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Boletín de Actualización SENSAR 2014 Marzo 2015
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Han participado en la elaboración del documento:
MA De Miguel*, S Martín**, P Cabrerizo*, S Ramírez#, A Martínez##, S Postigo†, N Zaballos††, MJ García ß, A Garrido*, JI Gómez Arnau#, D Arnal# *HGU Gregorio Marañón, Madrid
** H Cruz Roja San José y Sta. Adela, Madrid #HU Fundación Alcorcón ##HU Ramón y Cajal, Madrid †HU Galdakao Usansolo, Vizcaya †† CH Navarra ß HU Virgen de las Nieves, Granada
Cómo citar este documento:
Sistema de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación. Boletín de Actualización SENSAR 2014. SENSAR; Marzo 2015. Disponible en http://sensar.org/boletin-‐sensar-‐2014/
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Indice Indice 3 Introducción 4 Actividad de Difusión de la Seguridad del Paciente 5 Portal web 5 Casos SENSAR 5 Otras publicaciones 5 Boletín de Actualización SENSAR 2013 6 Redes Sociales 6 Twitter Sensarorg 6 facebook SENSAR 8
Ponencias invitadas en Congresos 9 Comunicaciones a congresos 9 Difusión de Seguridad del Paciente en Unidades de Dolor 9 Acuerdo SENSAR-‐SED 9
Alerta de Seguridad sobre modificación de Airtraq 9 Conclusiones de la alerta 10
Acreditación de Hospitales Activos 11 Hospitales activos, hospitales seguros 11 Objetivo 11 Lista de Hospitales Activos en SENSAR 11 Repercusión de la acreditación en la prensa 12
Docencia 13 III Curso de Seguridad del Paciente en Anestesiología 13 Docentes 13 Alumnos y resultados 14 Satisfacción con el curso 15
Curso de Seguridad del Paciente Quirúrgico: Área de Anestesia y Reanimación 16 Docentes 16 Alumnos 17 Satisfacción con el curso 17
Curso de Seguridad del Paciente en el Hospital de Galdakao-‐Usansolo 17 ESA European Patient Safety Master Course (EPSMC) 18
Actividad Comunicadora y Analizadora SENSAR 2014 19 Comunicación de Incidentes 19 Evolución temporal de la comunicación de incidentes 20 Análisis de Incidentes 20 Medidas propuestas 26
Memoria económica 28
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Introducción El año 2014 ha sido un año de consolidación de SENSAR. Comenzó con la asamblea que renovó estatutos, aprobó un nuevo reglamento de socios y amplió la Junta Directiva, con nuevas incorporaciones que reforzaban la representación de todos los hospitales más activos en el sistema de toda la geografía española.
Después de años de crecimiento apresurado, decidimos apostar por regular la entrada de hospitales a SENSAR mediante un Reglamento de entrada que incluía un itinerario formativo aprovechando la oferta docente de los cursos de seguridad del paciente de SENSAR.
Como iniciativa para ofrecer un refuerzo positivo a los hospitales más activos en el sistema e incentivo para los que les costaba seguir con iniciativa, pusimos en marcha la Acreditación de hospitales activos en SENSAR, iniciativa que consiguió una repercusión mediática llamativa.
Y todo ello sin abandonar nuestra actividad en colaboración con la Revista Española de Anestesia y Reanimación, con la publicación de incidentes trimestrales; el desarrollo y perfeccionamiento del Curso de Seguridad del Paciente en Anestesiología en colaboración con el Hospital virtual Valdecilla; la participación como ponentes invitados en diferentes foros, como Euroanesthesia 2014 y la publicación de novedades en nuestra renovada web y en las redes sociales. La experiencia acumulada de SENSAR ha hecho que hayamos sido contactados para explorar el asesoramiento de la implantación de sistemas similares al nuestro en otros países y contratados por el SAMUR del Ayuntamiento de Madrid para el desarrollo de su propio sistema de notificación de incidentes y formación en seguridad del paciente. Para finalizar el año, firmamos un acuerdo de colaboración entre SENSAR y la Sociedad Española de Dolor (SED) para potenciar la seguridad del paciente y la implantación de nuestro sistema de comunicación de incidentes en unidades de dolor españolas.
El resultado del esfuerzo colectivo de todos los que hacen posible SENSAR es el incremento notable en los incidentes recogidos en el sistema, un aumento que, más
que un mero número, nos muestra la confianza de los compañeros en el sistema y significa más oportunidades de mejora de nuestro entorno de trabajo.
