svijetlo plava

BOLESTI ŽLIJEZDA SA UNUTRAŠNJIM LUČENJEM, ISHRANE I METABOLIZMA

• Diabetes mellitus• Hipertireoza i hipotireoza• Hiperlipoproteinemije

hrbat uskladiti

Štampanje ovih vodiča pomogao je Razvojni projekat“Dijabetes melitus u Republici Srpskoj”

BOLE

STI Ž

LIJE

ZDA

SA U

NU

TRAŠ

NJI

M L

UČE

NJE

M,

ISH

RAN

E I M

ETAB

OLI

ZMA

Bolesti žlijezda sa unutrašnjim lučenjem, ishrane i metabolizma

DIABETES MELLITUS

3

DIABETES MELLITUS

Sadržaj

Definicija ................................................................................................................................................. 5

Epidemiologija ..................................................................................................................................... 5

Klasifikacija dijabetesa, etiologija i patogeneza ................................................................ 6

Dijagnoza dijabetesa .......................................................................................................................... 9

Klinička slika ........................................................................................................................................ 10

Pretrage .................................................................................................................................................. 11

Komplikacije dijabetesa ................................................................................................................... 13

Hronične komplikacije dijabetesa ............................................................................................. 15

Mikrovaskularne komplikacije .................................................................................................... 16

Makrovaskularne komplikacije ................................................................................................... 21

Liječenje .................................................................................................................................................. 27

Terapija dijabetesa tipa 1 ................................................................................................................ 29

Terapija dijabetesa tip 2 ................................................................................................................... 33

Edukcija u dijabetesu ....................................................................................................................... 42

Samokontrola u dijabetesu ........................................................................................................... 43

Interakcije lijekova ............................................................................................................................. 45

Dijabetes i trudnoća ........................................................................................................................... 46

Indikacije za upućivanje specijalisti ........................................................................................ 49

Prevencija ................................................................................................................................................ 50

Preporuke za pacijenta .................................................................................................................... 52

Djeca i mladi sa dijabetesom ......................................................................................................... 53

Dijabetes melitus tip 2 kod djece i adolescenata ............................................................... 58

Edukacija djece i roditelja / Djeca i mladi sa dijabetesom ............................................ 60

Fizička aktivnost ................................................................................................................................. 61

Literatura ................................................................................................................................................ 63

4 KLINIČKI VODIČ

5

DIABETES MELLITUS

Diabetes mellitusE10 Diabetes mellitus tip 1 Šećerna bolest tip 1E11 Diabetes mellitus tip 2 Šećerna bolest tip 2E13 Drugi specifični oblici dijabetesaO24.4 Gestacijski dijabetes

CILJ Vodiča kliničke prakse za dijabetes melitus (u daljem tekstu: Vodič) je da doprinese poboljšanju zdravstvene zaštite pacijenata u Republici Srpskoj, a na osnovu primjene savremenih stavova u dijagnostici i terapiji ove bolesti. Implementacijom ovog Vodiča omogućiće se stvaranje takvog sistema zdravstvene zaštite u kome će pacijenti biti liječeni na jednak i za sada najbolje dokazani način, a putem standardizacije dijagnostičko-terapijskih procedura. U Vodiču se prezentuju preporuke za dijagnostiku i liječenje dijabetes melitusa, temeljene na osnovu najboljih raspoloživih dokaza sa namjerom da pomognu ljekaru porodične medicine da primijeni najbolju moguću strategiju liječenja za pojedinog pacijenta, uzimajući u obzir ne samo uti-caj na ishod, već i risk-benefit odnos određene dijagnostičke i terapijske procedure. Cilj Vodiča je takođe predstavljanje novih dokaza, kako bi se uticalo na poboljšanje trenutne kliničke prakse, a putem primjene jedinstvenog načina dijagnostikovanja, liječenja i praćenja ove bolesti, čime će se dugoročno odložiti pojava mikro i makrovaskularnih dijabetesnih kom-plikacija. Vodič je namijenjen ljekarima porodične medicine

Definicija

Dijabetes melitus (DM) je grupa metaboličkih bolesti koje se karakterišu hroničnom hiperglikemijom nastalom zbog defekta u sekreciji inzulina ili defekta u njegovom dejstvu ili usljed, usljed postojanja oba ova poremećaja. Dijabetes nastaje sadejstvom i interakcijama različitih faktora, a prije svega genetskih faktora, faktora spoljašnje sredine i samog načina života.

Epidemiologija

Dijabetes melitus je jedno od vodećih hroničnih oboljenja u svijetu, pa i u našoj zemlji, koji pokazuje znatan porast incidence, naročito dijabetes tipa 2, pa se može govoriti o pandemiji ove bolesti.Danas u svijetu skoro 250 miliona ljudi ima dijabetes, a očekuje se da će

6 KLINIČKI VODIČ

tokom narednih 20 godina ovaj broj biti povećan na 380 miliona. Dijabetes predstavlja globalnu epidemiju sa po život opasnim komplikacijama. U Republici Srpskoj još nije kompletiran Populacioni registar svih oboljelih od šećerne bolesti, ali se prema podacima Instituta za zdravstvenu zaštitu Republike Srpske procjenjuje da bi oboljelih moglo biti oko 60.000 sa preva-lencom oko 4%, slično kao i u zemljama u okruženju. Dijabetes tipa 2 čini između 80 i 90% svih oboljelih i na osnovu epidemioloških studija se procjenjuje da će u Evropi 2010. godine biti oko 6 miliona oboljelih.Dijabetes tipa 1 raste sa stopom od 3% godišnje kod djece i adolescenata i alarmantno 5% godišnje među predškolskom djecom. Procjenjuje se da se kod 70.000 djece, mlađe od 15 godina, u svijetu svake godine razvije dijabe-tes tipa 1 (skoro 200 djece na dan).Dijabetes tipa 2 se ranije smatrao isključivo problemom odraslih, pogotovo onih starijih od 40 godina, ali se danas sve češće dijagnostikuje kod adolo-scenata i djece, zbog rastuće stope gojaznosti u ovoj populaciji.Globalna incidenca dijabetesa tip 2 kod djece će se vjerovatno povećati za 50% u sljedećih 15 godina.

Klasifikacija dijabetesa, etiologija i patogeneza

Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) je 1998. godine dala posljednju i trenutno važeću etiološku klasifikaciju dijabetesa, kojom je pokušano da se na osnovu patogenetskih mehanizama razdvoje pojedini tipovi dijabetesa. Imajući u vidu te različite patogenetske mehanizme, predložena je podjela klinički manifestnog dijabetesa u jednu od 4 osnovne kategorije:1. Tip 1 dijabetesa2. Tip 2 dijabetesa3. Drugi specifični oblici dijabetesa4. Gestacijski dijabetes

1. Dijabetes tipa 1 nastaje kod osoba sa naglašenom sklonošću, a na pod-sticaj nekih činioca okoline i razaranje β-ćelija gušterače odvija se putem autoimunih poremećaja.2. Dijabetes tipa 2 obilježen je poremećajem u sekreciji inzulina i rezisten-cija perifernih tkiva na djelovanje inzulina, dok je nasljedna komponenta u ovom tipu dijabetesa još jače izražena.

7

DIABETES MELLITUS

Tabela 1. Osnovne razlike između dijabetesa tipa 1 i tipa 2Tip 1 dijabetesa•mlađeživotnodoba(najčešće<35god.)

•prisutnaketoza(neophodaninzulin)•prisutnaautoantitijela(GAD,ICA,IA2)

•Simptomisemogunaglojavitiibitivrlojaki

•Dgbrza-unutarnekolikodanailisedmica

•Nepostojiprevencije

Tip2dijabetesa•stariježivotnodoba•odsutnaketoza•odsutnaautoantitijela•simptomimoguizostati,bitiblagoizraženiilipostupni

•Dgspora-dijabetesmožeostatinedijagnostikovantokomvišego-dina

•Riziksesmanjujekontrolomtežineiredovnomfizičkomaktivnošću

3. Ostali specifični tipovi sekundarnog dijabetesa Uključuju npr. dijabetes nastao sekundarno usljed bolesti egzokrine gušterače (cistična fibroza, hronični pankreatitis, pankreasni karcinom, he-mohromatoza, itd.), u nekim endokrinim bolestima (akromegalija, Kušingov sindrom, feohromocitom i glukagonom), pri primjeni nekih lijekova i otrova (npr. kortikosterioidna terapija, rodenticid, Vacor).4. Gestacijski dijabetes Predstavlja hiperglikemiju različitog stepena, otkrivenu prvi put u toku trudnoće, koja u većini slučajeva iščezava poslije porođaja. Međutim, ne isključuje se mogućnost da je hiperglikemija postojala i prije trudnoće i da će se ona zadržati i poslije porođaja. Gestacijski dijabetes karakteriše pojava intolerancije glukoze ili manifestnog dijabetesa (tip 1 ili tip 2) u toku trud-noće, te normalizacija tolerancije glukoze po porodu. Javlja se u 2-3 % svih trudnoća. Klasifikacija dijabetesa je etiološka i vrši se na osnovu usaglašenog ekspertskog predloga prikazanog u tabeli 2. Klasifikacija dijabetesa može se izvršiti relativno lako na osnovu godina starosti oboljelog i kliničkog toka i to već na primarnom i sekundarnom nivou zdravstvene zaštite.

Tabela 2. Etiološka klasifikacija dijabetesa melitusa

I Tip 1 dijabetes*(destrukcijaß-ćelija,dovodidoapsolutnognedostatkainzulina)1.AImunološkiposredovan1.BIdiopatski

II Tip 2 dijabetes*(urasponuodpredominantneinzulinskerezistencijesarelativnimnedostatkominzulinadopredominantnosekretornogdefektasainzulinskomrezistencijom)

8 KLINIČKI VODIČ

III Ostali specifični tipoviA.Genetskidefektiufunkcijiß-ćelijaHromozom12,HNF-1a(MODY-3)Hromozom7,glukokinaza(MODY-2)Hromozom20,HNF-4a(MODY-1)MitohodrijskaDNAdrugi

B.GenetskidefektiudejstvuinzulinaTipAinzulinskerezistencijeLeprechaunismusRabson-MendenhallsindromLipoatrofičnidijabetesdrugi

C.BolestiegzokrinogdijelagušteračePankreatitisTrauma,pankreatektomijaNeoplazmeCističnafibrozaHemohromatozaFibrokalkuloznapankreatopatijaResekcijapankreasadrugi

D.EndokrinopatijeAkromegalijaKušingovsindromGlukagonomFeohromocitomHipertireozaSomatostatinomAldosteronomdrugi

E.LijekovimailihemijskiindukovanrodenticidVacorpentamidinnikotinskakiselinakortikosteroidihormoništitnjačediazoksidb-adrenergičkiagonistitiazididilantinb-interferondrugi-ciklosporin,takrolimus

F.ZaraznebolestiKongenitalnarubeolaCytomegalovirusdrugi-hemolitičkiuremijskisindrom

G.Neuobičajeniobliciimunološkiposredovanogdijabetesa“Stiff-man”sindromCytomegalovirusdrugi

H.GenetskisindomipovezanisadijabetesomDownovsindromKlinefelterovsindromTurnerovsindromWolframovsindromHantingtonovahorejaLaurence-Moon-BiedlsindrommiotoničnadistrofijaporfirijaPrader-Willisindromdrugi

IV Gestacijski dijabetes (GD)

* Pacijentima s bilo kojim oblikom dijabetesa može biti potreban inzulinski tretman u nekoj od faza bolesti. Ovakva upotreba inzulina, sama po sebi, ne klasifikuje pacijenta.

9

DIABETES MELLITUS

Dijagnoza dijabetesa

Dijagnozatipa1dijabetesasepostavljanaosnovunalazaglikemijenašte≥7,0mmol/l,udruženesatipičnimsimptomimazadijabetes,čestosaketonurijom,anetakorijetkosaketoacidozom.Godinestarostioboljelog(mlađiod35god.)suodznačaja,alinepresudnog,zapostavljanjedijagnoze.

NivopreporukeA

Dijagnozatipa2dijabetesasepostavljaakoseuztipičnesimptomezadijabetesutvrdiglikemija(GUK)našte≥7,0mmol/l,iliakojeubilokojemslučajnomuzorkuGUK≥ 11,1mmol/l,iliu2hOGTT≥11,1mmol/l.

NivopreporukeA

Dijagnozadrugihspecifičnihoblikadijabetesasepostavljanaosnovuistihkriterijuma,kaoidrugioblicidijabetesa,alisemorautvrdititipporemećaja,stanjeilibolestkojidovodedonjegovepojave.

NivopreporukeA

Nivo primarne zdravstvene zaštite1. Određivanje pojedinačnih glikemija• našte• spontanim, slučajnim pregledom u toku dana2. OGTT, te po potrebi i druga ispitivanja

Faktori rizika za dijabetes tipa 2• Pozitivna porodična anamneza o dijabetesu tipa 2• BMI ≥27 kg/m² - centralni (abdominalni) tip gojaznosti• Životna dob ≥ 45 godina• Ranije postojao poremećaj glikoregulacije (sindrom gubitka normalne

glikemije našte-IFG, sindrom intolerancije glukoze-IGT, gestacijski dijabe-tes-GDM)

• Rođenje djeteta težeg od 4 kg• Hipertenzija (≥ 140/90 mmHg)• HDL holesterol ≤ 0,9 mmol/l i / ili trigliceridi ≥ 2,8 mmol/l• sindrom policističnih ovarijuma

Zaskriningtipa2dijabetesapredlažeseodređivanjeglikemijenatašteusvihosoba:•bezfaktorarizika-poslije45.god.života,najmanjesvake3godine

•safaktorimarizika-ranijeičešće!

Nivopreporuke B

10 KLINIČKI VODIČ

Faktori rizika za dijabetes tipa 1• Prisustvo neke od autoimunih bolesti• Nasljeđe (1-2% kada je majka oboljela od dijabetesa, 3-6% kada je otac

obolio od dijabetesa, 6% kada je blizanac obolio od dijabetesa i 36% kada je riječ o jednojajčanim blizancima)

• Virusne infekcije i stres u kombinaciji sa nasljeđem• Mala tjelesna težina na rođenju

SkriningzaotkrivanjepredijabetesnogstanjaurazvojuDMtipa1senepreporučujeuopštojpopulaciji,aliseudobrokontrolisanimstudijamamoževršitiuprvihrođakaoboljelogodovogtipadijabetesa.

Nivopreporuke B

Klinička slika

Diabetes mellitus tip 1U tipu 1 dijabetesa, klinička slika se kreće od potpuno asimptomatskog pacijenta do jasno izražene poliurije, polidipsije i polifagije sa gubitkom u tjelesnoj težini, osjećajem umora i zamagljenim vidom, u periodu od neko-liko dana do više sedmica. Dijabetička ketoacidoza (DK) je prezentujući simptom u 10-40% slučajeva, a može biti prvi simtpom tipa 1 dijabetesa, ali i u pacijenata koji su izostavili redovnu dozu inzulina ili su u stanju stresa sa neadekvatnom inzulinskom terapijom. DK nije specifična za dijabetes tipa 1, može se javiti i u dijabetesu tipa 2, ali je to znatno rjeđe.

Diabetes mellitus tip 2U dijabetesu tipa 2 pacijenti mogu biti godinama potpuno asimptomatični. Neki od njih se prvi put prezentuju sa klasičnim simptomima mikro ili makrovaskularnih komplikacija (angina pektoris, akutni infarkt miokarda, cerebrovaskularni insult (ICV), smetnje periferne cirkulacije ili polineu-ropatske tegobe), ali najčešće diskretni simptomi (umor, rekurentne kožne infekcije i intermitentna nokturija) mogu biti prisutni godinama. U slučaju neprepoznate hiperglikemije, stanje može napredovati do hiperosmolarnog stanja/kome ili ketoacidoze. Posljednjih godina registrovano je povećanje broja oboljelih od dijabetesa tipa 2 kod djece i adolescenata, posebno onih koji su gojazni.

11

DIABETES MELLITUS

Pretrage

Laboratorijske analizeKriterijumi za klasifikaciju poremećaja tolerancije glukoze Normalna glikoregulacija:• Našte GUK < 6,1 mmol/l• OGTT test nakon 120. minute GUK < 7,8 mmol/l

Dijabetes melitus:• Našte GUK ≥ 7,0 mmol/l – u 2 ponovljena i odvojena mjerenja ili ako je u

bilo kom slučajnom uzorku GUK ≥ 11,1 mmol/l• OGTT test nakon 120. minute GUK ≥ 11,1 mmol/l

Predijabetes:• Stanje abnormalne glukozne regulacije udružene sa dva puta većim

rizikom za nastanak dijabetesa i povišenim rizikom za nastanak KVB

Povišena glikemija našte – IFG (Impaired fasting glucose) • našte GUK 6,1 – 6,9 mmol/l

Smanjena tolerancija glukoze – IGT (Impaired glucose tolerance) • GUK između 7,8 do 11,1 mmol/l nakon 120. minute u OGTT

Ostale pretragePočetna evaluacija pacijenta sa dijabetesom

Anamneza• godište i način početka bolesti /npr. dijabetička ketoacidoza, slučajan

nalaz/• porodična anamneza o dijabetesu• navike u ishrani, nutritivni status, promjene u tjelesnoj težini, rast i razvoj

djece i adolescenata• podaci o edukaciji o dijabetesu• pregled prethodne terapije i odgovor / uticaj na HbA1c /• sadašnje liječenje dijabetesa uključujući medikamente, način ishrane,

fizička aktivnost i mjerenja glikemije• dijabetička ketoacidoza: učestalost, težina i uzroci• hipoglikemija – učestalost, uzroci• komplikacije:

12 KLINIČKI VODIČ

• mikrovaskularne: retinopatija, nefropatija, neuropatija / senzorna, uključujući i podatke o lezijama na stopalu, autonomne, uključujući erektilnu disfunkciju i gastroparezu

• makrovaskularne: koronarna bolest srca, cerebrovaskularna bolest, perifrna arterijska bolest

• drugo: psihosocijalni problemi, bolesti zuba• druge endokrine bolesti

Fizikalni pregled• visina, težina, BMI• krvni pritisak, ortostatski pritisak ukoliko je indikovano• palpacija štitne žlijezde• pregled kože• pregled stopala• inspekcija• palpacija a. dorsalis pedis i tibialis posterioris• prisutnost/odsustvo ahilarnog refleksa• monofilamentski test

Laboratorijski pregled• HbA1c • Lipidni profil: ukupni i HDL i LDL holesterol, trigliceridi• Testovi funkcije jetre - ast, alt • Kreatinin i izračunavanje klirensa kreatinina• Mikroalbumin • TSH u svih pacijenata sa dijabetesom tip 1, kod žena starijih od 50 god. i

pacijenata sa dislipidemijom

Konsultativni pregledi• Nutricionista - medicinska nutritivna terapija • Oftalmolog - pregled fundusa • Stomatolog• Psiholog - psihijatar ukoliko je potrebno

Kod pacijenata sa novootkrivenim dijabetesom tipa 2, obavezno uraditi EKG, poželjno i test opterećenja, a ukoliko je nalaz pozitivan, konsultovati se sa kardiologom.

13

DIABETES MELLITUS

Komplikacije dijabetesa

Akutne komplikacijeAkutne komplikacije dijabetesa su hipoglikemija, dijabetesna ketoacidoza, hiperosmolarno hiperglikemično stanje i laktična acidoza, a posebno mjesto imaju infekcije.

Dijabetesna ketoacidozaDijabetesna ketoacidoza predstavlja akutnu, životno ugrožavajuću kompli-kaciju koja je karakterisana hiperglikemijom, ketonemijom i metaboličkom acidozom sa velikom anionskom prazninom. Prevalenca ketoacidoze pred-stavlja dobar indikator kvaliteta liječenja.

Karakteristike: dehidracija, ketonemija, hiperglikemija, metabolička acidozaEtiologija: neadekvatna doza inzulina do izostanka davanja (uglavnom u tipu 1 dijabetesa), infekcija (urinarne infekcije, pneumonije, sepsa), akutni infarkt miokarda, ICV, trudnoća, nedozvoljena sredstva (kokain i sl.)Simptomi: mučnina/povraćanje, žeđ/poliurija, bol u trbuhuFizikalni znaci: tahikardija, tahipneja/Kussmaulovo disanje, dehidracija – oslabljen turgor, suva sluzokoža, hipotenzija, bol u abdomenu, letargija/komaDijagnoza: hiperglikemija, ketonemija/ketonurija, metabolička acidoza (HCO3 < 15 mmol, pH < 7,3, povećana anionska praznina) elektrolitni disba-lans Liječenje: obavezna hospitalizacija, a do smještaja u bolnici potrebno je slje-deće:Nadoknada tečnosti: • 0,9% NaCl 1 l 1. sat, zatim 200-500 ml/h - (gubitak od 4 - 9 l)• GUK < 14mmol/l uz NaCl dati i 5% glukozu radi sprječavanja hipoglikemije• oprez kod osoba koje boluju od srčane insuficijencije• Nadoknada inzulina:• i.v. bolus 0,1 U/kg, a zatim 0,1 U/kg/h (6-8 U/h i.v.) u kontinuiranoj infuziji

Prevencija dijabetesne ketoacidoze se sprovodi na način da je svako izn-enadno oboljenje rizično i da, posebno povraćanje, dijarea, febrilnost zahti-jevaju neodložnu i energičnu etiološku i simptomatsku terapiju:• nikad ne prekidati davanje inzulina i ako postoji smanjen unos hrane• češće kontrole/samokontrole• podešavanje doze inzulina• intenzivan ljekarski nadzor

14 KLINIČKI VODIČ

Hiperosmolarno hiperglikemično stanjeStariji pacijenti sa dijabetesom tipa 2, višednevnom poliurijom, smanjenim unosom tečnosti i razvojem mentalne konfuzije do letargije i kome.Znaci: duboka dehidracija, pad TT, tahikardija, promijenjen mentalni sta-tus, te odsutnost mučnine, povraćanja, Kussmaulovo disanje i abdominalni boloviEtiologija: ICV, infarkt miokarda, infekcijeLaboratorija: hiperglikemija, hiperosmolarnost (> 350 mOsm/l), azotemijaLiječenje: obavezna hospitalizacija, a do smještaja u bolnicu primijeniti slje-deće:Nadoknada tečnosti: • 0,9% NaCl 1 l 1. sat, zatim 200-500 ml/h / gubitak može biti preko 10 l / -

ako je c Na+ >150 mmol/l dati 0,45% NaCl• u teškoj hipotenziji i hipovolemiji dati koloidne otopine• GUK < 14mmol/l uz NaCl dati i 5% Glukozu • Nadoknada inzulina:• bolus i.v. 0,1 U/kg, a zatim 0,1 U/kg/h (6-8 U/h i.v.) u kontinuiranoj infuziji

HipoglikemijaStanje u kojem je GUK: 2,5-2,8 mmo/l, ali i < 3,9 mmol/l uz prateće simpto-me:Whippleov trijas:1. simptomi hipoglikemije2. niska koncentracija glukoze u krvi3. nestanak simptoma nakon porasta glikemijeSimptomi:1. Neuroglikopenija: slabost, umor, glavobolja, konfuznost, smetnje vida,

promjene ponašanja2. Neurogeni: glad, tremor, znojenje, palpitacije, uznemirenost Etiologija:• neadekvatna doza, tip ili vrijeme davanja inzulina• smanjen unos glukoze (izostavljanje ili neadekvatni obroci)• povećana potrošnja glukoze neovisne o inzulinu (fizička aktivnost)• smanjena endogena produkcija glukoze (alkohol, lijekovi)• povećana inzulinska senzitivnost (fizička aktivnost, bolja glikoregulacija,

gubitak TT, lijekovi)• smanjen klirens inzulina (renalna insuficijencija)Klinička podjela težine:•Stepen 1 - laboratorijska potvrda bez subjektivnih tegoba •Stepen 2 - umjerena simptomatologija koju rješava sam bolesnik

15

DIABETES MELLITUS

•Stepen 3 - ozbiljna hipoglikemija, nužna pomoć druge osobe•Stepen 4 - veoma ozbiljan poremećaj sa gubitkom svijesti, konvulzijama,

nekad i smrćuAko je GUK jednak ili ispod 3,9 mmol/l uz simptome (hipoglikemija 1. ili 2. stepena).• Odmah uzeti pola čaše (1dcl) slatkog soka (15g UH) ili• 2 kockice šećera (15g UH) ili• 1 kašičicu meda (15g UH) ili• 1 narandžu (15g UH)

Sačekati 15 minuta i ponoviti mjerenje. Ako je opet GUK jednak ili ispod 3,9 mmol/l ponoviti prethodni postupak. Ako je GUK iznad 3,9 sačekati još 15 minuta i nastaviti sa dotadašnjim aktivnostima.U 3. i 4. stepenu hipoglikemije:• i.v. 30 – 50 ml 50% glukoza bolus ili Glukagon 1 mg i.v. ili i.m. (kontrain-

dikovan kod bolesnika liječenih sulfonilurejom)• nastaviti sa: 10 % glukoza i.v. uz praćenje glikemije na 15-20 min. do nor-

malizacije glikemijeAko je hipoglikemija izazvana oralnim hipoglikemicima (poluživot lijeka do 72h), dugodjelujućim inzulinom, i u svim težim slučajevima, obavezna je hospitalizacija.

Laktična acidozaNastaje u uslovima hipoksije (hipotenzija, šok, dehidracija) obično u hospita-lizovanih pacijenata. Karakteristike: lakatati u plazmi > 5 mmol/l, klinička prezentacija slična kao u DKA, liječenje usmjereno na precipitirajući uzrok i na poboljšanje tkivne perfuzije.

Hronične komplikacije dijabetesa

I. VASKULARNE KOMPLIKACIJE - ANGIOPATIJA1. MIKROANGIOPATIJA (dijabetesna retinopatija, dijabetesna neuropatija,

dijabetesna nefropatija)2. MAKROANGIOPATIJA-ARTERIOSKLEROZA

(koronarna, cerebrovaskularna i periferna)

II. NEVASKULARNE KOMPLIKACIJE (gastrointestinalne, genito-urinarne, promjene na koži i periartikularnom tkivu, promjene u vezivnom tkivu, sklonost infekcijama)

16 KLINIČKI VODIČ

Činioci rizika za razvoj komplikacija: hiperglikemija, hipertenzija, dislipid-emija, genska predispozicija, oscilacije glukoze, gojaznost, koagulopatije, pušenje.

Samo dobra regulacija dijabetesa sprječava nastanak dijabetesnih kom-plikacija

PRIMARNA PREVENCIJA - odlaganje nastanka hroničnih komplikacijaSEKUNDARNA PREVENCIJA - usporavanje progresije već nastalih kom-plikacija

Mikrovaskularne komplikacije

Dijabetesna retinopatijaPredstavlja hroničnu evolutivnu komplikaciju dijabetesa kod koje nastaju mikrovaskularne lezije u oku koje dovode do progresivnog gubitka vida, pri čemu je rizik za nastanak sljepila 25 puta veći u odnosu na zdravu popu-laciju.

Dabisespriječilapojavaipogoršanjedijabetes-nogoboljenjaočijupotrebnojeodržavatistriktnumetaboličkukontrolu(saciljnimHbA1c<7%)istriktnukontrolukrvnogpritiska(cilj<130/80mmHg).

Nivopreporuke A

Skrining dijabetesne retinopatije

Kodsvihosobasadijabetesompotrebnojeprovoditisistematskigodišnjiskriningzadijabetesnubolestretine.

