boletin-acetia-agosto-2010

SUMARIO:

Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Balón de contrapulsación intra-aórtico . . 4

Cartas de Lectores . . . . . . . . . . . . . 11

Planes de cuidados de enfermería estandarizados . . . . . . . . . . . . . . . 12

Coartación de Aorta e Interrupción del Arco Aórtico (1ra parte) . . . . . . . . . . 22

Ultimas Novedades ACETIA. . . . . . . . . . 27

ACETIAAsociAción civil de enfermeros y Técnicos

inTervencionisTAs de ArgenTinA

Nro. 5 - AGOSTO 2010

BOLETIN INFORMATIVO

w w w . a c e t i a . o r g . a r

Página 2

STAFF EDITORIAL

directoresTco. Roberto D’AgostoTco. Carlos Bleise

secretaria de ediciónLic. María Florencia de Veyga

comité de redacciónLic. Fernando OrsiTec. Gustavo BulacioTec. Alberto Zichert

Asesores CientíficosEnf. Prof. Luis A. TaramelliLic. Carlos Maryszczyn

ediToriAl:Estimados Colegas:

Es un placer nuevamente estar en contacto con ustedes y agrade-cer los correos recibidos de apoyo y saludos, esto nos complace y alienta a seguir adelante con este pequeño proyecto cuando en un principio dudá-bamos si la forma o el medio que elegimos para difundir artículos científi-cos y notas sería el correcto. En el mes de agosto se realizó en nuestro país el congreso interna-cional de la Sociedad Latinoamericana de Cardiología Intervencionista, el cual contó con la presencia de más de 1300 inscriptos entre Enfermeros, Técnicos y Licenciados en Bioimágenes, con un alto nivel científico y con gran participación de colegas extranjeros. Queremos felicitar a los cole-gas que con mucho esfuerzo y dedicación lograron cumplir con sobradas expectativas en nivel académico y de camaradería que se vivió en dicho encuentro.

Sin más, nos encontraremos en el próximo número esperando seguir recibiendo propuestas de temas a publicar.

Tr. Roberto N. D’Agosto Tr. Carlos Bleise Directores

NOTA DE REDACCION: En este número salieron publicados ofrecimientos de puestos de trabajo que han llegado a nuestra redac-ción. Queremos aclarar que no somos ni pretendemos ser una bolsa de empleo, sino un mero informativo de los mismos sin ningún tipo de responsabilidad al respecto. Por lo tanto les pedimos no envíen solicitudes a la dirección de mail de la redacción. Muchas Gracias.

Página 3

“XV Congreso Enfermeros y Técnicos” -SOLACI-

Buenos Aires / ARGENTINA 2010estimados colegas:no quiero dejar pasar otro día y que se vayan enfriando las sensaciones y emociones que nos ha dejado este ”con-greso solAci-cAci-AceTiA2010”, que acabamos de vivir, sinceramente el primer objetivo de estas líneas es poder agradecerles infinitamente a cada uno de ustedes, todo su apoyo, esfuerzo, trabajo y toda esa hermosa vibra que nos han hecho sentir durante estos tres días tan intensos que hemos compartido en la mas hermosa confrater-nidad y camaradería……!!! sin lugar a dudas sin su presencia y colaboración ninguna de estas palabras tendrían sentido…..!!!Agradezco infinitamente todos los mensajes de FELICITACIONES y BIENESTAR que nos están haciendo llegar, eso nos enaltece dejando en nuestro interior la inmensa satisfacción de haber cumplido con lo que a nuestro en-tender, cada uno de ustedes se merece y mucho mas aún…..!! en segundo lugar, quiero pedirles perdón por los errores, las omisiones, la obsesión y todo otro error y/o defecto que hayan encontrado, que los haya molestado en algún punto.Entre Todos, hemos organizado un Evento del cual, me siento muy orgulloso como percibo de ustedes esa misma sensación, gracias, gracias y nuevamente gracias…, por estar, participar y haber encontrado en cada uno de ustedes el espíritu que esta familia solAci , busca en sus miembros…….!!!Aprovecho esta oportunidad para felicitar a la nueva comisión directiva, electa para el próximo período 2010-2011, se que conocen el desafío que significa el Capitulo de “”Enfermeros y Técnicos de SOLACI” pero también cada uno de los electos se encuentran a la altura de las responsabilidades encomendadas, el año será duro pero única será la posibilidad de consolidarnos cada vez mas como CAPITULO…..!!cHile, nuestro próximo destino y a él llegaremos con las mismas convicciones y ganas de participar, disfrutando de todo lo maravilloso que genera cada encuentro solAci, como así, con la responsabilidad de haber aprendido de los errores experimentados en cada organización….Nuevamente: MIL GRACIAS POR ESTAR COMPROMETIDOS CON EL CAPITULO…..!!!! mil grAciAs Por PArTiciPAr……!!!! mil grAciAs Por AcomPAÑArnos…..!!!!

Me despido de cada uno de ustedes con un Abrazo Fraternal……!!

Alberto Zichert

Página 4

Balón de contrapulsaciónintra-aórtico

Diego Mejía Lopera, MD.

IntroducciónEl balón de contrapulsación intra-aórtico (BCPIAo), ha proporcionado durante más de tres décadas, soporte circulatorio esencial para un incontable número de pa-cientes que experimentan inestabilidad hemodinámica severa. Se estima que más de 90.000 BCPIAo son in-sertados cada año en los Estados Unidos. Esta modali-dad de asistencia mecánica, ha demostrado reducción en las tasas de morbimortalidad luego de infarto agudo de miocardio, en shock cardiogénico, disfunción ven-tricular izquierda severa, y post angioplastia compleja y/o fallida.en años recientes, se han expandido las potenciales aplicaciones clínicas del BCPIAo, para incluir su uso como apoyo preoperatorio en pacientes de alto riesgo que requieren cirugía de revascularización coronaria. Un creciente número de experiencias, ha proporciona-do evidencia clínica suficiente sobre la efectividad de esta modalidad terapéutica.Cada vez más frecuentemente, los cirujanos cardiovas-culares tienen pacientes con complicaciones clínicas más serias, tales como la pobre función ventricular o la enfermedad coronaria difusa. Esto refleja en parte, que los pacientes menos comprometidos están siendo tratados con métodos de cardiología intervencionista; además, el incremento en la edad de la población que requiere cirugía de revascularización miocárdica, au-menta los problemas médicos de muchos candidatos quirúrgicos actuales (1).finalmente, muchos pacientes severamente enfermos que fueron descartados para cirugía, debido a la serie-dad de su condición, han muerto a causa de su enfer-medad mientras esperan en una lista de pacientes para transplante cardíaco. en la actualidad, avances tales como la contrapulsación intra-aórtica, permiten que este grupo de pacientes de alto riesgo, sean más fre-cuentemente llevados a procedimientos de revascula-rización miocárdica.

Reseña históricaKantrowitz en 1953, fue el primero que intentó aumen-

tar la presión diastólica aórtica para incrementar el flu-jo coronario. Harkin en 1957, describió el concepto de contrapulsación al extraer sangre de la arteria femoral durante la sístole y regresarla a la arteria contralateral durante la diástole. monopoulos en 1962, usó un balónexperimental en la aorta descendente. el primer uso clínico del BCPIAo fue realizado por Kantrowitz y co-laboradores en 1967. El refinamiento en las técnicas, los equipos y los catéteres balón durante los últimos 15 años, han posicionado la contrapulsación intra-aórtica como el método más común para la asistencia ventricu-lar izquierda temporal en pacientes con gran variedad de trastornos clínicos (2).

FisiopatologíaEl inflado del BCPIAo durante la diástole, desplaza la sangre de la aorta descendente en forma retrógrada hacia los ostium coronarios y el desinflado inmediatamente antes de la sístole, crea un vacío en la aorta (efecto ven-tury); el resultado es un incremento en el gradiente de perfusión coronaria durante la fase diastólica y una dis-minución de la postcarga durante la fase sistólica del ciclo cardíaco, con la consecuente mejoría en el trabajo ventricular, aumento en el aporte de oxígeno y dismi-nución en las demandas del mismo. las metas básicas de la contrapulsación son la estabilización del colapso circulatorio, el aumento del aporte de oxígeno al mio-cardio y la disminución de la demanda del mismo. la presión sistólica disminuye en respuesta al desinflado del balón al comienzo de la sístole, pero al inflarse durante la diástole con el consecuente aumento en la presión diastólica aórtica, la presión arterial media se aumenta durante la contrapulsación. La presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo disminuye sustan-cialmente durante la contrapulsación, con aumento del volumen sistólico y de la fracción de expulsión.los efectos de la contrapulsación pueden ser muy variables de acuerdo con factores como el posicionamien-to y el volumen del catéter balón, la sincronización con el paciente y las respuestas hemodinámicas individu-ales de cada paciente. las dos variables hemodinámi-cas más comúnmente monitoreadas durante la contra-

Página 5

Balón de contrapulsación intra-aórtico ... (continuación)

pulsación aórtica son el débito cardíaco y la resistencia vascular sistémica; el efecto de la contrapulsación sobre el débito cardíaco es variable debido a que éste es de-pendiente de las condiciones de precarga del ventrículo izquierdo; la resistencia vascular periférica desciende debido a la disminución de las presiones venosa central y diastólica final (3, 4). El entendimiento de la hemo-dinamia es crucial para obtener los beneficios que un paciente puede lograr con la contrapulsación.

Aporte de oxígenoel aporte de oxígeno al miocardio, depende casi com-pletamente por el flujo sanguíneo coronario, el cual ocurre principalmente durante la diástole y está deter-minado por la permeabilidad de los vasos coronarios, la circulación colateral, la duración de la diástole y el gradiente de perfusión coronaria (diferencia de presión diastólica entre la raíz aórtica y el ventrículo izquierdo). El mecanismo por el cual la contrapulsación beneficia el aporte de oxígeno al miocardio, es el aumento de la presión diastólica en la raíz aórtica durante el inflado, lo cual mejora la perfusión coronaria (5, 6).

Demanda miocárdica de oxígenola demanda miocárdica de oxígeno está determinada por la frecuencia cardíaca, la contractilidad, el volumen ventricular y la presión sistólica; la contracción es de-pendiente de la precarga y la postcarga del ventrículo izquierdo. La postcarga es el determinante primario de la demanda de oxígeno. siendo que la válvula aór-tica se abre cuando la presión intraventricular excede la presión en la aorta durante la sístole, la disminución de la presión sistólica durante el desinflado del balón, disminuye a su vez la carga de trabajo del ventrículo izquierdo y por ende, el requerimiento miocárdico de oxígeno.