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Actividad de Difusión de la Seguridad del Paciente
Portal web
La web pública de SENSAR (http://sensar.org) publicó 37 actualizaciones en 2014 (frente a las 17 de 2013). A lo largo del año recibió 26.673 visitas de 21.230 usuarios que vieron 82.876 páginas de la misma. En Octubre realizamos una renovación visual del portal.
Casos SENSAR
Publicados para difundir la metodología de SENSAR con ejemplos reales, son incidentes analizados de SENSAR, seleccionados por los diferentes grupos de análisis por su singularidad y las posibilidades de aprendizaje y publicados conjuntamente en REDAR, SEDAR, AnestesiaR y SENSAR:
1. Problema inusual en la inserción de la mascarilla laríngea Supreme TM. Caso SENSAR del trimestre.
2. Fibrilación auricular inesperada al monitorizar en quirófano. Caso SENSAR del trimestre
3. Programación errónea de una bomba de TCI. Caso SENSAR del trimestre
Otras publicaciones 1. Reed S, Arnal D, Frank O, Gomez-‐Arnau JI, Hansen J, Lester O, Mikkelsen KL,
Rhaiem T, Rosenberg PH, St Pierre M, Schleppers A, Staender S, Smith AF. National
critical incident reporting systems relevant to anaesthesia: a European survey. Br J
Anaesth. 2014 Mar;112(3):546-‐55.
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2. Agámez GL, Arnal D. [Towards a No-‐Luer connection for neuraxial procedures:
slow and safe]. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014 Mar;61(3):121-‐4. Br J Anaesth.
2014 Mar;112(3):546-‐55.
Boletín de Actualización SENSAR 2013
Ángeles de Miguel*, Adolfo Martínez**, Javier Jiménez***, Sonsoles Martín#, Pilar Cabrerizo*, Alejandro Garrido*, Juan Gómez Arnau##, Mercedes Ayuso^, Mª José García Sánchez^^, Daniel Arnal## *Hospital U. Gregorio Marañón, **Hospital U. Ramón y Cajal, ***Hospital U.Getafe, #Hospital de la Cruz Roja, ^Hospital U. Príncipe de Asturias. , ^^Hospital Virgen de las Nieves Granada, ## Hospital U. Fundación Alcorcón Disponible en http://sensar.org/2014/boletin-‐de-‐actividad-‐sensar-‐2013/
Redes Sociales
Nuestra actividad en redes sociales tiene como finalidad informar brevemente y compartir tanto la actividad propia de nuestra organización, como contenidos relacionados con la Seguridad del Paciente y de la Anestesiología que a veces proceden de otras fuentes , así cómo promocionar determinadas actividades, eventos o conductas de interés entre los anestesiólogos.
Twitter Sensarorg
Continuamos progresando con nuestra presencia en redes sociales desde el año anterior tanto en seguidores como en su alcance en todo el mundo con 2145 seguidores y 2210 tweets. No olvides seguirnos para no perderte toda la información de nuestra actividad y compartir información de nuestra especialidad y de la Seguridad del Paciente.
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facebook SENSAR También podéis seguirnos en Facebook donde nuestra actividad es más gráfica y nos permite poder comunicarnos con vosotros de forma más extensa.
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Ponencias invitadas en Congresos
• Juan Gómez Arnau. La utilización de herramientas para mejorar la comunicación. IX Jornada Técnica AEGRIS. HU La Paz, Diciembre 2014
• Juan Gómez Arnau. Presentación de Guía de buenas prácticas de equipamineto electromédico. Hospital Universitario HM Sanchinarro, Madrid, Octubre 2014.
• Daniel Arnal. Implementation of the Helsinki Declaration in Spain. ESA Euroanesthesia 2014. Estocolmo, Junio 2014
• Tomás Rodríguez. Sistema de comunicación de incidentes: SENSAR. Jornadas Salud y Justicia. Bilbao, 16-‐17 Junio 2014
Comunicaciones a congresos • Garrido, I. del Moral, D. Arnal, Á. de Miguel, P. Cabrerizo, M. Portas. La
videosimulación como herramienta docente de gran utilidad en el entorno de los programas de seguridad del paciente. III Congreso SESSEP. Barcelona 14-‐15 Nov 2014.
• Eugenio Martinez Hurtado, David Ricardo Delgado Garcia, Diana Rocio Zamudio Penko, David Cancho Garcia, Irene Ruperez San Emeterio, Miriam Sanchez Merchante, Daniel Arnal Velasco. Spanish notification system on safety issues of anaesthesia and intensive care (SENSAR). 68th PostGraduate Assembly in Anesthesiology (PGA). Nueva York, Dic 2014.