Nivopreporuke B

Pacijentisadijabetesomtipa2trebadazapočnuskrininguvrijemepostavljanjadijagnoze

Nivopreporuke A

Pacijentisadijabetesomtipa1,sapočetkombolestiuprepubertetskomuzrastutrebadasepodvrgavajuskrinin-guod12.godineživota.Akojepočetakdijabetesatipa1bionakonpuberteta,skriningtrebapočeti3do5godinanakondijagnoze.

Nivopreporuke C

Kod žena sa prethodnim dijabetesom potrebno je sprovesti skrining di-jabetesne retinopatije prije koncepcije i u toku prvog trimestra trudnoće. Neophodno je praćenje tokom trudnoće i jednu godinu poslije porođaja.

17

DIABETES MELLITUS

Terapija dijabetesne retinopatijeJedini efikasan terapijski postupak u liječenju dijabetesne retinopatije je la-serfotokoagulacija očnog dna, pod uslovom da je postignuta zadovoljavajuća metabolička kontrola dijabetesa.

Kodsvihpacijenatakodkojihpostojiretinopatijakojaugrožavavid(počevšiodumjereneproliferativnedijabe-tesneretinopatije)trebasevršitilaserfotokoagulacija.

Nivopreporuke A

Difuznumakulopatijutrebatretiratilaseromakopostojeindikacijedasebolestpogoršava.

Nivopreporuke A

Vitrektomija se primjenjuje kod vitrealnih krvarenja, fibroze, ablacije retine ili difuznog makularnog edema.

Pacijentesadijabetesomtipa1iperzistentnimkrvaren-jemucorpusvitreumutrebauputitinaranuvitrektomiju.

Nivopreporuke B

Ekstrakcija katarakte

Ekstrakcijukataraktenetrebaodlagatikodpacijenatasadijabetesom.

Nivopreporuke B

Dijabetesna nefropatijaDijabetesna nefropatija je vodeći uzrok nastanka terminalne faze hronične bubrežne insuficijencije. Funkcionalno - morfološke promjene vezane su za glomerul, što u dijagnostičkom pogledu znači pojavu proteinurije, koja je inicijalni marker nastanka nefropatije, retinopatije i kardiovaskularnih bolesti (KVB) u dijabetesu.Poseban problem predstavljaju učestale akutne i hronične infekcije urogeni-talnog trakta (akutni i hronični cistitis i akutni i hronični pijelonefritis) i atonija mokraćne bešike.

Dijabetesnanefropatijajeglomerulskooboljenjekojeseispoljavauobatipadijabetesaičijirazvojprolazipetosnovnihfaza.(Tabela3)

StependokazaI,II

Prvetrifazebolestisekliničkinemanifestuju,atekučetvrtojfazisepojavljujeproteinurija,kaoznakmanifestnenefropatije.Primjenommetaboličkeiantihipertenzivneintervencijemožeseuticatinausporenjeprogresijeiličakzaustavljanjerazvojabolesti,alisamouprvetrifazerazvojaovogoboljenja.

StependokazaI,II

18 KLINIČKI VODIČ

Tabela 3. Faze razvoja dijabetesne nefropatije

Fazaglomerulskehiperfiltracije–visokGFR(hipertrofija/hiperfunkcijabu-brega)

Fazanormoalbuminurije–blagpadGRF

Fazaincipijentnenefropatije(mikroalbuminurija,UEA:30-300mg/24h)

FAZAMAFINESTNEPROTEINURIJE(makroalbuminurija-UEA:>300mg/24h)

FAZABUBREŽNEINSUFICIJENCIJE

Važno je znati da su prve tri faze razvoja dijabetesne nefropatije (prikazane u Tabeli 3) u domenu tretmana ljekara porodične medicine. Faza 4 i 5 su u domenu tretmana specijaliste interne medicine (nefrologa).

Dijagnostika dijabetesne nefropatije

Dijagnozamanifestnedijabetesnenefropatijesepostavljanaosnovunalazaperzistentneproteinurije(>500mg/24h)uuslovimaodsustvaurinarneinfekcije,prethodnoginten-zivnogfizičkognaporailidrugihčinilacakojimoguprivre-menopovećatiurinarnueksrecijuproteina.

StependokazaI,II

Detekcija dijabetesne nefropatije

Upacijenatasadijabetesomdetekcijanefropatijetrebadaseobavljapremasljedećimpreporukama.

NivopreporukeA

Tabela 4. Dijagnostički algoritam dijabetesne nefropatije

•testiratipostojanjeproteinurije(pomoćutesttraka)•kodnegativneproteinurije(<0,5gr/lu24h)iakopostojirizikzaincipijen-tnunefropatijuuradititestnamikroalbuminuriju

•kadaseprviputustanovimikroalbuminurija=30-300mg/lu24hialbumin/kreatinin>2.5mg/ml:radnadijagnozajeincipijentnanefropatija

•nakonuspostavljanjaradnedijagnozeincipijetnenefropatijeponovitimjerenjenakon3-6mjeseci(nečekatigodišnjukontrolu)

•akosenalazincipijentnenefropatijeponoviuciklusu2-3sukcesivnamjeren-jauintervalima3-6mjeseci:incpijentnanefropatijajepotvrđena

•kadajenalazincipijentnenefropatijepotvrđen,započetiadekvatnutera-piju!(uzterapijupratitiprogresijuoštećenjabubrega,postojanjeurinarneinfekcijeivisinuTA)

•kodpozitivneproteinurije(>0,5g/24h)dijagnozajemanifestnanefropatija.•(oprez-isključitidrugemogućeuzrokeproteinurije)

19

DIABETES MELLITUS

Ukoliko se prvi nalaz mikroalbuminurije detektuje uz postojanje evidentnih retinalnih promjena, dijagnoza incipijentne nefropatije se može postaviti odmah.Dijagnostikovana dijabetesna nefropatija zahtijeva praćenje bubrežne funk-cije, visine krvnog pritiska, prisustvo urinarne infekcije.

Skrining bubrežne funkcije i krvnog pritiska su dio godišnje kontrole.

Terapija dijabetesne nefropatije

Rana dijagnostika mikroalbuminurije i dobra glikoregulacija su najbolji načini prevencije dijabetesne nefropatije.

Terapija incipijentne nefropatije

Kodpacijenatasadijabetesomterapijaincipijentnene-fropatijetrebaseobavljatipremasljedećimpreporukama:primjenastriktnekontrolearterijskogpritiska(<130/80mmHg)istriktnekontroleglikoregulacije(uspostavljanjeciljnihvrijednostiglikemijeiHbA1cuzadovoljavajućemopseguutipu1,odnosnouopseguniskogvaskularnogrizikautipu2dijabetesa)možeznatnosmanjitirizikzaprogresijubolesti.

NivopreporukeA

Terapija manifestne nefropatije:

Kodpacijenatasadijabetesomterapijamanifestnene-fropatijetrebaseobavljatipremasljedećimpreporukama:•Održavatistriktnukontrolukrvnogpritiska•Održavatistriktnukontroluglikemije•Otklanjatiporemećajenivoalipoproteina•Smanjitinutritivniunosproteinana0,6–0,8g/kg/dnevno.•Otklanjatianemije•Otklanjatiinfekcije•Ranaprimjenaterapijezamjenebubrega

NivopreporukeA

Pacijenti bi trebalo da budu upućeni specijalisti interne medicine – ne-frologu, ako kreatinin u serumu prelazi 150 mmol/l.

Dijagnoza i terapija dijabetesne nefropatije na primarnom nivou zdravst-vene zaštite

20 KLINIČKI VODIČ

Dijagnostika:• Testiranje: proteinurije, albuminurije, odnosa albumin/kreatinin• Praćenje: bubrežne funkcije, efikasnosti hipertenzivne terapije, urinarne

infekcije• Utvrđivanje incipijentne nefropatijeTerapija:• Nadzor antihipertenzivne terapije (u incpijentnoj nefropatiji)• Nadzor kvaliteta glikoregulacije (u incpijentnoj nefropatiji)

Dijabetesna neuropatijaPredstavlja najčešću komplikaciju dijabetesa tipa 1 i tipa 2 sa incidencom >50%, naročito kod starijih od 60 godina.

Dijagnoza dijabetesne neuropatije: Postavlja se na osnovu anamnestičkih podataka (simptoma bolesti) i kliničkog nalaza.

SKORSIMPTOMA:1.Nestabilnostuhodu2.Neuropatskibol3.Parestezije4.Utrnulost

•Svakisimptom1poen•Maksimumskora4poena•Skor1-4pozitivanzadistalnusimetričnupolineuropatiju(DSP)

Skrining dijabetesne neuropatijeSelekcija bolesnika koji imaju povećan rizik za nastanak ulceracije na sto-palu1. Klinički neuropatski skor2. Semmes-Weinsteinov (10 gramski) monofilament za procjenu so-

matosenzornog praga (primarna zdravstvena zaštita)3. Ispitivanje praga osjetljivosti na vibracioni senzibilitet (zvučnom

viljuškom)

Uprkosbrojnimkliničkimispitivanjima,nemaefikasneterapijedijabetesneneuropatijekaoštojedobrametaboličkakontrola.

NivopreporukeA

Sistemskuterapijučine:analgetici,capsaicin,tricikličniantidepresivi(amitriptilinidesipramin)iantikonvulzivi(karbamazepin),gabapentin(višeneželjenihefekata).

StependokazaI

21

DIABETES MELLITUS

Uterapijisemogukoristiti:polivitaminskaterapija(B6,B12,folati),alfaliponskakiselina,vazoaktivnesupstance(pentoksifilin),barokomora.

StependokazaI,II

Makrovaskularne komplikacije

Kliničke manifestacije makrovaskularnih komplikacija Arterioskleroza koronarnih arterija• Klinički se ispoljava kao angina pektoris, infarkt miokarda i kao kar-

diomiopatija (u nedostatku drugih poznatih uzroka srčanih bolesti)Arterioskleroza perifernih arterija• Klinički se manifestuje kao klaudikacija, odnosno gangrena, a kod

muškaraca kao organska impotencija vaskularne etiologijeArterioskleroza cerebralnih arterija• Ishemični cerebrovaskularni inzult ili tranzitorni ishemijski atak -TIA

Dijagnostički kriterijumi ishemijske bolesti srca (IBS) u dijabetesu

DijagnozaIBSkodoboljelihoddijabetesapostavljasenaistinačinkaoikodosobakojenisuoboljeleoddjabetesanaosnovuspecifičnihtegobailiekvivalentnihtegobaispecifičnognalazanastandardnomEKGpregledu.Unejasnimslučajevimapotrebnojeuraditistandardnitestopterećenja.

NivopreporukeA

Skrining za rano otkrivanje IBS se provodi na primarnom nivou zdravst-vene zaštite.

KontrolaEKGiuodsustvusubjektivnihtegoba(minimalnonagodinudana).Usvimsuspektnimstanjimauputitipacijentauustanovesekundarnogitercijernognivoaradikardiološkekonsultacijezbogeventualneergometrije,stresehokardiografijeilikoronarografije.

NivopreporukeA

SkriningzaranootkrivanjeIBSprovoditikodosobaobolje-lihoddijabetesa,aliikodosobakojiimajuvisokIGTiliIFG.Najmanjejednomgodišnjeispitujesedalibolesnikimajošnekifaktorrizika,snimaseEKG,apopotrebiradiseitestopterećenja.

NivopreporukeA

22 KLINIČKI VODIČ

Primarna prevencija IBS u dijabetesuUtvrđivanje i korigovanje svih faktora rizika za razvoj KVB predstavlja os-novnu funkciju primarne prevencije IBS u dijabetesu, kao i u predijabetesu.

Prevencija IBS u dijabetesu1. Promjena načina života (tip ishrane, fizička aktivnost, održavanje TT u

poželjnim granicama, prestanak pušenja)2. Dobra kontrola glikemije uz izbor optimalne th.3. Kontrola lipida u krvi4. Kontrola visine krvnog pritiska5. Primjena Aspirina od 75mg/dan (smanjuje aterogeni rizik do 30%)

NivopreporukeA

Vrijednostipostprandijalneglikemije(PPG)boljeprocjenjujubudućirizikzakardiovasku-larnebolesti(KVB)uodnosunavrijednostiglikemijenašte.PovišenevrijednostiPPGsuprediktorpovećanogkardiovaskularnogrizikakodosobasanormalnimvrijednostimaglike-mijenašte.

StependokazaI

NivopreporukeA

RizikodKVBkodosobasaispoljenimdijabe-tesomjepovećanza2-3putazamuškarceiza3-5putazaženeuodnosunaosobekojenemajudijabetes.

StependokazaI

NivopreporukeA

OdnosizmeđuhiperglikemijeiKVBtrebagle-datikaokontinuum.Zasvaki1%porastHbA1c,povećanjerizikzaKVB.

StependokazaI

NivopreporukeA

Strukturisanaedukacijapacijentapoboljšavametaboličkukontroluikontrolukrvnogpri-tiska.

StependokazaI

NivopreporukeA

Nefarmakološkaterapijalošihživotnihnavikapoboljšavametaboličkukontrolu.

StependokazaI

NivopreporukeA

Samokontrolapoboljšavaglikemijskukontrolu. StependokazaI

NivopreporukeA

Postizanje(skoro)-normoglikemije(HbA1c=6.5%)âmikrovaskularnekomplikacijeâmakrovaskularnekomplikacije

StependokazaI

23

DIABETES MELLITUS

NivopreporukeA

Intenziviranainzulinskaterapijautipu1dijabetesa âmorbiditetimortalitet

StependokazaI

NivopreporukeB

Ranointenziviranjeterapijepremapre-definisanimterapijskimciljevimaistovremenoâmorbiditetimortalitetutipu2DM

StependokazaIIa

NivopreporukeC

Ranouvođenjeinzulinatrebarazmotritikodpacijenatasatipom2DMkojinepostižuciljnuvrijednostglikemije.

StependokazaIIb

NivopreporukeB

Metforminsepreporučujekaolijekprvelinijekodpacijenatasatipom2DMsaprekomjer-nomTT.

StependokazaIIa

Preporučeni terapijski ciljevi za osobe sa DM tip 2 i KV bolestima

Krvnipritisak

(sKP/dKP)(mmHg) <130/80

Uslučajububrežnelezije,proteinurije>1gr/24h

<125/75

Glikemijska kontrola Glukozauplazmimmol/l (mg/dl)

Našte <6.0(108)

Postprandijalna(vrh) <7.5(135)T2DM;7.5–9.0(135–160)T1DM

Glikemijskakontrola(HbA1c)(%)

<6.5

Lipidni profil mmol/l (mg/dl)

Ukupniholesterol(TC) <4.5(175)

LDL-holesterol <1.8(70)

HDL-holesterol(muškarci) >1.0(40)

HDL-holesterol(žene) >1.2(46)

Trigliceridi <1.7(150)

TC/HDL <3

24 KLINIČKI VODIČ

Savjeti o životnim navikama

Prestanakpušenja Obavezno

Redovnafizičkaaktivnost(min/dan) >30–45

Kontrolatjelesnetežine

BMI(kg·m2) <25

UslučajuprekomjerneTT,redukcijaTT (%)

10

Struk(optimum/etničkispecifično/cm)

Muškarci <94

Žene <80

Dijetnenavike

Unossoli(g/dan) <6

Unos masti(% energetskog dijetnog unosa)

Zasićene <10

Trans <2

Polinezasićenen-6 4–8

Polinezasićenen-3 2g/danlinoleičnekiselinei200mg/dan

masnekiselinevrlodugog lanca

Moždani udar

NivopreporukeB

Zaprevencijumoždanogudara,snižavanjekrvnogpritiskajeznačajnijeodizboralijeka.Inhibicijarenin-angiotenzin-aldosteronsistemaimakoristiperse,poreduticajanasniženjekrvnogpristiska.

StependokazaIIa

NivopreporukeC

Pacijentesaakutnimmoždanimudaromidi-jabetesomtrebatretiratikaoionepacijentekojinemajudijabetes.

StependokazaIIb

Periferna vaskularna bolest (PVB)I u dijabetesu, faktori rizika za razvoj periferne vaskularne bolesti (PVB) su identični sa onima koji su značajni za razvoj drugih vaskularnih komplikacija.

25

DIABETES MELLITUS

UklanjanjefaktorarizikazaPVBmožedaspriječipo-javuulceracije,teškeinfekcije,gangrenuiamputaciju.Provjerafaktorarizikasezatovršinajmanjejednomgodišnjeineophodnajestalnaedukacijabolesnika.

NivopreporukeA

SkriningzaPVBsevršinaprimarnomnivouzdravstvenezaštite,takoštosepalpirajupulsevisvihdostupnihar-terijanajmanje2-3putagodišnje.

NivopreporukeA

DijagnozaPVBsepostavljanaprimarnomnivouzdravst-venezaštitepalpacijompulsaidopplerpregledom.

NivopreporukeA

NajboljaterapijaPVBjeprevencija,kojapodrazumijevaprimjenusvihmjera,kojesmanjujupostojanjesvihfak-torarizikaiuosnovijeistakaoiuIBS.

NivopreporukeB

NivopreporukeB

Kodsvihpacijenatasadijabetesomtipa2iPVBpreporučujusemaledozeaspirina.

StependokazaIIa

NivopreporukeB

KodoboljelihsadijabetesomiPVB,upoje-dinimslučajevima,trebarazmotritiprimjenuklopidogrelailiniskomolekularnogheparina.

StependokazaIIa

NivopreporukeB

Pacijentesakritičnomishemijomekstremite-tatreba,ukolikojetomoguće,uputitinarevaskularizaciju.

StependokazaI

NivopreporukeA

Alternativnitretmanzapacijentesakritičnomishemijomekstremitetakojinisupogodnizarevaskularizacijujeinfuzijapros-taciklina.

StependokazaI

Konzervativna,medikamentoznaterapijaPVBjerelativnoefikasnasamoupočetnimstadijumimabolesti,ahirurškarekonstrukcijacirkulacijejemogućasamoakosuokluzijejasnolokalizovaneitosamonanekolikomjesta.

NivopreporukeB

Dijabetesno stopalo (DS)Grupa sindroma kod kojih neuropatija, ishemija i infekcija dovode do propa-danja tkiva koje se često završava amputacijom. Važna je detaljna anamneza i klinički pregled sa palpacijom dostupnih arterijskih pulseva.

26 KLINIČKI VODIČ

Dijagnoza dijabetesnog stopala:

Dijagnozadijabetesnogstopala(DS)sepostavljanapri-marnomnivouzdravstvenezaštite,anaosnovusubjektiv-nihtegobabolesnikaistandardnogpregledastopala.

NivopreporukeA

Kategorizacija faktora rizika za razvoj dijabetesnog stopalaKategorija Način kontrole• 0 nema neuropatiju • jednom godišnje• 1 senzorna neuropatija • dva puta godišnje• 2 senzomotorna neuropatija+ PVB • na 3 mjeseca• 3 prethodni ulkus • na 1 - 3 mjeseca

Skriningzaotkrivanjerizikaodnastankadijabetesnogstopalavršisejednomgodišnjenaprimarnomnivouzdravstvenezaštite.

NivopreporukeA

Zadatak ljekara u primarnoj zdravstvenoj zaštiti u procesu zbrinjavanja bolesnika sa dijabetesnim stopalom je:• Edukacija oboljele populacije u vezi sa ovom komplikacijom • Kontrola regulacije šećerne bolesti• Detekcija DS i profilaksa pojave DS• Učestvovanje u procesu liječenja i sprječavanje napredovanja angioloških,

neuroloških, kožnih i koštanih promjena• Psihosocijalna podrška bolesnicima kod kojih je izvršena amputacija

Redovniivanrednipregledistopalazahtijevajutimskiradljekaraporodičnemedicine,endokrinologa,vaskularnoghirurga,ortopedaineurologa.

NivopreporukeA

Terapija dijabetesnog stopala podrazumijeva nošenje adekvatne terapeutske obuće, tretmane promjena na koži i koštanih deformiteta, primjenu vazo-protektivne medikamentne terapije, hiperbaričnu oksigenaciju i hirurške intervencije.

Prevencijarazvojadijabetesnogstopalavršisekodsvihoboljelihoddijabetesa,kaoikodosobasapovećanimrizikomprimjenomsvihmjeraedukacijeunjezisto-pala,zaštitestopalaodpovređivanja,ranogipravilnogliječenjasvihpovredailiječenjemperifernevaskularnebolesti.

NivopreporukeA

27

DIABETES MELLITUS

Liječenje

Terapija dijabetesa je složeni skup postupaka koji obuhvata nemedika-mentni i medikamentni tretman poremećaja glikoregulacije, a zatim i poremećaja nivoa drugih faktora rizika za nastanak komplikacija dijabetesa. Za praktično provođenje liječenja šećerne bolesti danas se koristi pet oblika liječenja koji se međusobno isprepliću: ishrana, fizička aktivnost, edukacija i samokontrola, oralna antihiperglikemijska sredstva i inzulin.

Terapija ishranom – medicinska nutritivna terapijaTerapija ishranom je sastavni i esencijalni dio uspješnog vođenja oboljelih od šećerne bolesti i fundament svih edukaciono-terapijskih postupaka.

Uterapijiishranomudijabetesuneophodnojeprimijenitisljedećepreporukeuodređivanjuukupnogunosaener-gije,odnosaenergetskihmaterijairasporedaobroka.

NivopreporukeB

Tabela 5.

Ukupnikalorijskiunos 25kcal/kgTT

Ugljeni hidrati

Procenatdnevnogunosa 50-55%

Fruktoza <25g/dan

Dijetetskavlakna >30g/dan

Masti

Procenatdnevnogunosa 30-35%(<30%tip2)

Holesterol <300mg/dan

Proteini

Proteini 10-15%

Unos soli

Normotenzivni <6g/dan

Hipertenzivni <3g/dan

Brojobroka 5–6/dan

28 KLINIČKI VODIČ

Tabela 6. Kalorijske potrebeUkupnikalorijskiunos(zaodržavanjepostojećegITM)

Osnovniunos 25kcal/kgTT

Povećatikalorijskiunos

Sedentarninačinživota +10%

Umjerenafizičkaaktivnost +20%

Intenziviranafizičkaaktivnost +40%

Smanjitikalorijskiunos

Redukcijatjelesnemase -10do30%

Fizička aktivnost Sedentarnost (hipokinezija), ili životni stil koji karakteriše nedovoljna fizička aktivnost treba tretirati kao samostalni faktor rizika po zdravlje, nastanak dijabetesa tipa 2 i ateroskleroze.Prijeuvođenjaterapijefizičkomaktivnošćukodoboljelihsadijabetesomtrebasagledatifizičkuspremnostinavikepacijenta.

NivopreporukeB

Uterapijifizičkomaktivnošćuneophodnojeprimijenitisljedećepreporukeouvođenjuisprovođenjutretmana(Tabela7.)

NivopreporukeB

Tabela 7. Programi uvođenja i sprovođenja terapije fizičkom aktivnošću kod oboljelih od dijabetesa: osnovne postavkeUvođenjeterapije(početnoopterećenje)

Sprovođenjeterapije(maksimalnoopterećenje)

opterećenje:•50-55%maksimalnogaerobnogkapaciteta(VO2max)ili

•70%maksimalnefrekvencesrčanogradaprilagođenegodinama(220minusgodinestarosti)

trajanje:20-30minutaučestalost:3putanedjeljno(sapauzama)prilagođavanje:5-10minutanapočetkuinakrajuvrsta aktivnosti:hodanje,trčanje,plivanje,vožnjabicikla

opterećenje:•60-80%maksimalnogaerobnogkapaciteta(VO2max)ili

•85%maksimalnefrekvencesrčanogradaprilagođenegodinama(220minusgodinestarosti)

trajanje:30-60minutaučestalost:3-5putanedjeljno(sapauzama)prilagođavanje:5-10minutanapočetkuinakrajuvrsta aktivnosti:hodanje,trčanje,plivanje,vožnjabicikla

29

DIABETES MELLITUS

Prilagođavanje intenziteta fizičkog napora• prilagođavanja doze inzulina (veličina i raspored)• primjena dodatnog ugljenohidratnog obroka

Terapija dijabetesa tipa 1

Cilj liječenja• Normalizacije pre i postprandijalne glikemije i HbA1c na normalne ili blizu

normalne vrijednosti, uz sprječavanje hipoglikemije i dobijanje na tjeles-noj masi

• Prevencije ketoacidoza (spontanih ili onih indukovanih bolešću)• Održavanje poželjne tjelesne mase• Kod žena, postizanja normalne fertilnosti i mogućnosti normalnog ishoda

trudnoće• Sprječavanje hipoglikemije koja može izazvati komu, epi napade ili akci-

dente (npr. za vrijeme vožnje autom)• Očuvanje dobrog opšteg stanja, sprečavanja razvoja komplikacija i hospi-

talizacije

Ciljne vrijednosti kod osoba sa dijabetesom tipa 1:• HbA1c < 7,0 %• Preprandijalna glikemija od 4,0 - 6,7 mmol/l• Glikemija 2 h iza obroka 7,5 - 9,0 mmol/l

Preparati inzulinaU Republici Srpskoj su registrovani samo humani inzulini (dobijeni rekom-binantnom DNA tehnologijom) i inzulinski analozi. Inzulini se dijele prema dužini djelovanja i prema porijeklu – strukturi.

Dužina djelovanja inzulina početak maksimum dužina• kratkodjelujući 1/2 h 2 - 4 h 6 h• srednjedjelujući 2 - 4 h 6 -12 h 18 - 24 h• dugodjelujući 4 - 6 h 18 - 24h 24 - 36 h

Insulinski analozi • Kratkodjelujući: inzulin aspart, inzulin lispro i inzulin glulizin.• Srednjedjelujući: inzulin detemir i inzulin glargin • Kombinovano dejstvo: bifazni aspart inzulin (70/30) -premix

30 KLINIČKI VODIČ

Liječenje novootkrivenih pacijenata Novootkriveni pacijenti sa tipom 1 dijabetesa obično se prezentuju pod slikom ketoacidoze ili sa slikom melitusnog sindroma, i u toj fazi je cilj tera-pije eliminisati/spriječiti ketoacidozu, poremećaj u metabolizmu vode i elek-trolita i regulisati glikemiju. Za to je uobičajeno potrebna doza od 0,6-0,7 U/kg/TT ali ubrzo po normalizaciji stanja, potreba za inzulinom se značajno smanjuje.

Preporučujeseodmahzapočetisaintenziviranominzulinskomterapijomu4dnevnedoze(1dozaba-zalnogsrednjedjelujućeginzulinanavečeujoš3dozebrzodjelujućeginzulinapredobroke).Natajnačinsepostižeboljapsihološkaadherencijanaterapiju,adokaziizDCCTiEDICstudijeukazujudasenatajnačinpomažeuprezervacijiβ-ćelija,teefikasnijaglikemičnakontrola.

NivopreporukeA

Period remisije ili «period medenog mjeseca»Unutar nekoliko sedmica od postavljanja dijagnoze, obično dolazi do opor-avka β-ćelije i konsekventnog smanjenja potrebe za inzulinom, u nekim slučajevima do 0,1 U/kg/TT, što može potrajati do nekoliko mjeseci, rijetko i duže od 1 godine. I u tim slučajevima se preporučuje nastaviti sa inzulins-kom terapijom iako su potrebe za inzulinom veoma male.

Ključnajeedukacijapacijentaonačinusamokontrole,planiranjufizičkeaktivnostiiobroka,uključujućipravilannačinishrane(brojanjeugljenohidratnihjedinica)uzčestamjerenjaglikemijaprije,inakonobrokasapodešavanjimadozeinzulinapremarezultatimauzizbjegavanjehipoglike-mijeidobijanjenatjelesnojmasi.

