Boleta Personal Ugel Huaraz

8/18/2019 Boleta Personal Ugel Huaraz

http://slidepdf.com/reader/full/boleta-personal-ugel-huaraz 1/11

B OLETA PERSONALES CALAFÓN DEL SERVICIO OFICIAL

En pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos y al amparo del Art. 42º de la Ley 27444Ley de Procedimiento Administrativo General, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DENACIMIENTO

DISTRITO PROVINCIADEPARTAM

NTO/ /

ESTADO CIVIL GENERODNI O CARNÉ DE

EXTRANJERIATIPO DESANGRE

LIBRETA MILITAR APELLIDOS Y

NOMBRES DE LOSPADRES

DIRECCIÓN DEL DOMICILIO QUE ACTUALMENTE RESIDETIPO DE VIA TIPO DE ZONA DIRECCION

DIRECCIÓN DEL DOMICILIO QUE ACTUALMENTE RESIDETIPO DE VIA TIPO DE ZONA DIRECCION

LUGAR DE NACIMIENTODISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO PAIS

TELEFONO FIJO TELEFONO MOVIL CORREO ELECTRÓNICO( ) ____________

DISCAPACIDAD RESOLUCION DE CONADISFECHA DE

RD _____SI NO

FF.AA CONSTANCIA FF.AA IDIOMA DOMINIO

_____SINO

SITUACION LABORAL ACTUALGRADO O TITULO

ALCANZADO

ESPECIALIDAD

N° DE RESOLUCIÓN DENOMBRAMIENTO

FECHA DELA

RESOLUCIÓN

/ /FECHA DEINICIO DELA RESOL.

/ /

CODIGO DE PLAZA CENTRO LABORAL/I.E CARGO NIVEL REM

NIVEL EDUCATIVO RÉGIMEN LABORAL(SP!"#!$!$#%!

AUTOGENERADO N° (ESSALUD&

ESCALAMAGISTE

JORNADALAB.

FOTO

Adjuntar

"otogra#$as %

'arn(



!$$"" ...& RIAL

DERECHO HABIENTES (HIJOS&

PARENTESCON°

DOCUMENTOAPELLIDOS Y NOMBRES

FECHA DNACIMIEN

O

SITUACION ACADEMICAI.E ESTUDIOS DE

SECUND.A'O DEEGRESO

PAISDEPARTAME

NTO PROVINCIA DISTRITO

ESTUDIOS SUPERIORESGRADO CENTRO DE ESTUDIOS NIVEL

OTROS ESTUDIOSTIPO DENOMINACION HRS



INGRESO O REINGRESOCONTRATOS / RECONOCIMIENTO DE PAGO

CENTRO LABORAL CARGO F.INICIO F. TÉRMIN

REINGRESOSCENTRO LABORAL CARGO F.INICIO F. TÉRMIN





DESIGNACIONES DESTAQUES Y ENCARGATURASMOVIMIEN

TON°

RESOLPLAZA DEORIGEN

SEDE/I.E. ORIGENPLAZA

DESTINOSEDE/I.E. DESTINO F.INICIO

F.TÉRMIN

BONIFICACIONES FAMILIARES PERSONALES Y POR TIEMPO DE SERVICIO



TIPO DE BONIFICACIONN°

RESOLUCIONFECHA

EMISIONMONTO S/.

SUBSIDIOS POR FALLECIMIENTO

TIPO DE BONIFICACIONN°

RESOLUCIONFECHA

EMISIONMONTO S/.

PAGOS INDEBIDOS CREDITOS DEVENGADOS

CONCEPTON°

RESOLUCIONFECHA

EMISIONMONTO S/.

RETENCIONES JUDICIALES

BENEFICIOSN°

RESOLUCIONFECHA

EMISIONMONTO S/.



RETIRO Y REGIMENES PENSIONARIOSAFILIACION Y/O DESAFILIACION A REGIMENES PENSIONARIOS

REGIMENPENSIONARIO CUSPP N° RD/CONST. FECHAAFILIACION

SISTEMA NACIONAL DEPENCIONES

-----------

RESOLUCIONES DE CESE

MOTIVON°

RESOLUCIONFECHAINICIO

DESDE

RESOLUCIONES VARIAS( CTS PRENSION PROV TIEMPO SERV. ETC

MOTIVON°

RESOLUCION

FECHA



PREMIOS Y ESTIMULOSRESOLUCIONES POR PALMA MAGISTERIALES

MOTIVON°

RESOLUCION

FECHA

RESOLUCIONES DE AGRADECIMIENTO Y FELICITACION

MOTIVON°

RESOLUCION

FECHA



RESOLUCIONES DE VIAJES DE ESTUDIOS BECAS Y/O PASANTIAS

MOTIVON°

RESOLUCIONFECHA

RESOLUCIONES DE MULTA Y AMOLESTACION

MOTIVON°

RESOLUCION

FECHA MONTO

RESOLUCIONES DE CESE DEFINITIVO POR DISTITUCION

MOTIVON°

RESOLUCION

FECHAINICIO

DESDE

RESOLUCIONES DE SUSPENSIÓN Y CESE TEMPORAL

MOTIVON°

RESOLUCIONFECHAINICIO

FECHATÉRMINO

DESDE



LICENCIAS CON GOCE DE REMUNERACION

MOTIVO DETALLEN°

RESOLUCION

FECHAINICIO

FECHATÉRMIN

OSUB N° SUB TOTAL

LICENCIAS SIN GOCE DE REMUNERACION

MOTIVO DETALLEN°

RESOLUCION

FECHAINICIO

FECHATÉRMIN

OSUB N° SUB TOTAL

OTROSCERTIFICADOS DE TRABAJO DE OTRAS INSTITUCIONES

ENTIDADREG.

LABORAL

CARGOFECHAINICIO

FECHATÉRMIN

O



OBSERVACIONES

Declaro tener conocimiento de los alcances de la Le N! "#$$$ del %rocedimientoAdministrati&o 'eneral( La &eracidad de la in)ormaci*n los doc+mentos ,+e -resentoson reales en caso de detectarse )ra+de o )alsedad en mi -resente declaraci*n( mesometer. a la sanci*n ,+e esta/lece la le0

1+ara2( 3333 de 3333333 de "456

Firma del Interesado

1+ella Di7ital

NOTALOS DOCUMENTOS SE PRESENTAR)N EN UN FÓLDER DEBIDAMENTE ORDENADOS.

Documents

Boleta Personal Ugel Huaraz