Efectos metabólicos de lacontrapulsaciónen general, la contrapulsación resulta en un menor re-querimiento metabólico, evidenciado por un aumen-to en la concentración de glucosa y del metabolismo aeróbico y por una disminución en los niveles de lac-tato (7, 8).Los trazados de presión aórtica central y electrocar-

diográfico requieren estar perfectamente sincronizados con el inflado y el desinflado del balón durante el ciclo cardíaco. la contrapulsación óptima se logra cuando se visualiza en la curva de presión aórtica una «V» for-mada por la muesca dicrótica del cierre de la válvula aórtica y la onda de aumento de presión diastólica del balón (Figura 1).El beneficio hemodinámico óptimo, se obtiene durantela diástole (inmediatamente ocurre el cierre de la vál-vula aórtica), evidenciado por la muesca dicrótica en la curva de presión aórtica y el desinflado durante la sístole (justo antes de la apertura de la válvula aórtica). el electrocardiograma es la señal de disparo más fre-cuentemente empleada para sincronizar el inflado del balón; el retardo entre el pico de la onda r y la apertura de la válvula aórtica, son usados para la sincronización. Otras señales de disparo empleadas son: los trazados de presión arterial, las señales de marcapasos uni o bi-camerales y el trazado del electrocardiograma en fi-brilación auricular. Una sincronización inadecuada conduce a la pérdida del beneficio de la contrapulsación e incluso, puede llegar a ser deletérea para el paciente. Existen cuatro situaciones definidas de sincronización inadecuada:1. Si ocurre un inflado tardío, la muesca dicrótica está bien definida y a continuación la onda de aumento dias-tólica; esto resultará en un aumento insuficiente de la presión aórtica central y pobre efecto sobre la postcarga ventricular; para corregir el inflado tardío, el punto de inflado se tiene que anticipar hasta que ocurra sobre la muesca dicrótica.

figura 1. curvas de presión y electrocardiograma.

Página 6

2. En el inflado precoz, el balón es inflado antes del cierre de la válvula aórtica y la onda de aumento dias-tólica es visualizada sobre la onda de presión sistólica aórtica. el efecto es una disminución en el vaciado del ventrículo izquierdo (disminución del volumen de e-yección), menor débito cardíaco y aumento del trabajo ventricular y del consumo de oxígeno del ventrículo iz-quierdo; para corregir el inflado precoz, éste debe ser retrasado hasta que coincida con la muesca dicrótica.3. En el desinflado tardío, el balón es desinflado luego del comienzo de la sístole y de la apertura de la válvula aórtica, lo cual resulta en una situación similar al infla-do precoz; el hallazgo clásico en el trazado de presión es la pérdida del valle formado por la presión diastólica final antes de la onda aórtica sistólica central; para co-rregir el desinflado tardío, éste debe anticiparse lentam-ente, hasta que el balón se desinfle antes del comienzo de la sístole.4. En el desinflado precoz, el balón es desinflado muy pronto y por tanto se pierden los beneficios del aumento diastólico; en el trazo se observa un aumento diastólico con una onda «U» ancha antes de la sístole cardíaca. Este evento no es tan perjudicial, pero los beneficios del aumento diastólico se pierden.

Efectos hemodinámicos de la contrapulsaciónSon múltiples las variables hemodinámicas influencia-das por la contrapulsación intra-aórtica (Tabla 1).

Indicaciones de balón de contrapulsación aórticala mejoría hemodinámica y metabólica demostrada en animales y en investigaciones clínicas sobre el benefi-cio del aumento diastólico en pacientes con patologíascardíacas y colapso circulatorio, ha ido progresivamente ampliando el uso de la contrapulsación con balón intra-aórtico. muchos trabajos publicados apoyan su uso (Tabla 2).

Angina inestableen pacientes con angina inestable refractaria o recu-rrente con pobre respuesta al tratamiento médico, se ha demostrado que la contrapulsación alivia los síntomas y corrige las anormalidades del segmento sT, mientras se realiza algún procedimiento de revascularización per-cutáneo o quirúrgico. se indica su uso en los pacientes que no mejoran sus síntomas con tratamiento médico agresivo, excluyendo los que tienen patología vascular periférica severa, insuficiencia aórtica significativa y enfermedad aorto-ilíaca severa (incluyendo el aneuris-ma de aorta torácica y/o abdominal) (9). Sin embargo, si los síntomas persisten, otros diagnósticos como neu-motórax, disección aórtica, ruptura esofágica y úlcera péptica perforada, deben ser descartados. según lo an-terior, se estima que la contrapulsación es requerida en 1% de los pacientes con angina inestable y en 3% de los

Presión sistólica aórticaPresión aórtica de fin de diástoleTrabajo ventricular izquierdoÍndice tensión/tiempoÍndice presión diastólica/tiempoviabilidad endocárdicafracción de eyecciónDébito cardíaco (volumen minuto)resistencia vascular periférica

TABLA 1

VARIABLES HEMODINÁMICAS AFECTADAS POR EL BCPIAO

a. Angina inestable refractariab. infarto agudo de miocardio con o sin shock cardiogénicoc. Complicaciones mecánicas del infarto agudo (insuficiencia mitral y ruptura del septum interventricular).d. soporte en angioplastia de alto riesgo o angioplastia fallidae. circulación extracorpórea de difícil destete en cirugía cardíacaf. Puente a transplante cardíacog. Pacientes para cirugía de revascularización coronaria con lesión severa del tronco principal izquierdoh. soporte en cirugías mayores no cardíacas en paciente cardiópatai. Arritmias refractarias de origen isquémicoj. contusión miocárdicak. falla ventricular derechal. shock séptico

TABLA 2

indicAciones


Página 7

casos de alto riesgo que requieren manejo intensivo.

Infarto agudo de miocardioEl uso del BCPIAo en angioplastia primaria o en an-gioplastia de rescate, se ha considerado de utilidad para mejorar el pronóstico; existe gran potencial de recupe-ración de la hemodinamia mientras se recupera el cora-zón y menor incidencia de reoclusión. La reducción de la postcarga, la mejoría del flujo a través de estenosis críticas hacia zonas no infartadas y el aumento del flujo colateral, son los mecanismos por los cuales la contra-pulsación beneficia a los pacientes con infarto agudo (10-13). Recientes estudios clínicos proporcionan un mensaje consistente acerca del uso profiláctico de la contrapulsación durante 48 horas, en pacientes con alto riesgo de reoclusión o rasgos de alto riesgo:edad avanzada, fracción de eyección disminuida o enfermedad multivaso. cabe destacar que el uso del BCPIAo está asociado con pocas complicaciones vascularesy/o hemorrágicas.

Infarto agudo con shock cardiogénicoEl shock cardiogénico ocurre en 5% a 10% de los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) y presenta elevada mortalidad hospitalaria a pesar de las nuevas terapias intervencionistas y farmacológi-cas. los protocolos para el tratamiento temprano de IAM, recomiendan que el BCPIAo sea considerado en aquellos pacientes con shock cardiogénico o falla de bomba refractariosa tratamiento médico, infarto de ventrículo derecho y shock, angor post-iAm recurrente refractario,complicaciones mecánicas del iAm (disfunción pap-ilar, ruptura de músculo papilar o ruptura septal, como puente a reparación quirúrgica) y con taquicardia per-sistente asociada a inestabilidad hemodinámica. se re-comienda también para disminuir los índices de reo-clusión y las tasas de mortalidad temprana asociadas al iAm en angioplastia primaria o de rescate o como terapia adjunta a la revascularización farmacológica, percutánea o quirúrgica (14).

Soporte a angioplastia fallida o de alto riesgoLa angioplastia, aunque cada vez es más segura por el desarrollo de nuevas tecnologías, aún se realiza en algunos pacientes considerados de «alto riesgo» con significativas tasas de mortalidad: pobre función ven-tricular (<30%), edad > 70 años, cirugía de revascu-larización previa, enfermedad de múltiples vasos, síndromes coronarios inestables e inestabilidad hemo-dinámica. Además, en angioplastia del tronco princi-pal izquierdo que irriga gran parte de miocardio viable, no se tolera una oclusión prolongada del vaso a dilatar y se tiene un riesgo incrementado de complicaciones durante el procedimiento (15-17). La contrapulsación puede mejorar el débito cardíaco, disminuir la presión final de diástole del ventrículo izquierdo, reducir la de manda de oxígeno, mejorar el flujo colateral y reducir la carga isquémica durante la angioplastia. El BCPIAo puede ser insertado antes de la angioplastia de alto ries-go, durante el procedimiento si hubiere inestabilidad o isquemia, luego si es subóptima (para reducir el riesgo de cierre abrupto del vaso) o fallida (como puente a by-pass quirúrgico) y luego de procedimientos complejospara aumentar el flujo coronario.

Destete de circulación extracorpóreaes bien sabido que el primer y más empleado equipo de soporte ventricular en cirugía cardíaca es el BCPIAo. desde los primeros trabajos se encontró que los pa-cientes que tienen complicaciones a la salida de circu-lación extracorpórea, son exitosamente destetados con el apoyo de la contrapulsación; en general, el destete difícil ocurre en pacientes quirúrgicos de alto riesgo:función ventricular deprimida (<25%), revascula-rización incompleta, malos lechos coronarios, revas-cularización Redo, IAM en curso o perioperatorio extenso, disfunción miocárdica postbomba, inestabili-dad hemodinámica y/o isquemia severas. existe con-senso sobre el gran beneficio con el uso profiláctico del BCPIAo, en este grupo de pacientes. Sin embargo, no está claro cuánto tiempo antes se debe implantar. Así mismo, numerosos trabajos han encarado el tema del uso de la contrapulsación en pacientes electivos de alto riesgo, quienes requieren cirugía de revascularización


Página 8

y presentan lesión significativa (>70%) del tronco prin-cipal izquierdo (18-23).