NivopreporukeA

Po iscrpljivanju β-ćelije, potrebe za inzulinom su u prosjeku oko 0,6-0,9 U/kg/TT/dan.

Izbor vida terapije inzulinom i opšti principi:

Intenziviranakonvencionalnainzulinskaterapija(višeod2,popravilu4dozeinzulina/dan)pomoćupenbrizgalicajenajoptimalnijividterapije.

NivopreporukeA

Konvencionalnu inzulinsku terapiju (2 doze/dan) treba primijeniti ako:• postoji mogućnost postizanja i održavanja ciljnih vrijednosti glikemije i

HbA1c na ovoj terapiji

31

DIABETES MELLITUS

• pacijent nije motivisan za višekratno davanje inzulina• postoje kontraindikacije ili ne postoje uslovi za dugotrajnu bezbjednu

primjenu intenzivirane inzulinske terapijeTerapiju supkutanom inzulinskom infuzijom pomoću spoljne portabilne pumpe treba primeijeniti ako:• postoje uslovi za dugotrajnu bezbjednu primjenu ovog vida inzulinske

terapije• postoji nezadovoljavajuća glikoregulacija na intenziviranoj konvencional-

noj inzulinskoj terapiji (posebno u prekoncepcijskom periodu, trudnoći i u incipijentnoj dijabetesnoj nefropatiji)

Od ukupne dnevne doze inzulina, 40 - 50% pripada bazalnom dugodjelujućem inzulinu, a preostali procenat na prandijalni inzulin (~20 % za doručak, ~10% za ručak i ~20 % za večeru). Bazalni inzulin dat pred spa-vanje (oko 22h) se podešava prema ciljnim vrijednostima glikemija ujutro ili eventualno tokom noći, između 02 - 04h.Prandijalni inzulin se podešava prema vrijednostima glikemije 2h poslije obroka, računajući planirani obrok (broj ugljenohidratnih jedinica) i fizičku aktivnost. Humani inzulin treba davati 30 minuta pred obrok, a inzulinske analoge neposredno pred obrok ili za vrijeme obroka.

Dugodjelujućiinzulinskianalozi(detemir,glargine)imajuprednostpredhumaniminzulinimajerimajuznatnomanjuučestalosthipoglikemijatokomnoći(ravnomjernijasekrecija)iznatnojemanjedobijanjenatjelesnojmasi.Prednostbrzodjelujućihinzulinskihanalogaseogledauboljojregulacijipostprandijalnihhiperglikemijaiuje-dnostavnijemdavanju(neposredno,zavrijemeiliodmahnakonobroka)uodnosuna30minutapredobrokuslučajuhumanihinzulina.Nedostatakpredstavljanemogućnostpokrivanjameđuobroka,pajepotrebandodatnibolus.Zaliječenjedijabetesatipa1intenziviranominzulinskomterapijompreporučujeseprimjenainzulinskihanaloga.Zaliječenjeinzulinskompumpompreporučujeseprim-jenainzulinskihanaloga.

NivopreporukeA

U Republici Srpskoj je registrovana spoljna portabilna inzulinska pumpa sa mogućnošću kontinuiranog monitoringa glikemije. Indikacije za primjenu inzulinske pumpe u dijabetesu tip 1 su: nemogućnost postizanja glikoregu-lacije prema zadatim ciljevima, Dawn fenomen, nestabilan dijabetes, česte hipoglikemije ili neprepoznavanje hipoglikemija, početna dijabetesna ne-fropatija ili nezadovoljavajuća glikoregulacija u prekoncepcijskom periodu.

32 KLINIČKI VODIČ

Česti problemi tokom terapije dijabetesa tip 1 su:1. Hipoglikemija• Ponavljane umjerene ili ozbiljne hipoglikemije je znak za evaluaciju režima

davanja inzulina, načina ishrane i drugih navika (npr. alkohol, stres)• Nizak HbA1c može upućivati na neprepoznatu i čestu hipoglikemiju• Neprepoznavanje hipoglikemije je češće kod osoba sa dužim trajanjem

dijabetesa• Kod takvih pacijenata, osim rješavanja etiološkog faktora, često se moraju

povećati ciljne vrijednosti glikemija a od značajne koristi je kontinuirani monitoring glikemije

2. Hiperglikemija• Jutarnja hiperglikemija nastaje zbog hipoglikemije tokom noći (između

02 - 04h) sa “rebound“ jutarnjom hiperglikemijom – Somogy efekt, iden-tifikuje se mjerenjem glikemije u 03h a rješava smanjenjem večernje doze dugodjelujućeg inzulina uz postizanje optimalne vrijednosti glikemije pred spavanje (7 - 8 mmol/l)

• Jutarnja hiperglikemija uz hiperglikemiju tokom (Dawn fenomen) koriguje se povećanjem večernje doze dugodjelujućeg inzulina, brzodjelujućeg inzu-lina pred večeru ili primjenom inzulinske pumpe

• Uzroci hiperglikemije ili loše glikoregulacije mogu se javiti zbog neadekvatne ishrane koja je često udružena sa psihosocijalnim problemi-ma (često depresija), zbog fizičke neaktivnosti, alergije na inzulin, inzulin-ske rezistencije (npr. kortikosteroidna terapija, komorbiditeti)

3. Fizička aktivnost• Mjeriti glikemiju prije, tokom i nakon fizičke aktivnosti• Prije neplanirane fizičke aktivnosti, uzeti 15 - 30 grama ugljenohidrata,

nakon vježbe često je potrebno smanjiti narednu dozu inzulina• Ukoliko je fizička aktivnost planirana, smanjiti dozu inzulina prema

trajanju fizičke aktivnosti i prema ličnom iskustvu (neophodna su češća mjerenja glikemije)

• Pacijenti na inzulinskoj pumpi moraju suspendovati pumpu ili primijeniti privremenu manju bazalnu brzinu infuzije

• Nakon vježbe, dodatni ugljenohidrati mogu biti neophodni• Efekat fizičke aktivnosti može trajati i do 24 h

4. Liječenje tokom bolesti• Uprkos smanjenom unosu hrane tokom bolesti potreba za inzulinom

može biti povećana zbog konraregulatornih hormona, smanjene fizičke

33

DIABETES MELLITUS

aktivnosti i produkcije medijatora inflamacije koji povećavaju inzulinsku rezistenciju

• U slučaju manje infekcije ili traume, a bez povraćanja, ukoliko je GUK > 13 mmol/l, uz dotadašnju dozu inzulina svakih 2 - 4 h dati korektivni bolus u odnosu na glikemiju i prisustvo acetona u urinu

• U slučaju povraćanja i prekida u uzimanju hrane, ne prekidati inzulinsku terapiju, glikemiju mjeriti najmanje 4 puta na dan (i češće) uz mjerenje prisustva acetona u urinu; ako je GUK > 13 mmol/l, a ketoni u urinu slabo prisutni, dovoljan je korektivni bolus inzulina uz uzimanje dodatne tečnosti; ukoliko je GUK > 13 mmol/l, a ketoni u urinu jako pozitivni, dati korektivni bolus svaka 2 - 4 h uz uzimanje dodatne tečnosti, a ukoliko se stanje ne popravi u toku 6h, neophodna je intervencija ljekara primarnog nivoa (vidi liječenje posebnih stanja)

Terapija dijabetesa tip 2

Kod dijabetesa tipa 2 uporedo sa prisustvom poremećaja glikoregulacije postoji i poremećaj metabolizma lipoproteina i povišen arterijski pritisak. Savremena terapija zahtijeva sveobuhvatni pristup u kojem se istovremeno koriguju svi faktori rizika za razvoj kasnih, a posebno makroangiopatskih komplikacija. U tom smislu se i ciljne vrijednosti glikemije, HbA1c i nivoa lipoproteina definišu prema nivou vaskularnog rizika kojem odgovaraju.• Pristup terapiji: ciljne vrijednosti nivoa glikemije i HbA1c, lipoproteina i

arterijskog pritiska • Nemedikamentna terapija • Medikamentna terapija (medikamentna terapija poremećaja glikoregulaci-

je, medikamentna terapija poremećaja metabolizma lipoproteina, medika-mentna terapija povišenog arterijskog pritiska)

Uterapijisvakogpacijentasatipom2dijabetesaneo-phodnojedefinisatiindividualneciljnevrijednostiglikemi-jeiHbA1cuskladusasljedećimnavedenimkriterijumima:

NivopreporukeA

Terapija tipa 2 dijabetesa: ciljne vrijednosti glikemije i HbA1c Nizak Makro Mikro vaskularni vaskularni vaskularni rizik rizik rizikHbA1c (%) < 6,5 > 6,5 >7,0Samokontrola glikemija (mmol/l)preprandijalno < 5,5 > 5,5 > 6,0postprandijalno < 7,5 > 7,5 > 9,0

34 KLINIČKI VODIČ

10 koraka za postizanje ciljnih vrijednosti glikemije kod oboljelih od DM tipa 2

Postizanjeoptimalneglikemijskekontrole(HbA1c<6,5%iliFPG≤6,0mmol/lgdjeodređivanjeHbA1cnijemoguće)

KontrolaHbA1csvaka3mjesecauzredovnusamokontroluglikemije

Striktninadzorhiperglikemije,dislipidemijeihipertenzije,uciljupostizanjanajboljegishodazapacijenta

Uputitisvenovodijagnostikovaneoboljeleuspecijalizovanujedinicuzadijabe-tesnunjegu,gdjejetomoguće

Pristupititerapijipremaosnovnimpatofiziološkimmehanizmima,uključujućitretmaninzulinskerezistencije

IntenzivnoliječenjeoboljelihuciljupostizanjaHbA1C<6.5%unutar6mjesecioddijagnoze

RazmotritikombinovanuterapijuukolikonijepostignutciljniHbA1C<6.5%nakon3mjesecaliječenja

Započetikombinovanuterapijuiliinzulinskuth.odmahzasvepacijentesaHbA1C≥9.0%uvrijemedijagnoze

Upotrijebitikombinacijuoralnihantihiperglikemijskihagensasakomplementa-rnimmehanizmomdjelovanja

Formiranjemultidisciplinarnihtimovauciljuvođenjaoboljelih(edukacija,samokontrola)

(Preporuke Globalnog partnerstva za uspješnu kontrolu dijabetesa)

Medikamentna terapijaMedikamentna terapija poremećaja glikoregulacije obuhvata terapiju:A. oralnim antihiperglikemijskim agensima (OAD)B. kombinovanu terapiju (OAD + insulin)C. terapiju inzulinom

35

DIABETES MELLITUS

Tabela 8. Oralna antihiperglikemijska sredstvaLijek Dnevna

doza,mgBrojdnevnihdoza

Kontraindikacije Napomena

DerivatisulfonilurejeI generacijahlorpropamid

II generacijaglibenklamid

glikvidon

gliklazid

III generacijaglimepirid

MeglitinidirepaglinidnateglinidBigvanidiMetformin

Inhibitori glukozidazeakarboza

Tiazolidindio-ni (glitazoni)pioglitazonrosiglitazon

125-750

5-15

15-120

40-320

1-8

0.5-16180-360

500-2500

50-600

15-454-8

1

1-2

2-3

3

1

1-41-3

1-3

3

11-2

Bolestbubrega/jetre

Bolestjetre

Cr>133mmol/l(muškarci);>124mmol/l(žene);bolestjetre,respiratornainsuficijencijaNYHAIII-IV

Inflamatornabolestcrijeva,bolestjetreiliCr>177mmol/l

Bolestjetre,KSI

Hlorpropamidzbogsklonostikumulacijimožeuzrokovatiprolongiranuhipoglikemiju

Glibenklamidimadugobiološkot1/2(>24h),zbogčegajepodložankumulaci-jiiprolongiranojhipoglikemiji

Preporučljivkodblažihoštećenjabubrežnefunkcije

Rizikodlaktacido-zejeznatnomanjiuodnosunadrugebigvanide

Trebakombinovatisametforminomilisulfonilurejom

36 KLINIČKI VODIČ

Smjernice za selekciju terapije sniženja glikemije u zavisnosti od glikometaboličke situacije • Postprandijalna hiperglikemija Inhibitori alfa-glukozidaze

kratkodjelujuće SU, glinidi, kratkodjelujući regularni inzulin, ili inzulinski analog

• Hiperglikemija našte Bigvanidi, dugodjelujuće SU, glitazoni, dugodjelujući inzulin i inzulinski analog

• • Inzulinska rezistencija Bigvanidi, glitazoni, inhibitori alfa-

glukozidaze• Deficit inzulina Sulfonilureja (SU), glinidi i inzulin

Potencijalni neželjeni efekti farmakološkog pristupa u tipu 2 dijabetesaPotencijalni problem Izbjegni ili razmotriNeželjena TT SU, glinidi, glitazon, inzulinGastrointestinalni simptomi Bigvanidi, inhibitori alfa-glukozidazeHipoglikemija SU, glinidi, inzulinOštećena funkcija bubrega Bigvanidi, SUOštećena funkcija jetre Glinidi, glitazoni, bigvanidi, inhibitori alfa-glukozidazeOštećena kardio-pulmonarna funkcija Bigvanidi, glitazoni

Tabela 9. Potencijalne kombinacije oralnih antihiperglikemika u terapiji DM tip 2

Dozvoljene kombinacije

Metformin Sulfonilurea,nesulfonilureainzulinskisekretagogi,tia-zolidindioni,alfaglukozidazainhibitori,inzulin.

Tiazolidindioni Sulfonilurea,metformin,nesulfonilureainzulinskisekreta-gogi,alfaglukozidazainhibitori.

Alfaglukozida-zainhibitori

Sulfonilurea,metformin,nesulfonilureainzulinskisekreta-gogi,tiazolidindioni,inzulin.

KombinacijasubmaksimalnihdozadvijerazličiteklaseOHAmogubitijednakodjelotvorniji,negomaksimalnedozemonoterapijeuciljupoboljšanjaglikemi-jskekontrolesamanjimneželjenimefektima.

37

DIABETES MELLITUS

Nedozvoljene kombinacije

Sulfonilurea Nesulfonilureainzulinskisekretagogi

Inzulinskisekretagogi Brzodjelujućiinzulin

Tiazolidindioni Inzulin

Chang AYY, CMAJ, 2005

Medikamentna terapija poremećaja metabolizma lipoproteina

Priuvođenjuterapijeporemećajametabolizmalipopro-teinakodpacijenatasatipom2dijabetesatrebakoristitisljedećenavedenepreporuke:

NivopreporukeB

Uvestiterapijuoralnimhipolipidemijskimagensima:•kadanisupostignuticiljniterapijskinivoiniskogvaskularnogrizikaiporedadekvatnenemedikamentneterapije

Izborterapijskogsredstva:Statini:djelujuprvenstvenonasniženjeLDLipovišenjeHDLholesterola,amanjenatriglicerideFibrati:djelujuprvenstvenonasniženjetriglicerida,amanjenasniženjeLDLholesterolaDrugilijekovi(niacin,jonoizmjenjivačkesmole,omega-3-polinezasićenemasnekiseline)serijetkokoristeumonoterapiji

Kombinacije:•najčešćakombinacija:statin+niacin•dozvoljenojekombinovanjestatin+fibratuzdodatnioprez

NivopreporukeA

VisokLDLisniženHDLholesterolsubitniriziko-faktorizaKVBuosobasaDM.

StependokazaI

NivopreporukeA

StatinisusredstvaprvogodabirazasniženjeLDLholesterolakodosobakojebolujuodDM.

StependokazaI

NivopreporukeB

UoboljelihodDMiKVBstatineuvestiuzavisnostiodnivoabazalnogLDL-a,saciljemdasepostignevrijednost<1.8-2mmol/l(<70-77mg/dl).

StependokazaI

NivopreporukeB

UvodjenjestatinarazmotritiuosobasaDMtip2ibezKVBakojeUH>3.5mmol/lradismanjenjaza30-40%.

StependokazaIIb

38 KLINIČKI VODIČ

NivopreporukeC

Svimpacijentimasadijabetesomtip1starijimod40godinapreporučujeseuključivanjeterapijestatinom.Kodpaci-jenataizmeđu18-39godinastarosti(zaobatipadijabetesa),terapijastatinomsetrebarazmotritiukolikosuprisutniidrugifaktoririzika,npr.nefropatija,slabaglikemijskakontrola,retinopatija,hipertenzija,hiperholesterolemija,naznakemetaboličkogsindromailiporodičnaistorijaprijevremenihvasku-larnihoboljenja.

StependokazaIIb

NivopreporukeB

AkobolesniksaDMimatrigliceride>2mmol/liposlijedostignutihciljnihvrijednostiLDLholesterolaposlijeuvod-jenjastatinauterapiju,trebasnizitinonHDLholesteroldodavanjemezetimiba,derivatanikotinskekiselineilifibrata.

StependokazaIIb

Pri uvođenju i podešavanju antihipertenzivne terapije u pacijenata sa tipom 2 dijabetesa treba koristiti sljedeće navedene preporuke:NivopreporukeB

Kodpacijenatasadijabetesomihip-ertenzijom,preporučenaciljnavri-jednostzakontrolukrvnogpritiskaje<130/80mmHg.

StependokazaI

NivopreporukeA

Kardiovaskularnirizikkodpacijenatasadijabetesomihipertenzijomjeznačajnopovećan.Riziksemožeefektivnosman-jititretmanomsmanjenjapritiska.

StependokazaI

NivopreporukeA

Upostizanjuovevrijednostinajčešćejepotrebnakombinovanaterapija,štodoz-voljavaprimjenusvihefikasnihlijekovakojisedobropodnose.

StependokazaI

NivopreporukeA

LijekoviizborakodoboljelihodDMsuACEinhibitori.

StependokazaI

Nivopre-porukeA

Pojavamikroalbuminurijejeindikacijazafarmakološkuterapiju(ACE-Iiliang-itenzinreceptorIIblokatorima-ARB)bezobziranavrijednostiTAkojipoboljšavajumikroimakrovaskularnimorbiditetuDMtip1itip2.

StependokazaI

39

DIABETES MELLITUS

Izbor terapijskog sredstva:ACE inhibitori: snižavanje intraglomerulskog pritiska, sprječavanje re-modelovanja lijeve komore, sprječavanje nefropatije i srčane insuficijencije (metabolički neutralni!)

iuretici Henleove petlje: efikasni, naročito u kombinaciji sa ACE inhibito-rima, (metabolički neutralni!)

Blokatori beta-adrenergijskih receptora: preporučuju se samo kardioselek-tivni oblici, korisni su u liječenju i prevenciji ishemijske bolesti srca, neki od ovih preparata pogoršavaju glikoregulaciju i smanjuju kontraregulatorni odgovor.

Blokatori alfa-adrenergijskih receptora: pored antihipertenzivnog, najizraženiji povoljan efekat na toleranciju glukoze i lipoproteine.

Antagonisti kalcijumskih kanala: efikasni naročito u kombinaciji sa ACE inhibitorima, metabolički neutralni, izbjegavati u sindromu dijabetesnog stopala.

Tiazidni diuretici:indikovani u niskim dozama, pogoršavaju glikoregulaciju u kombinaciji sa blokatorima adrenergijskih receptora.

Pristup doziranju:• U monoterapiji povećati dozu lijeka do postizanja terapijskog cilja• Kombinovana terapija, ukoliko terapijski cilj nije postignut maksimalnom-

dozom jednog lijeka• Koristiti po pravilu lijekove koji se uzimaju jednom dnevno

Praćenje efekata• Arterijski pritisak mjeriti u sjedećem položaju najmanje, 5 min nakon

odmora• Stalno evaluirati efekat uporedne medikamentne terapijePreporuke u liječenju dijabetesa tipa 2 – terapija inzulinom

40 KLINIČKI VODIČ

Ranoiadekvatnopostizanjenormoglikemijeodpočetkaliječenjatipa2dijabetesajeciljkometrebatežitiipred-stavljajedinipravilanpristuputretmanuovogoboljenja.Premapodacimaizbrojnihstudija,kodznatnogbrojapacijenataispoljilasusevažnaograničenjauterapijskomdjelovanjuoralnihagenasa,posebnoinzulinskihsekretago-gauviduvremenskiograničenogoptimalnogefekta,kaoiuneefikasnostiukorekcijipostprandijalnehiperglikemijebezistovremenekasnehipoglikemije,apadufunkcijiβćelijajepredominantnirazlogzadeterioracijuglukoznetolerancijekrozspektarglukometaboličkeabnormalnostiodNGTdoT2Durazličitojpopulaciji.

NivopreporukeA

Zbogsveganavedenog,svesevišeuvodiprincipranog,adekvatnoguvođenjainzulinsketerapijeuliječenjutipa2dijabetesa.

NivopreporukeA

Pacijentutrebaobjasnitivećutrenutkupostavljanjedij-agnozedajeinzulinskaterapijajednaodopcijaliječenja,vjerovatnonajboljaidaćeujednomtrenutkubitineo-phodnaterapijazapostizanjedobreglikemičnekontrolenadužiperiod.

NivopreporukeA

Uvestimonoterapijuinzulinom:Kadajeiporedmaksimalnedozeoralnihagenasaiad-ekvatnenemedikamentneterapije/edukacijeglikemijanašte>7,0mmol/l,HbA1c>7.5%.Upacijenatasatipom2dijabetesa,monoterapijainzu-linomseuvodikadasetrajnonemoguostvariticiljneterapijskevrijednostiglikemijeiHbA1ciporeddosljedneprimjeneodgovarajućenemedikamentneterapijeimaksi-malnedozeoralnihagenasa,odnosnonakonneuspjehakombinovaneterapijeoralniantihiperglikemijskiagens+inzulin.

NivopreporukeA

41

DIABETES MELLITUS

Stanjeglikoregulacijenamedikamentnojterapijitipa2dijabetesasesveobuhvatnoevaluirauintervaluod3mjeseca.

Inzulinskuterapijutrebapočetikadaoptimalnomterapi-jomoralnimantihiperglikemijskimsredstvima(maksimal-nadoza)iprilagođavanjemživotnihnavikanijemogućeodržatiglikemijuuokviruciljnihvrijednosti.Uslučajunepostizanjaciljnihvrijednosti,uvestiinzulinskutera-piju,najkasnijenakonperiodaod6mjesecineadekvatneglikoregulacije.

Inzulinskuterapijuzapočetikaokombinovanutera-piju:oralniagens+srednjedjelujućiinzulin,auslučajuneuspjeha,početisamoinzulinskuterapijuu2dnevnedoze.

Kombinovanuterapijuiliinzulintrebalobiuvestiodmah,svimpacijentimakojiimajuvrijednostHbA1c>9,0%uvrijemepostavljanjadijagnoze.

Inzulinskuterapijusprovoditisamohumaniminzulinimailiinzulinskimanalozima.

Analogeinzulinauvestiodmahilinajkasnijenakon3mjesecalošeglikoregulacijeprimjenomhumanihinzulina.

Fiksnemješavineinzulinatrebaprimjenjivatiprvenstvenokodpacijenatanakonvencionalnojinzulinskojterapiji.

Terapija inzulinom uvodi se na primarnom nivou

NivopreporukeA

Principi uvođenja inzulinske terapije u tretmanu dijabetesa tip 2.Inicijacija:1. Uz oralnu antihiperglikemičnu terapiju uvesti bazalni inzulin pred spa-

vanje (obično u 22h) - u slučajevima kada je dominantna hiperglikemija pred obrok: započeti sa NPH ili inzulinskim analogom / manje hipoglike-mija /u dozi od 10 j.

2. Premix inzulin / bifazni inzulin / - 2x/dan uz obustavljanje oralne antihiperglikemične terapije izuzev metformina. U slučaju humanih inzulina, započeti terapiju u dozi od 0,3-0,7 J/kg/TT/dan, uz odnos

42 KLINIČKI VODIČ

srednjedjelujući/kratkodjelujući 2:1 – 4:1 i sa odnosom jutarnja doza/večernja doza 2:1 – 4:1, kod inzulinskih analoga, odnos jutarnje i večernje doze je približno 50:50, uz početnu dozu od 0,4- 0,6 U/kg/TT/dan

Optimizacija: 1. Titracija doze u cilju maksimalne dobiti za pacijenta od date terapije2. U terapiji bazalnim inzulinom naveče dozu povećavati za 2 j. svaka 3

dana prema vrijednostima glikemije ujutro prije doručka od strane paci-jenta, uz kontakt sa ljekarom sa primarnog nivoa na sedmičnoj bazi

3. U terapiji bifaznim inzulinima, dozu povećavati po 2 j. ujutro i naveče a prema vrijednostima dnevnih profila glikemije, svaki 3 – 4 dan od strane pacijenta uz kontakt sa ljekarom primarnog nivoa na sedmičnoj bazi

4. Intenziviranje terapije se NE postiže uvođenjem druge doze bazalnog inzulina, jer to samo povećava ukupnu dozu bez dodatne efikasnosti

Intenzifikacija: Modifikacija inzulinske terapije u slučaju nepostizanja ciljnih vrijednosti glikemične kontrole, najduže u periodu od 6 mjeseci1. Ukoliko pacijent primjenjuje kombinovanu terapiju, sa bazalnog režima

davanja2. Prelazak na 2 dnevne doze bifaznog inzulina3. Prelazak na intenziviranu inzulinsku terapiju u 4 dnevne doze inzulina

(nadležnost sekundarnog nivoa zdravstvene zaštite)4. Dodavanje bolus doze brzodjelujućeg inzulina pred najveći obrok u toku

dana (započeti sa 2-4 j. pred najveći obrok uz povećanje doze za 2 j. svaka 3 dana prema vrijednostima glikemije, od strane pacijenta a uz kontakt ljekara primarnog nivoa na sedmičnoj bazi)

5. Ukoliko pacijent primjenjuje 2 doze bifaznog inzulina, preći na intenzi-viranu inzulinsku terapiju (nadležnost sekundarnog nivoa zdravstvene zaštite)

6. Bifazni analozi primjenjeni 2 puta ili 3 puta dnevno mogu postići meta-boličku kontrolu koja je komparabilna sa efektom bazal-bolus terapije (3.doza bifaznog inzulina se dodaje pred ručak, početi sa 4 j.)

Edukcija u dijabetesu

Edukacija u dijabetesu je ključ uspjeha u savremenom pristupu ovoj bolesti.Osnovne edukacione jedinice koje se primjenjuju u praksi su: pravilna ishrana, fizička aktivnost, životni stil, terapija medikmentima i inzulinom i značaj redovnih kontrola u dijabetesu.

43

DIABETES MELLITUS

Samokontrola u dijabetesu

Samokontrola u širem smislu obuhvata sve vrste mjerenja i druge postupke u vezi sa njima koje obavlja pacijent sam ili njegovi staratelji van zdravst-venih ili starateljskih institucija. Savremeni pristup dijabetesu podrazumi-jeva postizanje optimalne glikoregulacije redovnom samokontrolom svih parametara od značaja za ovu bolest.Samokontrola glikoregulacije podrazumijeva: mjerenje glukoze u kapilarnoj krvi, mjerenje glukoze u urinu i mjerenje ketona u urinu.

