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BOLETÍN

DE LA

ACADEMIA CHILENA DE MEDICINA

2003

4 ACADEMIA CHILENA DE MEDICINA

Diagramación e Impresión DigitalLOM Ediciones Ltda.

Maturana 9 / 13, Santiago de ChileFonos: 6722236 • 6715612 • 6727343

Fax: 6730915Se terminó de imprimir

en Abril del 2004La corrección de prueba no es

responsabilidad de LOM Ediciones.

5

BOLETÍNDE LA

ACADEMIA CHILENADE MEDICINA

2003

I N S T I T U T O D E C H I L E

Nº XL

ISSN: 0716 - 2588

EDITORA RESPONSABLE

Dra. Colomba Norero Vodnizza

REPRESENTANTE LEGAL

Dr. Alejandro Goic Goic

DIRECCIÓN POSTAL

Clasificador 1349Santiago - Chile

Las expresiones vertidas por los académicos son de suresponsabilidad y no representan necesariamente la opiniónoficial de la Academia.

Se acepta canje con revistas similares

ACADEMIA CHILENA DE MEDICINA2003

ALEJANDRO GOIC GOIC

Presidente

SYLVIA SEGOVIA POLLA

Secretaria

RODOLFO ARMAS MERINO

Tesorero

ACADÉMICOS DE NÚMERO POR ORDEN DE SILLÓN1

Nº de sillón Fecha de incorporación

1 Fernando Cassorla Goluboff 20 de noviembre 20032 Santiago Jarpa Orrego 19 de mayo de 19943 Hugo Salvestrini Ricci 15 de junio de 19724 Raúl Etcheverry Barucchi 5 de agosto de 19815 Vicente Valdivieso Dávila 14 de abril de 19946 Fernando Mönckeberg Barros 21 de septiembre 19727 Mordo Alvo Gateño 15 de junio de 20008 Fernán Díaz Bastidas † 20 de abril de 19889 Sergio Ferrer Ducaud 23 de mayo de 199610 Julio Meneghello Rivera 8 de octubre 198611 Gloria López Stewart 24 de abril 200312 Colomba Norero Vodnizza 25 de julio de 199613 Tulio Pizzi Pozzi 4 de noviembre 198614 Victorino Farga Cuesta 16 de noviembre 198815 Ernesto Medina Lois 8 de agosto de 197916 Sylvia Segovia Polla 29 de agosto de 199617 Bruno Günther Schaeffeld 19 de abril de 197218 Pedro Rosso Rosso 23 de junio de 199919 Fernando Valenzuela Ravest † 5 de octubre de 198320 Otto Dörr Zegers 21 de abril de 199921 Ricardo Uauy Dagach-Imbarack 25 de abril de 200222 Svante Törnvall Stromsten 20 de marzo de 198523 Ricardo Cruz-Coke Madrid 3 de abril de 198524 Jaime Pérez Olea 8 de mayo de 1985

1 Llevan una + los Académicos que han fallecido durante el año.


25 Humberto Reyes Budelovsky 28 de junio de 199626 Esteban Parrochia Beguín 28 de abril de 198727 Rodolfo Armas Merino 26 de abril de 198928 Alejandro Goic Goic 30 de noviembre de 198929 Carlos Miquel Bañados 19 de abril de 199030 Manuel García de los Ríos 10 de mayo de 199031 Juan Verdaguer Tarradella 4 de octubre de 199032 Flavio Nervi Oddone Electo33 Eduardo Rosselot Jaramillo 26 de noviembre 199134 Marta Velasco Rayo 20 de agosto de 1992

RELACIÓN DE LOS SEÑORES ACADÉMICOS DE NÚMERO SEGÚNFECHA DE INCORPORACIÓN A LA ACADEMIA CHILENA DE

MEDICINA

BRUNO GÜNTHER SCHEAFELD

Fecha de incorporación: 19 de abril de 1972Discurso de Incorporación: “La teoría deinformación en biología y medicina”Discurso de Recepción realizado por elAcadémico Dr. Alfonso Asenjo

HUGO SALVESTRINI RICCI

Fecha de incorporación: 15 de junio de 1972Discurso de Incorporación: “Algunosprogresos en neumología y cardiologíavinculados a la cirugía”Discurso de Recepción realizado por elAcadémico Dr. Juan Allamand M.

FERNANDO MONCKEBERG BARROS

Fecha de incorporación: 21 de septiembrede 1972Discurso de Incorporación: “Experiencia enel campo de la desnutrición en Chile”Discurso de Recepción realizado porAcadémico Dr. Aníbal Ariztía A.

ERNESTO MEDINA LOIS

Fecha de incorporación: 8 de agosto de 1979Discurso de Incorporación: “Consideracionesacerca de la medicina actual”Discurso de Recepción realizado por elAcadémico Dr. Fernando Mönckeberg

RAÚL ETCHEVERRY BARUCCHI

Fecha de incorporación: 5 de agosto de 1981Discurso de Incorporación: “Homenaje alprofesor doctor Hernán AlessandriRodríguez”Discurso de Recepción realizado porAcadémico Dr. Roberto Barahona Silva

SVANTE TÖRNVALL STROMSTEN

Fecha de incorporación: 20 de marzo de1985Discurso de Incorporación: “Consideracionessobre el difícil nacimiento de la cirugíamoderna”Discurso de Recepción realizado por elAcadémico Dr. Hugo Salvestrini R.

RICARDO CRUZ-COKE MADRID

Fecha de incorporación: 3 de abril de 1985Discurso de Incorporación: “Genes ycromosomas en enfermedades comunes”Discurso de Recepción realizado por elAcadémico Dr. Jorge Mardones Restat

JAIME PÉREZ OLEA

Fecha de incorporación: 8 de mayo de 1985Discurso de Incorporación: “Reactividad cardio-vascular: del órgano asilado al ser humano”Discurso de Recepción realizado por elAcadémico Dr. Luis Hervé L.

9

JULIO MENEGHELLO RIVERA

Fecha de incorporación: 8 de octubre de1986Discurso de Incorporación: “Experiencia yreflexiones sobre la enseñanza de pediatríaentre los años 1940 - 1980”Discurso de Recepción realizado por elAcadémico Dr. Amador Neghme R.

TULIO PIZZI POZZI

Fecha de incorporación: 4 de noviembrede 1986Discurso de Incorporación: “Aspectosbiológicos del envejecimiento”Discurso de Recepción realizado por elAcadémico Dr. Benjamín Viel V.

ESTEBAN PARROCHIA BEGUIN

Fecha de incorporación: 28 de abril de 1987Discurso de Incorporación: “Servicio demedicina del Hospital San Juan de Dios.Cuarenta años de historia (1946 - 1986)”Discurso de Recepción realizado por elAcadémico Dr. Rodolfo Armas Cruz

VICTORINO FARGA CUESTA

Fecha de incorporación: 16 de noviembrede 1988Discurso de Incorporación: “La conquista dela tuberculosis”Discurso de Recepción realizado por elAcadémico Dr. Esteban Parrochia Beguin.

RODOLFO ARMAS MERINO

Fecha de incorporación: 26 de abril de 1989Discurso de Incorporación: “Reflexionesacerca de la docencia clínica médica actual”Discurso de Recepción realizado por elAcadémico Dr. Luis Hervé

ALEJANDRO GOIC GOIC

Fecha de incorporación: 30 de noviembrede 1989Discurso de Incorporación: “Estímulospsicológicos, emociones y enfermedad”Discurso de Recepción realizado por elAcadémico Dr. Arturo Atria

CARLOS MIQUEL BAÑADOS

Fecha de incorporación: 19 de abril de 1990Discurso de Incorporación: “Tratamientointensivo: Cuándo y hasta cuándo”Discurso de Recepción realizado por elAcadémico Dr. Esteban Parrochia Beguin

MANUEL GARCÍA DE LOS RÍOS

Fecha de incorporación: 10 de mayo de1990Discurso de Incorporación: “DiabetesMellitus: Del empirismo a la biología mo-lecular”Discurso de Recepción realizado por elAcadémico Dr. Fernando ValenzuelaRavest

JUAN VERDAGUER TARRADELLA

Fecha de incorporación: 4 de octubre de1990Discurso de Incorporación: “Albert vonGraefe. El hombre y su época”Discurso de Recepción realizado por elAcadémico Dr. Victorino Farga Cuesta

EDUARDO ROSSELOT JARAMILLO

Fecha de incorporación: 26 de noviembrede 1991Discurso de Incorporación: “Orden, caos yazar en el ritmo cardíaco”Discurso de Recepción realizado por elAcadémico Dr. Rodolfo Armas Merino

MARTA VELASCO RAYO

Fecha de incorporación: 20 de agosto de1992Discurso de Incorporación: “Los virus de lahepatitis desde la placa de agar a lahibridización molecular”Discurso de Recepción realizado por elAcadémico Dr. Alejandro Goic G.

VICENTE VALDIVIESO DÁVILA

Fecha de incorporación: 14 de abril de 1994Discurso de Incorporación: “Patogenia de lalitiasis biliar. Historia de una investigaciónclínica”


Discurso de Recepción realizado por elAcadémico Dr. Rodolfo Armas Merino

SANTIAGO JARPA ORREGO

Fecha de incorporación: 19 de mayo de1994Discurso e Incorporación: “Neoplasias delcolon: mosaico de lesiones genético-dependientes”Discurso de Recepción realizado por elAcadémico Dr. Fernando ValenzuelaRavest.