Soporte en cirugía no cardíaca enpaciente cardiópatalos pacientes cardiópatas con mala función ventricular, con insuficiencia mitral severa, enfermedad coronariade tres vasos inoperable, revascularización incompletao iAm reciente, tienen un riesgo aumentado de compli-caciones postoperatorias en cirugías mayores no cardía-cas (24). Una reseña sobre el uso profiláctico del BC-PIAo, sugiere que el beneficio es máximo en pacientes con muy alto riesgo (clase III-IV NYHA).la contrapulsación debe ser considerada como terapiacoadyuvante a la terapia médica y al monitoreo hemo-dinámico, en los pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía mayor no cardíaca (25).

Arritmias refractarias de origen isquémicolas arritmias tempranas luego de iAm que persisten a pesar de la terapia farmacológica agresiva, marcapasosy desfibrilación se asocian con tasas de mortalidad cercanas al 100%. Aunque no está claro, se ha propuesto que la contrapulsación puede ser útil al incrementar la perfusión coronaria y mejorar la función cardíaca, dis-minuyendo la isquemia; puede ser también, que el be-neficio se derive de disminuir la postcarga ventricular y la tensión parietal, mejorando la interdependencia entre la excitación y la contracción de la fibra miocárdica.

Contraindicacionesexisten pocas contraindicaciones absolutas para el uso del BCPIAo, pero hay varias contraindicaciones relativas. Los riesgos y beneficios deben ser individua-lizados en cada paciente antes de su uso. Es importante enten-der que la contrapulsación no es una modalidad terapéutica, sino una medida de soporte mientras se corrige la enfermedad de base. Hay varias condiciones que aumentan significativamente el riesgo asociado con la contrapulsación: en insuficiencia aórtica importante,el inflado del balón durante la diástole aumenta los volúmenes ventriculares, causando una mayor descom-


pensación cardíaca. en disección o aneurisma de la aorta está contraindicado porque puede provocar rup-tura vascular (Tabla 3).

ComplicacionesEl uso clínico del BCPIAo se ha asociado con varias complicaciones importantes. la incidencia es difícil de determinar, aunque ha disminuido durante los últimos 30 años con la aparición de los balones de inserción percutáneos y equipos más desarrollados; están relacio-nadas con la inserción, la asistencia, la duración del uso y el retiro. las complicaciones más frecuentes son el sangrado (2-26%), el trauma vascular (isquemia de la extremidad, pseudoaneurisma, fístula arterio-venosa) (5-33%) y las infecciones (1-26%). La muerte, directa-mente relacionada con la contrapulsación, se ha repor-tado hasta en el 4% de los pacientes (Tabla 4).

Manejo del pacienteEl uso óptimo del BCPIAo, depende de la fisiología del paciente y del uso correcto del equipo; para maximizar los beneficios hemodinámicos y minimizar los riesgos, se deben enfatizar varios puntos:Se debe realizar un estricto monitoreo hemodinámico de los pacientes, con catéter de arteria pulmonar, vigilan-cia gasimétrica y comparaciones entre los datos obteni-dos. La sincronización óptima debe ser estrictamente realizada, pues como se mencionó anteriormente, una sincronización inadecuada del BCPIAo, en lugar de ser útil, puede ser muy deletérea para el paciente. se debe evaluar la posición adecuada del balón dentro de la aor-ta con una radiografía de tórax y vigilar estrechamentela aparición de complicaciones vasculares relacionadas con la inserción o con la posición del balón dentro de la aorta torácica. La frecuencia de asistencia se refi-ere a la proporción de ciclos cardíacos que son asis-tidos; una asistencia de 1:1 indica que todos los ciclos están siendo asistidos; el beneficio óptimo se obtiene con el balón ciclando en esta relación, aunque en al-gunas situaciones como taquicardia severa o arritmias, una relación menor puede mejorar el beneficio de la asistencia. si no existe contraindicación, se debe ad-

Página 9


ministrar heparina a dosis de 5.000 unidades cada 12 horas y aunque puede elevar ligeramente el riesgo de sangrado, disminuye efectivamente el riesgo de com-plicaciones trombóticas. el destete se inicia cuando el paciente se ha estabilizado hemodinámicamente; se puede realizar de varia formas, aunque la que se consi-dera más segura es aquella que consiste en no retirar el soporte farmacológico antes del soporte mecánico. se va disminuyendo la frecuencia de asistencia a 1:2, 1:4 y sucesivamente en un período variable de tiempo, rea-lizando mediciones hemodinámicas con las diferentes relaciones de contrapulsación; se considera que un paciente cuyo estado hemodinámico se mantiene con relaciones > 1:4, no requiere de BCPIAo y el soporte se puede retirar con tranquilidad.

Conclusionesdurante los últimos 30 años, la contrapulsación aór-tica ha sido usada con éxito y se ha incrementado el entendimiento de la fisiología de este procedimiento; aunque aún faltan estudios clínicos suficientes con pa-cientes aleatorizados, sólo durante la última década se han hecho esfuerzos para realizarlos. El efecto benéfico ha sido observado en muchos pacientes, especialmenteen el subgrupo de infarto de miocardio y shock cardio-génico, lo cual ha sido avalado por los paneles de ex-pertos de la American Heart Association y el American college of cardiology. A pesar de esto, la contrapul-sación sólo es usada en una minoría de pacientes con shock cardiogénico e iAm complicado; gran parte de la resistencia al uso de este benéfico procedimiento, se ha asociado con el temor a las complicaciones vasculares; sin embargo, con el desarrollo de nuevos y cada vez menos traumáticos catéteres-balón, éstas han disminui-do dramáticamente, lo cual ha despertado un renovado

Absolutas- oclusión o estenosis severas de la aorta distal- sospecha de disección aórtica- Aneurisma aórtico abdominal o torácico demostrados- regurgitación aórtica severa

TABLA 3

CONTRAINDICACIONES PARA LA CONTRAPULSACIÓNRelativas

- enfermedad vascular periférica severa- injertos aorto-ilíacos o ilio-femorales- contraindicaciones a heparina u otros anticoagulantes de uso intravenoso- regurgitación aórtica moderada- Taquiarritmias sostenidas incontrolables (> 160)

Mayores- muerte- Hemorragia con compromiso hemodinámico- sepsis- Isquemia de la extremidad (que puede requerir amputación)- necrosis de la médula espinal- infarto renal o mesentérico por isquemia- disección aórtica- embolismo gaseoso- Atrapamiento del balón que requiere remoción quirúrgica

TABLA 4

COMPLICACIONES DE LA CONTRAPULSACIÓNMenores

- Hematoma en el área de inserción- Hemorragia menor- Trauma vascular que requiere reparo quirúrgico- delirio- Trombosis arterial- infección local- Bacteremia- neuropatía isquémica- falso aneurisma- claudicación post-retiro

Página 10


interés por su uso. Si el enfoque se estandariza y las complicaciones se logran disminuir cada vez más, la contrapulsación contribuirá a mejorar el tratamiento y los resultados de una amplia gama de pacientes con isquemia miocárdica aguda o disfunción ventricular iz-quierda.

Bibliografía1. christenson J. Preoperative intra-aortic balloon pump support for high risk patients undergoing CABG - Ex-panding experience documents clinical benefits. Car-diac Assists 2000; 9(1): 7.2. Topol e. Textbook of interventional cardiology.3. Soroff HS, Levine JH, Sachs BF, et al. Assisted cir-culation. effects of counterpulsation on left ventricular oxygen compsumption and hemodynamics. circulation 1963; 27: 722-731.4. Talpins NL, Krapcke DC, Goetz RH: Counterpulsa-tion and intraaortic balloon pumping in cardiogénico shock. Circulatory dynamics. Arch Surgery 1968; 97: 9991-999.5. Gill CC, Wechlser AS, Newman GE. Augmentation and redistribution of myocardial blood flow during acute ischemia by intra-aortic balloon pumping. Ann Thoracic Surg 1973; 16: 445-453.6. Muller KD, Lubbecke F, Schaper W: Effect of Intra-aortic ballon couterpulsation on myocardial infarct size and collateral flow in experimental dog model. Inten-sive Care Medicine 1982; 8: 131-137.7. Mueller H, Ayres SM, Conklin EF. The effects of in-tra-aortic counterpulsation on cardiac performance and metabolism in shock associated with acute myocardial infarction. Clin Invest 1971; 50: 1855-1900.8. Masters TN, Harbold NB, Hall DG. The metabol-ic effects of intra-aortic balloon, counterpulsation on ischemic and non ischemic myocardium during acute myocardial infarction. Coll Works Cardiopulmonary Diseases 1977; 21: 10-26.9. Braunwald E, Mark DB, Jones RH. Unstable angina: diagnosis and management. rockville md, Agency for Health Care Policy and Research 1994. p. 1-154.

10. ishihara m, sato H, Tateishi H. effects of intra-aor-tic counterpulsation on coronary hemodynamics after PTcA in patients with acute myocardial infarction. Am Heart J 1992; 124: 1133-1138.11. Prewitt RM, Gu S, Schick U. Intra-aortic balloon counterpulsation enhances coronary thrombolysis by intravenous administration of a thrombolytic agent. Am Coll Cardiol 1994; 23: 794-798.12. gurbel PA, Anderson rd, maccord cs: Arterial diastolic pressure augmentation by intra-aortic counter-pulsation enhances de onset of coronary reperfusion by thrombolytic agent. Circulation 1994; 89: 361-365.13. Califf RM, Topol EJ, George BS: Characteristics and outcome of patients in whom reperfusion with rTPA fails: Results of the TAMI I trial. Circulation 1988; 77: 1090-1099.14. Acc/AHA guidelines for the early management of patients with acute myocardial infarction: a report of the American college of cardiol./American Heart As-sociation task force on assessment of diagnostic and therapeutic cardiovascular procedures (subcommittee to develop guidelines for the early management of pa-tients with acute myocardial infarction) Circulation: 1999.15. Hartzler GO, Rutherford BD, McConahay DR. «High risk» ercutaneous transluminal coronary angio-plasty. Am J Cardiol 1988; 61: 33G-37G.16. StevensT, Khan JK, McAllister BD. Safety and efficacy of percutaneous trasluminal coronary angio-plasty in patients whit left ventricular disfunction. Am J Cardiol 1991; 68:313-319.17. Holmes DR Jr, Detre KM, Williams DO. Long term outcome of patients with depressed left ventricular function undergoing percutaneous trasluminal coronary angioplasty. The NHLBI PTCA registry. Circulation 1993; 87: 21-29.18. Dietl Ch, Berkheimer M, Woods E, Gibert C, Pharr W, Benoit Ch. Efficacy and cost-effectiness of preop-erative IABP in patients with ejection fraction of 0.25 or less. Ann Thoracic surg 1996; 62: 401-409.19. Christenson J, Simonet F, Badel P, Schumuziger M. evaluation of preoperative intra-aortic balloon pump support in high risk coronary patients. eur J cardioth Surg 1997; 11: 1097-1103.