PRIMARNI NIVO• Edukacija samokontrole glikemije, glikozurije, acetonurije, mikroalbumin-

urije – test trakeSEKUNDARNI NIVO• Dodatana edukacija o dijabetesu i prevenciji komplikacijaTERCIJARNI NIVO• Edukacija osoba koje se liječe inzulinskom pumpom

Samokontrola urinaOdređivanje glikozurije je uporedna metoda samokontrole, naročito značajna kod pacijenata na peroralnoj antidijabetičkoj terapiji. Dobre oso-bine ovog parametra su jednostavnost mjerenja i bezbolna, neinvazivna tehnika (TEST- trake).1.1 Glikozurija se određuje:• Natašte • Poslije obroka (ocjena pravilnosti ishrane)• U slučaju naglog pogoršanja bolestiUčestalost kontrole kod dobro kontrolisanih i stabilnih bolesnika• Svakodnevno (prvi postprandijalni urin)• 2 – 3 puta sedmično (natašte i nakon večernjeg obroka)Učestalost kontrole kod dobro kontrolisanih i nestabilnih bolesnika• Svaki dan natašte, prije glavnih obroka i prije spavanja• Test krvi (ako ŠUM poraste više od 2%)1.2 Ketonurija Određivanje ketonurije je indirektni pokazatelj poremećenog intermedijar-nog metabolizma glukoze i masti. Dobre osobine ovog parametra su jed-nostavnost mjerenja i bezbolna, neinvazivna tehnika (TEST- trake). Ketoni u urinu obično su znak težeg pogoršanja dijabetesa i nastaju zbog lipolize u nedostatku inzulina.

44 KLINIČKI VODIČ

Ketonurija se određuje:• Kod svakog značajnijeg porasta glikemije natašte• Kod svake evidentirane noćne glikozurije• Kad se pacijent ne osjeća dobroTestiranje na ketone:• Trajno izražena glikozurija ili GUK tokom 24h stalno iznad 15 mmol/l• U toku trudnoće• Prije početka ciklusa vježbi za jačanje organizma

Samokontrola glikemijeSamokontrola vrijednosti glukoze u krvi je integralni dio edukacije u dijabe-tesu, te predstavlja ključnu osnovu za osnaživanje pacijenata, motivaciju i samostalnu brigu o dijabetesu tipa 1.Prioritet je obezbijediti aparat za samokontrolu glikemije svim oboljelim. Ulaganje u edukaciju i samokontrolu obezbjeđuje bolju glikoregulaciju, a time i prevenciju hroničnih komplikacija, te smanjunje troškova liječenja.Pristup samokontroli glikemije: • Samokontrola glikemije se zasniva na određivanju dnevnog profila glike-

mije (prije i 1,5 - 2 h poslije obroka, prije spavanja i u 03 h)Preporuke za samokontrolu glikemije u DM tip 1:• Kontrolisati dnevni profil glikemije (prije i 1,5 - 2 h poslije glavnog obroka,

prije spavanja i u 03 h) najmanje 1 do 2 puta nedjeljno, u međuvremenu GUK našte 3 puta nedjeljno (optimalna svakodnevna kontrola GUK)

• Kontrolisati nivo GUK više puta dnevno tokom bolesti, promjena načina života ili u slučaju neprepoznavanja hipoglikemije

• Kontrolisati nivo GUK noću (02-04 h), ako se sumnja na neprepoznavanje hipoglikemije u toku noći

• Češća kontrola kada postoje varijacije u načinu ishrane ili fizičke aktivnosti.

Tabela 10. Samokontrola glikemije kod pacijenata sa DM2

KontrolaGUK Dnevniprofil NatašteiPPG

Nemedikamentnaterapija 1xu2mjeseca 1xmjesečno

Medikamentnaterapija(oralniOHA)

1xmjesečno 1xnedjeljno

Medikamentnatera-pija(inzulin/kombinovanaterapija)

1xnedjeljno 1xnedjeljno

45

DIABETES MELLITUS

Samokontrola pod nadzorom doktora medicine:1. Glikemijski profil• 3-6 mjerenja u toku 24 sata 2. Glikolizirani hemoglobin (HbA1c)• Izvodi se svaka 3 mjeseca (oboljeli sa tipom 1 dijabetesa i oboljeli sa tipom

2 na inzulinskoj terapiji)• Izvodi se svakih 6 mjeseci (pacijenti na kombinovanoj ili jednostavnoj

monoterapiji peroralnim antidijabeticima)3. Lipidni profil• jednom mjesečno (ako su vrijednosti znatno iznad normalnih ili u fazi

procjene efikasnosti primjenjenih terapijskih procedura)• jednom godišnje (rutinska mjera u slučaju da su vrijednosti normal-

izovane, a pacijent bez simptoma pogoršanja bolesti)4. Dodatne mjere i aktivnosti• Prilikom svakog kontrolnog pregleda obavezno izmjeriti visinu krvnog

pritiska (hemodinamski parametar evaluacije arterosklerotskog procesa)• Provjeriti primjenu promijenjenih životnih navika i njihov uticaj na stanje

bolesti (ishrana, kretanje, pušenje, alkohol)

Interakcije lijekova

Tabela 11. Interakcije oralnih antidijabetika i drugih lijekova (Dukes, 2000; BNF, 2009)

Lijekovi Napomena

Lijekovi koji potenciraju djelovanje oralnih antidijabetika

Salicilati,probenecid,alopurinolbeta-adrenergičkiblokatori,levodopahloramfenikol,sulfonamidi,kotrimok-sazol,izoniazid,kumarinskitipan-tikoagulanasa,azapropazon,salicilati(drugiNSAIL),cimetidin,benzafibrat,MAOinhibitori,flukonazol,mikonazol,fluorohinoloni,

HIPOGLIKEMIJA

Lijekovi koji smanjuju djelovanje oralnih antidijabetika

Barbiturati,fenotijazini,tijazidnidiuretici,furosemid,rifampicin,kortikosteroidi,oralnikontraceptivi,acetazolamid

HIPERGLIKEMIJAsamoderivatisulfonilureje

46 KLINIČKI VODIČ

Lijekovi koji u interakcijama daju druge efekte

Tetraciklini,diureticiialkohol Povećavajurizikodmliječneac-idozekadasedajusabigvanidima(metforminom)

Jodnakontrastnasredstva(JKS) 2danaprijedavanjaJKSobust-avitimetformin(mogućaakutnabubrežnainsuficijencijaizazvanaJKS)

Ketotifen Nepreporučujeseistovremenaprimjenasametforminom(smanjenbrojtrombocita)

Oralniantikoagulansi(OAK) MetforminiakarbozapotencirajudejstvoOAK

Laksativi,orlistat Nekombinovatisaakarbozom-proljev

Holestiramin,neomicin Potencirajuhipoglikemijskiefekatakarboze

Pankreatin Smanjujehipoglikemijskiefekatakarboze

Digoksin Akarbozasmanjujekoncentracijudigoksinauplazmi

Ciklosporin,klaritromicin,trimetoprim,itrakonazol

Potencirajuhipoglikemijskiefekatrepaglinida

Gemfibrozil Povećanrizikodozbiljnehipoglike-mijekadasedajesarepaglinidom.Ne preporučuje se istovremena primjena.

Gemfibrozil,paklitaksel Povećavajukoncentracijurosigli-tazonauplazmi-hipoglikemija

Dijabetes i trudnoća

Dijabetes može prethoditi trudnoći ili se javiti za vrijeme trudnoće (gestacioni dijabetes melitus, nestaje nakon poroda), a predstavlja kom-plikaciju u 2-5% svih trudnoća od čega gestacioni dijabetes čini 90%. Ipak,

47

DIABETES MELLITUS

značajan broj predstavlja prethodno nedijagnostikovani dijabetes. Uprkos poboljšanom razumijevanju bolesti i liječenju, dijabetes i dalje predstavlja značajan uzrok perinatalnog mortaliteta i morbiditeta.

Efektinafetususmisluanomalijasejavljajuido22%uko-likojeHbA1c>8,5%!10-15%bolesnicaćeinakonporodaimatiperzistentnuglukoznuintolerancijuilidijabetes,aunarednih10godina,višeod50%osobasagestacionimdijabetesomćedijagnos-tikovatidijabetes.

StependokazaI

Skrining za gestacijski dijabetes melitus (GDM)Standardni pristup• Pri svakom pregledu trudnice provjeravati glikozuriju• Ako se ona pronađe, odmah provjeriti glikemiju• Obavezno određivanje glikemije između 24. i 28. gestacijske nedjelje

Kod osoba sa rizikom za GDM uraditi sljedeće:• Provjeriti glikemiju već pri prvom akušerskom pregledu i ponovo između

24. i 28. nedjelje trudnoće• Kod graničnog nalaza uraditi OGTT

Dijagnoza GDMGDM potvrđen ako je glikemija našte >= 7,0 mmol/l ili pri slučajnom pregle-du tokom dana >= 11,1 mmol/l - ako je pregled ponovljen i nalaz potvrđen u dva različita dana.Provjera OGTT (najbolje ga je raditi sa 100 g glukoze):• GDM postoji ako je glikemija u venskoj plazmi:

Tabela 12

OGTT NacionalnivodičkliničkeprakseSrbije

ExpertCommetteeonDiabetes(dostignutenajmanje2vrijednosti)

našte =>5,5mmol/l 5,3mmol/l

nakon1.h - 10,0mmol/l

nakon2.h >9,0mmol/l 8,6mmol/l

nakon3.h - 7,8mmol/l

48 KLINIČKI VODIČ

Postupci poslije porođaja žene koja boluje od GDM• Nakon 6 nedjelja provjeriti glikemiju (retestiranje)• Reklasifikovati stanje glikoregulacije (IFG, IGT ili normalno)• Dalje kontrole i postupci – zavisno od nalaza• Normalan nalaz glikemije ne znači da će takav i ostati!

Liječenje

Prekoncepcijska briga i savjetovanje

Ženasadijabetesommorajuplaniratitrudnoću;HbA1cmorabitiunutarnormalnihgranica(<6,5%,poželjnoimanjeod6%)najmanje3mjesecaprijekoncepcije.

NivopreporukeA

Planprekoncepcijskihaktivnostiobuhvata:•Kodženaureproduktivnomperiodupreporučitikontra-cepcijuuciljuplaniranjatrudnoće

•Procijenitistanjeglikoregulacijeivaskularnistatus:•Oftalmološkipregled•EKG•Mikroalbuminurija•Klirenskreatinina•HbA1c•TSH,fT4,antiTPOAt

•Postizanjeoptimalneglikoregulacije-težitipremanor-malnimvrijednostima

•Procijenitinavikeuishraniifizičkojaktivnostiuzeven-tualnureedukaciju

•Započetisadodavanjefolnekiseline(0,4mg/dan3mjesecaprijekoncepcijesmanjujerizikzadefektneu-ralnetubeikongenitalnihsrčanihbolesti)

•ZamijenitiACEinhibitoresapreparatimaCa++blokatorauslučajuhipertenzije

NivopreporukeA

Glukozna kontrolaIshrana kod pacijentica sa dijabetesom podrazumijeva evaluaciju navika u ishrani i po potrebi reedukaciju kod nutricioniste.

Inzulin - Pregestacioni dijabetes melitusPacijentice sa tipom dijabetesa1, intenzivirana inzulinska terapija; ukoliko postoje česte hipoglikemije, prethodne neuspjele trudnoće, indikovana je primjena inzulinske pumpe.

49

DIABETES MELLITUS

Osobesadijabetesomtip2,kojesuprijekoncepcijebilenaoralnojhipoglikemičnojterapijitrebaprevestinakon-vencionalnuinzulinskuterapijuu2dozefiksnemješavine,aukolikosekontrolaglikemijenemožepostići,primijenitiintenziviranuinzulinskuterapijusa4dozeinzulina.Oralnihipoglikemicisukontraindikovaniutrudnoći.Tokomtrudnoćekoristitihumaneinzulineiliinzulinskeanaloge.

NivopreporukeA

Tokom prvih 12 sedmica, aproksimativna doza inzulina iznosi u prosjeku 0,5 U/kg, od 12-28 sedmice – 0,8 U/kg, a nakon toga oko 1 U/kg.Tokom prvog trimestra, zbog smanjenog unosa hrane i povećane potrošnje glukoze, osobe sa dijabetesom su veoma sklone hipoglikemiji.

Neophodnajesamokontrolaglikemijeuvidusva-kodnevnihprofilaglikemije(7x),aHbA1ckontrolisatisvaka2mjeseca.

NivopreporukeA

Gestacioni dijabetes melitusPo dijagnozi gestacionog dijabetesa odmah započeti sa primjenom ad-ekvatne nutritivne terapije uz čestu samokontrolu glikemije, pre i post-prandijalno (najmanje 1 profil u 7 dana)

Indikacije za upućivanje specijalisti

Ljekar porodične medicine treba uputiti pacijenta sa dijabetes melitusom na konsultaciju:• Internisti - endokrinologu: U slučajevima neregulisanog dijabetesa,

pogoršanja osnovne bolesti, pojave akutnih komplikacija, postojanja potrebe za hospitalizacijom, u cilju procjene postojanja indikacije za uvođenje inzulinske terapije, čije sprovođenje potom nadzire ljekar pri-marne zdravstvene zaštite.

• Pedijatru-endokrinologu: U slučajevima novootkrivenog dijabetesa (najčešće Diabetes mellitus tip 1), praćenjenja pacijenata, kod pojave akut-nih komplikacija ili potrebe za hospitalizacijom.

• Oftalmologu: Svaki pacijent treba uraditi pregled očnog dna najmanje jednom godišnje. U slučajevima kada pacijent ima promjene na očnom dnu (Rethinipathia diabetica) uputiti pacijenta na kontrolne preglede ili laser terapiju po preporuci oftalmologa.

50 KLINIČKI VODIČ

• Nefrologu: U slučajevima kada pacijent ima suspektne ili dokazane bubrežne komplikacije (Nephropathia diabetica, Insufitientio renalis chronica).

• Neurologu: Pacijenti koji imaju neurološke komplikacije dijabetesa (Poly-neuropathia diabetica).

• Fizijatru: Pacijenti sa polineuropatijom kada postoje indikacije za fizikal-ni tretman.

• Kardiologu: U slučaju postojanja akutnih kardiovaskularnih komplikacija ili hroničnih komplikacija po procjeni porodičnog ljekara.

• Nutricionisti: Ukoliko porodični ljekar ima dostupnog nutricionistu upućuje pacijente na individualno savjetovanje o pravilnom načinu ishrane.

Prevencija

Najveći napori u prevenciji tip 2 dijabetesa su usmjereni na osobe koje su u stanju predijabetesa. Predijabetes je veoma rasprostranjen, a smatra se da ga ima oko 40% osoba starosti 40-74 godine života. Osobe sa predijabete-som su pod visokim rizikom za razvoj dijabetesa i kardiovaskularnih bolesti i čine idealnu ciljnu grupu za programe prevencije.

Preporuke za prevenciju tipa 2 dijabetes melitusa

NivopreporukeA

Prevencijatipa2dijabetesatrebadasesprovodikorištenjemsljedećihpristupa:•Populacionipristup•Pristuposobamasapovišenimrizikom

StependokazaI

NivopreporukeA

Populacionipristupuprevencijitipa2dijabetesajeprvenstvenousmjerennasprječavanjenastankairazvojagojaznostiuopštojpopulaciji.

StependokazaI

NivopreporukeB

Populacionipristupuprevencijitipa2dijabetesaobuhvatapostupkeusmjerenenadruštvoipostupkeusmjerenenapojedinca.

StependokazaI

51

DIABETES MELLITUS

NivopreporukeB

Uokvirupopulacionogpristupauprevencijitipa2dijabetesapreporučujusepostupciusmjereninadruštvo:•izvršitiedukacijuzdravstvenihprofesionalaca,opreventivnojprimjenifizičkeaktivnostiiodgovarajućeishrane

•izvršitiedukacijuprosvjetnihradnikaiprofesion-alacauoblastiishraneopreventivnojprimjenifizičkeaktivnostiiodgovarajućojishrani

•povećatidostupnostoptimalnognačinaishrane•povećatidostupnostsportskihobjekatakojislužeopštojpopulaciji

•omogućitiprimjenusvakodnevnefizičkeaktivnostiizgradnjomodgovarajućihobjekata

•poboljšatidostupnostisadržajzdravstvenihpregledauopštojpopulaciji

StependokazaI

NivopreporukeB

Uokvirupopulacionogpristupaprevencijitipa2dijabetesapostupciusmjereninapojedincasu:•individualnosavjetovanjeomjeramazapromjenunačinaživotauoblasti:ishrane,fizičkeaktivnosti,regulacijetjelesnetežineiprekidapušenja

•promocijazdravljaputemrazličitihmedija

StependokazaI

NivopreporukeA

Kodosobasapovećanimrizikomodoboljevanjaodtipa2dijabetesamjereprevencijesesastojeod:•promjenenačinaživota•medikamentnogtretmana

StependokazaI

NivopreporukeA

Primjenaadekvatnognačinaishraneuprevencijitipa2dijabetesapostižesemedicinskomnutritivnomterapijomuviduindividualnoprilagodjenedijete.Individualnoprilagođenadijetasedefinišenaosnovuantropometrijskihimetaboličkihparametara,načinaishraneinavikapacijenata.

StependokazaI

NivopreporukeA

Uprevencijitipa2dijabetesakoristiseindividualnoprilagođenprogramfizičkeaktivnosti.Individualnoprilagođenprogramfizičkeak-tivnostidefinišesenaosnovuantropometrijskihimetaboličkihparametara,utvrđenogdnevnograsporedafizičkeaktivnostiinavika.

StependokazaI

52 KLINIČKI VODIČ

NivopreporukeB

Medikamentnitretmanuprevencijitipa2dijabetesakoristisekaododatnitretmansamouposebnimslučajevimaneuspjehaterapijepromjenomstilaživota.Umedikamentnojprevencijitipa2dijabetesakoristesemetformin,akarbozaiorlistat.Ranaprimjenametforminakodgojaznihpacijenatamlađegživotnogdobapokazujeneštovećuefikas-nostuodnosunaostalemedikamente.

StependokazaI

Preporuke za pacijenta

Način ishrane treba prilagoditi svakom pacijentu individualno. Za većinu oboljelih od dijabetesa može se preporučiti ishrana koja sadrži 50-55% ugljenih hidrata, 10-15% proteina i 30-35% ili manje masti, od ukupnog dnevnog unosa kalorija. Generalno, svaki obrok treba se sastojati od 2-5 dijelova ugljenih hidrata (maksimalno do 60 grama), jedan dio proteina i odgovarajuće količine masti. Ishrana oboljelih od dijabetesa treba da je raznovrsna i da sadrži sve grupe namirnica u odgovarajućem odnosu.Preporučuje se adekvatna fizička aktivnost. Najčešće se preporučuju aerobne vježbe: šetanje, trčanje, plesanje ili vožnja biciklom. Kod pacijenata sa dijabetesnom neuropatijom ili dijabetičnim stopalom treba preporučiti vježbanje koje ne oštećuje stopala: plivanje, ronjenje ili vožnja bicikla.

Svimosobamabitrebalosavjetovatidaodržavajubarum-jerennivofizičkeaktivnosti(npr.svakodnevnušetnju)kaovidmodifikaciježivotnogstilatokomcijelogživota.

NivopreporukeB

Obavezno edukovati pacijente o njezi stopala u cilju prevencije dijabetesnog stopala.

Savjetovatipacijentesadijabetesnimoboljenjemstopaladanosevisokokvalitetnesportskepatikesulošcima,aneobičnuobuću.

NivopreporukeB

Obućapomjeriiliortopedskiulošcibitrebalodaseko-risteuciljusmanjenjažuljevaiponovnepojavečireva.

NivopreporukeB

Potrebno je edukuvati pacijente o načinima za samokontrolu šećera u krvi (upotreba glukometra i upotreba trakica za kontrolu šećera u urinu).

53

DIABETES MELLITUS

Ljekar porodične medicine savjetovaće pacijentima umjeren unos alkohola, koji podrazumijeva da odrastao muškarac može uzeti dva standardna pića dnevno, a odrasla žena jedno, bez štetnih posljedica po zdravlje.

Pacijentikojibolujuoddijabetesamogupopitidotrije-dinicealkoholadnevnosaminimumomopasnostipokrvnuglukozu.Akosekombinujevježbanjeikonzumiranjealko-holamožedoćidovećegsnižavanjakrvneglukoze.

NivopreporukeB

Prestanak pušenja je jedna od najpozitivnijih stvari koje dijabetičar može da učini za svoje zdravlje. Uživanje nikotina predstavlja veliki rizik za nastanak komplikacija dijabetesa, uključujući mikrovaskularne i makrovaskularne komplikacije.

Pušačikojipuševišeod15cigaretadnevno,apokušavajudaprestanupušititrebalobidakoristezamjenskutera-pijuzanikotin(doosamsedmica).

NivopreporukeB

Pacijente koji su pod stresom porodični ljekar treba savjetovati o promjeni stila života: redovno bavljenje sportom, zdravu ishranu, prestanak pušenja, umjerenu konzumaciju kofeina, te različite metode relaksacije npr. vježbe disanja, autogeni terning, joga i dr.

Djeca i mladi sa dijabetesom

Epidemiologija dijabetesa tipa 1Dijabetes melitus tipa 1 je najčešće endokrinometaboličko oboljenje djetin-jstva. Karakteriše ga nestabilnost i sklonost ketoacidozi. Procjenjuje se da u Republici Srpskoj godišnje oboli oko 30 djece i mladih do 18 godina, a ukupan broj iznosi oko 300. Cistična fibroza i dijabetes - 20% pacijenata sa cističnom fibrozom će dobiti sekundarni dijabetes do svoje 20-te godine, sa incidencom koja se povećava na 80% do 35-te godine.

NivopreporukeC

Trebalobiobavljatigodišnjiskriningnadijabetespacijenatasacističnomfibrozomodnjihove10-tegodineživota(glikemije,HbA1c).

StependokazaIV

DijagnozaDijagnoza dijabetesa tipa 1 se postavlja na osnovu početnih simptoma: žeđ i polidipsija, poliurija (nokturija, enuresis nocturna), gubljenje u težini, umor, letargija, izmijenjen apetit.

54 KLINIČKI VODIČ

Znaci uznapredovalog dijabetes melitusa tipa 1 su: bolovi u trbuhu, dehi-dracija, ketotska hiperventilacija (Kussmaulovo disanje), koma.

NivopreporukeB

Izraženažeđ,učestalomokrenjeigubitakutežiniiziskujeneodložnomjerenjeglikemijeiglikozurije.

StependokazaIII

Liječenje

NivopreporukeA

Svuoboljeludjecuiadolescenteoddijabetesatipa1neophodnojeliječitiinzulinom.

StependokazaI

U fazi akutnog metaboličkog poremećaja sa stanjem hiperglikemije bez acidoze, liječenje je potrebno započeti sa 0,25 ij/kgTM kristalnog inzulina svakih 4-6 h sc uz stalno praćenje glikemije.

Terapija inzulinom Konvencionalna terapija za dijabetes tipa 1 (inzulin dva puta dnevno) - Ova tradicionalna terapija podrazumijeva primjenu intermedijarnog inzulina (NPH) ili analoga srednje dugog dejstva najmanje dva puta dnevno (pred doručak i pred večeru ili pred spavanje), sa rapid inzulinom (aspart ili lispro) ili kratkog dejstva («regular») dva ili tri puta dnevno. Ovaj režim je fiksiran i pacijenti i porodica moraju prilagoditi život sa obrocima i fizičku aktivnost mogu sprovoditi u odgovarajućim terminima. Analog kratkog dejstva se daje kod djece starije od 2 godine, a analog srednje dugog dejstva kod djece starije od 6 godina. Intenzivirana inzulinska terapija (četiri ili više injekcija dnevno ili inzulin-ska pumpa) omogućava doziranje inzulina slično fiziološkoj sekreciji. To uključuje primjenu bazalnog inzulina analoga srednje dugog dejstva u jutro ili večer, sa dodatkom bolus inzulina rapid ili inzulin kratkog dejstva prije obroka. Ovi bolusi se određuju kako prema ugljikohidratima u obroku, tako i nivou glikemije prije obroka. Bazal - bolus režim (ili inzulinska pumpa) omogućava veću slobodu u pogledu vremena i količine ugljikohidrata u obroku.

NivopreporukeA

Intenziviranainzulinskaterapijajepokazalaznačaj-nuprednostuodnosunakonvencionalnuinzulinskuterapijuupogledusmanjenjarizikazapojavukasni-jihkomplikacija(DCCTstudija1993.godine).

StependokazaI

Rizik od hipoglikemije se povećava sa intenziviranom terapijom, ali brzodjelujući analozi inzulina, kao dio režima od tri ili četiri injekcije mogu umanjiti hipoglikemiju.

55

DIABETES MELLITUS

NivopreporukeC

Inzulinskirežimtrebabitiprilagođensvakompojedi-nomdjetetudabisepostiglanajboljamogućakon-trolaglikemijebezonesposobljavajućehipoglikemije.

StependokazaIV

Postprandijalni analog inzulina se može bezbjedno koristiti i kod veoma male djece sa nepredvidivim rasporedom hranjenja.

Akutne komplikacijeHipoglikemija predstavlja pad koncentracije glukoze u krvi ispod 3,9 mmol/l. To je najozbiljnija i najčešća akutna komplikacija. Može dovesti do trajnog oštećenja mozga.

Tabela 13.

Težinahipoglikemije Postupakliječenja

IiIIstepenhipoglikemije Dati5-15gramasaharozeiliglikoze,odnosno100mlzaslađenognapitka.Uslučajudanedođedooporavkaposlije15minponovitiisto.

IIIstepenhipoglikemije Glukagon.i.v.ilii.m.0,5mgkoddjece<12godina1mg/koddjece>12godinaUslučajunedostatkaGlukagonadati:10%glukozabolusi.v.2–5ml/kgTM

Dijabetesna ketoacidoza (DKA)

NivopreporukeB

Djecaiadolescentisadijabetesnomketoacidozomzahtijevajuprijemubolnicuirehidracijuintravens-kimputem.

StependokazaII

NivopreporukeB

Neophodanjestalninadzorilaboratorijskopraćenjetokomprvih24h.

StependokazaII

Liječenje DKA treba da se započne na primarnom nivou (iv inf. 0,9% NaCl 15ml/kg TM ne više od 500 ml za 1h), a zatim smještajem oboljelog u jedini-cu intenzivne njege.

PREVENCIJA KETOACIDOZE: Dobra edukacija oboljelog, redovna samokon-trola glikemije u kućnim uslovima, sve infekcije energično liječiti, u slučaju povraćanja dužeg od 6h javiti se na iv rehidrataciju, ne smanjivati dozu inzulina, redovne ljekarske kontrole.

56 KLINIČKI VODIČ

NivopreporukeC

Svadjecaiadolescentitrebadadolazenaambu-lantnipreglednajmanjetridočetiriputagodišnjeiličešćekadapostojeproblemiglikoregulacije.

StependokazaIV

NivopreporukeC

Pregledjednomgodišnjeneophodanjezasvudjecuiadolescentesadijabetesom.