SERGIO FERRER DUCAUD

Fecha de incorporación: 23 de mayo de1996Discurso de Incorporación: “Charcot, sutiempo y su influencia en la neurologíachilena”Discurso de Recepción realizado por elAcadémico Dr. Jaime Pérez Olea

HUMBERTO REYES BUDELOVSKY

Fecha de incorporación: 28 de junio de 1996Discurso de Incorporación: “El médico de hoy:un profesional multifacético”Discurso de Recepción realizado por elAcadémico Dr. Alejandro Goic G.

COLOMBA NORERO VODNIZZA

Fecha de incorporación: 25 de julio de 1996Discurso de Incorporación: “El inicio de lahipertensión esencial. La visión delpediatra.Discurso de Recepción realizado por elAcadémico Dr. Eduardo Rosselot J.

SYLVIA SEGOVIA POLLA

Fecha de incorporación: 29 de agosto de1996Discurso de incorporación: “La mujer del sigloXXI: reflexiones y desafíos”Discurso de Recepción realizado por elAcadémico Dr. Manuel García de los Ríos

OTTO DÖRR ZEGERS

Fecha de incorporación: 21 de abril de 1999Discurso de Incorporación: “Angustia,melancolía y creatividad: El caso del poetaRainer María Rilke”Discurso de Recepción realizado por elAcadémico Dr . Alejandro Goic G.

PEDRO ROSSO ROSSO

Fecha de incorporación: 23 de junio de 1999Discurso de Incorporación: “El pensamientomédico del siglo XIX: Los obstáculos parala incorporación del método científico”Discurso de Recepción realizado por elAcadémico Dr. Benedicto Chuaqui

MORDO ALVO GATEÑO

Fecha de incorporación: 15 de junio de 2000Discurso de Incorporación: “Comentariosde nefrología”Discurso de Recepción realizado por elAcadémico Dr. Santiago Jarpa Orrego

RICARDO UAUY DAGACH-IMBARACK

Fecha de incorporación: 25 de abril de 2003Discurso de Incorporación: “Desafíos dela nutrición para el siglo XXI”Discurso de Recepción realizado por elAcadémico Dr. Manuel García de los RíosÁlvarez

GLORIA LÓPEZ STEWART

Fecha de incorporación: 24 de abril de 2003Discurso de Incorporación: “El médicofrente al paciente crónico: ¿es posiblecambiar conductas?”Discurso de Recepción realizado por elAcadémico Dr. Esteban Parrochia Beguín

FERNANDO CASSORLA GOLUBOFF

Fecha de incorporación: 20 noviembre de2003Discurso de Incorporación: “De andrógenosa estrógenos: ¿sólo un átomo de carbonode distancia?”

11

Discurso de Recepción realizado por laAcadémica Dra. Colomba NoreroVodnizza.

ACADÉMICOS CORRESPONDIENTES RESIDENTES EN EL PAÍS

ACADÉMICOS CORRESPONDIENTES RESIDENTES EN ELEXTRANJERO

1. H. Cecil Coghlan (EE.UU.)2. Carlos Eyzaguirre (EE.UU.)

3. Felipe Cabello (EE.UU.)

ACADÉMICOS HONORARIOS NACIONALES

1. Jorge Allende Rivera2. Juan Arentsen Sauer3. Héctor Croxatto Rezzio4. Gabriel Gasic Livacic 5. Roque Kraljevic Orlandini6. Camilo Larraín Aguirre7. Ramón Ortúzar Escobar8. Jorge Otte Gabler 9. Miguel Ossandón Guzmán10. Cristina Palma Prado

11. Mons. Bernardino Piñera Carvallo12. Luis Vargas Fernández13. Helmut Jaeger14. Jorge Kaplán15. Sergio Lecannelier16. Mafalda Rizzardini17. Rafael Parada Allende18. Sergio Peña y Lillo Lacassie19. Federico Puga Concha

1. Fructuoso Biel Cascante (Concepción)2. Ítalo Caorsi Chouquer (Valdivia)3. René Guzmán Serani (Valdivia)4. Gonzalo Ossa Abel (Temuco)5. Fernando Oyarzún Peña (Valdivia)6. Adolfo Reccius Ellwanger (Valparaíso)7. Hernán Sudy Pinto (Arica)8. Luis Cabrera Spiess (Ovalle)9. Carlos Martínez Gaensly (Concepción)10. Edmundo Ziede Abud (Antofagasta)11. Sergio de Tezanos Pinto (Valparaíso)

12. Ernesto Mundt Flühmann (Valparaíso)13. Alberto Gyhra Soto (Concepción)14. Elso Schiappacasse Ferreti (Concepción)15. Carlos Silva Lafrentz (Valparaíso)16. Benjamín Stockins Fernández (Temuco)17. Juan Donoso Muñoz (Concepción)18. Sergio Mezzano Abedrapo (Valdivia)19. Jaime Duclos Hertzer (Valparaíso)20. Eduardo Fasce Henry (Concepción)21. Jorge Litvak (Santiago)


ACADÉMICOS HONORARIOS EXTRANJEROS

1. Dr. Edward C. Rosenow (Filadelfia, USA)2. Dr. Rodolfo Céspedes F. (Costa Rica)3. Dr. Mario Miranda G. (Costa Rica)4. Dr. Guido Miranda G. (Costa Rica)5. Dr. Martín M. Cummings (Bethesda, USA)6. Dr. José Fernández Pontes (Brasil)7. Dr. Enrique Fernández Enríquez (Perú)8. Dr. Horacio Knesse de Mello (Brasil)9. Dr. César Náquira Velarde (Perú)10. Dr. Javier Arias Stella (Perú)11. Dr. Marcel Roche (Venezuela)12. Dr. Eduardo C. Palma (Uruguay)13. Dr. Federico Salveraglio (Uruguay)14. Dr. Ignacio Chávez Rivera (México)15. Dr. RodolfoV. Talice (Uruguay)16. Dr. Jacinto Convit (Venezuela)

17. Dr. John A. D. Cooper (Washington, EE. UU.)18. Dr. José Félix Patiño (Colombia)19. Dr. Joseph P. Evans (Washington, EE. UU.) 20. Dr. Gabriel Briceño Romer:o (Venezuela)21. Dr. Francisco Kerdel Vegas (Venezuela)22. Dr. José Ribeiro Do Valle (Brasil)23. Dr. Benigno LorenzoVelázquez (España)24. Dr. David Iriarte (Venezuela)25. Dr. Valentín Matilla (España)26. Dr. Pablo Gómez (Colombia)27. Dr. Carlos Monge Casinelli (Perú)28. Dr. Hernaldo Groot Lievano (Colombia)29. Dr. Carlos Bustamante Ruiz (Perú)30. Dr. Zdzislaw Jan Ryn (Polonia)31. Dr. Jorge Voto Bernales (Perú)32. Diego Gracia Guillén (España)

OBITUARIO DESDE LA FUNDACIÓNACADEMIA CHILENA DE MEDICINA

Académicos de Número N° de Sillón Fecha

Dr. Emilio Croizet 1 Junio 1965Dr. Sótero Del Río 6 Marzo 1969Dr. Luis Prune 9 Mayo 1970Dr. Leonidas Corona 17 Agosto 1970Dr. Leonardo Guzmán 3 Julio 1971Dr. Armando Larraguibel 2 Julio 1972Dr. Hernán Romero 15 Mayo 1978Dr. Hernán Alessandri Rodríguez 4 Abril 1980Dr. Alfonso Asenjo 5 Julio 1980Dr. Roberto Barahona Silva 11 Agosto 1982Dr. Walter Fernández Ballas 13 Abril 1985Dr. Aníbal Ariztía Ariztía 10 Marzo 1986Dr. Juan Wood Walters 14 Marzo 1987Dr. Amador Neghme Rodríguez 8 Julio 1987Dr. Alberto Donoso Infante 20 Febrero 1988Dr. Guillermo Brinck Pashwall 5 Julio 1992Dr. Oscar Avendaño Montt 9 Marzo 1993Dr. Roberto Estévez Cordovez 2 Junio 1993Dr. Francisco Rojas Villegas 25 Diciembre 1993Dr. Héctor Herrera Puelma 12 Febrero 1995Dr. Rodolfo Armas Cruz 16 Enero 1995Dr. Víctor Manuel Avilés 7 Marzo 1997Dr. Salvador Vial Urrejola 20 Julio 1997Dr. Armando Roa Rebolledo 18 Septiembre 1997Dr. Luis Hervé Lelievre 11 Enero 1998Dr. Benjamín Viel Vicuña 21 Julio 1998

13

Dr. Gustavo Pineda Valdivia 11 Agosto 2001Dr. Juan Allamand Madaune 1 Marzo 2003Dr. Benedicto Chuaqui Jahiatt 32 Junio 2003Dr. Fernán Díaz Bastidas 8 Julio 2003Dr. Fernando Valenzuela Ravest 19 Noviembre 2003