Difusión de Seguridad del Paciente en Unidades de Dolor
Acuerdo SENSAR-‐SED Fruto del interés por la promoción de la seguridad del paciente, la Sociedad Española de Dolor (SED) y SENSAR firmaron el pasado 12 de Diciembre de 2014 un acuerdo de colaboración por el cual se comprometen a trabajar conjuntamente para la implantación del sistema de comunicación de incidentes en las Unidades de Dolor españolas.
El acuerdo, similar al suscrito en su día con la SEDAR, supone un respaldo a la labor que SENSAR viene realizando desde 2008 en la promoción de la seguridad del paciente en un área estrechamente relacionada con la anestesia, reanimación y tratamiento del dolor y representa un reto futuro para el desarrollo de la formación de los integrantes de las más de 180 Unidades de Dolor registradas en nuestro país. Como primer fruto de la colaboración entre ambas sociedades, SENSAR realizará una serie de modificaciones en la aplicación de comunicación de incidentes ANESTIC para que se pueda adaptar mejor a la actividad de las Unidades de Dolor. A partir de ahora, la SED tiene la capacidad de mostrar el sistema como iniciativa de seguridad asistencial propia y promoverá su desarrollo en las Unidades de Dolor.
Alerta de Seguridad sobre modificación de Airtraq En 2014 se introdujeron modificaciones en los videolaringoscopios modelo Airtraq. En algunos centros su incorporación ha causado problemas inesperados a
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los anestesiólogos que habitualmente lo utilizan y ha generado la notificación de incidentes para la seguridad del paciente en la base de datos de SENSAR, así cómo dudas del significado de estas mejoras. Los problemas planteados en el incidente eran, por un lado, una falta de información y, en segundo lugar, una mayor dificultad para intubar respecto a la versión anterior, de forma que a pesar de una correcta colocación del dispositivo, el tubo no entraba directamente en la glotis, sino que tendía a caer hacia la derecha de la glotis o bien chocaba con aritenoides derecha.
Conclusiones de la alerta A la luz de los problemas encontrados, se debería haber informado de los nuevos cambios del dispositivo, explicando sus posibles ventajas y cómo solucionar sus posibles desventajas o diferencias de manejo respecto al modelo anterior antes de su distribución. La curva de aprendizaje para adaptarse al cambio es, probablemente, corta para el personal con manejo anterior del dispositivo, por lo que un breve entrenamiento es suficiente, pero necesario, para afrontar las diferencias respecto al modelo anterior.
Para evitar el desvío a la derecha de tubo se proponen varias medidas: 1. Rotar el tubo dentro del canal 2. Girar el Airtraq en sentido antihorario 3. Apuntar tubo hacia la izquierda de la glotis 4. Utilizar guías dentro del tubo que ayuden a dirigirlo.
SENSAR ha posibilitado poner en común un problema y compartir opiniones de diferentes profesionales del país sobre una misma cuestión de una manera rápida y eficaz. SENSAR recuerda que previo al comienzo del uso de un nuevo dispositivo, técnica, etc se debe solicitar información al respecto y/o un adecuado entrenamiento.
Acceder a alerta completa: http://sensar.org/2014/nuevos-‐airtraq-‐ventajas-‐y-‐desventajas/
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Acreditación de Hospitales Activos La Acreditación de Hospitales activos en SENSAR representa una forma de reconocer a los hospitales “activos” en el Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR), y destacar el empleo de esta herramienta para el aprendizaje y puesta en marcha de medidas correctoras ante los incidentes de seguridad del paciente comunicados por profesionales en el ámbito de la anestesiología, los cuidados críticos y el tratamiento del dolor de los hospitales españoles.
Hospitales activos, hospitales seguros Errar es humano y la capacidad de aprender de los errores también. La comunicación de incidentes, su análisis y el aprendizaje derivado del mismo, favorecen la adopción de medidas correctoras que mejoran la seguridad del sistema. La implantación de un sistema de comunicación de incidentes en seguridad del paciente como SENSAR es un proceso no exento de dificultades y que requiere del compromiso de todos los profesionales implicados en mejorar la seguridad de sus pacientes. Los médicos, enfermeras y auxiliares que sufren y observan las situaciones de riesgo para los pacientes, tienen por regla general un claro interés por evitar que esas situaciones se repitan. La voluntariedad del sistema y los múltiples factores que afectan a la seguridad del paciente en el ámbito del periodo perioperatorio hace muy difícil medir los resultados en disminución de morbimortalidad. Sin embargo, la salud del sistema de aprendizaje sí puede estimarse en función del número de incidentes comunicados. En los últimos años, el número de servicios de anestesia y críticos de diferentes hospitales inscritos en SENSAR ha ido incrementándose y este sistema de acreditación pretende destacar aquellos hospitales con actividad comunicadora relevante.