Página 11

20. Christenson J, Simonet F, Badel P, Schumuziger M. Preoperative intra-aortic balloon pump enhances car-diac performance and improves the outcome of redo CABG. Ann Thoracic Surg 1997; 64: 1237-1244.21. Christenson J, Schumuziger M. Preoperative IABP therapy in high risk coronary patients - impact on postoperative inotropic drug use. Today’s Therapeutic Trends 1999; 17: 217-225.22. Christenson J, Simonet F, Badel P, Schumuziger M. optimal timing support in high risk coronary patients. Ann Thoracic Surg 1999; 68: 934-939.

23. Christenson Jan. Preoperative IABP support in high risk coronary patients undergoing CABG - expanding experience documents clinical benefits. Cardiac Assists 2000; 9 (1): 1-11,24. Grotz RL, Yeston NS: IABP support in high risk cardiac patients undergoing non-cardiac surgery. sur-gery 1989; 106: 1-5.25. Siu SC, Kowalchuck GJ, Welty FK: IABP support in the high risk cardiac patient undergoing urgent non-cardiac surgery. Chest 1991; 99: 134-1345.


Estimado lector, en este espacio serán publicadas las opiniones y/o comentarios que usted puede enviarnos a la siguiente dirección [email protected].

cArTAs de lecTores:

excelente material!! muchas gracias!! María Luján Perez

Los felicito ! Que Buen Trabajo!!! Además muy bue-nos los temas publicados.Patricia Leishner

me encanto la información que mandaron. es muy interesante. espero el próximo boletín. Mirta toloza

Nota de la Redacción:Gracias por comunicarse, esperamos con su ayuda ir mejorandolo número a número.

como publicar un artículo:Estimado colega, si usted desea publicar un artículo en nuestro boletín, le agradeceríamos que nos envie un mail con la siguiente información; título y/o tema del artículo, cantidad de palabras, bibliografía, teléfono de contacto y horario. mail: [email protected]

Página 12

UNIDAD CORONARIA HOSPITAL 12 DE OCTUBRE 3 de Diciembre de 2002

Planes de cuidados de enfermería estandarizadosMANuAL DE ENFERMERIA PARA PACIENTE CON BALóN DECONTRAPuLSACIóN AóRTICO

1. Miedo, sentimiento de alarma y temor

diAgnósTico de enfermerÍA“Miedo, sentimiento de alarma y temor relacionado con un procedimiento desconocido y manifestado por alteraciones fisiológicas y emocionales.”

Objetivos de enfermería:Ayudar al paciente a reducir su actual nivel de temor.

Criterios de resultados:el paciente expresa sus dudas, temores y preocupa-ciones sobre el procedimiento.la expresión facial, movimientos corporales y compor-tamiento son calmados y relajados.el paciente expresa un aumento en su nivel de bienestar fisiológico y psicológico.

Intervenciones de enfermería:· Garantizar la información necesaria para el paciente, adecuándola a su nivel de comprensión e invitándole apreguntar todas sus dudas.· Valorar las alteraciones emocionales fisiológicas y cognitivas.· Proporcionar al paciente bienestar y seguridad:- Permanecer junto a la persona.- Actuar sin prisas, demostrar calma.- Tranquilizar verbalmente, usar frases cortas y senci-llas.· Animar a expresar sus sentimientos sobre el miedo y escuchar con atención.· Ayudar a encontrar mecanismos personales de supe-ración del miedo.· disminuir la estimulación con un ambiente tranquilo y evitar transmitirle temor.· Administrar ansiolíticos, si precisa, bajo prescripción médica.· respetar en lo posible el pudor del paciente.

Base racional:· El conocimiento de la actividad ab realizar aumenta la seguridad del paciente. el control de la situación yla coordinación con el equipo sanitario favorece sensa-ciones de confianza y tranquilidad.· La valoración de alteraciones fisiológicas, emociona-les y cognitivas del paciente como sudoración, aumen-to de frecuencia cardiaca y tensión arterial, taquipnea, temblor, sentimiento de desamparo, nerviosismo, pér-dida de control, aprensión o llanto, irritabilidad, ensi-mismamiento, falta de concentración, etc. nos indica el nivel de miedo del paciente.· las frases cortas son de fácil comprensión.· la inseguridad y el miedo se transmiten entre las per-sonas.

2. Incapacidad familiar para asumir la situación.

diAgnósTico de enfermerÍA“Incapacidad familiar para asumir la situación relacio-nada con un inadecuado apoyo, falta de conocimientos, miedo a la muerte del paciente y miedo al entorno en la UCIC, manifestado por peticiones de ayuda o compor-tamiento inadecuado.”

Objetivo de enfermería:la familia desarrollará habilidades para cooperar en el cuidado del paciente.

Criterios de resultados:la familia reconoce sus miedos y preocupaciones.la familia nos comunica un descenso del nivel miedo o temor y aparece más calmada.la familia demuestra habilidades para cooperar afecti-vamente.

Intervenciones de enfermería:· informar a la familia sobre la situación del paciente para reducir sus temores. mantenerlos informados de

Página 13

los cambios. dejar un tiempo de intimidad durante el horario de visitas para el paciente y la familia.· Animar a la familia a expresar sus sentimientos. en-tender sus preocupaciones, temores y estrésemocional.· Permitir que la familia participe en los cuidados de forma apropiada.· Averiguar cómo ha superado la familia situaciones previas de estrés.

Base racional:· El miedo y temor se reduce clarificando malos en-tendidos. la información disminuirá el miedo a lo desconocido.· la expresión de sus preocupaciones procurará una cooperación efectiva· la participación de la familia disminuirá los sen-timientos de desapego para ayudar a la recuperación del paciente.· Es importante identificar mecanismos de conducta a-daptativos y potenciarlos.

Underhill, S. et al, 1989. p.581.

3. Riesgo de disminución de la perfusión tisu-lar en extremidad inferior.

diAgnosTico de enfermeriA“Riesgo de disminución de la perfusión tisular en ex-tremidad inferior en relación con la posible obstruc-ción por el catéter, embolismo o trombosis, manifestada por signos y síntomas de disminución de la circulación sanguínea en la extremidad en la que esta insertado el BCIAo”.

Objetivo de enfermería I:Minimizar el riesgo de alteraciones de la circulación sanguínea en la extremidad con el catéter.

Criterios de resultados:se mantiene, según el tratamiento prescrito, un nivel de anticoagulación adecuado.los pulsos pedio y tibial posterior están presentes y con

iguales características e intensidad que al inicio de la inserción.la piel del paciente aparece seca y con color y tempera-tura normales.el paciente conoce la posición apropiada en la que se debe mantener la articulación de la cadera.

Intervenciones de enfermería:· registrar la intensidad y características de los pulsos antes de la inserción del catéter.· evaluar y registrar el pulso, temperatura y color de la piel horariamente.· si el paciente esta consciente informarle de la impor-tancia de la inmovilización de la extremidad catete-rizada.· Evitar la flexión de la cadera manteniendo la pierna extendida, si se necesita, mediante algún tipo de férula blanda u otra manera de inmovilización.· Ayudar al paciente a flexionar y extender el pie (articu-lación del tobillo) cada 1-2 horas.· controlar el funcionamiento del balón.· mantener los niveles de anticoagulación de acuerdo con lo prescrito, vigilando rigurosamente la perfusión de heparina y antiagregantes plaquetarios.· Mantener la cabecera de la cama por debajo de los 15º de inclinación.

Base racional:· La flexión de la cadera disminuye el flujo de la arteria cateterizada con el consiguiente riesgo de comprometer la circulación distal.· si la anticoagulación cae por debajo de los niveles terapéuticos pueden formarse trombos a lo largo del ca-téter o en el balón. el trombo puede romperse pasando a la circulación y causar embolias.· Movilizar los músculos de la pierna minimiza el esta-sis venoso y el riesgo de trombosis.· el movimiento continuo del balón disminuye la posi-bilidad de formación de trombos. los trombos pueden aparecer rápidamente en un balón parado con el riesgo de oclusión vascular o embolismo.

Planes de cuidados de enfermería estandarizados ... (continuación)

Página 14


Objetivo de enfermería II:

Detectar precozmente las manifestaciones de dismi-nución de la circulación en la extremidad donde está insertado el BCIAo.

Criterios de resultados:los pulsos pedio y tibial están presentes y con las mis-mas características que al inicio de la terapia.la piel del paciente aparece seca, cálida y con colo-ración normal.las alteraciones se detectan dentro de la primera hora desde su aparición.

Intervenciones de enfermería:· controlar horariamente los pulsos, coloración y tem-peratura de la piel.· informar al médico de la disminución o ausencia de pulso en la extremidad afectada.· si el paciente se queja de dolor en la extremidad eva-luar rápidamente la circulación sanguínea e informar de cualquier cambio.

Base racional:· necesario para detectar cambios.· el compromiso circulatorio puede aparecer lenta-mente conforme el trombo se forma o rápidamente como resultado de una embolia.· el dolor de la pierna puede aparecer por causa de la isquemia y ésta es indicación para la retirada del caté-ter.

Underhill, S. et al, 1989.p.577.

4. Riesgo de deterioro vascular sistémico.

diAgnósTico de enfermerÍA“Riesgo de deterioro vascular sistémico secundario, en relación con la inserción del BCIAo, manifestado por plaquetopenia, sangrado u otros signos de alteraciones vasculares.”

Objetivo de enfermería:El paciente mantendrá la eficacia de su sistema vascu-lar.

Criterios de resultados:No presenta sangrado en zonas de punción.se mantiene anticoagulación en rangos terapéuticos.Plaquetas en límites aceptables.Ausencia de dolor toraco-abdominal.

Intervenciones de enfermería:· mantener protocolo de anticoagulación (anticoagu-lantes y análisis de control).· vigilar posible sangrado (gástrico, vesical, puntos de punción,...) y aparición de petequias y equimosis.· valorar y registrar la presencia de dolor toraco-ab-dominal.