Académicos Correspondientes y Honorarios

Dr. Ottmar Wilhelm (Corr.) Junio 1974Dr. Alejandro Garretón (Hon.) Enero 1979Dr. Eduardo Skewes Orellana (Corr.) Abril 1986Dr. Alberto Rahausen Jiménez (Hon.) Abril 1987Dr. Pedro Uribe Concha (Corr.) Abril 1989Dr. Renato Gazmuri Ojeda (Corr.) Septiembre 1989Dr. Pablo Goepfert Seinecke (Corr.) Septiembre 1989Dr. Arturo Tello Tello (Hon.) Octubre 1989Dr. Ignacio González Ginouvés (Hon.) Agosto 1990Dr. Ruperto Vargas Molinare (Hon.) Octubre 1990Dr. Ismael Canessa Ibarra (Hon.) Abril 1991Dr. Hernán Gouet Vallet-Cendre (Corr.) Septiembre 1991Dr. Roberto Gajardo Tobar (Corr.) Diciembre 1992Dr. Carlos Levi-ruffineli (Corr.) Enero 1993Dr. Desiderio Papp (Hon.) Enero 1993Dr René García Valenzuela (Hon.) Marzo 1993Dr. Néstor Flores Williams (Hon.) Septiembre 1993Dr. Onofre Avendaño Portius (Hon.) Abril 1994Dr. Antonio Rendic Ivanovic (Hon.) Junio 1994Dr. Jeróme Lejeune (Hon. Francia) Abril 1994Dr. Melchor Riera Bauzá (Hon.) Enero 1995Dr. Luis Tizné Brousse (Hon.) Septiembre 1995Dr. Alberto Cristoffanini Truco (Corr.) Marzo 1996Dr. Aníbal Scarella Calandroni (Corr.) Mayo 1996Dr. Claudio Zapata Ormeño (Corr.) Septiembre 1996Dr. Ramón Valdivieso Delauney (Hon.) Diciembre 1996Dr. Hernán Hevia Parga (Hon.) Julio 1997Dr. Carlos Patillo Bergen (Corr.) Enero 1998Dr. José Manuel Balmaceda Ossa (Hon.) Junio 1998Dr. Arturo Atria Ramírez (Hon.) Junio 1998Dr. Alberto Taquini (Hon. Argentina) Junio 1998Dr. Jorge Mardones Restat (Hon.) Noviembre 1998Dr. Mario Plaza De Los Reyes (Hon.) Abril 1999Dr. Ivar Hermansen Pereira (Corr.) Diciembre 1999Dr. Abraham Horvitz (Hon.) Julio 2000Dr. Jorge Alvayay Carrasco (Corr.) Julio 2000Dr. Ramón Campbell Batista (Corr.) Noviembre 2000Dr. Pedro Laín Entralgo (Hon. España) Junio 2001Dr. Ennio Vivaldi Ciccero (Corr.) Abril 2002Dr. Jorge Otte Gabler (Hon.) Marzo 2003Dr. Gabriel Gasic Livacic (Hon.) Octubre 2003Dra. Cristina Palma Prado (Hon.) Octubre 2003

(Corr.)= Académico Correspondiente(Hon.)= Académico Honorario

EX- PRESIDENTES DE LA ACADEMIA DE MEDICINADEL INSTITUTO DE CHILE

Dr. Armando Larraguibel M.Presidente

(1964-1969)

Dr. Víctor Manuel Avilés B.Presidente

(1969-1973)

Dr. Amador Neghme R.Presidente

(1977-1987)

Dr. Armando Roa R.Presidente

(1987-1997)

Dr. Juan Wood W.Presidente

(1973-1975)

Dr. Anibal Ariztía A.Presidente

(1975-1976)

Dr. Jaime Pérez OleaPresidente

(1997-2000)

15

ÍNDICE

Editorial 19

INCORPORACIÓN DE NUEVOS MIEMBROS DE NÚMERO

DRA. GLORIA LÓPEZ STEWART. “El Médico frente al paciente crónico: ¿es posiblecambiar conductas?” Discurso de Incorporación como Académica de Número. 23

“Discurso de Recepción de la Dra. López”, por el Académico de Número Dr.ESTEBAN PARROCHIA BEGUIN. 39

DR. FERNANDO CASSORLA GOLUBOFF. “De andrógenos a estrógenos: ¿sólo un átomode carbono de distancia?” Discurso de Incorporación como Académico deNúmero. 43

“Discurso de Recepción del Dr. Cassorla”, por la Académica de Número DRA.COLOMBA NORERO VODNIZZA. 57

CONFERENCIAS

“La brecha entre ciencia y políticas de salud en Chile. Ejemplos de la epidemiología delas enfermedades bacterianas”, DR. FELIPE CABELLO. 63

“Homeostasis y Heteroestasis”, DR. BRUNO GÜNTHER S. 71

“Valor y valer del Internista en la Sociedad”, DR. JAIME DUCLOS HERTZER. 77

“Hepatitis viral: antecedentes históricos y perspectivas”, DR. VICENTE VALDIVIESO

DÁVILA. 87

“Caracterización y fundamentos de las nuevas tendencias en educación médica”,DR. EDUARDO FASCE HENRY. 95

“La ética concreta como fundamento antropológico de la medicina clínica y de suenseñanza”, DR. FERNANDO OYARZÚN PEÑA 113

“Profesionalismo: una actualizada expresión para el ejercicio ético de la medicina”,DR. EDUARDO ROSSELOT JARAMILLO. 127


“Obesidad y enfermedad hepática: una nueva epidemia”,DRA. MARTA VELASCO RAYO. 145

“La obra de Georges Canguilhem: Médico y Filósofo”, MONSEÑOR DR. BERNARDINO

PIÑERA CARVALLO. 157

HOMENAJE A LOS 170 AÑOS DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LAUNIVERSIDAD DE CHILE

“Palabras del Presidente de la Academia Chilena de Medicina en la Sesión Pública ySolemne de Homenaje a la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile”, DR.ALEJANDRO GOIC GOIC. 169

“La Fundación de la Escuela de Medicina: el valor de esta vida”,PROF. SOL SERRANO. 173

REUNIÓN CONJUNTA DE LAS ACADEMIAS DE MEDICINA DE BOLIVIA,CHILE Y PERÚ

“Palabras del Presidente de la Academia Chilena de Medicina”, DR. ALEJANDRO GOIC

GOIC. 183

“Descentralización en Salud y Educación: la experiencia chilena”, DRS. RODOLFO

ARMAS MERINO Y ALEJANDRO GOIC GOIC. 185

“Atención de salud: centralización y descentralización”, DR. ESTEBAN PARROCHIA

BEGUIN. 201

DOCUMENTOS

“Construyendo una Política Pública en Salud: la transformación del Sistema de SaludChileno”, DR. HERNÁN SANDOVAL. 215

“La reforma a la salud. Implicancias para el sistema público y privado de salud”,DR. HÉCTOR SÁNCHEZ RODRÍGUEZ. 217

“Una amenaza a la seriedad y prestigio de la medicina chilena”. DeclaraciónPública. 221

17

OBITUARIO

“Palabras del Presidente de la Academia Chilena de Medicina con motivo delfallecimiento del Académico de Número Dr. Juan Allamand Madaune”,DR ALEJANDRO GOIC GOIC. 227

“Palabras del Presidente de la Academia Chilena de Medicina en los funerales delAcadémico de Número Dr. Benedicto Chuaqui Jahiatt”, DR. ALEJANDRO GOIC GOIC. 229

“Homenaje al Profesor Dr. Benedicto Chuaqui Jahiatt”, DR. RICARDO CRUZ-COKE

MADRID. 231

“Palabras del Presidente de la Academia Chilena de Medicina en los funerales delAcadémico de Número Dr. Fernán Díaz Bastidas”, DR. ALEJANDRO GOIC GOIC. 233

“Palabras del Presidente de la Academia Chilena de Medicina en los funerales de laAcadémica Honoraria Dra. Cristina Palma Prado”, DR. ALEJANDRO GOIC GOIC. 235

“Palabras de la Vicedecana de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile enlos funerales de la Dra. Cristina Palma Prado”, DRA. COLOMBA NORERO VODNIZZA. 237

“Palabras del Presidente de la Academia Chilena de Medicina en los funerales delAcadémico de Número Dr. Fernando Valenzuela Ravest”,DR. ALEJANDRO GOIC GOIC. 239

MEMORIA ANUAL

“Informe Anual de la Academia Chilena de Medicina”, DR. ALEJANDRO GOIC GOIC. 243

ANEXO

Distinciones recibidas, publicaciones, actividades académicas y culturalesde los señores académicos durante 2003. 249

ÍNDICE

19

EDITORIAL

El Boletín de la Academia de Medicina es un reflejo de la amplia gama deactividades en que participó nuestra institución en el año 2003.

La incorporación de dos nuevos miembros y las reuniones mensuales fueronnuevamente motivo de excelentes presentaciones que se publican en estas páginas,presentaciones que fueron seguidas, en la mayoría de los casos, de amplios yparticipativos debates que lindaron en terrenos de la filosofía y de la teología, cu-riosamente inspirados por temas fisiológicos o en agudas observaciones sobre pro-blemas de educación médica, que fue un tema de la mayor preocupación para losacadémicos.

No faltó este año una conferencia netamente humanística como fue la efectua-da por la historiadora Sol Serrano en el homenaje que se rindiera a la Escuela deMedicina de la U. de Chile, en razón de haber cumplido 170 años del inicio de susactividades. Recordar lo que era el país y su gente en esa época, nos mostró muybien cómo han cambiado los valores con el transcurso de los años, la importanciaactual que se da a lo contingente en comparación con la “inversión para el másallá”, que era lo trascendente en aquellos años.