Objetivo El objetivo principal del programa de acreditación de Hospitales activos en SENSAR es premiar simbólicamente a aquellos hospitales que tienen una actividad suficiente como para considerar que SENSAR contribuye a la seguridad del paciente en su centro y servir para el resto de hospitales de motivación para alcanzar este objetivo. Como Objetivo secundario, puede servir para detectar los hospitales con problemas de implantación de SENSAR y ofrecer consejo y formación para revertir la situación.
Lista de Hospitales Activos en SENSAR SENSAR anuncia que ya cumplen los requisitos para la acreditación como “Hospital activo en SENSAR, Hospital Seguro” los siguientes Servicios de Anestesia y/o Cuidados Críticos de los siguientes hospitales:
1. Hospital Virgen de la Luz (Cuenca) 2. Hospital de la Cruz Roja San José y Santa Adela (Madrid) 3. Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid)
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4. Hospial de Povisa (Vigo) 5. Hospital Universitario de Getafe (Madrid) 6. Hospital Universitario Fundación Alcorcón (Madrid) 7. Hospital del Mar (Barcelona) 8. Hospital Universitari Arnau de Vilanova (Lleida) 9. Hospital Clinic de Barcelona (Barcelona) 10. Hospital de Basurto (Vizcaya) 11. Hospital Clínico Universitario de Valencia (Valencia) 12. Hospital Universitario de Valme (Sevilla) 13. Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada) 14. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia (Valencia) 15. Hospital Universitario de La Princesa (Madrid) 16. Hospital Universitario de Fuenlabrada (Madrid)
Acceso a memorias de actividad por Hospital: http://sensar.org/2014/lista-‐definitiva-‐de-‐hospitales-‐activos-‐en-‐sensar-‐2013-‐14/
Repercusión de la acreditación en la prensa La iniciativa, en tono positivo, tuvo una gran acogida en los medios, con la publicación en diferentes mesios locales y nacionales:
• La acreditación de Povisa noticia de prensa: http://sensar.org/2014/la-‐acreditacion-‐de-‐povisa-‐noticia-‐de-‐prensa/
• La acreditación del H.Clínico de Valencia noticia de prensa: http://sensar.org/2014/la-‐acreditacion-‐del-‐h-‐clinico-‐de-‐valencia-‐noticia-‐de-‐prensa/
• SENSAR en el Diario Médico: http://sensar.org/2014/sensar-‐en-‐el-‐diario-‐medico/ • La Acreditacion del Hospital de Valme de Sevilla, en la prensa:
http://sensar.org/2014/la-‐acreditacion-‐de-‐sensar-‐en-‐el-‐hospital-‐de-‐valme-‐de-‐sevilla-‐en-‐la-‐prensa/
• Hospital Virgen de las Nieves y SENSAR en la prensa por su Acreditación como Hospital Activo / Hospital Seguro: http://sensar.org/2014/acreditacion-‐hospital-‐seguro-‐granada/
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Docencia
III Curso de Seguridad del Paciente en Anestesiología El curso, en su tercera edición, se desarrolló durante los meses de Octubre, Noviembre y Diciembre de 2014. El curso se ha diseñó como una actividad Mixta Presencial/Online en el que la parte online dio comienzo el 10 de Octubre de 2014, finalizando el 10 de Diciembre de 2014, mientras que la parte presencial se desarrolló en una única jornada el sábado 18 de Octubre de 2014 en Madrid (Hospital Materno-‐Infantil Gregorio Marañón). Adicionalmente, hubo disponible para los alumnos del curso la matriculación de un Módulo Extraordinario a desarrollarse en el Hospital virtual de Valdecilla, Santander, 21 y 22 de Noviembre de 2014
Docentes Los profesores del curso fueron los siguientes:
• Daniel Arnal. Anestesiólogo. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Presidente de SENSAR
• Ignacio del Moral. Anestesiólogo. Director Ejecutivo del Hospital Virtual Valdecilla. • Juan Gómez-‐Arnau. Anestesiólogo. Jefe de Área. Hospital Universitario Fundación
Alcorcón. Vicepresidente de SENSAR • Maria Ángeles Santos Ampuero. Anestesióloga. Hospital Universitario La
Princesa. Vocal de formación de la Junta Directiva de SENSAR. • Alejandro Garrido . Anestesiólogo. Hospital General Universitario Gregorio
Marañón. Madrid. Vicepresidente de SENSAR. • Alejandro Martínez Arce. DUE. Coordinador de Enfermería Clínica del Hospital
Virtual Valdecilla. Vocal de la Sociedad española de Simulación Clínica y Seguridad Del Paciente.