Base racional:· el sangrado puede indicar que la anticoagulación está fuera de los rangos terapéuticos.· la aparición de sangrado, petequias y equimosis pueden indicar alteraciones de la coagulación y plaque-topenia.· el dolor toraco-abdominal puede indicar lesiones en la arteria aorta.

5. Riesgo de deterioro de la eliminación.

diAgnosTico de enfermeriA“Riesgo de deterioro de la eliminación relacionado con la obstrucción de la arteriarenal, causado por el desplazamiento o emplazamiento incorrecto del BCIAo.”

Objetivo de enfermería:el paciente mantendrá una adecuada perfusión renal.

Criterios de resultados:el paciente mantiene una diuresis superior a 0,6ml/kg/h.

Interveciones de enfermería:· registrar horariamente la diuresis.

Base racional:· la reducción brusca de la diuresis puede indicar una disminución de la perfusión renal por obstrucción de la arteria renal.

Página 15

6. Riesgo de deterioro del nivel de conciencia.

diAgnósTico de enfermerÍA“Riesgo de deterioro del nivel de conciencia relacio-nado con obstrucción de la arteria carótida por empla-zamiento incorrecto del catéter o avance inadecuado del mismo.”

Objetivo de enfermería:el paciente mantendrá el nivel de conciencia previo al implante.

Criterios de resultados:el paciente permanece orientado en tiempo, espacio y persona.el paciente presenta una apropiada respuesta verbal y no verbal ( paciente alerta responde a ordenes verbales, se mueve espontáneamente).en la imagen radiológica el catéter está situado 2cm. por debajo de la arteria subclavia, en el 2º o 3º espacio intercostal.

Intervenciones de enfermería:· vigilar y documentar el estado neurológico del pa-ciente periódicamente.· Mantener al paciente en decúbito supino, sin flexionar el miembro donde está implantado el BCIAo.· Palpar y registrar la presencia de pulso carotídeo.· si el paciente está consciente informarle de la impor-tancia de la inmovilización de la extremidad catete-rizada.

Base racional:· las anotaciones del estado neurológico permitirán de-tectar los cambios que se produzcan.· manteniendo al paciente en decúbito supino y el mi-embro recto se evita la progresión del catéter.· la ausencia de pulso carotídeo indica obstrucción de la arteria carótida.· el paciente colaborará si le implicamos en sus cuida-dos.

7. Riesgo de disminución del gasto cardíaco.

diAgnosTico de enfermerÍA“Riesgo de disminución del gasto cardíaco en rel-ación con el mal funcionamiento de BCIAomanifestado por descenso de la T.A.”

Objetivo de enfermería I:Prevenir la disminución del gasto cardíaco como re-sultado del mal funcionamiento del BCIAo.

Criterios de resultados:la presión arterial media se mantiene por encima de 60-70 mmHg.el ciclado del balón es adecuado de manera que:-el deshinchado del balón es tras la incisura dícrota.-el aumento diastólico es optimo.-el deshinchado al final de la diástole se acompaña de una caída en la T.A. de 8 a 10 mmHg en relación con la que tenia antes de la inserción del catéter.El balón se rellena de nuevo (REFILLING) cada vez que detecta pérdida de helio.el paciente necesita dosis progresivamente más bajas de drogas vasoactivas durante la terapia con BCIAo.

Intervenciones de enfermería:· Verificar horariamente el correcto ciclado del balón.· registrar los parámetros y presiones obtenidos con el balón.· registrar el aumento diastólico que se produce con el balón. controlar las posibles alteraciones.· mantener el volumen adecuado de gas en el balón para asegurar el aumento diastólico óptimo. contro-lar la cámara de seguridad para detectar posibles a-rrugas o alteraciones en la consola durante el inflado y el desinflado.· rellenar el balón cada 2-4 h. normalmente nuestras consolas presentan una forma automática de llenado (AUTOFILLING).

Base racional:


Página 16

· el ciclado podría alterarse si la frecuencia cardíaca varía o la función cardíaca mejora.· los registros muestran las tendencias, las mejoras y la necesidad de correcciones para conseguir unos resulta-dos óptimos.· Un descenso en el aumento diastólico indica la necesi-dad de llenado del balón. Arrugas o acodamientos de la cámara de seguridad externa puede indicar pérdida de gas. Una gran bajada en el aumento diastólico en un espacio corto de tiempo puede significar que el balón se ha pinchado o roto. controle la presencia de sangre en el catéter.· Un llenado adecuado del balón es necesario para con-seguir un óptimo aumento de la presión diastólica.

Objetivo de enfermería II:Reducir o eliminar situaciones que interfieran en el mantenimiento de un adecuado funcionamiento del BCIAo.

Criterios de resultados:el paciente presenta un ritmo cardiaco regular.las alarmas no se disparan continuamente.el ciclado se cambia al cambiar la frecuencia cardíaca.el balón no presenta acodamientos o retorcimientos.

Intervenciones de enfermería:· reevaluar el ciclado siempre que la frecuencia cardia-ca aumente más de 10 lat/min. Algunas consolas tienen una forma automática de hacerlo.· Mantener una adecuada monitorización. Cambiar los electrodos y fijarlos con esparadrapo, limpiando y se-cando la piel antes.· informar al médico de cualquier arritmia, asegurar los parámetros y administrar antiarrítmicos según prescrip-ción.· mantener al paciente en buena posición. en los cam-bios posturales asegurar la extensión de la articulación de la cadera.· indicar a los profesionales que colaboran en el cui-dado (técnicos de Rx, auxiliares, celadores) la forma adecuada de movilizar al paciente.

Base racional:· Un aumento mayor de 10 lat/min. alterará la relación sístole/diástole en cada ciclo cardiaco. los paráme- tros previos podrían ser los inadecuados para esa nueva situación.· La pérdida de señal impediría asistir al corazón en cada ciclo cardíaco.· las arritmias pueden impedir un adecuado funciona-miento del balón. Un marcapasos puede establecer una nueva situación. la espícula del marcapasos sería en-tonces el desencadenante del ciclado.· Elevar la cabecera o sentar al paciente causa la fle-xión de la cadera y acoda el catéter. el acodamiento del mismo impedirá el flujo adecuado del gas. La posición de sentado puede hacer progresar el balón en la aorta con riesgo de introducirse en el tronco supraaórtico.

Underhill, S. et al, 1989. p.578-579.

8. Riesgo de deterioro en el intercambio gaseoso.

diAgnósTico de enfermeriA“Riesgo de deterioro en el intercambio gaseoso rela-cionado con inmovilidad, sedación, acumulación de secreciones y microatelectasias secundarias a terapia con BCIAo manifestado por hipoxemia”

Objetivo de enfermería:el paciente no presentará acumulación de secreciones ni formación de atelectasias.

Criterios de resultados:las secreciones expulsadas con la tos y/o aspiración del TOT aparecen claras y fluidas.la auscultación pulmonar indica mejoría de la consis-tencia y/o ausencia de secreciones.la gasometría arterial indica ausencia de hipoxemia.la pulsioximetría mantiene valores sao2 mayor o i-gual a 95%.

Intervenciones de enfermería:· Realizar cambios posturales cada 2h, evitando flexión de cadera y apoyando la pierna que queda elevada sobre


Página 17

una almohada, para mantener la alineación corporal.· Ayudar al paciente con secreciones. Hacerle toser, y animarle a inspirar profundamente, si está consciente. si no lo está, aspirar ambos campos pulmonares y si estuviese indicado hacer hiperinsuflaciones con ambú.· Auscultar campos pulmonares y anotar hallazgos.· obtener gases arteriales según prescripción medica y si:

1.-sao2 < 90 % y si persiste tras aspiración de secre-ciones o hiperinsuflación pulmonar.

2.-el paciente presenta agitación, desorientación, taquipnea.

Base racional:· los cambios posturales programados ayudaran a mov-ilizar las secreciones y mejorar la ventilación pulmonar, previniendo posibles atelectasias.· la retención de secreciones contribuye a la aparición de atelectasias y a la infección respiratoria.· la auscultación es necesaria para detectar cambios en la ventilación (ruidos respiratorios).· La gasometría y pulsioximetría confirmará la sospe-cha de hipoxemia y proporcionará los datos necesariospara actuar en consecuencia.


9. Riesgo de deterioro del mantenimiento de la salud.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA“Riesgo de deterioro del mantenimiento de la salud relacionado con riesgo de hemorragia.”

Objetivo de enfermería:el paciente no sufrirá pérdidas sanguíneas tras la reti-rada del catéter balón.

Criterios de resultados:Los apósitos que cubren la zona de punción se man-tienen limpios.

el paciente presenta los niveles de hematocrito y hemo-globina en cifras normales.el paciente no desarrolla hematoma: local y/o retro-peritoneal.la anticoagulación se mantiene en niveles prescritos durante el tiempo que permanezca colocado el catéter balón. A la retirada del mismo se valorará la posibilidad de suprimir el tratamiento de anticoagulación.

Intervenciones de enfermería:· control del tiempo de protombina y TTPA del paciente previo a la retirada.· Compresión eficaz tras la retirada del catéter y man-tenimiento del vendaje compresivo durante 24 horas.· Monitorización frecuente de TA y FC.· vigilancia de sangrado por el punto de inserción o desarrollo de hematoma en la zona.· informar al paciente sobre la importancia de la rela-jación de la musculatura pélvicoabdominal y la in-movilidad del miembro afecto durante las 24 horas si-guientes a la retirada del catéter.· suspender 2 horas antes de la retirada, si prescrito, el tratamiento anticoagulante.

Base racional:· el aumento del TTPA y la disminución del tiempo de protombina disminuyen la coagulación sanguínea au-mentando el riesgo de sangrado.· La monitorización de constantes vitales y la obser-vación de la zona de inserción permite la detección pre-coz de una posible hemorragia.· la colaboración del paciente es fundamental para minimizar el riesgo de sangrado.· la compresión de la arteria por encima del punto de inserción y el reposo disminuyen la presión sobre la le-sión del vaso sanguíneo favoreciendo la formación del coágulo.· la heparina sódica iv tiene una vida plasmática entre 0.4 y 2.5 horas.


Página 18

10. Riesgo de infección.

diAgnosTico de enfermeriA“Riesgo de infección en relación con el deterioro gen-eral del paciente y con la presencia de catéteres, mani-festado por signos y síntomas de infección en las zonas de punción o a nivel general.”