En todo caso, de una u otra manera, la preocupación sobre los aspectoshumanísticos de la práctica médica, fue un elemento común a lo largo del año,mostrando con ello, nostalgia por tiempos vividos, pero convicción en cuanto a laindispensable modificación curricular en la enseñanza de la Medicina y en la ac-tualización de los códigos éticos.

La sección documentos y el informe anual de nuestro Presidente nos mues-tran la importancia de la opinión de la Academia en los problemas de salud y deeducación en Chile. Las visitas de los Ministros de Educación y Salud y los Colo-quios en Salud fueron una buena manera de conocer las políticas gubernamentalesy el debate respecto a estos grandes temas y de hacer conocer las opiniones que setienen en relación a ellos.

Hubo este año, además, un llamado de alerta: La conferencia de Felipe Cabe-llo nos muestra claramente el impacto del inadecuado manejo de temas de saludpública en el país que tendrán consecuencias desastrosas si no se actúa con deter-minación y a corto plazo.

Desgraciadamente, nos abandonaron varios y muy queridos académicos. Va-yan las semblanzas de ellos y el homenaje público que la Academia de Medicinarealizara en ocasión de sus exequias.

DRA. COLOMBA NORERO V.Editora

INCORPORACIÓN DE NUEVOSMIEMBROS DE NÚMERO

DRA. GLORIA LÓPEZ STEWARD

DR. FERNANDO CASSORLA GOLUBOFF

23

EL MÉDICO FRENTE AL PACIENTE CRÓNICO: ¿ES POSIBLE CAMBIARCONDUCTAS?1

DRA. GLORIA LÓPEZ STEWART

Académica de Número

Los vertiginosos avances científicos y tecnológicos, sumados al asombroso de-sarrollo de la informática, nos enfrentan a un mundo en cambio constante y velozen todas las áreas.

En el campo de la medicina uno de los hechos más llamativos, es el desplaza-miento desde las afecciones agudas, entre las cuales las infecciones tienen un papelpreponderante, hacia las enfermedades crónicas, cuyo peso como causa de muer-te, deterioro de calidad de vida y altos costos -dato que aunque no nos guste, pare-ce indispensable considerar- ha impactado la salud del hombre moderno.

Antes de avanzar en el tema, quiero decirles que mi exposición tendrá undoble enfoque en toda su extensión: el académico científico y el personal subjetivo.Ello debido a que me resulta muy difícil separarlos cuando me dirijo a ustedes enesta especial circunstancia, porque además mi experiencia en medicina está mar-cada por esta simbiosis, y finalmente, debido a que como podrán apreciar y esperopoder convencerlos, existe suficiente información para plantear que la medicinafutura debe incorporar los componentes emocionales del ser humano si busca con-tinuar su camino de progreso.

Tal vez más que nunca el resultado del tratamiento y prevención de enferme-dades como hipertensión arterial, diabetes, cardiopatía coronaria y de sus numero-sos predecesores: dislipidemia, obesidad, tabaquismo y sedentarismo, está en ma-nos del propio paciente.

La investigación científica en el campo de la etiopatogenia de estas afecciones,ha permitido sustentar a su vez la investigación en terapéutica. Los conocimientosactuales hacen posible una prescripción farmacológica de calidad creciente con un

1 Discurso de Incorporación a la Academia de Medicina como Miembro de Número, pronunciado enSesión Pública y Solemne de fecha 24 de abril de 2003.


perfil de seguridad adecuado. Contamos en general, con bases científicas sólidasque nos permiten entregar a nuestros pacientes una receta relativamente simple yde “éxito” probado.

El logro de la evidencia en medicina ha provocado un nuevo desafío no exentode aristas peligrosas. Una vez concluida la etapa de investigación de un productonuevo, es necesario diseñar y ejecutar estudios que prueben su eficacia en el usoclínico y para los fines que ha sido creado. Esto exige un número suficiente depacientes, tiempo adecuado, comparación “ciega” por parte del investigador y delpaciente, al menos con placebo e idealmente con otra droga de efecto probado yconocido.

Estos estudios constituyen la base actual de los cambios en el tratamiento delas enfermedades. Quiero sin embargo destacar su alto costo, el que indudable-mente limita su realización, que como es lógico introduce un factor humano y ra-zonable, que es el interés económico además del estrictamente científico y médico.Ello no desmerece en modo alguno el valor de los estudios realizados, cuyos resul-tados son indesmentibles: evidencia. Más bien mi preocupación se orienta haciaaquellas investigaciones que no se han realizado y que probablemente no lo haránen el futuro.

Independientemente de los posibles sesgos que operan sobre nuestras fuentes deinformación, disponemos felizmente de datos sólidos, emanados de estudios de se-guimiento, multicéntricos, colaborativos, que son el fruto de un esfuerzo extraordi-nario de instituciones y grupos organizados. Estas magnas investigaciones logranresponder grandes preguntas en el terreno práctico y real y son tan importantes yúnicos que no dejan de mencionarse cada vez que se aborda el tema investigado.

De estos estudios y de muchas otras contribuciones, se desprende la evidenciay/o la alta probabilidad, de que cambios de hábitos de vida y el uso de determina-dos fármacos, son capaces de prevenir en gran medida las graves complicacionesde la diabetes o hipertensión arterial, que son causa de incapacidad y muerte. Estainformación es manejada por las autoridades sanitarias, por los medios de comuni-cación y es difundida y repetida, (casi recitada) ampliamente.

Se nos presenta entonces un panorama aparentemente auspicioso: existe elconocimiento, los recursos terapéuticos fundamentales y los resultados son favora-bles. Sin embargo, la realidad dista mucho de ser tan simple y positiva.

En el terreno de la hipertensión arterial por ejemplo, un estudio de carácternacional realizado en USA (NHANES III fase 2) entre 1991 y 1994, mostró que deltotal de hipertensos, solo el 27% tenía niveles tensionales dentro de los objetivos un32% desconocía ser hipertenso y un 15% se sabía hipertenso, pero no estaba bajotratamiento.

25MIEMBROS DE NÚMERO

Entre los diabéticos, un 40% a 50% no sabe que padece la enfermedad.

El Ministerio de Salud de Chile coordinó un estudio de calidad de atención dela Diabetes (DiabCare) en el año 1998. Entre los 8100 pacientes estudiados proce-dentes de todos los Servicios de Salud del país, se encontró que en el momento delestudio sólo el 13,8% tenía glicemias normales, el 12,8% presentaba niveles acepta-bles y el 71% tenía concentraciones plasmáticas de glucosa consideradas malas.Numerosas publicaciones demuestran que el cumplimiento de las medidasnutricionales es habitualmente parcial y decreciente en el tiempo. A pesar de lasrecomendaciones de perder peso, los diabéticos en un seguimiento largo como en elestudio del Reino Unido (UKPDS), no sólo no bajaron, sino que en un porcentajeimportante, subieron de peso.

El trabajo chileno Diab Care ya mencionado, mostró que el 74% de los pacien-tes bajo tratamiento, continuaba con obesidad o sobrepeso.

Estudios realizados en Barcelona describen entre un 30% y 50% de incumpli-miento de las medidas dietéticas.

La adherencia al ejercicio físico no es más alentadora. Salvo programas espe-ciales, sólo el 20% cumple las indicaciones.

Podría suponerse que el seguimiento del tratamiento farmacológico tendríamás probabilidades de ser cumplido, debido a que no implica cambios de hábitos.Contra lo esperado, aun en sistemas de salud administrada (HMO) que incluyen laatención médica, educación, procedimientos y exámenes de laboratorio, provisiónde medicamentos e implementos de control, como Kaiser Permanente en USA, de693 personas con diabetes seguidas por 10 años desde su diagnóstico, un 10% sus-pendió el tratamiento indicado y entre éstos un tercio no se efectuó los exámenesde hemoglobina glicosilada y faltó a los controles.

En la Universidad de Alicante, España, encontraron que de 157 hipertensoscontrolados en un Centro Médico, un 46,7% no cumplía con las indicacionesfarmacológicas. Un hecho digno de destacar es que prácticamente la mitad de es-tos hipertensos “no cumplidores” estaban convencidos de que seguían correcta-mente las prescripciones médicas.

Esta conducta también se presenta, contra lo esperado, entre los diabéticostipo 1, insulino-dependientes vitales. Una publicación norteamericana encontróque un 15% de las mujeres suspendía periódicamente la insulina para bajar depeso.

En resumen, a pesar de contar con medidas terapéuticas probadamente efica-ces, los resultados prácticos son poco alentadores. La adherencia al tratamiento,tanto no farmacológico como farmacológico, es sorprendentemente baja.


¿Cuáles son las causas de esta actitud de los pacientes que con distintos mati-ces e intensidad, se da en diferentes culturas y niveles socioeconómicos? Planteare-mos los posibles factores un poco más adelante.

Pero no sólo los pacientes presentan una conducta sorprendente: no obstanteposeer los conocimientos y capacitación, los médicos tratantes con frecuencia omi-ten exploraciones físicas, de laboratorio, acciones educativas y medidas terapéuti-cas importantes.