Profesores invitados • Ángeles de Miguel. Anestesióloga. Hospital General Universitario Gregorio
Marañón. • Nicolás Zaballos. Anestesiólogo. Complejo Hospitalario de Pamplona. • Maria José García. Anestesióloga. Hospital Virgen de la Luz de Granada.
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Alumnos y resultados Se matricularon 64 alumnos en el curso y 14 en el módulo extraordinario de simulación, lo que permitió hacer 2 ediciones del mismo. La evaluación del curso combinó un examen de autotest con la calificación continua de los foros de participación. De esta forma, 55 de los 64 alumnos superaron el 60% de los objetivos del curso necesarios para recibir el aprobado. Listado de alumnos aprobados Nombre Apellido(s) Institución María Cristina Taboada Barja Complejo Hospitalario de Pontevedra Isabel Casado Flórez SAMUR-‐PC Ayuntamiento de Madrid Fernando Cassinello Plaza Fundación Jiménez Díaz Tomas Rodriguez Hospital Universitario de Basurto María Luisa Torres Machi Hospital De Gran Canaria Dr. Negrín Ricardo Ojea Yáñez H.U. Quirón Inés Plaja HOSPITAL GARCIA ORCOYEN Beatriz Chamadoira Villaverde C.H. de Pontevedra Elena Espinosa Ana María González Castro Complejo Hospitalario de Pontevedra Ana Isabel Huelmos Rodrigo H.U.F. Alcorcón Susana López Piñeiro C.H. Pontevedra María Vanessa
Suárez Romero Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín
María José Valencia Torralba Hospital Virgen de La Luz Loreto Vidal Castro H. Povisa (Vigo) Elena Rojo Rodríguez C.H. de Pontevedra Esther Santiago Turiño SAMUR Maria Jose Arguis Hospital Clinic Alejandro Bedoya Cortés H. Povisa Adelina González Martínez Hospital Infanta Sofia Virginia Gutiérrez Cabezas H. de Cabueñes Mónica Perez H. U. Fundación Alcorcón Paloma Poza Hernández Complejo Hospitalario de Toledo Consuelo Rodríguez Gómez-‐Lama H.U. Infanta Leonor Carmen Benito Alcalá H.G.U. Gregorio Marañón Amaya Calbet Mañueco H.C.U. San Carlos Alberto José Gago Sánchez Hospital de Torrejón Belinda Montalbán Moreno Área Integrada De Albacete María Navarro Mateos C.H. Pontevedra Vanessa Rodríguez Fernández H. de Basurto Jesús Manuel Suárez Romay Hospital de Galdakao Cristina Veiga Alameda H. de Basurto Francisco Javier
Acebedo Esteban SAMUR-‐Protección Civil. Ayuntamiento de Madrid
Consuelo Caniego Rodrigo SAMUR -‐ Jose Maria Marzal Baro H.U. Fundación Alcorcón
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Sheila Santidrián Bernal H. U. La Princesa María Sonsoles
Arriaza Montejo Hospital General Universitario Gregorio Marañón
Moncef Belaouchi Hospital de Manises Marta Corcoy Bidasolo Hospital General Nuestra Señora del Mar Susana Gago Quiroga H.G.U. Gregorio Marañón Ramiro López Menchaca H.U. Gregorio Marañón Dolores Ginel Feito H.G.U. Gregorio Marañón Isabel Blanco Rodríguez H. de Cabueñes Rosalia Navarro Pérez Hospital Infanta Leonor Luz María Roldán Pérez Hospital de Torrevieja Elisa Arbones Arán H. G. Nuestra Señora del Mar María Polo Gil Hospital García Orcoyen Rosa Santiago Cano H.G. U. Gregorio Marañón Francisco Manresa Ballester Hospital San Joan David Salinas Carrasco Hospital de Torrevieja Jara Torrente Pérez Hospital Universitario La Princesa María José García-‐Ochoa Blanco SAMUR José Ángel López Baena H.G.U . Gregorio Marañón Daniel Paz Martín Hospital Virgen de la Salud Belén Cobo García H.U.F. Alcorcón
Satisfacción con el curso Los resultados obtenidos en las encuestas de satisfacción fueron muy positivos en todos los parámetros preguntados con promedios por encima de 8 sobre 10 y mejoría respecto al año previo. La valoración global del curso fue de 9,19.