StependokazaIV

• Mjerenje tjelesne visine i težine – praćenje rasta, stepena edukovanosti, psihosocijalnih promjena

• Mjerenje krvnog pritiska – skrining za hipertenziju• Stadijum puberteta – praćenje pubertetskog razvoja zbog porasta inzulin-

ske rezistencije u pubertetu• Tiroidna funkcija - provjera autoimunog hipotireoidizma• Provjeriti mjesta davanja inzulina• Fundus - skrining za retinopatiju• Procjena stepena fizičke aktivnosti• Uvid u psihološke probleme

Samokontrola glikemijePreporuke za kontrolu glikemije ističu važnost održavanja glikemije što je moguće bliže fiziološkim. Ciljevi glikemijske kontrole kod djece mlađe od 6 ili 7 godina moraju biti prilagođeni činjenici da oni ne prepoznaju hipoglike-miju zbog nezrelih kontraregulatornih mehanizama, i vode gubitku kongi-tivnih kapaciteta za prepoznavanje i odgovor na hipoglikemijske simptome, uvodeći ih u veliki rizik za hipoglikemijsku komu i sekvele. Ciljne glikemije prema ADI su uzrasno specifične za djecu i adolescente:

Prijespavanja: Kod djece mlađe od 6 godina se kreću od 6.1 do 11.1 mmol/l. U uzrastu od 6 do 12 godina ciljne vrijednosti glikemije su od 5.6 do 10.0 mmol/l, a od 13 do 19 godina 5.0 do 8.3 mmol/lPrijeobroka: Poželjne glikemije kod djece mlađe od 6 godina se kreću od 5.6 do 10.0 mmol/l. Ciljne glikemije kod djece od 6 do 12 godina su od 5.0 do 10 mmol/l, 13 do 19 godina 5.0 do 7.2 mmol/l.

NivopreporukeC

Svadjecaiadolescentitrebadamjereglikemijunaj-manje4putadnevno,popotrebiičešće(preporukaADA2009).Češćemjerenjeglikemijepoboljšavametaboličkukontrolu,tj.snižava%HbA1c.

StependokazaIV

Praćenje koncentracije glikozilisanog hemoglobina (HbA1c) se smatra najpouzdanijom metodom u procjeni dugoročne glikemijske kontrole kod

57

DIABETES MELLITUS

oboljelih od dijabetesa melitusa. Smatra se da dobra metabolička kontrola dijabetesa postoji kod djece i adolescenata ako je koncentracija hemoglobina A1c ispod 7,6% (ISPAD, 2000).Ciljni HbA1c prema ADI su uzrasno specifični: • za djecu mlađu od 6 godina ciljne vrijednosti HbA1c su od 7.5 do 8.5 %, • u uzrastu od 6 do 12 godina su < 8 %, • a u uzrastu od 13 do 19 godina HbA1c treba biti manji od 7,5 %.

NivopreporukeC

Svadjecaiadolescentitrebadamjerekoncentraci-juHbA1cnajmanječetiriputagodišnje,amanjadjecaišestputagodišnje.

StependokazaIV

Hronične komplikacijeRizik od mikrovaskularnih komplikacijaLoša kontrola glikemije (povišen HbA1c >7,5 %) tokom vremena kod mladih osoba sa dijabetesom povećava rizik od nastanka retinopatije otprilike osam puta. Rani mikrovaskularni poremećaji se mogu pojaviti prije puber-teta koji ih onda, najvjerovatnije, ubrzava.

NivopreporukeA

Dabisesmanjiorizikoddugotrajnihmikrovaskularnihkomplikacija,ciljzasvemladeosobesadijabetesomjeoptimiziranjeglikemijeupravcunormalnognivoa.

StependokazaI

Godišnji skrining za komplikacije:1. Mjerenje glikozilisanog HbA1c svaka tri mjeseca- evaluacija glikemijske

kontrole2. Godišnji skrining za mikroalbuminuriju kod djece > 10 godina (ili jed-

nake) starosti i pet godina trajanja dijabetesa - Skrining za nefropatiju3. Godišnji skrining za oftalmološko ispitivanje djece >10 godina (ili jed-

nako) starosti i 3 do 5 godina trajanja dijabetesa- Skrining za retinopatiju4. Godišnje ispitivanje stopala- Evaluacija zdravlja stopala i pregled za neu-

ropatiju kod djece > 10 godina starosti5. Skrining na celijačnu bolest na početku ispitivanja i svake druge godine

(antitijela na tkivnu transglutaminazu IGA, IGG)6. Lipidni profil (holesterol, HDL, LDL, trigliceridi) - Skrining za dislipid-

emiju na početku puberteta i ako je normalan, ponoviti skrining svakih 5 godina. Ako je abnormalan ponoviti prema ADA preporukama

Takođe, predlažemo ponoviti lipide kod prolongiranih perioda loše glike-mijske kontrole.

58 KLINIČKI VODIČ

7. Testiranje tiroidne funkcije – Skrining za autoimuni hipotiroidizam svake ili svake druge godine, kada je štitna žlijezda uvećana ili kada ima simp-tome hipotiroidizma.Praćenje uključuje:

• Nutrucionu terapiju kod nutricioniste• Pregled psihologa- evaluacija uključuje skrining za depresiju kod djece >

10 godina

NivopreporukeC

Oboljeliod≥10godinestarostiitridopetgo-dinatrajanjadijabetesatrebajuobavitigodišnjipregledretine-Skriningzaretinopatiju

StependokazaIV

NivopreporukeC

Od≥10godineipetgodinabolestimladeosobesadijabetesomtrebajutestiratigodišnjeurinnamikroalbuminuriju-Skriningzanefropatiju.

StependokazaIV

NivopreporukeC

Krvnipritisaktrebalobigodišnjemjeritikodmladihosobasadijabetesomod≥10godine.

StependokazaIV

Prevencija neuropatije: ispitivanje osjećaja bola, dodira i vibracija 8-10 go-dina nakon početka bolesti.

Udružena stanjaPrimijećeno je da su oboljenja tireoide i celijakija češća kod mladih sa dijabe-tesom tipa 1, nego kod njihovih vršnjaka bez dijabetesa. I oboljenje tireoide i celijakija se mogu pojaviti sa minimalnim simptomima koji se lako previde u toku rutinskih pregleda.

NivopreporukeC

Potrebnojeobavljatiskriningmladihosobasadijabetesomnaoboljenjetireoideicelijakijunapočetkudijabetesaiperiodičnotokomživota.

StependokazaIV

Dijabetes melitus tip 2 kod djece i adolescenata

Dijabetes tipa 2 je heterogena grupa poremećaja koji se obično karakterišu: različitim stepenom inzulinske rezistencije, oštećenim lučenjem inzulina i povećanim stvaranjem glikoze.

EtiopatogenezaJavlja se kod mladih tokom druge dekade života, ~13,5 g. Ovo se podudara sa fiziološkom inzulinskom rezistencijom u pubertetu i porastom gojaznosti.

59

DIABETES MELLITUS

Javlja se u svim rasama, ali značajnija prevalenca je kod Afriko-Amerikanaca i na nekim pacifičkim ostrvima. Javlja se u više od 75% slučajeva u SAD-u, udruženost kod srodnika prvog ili drugog koljena porodične istorije za dijabetes tipa 2 sa gojaznošću (BMI > 85 th percentila za dob i pol). Ke-toacidoza je prisutna u više od trećine novodijagnostikovanih. Prisustvo ketoacidoze je odgovorno za pogrešnu klasifikaciju dijabetesa tipa 2 u tip 1. Povremeno teška dehidracija (hiperosmolarna hiperglikemijska koma i hipokalijemija) u trenutku dijagnoze može biti fatalna. Nema udruženosti sa humanim leukocitnim antigenom (HLA).

Preporuke za ispitivanje kod mladih sa dijabetesom tipa 2:• Testiranje mikroalbuminurije treba izvršiti u vrijeme postavljanja dijag-

noze i godišnje• Krvni pritisak treba kontrolisati pri svakoj posjeti ljekaru standardizova-

nom tehnikom specifičnom za djecu. Povišeni krvni pritisak treba potvr-diti u dva uzastopna mjerenja

• Hipertenzija- KP ≥95 percentila za dob i pol• Testiranje za dislipidemiju treba uraditi kada se glikemija normalizuje, ali

pri dg i godišnje• Podatke o pubertetu, menstrualnim iregularnostima uzeti na početku

bolesti i godišnje• Ispitivanje za retinopatiju na početku i godišnje• Liječenje dijabetesa tipa 2

Neophodno je smanjiti inzulinsku rezistenciju, povećati inzulinsku sekre-ciju, usporiti apsorpciju glukoze.

Jedino su metformin i insulin dozvoljeni za primjenu kod djece i ado-lescenata u većini zemalja

• U vrijeme dijagnoze dijabetesa tipa 2, inzulin može biti neophodan, naroči-to ako su vrijednosti glikemije visoke ili su prisutni ketoni.

• Inicijalna terapija može biti i Metformin 500 mg dva puta/dnevno uz obrok• Kontraindikovan je u slučaju bolesti jetre ili bubrega.• Kod potvrđene hipertenzije (≥95 % za dob, pol i visinu) ili albuminurije

može se uključiti angiotenzin konvertirajući enzim (ACE) inhibitor • Dislipidemija: Cilj LDL< 2,6 mmol/l, ako je LDL graničan 2,6- 3,4 mmol/l ili

povećan ≥3,4 mmol/l, lipidni profil se može ponoviti za 6 mjeseci i pri-mijeniti dijeta, ako LDL ostane povećan nakon 3-6 mjeseci normalizacije

60 KLINIČKI VODIČ

glikemije i dijete, farmakoterapija je neophodna. Statini su se pokazali kao sigurni i efikasni kod djece i adolescenata.

Edukacija djece i roditelja /Djeca i mladi sa dijabetesom

Edukacija djece i roditelja je veoma važna zbog složenosti oboljenja, mogućih akutnih i hroničnih komplikacija, pravilnog rasta i razvoja djeteta i sastavni je dio terapije.

Edukacija djece sa dijabetesom tipa 1Edukaciju obavlja multidisciplinarni tim u sastavu: pedijatar endokrinolog, sestra edukator, psiholog, dijetetičar, socijalni radnik.

NivopreporukeB

Multidisciplinarnitimprovodiedukacijukontinuirano.Timomogućavastručnesavjete,trajnuedukacijuipsihosocijalnupodrškuoboljelominjegovojporodici.

StependokazaII

Edukacija djece sa dijabetesom tipa 2• Edukacija djeteta i porodice je izuzetno značajna, kao i oboljelih sa dijabe-

tesom tipa1• Edukaciju fokusirati na promjenu stila života (dijeta i fizička aktivnost)• Porodica i dijete moraju shvatiti opasnost od gojaznosti u dijabetesu tipa 2• Glikemijska kontrola - samokontrola regularna • HbA1c- 2 puta godišnje, ako je inzulin u terapiji na 3 mjeseca ili ako je loša

metabolička kontrola.

Dijetetske uputePokazalo se da režim koji sadrži dijetetske upute poboljšava kontrolu glike-mije.

NivopreporukeB

Dijetetskisavjetsepreporučujekaodiosveobuh-vatnogplanazapoboljšanjekontroleglikemije.

StependokazaII

Računanje dnevnih kalorijskih potreba djeteta prema dobi:Kalorije na dan: 1000 + (100 x dob u godinama)Kalorije na kg/TM: 90 - (3 x dob u godinama) Dnevne potrebe: 15% bjelančevina, 55% ugljikohidrati, 30% mastiNa osnovu mjerenja koncentracije glukoze u krvi izračunava se tzv. ko-rekciona doza inzulina koja se primjenjuje kod djece sa injekcijama

61

DIABETES MELLITUS

kratkodjelujućeg inzulina ili brzo djelujućeg analoga inzulina prije glavnih obroka.

Kad god je moguće specijalističke dijetetske savjete trebalo bi da daje nutricionista sa specijalizacijom u dječijem dijabetesu.

Poremećaji hranjenja su češći kod adolescenata sa dijabetesom u poređenju sa vršnjacima bez dijabetesa što može imati štetne efekte na kontrolu glike-mije.

Psihološke intervencijeFaktori koji doprinose povećanju rizika od razvoja psiholoških problema kod mladih sa dijabetesom uključuju:• neodgovarajuće ponašanje (neuključivanje u aktivno rješavanje poteškoća

sa kojima se suočavaju) • postojanje prevelike odgovornosti za dijete, porodični konflikt • nedovoljna komunikacija u porodici i sa dijabetološkim timom • nizak socioekonomski status, netradicionalna struktura porodice, loše

zdravlje majke, posebno depresija.

NivopreporukeB

Preporučujeseredovnapsihološkaprocjenasaposebnimosvrtomnaneadekvatnecoping strategije iporemećajeishrane.

StependokazaIII

Fizička aktivnost

Predstavlja važan faktor u regulisanju nivoa glikoze u krvi, pa se podstiče kod djece oboljele od dijabetesa.Prevencija dijabetesa tipa 2• Prevencija gojaznosti (BMI>85%)• Primarna prevencija - ukazuje na pandemiju gojaznosti i neophodnost

promjene navika ishrane kod kuće, u školi, u zajednici. Neophodno je smanjiti veličinu obroka i dodatne kalorije.

• Pravilna ishrana trudnica radi optimalnog razvoja ploda, promovisati dojenje.

• Relativno malo smanjenje tjelesne mase može smanjiti dijabetes u rizičnim populacijama.

• Porodica, društvo i pojedinac treba da nastoje da spriječe ili odlože nas-tanak dijabetesa tipa 2 i drugih ozbiljnih komplikacija.

62 KLINIČKI VODIČ

Napomena: Ovaj Vodič je zasnovan na dokazima, sa ciljem da pomogne ljekarima u donošenju odluke o odgovarajućoj zdravstvenoj zaštiti. Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali, relevantni za specifičnu oblast kojom se Vodič bavi. Stepen do-kaza i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriterijumima:

Stepen dokaza:Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna)IIa: Sistematski pregledi kohortnih studijaIIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studijaIIIa: Sistematski pregledi “case control” studijaIIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija, “correlation” studijaIV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studijeV: Ekspertska mišljenja

Nivo preporuka:

Nivopreporuke

Naosnovustepenadokaza

Obrazloženje:

A IaiIb Zahtijevabarjednurandomiziranukontro-lisanustudijukaodioliteraturekojaobrađujeodređenopodručje

B IIa,IIbiIII Zahtijevadobrodizajniranu,nenužnoiran-domiziranustudijuizodređenogpodručja

C IViV Preporuka,uprkosnedostatkudirektnoprim-jenljivihkliničkihstudijadobrogkvaliteta

U tekstu Vodiča preporuke navodimo saglasno navedenoj klasifikaciji u sljedećem formatu:

Izjavasaglasnamedicinizasnovanojnadokazima(navodisegdjejebitnonaglasitiznačajdokaza-uopštemdijeluteksta)

StependokazaI,II,IIIIViliV

Izjavasaglasnamedicinizasnovanojnadokazima(odnosisenapreporučenudijagnostičkuiliterapijskuproceduru)

NivopreporukeA,BiliC

63

DIABETES MELLITUS

Literatura

1. A desktop guide to type 1 diabetes mellitus. IDF, European Diabetes policy group, 1988

2. A desktop guide to type 2 diabetes mellitus. IDF, European Diabetes policy group, 1988 / 1999.

3. ADA: Clinical practice recommendations. Diabetes Care 2000; 23 (Suppl 1)4. Alberti KG, Zimmet PZ: Definition, diagnosis and classification of diabetes, pro-

visional report of WHO Consultation. Diab Med 1997, 15:539-544.5. American Academy of Family Physicians, Talking Steps to Prevent Typ 2 Diabe-

tes, April 15, 20046. American Academy of Family Physicians, Lifestyle Changes to Manage Type 2

Diabetes, january 1, 2009.7. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes melli-

tus. Diabetes Care 2008: 31: S55- S60.8. American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations 2002. Dia-

betes Care, 25; 1: 69-70.9. American Diabetes Association: Clinical Practice Guidelines 2000. Diabetes Care

22 (Suppl): S110. American Diabetes Association: Diabetes mellitus and Exercise (Position State-

ment). Diabetes Care 2002; 25 (Suppl 1): S64-S6811. American Diabetes Association: Diabetes Neuropathy (Position Statement).

Diabetes Care 2002; 25 (Suppl 1): S85-S8912. American Diabetes Association: Report of the Expert Committee on the Diagno-

sis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2000, 23 (Suppl 1).13. Aslander- Van Vliet E, Smart C, Waldron S. Nutritional management in childhood

and adolescent diabetes. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006-2007. Pediatr Diabetes 2007; 8: 323- 339.

14. British National Formulary (BNF) 57th Edition, London: British Medical As-sociation, 2009.

15. Chobanian AV et al.: The Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood preasure. The JNC 7 report, JAMA 2003; 289: 2560- 2572.

16. Craig M, Hattersley A, Donaghue K. Definition, epidemiology, diagnosis and clas-sification. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006- 2007. Pediatric Diabetes 2006: 7: 343- 351.

17. Delamater AM. Psychological care of children and adolescents with diabetes. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006-2007. Pediatr Diabetes 2007; 8: 340- 3.

18. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long- term complica-tions in adolescents with insulin- dependent diabetes mellitus: Diabetes Control and Complications Trial. J Pediatr 1994; 125: 177-88

64 KLINIČKI VODIČ

19. Dukes MNG, editor. Meyler’s Side Effects of Drugs. Amsterdam: Elsevier, 2000.20. EURODIAB ACE Study Group. Variation and trends in incidence of childhood

diabetes in Europe. Lancet 2000; 355: 873-6.21. Fisher M.: Prevention of microvascular complications, European Heart Supple-

ments 2003; 5 (Suppl B): B21- B2622. Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA et al: Evidence-based nutrition principles compli-

cations (Techical Review). Diabetes Care 2002; 25: S 136-13823. Guidelines Committee. Europian Society of Hypertension, European Society of

Cardiology for the menagment of arterial hypertension. J Hypertension 2003; 21: 1011- 1053.

24. Insulin administration. Position Statement, American Diabetes Association, Clinical Practice Recommendations, Diabetes Care 2002, 21 (Suppl. 1): S112-S 115.

25. International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes. ISPAD Consensus Guidelines for the Management of type 1 Diabetes Mellitus in Children and Ado-lescents. zeist: Medical Forum International; 2000.

26. ISPAD Consensus Guidelines for the Management of type 1 Diabetes Mellitus in Children and Adolescents. Zeist- Netherlands: Medical Forum International; 2000.

27. Knowler W, Barrett-Connor E, Fowler S, Hamman R, Lachin J, Walker E, Nathan D (2002). “Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle interven-tion or metformin”. N Engl J Med 346 (6): 393-403

28. Larsen P. R. Et al.: Williams Textbook of Endocrinology, Saunders, 10th edition 2002; 1427-1585.

29. Marks V, Teale JD: Hypoglycaemic disorders. Clin Lab Med 2001, 21: 79-9730. McAulay V, deary IJ, Frier BM: Symptoms of hypoglycaemia in people with dia-

betes, Diabet Med 2001, 18: 690-705.31. Nacionalni komitet za izradu Vodiča kliničke prakse u Srbiji, Diabetes Mellitus,

septembar 2002. god.32. Nacionalni vodič za diabetes mellitus Republike Srpske, oktobar 2004. god.33. Prevencija tipa 2 dijabetesa, Nacionalni vodič za lekare u primarnoj zdravst-

venoj zaštiti, Republička stručna komisija za izradu i implementaciju vodiča u kliničkoj praksi, Ministarstvo zdravlja Republike Srbije, Srpsko lekarsko društvo, Novembar, 2005

34. Recommendations for nutritional management of patients with diabetes mel-litus. Eur J clin Nutr 2000; 54: 353-5

35. Report of the Expert Committee on Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2002, 25: S5-S20

36. Rossnbloom AL, Silverstein JH, Amemiya S, Zeitler P, Klingesmith GJ. Type 2 diabetes in the child and adolescent. Pediatric Diabetes 2008:9: 512- 526.

37. Scottish Intercollegiate guidelines Network managementh of diabetes. A na-tional clinical guideline November 2001.

38. Schmitz K: Providing the best possible care: an overview of the current under-standing of diabetic ketoacidosis. Aus Crit Care 2000; 13: 22-27

65

DIABETES MELLITUS

39. Speringer D, Dziura J, Tamborlane WV, et al. Optimal control of type 1 diabetes mellitus in youth receiving intensive tretment. J Pediatr 2006; 149: 227.

40. Standards for medical care for patient with diabetes mellitus. Position Sta-tement, American Diabetes association, clinical Practice Recommendations, Diabetes Care 2002, 25 (Suppl. !): S 33-S 49.

41. Stratton IM., Adler AI., Neil HA., Matthews DR., Manley SE., Cull CA.; et al: As-sociantion of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35). United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. BMJ 2000; 321: 405-421.

66 KLINIČKI VODIČ

Klinički vodiči za primarnu zdravstvenu zaštitu

Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine, ali i svim doktorima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima, prema proceduri “Razvoj i revizija kliničkih vodiča”. Na nivou primarne zdravstvene zaštite, nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske.Ovaj vodič pripremljen je u okviru Razvojnog projekta “Dijabetes melitus u Repub-lici Srpskoj”

Na izradi ovog izdanja vodiča radila je radna grupa u sastavu:Predsjednik Radne grupeProf. dr sci. med. dr Snježana Popović Pejičićspecijalista internista-endokrinolog, Klinički centar Banja Luka, profesor na Kat-edri interne medicine, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci.

Članovi Radne grupeProf. dr Svjetlana Stoisavljević-Šataraspecijalista kliničke farmakologije, profesor na Katedri za farmakologiju, tok-sikologiju i kliničku farmakologiju, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci.Prof. dr Gordana Tešanovićspecijalista pedijatrije, Dom zdravlja Banja Luka, profesor na Katedri porodične medicine, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci.Prim. dr sci. dr Gordana Bukara Radujkovićspecijalista pedijatrije-endokrinolog, Klinički centar Banja Luka, asistent na Kat-edri pedijatrije, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci.Mr. sci. dr Kosana Stanetićspecijalista opšte i porodične medicine, Dom zdravlja Banja Luka, asistent na Kat-edri porodične medicine, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci.Mr. sci. dr Blaženko Vukovićspecijalista internista-endokrinolog, Klinički centar Banja Luka, asistent na Katedri interne medicine, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci.

Bolesti žlijezda sa unutrašnjim lučenjem, ishrane i metabolizma

HIPERTIREOZA IHIPOTIREOZA

3

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

Sadržaj

Uvod ........................................................................................................................................................... 5

Hipertireoza........................................................................................................................................... 6

Definicija .................................................................................................................................................. 6

Etiologija i epidemiologija ............................................................................................................... 6

Faktori rizika ......................................................................................................................................... 7

Diferencijalna dijagnoza .................................................................................................................. 8

Klinička slika ......................................................................................................................................... 9

Fizikalni pregled .................................................................................................................................. 9

Pretrage ................................................................................................................................................... 10

Liječenje ................................................................................................................................................... 11

Prevencija ................................................................................................................................................ 15

Dobro je znati ........................................................................................................................................ 15

Hipotireoza ............................................................................................................................................. 16

Definicija .................................................................................................................................................. 16

Klasifikacija ........................................................................................................................................... 16

Etiologija i epidemiologija ............................................................................................................... 17

Faktori rizika ......................................................................................................................................... 18

Diferencijalna dijagnoza .................................................................................................................. 18

Klinička slika ......................................................................................................................................... 19

Fizikalni pregled .................................................................................................................................. 20

Pretrage ................................................................................................................................................... 20

Liječenje ................................................................................................................................................... 21

Indikacije za upućivanje specijalisti: ........................................................................................ 22

Prevencija ................................................................................................................................................ 22

Dobro je znati ........................................................................................................................................ 23

Prilozi ........................................................................................................................................................ 23

Klasifikacija preporuka ................................................................................................................... 25

Literatura ................................................................................................................................................ 26

4 KLINIČKI VODIČ

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

Mjerenje nivoaTSH i fT 4

SPEC. ENDOKRINOLOG ILI SPEC. NUKLEARNE MEDICINE(tireolog)

KLINIČKA SLIKA

FIZIKALNI PREGLED

NivoTSH i fT 4

Nespecifičnelaboratorijske pretrage EKG

Ponoviti mjerenjeza 7 dana

povišen/snižen

normalanPratiti pacijenta nejasan nalaz

5

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

Uvod

Tiroidna žlijezda luči tiroksin (T4) i trijodtironin (T3) koji utiču na nivo bazalnog metabolizma, neurološke i srčane funkcije. Oboljenja štitne žlijezde mogu da izazovu promjene u sekreciji hormona, uvećanje žlijezde ili obe promjene istovremeno.Hipotalamus luči tireotropni “releasing“ hormon, koji stimuliše oslobađanje tireostimulirajućeg hormona (TSH) iz prednjeg režnja hipofize. TSH se otpušta u cirkulaciju i kontroliše stvaranje i oslobađanje T3 i T4, koji, opet, inhibiraju oslobađanje TSH iz hipofize.Manju količinu T3 izlučuje štitna žlijezda, ali se najveći dio stvara dejo-dinacijom T4 u perifernim tkivima. I T3 i T4 su u cirkulaciji vezani za prote-ine nosače (prvenstveno tiroksin vezujući globulin – thyroid binding globu-lin – TBG). Samo slobodni (nevezani) hormon raspoloživ je tkivima, zbog toga stanje metabolizma bolje korelira s koncentracijom slobodnog (free), nego sa koncentracijom ukupnog hormona u plazmi, pa je homeostatska regulacija funkcije štitne žlijezde usmjerena prema održavanju normalne koncen-tracije slobodnog hormona (FT3 i FT4).

6 KLINIČKI VODIČ

Hipertireoza

E 05 Hyperthyreosis Povećana funkcija štitne žlijezde

CILJ ovog vodiča je da doktorima porodične medicine olakša postavljanje dijagnoze i liječenje hipertireoze, te da ukaže na to kako treba pratiti pacijenata koji prima odgovarajuću terapiju za hipertireoidizam.

Definicija

Klinički manifestan hipertireoidizam, takođe nazvan i tireotoksikoza, prouz-rokovan je djelovanjem povišenih vrijednosti hormona štitne žlijezde čije povećano lučenje može biti posljedica raznih oboljenja/stanja.Supklinički hipertireoidizam karakteriše normalan nivo slobodnog T4 i T3 i nizak nivo TSH. Klinički simptomi i znaci su odsutni ili nespecifični.

Etiologija i epidemiologija

UZROCI KARAKTERISTIKE

Graves-Basedowabolest (Toksičnadifuznastruma)

Najčešćijeuzrokhipertireoidizma(60-80%).Autoi-munajebolest.Javljaseusvimdobnimgrupama.Karakterišejedifuznastruma,infiltrativnaoftal-mopatija,arijetkoipretibijalnimiksedem.

Toksičnamultinodu-larnastruma (Plummer-ovabolest)

Višenodusaužlijezdi.Uzrokjehipertireoidizmau5-15%slučajeva.Uvećanjeječestopraćenodislokaci-jomtraheje.

Toksičniadenom Radiseosolitarnomnodusutvrdo-elastičnekonzis-tencije.Uzrokjehipertireoidizmau2-10%slučajeva.Nalazisečešćekodmlađihosoba.

Subakutnitireoid-itis(deQuervain-ovtireoiditis)

Karakterišegajakboliznadštitnežlijezde,kojiira-dirapremaviliciiušima,aprategagroznica,malak-salostisubfebrilnetemperature.Žlijezdajedifuznouvećana,tvrđaibolnanapalpaciju.

Hronični,Hashimotov(limfocitni)tireoiditis

Hipertireoidizamseuočavasamoupočetnomstadiju.Difuznouvećanaštitnažlijezdajepalpatornobezbolna.

7

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

Postpartalnitireoid-itis

Javljaseu5-10%ženauprvih3-6mjesecinakonporoda.Blažisimptomihipertireoidizmaseuočavajukod50%bolesnica,akodostalihseuočavajusimptomihipotireoidizma.

Lijekovimaizazvanitiroiditis -amiodaron- litijum karbonat

Hipertireoidizamserazvijau30-35%bolesnikakojiuzimajunekiodovihpreparata.Žlijezdajelakšeuvećana,bezbolna.