En USA una muestra nacional de médicos de Atención Primaria a mediadosde la década de 1990, mostró mediante una encuesta, que un 33% consideró nonecesario iniciar un tratamiento antihipertensivo a menos que la presión diastólicaestuviera consistentemente sobre 95 mmHg y el 43% estimó que si la presióndiastólica era satisfactoria, no iniciarían tratamiento a menos que la cifra sistólicafuese mayor de 160 mmHg. Esta conducta contraviene la norma de mantener pre-siones menores de 140/90 o 130/80 en diabéticos o nefrópatas. Más de un 50% delos médicos afirmó que si el paciente hipertenso bajo tratamiento tenía más de 70años de edad, no intensificarían el tratamiento si la presión diastólica o sistólicacontinuaba elevada.

La revisión de 800 fichas clínicas de pacientes hipertensos en el Departamentode Veteranos en USA, mostró que el 40% de los pacientes tenía presiones superio-res a 160/90 mmHg, a pesar de 6 visitas anuales al médico. El análisis concluyóque los médicos excepcionalmente aumentaban la dosis de hipotensores con cifrasmenores de 165 mmHg de presión sistólica o 90 mmHg de diastólica, a menos queel paciente tuviera enfermedad coronaria.

Estudios canadienses, con un sistema estatal de salud, revelan cifras de con-trol de la hipertensión aún menores: 13%.

La adherencia de los médicos a las guías clínicas de control del colesterol, noparece ser mejor.

Una evaluación del cumplimiento de las guías para Prevención Secundaria(personas que ya han sufrido un accidente vascular coronario, cerebral, o periféri-co), en 19 clínicas de atención primaria en Boston, mostró que sólo el 31% de los2019 pacientes que requerían tratamiento, estaba siendo tratado de acuerdo conlas guías. En general, entre el 40% y 60% de la no adherencia por parte de losmédicos, se debía a ausencia del diagnóstico por no solicitar y controlar los nivelesde lípidos. Entre un 25% y un 40% se relacionaba con falta de optimización deltratamiento ya indicado y entre un 5% y 15%, por no iniciar la indicación deltratamiento farmacológico. Además, las pacientes mujeres, de raza negra, meno-res de 50 años o mayores de 79 años, sin enfermedad coronaria y sin un cardiólogoasignado, tenían un 30% menos probabilidades de tener un buen control.


En la población diabética evaluada en Chile por el estudio Diab Care ya men-cionado, un 30% de los 8100 pacientes no tenía un examen de los pies efectuado elúltimo año. Entre el 70% examinado, un 7% no consignaba el examen de pulsos,un 21% no tenía examen de sensibilidad táctil y un 82% no fue sometido a explora-ción de la sensibilidad vibratoria. Cifras parecidas ha publicado la Dra. Mülhouseren Dusseldorf, Alemania.

Antes de analizar las posibles causas de los comportamientos descritos, meparece interesante traer a colación los hechos que pueden influenciar la conductamédica, tales como la velocidad del cambio del conocimiento médico y su validez yla metodología educativa en la formación médica.

Un interesante estudio publicado en Annals of Internal Medicine el año 2000,escogió un tema específico de seguimiento: cirrosis y hepatitis en adultos. Efectuóun análisis de los estudios originales publicados entre 1945 y 1999 en las revistasLancet y Gastroenterology. Se seleccionó ensayos aleatorios y no aleatorios y unamuestra de los meta-análisis sobre el tema, publicados en el período en todas lasrevistas médicas. El análisis fue efectuado por seis hepatólogos connotados, gra-duados en diferentes universidades y que eran ciegos en relación a período, revistay autores. La clasificación fue: todavía verdad el año 2000, obsoleto pero no falso yfalso. El 60% de las 475 conclusiones eran aún ciertas, el 19% estaban obsoletas y el21% eran falsas. La vida media de la verdad era de 45 años. La sobrevida de laverdad a los 20 años, fue menor (57% ± 10) a la obtenida de los estudios no aleatorios(87% ± 2) y aleatorios (85%± 3) p < 0.001. Para sorpresa de los autores, no hubodiferencias entre la sobrevida de las conclusiones obtenidas de los estudios de me-jor calidad metodológica y los de más baja calidad.

En los estudios randomizados, la sobrevida a 50 años, fue mayor cuando lasconclusiones eran negativas (68± 13) que cuando eran positivas (14%± 4).

Otro elemento que puede influir en la forma en que el médico aplica el conoci-miento, es la metodología de educación de pre y post-grado que ha recibido. Estu-dios efectuados en Canadá, por la Universidad de Mc Master, muestran que losegresados de una Universidad que utiliza un currículum basado en la resoluciónde problemas, autodirigido, tenían una preparación significativamente mejor paraenfrentar el manejo de la hipertensión arterial que los graduados de igual periodoen una Universidad con currículum tradicional.

En resumen, a pesar de poseer la información y disponer de guías clínicas, losmédicos las aplican sólo parcialmente.

A continuación analizaremos el problema desde la perspectiva del ser huma-no que debe cambiar.


El hombre actúa de modo casi reflejo frente a aquello que le provoca dolor.Resulta normal entonces, que adopte la conducta adecuada para evitar o dismi-nuir el dolor o su causa. Es una conducta protectora y que explica el cumplimientode las indicaciones de su médico; no necesita convencerse de que es beneficiosopara él o ella. Nunca como en esta situación, el paciente percibe la trascendenciade la acción médica.

En el enfermo crónico el escenario es muy diferente. Aquí desde el momentodel diagnóstico se inicia una relación médico-paciente que está marcada por elconstante esfuerzo del “doctor”, primero por ayudar a su paciente a aceptar queestá enfermo o que padece de una condición que lo acompañará el resto de su viday luego a motivarlo para cumplir indicaciones, que la mayoría de las veces lo dife-rencian de su medio social o lo obligan a renunciar a fuentes habituales de placer osatisfacción, a consumir medicamentos diariamente en horarios más o menos rígi-dos, en muchos casos a efectuar algún tipo de auto monitoreo para verificar elgrado de control que se está alcanzando, concurrir a un laboratorio a realizarseexámenes periódicos y visitar a su médico con una frecuencia mínima. Todo estoprovoca una revolución personal y familiar; implica además, gastos adicionalessignificativos y uso de tiempo que es un material precioso en la época actual.

Lo más peculiar de esta situación, es que se presenta en un individuo práctica-mente asintomático, sin molestias que alteren su vida. De hecho, la mayoría de lasveces un análisis químico efectuado por alguien desconocido, sella de modo impla-cable el destino de la persona.

Otra particularidad es que el buen control de la enfermedad compromete al“enfermo” a hacer consciente la regulación, por ejemplo del nivel de glucosa san-guíneo, hasta entonces inconsciente y bajo el maravilloso y hasta poco antes per-fecto equilibrio fisiológico. La mantención de ciertos rangos de concentraciónglicémico adquiere el carácter de responsabilidad personal y casi moral, que sesuma a la muchas veces pesada carga diaria.

El alcance de la meta no determina en el individuo ningún cambio físicodetectable y muchas veces lo mantiene al borde de una amenazante complicaciónaguda: “la hipoglicemia” que sí trastorna y puede poner en peligro su integridad,su entorno y hasta su fuente laboral.

La hipertensión arterial es como la diabetes, una enfermedad altamenteprevalente, que determina serias complicaciones, muchas veces fatales: accidentevascular cerebral, cardiopatía coronaria, insuficiencia cardíaca, compromiso re-nal.

Los síntomas propios de la hipertensión sólo ocurren cuando las cifras sonextremadamente altas. Su tratamiento, cuya efectividad para evitar las complica-ciones a largo plazo también ha sido demostrado, exige cambios de hábitos de


vida, uso de medicamentos de por vida, medición regular de la presión, controlmédico frecuente y evaluaciones de laboratorio y cardíacas periódicas.

Además del tiempo y costo económico que implica el tratamiento, los medica-mentos provocan en muchos casos, efectos colaterales que deterioran su calidad devida, como hipotensión ortostática, impotencia sexual, calambres, tos y edema,rubicundez y otros.

No resulta sorprendente entonces, que un pilar fundamental del tratamientode las enfermedades crónicas no transmisibles, sea la educación.

En pocos temas existe un acuerdo tan universal. Se insiste casi majaderamenteen su importancia y sin embargo, se han realizado tan pocos estudios serios parasu aplicación en medicina.

¿Estamos realmente preparados los médicos para educar en salud? ¿Se handado los pasos necesarios para incursionar en los métodos de educación del adul-to? ¿Se han pactado las alianzas necesarias con representantes de disciplinas so-ciales relacionadas con el comportamiento humano, además de educación, antro-pología y sociología? A mi juicio el avance en este campo ha sido muy escaso. Si locomparamos con el esfuerzo invertido y los resultados, en áreas biológicas y tecno-lógicas, resulta poco comprensible el escaso interés en un aspecto tan trascenden-tal.

Parte del problema radica probablemente en el hecho de que el médico y lamedicina, se mueven con mayor seguridad en los aspectos científicos evaluablesmediante métodos e instrumentos y que aportan resultados numéricos, a los cualesson directamente aplicables fórmulas estadísticas conocidas, que arrojan a su vezresultados que son categóricos o al menos estadísticamente indiscutibles.