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Noticia prensa digital madrid.org acogida CSPA III Ed. en HGUGM. http://www.madrid.org/cs/Satellite?cid=1354383525723&language=es&pageid=1109185171237&pagename=HospitalGregorioMaranon/CM_Actualidad_FA/HGMA_actualidad
Curso de Seguridad del Paciente Quirúrgico: Área de Anestesia y Reanimación El Departamento de Salud del Gobierno de Navarra, en colaboración con SENSAR y el Hospital virtual de Valdecilla organizó el Curso de Seguridad del Paciente Quirúrgico: Área de Anestesia y Reanimación (Semipresencial) en Pamplona en su fase presencial el 21 y 22 de Mayo y con una fase on-‐line del 2 de Mayo al 15 de Junio 2014. El programa del curso, inspirado en el Curso de Seguridad del Paciente en Anestesiología desarrollado a finales de 2013, fue sido coordinado por miembros de SENSAR, contó con todo el apoyo de nuestra organización y fue considerado como formación inicial para la incorporación a SENSAR para los miembros de hospitales aspirantes o ya participantes en SENSAR.
Docentes Álejandro Bilbao Ares. Médico Adjunto del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor del Complejo Hospitalario de Navarra. Isabel Rodrigo Rincón. Jefa de Sección de Investigación y Gestión del Conocimiento. Servicio de Investigación, Innovación y Formación Sanitaria del Departamento de Salud. Gobierno de Navarra. Francisco Javier Yoldi Murillo. Jefe de Sección del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor del Complejo Hospitalario de Navarra. Nicolás Zaballos Barcala. Médico Adjunto del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor del Complejo Hospitalario de Navarra. D. Fermín Cano Sigüenza Patricia Unzué Rico. Médico Adjunto del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor del Complejo Hospitalario de Navarra. Maria Ángeles Santos Ampuero. Médico Adjunto del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor del Hospital de la Princesa.
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Alejando Garrido Sánchez. Médico Adjunto del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor del Hospital Universitario Gregorio Marañón.
Alumnos Superaron los criterios de evaluación requeridos para el aprobado del curso: Nombre Apellido(s) BLANCA AROCAS CHICOTE JULIA MARÍA BEA VICENTE ANA ISABEL BEORTEGUI SIERRA ALEJANDRO BILBAO ARES JOSE ANTONIO CARBONELL LOPEZ IGNACIO COTERA USÚA M. CLAUDIA CUESTA ÁLVAREZ MARTA ERROZ ECHEVERRA MIREN JAIONE EUGUI NOGUERA LAURA MARÍA GÓMEZ GILA M LOURDES GÓMEZ VELA MARÍA ASUNCIÓN GUIBERT BAYONA BELEN IRACEBURU CATALÁN JUAN PABLO JIMENO MARÍA JOSÉ LAINEZ MILAGRO VIRGINIA LÓPEZ DELGADO MARTA PATRICIA MARTÍN VIZCANO BELÉN MONTES-‐JOVELLAR MARIA BELEN MONTORO SANCHEZ EVA MURILLO JASO SILVIA MUSGO PÉREZ DIANA PÉREZ BUENO ELENA PINES SERRANO INÉS PLAJA MARTI JAUME PUIG MANUELA RUBIAL ÁLVAREZ BORJA RUBIO GARCÍA MARÍA JESÚS SERNÁNDEZ FERNÁNDEZ MARIA AUXILIADORA SOLA PARRA FELISA SOS ORTIGOSA EVA TURUMBAY RAMÍREZ PATRICIA UNZUE RICO
Satisfacción con el curso La satisfacción general de la parte presencial fue de un 84.4%. En la parte on-‐line la satisfacción global fue de un 87%.
Curso de Seguridad del Paciente en el Hospital de Galdakao-‐Usansolo Curso de Seguridad del paciente en Anestesiología acreditado con 1,5 créditos por el Consejo Vasco de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias. Se desarrollaron 2 cursos: uno entre los días 29 y 30 de enero de 15 a 19 h y el segundo los días 5 y 6 febrero también de 15-‐19 h. Fue teórico-‐practico para
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enfermería de reanimación y anestesia y también para adjuntos y residentes de nuestro servicio. Posteriormente se hizo un taller de "Simulación de Seguridad del paciente" acreditada con 1 crédito también y con número de registro 229/14-‐2, con un primer taller el día 26 de marzo de 2014 (5 horas) y un segundo taller el día 27 de marzo (5 horas también).