Tireotoksikozazbogprekomjerne,nekon-trolisaneprimjenetireoidnihhormona(Thyreotoxicosisfacticia)

Hipertireoidizamfacticiajeuzrokovannamjernimilislučajnimuzimanjemekscesnihkoličinatiroidnoghormona.

Metastatskitiroidnikarcinom–folikularnihormonskiaktivan

Metastazefolikularnogkarcinomanajčešćeuplućaikosti.

Uočavaseblažastrumaiblažisimptomihipertir-eoidizma.

Ovarialnitumor (Strumaovarii)

Lučitiroidnehormone.

Trofoblastnitumor (hCG-humanchori-onicgonadotropin)sekretujući

PonekadstvarajutolikohCG(blagagonistTSH)daštitnažlijezdapost-ajehiperaktivna.

Pituitarnitumor LučiTSH

Faktori rizika

• Pozitivna lična anamneza – ranija istorija bolesti štitne žlijezde,• Pozitivna porodična anamneza,• Postojanje strume,• Pacijenti koji uzimaju lijekove koji mogu promijeniti funkciju štitne

žlijezde (litijum, amiodaron),• Pacijenti koji su na terapiji tiroxinom, • Eksterno zračenje u predjelu vrata,• Prisutne druge autoimune bolesti,• Žene unutar 6 sedmica poslije poroda,

8 KLINIČKI VODIČ

• Žene u periodu menopauze,• Postojanje steriliteta,• Poremećaj metabolizma lipida,• Diabetes mellitus tip 1 (žene u graviditetu),• Osteoporoza.

Diferencijalna dijagnoza

Netireoidne bolesti sa sličnim simptomima:

BOLEST/STANJE KARAKTERISTIKE

Kardiovaskularnebolesti Uanamnezitrebadobitipodatakdalikardio-vaskularnebolestipostojeodranije,daliodranijepostojiatrijalnafibrilacija.

Stanjaanksioznosti Razdražljivost,slabostiumor,alijekožaobičnohladnailjepljiva,prijenegotoplaivlažna;pulsjeusnunormalan.

Malignebolesti Gubitaknatežini.

Cirozajetre

Hiperparatireoza Slabostproksimalnihmišića,lakozamaranjeiatrofijamišića;

Sprue Proljevastestolice.

Miasteniagravis Upočetkuizrazitzamormišića,akasnijeparezaiparaliza.

Mišićnadistrofija Zamorislabostmišića.

Feohromocitom Simptomisejavljajuuparoksizmima,hip-ertenzijajedijastolna.

Hipokalemijskaperiodičnaparaliza

Trombozakavernoznogsi-nusa,meningeomsfenoidnoggrebena,retrobulbarnitumori(npr.leukemijskidepoziti),granulomatoznabolest,pseu-dotumoroka

ObostranaoftalmopatijauzpostojanjegušeipovišenihhormonaštitnežlijezdeupućujenaGravesovubolest,aliakojekodeutireoidnogpacijentaprisutnaunilateralnailibilateralnaoftalmopatija,trebarazmotritinavedenedijagnoze.

9

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

Uremija,akcelerantnahipertenzija,hroničnialko-holizam,HOPB,Cushingovsindrom

Egzoftalmussemoževidjetiikodnavedenihporemećaja.

Dijabetes,mijastenijagravis,miopatija

Oftalmoplegija.

Klinička slika

• Nervoza i razdražljivost,• Palpitacije i tahikardija,• Nepodnošenje topline,• Pojačano znojenje,• Gubitak na težini uprkos normalnom ili povećanom apetitu,• Tremor,• Osjećaj pritiska u vratu, suhi kašalj,• Hipermotilitet crijeva i diareja,• Poremećaj menstrualnog ciklusa (oligomenoreja, amenoreja),• Pojava mase na vratu (uvećanje štitne žlijezde),• Egzoftalmus,• Povećan arterijski pritisak (sistolni),• Zamor i slabost mišića,• Razvoj steriliteta,• Pretibijalni edemi,• Limfadenopatija,• Splenomegalija.Pacijent sa hipertireoidizmom ne mora imati sve nabrojane simptome.

Fizikalni pregled• Mjerenje tjelesne težine,• Mjerenje krvnog pritiska,• Palpacija pulsa (frekvencija, ritam),• Palpacija štitne žlijezde (može se palpirati dobro definisan nodus ili više

nodusa ili difuzno uvećana štitna žlijezda),• Auskultacija štitne žlijezde (izražen vaskularni sum),• Neurološki pregled (tremor, sigurnost u hodu, vrtoglavica),• Koža (topla, vlažna, baršunasta),

10 KLINIČKI VODIČ

• Nokti mogu biti odvojeni od podloge (Plummerovi nokti),• Kosa je tanka, svilenkasta,• Pregled očiju: periorbitalni edemi, egzoftalmus, oftalmopatija,• Palpacija limfnih čvorova i slezene, • Pretibialni edemi (kod pacijenata sa gravesovom bolešću),• Auskultacija srca i pluća: tahikardija (fibrilacija pretkomora), sistolni šum.

Pretrage

Laboratorijske analize - određivanje FT4 i TSHPorodični doktor treba da, nakon uzete anamneze i fizikalnog pregleda, odredi vrijednosti FT4 i TSH.

MjerenjeTSH,kojiimafunkcionalnusenzitivnost0,02mU/L,poželjnojezaranopostavljanjedijagnozehipertireoidizma.AkosuvrijednostiTSHsnižene,trebaodreditinivoFT4.

Nivo preporuke B

U našim uslovima vrijednost FT4 i TSH treba odrediti istovremeno.Ukoliko se dobije nejasan nalaz, potrebno je ponoviti pretragu za 7 dana.

AkosuvrijednostiFT4iTSHvanreferentnihvrijednosti,pacijen-tatrebauputitikonsultantutireologu(endokrinologuilispecijal-istinuklearnemedicine),radipostavljanjadefinitivnedijagnozeiuvođenjaterapije.

Nivo preporuke B

Nespecifične laboratorijske pretrageKod hipertireoze mogu se naći izmijenjeni nespecifični laboratorijski nalazi uključujući anemiju, agranulocitozu, limfocitozu, hiperkalcemiju, povišene transaminaze, povišenu alkalnu fosfatazu. Prema tome, mogu se uraditi: KKS, DKS, jonogram, AST, ALT, alkalna fosfa-taza. EKG – tahikardijaO potrebi drugih pretraga odlučuje konsultant:

Određivanje FT3

AkoFT4nijepovišenkodpacijenatasasniženimTSH,potreb-nojeuraditiFT3.

Nivo preporukeB

Tireoidna autoantitijela Autoantitijela na tireoglobulin (Tg-at) i autoantitijela na tireoidnu peroksid-azu (Anti TPO-at) mogu imati povišene vrijednosti i u Graves-Basedovoj bolesti i u Hashimotovom tireoiditisu.

11

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

Autoantitijela na TSH receptore (TR-at) pozitivna su u Graves-Basedovoj bolesti. Postoji visok stepen korelacije izmjerenog titra TR-at sa stanjem i prognozom autoimunog hipertireoidizma.

Ultrazvučni pregled štitne žlijezdeKoristan je za razlučivanje cističnih od solitarnih čvorova i daje tačne po-datke o veličini štitne žlijezde. Redovne ultrazvučne kontrole mogu koristiti za praćenje promjena veličine štitne žlijezde ili promjena pojedinih čvorova tokom vremena, kao i odgovor na liječenje.

Scintigrafija štitne žlijezde Omogućava lokalizaciju mjesta nakupljanja radiojodida ili natrejeva perteh-netata. Ova tehnika korisna je za otkrivanje područja uvećane ili smanjene funkcije unutar štitne žlijezde, kao i retrosternalne strume, ektopičnog tkiva štitne žlijezde, hemiageneze štitne žlijezde i funkcionalnih metastaza karcinoma štitne žlijezde.Aspiraciona citodijagnostikaPunkcija dominantnih nodusa u multinodularnoj strumi može jasno razliko-vati “obični“ nodus od maligno promijenjenog nodusa. Pored ultrasonografi-je i scintigrafije, citologija se smatra obaveznom dijagnostičkom metodom u preoperativnoj pripremi bolesnika.

Kompjuterizovana tomografija (CT) i nuklearna magnetna rezonanca (NMR) Nisu u rutinskoj upotrebi za postavljanje dijagnoze hipertireoidizma, ali su od neprocjenjivog značaja u preoperativnoj obradi hipertireoidne retroster-nalne strume, te velikih, zapuštenih “per magna“ struma.

Liječenje

Cilj liječenjaCilj terapije je da se postigne eutireoidno stanje.Tretman i praćenje pacijenataHipertireoza se često javlja ciklično – javljaju se faze egzacerbacije i remisije nepredvidivog nastanka i trajanja.Postoje tri vrste liječenja: • Medikamentno, • Radioaktivni jod i • Hirurško liječenje.

12 KLINIČKI VODIČ

Izbor terapije i uvođenje terapije u nadležnosti je endokrinologa ili specijaliste nuklearne medicine (tireologa).

Medikamentno liječenje Tireostatici (tiamazol, propiltiouracil) - antitireoidni lijekovi Koriste se za liječenje hipertireoidizma, kod pripreme pacijenata za tir-eoidektomiju i kao dugotrajna supresivna terapija.Daju se dok se ne postigne zadovoljavajuća remisija. Terapija počinje vi-sokim dozama (npr. 10-20 mg tiamazola svakih 8 sati ili 100-150 mg pro-piltiouracila svakih 8 sati). Kada se postigne eutireoidno stanje, prelazi se na jednu dnevnu dozu koja predstavlja najmanju količinu lijeka koja može kontrolisati tireotoksikozu.

Funkcijaštitnežlijezdekodpacijenatakojisunaterapijitire-ostaticima,pratisekontrolomnivoaFT4iTSHuserumuinivoFT4jeključnaodrednicapridonošenjuodlukeodaljojterapiji.

NivopreporukeB

Teško je predvidjeti dužinu trajanja medikamentne terapije kod pojedinog bolesnika. Smatra se da terapiju tireosupresivnim lijekovima treba spro-voditi sve do bitnog smanjenja/iščezavanja TR-at. Najčešće je to 1-2 godine, nakon čega jedna trećina do jedna polovina pacijenata ostaje bez tegoba duže vrijeme ili neograničeno. Smatra se da su recidivi rjeđi ako se u terapiji, u kombinaciji sa antitireoidnim lijekovima, koristi i levotiroksin.

Leukopenija može nastati kao posljedica upotrebe antitireoidnih lijekova. Blaga i prolazna leukopenija se javlja kod 10% takvih pacijenata i nije indikacija za prekid terapije. Kada je apsolutni broj polimorfonuklearnih leukocita ≤ 1500 u mm³ treba prekinuti davanje lijekova.Rutinsko mjerenje leukocita i DKS služi za rano otkrivanje agranulocitoze i preporučuje se da se radi svake dvije sedmice tokom prva 2 mjeseca, a zatim mjesečno.Pacijentu treba dati savjet da u slučaju pojave visoke temperature i bolova u grlu, tokom uzimanja tireosupresivne terapije, obavezno mora da se javi porodičnom ljekaru radi provjere L i DKS (agranulocitoza).Terapiju treba prekinutiikodpojave:agranulocitoze,urtikarije,holestatskežutice,hepatocelularnetoksičnosti,eksfolijativnogdermatitisaiakutneartral-gije. Ako postoji alergijska reakcija (koja se manifestuje rašom) na propiltiouracil, pacijent može koristiti tiamazol.

13

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

Nakonuvođenjaterapijetireostaticimaodstranekonsultanta,tireoidnufunkciju(FT4iTSH)trebakontrolisatisvakih4-6sed-mica.Učestalosttestiranjaćesesmanjitinasvaka3mjesecakadasepostigneeutireoidnostanjeipređenajednustardardnudozulijeka.

NivopreporukeB

Do postizanja eutireoidnog stanja, pacijenta treba da prati tireolog, a nakon toga kontrole su u nadležnosti porodičnog doktora uz povremene konsul-tacije tireologa (6-12 mjeseci).

Propranolol - beta blokeri Blokira beta receptore. Smanjuje perifernu konverziju T4 u T3. Uobičajena dnevna doza je 40 do 80 mg.

Deksametazon - kortikosteroidiPrimjenjuje se samo u slučaju prijeteće tireotoksične krize. Inhibira se sekrecija hormona kao i periferna konverzija T4 u T3.

JodidiUpotrebljava se u vidu rastvora KJ (Lugolov rastvor) u dnevnoj dozi 5-10 kapi (1 kap je približno 50 mg jodida). Primjenjuje se u preoperativnoj pripremi, ali zajedno sa tireosupresivnim lijekovima.

Radioaktivni jodKoncentriše se u tiroidnoj žlijezdi i uništava tiroidno tkivo. Tako se proiz-vodi ablacijski efekat bez hirurške intervencije. Ne postoji dokaz o kar-cinogenom i leukenogenom djelovanju J¹³¹ u liječenju hipertireoze, ali kod većeg broja pacijenata se, nakon terapije, razvije hipotireoza. Ova terapija se ne preporučuje pacijentima mlađim od 35 godina. Najčešće indikacije za terapiju radioaktivnim jodom su recidivirajuća hipertireoza nakon parci-jalne resekcije štitne žlijezde, odbijanje operativnog liječenja ili postojanje kontraidikacija za operativno liječenje, bilo da se radi o multinodoznoj toksičnoj strumi ili o toksičnom adenomu. Funkciju štitne žlijezde treba pratiti da bi se na vrijeme mogla uvesti supsti-tuciona terapija za tiroksin kod razvoja hipotireoze.

Funkcijuštitnežlijezdenakondavanjaradioaktivnogjoda,tre-baprovjeritiodređivanjemnivoaFT4iTSHsvake4-6sedmica.

NivopreporukeB

14 KLINIČKI VODIČ

Ako FT4 ima normalnu vrijednost 6 mjeseci nakon aplikacije radiaktivnog joda, učestalost testiranja može biti svakih 3–6 mjeseci, a ako eutireoidno stanje traje duže od 12 mjeseci, testiranje se može raditi jednom godišnje.

Hirurško liječenjeU novije vrijeme preporučuje se totalna tireoidektomija. Pacijent se mora dovesti u eutireoidno stanje antitireoidnim lijekovima. Sedam do deset dana pred zakazani termin operacije, u terapiju se uvodi Lugolov rastvor po shemi koju određuje konsultant. Indikacije za hirurško liječenje hipertireoidizma su: velike strume sa simp-tomima kompresije, difuzne strume koje ne reaguju adekvatno na medika-mentnu terapiju, multinodozne strume zbog sumnje na malignu alteraciju, toksični adenom. Praćenje pacijenta nakon tireoidektomije je isto kao kod tretmana radioak-tivnim jodom.

15

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

Prevencija

Funkcionalno testiranje štitne žlijezde (skrining) ne preporučuje se kod asimptomatskih osoba, osim ukoliko su prisutni neki od navedenih faktora rizika za nastanak hipertireoidizma.

Dobro je znati

• Prognoza za pacijente sa hipertireozom je dobra, ako je terapija odgovarajuća.

• Čak i pored agresivne terapije, neke komplikacije mogu biti ireverzibilne (očne, kardiološke, psihogene).

• Pacijenti liječeni od hipertireoidizma, imaju povećan rizik od nastanka kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih bolesti i preloma kuka.

• Kod ovih pacijenata, neophodno je raditi na otkrivanju faktora rizika za kardiovaskularne bolesti i osteoporoze.

• Pacijenti liječeni od hipertireoidizma imaju porast gojaznosti i insulinske rezistencije.

• Hipertireoidizam utiče na endotelnu funkciju što može biti rizik za nas-tanak tromboembolizma.

16 KLINIČKI VODIČ

Hipotireoza

E03 Hypothyreosis Smanjena funkcija štitne žlijezde

CILJ ovog vodiča je da doktorima porodične medicine olakša postavljanje dijagnoze i liječenje hipotireoze, te da ukaže na to kako treba pratiti paci-jenata koji prima odgovarajuću hormonsku terapiju za hipotireoidizam.

Definicija

Hipotireoza se definiše kao nedovoljna količina biološki aktivnih hormona na tkivnom nivou ili nesposobnost tkiva da koristi tireoidne hormone.

Klasifikacija

Prema vremenu nastanka:• Kongenitalni hipotireoidizam,• Stečeni hipotireoidizam.

Prema tkivnoj strukturi (odgovornoj za hipotireoidizam):• Primarni (tireoidna žlijezda),• Sekundarni (hipofiza),• Tercijalni (hipotalamus),• Kvaternalni (periferna rezistencija tkiva na hormone).

Prema kliničkoj slici:• Klinički/manifestni,• Subklinički.

17

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

Etiologija i epidemiologija

Hipotireoza je posljedica primarnih poremećaja u štitnoj žlijezdi u više od 98% slučajeva, a samo oko 2% su ostali uzroci, van štitne žlijezde.

Primarni hipotireoidizam (> 98%) – izostanak T4 i T3UZROCI KARAKTERISTIKE

Kongenitalni hipotireoidizam(približno1:4000novorođenih)

Tireoidnadisgenezija(90%): -agenezija(30%), -ektopija(60%).

Tireoidnaložaprazna.

Poremećajsintezehormona(10%) -genopatije.

Žlijezdauvećana(struma).

Stečenihipotireoidizam

Hashimotovtireoiditis(autoimunitireoiditis).

Difuznouvećanaštitnažlijezda,palpa-tornobezbolna.

Atrofičnitireoiditis (autoimunitireoiditis).

Štitnažlijezdasman-jena,jedvapalpa-bilna.

Operativnouklonjenotireoidnotkivo: -tireoidektomija, -subtotalnaresekcija, -lobektomija.

Lokalninalazzavisiodstepenaoperativneintervencije.

PrimjenaJ¹³¹uliječenjutireotok-sikoza.

Difuznoi/ilimul-tinodozneouvećanještitnežlijezde.

Eksternozračenjevratazbogtumoraglave/vrata.

Smanjena/atrofičnaštitnažlijezda.

Ostali uzroci (< 2%).Sekundarni hipotireoidizam – izostanak sekrecije TSH• Tumori hipofize,• Stanje nakon operacije i/ili zračenja hipofize.Štitna žlijezda je smanjena/atrofična.

Tercijalni hipotireoidizam – izostanak sekrecije TRH• Tumori hipotalamusa,• Infekcije (encefalitis),• Sistemske bolesti (sarkoidoza).Štitna žlijezda je smanjena/atrofična.

18 KLINIČKI VODIČ

Faktori rizika

Prisustvodifuzneilinodoznestrume,

RanijeliječenjeodHashimotovogtireoiditisa,Gravesovebolesti,subakutnog(DeQuerven-ovog)tireoiditisa,postpartalnogtireoiditisa,

Pozitivnaporodičnaistorijaautoimunetireoidnebolesti,

Ranijeintervencijenaštitnojžlijezdi:•tireoidektomijailidrugehirurškeintervencijenavratu,•terapijaradioaktivnimjodom,•radioterapijaupredjeluvrata.

Upotrebalijekovakojiutičunatireoidnufunkciju: litijum karbonat, amiodaron, interferon α, talidomid, stavudine.

Postpartalniperiod.

Pozitivnaličnailiporodičnaanamnezaautoimunihbolesti(npr.vitiligo,perni-cioznaanemija,diabetesmellitustip1,celijakija,Sjögren’ssindrom).

Bolestihipofize:•Postojanjepituitarnogtumora,•Prisustvosimptomahipopituitarizma,•Manifestnisimptomipostojanjamasesellae(npr.Glavobolja,bitemporalnahemianopsija,diplopija),•Hirurškaintervencijailiradioterapijahipofize,•Podatakoranijojtraumi,•Podatakoapopleksijihipofize,uključujućisheehan-ovsindrom,•Bolestikojeuzrokujuhipopituitarizam(npr.metastatskikarcinomhipofize).

Hipotalamusnebolesti:•Masenahipotalamusuilisupraselarno,•Bolestikojeprouzrokujuhipotalamusnudisfunkciju:sarkoidoza,hemohroma-toza,histiocitozaLangerhansovihćelija.

Down-ovsindromiliTurner-ovsindrom.

Primarnapulmonalnahipertenzija.

Multiplaskleroza.

Diferencijalna dijagnoza

Kretenizam se javlja kod dojenčadi zbog nedostatka tireoidnih hormona. Kod djece je u početku teško razlikovati Daunov sindrom od kretenizma.

19

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

Daunov sindrom se razlikuje od kretenizma po karakterističnim promjena-ma na očima - Brushfieldove tačkice na šarenici, hiperekstenzibilnosti zglo-bova i normalnoj građi kože i kose. Netireoidne bolesti sa sličnim simptomima kod odraslih osoba:

BOLEST/STANJE KARAKTERISTIKE

Hroničnabubrežnainsuficijencija Kliničkaslikasličnahipotireoidizmu. Uovimstanjimamogudasedobijuniskevrijednostiukupnogtiroksina,zbogporemećajatransportnihproteinazatireoidnehormone.

Nefrotskisindrom

Teškeanemije

Eutireoidnahipotiroksinemijauteškimhroničnimbolestima

ProvjeravaseFT4iTSH.Razlikovanjejevažno,jeruovimboles-timanijepotrebnasupstitucionaterapijatireoidnimhormonima.

Parkinsonovabolest Upočetku,bolestiimajusličnukliničkusliku.

Alchajmerovabolest

Klinička slika

• Umor, • Bolnost mišića, grčevi u mišićima,• Smanjenje koncentracije,• Oslabljena memorija, mentalno usporavanje,• Nepodnošenje hladnoće,• Opstipacija, • Bradikardija,• Blijeda, suha, hladna koža,• Hrapav glas,• Neregularni menstrualni ciklusi, sterilitet,• Hiperlipidemija,• Struma,• Miksedem,• Povećanje tjelesne težine, • Hipotermija,• Niži krvni pritisak,• Oslabljeno disanje,• Ataksija,

20 KLINIČKI VODIČ

• Lomljiva kosa ili opadanje kose, • Periorbitalni edem, otok lica,• Depresija,• Koma.

Fizikalni pregled

• Mjerenje tjelesne težine (povećanje),• Mjerenje krvnog pritiska (često niži krvni pritisak),• Palpacija pulsa (bradikardija,)• Palpacija štitne žlijezde (može biti prisutna struma),• Koža: blijeda, suha, peruta se, hladna,• Kosa lomljiva i opada,• Neurološki pregled (usporen govor, usporen tok misli),• Prisustvo edema: periorbitalno, otok lica, pretibijalno.

Pretrage

Glavni pokazatelj ovog stanja je snižena koncentracija hormona štitnjače, T3 (<0,75 nmol/L) i T4 (<58 nmol/L) te povišena koncentracija TSH (>5,00 mJ/L).

Laboratorijske analize - određivanje FT4 i TSHNakon detaljno uzete anamneze i obavljenog fizikalnog pregleda, dovoljno je da porodični ljekar odredi vrijednosti FT4 i TSH.

DijagnozaprimarnoghipotireoidizmapostavljasemjerenjemnivoaFT4iTSH.

NivopreporukeB

Ako postoje odstupanja u vrijednostima FT4 i TSH od referentnih, paci-jenta treba uputiti konsultantu – tireologu (endokrinologu ili specijalisti nuklearne medicine), koji će procijeniti potrebu dodatnih pretraga u cilju postavljanja konačne dijagnoze hipotireoidizma i uvesti terapiju.

Nespecifične laboratorijske pretrageKod hipotireoze mogu se naći izmijenjeni nespecifični laboratorijski nalazi uključujući hiperholesterolemiju (kod hipotireoze tireoidnog porijekla, ali ne i hipofiznog), hipernatrijemiju, hiperprolaktinemiju, hiperhomocistein-emiju, anemiju, povećanu kreatinin fosfokinazu, aspartat transaminaze i laktat dehidrogenaze.

21

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

Prema tome, mogu se uraditi: KKS, lipini status, jonogram, kreatinin fosfo-kinaza (CPK), AST, ALT, LDH, prolaktin, kao i urea, kreatinin, klirens kreat-inina, urin (radi diferencijalne dijagnoze insuficijencije bubrega i nefrotskog sindroma).

EKG Nalaz: bradikardija, QRS-kompleksi niskih amplituda i izravnani ili obrnuti T talasi.Navedene laboratorijske pretrage i EKG porodični ljekar može da uradi prije upućivanja na viši referalni nivo.U nadležnosti konsultanta tireologa su sledeće pretrage:

Tireoidna autoantitijelaPovišene vrijednosti anti-Tg i antiTPO-at ukazuju na autoimunu bolest (Mor-bus Basedow-Graves, thyreoiditis chronica Hashimoto ili atrofični tireoid-itis).

Ultrazvučni pregled štitne žlijezde Vizuelizuju se oblik, veličina i ehostruktura. Heteroehogna i/ili hipoehogena struma se najčešće vidi u hroničnom tireoiditisu.

Aspiraciona citodijagnostikaPunkcija štitne žlijezde ima poseban značaj u dijagnostici limfocitne infil-tracije u hroničnom Hoshimotovom tireoiditisu

Scintigrafija štitne žlijezdeNezaobilazna pretraga kod detekcije postoperativno preostalog tkiva.

Liječenje

Cilj liječenjaCilj liječenja je da se nivoi hormona dovedu u referentne vrijednosti, tj. postigne eumetaboličko stanje.

Tretman i praćenje pacijentaU tretmanu hipotireoidizma koristi se supstituciona terapija.

LevotiroksinSintetički levotiroksin je terapija izbora za hipotireoidizam.

22 KLINIČKI VODIČ

Početna doza levotiroksina je 50 μg kod mlađih osoba. Normalno metaboličko stanje kod starijih osoba (naročito ako imaju srčanu bolest) treba uspostaviti postepeno, pa je početna dnevna doza kod njih 25 μg.Lijek se uzima u jednoj dozi, po pravilu prije doručka.

NadoknadomhormonatrebapostićidanivoTSHbudenorma-lanidasepacijentdobroosjeća.

NivopreporukeB

Periodukomesemožeočekivatistabilnakoncentracijahormonanakonpromjenedozejeperiodod2mjeseca,takodafuncionalnitest(FT4iTSH)netrebaraditiukraćiminter-valima.

NivopreporukeB

Kodvećinepacijenataoptimalnadoza(dozasakojomsepostižedajenivoTSHnormalanidajepacijentbezsimtoma)levotiroksinaje75–150μg.

NivopreporukeB

Kada se postigne terapijski cilj (vrijednost TSH normalna i pacijent bez te-goba), kontrole hormona i kontrole tireologa (endokrinologa ili specijaliste nuklearne medicine) treba vršiti jednom u 6 mjeseci. Biološka raspoloživost različitih zaštićenih preparata levotiroksina varira, pa nije preporučljivo da se prelazi sa jedne na drugu paralelu.

Indikacije za upućivanje specijalisti:Konsultacije tireologa (endokrinolog ili specijalista nuklearne medicine) neophodne su:• Kod sumnje na hipotireozu radi definitivne dijagnoze i uvođenja terapije,• Kontrole pacijenata koji koriste supstitucionu terapiju svaka 2 mjeseca

dok se ne postigne stabilno stanje, a zatim jednom u 6 mjeseci,• Pacijenti sa pridruženim kardiološkim bolestima,• Pacijenti sa pridruženim drugim endokrinološkim bolestima,• Pacijenti koji imaju strumu, nodule ili druge strukturalne promjene štitne

žlijezde.