En el terreno psicológico, humano y social, el médico se siente más inseguro.Su formación de pregrado es débil en ese campo. En la práctica, salvo las indivi-duales características de docentes con natural inclinación hacia esos temas, el estu-diante de medicina sólo estudia aspectos no biológicos del ser humano en el cursode Psiquiatría, y aprende como corresponde, la patología de la psiquis, sin haberestudiado antes el funcionamiento normal de la psiquis y del ser humano como untodo indivisible.

El proceso mismo de selección de ingreso a la carrera de medicina, tiene implí-cito un sesgo inevitable, cual es exigir biología como prueba específica.

Las aptitudes son habitualmente de desarrollo asimétrico; por lo general, quienpresenta gran aptitud por el área matemática tiene menos inclinación por las áreashumanistas. Quien se interesa por el área biológica, como el estudiante de medici-na, presenta habitualmente menor polarización, puesto que la disciplina biológica


tiene componentes de las otras áreas. Podría con facilidad desarrollarlas. El proble-ma es que la formación médica como señaláramos, no incluye el desarrollo delaspecto humanístico y social. No quiero decir que sea fácil su incorporación dentrode la cargada malla curricular.

En la formación de pregrado y luego en la de postgrado, el médico debe inver-tir su máximo esfuerzo en aprender las bases fisiopatológicas, las característicasclínicas, métodos y técnicas diagnósticas y terapéuticas de las afecciones incluidasen la especialidad elegida y luego en el ejercicio de ésta. Además del trabajo clínicopropiamente tal, se inicia una carrera sin fin tras la actualización. No resulta extra-ño entonces, que no se aborden áreas inexploradas de conexión poco evidente conla especialidad.

La educación en salud impartida por el médico y el equipo de salud ha sido entodo similar a la educación escolar y de pregrado, con gran entrega de conocimien-tos, predominio de información. En general ha sido también poco sistemática, conescaso esfuerzo evaluativo; habitualmente no es considerada como actividad mé-dica remunerable por instituciones y pacientes.

Los mayores avances en educación para la salud han sido sobre técnicas deenseñanza, privilegiando los métodos interactivos y prácticos, en el estilo aprenderhaciendo y centrado en la persona, a fin de adaptar los contenidos a los intereses yrealidad individual del paciente.

Estas innovaciones han logrado mejores resultados, pero nada extraordinario.

Pareciera que muchas veces el efecto no tiene relación con el nivel de conoci-mientos. Muchos pacientes diabéticos son capaces de recitar sus indicacionesnutricionales y no las cumplen. Los pacientes crónicos que son médicos, no son“mejores pacientes” a pesar de que conocen perfectamente cómo y por qué debie-ran cuidarse. ¿Será tal vez, como muchos repiten, que los diabéticos son “porfia-dos”? Ejemplos de este tipo son abundantes y sorprendentes, más allá del límite delas enfermedades.

Es de público conocimiento que los accidentes del tránsito son causa de invali-dez y muerte y que el error humano es el motivo fundamental, especialmente elexceso de velocidad. A pesar de conocerlo y entender el riesgo, un gran número depersonas actúa de modo imprudente al conducir y provoca accidentes. ¿Por qué?

No puede ser más amplio el conocimiento de que el cigarrillo es dañino para lasalud, sin embargo, persiste en su conducta dañina una impresionante cantidad depersonas. ¿Por qué?


Algo muy especial, más allá de que los diabéticos, los hipertensos, los obesos,dislipidémicos, los fumadores, los conductores son “porfiados” debe ocurrir. Es unfenómeno demasiado generalizado.

La situación que se presenta en todos estos casos, creo que puede resumirseasí:

a) se trata de conductas o hábitos que provocan satisfacción inmediata (comer,beber, fumar, conducir a exceso de velocidad).

b) La recomendación de modificar ese hábito o conducta se fundamenta en unacondición de riesgo o probabilidad de que ocurra un acontecimiento dañino parala salud o integridad.

c) El daño que se desea evitar, no es directamente provocado sino “mediado” porla conducta o hábito en cuestión.

d) Modificar la conducta exige un esfuerzo, una nueva conducta activa y perma-nente.

Estudios relacionados con el comportamiento del conductor de vehículos, se-ñalan que la mayoría de los conductores cree que es menos probable que a él o ellale ocurra un accidente que el conductor promedio. La expectativa del riesgo leparece altamente improbable. Esto no es sorprendente puesto que efectivamente lamayoría no ha experimentado un accidente serio.

Sin embargo, sí resulta interesante que otras investigaciones en este campo,demuestren que la incorporación de dispositivos de seguridad en los vehículos, enlugar de provocar una disminución real del riesgo, determina en el conductor unadisminución de su percepción del riesgo, lo que lo lleva a relajar sus medidas deseguridad al conducir. Esta conducta en tanto, lleva a mantener el nivel de riesgo yno a disminuirlo, que era el objetivo original. Este comportamiento parece ocurrirtambién frente a otros riesgos, como los de enfermedad.

Mary Douglas, una antropóloga cultural del Reino Unido, postula con funda-mentos que el ser humano experimenta “una inmunidad subjetiva”, que tiende aminimizar la probabilidad de tener malos resultados en las actividades cotidianas.También se inclina a restar importancia a peligros más infrecuentes. Esta sensaciónde inmunidad está claramente presente en los agricultores que viven en áreas deinundaciones frecuentes, en los fumadores, en los peatones y conductores, al me-nos en zonas de alto tránsito; en los individuos que viven contiguos a centralesnucleares, entre los ingenieros y trabajadores de estas centrales.

La inmunidad subjetiva tendría carácter adaptativo, puesto que permite pro-ceder de modo sereno en circunstancias de riesgo o peligro. Otra característicaestudiada que contribuye a la sensación de inmunidad o extra confianza, es lamala memoria para experiencias riesgosas. Esta actitud está ligada o basada en la


mentalidad primitiva, que no tiene nada que ver con la racionalidad científica. Lapercepción de riesgo estaría también modulada por patrones culturales.

Teorías antropológicas postulan que la persona construye con el tiempo unsistema conceptual que le proporciona sus expectativas acerca del mundo externoy de sí mismo. Este sistema está constituido por “creencias” o representacionesinternas que reflejan y guían su interacción con el mundo externo y le permitenfuncionar de modo exitoso. De acuerdo con Janoff y Bulman, las tres principalescreencias son: el mundo es benevolente, tiene sentido de justicia y el ser humanovale la pena. Este sistema forma un todo coherente que lleva a que la vida propiatenga sentido, sea controlable por sí mismo y con alta probabilidad evolucione fa-vorablemente.

Cada individuo construye su propio sistema o teoría de la realidad, que se vaformando y desarrollando a través de la interacción entre la exposición a la expe-riencia y la conceptualización, intercalada con procesos de acomodación y asimi-lación como describe Pioget. El sistema establece un balance entre placer y dolor yun nivel positivo de autoestima. Sin embargo, éste puede no funcionar favorable-mente y frente a una situación dada del medio ambiente, es sometido a stress quees experimentado por el individuo como ansiedad. Si el sistema posee mecanismoscognitivos suficientes de control de la ansiedad, ésta disminuye y continuará sufunción, pero si el sistema de control es insuficiente, se produce su desorganiza-ción, la cual da las bases para una nueva organización del sistema, que cumplamejor las funciones de acuerdo con la nueva realidad.

El mejor ejemplo es la exposición a situaciones que amenazan la vida, comouna guerra, que ataca la idea de invulnerabilidad que es una de las que aparecenmás precozmente en la vida del ser humano. Por el hecho de ser primitiva yadaptativa, requiere de estímulos muy intensos y traumáticos para modificarse.

En relación con la distribución de ocurrencia de acontecimientos o “eventos”,al menos en el mundo occidental tiende a presentarse la creencia de que estos ocu-rren de acuerdo al principio de justicia: cada cual obtiene lo que se merece.

El ser humano está protegido con este escudo de invulnerabilidad subjetivaque le permite enfrentar con seguridad una vida plagada de peligros de diferentenaturaleza. Sin embargo, como ocurre con muchos fenómenos, este escudo le re-sulta perjudicial frente a la percepción del riesgo de enfermedades.

El médico le pide al paciente que cambie conductas en forma permanente yesto exige una toma de decisión importante.

¿Cómo toma decisiones el ser humano? Lo más llamativo es que no sigue laracionalidad lógica y que no se conoce en profundidad los mecanismos de la toma


de decisión. Se han postulado varias teorías como la de la utilidad subjetiva espera-da, la de la elección, la de resolución de problemas.

Todas estas teorías, si bien se adentran en los procesos de toma de decisión, nocontemplan los objetivos finales de la decisión. Se ha avanzado últimamente en elestudio del proceso en condiciones de la vida real, lo que se ha llamado línea natu-ralista.

Las investigaciones en este campo demuestran que la intuición y factoresafectivos pueden actuar en sentido positivo o negativo. También intervienen el es-tado de alerta y conciencia sobre la situación; la representación mental personal dela información. Podemos concluir que se trata de un proceso complejo y sólo par-cialmente conocido en el que incluyen variados factores, además del racional.

Una vez revisados los procesos desde el enfrentamiento al problema o riesgo yla toma de decisión, ¿qué hace cambiar de conducta a un adulto?

Peters señala que la gente suele cambiar su conducta:

- cuando experimenta un gran peligro con posible gran pérdida.