Objetivo de enfermería I:Detectar precozmente las manifestaciones de infección en heridas incisas o puntos de inserción de catéteres.

Criterios de resultados:La elevación de la temperatura se detecta precozmente, en el plazo máximo de dos horas desde su aparición.El aumento y la desviación izquierda de leucocitos se detecta precozmente.la presencia de exudado, rubor, calor, tumor o dolor en las zonas de punción u otras heridas incisas se detecta dentro de las 24h. desde el inicio de la inserción del balón.Los cultivos positivos de las zonas mencionadas se de-tectan precozmente.

Intervenciones de enfermería:· controlar y registrar la temperatura corporal cada 1-2 horas.· controlar la analítica e informar al médico de posibles elevaciones en el recuento leucocitario.· observar, al menos diariamente, los puntos de pun-ción y heridas para detectar signos de infección.· cultivar el exudado de los puntos de inserción que se sospechen infectados.

Base racional:· necesario para detectar alteraciones.· El aumento de la temperatura es un signo precoz de infección.· Un aumento de leucocitos en sangre indica una res-puesta inmunológica a posibles agentes patógenos.· La observación rutinaria de las zonas de inserción asegurará una detección precoz de los procesos infec-

ciosos.· Los cultivos identifican los microorganismosque producen la infección.

Objetivo de enfermería II:Prevenir infecciones asociadas a heridas o punciones.

Criterios de resultados:el paciente permanece afebril y el recuento de leucoci-tario se mantiene entre 5.000 y 12.000/ml.los puntos de inserción de catéteres y las heridas no presentan enrojecimiento, exudado o cultivos positivos

Intervenciones de enfermería:· Realizar técnicas estériles para cualquier cambio de apósito o cura. cambiar los apósitos cada 24 h. y siem-pre que aparezcan manchados, evaluando y registrando el estado de la zona.· cambiar vías, llaves y sistemas de acuerdo con los protocolos establecidos en la unidad.· manipular con técnica estéril y lo menos posible co-nexiones y llaves de los sistema de infusión. mantener siempre las llaves con los tapones puestos.

Base racional:· Utilizar técnicas estériles y mantener los apósitos lim-pios y secos, tiene un mayor impacto en la prevención de infecciones y contaminación.· las llaves y conexiones abiertas crean una puerta de entrada para los microorganismos patógenos. la ma-nipulación y pinchado de sistemas sin medidas asép-ticas favorece la entrada de gérmenes patógenos en la corriente sanguínea.

Underhill, S. et al, 1989. p.578

11. Riesgo de deterioro de la integridad de la piel.

diAgnósTico de enfermerÍA“Daño potencial de la integridad de la piel relacionado con la inmovilidad, condición ycirculación debilitadas y vendaje compresivo, manifestada por enrojecimiento


Página 19

o ulceraciones en áreas de mayor roce o presión (prom-inencias óseas, zonas de roce o pliegues cutáneos).

Objetivo de enfermería:el paciente mantendrá la integridad de la piel.

Criterios de resultados:el paciente no presenta heridas o lesiones.la piel permanece limpia y seca y adecuadamente hidratada.

Intervenciones de enfermería:· Poner colchones adecuados a la situación del paciente(colchón de agua o aire).· Hacer cambios posturales c/2 h. observar, masajear, proteger e hidratar la piel especialmente en lasprominencias óseas.· Asegurar que el paciente recibe una ingesta nutricio-nal adecuada proporcionando hidratación ynutrición óptimas.· mantener la piel y sábanas secas y sin arrugas.· evitar decúbito producidos por cables, sistemas, ta-pones......· retirar vendaje compresivo con agua templada y evi-tando tracción de la piel.

Base racional:· el colchón antiescaras ayudaran a aliviar la presión ejercida sobre las prominencias óseas.· Los cambios posturales alternan las zonas de presión. los masajes estimulan la circulación y la hidratación previene la excesivasequedad que puede alterar la integridad de la piel.· la nutrición adecuada previene la pérdida de masa muscular y favorece el mantenimiento de la integridad de la piel y su regeneración.· la humedad favorece la maceración y las arrugas la fricción, siendo ésta causa de lesiones yatrogénicas,descamación y abrasión de la piel.

(Existe controversia sobre la utilización de los apósi-tos de poliuretano para proteger la piel bajo el vendaje compresivo. Ante la falta de evidencia científica seguir

protocolo de la unidad).

Underhill, S. et al, 1989. p.581.

12. Deterioro sensoperceptivo: Sobrecarga sensorial.

diAgnósTico de enfermerÍA“Deterioro sensoperceptivo: Sobrecarga sensorial rela-cionada con el entorno de una UC. y la necesidad de monitorización frecuente manifestada por desorien-tación, apatía y alteración del patrón vigilia-sueño.”

Objetivo de enfermería I:el paciente no presentará sobrecarga sensorial durante su estancia en la UC.

Criterios de resultados:las alarmas y sonidos de monitores permanecen en niveles bajos y suficientemente audibles.El paciente manifiesta satisfacción por el ambiente tran-quilo y libre de ruidos molestos.el paciente disfruta de períodos de sueño progresiva-mente más largos.

Intervenciones de enfermería:· mantener los volúmenes de los monitores (alarmas, QRS,…) en un nivel mínimamente audible.· Minimizar los sonidos que provengan de otros equi-pos externos en la habitación del paciente.· Minimizar el ruido innecesario producido por las con-versaciones del equipo en la habitación del paciente.· Bajar la intensidad de la luz en el box del paciente.· Organizar los cuidados de enfermería para ofrecer un período de tiempo ininterrumpido de sueño durante la noche según la situación del enfermo.

Base racional:· el ruido innecesario perturba el sueño del paciente y crea elevados niveles de estrés.· La luz tenue en la habitación del paciente durante el sueño ayuda a mantener mejor el ciclo vigilia sueñoy genera mejor ambiente para el descanso.· respetar los ciclos de sueño favorece el descanso.


Página 20

Objetivo de enfermería IIel paciente permanecerá orientado durante su estancia en la UC. y mantendrá cierto grado de control sobre sí mismo.

Criterios de resultados:el paciente está orientado en tiempo, espacio y perso-na.El paciente es capaz de reconocer apropiadamente su entorno.

Intervenciones de enfermería:· Hablar con el paciente mientras se le administran cui-dados. explicarle ruidos, actividades y procedimien-tos.· involucrar al paciente en los cuidados en lo posible (ejem.: En qué dirección se hará el cambio postural....). Cuando el paciente sea capaz, enseñarle a hacer ejerci-cios de flexión de tobillo y respiraciones profundas que pueda hacer independientemente.· informar frecuentemente al paciente de su entorno y situación (donde está, hora, día...)· facilitar en lo posible la colaboración de la familia así como la posesión de objetos personales que le ayudan a conectar con su entorno habitual ejem. fotos, objetospersonales....

Base racional:· las explicaciones ayudarán al paciente a interpretar su entorno apropiadamente y minimizar el estrés y la ansiedad asociada al miedo a lo desconocido.· involucrar en las decisiones y cuidados al paciente le ayudarán a mantener cierto grado de control sobre sí mismo.· la familia y los objetos personales son estímulos conocidos del paciente y favorecen el mantenimiento de la orientación.


13. Alteración del bienestar.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA“Deterioro del bienestar relacionado con inmovilidad y permanencia en UC.”

Objetivo de enfermería I:el paciente permanecerá cómodo y sin dolor.

Criterios de resultados:El paciente es capaz de alternar posturas adecuadas a su situación de salud.El paciente manifiesta no tener dolor relacionado con el mantenimiento prolongado de la posición.

Intervenciones de enfermería:· favorecer el cambio de posición mediante rodetes y almohadas.· Estimular la movilización de miembros superiores y el miembro inferior no afectado evitando la tensión muscular debida a la inmovilidad del otro miembro.· Masajear la pierna inmovilizada con loción hidratante cuando precise.· mantener las sábanas sin arrugas y cambiarlas si la situación lo permite cada 12h. masajeando la espalda.· Administrar bajo prescripción facultativa analgésicos si fuese necesario.

Base racional:· el cambio de posición favorece la perfusión tisular evi-tando la producción de dolor en los puntos de apoyo.· La movilización de todas las articulaciones posibles disminuye la sensación de entumecimiento del pa-ciente.· el masaje favorece la relajación muscular.· la higiene produce sensación de bienestar y favorece el descanso nocturno.· el dolor es un factor principal de alteración del bie-nestar.

Objetivo de enfermería II:El paciente afrontará eficazmente las limitaciones psi-co-sociales que genera su ingreso en una UC.


Página 21

Criterios de resultados:El paciente manifiesta descansar durante toda la no-che.el paciente se entretiene de forma adecuada a su situ-ación de salud.El paciente refiere estar tranquilo.

Intervenciones de enfermería:· favorecer un ambiente tranquilo y libre de ruidos res-petando períodos de vigilia-sueño y potenciando el des-canso nocturno.· facilitar los medios de distracción: lectura, música....

· favorecer la expresión de sus sentimientos, miedos y dudas sobre su estado de salud.

Base racional:· el descanso y el sueño son necesidades básicas de todo individuo y se deben satisfacer en lo posible.· el conocimiento de su propio estado de salud y la identificación de factores que producen temor, aumenta el control del paciente sobre la situación que vive, lo cual influye favoreciendo la estima y el desarrollo de mecanismos de adaptación adecuados.