ESA European Patient Safety Master Course (EPSMC) SENSAR fue invitado a participar con un ponente en dicho curso desarrollado a lo largo del congreso de la ESA Euroanesthesia 2014, Estocolmo, 31 Mayo-‐3 Junio 2014.
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Actividad Comunicadora y Analizadora SENSAR 2014 Esencia de la actividad de SENSAR, la comunicación y análisis de incidentes relacionados con la seguridad y el posterior aprendizaje y solución de factores latentes en el sistema, es la actividad que más refleja el vigor y éxito de todos los esfuerzos para reforzar la seguridad del paciente.
Comunicación de Incidentes
Ha habido 29 Hospitales con alguna actividad comunicadora y/o analizadora, con un total de 1119 incidentes críticos comunicados:
0 20 40 60 80 100 120 140 160
HGUGM MANISES POVISA
ALCORCÓN BASURTO
CLINIC BARCELONA CHGU VALENCIA PONTEVEDRA
VIRGEN DE LAS NIEVES VALME
DEL MAR CASTELLÓN
H.U.ARNAU DE VILANOVA CLÍNICO VALENCIA
GALDAKAO GUADALAJARA
GETAFE RAMÓN Y CAJAL
PUERTA DE HIERRO TOLEDO
PRINCESA CRUZ ROJA
FUENLABRADA GRAL. CATALUÑA
VIRGEN de la LUZ CUENCA SABADELL NAVARRA ARGANDA
H.U. MÓSTOLES
154 119
106 79
64 58
52 50 47 46
33 31 31 30 30
21 20 19 19 18 17 15 13
9 9 8 8 7 6
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Evolución temporal de la comunicación de incidentes
Si observamos la actividad comunicadora y analizadora total por años, apreciamos un crecimiento importante en 2014, tras unos años estables:
Probablemente lo que ha marcado la diferencia, ya que el número de hospitales ha variado mínimamente, sea la mayor cultura de seguridad que se ha ido extendiendo, gracias a toda la actividad docente y de difusión de seguridad del paciente de SENSAR.
Análisis de Incidentes
La gran mayoría de los análisis comunicados se han compartido con los otros hospitales de SENSAR. Esto va a favor de uno de los objetivos del sistema: compartir las comunicaciones de incidentes:
Prácticamente todos los incidentes comunicados han sido válidos:
0 200 400 600 800 1000 1200
Año 2008
Año 2009
Año 2010
Año 2011
Año 2012
Año 2013
Año 2014
COMUNICADOS
ANALIZADOS
957
78 SÍ NO
ANÁLISIS COMPARTIDOS
883
11
SÍ
NO
INCIDENTES VÁLIDOS
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En cuanto a la morbilidad, se sigue el patrón de los sistemas de comunicación de incidentes, con la mayoría de incidentes sin daño o con morbilidad leve:
Ha habido pocos incidentes comunicados que no se han considerado incidentes, sino complicaciones, comentarios, quejas…:
0 100 200 300 400 500 600 700
Muerte directamente relacionada Muerte sin relación
No aplicable Muerte: con contribución del incidente
No sé No daño pero suspensión de la cirugía
Morbilidad Mayor Morbilidad intermedia
Morbilidad menor No daño
2 4 7 11 36 43 45 76
145 664
55
917
61 Complicación
Incidente
Otro (comentario, queja...)