- cuando experimenta una gran pérdida.

- cuando aspira a una gran ganancia inminente.

Estos cambios se producen en forma natural y espontánea; sin embargo, elobjetivo del tratamiento de prevención de la enfermedad y del daño, es buscar ymotivar el cambio.

Investigaciones acerca de motivación para la protección, demuestran que labase de la conducta para la protección es el temor o la sensación de amenaza. Estasensación es creer:

- estar en peligro de ser víctima de un agente dañino;

- la probabilidad de que ese riesgo se materialice es alta si no hace algo;

- se está en posesión de una respuesta eficaz contra el agente dañino.

Si la tercera condición no está presente, la persona reacciona negando el pro-blema y no actúa, o incluso puede adoptar una reacción boomerang.

La tríada: amenaza seria - susceptibilidad - eficacia personal para adoptar laconducta que evitará la amenaza, se repite en todos los estudios de cambios deconducta en salud.

De este conocimiento básico podemos deducir que el principio fundamentalde la educación para la prevención, es la educación del temor o del miedo y la educa-ción de la confianza y capacidad del individuo para controlar el riesgo.


1) Educación del temor:

La idea de educar el temor ha experimentado ciclos evolutivos. Representauna etapa superada en la formación infantil. Por otro lado, debemos reconocer quede modo intuitivo, muchos de nosotros hemos utilizado en mayor o menor grado,la amenaza a nuestros pacientes con las penas del infierno, es decir, con la apari-ción de complicaciones invalidantes, en un esfuerzo casi desesperado de motivar elcumplimiento del tratamiento. Obviamente, los resultados de esta técnica no hansido medidos.

El mejor conocimiento del proceso educacional, llevó a calificar la técnica de laamenaza como arcaica y antipedagógica. De este modo, toda la metodología reco-mendada gira alrededor de la persuasión, toma de conciencia, técnicas de auto-aprendizaje.

El concepto moderno de educación del temor, involucra la investigación de lostemores susceptibles de ser trabajador o educador.

Witle (1998) muestra que los temores son diferentes en distintas culturas, eda-des y condiciones. Por lo tanto, es importante conocer las características de laspersonas y si se trata de educación de grupo, estos deben ser lo más homogéneosposibles. Un ejemplo de las diferencias por edad, se da en un estudio entre fumado-res, que demuestra que las personas de edad media temen más al cáncer pulmonary enfermedad cardíaca y que a los jóvenes les preocupan más los efectos del tabacosobre la apariencia física.

2) Aumento de la percepción de eficacia:

El primer paso es educar con todo detalle y profundidad, sobre la medidarecomendada y los resultados demostrados y esperados.

El paso siguiente es motivar la confianza en la capacidad personal de lograr elcambio. Esto es bastante difícil. La técnica de modelos o actuación, que muestranpor ejemplo, distintas formas creativas de decir que no al cigarrillo, alternativasprácticas de preparación atractiva de alimentos saludables. En esta actividad sepuede introducir nuevos conceptos o corregir conceptos erróneos detectados. Laflexibilidad del proceso es fundamental y su adaptación a las características espe-ciales de los adultos frente a la educación.

Es indispensable tener presente que:

a) el adulto debe sentir la necesidad de cambiar.

b) el adulto aprende aquello que siente que le será de utilidad inmediata en suvida práctica.


c) los adultos cambian su conducta, resolviendo problemas reales o realistas.

d) los adultos cambian su conducta ensayando la nueva conducta.

e) la experiencia previa influye fuertemente en el aprendizaje de nuevas conduc-tas.

f) la variedad humana natural, así como la diversidad de experiencias previas delos adultos, hace necesario ofrecerles una amplia gama de métodos de ense-ñanza tales como modelado, entrenamiento, articulación, reflexión, explora-ción (Perrenaud 1999).

g) las repeticiones de la información, ayudan especialmente al adulto a retenerlos conocimientos.

h) los adultos son hipersensibles al fracaso y al éxito de su conducta.

i) los adultos esperan entrenamiento, orientación, colaboración y no calificacio-nes académicas que los pueden humillar.

Espero haberlos convencido de que los motivos de nuestro fracaso en lograrcambios de conducta, están en la utilización de recursos inadecuados y en el cono-cimiento parcial de los procesos que llevan al ser humano al cambio y muy espe-cialmente en la prescindencia del factor emocional que constituye nuestro granmotor.

Me asiste la certeza de que sin un cambio de conducta de los médicos, el cami-no del control de las enfermedades crónicas no transmisibles, seguirá tapizado deescollos y fracasos. Ese es el miedo que debemos trabajar; y la conducta correcta esla apertura a campos inexplorados por nosotros, de la psicología, antropología,sociología, a fin de investigar, estudiar e incorporar técnicas y conocimientos altrabajo con nuestros pacientes, una vez completados estudios de costo-beneficioque convenzan a las autoridades sanitarias de su conveniencia. Los primeros pasosen esa dirección consisten en sentir la necesidad del cambio y estar convencidos deque tenemos la habilidad para lograrlo.

Finalmente, quiero expresarles que mi presencia en la Academia de Medicinadel Instituto de Chile, no habría sido posible si mi padre, Alberto, no hubiese insis-tido desde mi nacimiento con actitudes y palabras, en que las mujeres podríanlograr lo que se propusieran. Está claro que tuvo que aguzar su ingenio, porquetuvo 4 hijas. Si mis profesores de Colegio y Liceo no me hubiesen estimulado. Si enmi camino de formación no estuviera mi Escuela de Medicina de la Universidad deChile y el Hospital Clínico (para mí el J.J.). Si no hubiese sido cordialmente recibidapor el Servicio de Medicina de mi querido Hospital San Juan de Dios, por el Profe-sor Rodolfo Armas Cruz y luego el Profesor Esteban Parrochia Beguin. Y muy espe-cialmente si no me hubiese integrado a la Unidad de Diabetes del Hospital SanJuan de Dios, donde más que un grupo de trabajo, encontré “una familia de traba-jo”, donde asistencia, docencia, investigación clínica y trabajo en equipo constitu-


yen una realidad diaria, muy difícil de lograr y mantener. Allí, desde su primer Jefeel Profesor Ismael Canessa, su Jefe vitalicio y amigo, Profesor Manuel García de losRíos, Iris Mella, Sergio Valiente y Gabriela Bahamonde me estimularon y apoyarongenerosamente y posteriormente los integrantes actuales y la numerosa lista deprofesionales ligados a la Unidad, que se han formado a lo largo de los años. Todosellos representan la fuerza y el espíritu de la Unidad.

Pero nada habría sido igual sin el apoyo y estímulo de mi familia, mi esposo ymis hijas, que generosamente comprendieron y toleraron mis ausencias físicas ymentales, que con amor, humor y risas, me facilitan y hacen grato el camino.

Por último, la Providencia o el azar han determinado que pase a ocupar elSillón Nº22 de la Academia, que dejara vacante con su prematuro fallecimiento, miquerido y admirado amigo Dr. Gustavo Pineda. Con gran respeto, humildad ynostalgia, intentaré ocupar dignamente su lugar.

Muchas Gracias.

LECTURA RECOMENDADA

1.- HYMAN D.J., PAULIK U.N. Poor hypertension control: Let’s stop blaming the patients.Cleveland Clinic Journal of Medicine 2002; 69:793-9.

2.- GIL V., MUÑOZ C., MARTÍNEZ J.L., et al. Factors involved in the hypertensive patientnon-compliance with treatment Med Clin Base 1994; 102:50-3.

3.- DONNAN P.T., MACDONALD T.M., MORRIS A.D. Adherence to prescribed oralhypoglycaemic medication in a population of patients with Type 2 diabetes: aretrospective cohort study. Diabet Med 2002; 19:279-84.

4.- BROWN J.B., NICHOLS G.A., GLAUBER H.S., et al. Ten-year follow-up of antidiabeticdrug use, nonadherence, and mortality in a defined population with Type 2diabetes mellitus Clin Therap 1999; 21:1045-56.

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10.- POYNARD TH., MUNTENAU M., RATZIN U., et al. Truth survival in clinical research:an evidence-based requiem? Ann Intern Med 2002; 136:888-895.

11.- Understanding and using fear appeals for tobacco control council for a tobacco-Free Ontario (CTFO) Program Training and Consultation Centre (PTCC) HeathCommunication Unit (THCU) Ontario Ministry of Health and Long-Term CareFeb. 2000.

Agradecimientos especiales por su información, apoyo y orientación al ProfesorSr. Diego Salazar, Doctor en Antropología Médica, Magíster en Salud Pública,Licenciado en Educación. Escuela de Salud Pública, Universidad de Chile.

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DISCURSO DE RECEPCIÓN DE LA DRA. GLORIA LÓPEZ S. COMO MIEMBRO DE NÚMERO DE LA ACADEMIA CHILENA DE

MEDICINA1

DR. ESTEBAN PARROCHIA B.Académico de Número

En la solemne sesión de hoy, me corresponde la honrosa y grata misión derecibir como nuevo Miembro de número de la Academia de Medicina del Institutode Chile a la Dra. Gloria López Steward. Tratar de mencionar los numerosos logrosy realizaciones que jalonan y adornan el notable recorrido profesional de Gloria ydestacar sus hitos más relevantes es una tarea difícil de cumplir, pero que me atre-vo, no obstante, a emprender porque he tenido la fortuna de haber sido observadory muchas veces, testigo directo de diversos episodios de su brillante trayectoriaprofesional.