Página 22

Coartación de Aorta e Interrupción del Arco Aórtico PROTOCOLOS DIAGNOSTICOS y TERAPEuTICOS EN CARDIOLOGIA PEDIATRICA

Dr. Luis García Guereta.Servicio de Cardiología Pediátrica - Hospital Universitario La Paz. Madrid

DESCRIPCIONEl término coartación de aorta se refiere a un estre-chamiento de la arteria aorta que causa una obstruc-ción al flujo aórtico1-3. Típicamente se localiza en la aorta torácica descendente distal al origen de la arteria subclavia izquierda. La mayoría de las coartaciones se localizan en la zona de la pared posterior de la aorta opuesta a la inserción del ductus y se suelen denomi-nar yuxtaductales, habiendose abandonado los térmi-nos coartación preductal y postductal. se producen por una hipertrofia de la capa media de la porción posterior del vaso que protruye hacia el interior y reduce la luz del vaso. se puede acompañar de hipoplasia de la aorta transversa (zona de la aorta desde el origen del tronco braquiocefálico hasta el origen de la arteria subclavia izquierda) y/o de la zona del istmo aórtico (zona de la aorta desde el origen de la subclavia izquierda hasta la inserción del ductus). En un 4-5% de los casos se aso-cia con arteria subclavia derecha anómala que nace por

debajo de la coartación. en los casos no intervenidos se va desarrollando una red de vasos colaterales desde las arterias mamarias internas a las iliacas externas a tra-vés de las venas epigástricas en la porción anterior del cuerpo y desde las tirocervicales a la aorta descendente vía arterias intercostales que se hace patente durante la adolescencia y en la edad adulta pero que no suelen es-tar presentes durante los primeros años de vida1. de forma infrecuente la coartación se localiza en la aorta torácica descendente o en la aorta abdominal 1-4.la coartación aórtica se puede asociar con otras mal-formaciones intracardiacas sobre todo cuando se asocia con hipoplasia de la aorta. se puede asociar a civ en 1/3 de los pacientes. se asocia a válvula aórtica bicúspide entre un 30-85%3, y en ocasiones se acompaña de otras lesiones obstructivas izquierdas (15%) como estenosis subaórtica, hipoplasia de ventrículo izquierdo y lesiones obstructivas mitrales (Síndrome de Shone). También es frecuente que se asocie coartación de aorta a malforma-ciones complejas intracardiacas.

I. COARTACIóN AóRTICA

Figura 1. A Esquema de arco aórtico. B. Esquema de coartación aórtica SD: subclavia derecha. CD: Carótida derecha.CI: Carótida izquierda SI: subclavia izquierda. Co Ao: Coartación aórtica

1ra. PARTE

Página 23

INCIDENCIA

la coartación de aorta supone aproximadamente el 5.1% (3-10%) de las malformaciones cardiacas con-génitas y constituye la octava malformación cardiaca por orden de frecuencia. su prevalencia se estima en 2.09 por 10.000 recién nacidos vivos2. su incidencia es mayor en varones en relación 2:1. es una malformación típicamente asociada con el síndrome de Turner1-3. la mayoría de los casos aparecen como casos aislados que responden al patrón de herencia multifactorial descri-to para la mayoría de las cardiopatías congénitas pero también se han descrito casos familiares con herencia mendeliana5.

PRESENTACION CLINICAlos pacientes con coartación aórtica pueden diagnos-ticarse cuando se estudia un recién nacido con insufi-ciencia cardiaca severa, o cuando se estudian pacientes asintomáticos con alteraciones en la exploración clínica (soplo, diferencia de pulsos, hipertensión arterial). Su presentación clínica va a depender de la severidad de la lesión y de la asociación con otras malformaciones intracardiacas. el ductus arterioso juega un papel tras- cendental en el caso de coartaciones aórticas severas, ya sean aisladas o asociadas a otros anomalías comple-jas. El flujo sanguíneo a aorta descendente en estas ocasiones proviene del ventrículo derecho a través del ductus. El ductus en el RN normal se cierra en 48h pero en casos de coartación puede permanecer abierto varias semanas con una luz muy pequeña3. La disminución severa de calibre del ductus o el cierre del mismo pro-duce un fallo ventricular izquierdo con congestión se-vera, cortocircuito izquierda derecha por foramen oval y sobrecarga de volumen que rápidamente desemboca en una situación de shock con dificultad respiratoria se-vera, acidosis y ausencia de pulsos en miembros infe-riores. estas situaciones se hacen más patentes si hay CIV y lesiones obstructivas izquierdas asociadas. Los casos de coartación severa se suelen manifestar en la primera o en las dos primeras semanas de vida. si la coartación no es tan severa, una vez que se cierre el duc-

tus únicamente se manifestará por las alteraciones en la exploración clínica haciéndose evidente una diferencia de intensidad de los pulsos en la zona proximal y distal a la coartación así como una diferencia de tensión arte-rial presentando hipertensión en miembros superiores. la exploración física en el caso de los recién nacidos puede poner de manifiesto situación de insuficiencia cardiaca severa: palidez, frialdad acra, mala perfusión periférica, dificultad respiratoria taquipnea, taquicardia, ritmo de galope y hepatomegalia. la aparición de ede-mas es poco frecuente pero si aparecen pueden hacer sospechar síndrome de Turner. en la exploración inicial del recién nacido con el ductus abierto puede no ad-vertirse diferencia de pulsos ni de tensión arterial. si la situación de insuficiencia cardiaca está muy establecida puede ser que no sea evidente la disminución de pul-sos y de TA en miembros inferiores porque la TA será baja en todo el territorio arterial. la diferencia de pul-sos entre miembros superiores y miembros inferiores es la alteración de la exploración clínica principal en los casos de coartación aórtica por lo que se debe recal-car la necesidad de palpar los pulsos femorales en toda exploración pediátrica. en algunas circunstancias los pulsos femorales son difíciles de palpar especialmente en niños gordos y en niños con displasia de caderas. es importante palpar todos los pulsos tanto los de los dos brazos como los carotídeos ya que puede haber coarta-ciones de aorta con nacimiento anómalo de la subclavia derecha (distal al punto de obstrucción) o con origen de la subclavia izquierda distal a la coartación. Los pulsos proximales a la obstrucción serán potentes y los distales débiles. cuando se advierte diferencia de pulsos es pre-ciso tomar la tensión arterial en los cuatro miembros. Se deben utilizar aparatos fiables de medida y mangui-tos adecuados al tamaño del miembro. las diferencias de presión superiores a 20 mm de Hg son significati-vas. el gradiente tensional puede ser muy elevado su-perior a 70 mm de Hg y la presion arterial en casos severos puede llegar a 200 en miembros superiores. la mayoría de los niños con coartación aórtica tiene alte-raciones en la auscultación y presentan soplos sistóicos precordiales de baja intensidad que son también per-ceptibles en la región interescapular. Puede auscultarse un clic protosistólico si se asocia con válvula aórtica

Coartación de Aorta e Interrupción del Arco Aórtico ... (continuación)

Página 24

bicúspide. Pueden presentarse además soplos eyectivos si se asocia a lesiones obstructivas a nivel valvular o subvalvular aórtico y soplos sistólico correspondiente a comunicaciones interventriculares que son lesiones frecuentemente asociadas.

Métodos diagnósticos la radiografía de tórax y el ecg son pruebas que siem-pre o casi siempre manifiestan alteraciones pero que ra-ramente contribuyen al diagnóstico. la radiografía de tórax en el recién nacido con coartación severa puede mostrar cardiomegalia moderada o severa acompaña-da de signos de hiperaflujo pulmonar y de congestión pulmonar. los niños más mayores pueden presentar radiografías normales o con cardiomegalia leve. en pacientes mayores no intervenidos se pueden notar es-cotaduras en el margen inferior de las costillas en su tercio medio que se conocen como muescas costales y que son secundarias a erosión producida por las arterias intercostales dilatadas. el ecg puede ser normal en casos no severos. en el recién nacido con coartación severa muestra hipertrofia de ventrículo derecho que en el niño mayor y en adulto con lesión severa muestra hipertrofia del ventrículo iz-quierdo. la ecocardiografía doppler es el método diagnóstico fundamental para la detección de coartación aórtica. la definición de la zona afecta es mas facil en los recien nacidos y lactantes que en niños mayores y adolescentes. se puede observar una escotadura en la pared posterior de la aorta torácica y se pueden hacer mediciones del calibre de la aorta ascendente, de la aorta transversa, del istmo aórtico y de la aorta descendente. Por medio del doppler y del doppler color se puede observar una aceleración de flujo en la zona de la coartación que per-mite evaluar la severidad de la obstrucción. se puede calcular la diferencia de presión entre la aorta proxi-mal y distal a la coartación. las obstrucciones severas muestran un patrón de flujo característico que se ex-tiende a la diástole6. el cateterismo cardiaco y la angiografía demuestran la zona coartada, la extensión y severidad de la misma. los gradientes obstructivos superiores a 20 mm Hg son

significativos. Asimismo se puede estudiar la presencia de lesiones asociadas, definir la circulación colateral y evaluar la repercusión hemodinámica. el cateterismo no obstante tiene sus limitaciones: por una parte puede ser difícil pasar un catéter por zonas de obstrucción severa y por otra pueden presentarse complicaciones especial-mente en pacientes hemodinámicamente comprometi-dos, especialmente los recién nacidos. los pacientes que estén en situación de insuficiencia cardiaca severa pueden mostrar gradientes tensionales falsamente leves y además la permeabilidad del ductus puede hacer más difícil la correcta evaluación de la severidad de la le-sión. Por todas estas razones se desaconseja realizar ca-teterismos cardiacos para la evaluación de la coartación de aorta especialmente en el periodo neonatal salvo que no se haya podido demostrar por otros métodos1-2. en los últimos años se han desarrollado otras técnicas de imagen que son muy útiles para la evaluación del arco aórtico y que permiten realizar diagnóstico preciso de la coartación aórtica7. La angio-resonancia magnética (AngioRM) con inyección de gadolinio por una vía peri-férica permite hacer una buena evaluación del arco aór-tico y permite hacer una reconstrucción tridimensional que muestre claramente los defectos. la limitación fundamental de la Angiorm es que es una técnica que exige la colaboración absoluta del paciente que debe permanecer totalmente inmóvil durante un periodo de tiempo no inferior a 15 minutos por lo que los niños requieren sedación y colaboración de un anestesista. Por otra parte la calidad de las imágenes obtenidas es mayor en pacientes mayores que en niños pequeños. el TAc de alta calidad limita la duración del estudio pero no exime de radiaciones. Ambas técnicas son muy prometedoras en el futuro. Actualmente aunque no son la exploración de primera elección son útiles para la evaluación y el seguimiento de los pacientes.