PrevencijaSkrining hipotireoidizma u porodilištu kod novorođenčadi (neonatalni TSH) vrši se radi prevencije razvoja kretenizma.Rutinski skrining hipotireoidizma kod odraslih asimptomatskih osoba se ne radi, osim ako su prisutni navedeni faktori rizika.

23

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

Dobro je znati

Prekomjerna terapija hipotireoidizma može da prouzrokuje pogoršanje angine pektoris, aritmija, infarkta miokarda i osteoporoze.

Prilozi

Lista lijekova koji se mogu koristiti u terapiji HIPERTIREOIDIZMA, a koji su registrovani u Republici Srpskoj1:

TIREOSTATICI: KARAKTERISTIKE

tiamazol Inhibišesintezuhormona(sprečavaorganifikacijujoda).Ispoljavatireo(imuno)supresivnodejstvo(inhibišestvaranjeTRat).Dobriefektisepostižudnevnimdozama20-40mg.Početnadoza10-20mgna8satiMožeizazvatifatalnuagranulocitozu(učestalost0,2-0,5%),uglavnomakoseprimjenjujeuvećimdozama.Nepreporučujeseupotrebatokomtrudnoće(prijavljentera-togeniučinak:displazijakože,atrezijaezofagusa).

propiltiouracil Inhibišeprodukcijutireoidnihhormonaiperifernudejodinaci-ju(konverziju)tiroksinautrijodtironin.UtičenamanjesmanjenjeTRat.Koristisezaliječenjehipertireoidizmakaodugotrajnasupre-sivnaterapijaikodpripremepacijenatazatireoidektomiju.Inicijalnadozajeobično300mg/danutripojedinačnedoze(na8sati),akodtežihhipertireozamožebitiiveća.Dozaodržavanjajeoko100-150mg/dan.Mogućajealergijskareakcijakojasemanifestujerašom,apovlačiseuzimanjemantihistaminika.Mogućajepojavaagranulocitoze.Kodpojaveurtikarije,holestatskežutice,hepatocelularnetoksičnosti,eksfolijativnogdermatitisaiakutneartralgije,terapiju treba prekinuti.Dopuštenajeupotrebatokomtrudnoće.Možesekoristitikodpacijenatapreosjetljivihnatiamazol.Predoziranjevodikanastankuhipotireoidizma(nijerijetko).

1 Fabrički nazivi lijekova navedeni su u “Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakotera-pije“

24 KLINIČKI VODIČ

Lista lijekova koji se mogu koristiti u terapiji HIPOTIREOIDIZMA, a koji su registrovani u Republici Srpskoj:

levotiroxinnatrium

Tojetireoidnihormonkojisekoristikaosupstitucionaterapijautretmanuhipotireoidizma,kakobisesuprimiralasekrecijatireo-stimulišućeghormona(TSH)ispriječilopovećanještitnežlijezde.Kontraindikovanjekodtireotoksikoze.T4sekonvertujeuT3intracelularno,takodadavanjeT4hor-monaprodukujeobahormona.Inicijalnadozanebitrebalabitivećaod50-100μgdnevnokodmlađihosoba,a25-50μgkodstarijihiosobasakardiovasku-larnimbolestima(gdjesemožedavati25 μgsvakidanili50μg svakidrugidan).Lijekseuzimaujednojdozi,najboljeprijedoručka.Prosječnadozaodržavanjajeobično100-150 μg.Kodprekomjernogdoziranjajavljaseanginoznibol,aritmija,palpitacija,spazammišića,tahikadija,dijareja,povraćanje,tremor,umor,ekscitabilnost,nesanica,glavobolja,crvenilolica,znojenje,groznica,netolerancijavrućine,gubitaktjelesnemaseimišićnaslabost.

25

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

Klasifikacija preporuka

Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali relevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sledećim kriteri-jumima:

Stepen dokaza:Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna).

IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija.IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija.

IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija.IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija, “correlation” studija.

IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije.V: Ekspertska mišljenja.Nivo preporuka:

Nivopreporuke

Naosnovustepenadokaza

Obrazloženje:

A IaiIb Zahtijevabarjednurandomiziranukon-trolisanustudijukaodioliteraturekojaobrađujeodređenopodručje.

B IIa,IIbiIII Zahtijevadobrodizajniranu,nenužnoiran-domiziranustudijuizodređenogpodručja.

C IViV Preporukauprkosnedostatkudirektnoprim-jenljivihkliničkihstudijadobrogkvaliteta.

26 KLINIČKI VODIČ

Literatura

1. Allahabadia A, Daykin J, Sheppard MC, Gough SCL, Franclyn JA. Radioiodine Treat-ment of Hyperthyroidism – Prognostic Factors for Outcome. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 86(8): 3611-3617.

2. AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists. Medical Guidelines for Clinical Practice for the Evaluation and Treatment of Hyperthyreoidism and Hypothyre-oidism. Endocrine practice. 2002;8 (6):457-466

3. British Columbia Medical Asotiation. Thyroid Disease - Thyroid Function Tests in the Diagnosis and Monitoring of Adults. Guidelines. 2004.

4. Cappola AR, Fried LP, Arnold AM, Danese MD, Kuller LH, Burke GL, et al. Thy-roid Status, Cardiovascular Risk, and Mortality in Older Adults. JAMA. 2006; 295:1033-1041

5. Cooper DS. Approsh to the Patient with Subclinical Hyperthyroidism. The Jour-nal of Clinical Endocrinology & Metabolism 92(1): 3-9.

6. Gharib H, Tuttle M, Baskin J, Fish L, Singer P, and McDermott M. CONSENSUS STATEMENT: Subclinical Thyroid Dysfunction: A Joint Statement on Manage-ment from the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Thyroid Association, and The Endocrine Society. Journal of Clinical Endocrinol-ogy & Metabolism. 2008; 90(1): 581-585

7. Glinoer D, Abalovich M. Unresolved questions in managing hypothyreoidism dur-ing pregnancy. BMJ. 2007; 335: 300-2

8. Hypothyroidism. American Academy of Family Physicians. 2007;9. JoffeR,BrimacombeM,LevittA,Stagnaro-GreenA. Treatment of Clinical Hypo-

thyroidism With Thyroxine and Triiodothyronine: A Literature Review and Metaanalysis. Psychosomatics. 2007; 48:379-384

10. Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, Bagchi N, Bigos ST, Levy EG, et al. American Thy-roid Association Guidelines for Detection of Thyroid Dysfunction. Arch Intern Med. 2000; 160: 1573-1575

11. Reid JR, Wheeler SF. Hypertthyreoidism: Diagnosis and Treatment. American Family Physician. 2005;

12. Roberts C, Ladenson P. Hypothyroidism. Lancet. 2004; 363:793-803.13. Roos A, Linn-Rasker S, Domburg R, Tijssen J, Berghout A. The Starting Dose of

Levothyroxine in Primary Hypothyroidism Treatment. Arch Intern Med. 2005; 165: 1714-1720

14.Stoisavljević-ŠataraS, urednik. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije. Agencija za lijekove Republike Srpske, Banja Luka 2008.

15. Surks MI, Ortiy E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH, et al. Subclinical Thyroid Disease. Scientific Review and Guidelines for Diagnosis and Management. JAMA. 2004; 291(2): 228-238.

16.TheAssociationforClinicalBiochemistry,BritishThyroidAssociation,BritishThy-roid Foundation. UK Guidelines for the Use of Thyroid Function Tests. 2006.

27

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

17. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Thyroid Disease: Recommen-dation Statement. Ann Intern Med. 2004; 140: 125-127.

18. Woeber KA. Clinical aspects, laboratory investigation, and treatment of hypo-thyreoidism and hypothyroidism are reviewed in light of recent information. Special special circumstances, such as hyperthyreoidism during pregnancy, Graves ophthalmopathy, iodine-induced hyperthyroidism, and subclinical hypo-thyroidism, are also considered. Arch Intern Med. 2000; 160: 1067-1071.

28 KLINIČKI VODIČ

Klinički vodiči za primarnu zdravstvenu zaštitu

Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine, ali i svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča”. Na nivou primarne zdravstvene zaštite, nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske.Klinički vodič pripremila je konsultantska kuća “Bonex inženjering” d.o.o. Beo-grad, u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak “Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu zaštitu”, finansir-anog iz kredita Svjetske banke2.

Na izradi vodiča radila je radna grupa3 u sastavu4:prof. dr Gostimir Mikač, specijalista nuklearne medicine, Nacionalni koordinator za bolesti štitne žlijezde RS, šef Katedre za histologiju i embriologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci,prim. mr sc. med. Verica Petrović, specijalista porodične medicine, Dom zdravlja Banjaluka, Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci,prim. mr sc. med. Kosana Stanetić, specijalista opšte i porodične medicine, Dom zdravlja Banjaluka, Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Ban-jaluci,prof. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara, specijalista kliničke farmakologije, šef Katedre za farmakologiju, toksikologiju i kliničku farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci.

Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović, Bonex inženjering, Beograd.

2 Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja na konačne preporuke.3 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča” i ne postoji sukob interesa.4 Imena autora su navedena po abecednom redu.

29

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

FUNKCIONALNI TESTOVI ŠTITNE ŽLIJEZDE

Ukoliko postoje:• Klinički znaci oboljenja štitnežlijezde (još nedijagnostikovanog)• Nespecifični simptomi i znaci kodosoba s povišenim rizikom• Trudnoća

Supsituciona terapija?

Mjerenje nivoafT 4

Ukoliko:• Prima tireosupresivnu terapiju• Liječen hipertireodizam• Sumnja se na oboljenje hipofize ilihipotalamusa• Prima lijekove koji utiču na funkcijuštitne žlijezde• Istorija zračenja u području vrata• Suspektan hipertireoidizam sanormalnim nivoom fT 4

Mjerenje nivoaTSH

Mjerenje nivoaTSH i/ili fT 4 ± fT 3

Mjerenje nivoaTSH ± fT 4 ± fT 3

Mjerenje nivoafT 4

STOP

STOP

STOP

STOP

NE radi sefT 4 ± fT 3

TSHpovišen/snižen

Nivo fT 4

da

ne

malo

mnogo

NE radi sefT 3

Mjerenje nivoafT 3

Razmotriti leziju hipofize ilihipotalamusa ili egzogeni

unos T 3

visok

nizak

normalan

Normalan nivoTSH

Normalan nivoTSH

30 KLINIČKI VODIČ

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA HIPERTIREOIDIZMA

SIMPTOMI I ZNACI

Mjerenje nivoaTSH

Nivo TSH

Nivo fT 4 Nivo fT 4

sniženpovišen(rijetko)

Mjerenje nivoafT 4

Mjerenje nivoafT 4

Primarnihipertireoidizam

SPEC. ENDOKRINOLOG ILI SPEC. NUKLEARNE MEDICINE(tireolog)

Mjerenje nivoa fT 3- u domenu specijaliste -

Sekundarnihipertireoidizam

normalan povišen

povišen

Bolesti žlijezda sa unutrašnjim lučenjem, ishrane i metabolizma

HIPERLIPOPROTEINEMIJE

3

HIPERLIPOPROTEINEMIJE

Sadržaj

Definicija .................................................................................................................................................. 5

Metabolički aspekti............................................................................................................................ 5

Klasifikacija hiperlipoproteinemija ........................................................................................... 7

Istorija bolesti ....................................................................................................................................... 9

Fizikalni pregled .................................................................................................................................. 9

Pretrage ................................................................................................................................................... 10

Liječenje ................................................................................................................................................... 11

Plan tretmana za pacijente s hiperlipoproteinemijom .................................................... 12

Indikacije za upućivanje specijalisti.......................................................................................... 21

Dobro je znati ........................................................................................................................................ 21

Klasifikacija preporuka ................................................................................................................... 22

Literatura ................................................................................................................................................ 23

4 KLINIČKI VODIČ

5

HIPERLIPOPROTEINEMIJE

Hiperlipoproteinemije

E78 Disordines metabolismi lipoproteini et lipidaemiae alii Poremećaji metabolizma masti i drugi poremećaji masti u krvi

Definicija

Hiperlipoproteinemije se definišu kao povećan sadržaj pojedinih lipopro-teina u krvi. U praksi se sreće i pojam dislipoproteinemija koji ukazuje na poremećaj u lipidnom profilu, iako ukupan sadržaj lipida može biti povećan, normalan ili smanjen.

Metabolički aspekti

Glavne frakcije lipida u krvi su: • Holesterol (slobodni i esterifikovani),• Trigliceridi, • Fosfolipidi i • Masne kiseline. Masne kiseline nalaze se najvećim dijelom vezane u sastavu složenih lipida (estara holesterola, triglicerida i fosfolipida), a samo 5% je prisutno u neve-zanom obliku u krvi, kao slobodne masne kiseline.Prema prisustvu dvostrukih veza dijele se na: • Nezasićene (mono- i polizasićene) • Zasićene,Prema dužini lanca na:• Kratke,• Srednje i• Dugačke. Neke od masnih kiselina ljudski organizam nije u stanju da sintetiše pa se moraju unositi hranom (esencijalne masne kiseline). Holesterol se nalazi kao neophodni sastavni dio svih ćelija organizma.• Oko 2/3 holesterola nastaje endogenom sintezom (800-900 mg/dan, koja

se vrši uglavnom noću).• Svega 1/3 se unosi hranom (150-300 mg/dan). • Holesterol se isključivo nalazi u namirnicama životinjskog porijekla. Apolipoproteini su polipeptidni lanci ili glikoproteini. Postoji 9 vrsta apolipoproteina (apoA, apoB, apoC, apoD, apoE, apoF, apoG, apoH i apo a), a neki od njih su zastupljeni sa više podklasa.

6 KLINIČKI VODIČ

Na osnovu elektroforezne pokretljivosti lipoproteini se dijele na 4 grupe: • Hilomikroni,• Prebeta-lipoproteini,• Beta-lipoproteini i• Alfa-lipoproteini. Metodom ultracentrifugiranja zasnovanoj na gustini lipoproteinskih čestica izdvajaju se:• Hilomikroni,• Lipoproteini vrlo male gustine (VLDL),• Lipoproteini male gustine (LDL),• Lipoproteini velike gustine (HDL) i• Lipoproteini vrlo velike gustine (VHDL). Ova podjela najčešće se koristi u kliničkom radu. U metabolizmu lipoproteina ključno mjesto imaju specifični LDL receptori (apo B/E), receptori “čistači”, receptori apoE (koji uklanjaju čestice ostataka lipoproteina) i manje proučeni HDL receptori.Od enzima su ključni lipoproteinska lipaza (na površini endotelnih ćelija kapilara), hepatična lipaza i lecitin-holesterol aciltransferaza.Sistem za transport lipida ima egzogeni put za transport holesterola i triglic-erida apsorbovanih u crijevima, i endogeni put za prenošenje holesterola i triglicerida iz jetre i drugih tkiva. Najveći značaj za razumijevanje patogeneze i mogućnosti terapije hiperlip-idemija ima prisustvo LDL receptora na membrani ćelija jetre i drugih tkiva. Uloge ovih receptora su sledeće: • Ograničavanje stvaranja LDL čestica i uklanjanje njihovih prekursora

(LDL lipoproteina),• Razgradnja LDL čestica povećanim preuzimanjem u ćelije putem endoci-

toze.Kada se u ćelijama jetre smanji koncentracija holesterola - povećava se sin-teza i broj LDL receptora.Kada se u ćelijama jetre nađe višak holesterola - usporava se i smanjuje broj LDL receptora.Kod bolesnika sa visokim holesterolom u krvi broj LDL receptora je smanjen (ili genetski ili zbog ishrane bogate holestrolom).Najvažniji enzim za sintezu endogenog holesterola je HMG CoA reduktaza. Kada se inhibira aktivnost ovog enzima smanjuje se endogena sinteza i nivo holesterola u ćelijama jetre, povećava se broj LDL receptora što dovodi do povećanog uklanjanja LDL holesterola i njegovih prekursora iz krvi i sman-jenja ukupnog i LDL holesterola. To je ključni mehanizam djelovanja gotovo svih lijekova za terapiju hipelipidemija, a posebno inhibitora HMG CoA reduktaze.

7

HIPERLIPOPROTEINEMIJE

Klasifikacija hiperlipoproteinemija

Hiperlipoproteinemije dijelimo na primarne i sekundarne.

1. Primarne hiperlipoproteinemijePrema Frederickson-Levy klasifikaciji, u primarne hiperlipoproteinemije ubrajamo:

Tip I Familijarna hiperhilomikronemija,• Visoki trigliceridi,• Hipolipemici su neefikasni,• Potrebna je striktna dijeta siromašna mastima (< 10% masti),• Opasnost od pankreatitisa.

Tip IIa Heterozigotna familijarna hiperholesterolemija • Nasljeđuje se autozomno dominantno, prevalenca kod heterozigota 1:500,

kod homozigota 1:1 000 000,• Povećani LDL sa visokim holesterol estrima,• Rana pojava ateroskleroze,• Karakteristični ksantomi (ahilova tetiva, koljeno; tetive ekstenzora

prstiju).

Tip IIb Familijarna kombinovana hiperlipidemija • Pojavljuje se u starijim godinama,• Pretjerana proizvodnja apoproteina B (glavni vezujući protein za holes-

terol i trigliceride) - povećan LDL, VLDL sa visokim estrima holesterola i trigliceridima,

• Udružena sa ranim koronarnim i perifernim vaskularnim oboljenjima.

Tip III Disbetalipoproteinemija• RIJETKA;• Povećan LDL sa visokim estrima holesterola i triglicerida,

Tip IV Familijarna hipertrigliceridemija• Nasljeđuje se autozomno dominantno, • Sreće se kod oko 1% populacije,• Povećan VLDL sa visokim trigliceridima.

8 KLINIČKI VODIČ

Tip V Familijarna hiperhilomikronemija• Povećani hilomikroni i VLDL sa visokim trigliceridima i estrima holes-

terola,• Opasnost od pankreatitisa.

2. Sekundarne hiperlipoproteinemijeNajčešći uzroci sekundarnih hiperlipoprotenemija:

I Oboljenja, metabolički poremećaji i druga stanja:1. Bolesti bubrega:• Nefrotski sindrom,• Hronična bubrežna insuficijencija,• Stanja posle transplantacije bubrega,

2. Bolesti jetre• Opstruktivne bolesti jetre,• Hepatitis.

3. Endokrine bolesti• Hipopituitarizam,• Akromegalija,• Hipotireoidizam,• Cushingov sindrom.

4. Poremećaji metabolizma• Dijabetes,• Gojaznost,• Glikogenoze,• Giht,• Akutna intermitentna porfirija,• Anoreksija nervoza.

5. Imunološke bolesti• Sistemski eritemski lupus,• Monoklonske gamapatije.

6. Ostali uzroci• Graviditet,• Menopauza,

9

HIPERLIPOPROTEINEMIJE

• Anoreksija nervoza,• Bulimija,• Navike: neadekvatna ishrana, alkohol, pušenje, kafa,• Prolazne: indikovane stresom.

II Lijekovi• Kortikosteroidi,• Imunosupresivni lijekovi (ciklofosfamid),• Oralna kontraceptivna sredstva,• Anabolici,• Blokatori beta adrenegičkih receptora,• Tijazidni diruetici,• Retinoidi (u farmakopeji),• Difenilhidantoin,• Barbiturati,• Cimetidin.

III Toksini• Industrijski otrovi (dioksin),• Hidrokarbonati (insekticid DDT).

Istorija bolesti

Anamneza se uzima sa obraćanjem posebne pažnje na:Kardiovaskularna oboljenja,Kardiovaskularne faktore rizika,Moguće uzroke sekundarne hipertenzije.Porodična anamneza sa posebnim osvrtom na kardiovaskularna oboljenja i hiperlipidemiju.

Fizikalni pregled

• Težina, indeks mase tijela (BMI),• Obim struka,• Krvni pritisak (srednja vrijednost od tri uzastopna mjerenja),• Auskultacija srca,• Periferne pulsacije,• Lipidni depoziti – ksantomi (u Ahilovim tetivama) i ksantelazme (oko

očiju).

10 KLINIČKI VODIČ

Pretrage

Laboratorijski testovi• Lipidni i lipoproteinski status (LDL i HDL holesterol, ukupni holesterol,

trigliceridi),• Obavezno naglasiti da kod određivanja triglicerida bolesnici ne treba da

uzimaju hranu 12 časova prije pregleda,• Početnoj dijagnozi moraju da prethode 2 do 3 mjerenja lipidnog statusa u

periodu od 4 do 6 mjeseci, • Na osnovu dobijenih vrijednosti izračunava se indeks ateroskleroze (od-

nos LDL/HDL holesterol) ili neki drugi odnosi koji ukazuju na aterogeni potencijal sastava lipoproteina neke osobe.

LDL se može direktno izmjeriti, ali se obično izračunava Friedwald-ovom formulom:Ummol/l: LDL hol. = ukupni holesterol – HDL holesterol – (0,45xTG).Umg/dl: LDL hol. = ukupni holesterol – HDL holesterol – (0,2xTG).Izračunavanje je validno samo kad su koncentracije triglicerida manje od približno 4,5 mmol/l (400 mg/dl). To je zato što se odnos triglicerida i holesterola u lipoproteinima koji nose trigliceride (VLDL i hilomikroni) pro-gresivno povećava kako hipertrigliceridemija postaje ozbiljnija.Ciljna vrijednost serumskog LDL holesterola je 3 mmol/l (idealno ispod 2,5 mmol/l).

Vrijednosti lipida Klasifikuju se na sljedeći način:

POŽELJNEVRIJEDNOSTI

TG<1,7mmol/l,HDL>1mmol/lkod muškaraca,HDL>1,2,mmol/lkod žena,LDL<3,4mmol/lkod muškaraca,LDL<3,0mmol/lkod žena.

GRANIČNEVRIJEDNOSTI

TG=1,7-2,3mmol/l,HDL=1mmol/lkod muškaraca,1,2mmol/lkod žena,LDL=3,4-4,1mmol/luzprisutnamanjeoddvafaktorarizika.

POVEĆANEVRIJEDNOSTI

TG>2,3mmol/l,HDL<1mmol/lkod muškaraca,<1,2mmol/lkod ženaLDL>4,1mmol/l,uzprisutnaoboljenjakrvnihsudovailidvaivišefaktorarizika.

DOPUNSKIFAKTORI

PredstavljajuodnosizmeđuukupnogholesterolaiHDL.

11

HIPERLIPOPROTEINEMIJE

Cilj je da se ovaj odnos održi ispod 5:1.Optimalni odnos je 3,5:1.

Ostale pretrageUltrazvučni pregled abdomena (hepatosplenomegalija),Funduskopija (lipemija retinalis, retinopatija).

Liječenje

Cilj liječenja

StependokazaIb

SmanjitirizikodkardiovaskularnihoboljenjaPreveniratinastanakpankreatitisakodbolesnikasaozbiljnomhipertrigliceridemijom

NivopreporukeA

Hiperlipidemija je faktor rizika za ubrzanu aterosklerozu krvnih sudova. To je glavni faktor rizika za koronarnu bolest, cerebrovaskularnu bolest i oboljenja perifernih arterija. Istovremeno je i glavni faktor rizika koji se može modifikovati.Preporuke praćenja opšte populacije pacijenata za povećane vrijednosti lipida u krvi su sljedeće:• Svakih pet godina za muškarce od 35 do 64 godine,• Svakih pet godina za žene između 45 i 65 godina.Praćenje vrijednosti lipida za osobe ispod 35 godina i preko 65 godina treba vršiti za onu populaciju koja ima i druge faktore rizika za krvne sudove i to:• Dokumentovana istorija preranih oboljenja krvnih sudova (ispod 50 go-

dina kod muškaraca i ispod 65 godina kod žena),• Pušački status,• Hipertenzija,• Dijabetes.Pored osoba sa visokim rizikom, indikovano je i kod bliskih rođaka osoba sa značajno povišenim nivoom serumskog holesterola.Ne preporučuje se kod asimptomatskih starijih i djece.

Prioriteti za prevenciju koronarnih oboljenjaMeđu prioritetima za prevenciju koronarnih oboljenja u prvom redu nalaze se:• Pacijenti sa utvrđenim koronarnim ili nekim drugim aterosklerotičnim

oboljenjem,• ”Zdravi” pojedinci kod kojih postoji visok rizik (> 5%) za nastanak koro-

narne bolesti ili nekog drugog aterosklerotičnog oboljenja određen SCORE

12 KLINIČKI VODIČ

tablicama za utvrđivanje ukupnog fatalnog kardiovaskularnog rizika, te zbog kombinacije faktora rizika uključujući pušenje, visok krvni pritisak, lipide (povećan ukupan holesterol i lipoproteini niske gustoće (LDL-holes-terol), nizak nivo lipoproteina visoke gustoće (HDL-holesterol) i povećani trigliceridi), povišen nivo šećera u krvi, porodična istorija ranih koronar-nih oboljenja, ili slučajevi sa ozbiljnom hiperholesterolemijom ili drugim oblicima dislipidemije, hipertenzije ili dijabetesa.

Ciljevi prevencije koronarnih oboljenja• Smanjiti rizik od pojave glavnog koronarnog ili nekog drugog

aterosklerotičnog oboljenja, te time smanjiti pojavu rane nesposobnosti i mortaliteta i produžiti život.

• Najintenzivniji tretman povećanih masnoća rezervisan je za pacijente sa najvećim rizikom za oboljenja krvnih sudova, a to su:

1. Pacijenti sa dokumentovanom istorijom koronarne bolesti, cerebro-vaskularnog oboljenja ili perifernog vaskularnog oboljenja,

2. Pacijenti sa dokumentovanom istorijom dijabetesa ili hipertenzije,3. Pacijenti sa dva ili više faktora rizika za vaskularna oboljenja,4. Pacijenti sa LDL holesterolom iznad 3 mmol/l,5. Pacijenti sa povećanim vrijednostima triglicerida, niskim vrijednos-

tima HDL holesterola,6. Pušači.

Plan tretmana za pacijente s hiperlipoproteinemijom

Terapija povećanih lipida bazira se na takozvanom “stepenastom” modelu.Ovo uključuje ispravnu klasifikaciju povećanih lipida i faktora rizika kod pacijenata, zatim započinje tretman odgovarajućom dijetom i prelazak na agresivniji tretman pojedinačnim ili kombinovanim lijekovima, ako je to potrebno.Pacijenti koji do tada nisu pokušavali da promijene način ishrane ili koji nemaju veliki rizik za oboljenja krvnih sudova započinju fazom I dijete i sav-jetuje se da pređu na fazu II dijete samo onda ako njihove vrijednosti lipida u krvi ne dostignu željeni cilj.Pacijenti koji se klasifikuju kao osobe sa velikim rizikom direktno se usmjer-avaju u fazu II dijete.

13

HIPERLIPOPROTEINEMIJE

Nemedikamentna terapija

Stependokaza

Dijeta Nivopreporuke

IIb Dijetetskemjereuliječenjuhiperlipoproteinemija:Smanjenjeukupnogunosamasti,Smanjenjeunosazasićenihmasnihkiselinainjihovazamjenanezasićenimmasnimkiselinama(monoipolinezasićene)ciskonfiguracije1,Smanjenjeunosaholesterolaispod300mg/dan,odnosno200mgnadanutežimslučajevima,Smanjenjeunosaugljenihhidrata,posebnomonoidisaharida,Povećanjeunosadijetetskihbiljnihvlakana,Povećanjeunosaproteinabiljnogporijekla,Povećanjeunosaantioksidanasa,Smanjenjeukupnogenergetskogunosakodgojaznihosoba,Zabranailiznačajnoograničenjeunosaalkohola.

