mogućnost preklapanja

sa predhodnim lekom, radi izbegavanja pogoršanja kontrole

bola

8. Nakon uvođenja novog leka, izvršiti rani klinički pregled

titracije, podnošljivosti i sporednih efekata leka, radi

procene podobnosti izabrane terapijske opcije

Vodič za lečenje neuropatskog bola

9. Redovni klinički pregledi za procenu i praćenje

efikasnosti izabrane terapijske opcije. Svaki pregled

treba da uključi procenu:

• Redukcije bola

• Sporednih efekata leka

Bazični farmakološki pristup

Blokatori natrijumskih kanala

◦ (Pr: Karbamazepin, Lamotrigin)

Blokatori kalcijumskih kanala

◦ (Pr: Gabapentin, Pregabalin)

Desenzitizacija inhibitornih puteva

◦ Antidepresivi (TCA, SSRI, SNRI)

◦ Opioidni analgetici

◦ NMDA antagonisti (Ketamin)

Lokalni anestetici

◦ (Pr: Lidokain, Kapsaicin)

Tabela 3. Farmakološki tretman neuropatskog bolaGrupa lekova Lek

Antidepresivi (triciklični antidepresivi-TCA) Amitriptilin

Klomipramin

Desipramin

Doksipamin

Imipramin

Nortriptilin

Antidepresivi (selektivni inhibitori preuzimanja

serotonina – SSRI)

Citalopram

Fluoksetin

Paroksetin

Sertalin

Antidepresivi (selektivni inhibitori preuzimanja

serotonina-norepinefrina- SNRI)

Duloksetin

Venlafaksin

Antikonvulzivi Karbamazepin

Okskarbazepin

Gabapentin

Lamotrigin

Fenitoin

Pregabalin

Valproati

Topiramat

Opoidni analgetici Buprenorfin

Kodein fosfat

Dihidrokodein

Fentanil

Morfin

Oksikodon

Lokalni anestetici Lidokain

Kapsaicin

Modifikovano iz : NICE clinical guideline 96. Neuropathic pain The pharmacological

management of neuropathic pain in adults in non-specialist settings. Issue date: March 2010.

• 1. NICE clinical guideline 96. Neuropathic pain The

pharmacological management of neuropathic pain in adults in

non-specialist settings. Issue date: March 2010.

• 1. NICE clinical guideline 96. Neuropathic pain The pharmacological

management of neuropathic pain in adults in non-specialist settings.

Issue date: March 2010.

•

Tabela 4. Klasifikacija dokaza i preporuke za terapijski tretmanBolno stanje Nivo A dokaza Nivo B dokaza Nivo C dokaza Preporuke za

prvu liniju

Preporuke za

drugu i treću

liniju

Bolna

polineuropatija

Gabapentin

Opioidi

Pregabalin

Antidepresivi

(TCA i SNRI)

Tramadol

Lamotrigin Kapsaicin

Karabamazepin

Levodopa

Meksiletin

Okskarbazepin

Antidepresivi –SSRI

Topiramat

Valproati

Pregabalin

Gabapentin

TCA

Lamotrigin

Opioidi

SNRI

Tramadol

Postherpetična

neuralgija

Gabapentin

Opiodi

Pregabalin

TCA

Lidokain

Kapsaicin

Tramadol

Valproati

NMDA antagonisti

Lorazepam

Meksiletin

Pregabalin

Gabapentin

TCA

Lidokain

Kapsaicin

Opioidi

Tramadol

Valproati

Trigeminalna

neuralgija

Karbamazepin Okskarbazepin Baklofen

Lamotrigin

Karbamazepin

Okskarbazepin

Operativno

lečenje

Centralni bol Kanabinoidi

Gabapentin

Pregabalin

Amitriptilin

Lamotrigin

Meksiletin

Opioidi

Valproati

Gabapentin

Pregabalin

Amitriptilin

Kanabinoidi

Opioidi

Lamotrigin

Modifikovano iz: N. Attal, G. Cruccu, , M. Haanpa , P. Hansson, , T. S. Jensen , T.

Nurmikko, C. Sampaio, S. Sindrup, P. Wiffen. EFNS guidelines on

pharmacological treatment of neuropathic pain EuropeanJournalofNeurology

2006, 13: 1153–116

Nefarmakološki terapijski pristup

• Psihoterapija

• Fizikalna terapija

• Funkcionalna neurohirurgija

• Transkutana električna nervna stimulacija (aktivira segmentne inhibitorne

puteve)

• Moždana stimulacija (aktivira descendentne inhibitorne puteve)

• Hirurške metode

Zaključak

• I pored značajnih dostignuća postignitih u oblasti neuropatskog

bola tokom poslednje dve dekade intenzivnog istraživanja,

terapijske mogućnosti su ograničene i nezadovoljavajuće. Stoga

se nedvosmisleno nameće potreba da se razviju efikasne

terapijske mogućnosti, a to se može postići samo ukoliko se

razume odnos između etiologije, mehanizama i simptoma

neuropatskog bola. Neophodna su dalja istraživanja u cilju

iznalaženja efikasnijih terapijskih opcija