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El tipo de incidente, tras su análisis, sigue la siguiente distribución:
La franja horaria de los incidentes comunicados muestra una mayoría de ellos que se producen por la mañana, en concordancia probablemente con la mayor actividad en ese tiempo:
0 50 100 150 200 250 300
Clínicos
Equipamiento
Medicación
Comunicación
Organización
Conducta
Infraestructuras
Otros
Alta/traslados
Accidente
263
242
210
101
71
26
26
23
17
11
No aplicable
8.00-‐15.00
22.00-‐8.00
15.00-‐22.00
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La mayoría de los incidentes se producen en procedimientos de cirugía electiva con ingreso, pero también en otro tipo de procedimientos, como muestra la figura:
El análisis de los incidentes según los factores latentes (FL) se muestra en las siguientes figuras:
• FL de paciente
0 100 200 300 400 500 600
No sé
No aplicable
Procedimiento obstétrico
Otro (especi�icar en texto libre)
Procedimiento no quirúrgico (diag. o
Paciente crítico
Cirugía urgente/emergente
Cirugía electiva ambulatoria
Cirugía electiva con ingreso
1
18
27
32
87
135
139
153
557
0 100 200 300 400 500 600
Rechazo de tto
Problemas anestésicos previos
Combinación
Otros riesgos (edad, sociales o
Otros FP (especi�icar en texto libre)
Riesgos asociados al tratamiento
Patología previa compleja
No factores de paciente (FP)
2
9
12
27
56
62
300
600
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• FL de tarea
• FL de individuo
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
Desacuerdo con resultados de pruebas Ausencia de una o varias pruebas
Combinación Información aportada insu�iciente en Actualización de�iciente de protocolos
Ausencia de protocolos Otros FT (Especi�icar en texto libre)
Diseño inadecuado de tareas y No factores de tarea (FT)
11 26 26 35 46
108 138
275 417
0 50 100 150 200 250 300 350
Enfermedad Falta de cuali�icación
Fatiga Saturación mental
Falta de experiencia Falta de motivación
Combinación Prisa
Falta de conocimiento Otros FI (especi�icar en texto libre)
No factores del individuo (FI)
1 9 29 40 45 55
120 123 127
234 329
25
• FL de equipo
• FL de lugar
0 100 200 300 400 500 600
Error de medicación entre médicos y familiares
Retraso o negación en búsqueda de ayuda
Ayuda Inadecuada o insu�iciente
Discrepancia entre datos de la historia clínica
Combinación
Diferencias de criterio entre miembros del mismo servicio
Historia clínica ausente o incompleta (incluye CI)
Diferencias de criterio entre miembros de servicios diferentes
Error en comunicación entre médico y paciente
Otros FE (especi�icar en texto libre)
Falta de supervisión del médico adjunto
Error en comunicación entre médicos
Error en comunicación entre médicos y otro personal
No factores de equipo (FE)
2 7 17 18 21 24 27 37 43 49 52
122 180
507
0 100 200 300 400 500 600 700
Fallo tfno, busca o medio de comunicación Fallos de limpieza, temperatura, iluminación Seguridad inadecuada de la estructura �isico-‐
Combinación Diseño arquitectónico inadecuado
Fallos de señalización Otros FL (especi�icar en texto libre)
Seguridad inadecuada Fallo de diseño de equipamiento, material y
Ausencia de equipamiento, material y Uso inadecuado de equipamiento, material y Fallo de funcionamiento de equipamiento
No Factores de lugar de trabajo (FL)
7 9 11 13 13 15 20 36 58 77 92 98
616
26
• FL de organización
Medidas propuestas
Se han propuesto un total de 2206 medidas:
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500
Ausencia objetivos institucionales Problemas con disposiciones, reglas, etc.
Confección inadecuada de turnos y horarios de Ausencia del responsable
Ausencia de personal Combinación
Programación quirúrgica inadecuada Problemas política formación
Insu�iciente �inanciación Falta de experiencia del / los responsables
Objetivos institucionales equivocados Otro Factor FO (especi�icar en texto libre)
No Factor de organización (FO) Fallo en la cultura de seguridad
6 15 18 20 23 23 23 27 28 32 32 38
390 464
0 100 200 300 400 500 600 700 800
No aplicable Retirada de material o medicamento
No es necesario aplicar medidas Alerta en boletín
Cambio de proveedor/material No es posible aplicar medidas
Cambio en la organización �ísica Consulta a proveedor
Revisión técnica equipamiento Compra de material nuevo Propuesta de formación
Otras Modi�icación de protocolo
Desarrollo de protocolo nuevo Alerta inmediata (email, verbal…)
Reunión/comunicación Presentación en sesión
3 10 22 25 26 29 30 35 61 67 81 101 114 127 149
617 709
27
Como otros años, pocas de las medidas propuestas han sido la compra de material (67), lo que sigue apoyando los sistemas de comunicación de incidentes como una herramienta fácil y económica para la gestión de riesgos sanitarios.
Por último. de los 1033 incidentes analizados se han cerrado 475, estando el resto pendientes de implantar medidas.
28
Memoria económica Tras varios ejercicios en los que el balance había sido negativo por la reducción de los ingresos por subvenciones, en posible relación con la crisis, en 2014 SENSAR ha reforzado su esfuerzo para recoger apoyos de la industria comprometida con la Seguridad del Paciente. Así, al patrocinio inicial de Drager se ha sumado el de Masimo y, a través del patrocinio del Curso de Seguridad del Paciente en Anestesiología, de MSD. Otra fuente de ingresos netos para SENSAR ha sido el contrato de consultoría firmado con el SAMUR-‐Protección Civil del Ayuntamiento de Madrid. Todo esto ha permitido que cerremos el año con un discretamente positivo permitiéndonos contratar los servicios de secretaría técnica, gestoría y otros servicios que hacen viable en el tiempo el esfuerzo de gestión de SENSAR.