B

Pacijentu treba pružiti informacije o modifikaciji ishrane, fizičkoj aktivnosti i redukciji faktora rizika.Osnovniprincipidijetetskeishrane

Ukupnemasti 25-30%

Zasićene do10%

Mononezasićenem.k. 10-15%

Polinezasićenem.k. 7-8%

Holesterol ispod300mg

Ugljenihidrati 50-60%

Proteini 15-20%

Biljnavlakna 30-35%

Faza I dijete:• Masti treba da čine < 30% ukupne energetske vrijednosti, od toga <8-10%

zasićene masti, a 20% nezasićene i biljne masnoće,• < 300 mg holesterola dnevno,• Mnogo rastvorljivih vlakana; > 20 g/1000 kcal (30-35%).

1 Masne kiseline cis konfiguracije su prirodne masne kiseline

14 KLINIČKI VODIČ

Faza II dijete: • Dijeta se obično sastoji od < 30% masti, sa < 7% zasićenih masti, • Manje od od 200 mg holesterola dnevno.

Praktični savjeti pacijentu:• Smanjiti mliječne masnoće, preporučiti upotrebu nemasnog ili kiselog

mlijeka,• Upotrebljavati biljni i dijetni margarin,• Preporučuje se upotreba nemasnog mesa, ribe, piletine bez kožice, nemas-

nih kobasica,• Izbjegavati hranu bogatu holesterolom, kao što su masni mesni i mliječni

proizvodi, unutrašnji organi, žumance jajeta,• Povećati unos biljnih vlakana i to: povrće, korjenaste biljke, mahunarke,

voće i integralne žitarice,• Izbjegavati margarin zbog sadržaja trans-masnih kiselina2, koji imaju izra-

ziti aterogeni efekat.• Preporučuje se smanjen unos trans oblika masnih kiselina na manje od 5

grama dnevno (margarin, prerađena ulja i meso preživara),• Prihvatljivo je maslinovo, suncokretovo, sojino i kukuruzno ulje,• Izbjegavati kuvanu kafu, preporučuje se upotreba filter-kafe,• Pošto je smanjen energetski unos putem masnoća, zamijeniti ga ugljenim

hidratima (krompir, žitarice, riža, tjestenina, voće, povrće),• Ukoliko je potrebno, smanjiti težinu niskokaloričnom dijetom i

vježbanjem.

Stependokaza

Fizičkaaktivnost Nivopreporuke

IIb Naosnovurezultatabrojnihreferentnihistraživanjaipreporuka,kojesuiznjihproistekle,fizičkaaktivnostsmatrasejednomodvodećihnefarmakološkihmjerauredukcijiukupnogkardio-metaboličkogrizika

B

Da bi se primijenila kao terapijska mjera, fizička aktivnost treba da je individualno propisana, redovna i umjerena, usklađena sa zdravstvenim stanjem pacijenta, njegovim ličnim afinitetima i postavljenim ciljevima, uz posebno uvažavanje prethodnih ispitivanja (test fizičkim opterećenjem, tra-ganjem za vaskularnim i neurološkim komplikacijama), kako bi se izbjegli

2 Trans-masne kiseline se nalaze u rafinisanim biljnim uljima, margarinu, prženoj i na masnoći pečenoj hrani.

15

HIPERLIPOPROTEINEMIJE

potencijalni rizici (kardiovaskularni, mikrovaskularni, metabolički, musku-lo-skeletni, traumatski).Fizička aktivnost se primjenjuje uz dijetu, u smislu nemedikamentnog liječenja hiperlipidemija. Ona podrazumijeva da postoji prag fizičke ak-tivnosti i da se povoljni efekti (snižavanje vrijednosti TG, i VLDL, povećanje vrijednosti HDL, povećanje apo A-I) postižu tek kad se ovaj prag premaši.Treba znati da fizička aktivnost obično neće smanjiti LDL holesterol ukoliko se istovremeno ne primijeni i odgovarajuća dijeta.Fizička aktivnost mora biti stalna, intenzivna, i dugotrajna.Poželjna je kombinacija aerobnih i anaerobnih aktivnosti, pri čemu se pred-nost daje aerobnim aktivnostima (brzo pješačenje, vožnja bicikla, plivanje i drugo).Vježbanje treba početi kratkim zagrijavanjem 5-10 min, treningom 30-40 min i na kraju hlađenjem u trajanju od 5-10 minuta.Preporučuje se vježbanje bar 3-5 puta nedeljno, a po mogućnosti svakodnev-no u trajanju od bar 20-60 min. Fizička aktivnost treba da bude redovna, te da postane integralno obilježje životnog stila, doživotno, svake osobe sa prisutnim kardiometaboličkim rizikom, u cilju prevencije obolijevanja, ali i kod već oboljelih osoba, u cilju prevencije potencijalnih komplikacija bolesti.Nivo opterećenja je individualno određen, a odgovara vrijednosti od 55-90% maksimalne srčane frekvencije i energetskoj potrošnji bar 700–2000 kcal dnevno.Program redovne fizičke aktivnosti, barem u početnim fazama, poželjno je realizovati pod kontrolom stručnog lica uz odgovarajuće praćenje i evidenti-ranje.Kod osoba sa oboljenjem kardiovaskularnog sistema i starijih osoba, vježbanje se prilagođava stanju kardiovaskularnog sistema, pa se prije vježbanja testom fizičkog opterećenja utvrđuje stanje ovog sistema.Preporučena, bezbjedna, srčana frekvencija za vrijeme fizičkog vježbanja iznosi maksimalno 75% srčane frekvencije dostignute na kraju testa fizičkog opterećenja.

Medikamentna terapija3

Ukoliko maksimalna terapija dijetom ne vrati vrijednosti lipida na željeni nivo, pacijenti postaju kandidati za terapiju lijekovima. Preporuke za primjenu lijekova baziraju se na prisustvu faktora rizika i vrijednostima holesterola:

3 Fabrički nazivi lijekova navedeni su u “Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakotera-pije“.

16 KLINIČKI VODIČ

Za identifikaciju rizičnih grupa treba koristiti tablice za određivanje apso-lutnog fatalnog rizika za KVB (SCORE):

APSOLUTNIFATALNIRIZIK(SCORE)

UKUPNIHOLESTER-OL

LDLHOLESTEROL

MJERE

<5% >5mmol/l >3mmol/l Promjenanačinaživota,Cilj:Dasesmanjiholesterol<5mmol/liLDL<3mmol/l,Praćenjeminimum5godina.

≥5% >5mmol/l >3mmol/l MjeritiHDL,trigliceride,LDL,Promjenanačinaživota3mjeseca,paponovitimjerenjaiSCORErizik.

>5% <5mmol/l <3mmol/l Nemedikamentnitretman,Praćenjejednomgodišnje.

≥5% <5mmol/l <3mmol/l Medikamentnitretman,Cilj:-ukupnihol.<4,5mmol/l,LDL-C<2,5mmol/l.

≥5% >5mmol/l >3mmol/l Nemediakmentnitretman.Uvestimedikamentnuterapiju.

Osobe sa arteriosklerotskim promjenama i osobe sa dijabetesom čine najznačajniju ciljnu grupu.• Pacijenti sa dijabetesom – cilj:

• totalni holesterol < 4,5 mmol/l ili < 4 mmol/l, ako je izvodljivo,• LDL holesterol < 2,5 mmol/l ili < 2 mmol/l, ako je izvodljivo.

• Pacijenti sa koronarnom bolešću:• Ako LDL ostaje 2,5 mmol/l nakon maksimalne dijete, razmišljati o tera-

piji lijekovima.

Ukoliko se radi o sekundarnoj hiperholesterolemiji, treba liječiti primarnu bolest. Ako to nije moguće, liječenju se pristupa kao da pacijent ima primar-nu hiperholesterolemiju.

Statini (Inhibitori HMG CoA reduktaze)

StependokazaIa

Najvažnijagrupaantihiperlipemičkihlijekovakojismanjujuobolijevanjeiumiranjeodkardiovaskularnihbolesti.

NivopreporukeA

17

HIPERLIPOPROTEINEMIJE

Lijek izbora osim kad je glavni popremećaj hipertrigliceridemija u kombi-naciji sa niskim HDL-holesterolom.Osnovno dejstvo ovih lijekova je: • Inhibicija HMG-CoA reduktaze što rezultira inhibicijom sinteze, holestero-

la (LDL-H) kao i smanjenjem broja LDL partikula, (30-40%),• Umjereno povisuju HDL-H, (5-15%),• Dovode do sniženja nivoa triglicerida, (10-30%),• Mijenjajući odnos holesterola i holesterol estara unutar hepatocita, statini

povećavaju uklanjanje LDL i LDL čestica i smanjuju produkciju VLDL i LDL-a.

Uticaj na sniženje LDL-H je sa kliničkog stanovišta najznačajniji efekat ovih lijekova, ali su pokazani i drugi, nelipidski (pleotropni) efekti statina, kao što su:• Antiinflamatorno dejstvo,• Modulacija proliferacije glatkih mišićnih ćelija arterijskog zida,• Smanjenje agregabilnosti trombocita i• Podsticaj fibrinolize.

Neželjena dejstva statina su rijetka, a najznačajnija su pojava rabdomiolize i još rjeđa pojava miozitisa u slučaju interakcije sa npr. eritromicinom. Ove pojave su izuzetno rijetke, ali treba imati u vidu da bol u mišićima ramena i vrata prilikom primjene ovih lijekova zahtijeva istovremen prekid terapije. Takođe, u toku terapije statinima može doći do prolaznog povišenja jetrenih enzima i kreatin kinaze.Kontrola ovih enzima obavlja se 6-12 nedjelja od početka terapije, a najkas-nije nakon 6 mjeseci.Kontinuirani porast hepatičnih enzima i povećanje nivoa kreatin kinaze preko 3 puta u odnosu na normalne vrijednosti, predstavlja indikaciju za prekid terapije. Najčešće se koriste kao monoterapija.Na osnovu rezultata velikih kliničkih studija pokazalo se da bi ovi lijekovi trebali da budu prva terapijska linija u liječenju pacijenata sa aterosklero-znim promjenama na krvnim sudovima.U slučaju vrlo visokih vrijednosti LDL-H statini se mogu kombinovati sa holestiraminom i holestipolom (derivati žučnih kiselina), ali ovu kombinova-nu terapiju ne treba primjenjivati u uslovima povišenih triglicerida, jer može nastati pogoršanje hipertrigliceridemije.U tom smislu kombinovana terapija statinima sa fibratima može biti korisna, ali treba biti oprezan zbog mogućnosti pojave češćih neželjenih dejstava, kao što je rabdomioliza, pa je većina autora i ne preporučuje.

18 KLINIČKI VODIČ

Doze:

lovastatin 20mg/dan;

simvastatin 10-80mg/dan;

pravastatin 10-40mg/dan;

fluvastatin 20mg/dan;

atorvastatin 10-80mg/dan.

Derivati žučnih kiselina (rezini, anjonske smole)Predstavnici ove grupe lijekova, holestiramin i holestipol, smanjuju povišene vrijednosti LDL holesterola i umjereno povećavaju HDL holesterol.Djeluju tako da absorbuju žučne kiseline u tankom crijevu, sprečavaju njih-ovu reapsorpciju i povećavaju izlučivanje putem fecesaSpadaju u veoma sigurne lijekove i jedini su hipolipemici koji se sa sigurnošću mogu davati dijeci (> 2 godine), trudnicama i dojiljama.Mogu uticati na resorpciju nekih lijekova (digoxin,thyroxin,varfarin.tijazidnidiuretici), tako da te lijekove treba uzimati najmanje jedan sat prije ili 4 sata poslije rezina.Doze: 10-30 g/dan.

Nikotinska kiselinaNiacin je vitamin B, koji u visokim dozama smanjuje trigliceride i LDL, a podiže HDL. Takođe smanjuje i hepatičku sintezu i sekreciju VLDL.U svijetu se nikotinska kiselina veoma rijetko koristi kao monoterapija, već uglavnom kao kombinovana terapija zato što je neželjena dejstva izazvana vazodilatacijom, gastrointestinalnim smetnjama, čine neprihvatljivom u monoterapiji za više od 50% pacijenata.Kod nas, ali i u bivšoj Jugoslaviji, ovaj lijek nije bio registrovan za liječenje hiperlipoproteinemije iz više razloga: slaba podnošljivost, niska cijena i ner-azvijena svijest o potrebi liječenja hiperlipoproteinemija.

Fibrati Fibrati su lijekovi izbora kod pacijenata sa naglašenom trigliceridemijom, koja može nastati u stanjima izražene insulinske rezistencije kod gojaznih osoba ili u dijabetesu tip 2.Osnovni efekti fibrata su smanjenje stvaranja triglicerida u jetri i pojačan klirens triglicerida u perifernim tkivima, što dovodi do značajne redukcije nivoa serumskih triglicerida, kako natašte tako i postprandijalno.

19

HIPERLIPOPROTEINEMIJE

Istovremeno, fibrati dovode do umjerenog povišenja nivoa HDL holesterola kao i djelimičnog sniženja LDL holesterola (do 20%).Neželjena dejstva fibrata su rijetka; pored glavobolje, blagih gastointesti-nalnih smetnji i osipa, postoji povećana sklonost ka holelitijazi. Oprez je potreban i kod istovremene primjene varfarina i sličnih antikoagu-lanasa zbog interakcije.Prototip ove grupe lijekova bio je klofibrat koji je zbog nedovoljne efikasnos-ti i neželjenih dejstava povučen iz upotrebe, Na njegovo mjesto su uvedeni novi i efikasniji lijekovi kao što su: •gemfibrozil,a u poslednje vrijeme i noviji,• fenofibrat,•bezafibrat• ciprofibrat.

GemfibrozilIma bolju resorpciju kad se uzima istovremeno s obrokom.• Smanjuje TG i VLDL za 40-60%, i umjereno LDL (10-20%), • Povisuje HDL (10%). Dozira se 2x dnevno po 600 mg uz obroke.

Fenofibrat, bezafibrat i ciprofibrat Predstavnici III generacije derivata fibričke kiseline.Prednosti fenofibrata nad gemfibrozilom su: veća jačina, pa su potrebne manje doze; veća sniženja LDL holesterola.Doze:

fenofibrat 100mg3xdnevnouzobroke,

bezafibrat 200mg3xdnevno,kasnijesmanjitina400mg1xdnevnouzručak

Praćenje pacijenata koji uzimaju hipolipemikeKontrolu koncentracije lipida treba raditi nakon 1-2 mjeseca, zatim nakon 3-6 mjeseci i potom jednom godišnje.Prije promjene lijeka treba sačekati efekte najmanje 3-6 mjeseci.

Preporuke za liječenje dijabetesne dislipidemijeOpšti ciljevi• Sniziti LDL holesterol,• Povećati HDL holesterol,• Sniziti nivo triglicerida,• Liječiti kombinovanu dislipidemiju.

20 KLINIČKI VODIČ

Preporuke European Association for the Study of Diabetes (EASD) i European Society of Cardiology (ESC) - 2007.g.

Stependokaza

Nivopreporuke

Ib PovišenLDLisniženHDLholesterolznačajnisufaktoririzikazakardiovaskularnebolesti(KVB)kodoboljelihoddijabetesatipa2.

A

Ia StatinipredstavljajuprvulinijuterapijezasniženjeLDLholesterolakodosobaoboljelihoddijabetesa.

A

IIa KodoboljelihoddijabetesasaKVB,primjenastatinabisetrebalarazmotritipremanivouLDLholesterola,saciljemdasepostigneLDLholesterol<1,8–2,0mmol/L(<70–77mg/dL).

B

IIb Terapijastatinimatrebalabiserazmotritikodoboljelihsatipom2dijabetesa,većkadajeukupniholesterol>3,5mmol/L(>135mg/dL),bezobziraštonemajupo-datkeopostojanjuKVB,saciljemdaseLDLholesterolsmanjiza30–40%.

B

IIb Sobziromdasveosobeoboljeleoddijabetesatipa1starijeod40godinaimajupovećanrizikzaKVB,pre-porukajedaserazmotriprimjenastatinauterapiji.Kodosobaoboljelihoddijabetesatipa1,starostiod18-39godina,terapijustatinimatrebarazmatratiuko-likopostojiinekidrugiriziko-faktor(nefropatija,lošakontrolaglikemijeudužemperiodu,retinopatija,hip-ertenzija,hiperholesterolemija,znakovimetaboličkogsindromailipodatkedasuuporodiciimaliosobesapreranoispoljenomarteriosklerozom).

B

IIb Kodosobaoboljelihoddijabetesasavrijednostimatriglicerida>2mmol/L(177mg/dL)gdjejestatinimapostignutaciljnavrijednostLDLholesterola,terapijastatinimatrebadaseintenzivirakakobisesmanjionon-HDLholesterol(razlikaizmeđuukupnogiHDLholesterola),jersesmatradajeonvisokuvijekkadajenivoHDLholesterolanizak,apraćenjevisokimvrijednostimatriglicerida.Utomslučajupredlažeseintenziviranjestatinsketerapije,aakotonijeefikasnopredlažeseuvođenjedrugoglijekakaoštosu:fibrati, nikotinska kiselina ili ezetimib*.

B

* ezetimib - djeluje kao inhibitor apsorpcije holesterola; nije registrovan u RS

21

HIPERLIPOPROTEINEMIJE

Indikacije za upućivanje specijalisti

• Ako postoji potreba za kombinovanom terapijom,• Ako je poremećaj lipida udružen sa drugom komplikovanom bolešću,• Ako je koncentracija triglicerida primarno >10 mmol/l ili >5 mmol/l

uprkos tretmanu,• Ako je koncentracija holesterola veoma visoka, >15 mmol/l,• Ako se ishemijsko oboljenje srca ili ksantomi jave u djetinjstvu ili kod

mlađih odraslih.

Dobro je znati

Značaj visokih vrijednosti lipida u serumu, a prije svega povišenog holes-terola kao faktora rizika za nastanak koronarne bolesti, kao i korist od njegovog smanjenja sve su više prihvaćeni. Opšta usaglašenost o korisnim efektima smanjenja holesterola dovela je do uspostavljanja nacionalnih edukacijskih programa za holesterol i druge lipide.

22 KLINIČKI VODIČ

Klasifikacija preporuka

Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali relevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriteri-jumima:

Stepen dokaza:Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna).

IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija.IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija.

IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija.IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija, “correlation” studija.

IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije.V: Ekspertska mišljenja.Nivo preporuka:

Nivopreporuke

Naosnovustepenadokaza

Obrazloženje:

A IaiIb Zahtijevabarjednurandomiziranukon-trolisanustudijukaodioliteraturekojaobrađujeodređenopodručje.

B IIa,IIbiIII Zahtijevadobrodizajniranu,nenužnoiran-domiziranustudijuizodređenogpodručja.

C IViV Preporukauprkosnedostatkudirektnoprim-jenljivihkliničkihstudijadobrogkvaliteta.

23

HIPERLIPOPROTEINEMIJE

Literatura

1. American Diabetes Association. Management of dyslipidemia in adults with doa-betes. Diabetes Care 2003;26(suppl 1):S83-S86.

2. AmericanDiabetesAssociation: Clinical Practice Recommendations 2006. Diabe-tes Care 2006;29(suppl 1)S18-S19

3. American Diabetes Association. Management of dyslipidemia in adults with dia-betes. Diabetes Care 2003;26(suppl 1):S83-S86.

4. Ballantyne CM et al. Arch Intern Med 2003;163:553-564. Bays H. Am J Cardiol 2002;90:30K-43K.

5. Bays HE et al. Expert Opin Pharmacother 2003;4:1901-1938. Kris-Etherton PM et al. Circulation 2002;106:2747-2757.

6. ClarkeR,LewingtonSetal: Understimation of the importance of blood pres-sure and cholesterol for coronary heart disease mortality in old age. Eur Heart J 2002; 23: 286-293.

7. ClayMA,PyleDHetal: Time sequence of the inhibition of endothelian adchesion molecule expression by reconstituted high density lipoproteins. Arteriosclero-sis 2001; 157: 23-29.

8. ČaparevićZ. Savremeni principi lečenja hiperlipoproteinemija. 2003: 63-869. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, et al, for the Third Joint Task Force of

European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovas-cular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J. 2003;24:1601-1610.

10.DaneshJ,CollinsRetal: Lipoprotein(a) and coronary heart disease. Meta-analy-sis of prospective studies. Circulation 2000; 102: 1082-1085.

11.ĐurićD,OstojićM,LepšanovićL. Hiperlipoproteinemije i protokol za liječenje bolesnika. Bilten jugoslovenskog udruženja za borbu protiv ateroskleroze. 2001, 2.

12. ESC Guidelines for the Management of Stable Angina Pectoris,European Heart Journal 2006,27(11):1341-1381.

13. Evidencebasedmedicineguidelines: Lipid measurements and their sources of er-ror: LDL cholesterol, Finnish Medical Society Duodecim, 01.03.2001. p.1-2

14. Evidence based medicine guidelines: Strategies and priorities in screening for hyperlipidaemia, Finnish Medical Society Duodecim, 01.08.2001. p.1-2 [4 refer-ences]

15. Evidence based medicine guidelines: Diet therapy for high cholesterol levels, Finnish Medical Society Duodecim, 04.12.2001. p.1-3 [15 references]

16. Evidence based medicine guidelines: Drug treatment for hyperlipidaemias, Finnish Medical Society Duodecim, 30.12.2001. p.1-6 [20 references]

17. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Edcation Program(NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults(Adult Treatment Panel III)JAMA 2001; 285: 2486-2497.

24 KLINIČKI VODIČ

18. European Heart Journal 2007 28(1):88-136;19. Eur Heart J 2003;24:1601-161020. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol

in Adults. Executive Summary of the Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treat-ment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:2486-2497.

21. Franklin BA, Whaley MH. Howey ET (eds) ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription, 6th ed. Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, 2000

22. Graham I,Atar D,Borch-Johnsen K et al:European Guideline s on CVD Prevention:Fourth Joint Euroean Societies Task Force on Cardiovaskular Dis-ease Prevention in Clinical Practice,European Journal of Cardiovascular Preven-tion and Rehabilitation 2007

23.LaRosaJC,HeJetal: Effect of statins on risk of coronary heart disease: a meta-analysis of randomised controlled trials. Jama 1999; 282: 2340-2346.

24.LepšanovićL,LepšanovićLj. Klinička lipidologija, Savremena administracija Beo-grad 2000

25.LepšanovićLj,LepšanovićL.Trans masne kiseline u ishrani i kardiovaskularna oboljenja. Hrana i ishrana 2003; 44:66-71.

26. National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III. JAMA 2001;285:2486–2497 *dijabetes

27.PedersonTR,WilhelmmsenLetal: Follow-up studyof patients randomised in the Scandinavian Simvastatin Survival Study(4S) of cholesterol lowering. Am J Cardiol 2000; 86: 257- 262.

28.ShepherdJ,BlauwGJetal: Pravstatin in elderly individuals at risk of vascular disease(PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002; 360: 1623-1630.

29.SimesRJ,MarchesterICetal: Relationship between lipid levels and clinical outcomes in the Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID) Trial: to what extent is the reduction in coronary events with pravstatin explained by onstudy lipid levels? Circulation 2002; 105: 1162-1169.

30.Stoisavljević-ŠataraS,urednik. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije. Agencija za lijekove Republike Srpske, Banja Luka 2008

31.Vulic,D.:Sprovodjenje mera sekundarne prevencije koronarne bolesti,Balneoklimatologija,maj 2007,Vol 31,br 1.

32.Vulić,D,Ostojić,M,Marinković,J,:Primarna i sekundarna prevencija ateroskleroze,Novi pogledi u prevenciji i tretmanu ateroskleroze,Akedemija nauka i umjetnosti Republike Srpske,Naucni skupovi,Knjiga XI,Odeljenje medi-cinskih nauka,Knjiga 2,Banja Luka 2007

33.Vulić,D.Kerić,Lj.Vulić,B.Krneta,M.Pavić,Ž: Trend risk factors of Coronary prevention in RS (ROSCOPS), Atherosclerosis: Risk factors, diagnosis and treat-ment, july 2002.

34.WalldiusG,JungerIetal: High apolipoprotein B, low apolipoprotein A-1, and improvement in the prediction of fatal myocardial infarction(AMORIS study): a prospectivestudy. Lancet 2001; 358: 2026-2033.

25

HIPERLIPOPROTEINEMIJE

Klinički vodiči za primarnu zdravstvenu zaštitu

Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine, ali i svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča”. Na nivou primarne zdravstvene zaštite, nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske.Drugo, revidirano izdanje kliničkih vodiča pripremila je konsultantska kuća “Bonex inženjering” d.o.o. Beograd, u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak “Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravst-venu zaštitu”, finansiranog iz kredita Svjetske banke4.

Na izradi ovog izdanja vodiča radila je radna grupa5 u sastavu6:dr Biljana Janjić, specijalista porodične medicine, Institut za zaštitu zdravlja Re-publike srpske, Regionalni zavod Dobo,jprof. dr Snježana Pejičić, specijalista endokrinolog, načelnik Klinike za endokri-nologiju, dijabetes i bolesti metabolizma, KC Banjaluka,prof. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara, specijalista kliničke farmakologije, šef Ka-tedre za farmakologiju, toksikologiju i kliničku farmakologiju, Medicinski fakultet u Banjaluci,doc. dr Duško Vulić, specijalista interne medicine-kardiolog, Nacionalni koordina-tor za prevenciju kardiovaskularnih bolesti u Republici Srpskoj.

Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović, »Bonex inženjering«, Beograd.

4 Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja na konačne preporuke.5 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča” i ne postoji sukob interesa.6 Imena autora su navedena abecednim redom.

26 KLINIČKI VODIČ

Vodiči za praktičan rad ljekara razvijeni su 2004. godine unutar projekta «Osnovno zdravstvo».

Tim koji je radio na razvoju vodiča su činili:doc. dr sc. med. Gordana Tešanović, specijalista pedijatar, zamjenik šefa Katedre porodične medicine Medicinskog fakulteta u Banjaluci, direktor za medicinska pitanja Doma zdravlja u Banjaluci;dr Rajna Tepić, specijalista porodične medicine, šef Edukacionog centra porodične medicine u Banjaluci;prof. dr Ranko Škrbić, specijalista kliničke farmakologije, šef Katedre za farmak-ologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci,dr Đina Naunović, specijalista fizijatar, vođa tima;

Konsultanti:mr. sc. med. dr Jagoda Balaban, specijalista dermatolog,dr Snježana Gajić, specijalista pedijatar,mr. sc. med. dr Zoran Mavija, specijalista interne medicine – hepato-gastro-enterolog,dr Miodrag Naunović, specijalista psihijatar,prim. dr Zoja Raspopović, specijalista fizijatar – reumatolog,mr. sc. med. dr Sanja Špirić, specijalista otorinolaringolog,mr. sc. med. dr Duško Vulić, specijalista interne medicine – kardiolog,mr. sc. med. dr Milan Žigić, specijalista urolog.

svijetlo plava

BOLESTI ŽLIJEZDA SA UNUTRAŠNJIM LUČENJEM, ISHRANE I METABOLIZMA

• Diabetes mellitus• Hipertireoza i hipotireoza• Hiperlipoproteinemije

hrbat uskladiti

Štampanje ovih vodiča pomogao je Razvojni projekat“Dijabetes melitus u Republici Srpskoj”

BOLE

STI Ž

LIJE

ZDA

SA U

NU

TRAŠ

NJI

M L

UČE

NJE

M,

ISH

RAN

E I M

ETAB

OLI

ZMA