TRATAMIENTO MÉDICO el recién nacido con coartación severa puede estar en situación muy grave y requiere en primer lugar esta-bilización clínica incluyendo corrección rápida de la acidosis y del equilibrio hidroelectrolítico, diuréticos y en muchas ocasiones ventilación mecánica y perfusión de drogas vasoactivas. Asimismo requiere perfusión in-


Página 25

mediata de PGE1 para reabrir el ductus. La dosificación de Pge1 es la estándar a 0.1 microgr/kg/min durante 20 min. seguida de percusión de mantenimiento a 0.03. Cuando el paciente es mayor de 10-15 días la utilidad de la Pge1 es baja pero ocasionalmente se ha demostrado eficaz hasta las 4 a 6 semanas de vida3 . Si se reabre el ductus se notará un aumento de la TA en miembros inferiores así como aumento de la perfusión periférica y mejoría general1-3. el niño más mayor que normalmente únicamente pre-senta hipertensión arterial no responde a los fármacos hipotensores hasta después de la cirugía.

TRATAMIENTO QuIRÚRGICO

la coartación aórtica se puede resolver quirurgica-mente a traves de procedimientos de cardiología inter-vensionista1-3, 8-16. Aunque hay cierta controversia la mayor parte de los autores recomiendan cirugía para el tratamiento de la coartación aórtica nativa ya que es más elevada la aparición de aneurismas (2-20%) y de recoartaciones (31%) a medio plazo después de la dila-tación con catéter. Algunos grupos han preconizado la angioplastia con catéter balón incluso en el recién naci-do pero los resultados son peores que los quirúrgicos y el índice de complicaciones más alto. la técnica quirúr-gica más preconizada es la resección y anastomosis ter-mino-terminal pero no siempre es posible especialmente cuando se asocia con hipoplasia del istmo aórtico o de la aorta transversa. en estos casos se recurre a técnicas de ampliación con parche o con tejido proveniente de las subclavia izquierda (técnica de Waldhausen). Tam-bién se puede recurrir a realizar una amplia disección del arco aórtico, ligar la aorta a nivel del istmo, realizar una incisión longitudinal en todo el borde inferior de la aorta transversa y del istmo aórtico y suturar la aorta descendente de forma término lateral. la problemas más frecuentes dependientes de la técnica quirúrgica son la reestenosis que es especialmente frecuente en la cirugía de lactante y de recién nacido (hasta el 50%) y la aparición de aneurismas que es más frecuente con la técnica de ampliación con parche especialmente si se asocia a hipoplasia de aorta transversa pudiendo pro-

ducirse hasta en un 10% de los pacientes12-13. en casos de lesiones asociadas las más frecuentes son la civ y las obstrucciones al tracto de salida del vi. en el caso de civ asociadas hay mucha discusión sobre el tratamiento quirúrgico de elección17-20. Las opciones incluyen cirugía aislada de la coartación con cierre pos-terior de la civ si es necesario, cirugía de la coartación y banding de la arteria pulmonar con posterior cierre de civ y debanding o corrección combinada inicial de ambas lesiones. la mayoría de los centros abogan por realizar una aortoplastia en primer lugar y realizar ban-ding de la arteria pulmonar si la civ es grande y en un segundo tiempo retirar el banding y cerrar la civ sobre la base de un estudio multicéntrico publicado en 1994 que puso de manifiesto que esta estrategia tenía mucha menor mortalidad que el abordaje combinado de am-bas lesiones18. En los últimos años se ha reducido la morbilidad y la mortalidad de la cirugía extracorpórea en lactantes y recién nacidos y hay cierta tendencia en centros con amplia experiencia en cirugía neonatal a la cirugía correctora en un sólo tiempo20.la mortalidad de la coartación aórtica aislada es baja pero la mala situación clínica al ingreso en el caso de los recién nacidos y la presencia de lesiones asociadas hace que la mortalidad global para todos los pacientes pueda superar el 10%1-3, 8-12. son frecuentes algunas complicaciones postoperatorias especialmente la hipertensión arterial21, que suele ser transitoria y el sangrado, especialmente en pacientes más mayores o reintervenciones. infrecuentemente se presenta isquemia intestinal postoperatoria (síndrome postcoartectomía) por lo que se suele retrasar la intro-ducción de la alimentación 48 horas. También se pueden presentar quilotórax, parálisis del nervio recurrente y muy raramente paraplegia (incidencia del 0.5% en una recopilación de 12000 casos intervenidos en varios centros) 22.

Cateterismo intervencionista la coartación aórtica se puede dilatar por medio de an-gioplastia con catéter balón. es la técnica de elección para dilatar zonas de reestenosis después de la cirugía 23. Su utilización como método de abordaje de la coar-tación nativa está muy discutido14-16. los estudios


Página 26

comparativos entre cirugía y cateterismo realizados en la misma época son muy escasos14. la angioplastia con catéter balón es útil para liberar la obstrucción ob-teniéndose reducciones del gradiente de presión y au-mentos del calibre del vaso muy significativos habién-dose realizado con éxito incluso en lactantes pequeños y recién nacidos15 pero con un índice más elevado de reestenosis y de aneurismas en la zona de dilatación. Se deben reservar los procedimientos de cateterismo para pacientes mayores, con lesiones circunscritas o para aquellos con alto riesgo por escasa circulación colater-al. Las técnicas que se han utilizado son la angioplastia con catéter balón y la implantación de stents que son dispositivos intravasculares circulares que mantienen la dilatación del vaso producida por los catéteres de dila-tación. la implantación de estos dispositivos requiere inserción de catéteres de grueso calibre y su utilidad se reserva para pacientes mayores24.

PRONóSTICO la historia natural de la coartación aórtica aislada es mejor que la coartación con lesiones asociadas. los re-cién nacidos con insuficiencia cardiaca tienen muy mal pronóstico y una mortalidad prácticamente total sin intervención en las primeras semanas de vida. Aproxi-madamente un 10% tendrán una insuficiencia cardiaca más leve y pueden sobrevivir sin intervención hasta la edad adulta. en la adolescencia y en edad adulta es muy frecuente el desarrollo de una miocardiopatía hiperten-siva y el 90% de los pacientes no tratados fallece antes de los 50 años, siendo la edad media de muerte a los 35 1,26. la supervivencia de los pacientes intervenidos depende de la severidad de la lesión, de la edad y el peso en el momento de la intervención, del grado de hipoplasia del istmo o de aorta tranversa acompañante y de la pre-sencia de lesiones asociadas. los resultados actuales son buenos especialmente en casos de coartación aór-tica aislada con mortalidad quirúrgica inferior al 2% y supervivencia superior al 95% al año y superior al 90% a los 5 y 10 años25,27. La técnica quirúrgica influye en el porcentaje de recoartación aórtica y en la inci-dencia de reintervención. los recién nacidos presentan

hipoplasia frecuente de la aorta transversa y requieren ampliación del arco por diversas técnicas.con las téc-nicas más nuevas de ampliación de la anastomosis se ha reducido la incidencia de recoartación desde un 20-40% a incidencias menores del 10%28. Los resultados son peores cuando se acompañan de comunicación in-terventricular grande o múltiple es cercana al 70% al año y del 60% a los 5 y 10 años mientras que cuando acompaña a lesiones cardiacas complejas no llega al 40% al año y supera levemente el 15% a los 5 y 10 años según datos publicados hace 10 años.8 Las series más modernas ofrecen una supervivencia superior al 90%25,27,28

PROTOCOLO DE SEGuIMIENTO el protocolo de seguimiento debe tener en cuenta en primer lugar si el procedimiento ha sido efectivo o no. la valoración postoperatoria va encaminada a deter-minar si hay obstrucción residual, hipertensión arterial residual o aneurismas de la zona intervenida. Se con-sidera efectiva cuando el gradiente obstructivo residual es menor de 20-30 mm de Hg sin extensión del mismo a la diástole, sin hipertensión arterial y sin imagen de dilatación de la zona intervenida. las revisiones deben incluir toma de tensión arterial por métodos fiables, Ecocardiograma y radiografía de tórax. se deben revisar a los 3, 6 meses, al año y después cada 2 años29. Tienen utilidad durante el seguimiento en algunas ocasiones el test de esfuerzo y el Holter de presión. Puede necesitarse en ocasiones resonancia magnética especialmente si hay sospecha de recoartación o de aneurisma. el cateterismo no se utiliza como método diagnóstico de seguimiento y se reserva únicamente para realización de dilataciones con catéteres en caso de recoartación aórtica. se debe valorar el momento más adecuado para la realización de angioplastia con catéter en pacientes operados que no debe realizarse de forma precoz.

REVISIONES POR EL PEDIATRA y CAuSAS DE DERIVACIóN NO PROGRAMADA A CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICATras el tratamiento quirúrgico los pacientes recién naci-


Página 27

dos con coartacióaórtica severa experimentan una me-joría clara recuperan peso rápidamente y desaparecen los signos de insuficienciacardiaca que presentaban an-tes de la intervención. es importante una colaboración estrecha entre el pediatra de cabecera y el especialista. el pediatra puede colaborar en el seguimiento de los pacientes especialmente los pacientes mayores en los que es relativamente frecuente la hipertensión arterial

postoperatoria. si se constata hipertensión persistente al retirar o disminuir el tratamiento antihipertensivo se debe reenviar al paciente al especialista para valora-ción del resultado quirúrgico8-12,21. En algunos casos la hipertensión persiste a pesar del tratamiento y precisa revisiones periódicas de seguimiento de hipertensión.


ULTIMAS NOVEDADES ACETIACuRSO DE LECTuRA E INTERPRETACION DE PLACAS

director Lic. Angel Anibal Arena

se requiere de lavador de materiales - Hemodinamia storio. de los Arcos.Contacto: Alberto Zichert [email protected]

Se busca Reemplazo para ENFERMERO de Hemodina-mia, cca. olivos turno tarde horario a convenir. contactarse con: [email protected]

Zona norte Técnico Hemodinamia Hptal. Austral, requisitos con o sin experiencia + curso de AceTiA.contactar a: [email protected]

Capital: Cca. Esperanza / Técnico Hemodinamia para turno mañana, monotributista.contactar a: [email protected]

Ofrecimientos de Trabajo

INFORMES E INSCRIPCION: Charcas 3075 2° “C” Tel. / Fax: 4821-0942

de lunes a viernes de 17:00 a 20:00 [email protected] / www.acetia.org.ar

duración: 1 trimestre

48 hs. cátedra - con evaluación final

destinado a Técnicos radiólogos, enfermeros, instrumentadoras y estudiantes del área de la

salud

Inicio: 8 de setiembre de 2010

Días y horarios: miercoles 18:30 a 21:30 hs.

Lugar: ACETIA, Charcas 3075 2P Dto CCiudad de Buenos Aires

Documents

boletin-acetia-agosto-2010