En cambio, diseñar su semblanza humana en todas sus dimensiones,enfatizando sus principales rasgos y destacando sus cualidades y sus variados atri-butos, es, sin duda, un desafío aun mucho más delicado. Ello se debe, por unaparte, a la modestia de Gloria que acostumbra a no exhibir sus éxitos y, por otra, alsubjetivismo del expositor que reconoce ser un sincero admirador de ella comopersona, mucho más allá de su obra y de sus reconocidos méritos profesionales.

Entre sus rasgos más destacados sobresalen el entusiasmo, el optimismo, laalegría que se expresa en su sonrisa casi permanente y su energía así como sudinamismo para enfrentar y vencer los escollos y dificultades del camino, así comopara tratar de alcanzar sus metas. Como ella misma lo confiesa es una agradecidade la vida, que despierta cada mañana con la fuerza, el entusiasmo y el ánimo paraenfrentar las tareas y las sorpresas de cada día. Otra de sus características es sucapacidad de no demostrar sus penas, tristezas y abatimientos, que logra superarmejor que muchos de nosotros y que ha tenido que enfrentar inevitablemente du-rante su vida.

1 Pronunciado en Sesión Pública y Solemne de fecha 24 de abril de 2003.


La nueva académica, que hoy acogemos, es una de las 3 hijas de una familiaconstituida por un padre español y una madre escocesa, que se conocieron en Pun-ta Arenas, que se casaron en esa austral ciudad y que seguramente traspasaron asus hijas algunas de las características europeas de sus respectivas personalidades.

Excelente y destacada alumna de Educación media en el Liceo N° 8 de LaCisterna, por su prestigio y su capacidad de trabajo y organización fue elegidaPresidente del Centro de Alumnos. Luego de rendir exitosamente el bachillerato deesa época y enfrentada al desafío de entrar a la Universidad y de elegir su camino,Gloria vaciló entre diversas alternativas, entre las que inicialmente destacó la Filo-sofía. No obstante, terminó finalmente optando por Medicina, carrera que cursó enla Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, desarrollando toda su forma-ción clínica en el Hospital José Joaquín Aguirre. En esta nueva etapa demostrótambién ser una estudiante entusiasta, responsable, cumplidora y de alto rendi-miento académico.

Después de su graduación en 1966 surgieron nuevamente las dudas con res-pecto al campo de ejercicio profesional a elegir. Como eran muchas las disciplinasatractivas para ella, la elección definitiva no fue fácil, pero finalmente Gloria optópor Medicina interna y dentro de ella por Endocrinología y Diabetes.

Conversando con ella acerca de la elección de la especialización, en una re-unión que sostuvimos hace algún tiempo, Gloria me manifestó que, candorosamente,su ideal, al comienzo de su carrera profesional habría sido ser “internista-ciruja-no”. Esta indefinición es relativamente común en los recién graduados y me hahecho recordar que en la época en que mantuvimos estrecho contacto con los mé-dicos jóvenes que egresaban de nuestra Facultad Occidente e iniciaban su vidaprofesional como médicos generales de zona en los hospitales de Malleco y Cautín,el generalato y el ejercicio de la Medicina General durante el período de 3 a 5 años,les ayudaba considerablemente a decidirse, en definitiva, por una de las especiali-dades médicas.

Desde el punto de vista asistencial Gloria se incorporó definitivamente a laUnidad de Diabetes del Servicio de Medicina del Hospital San Juan de Dios en1979 después de haber sido por varios años médico del Hospital José Joaquín Aguirrey del Hospital de la Fuerza Aérea de Chile.

Durante los 24 años (1979-2003) de labor diaria con nosotros en el HospitalSan Juan de Dios, hemos sido testigos de una Gloria López infatigable,hiperdinámica, cumpliendo su trabajo médico diario con ejemplar mística y entu-siasmo, dedicando sus mejores esfuerzos y energías al cuidado de sus pacientes;enfrentando carencias y restricciones; atenuando sufrimientos morales y físicos deenfermos crónicos seriamente discapacitados, como son muchos diabéticos, perotambién recibiendo y disfrutando merecidamente del cariño, del sincero aprecio y


del reconocimiento de la comunidad hospitalaria que reconoce unánimemente sucalidad humana y su eficiencia profesional. Estas características han hecho de ellaun ejemplo y un modelo digno de ser imitado por las nuevas generaciones médicasque han recibido sus enseñanzas y que han sido sus discípulos.

En suma, la labor asistencial de la Dra. López ha sido vasta y ejemplar, no sóloen el campo de la diabetes sino que también en el de la medicina interna en general;así como en el de la endocrinología. La eficiencia de su desempeño asistencial hasido siempre ampliamente reconocido por sus pares, por los estudiantes de medici-na, los pacientes y sus familiares, lo que explica el sólido prestigio de que goza ennuestro medio y que es uno de los argumentos importantes que avala su incorpora-ción a nuestra Academia de Medicina.

Adicionalmente a la importante labor asistencial descrita, Gloria López es tam-bién una destacada docente y Profesora Asociada del Departamento de MedicinaOccidente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Como tal inter-viene activa y directamente en la enseñanza que imparte el Departamento de Dia-betes, creado hace 40 años por los Profesores Rodolfo Armas Cruz e Ismael Canessay luego dirigido por años, con notable acierto, por Manuel García de los Ríos y porella misma en los últimos 10 años.

En esta unidad de reconocido prestigio nacional e internacional en la que tra-bajan en equipo médicos, bioquímicas y nutricionistas, Gloria desarrolla preferen-temente docencia de postgrado, destacando como una excelente y amena expositora,cuyas clases y conferencias se distinguen por su claridad, su carácter didáctico ylos mensajes que de ellas se desprenden. Ello traduce sus vastos conocimientos ysobre todo su gran experiencia personal, adquirida a través de largos años de ejer-cicio profesional, que no ha dejado de ejercer nunca ni siquiera temporalmente apesar de los importantes cargos societarios y responsabilidades que ha asumido enlos últimos años.

En suma, en Gloria López se conjuga lo docente con lo asistencial en formacomplementaria y armoniosa, lo que le ha permitido a lo largo de su carrera “hacerlo que enseña y enseñar lo que hace”. Representa, así, un modelo en el que losconocimientos teóricos actualizados se complementan con las destrezas clínicasprácticas y con la vocación docente.

En el campo de la docencia de postgrado y de la investigación clínica, GloriaLópez exhibe una participación muy destacada, especialmente en la formación denumerosos nuevos diabetólogos y en la organización de la enseñanza de postgrado.En este campo ha intervenido en:

– La organización y dirección personal de 17 Cursos de postgrado.

– Ha participado como conferencista y expositora de 102 Cursos organizados


por la Sociedad Médica de Santiago; la Sociedad Chilena de Endocrinología yMetabolismo; la Fundación de Investigación y Perfeccionamiento Médico, etc.

– Ha intervenido igualmente en 78 simposios o mesas redondas, muchos de ellosen el extranjero.

En los últimos años, en virtud de los méritos exhibidos a lo largo de su carreradocente-asistencial, la Dra. López fue elegida en cargos directivos y societarios degran responsabilidad que le han demandado una permanente dedicación así comoesfuerzos adicionales. Nos referimos a la Presidencia de la Sociedad Chilena deEndocrinología y Metabolismo, a la Presidencia de la Sociedad Médica de Santia-go, cargo muy honroso que sólo ha sido desempeñado anteriormente por una mu-jer (Dra. Marta Velasco) en los 180 años de historia de la Sociedad, que es la másantigua y tradicional del país.

Adicionalmente, Gloria fue Presidenta del Congreso Latinoamericano de En-docrinología realizado en Bariloche (Argentina) en mayo de 2001 y es actualmentePresidenta electa de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD).

Para finalizar esta presentación y no porque sea menos importante aunque símucho más humano y personal, Gloria es el centro de un núcleo familiar y tiene 2hijas y 3 nietos a los que dedica todo su cariño y su apoyo así como el poco tiempoque sus múltiples actividades le dejan libre. Para ellos Gloria es un orgullo, unejemplo y un desafío difícil no de superar sino que de igualar.

Hoy día, la ACADEMIA DE MEDICINA DEL INSTITUTO DE CHILE celebra con legítimasatisfacción en esta solemne sesión la incorporación a ella de la Dra. Gloria LópezSteward, su cuarta académica de número, quien se une a las Dras. Colomba Norero,Sylvia Segovia y Marta Velasco y a las académicas honorarias Dras. Cristina Palmay Mafalda Rizzardini, constituyendo un grupo de gran calidad profesional y hu-mana, que prestigia y da brillo a nuestra Institución”.

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DE ANDRÓGENOS A ESTRÓGENOS:¿SÓLO UN ÁTOMO DE CARBONO DE DISTANCIA? 1

DR. FERNANDO CASSORLA GOLUBOFF

Académico de Número

DESARROLLO SEXUAL FETAL

El desarrollo del género masculino y femenino en la especie humana es depen-diente de una secuencia de eventos fisiológicos que se inicia por determinantesgenéticos ubicados en los cromosomas sexuales, que conducen al desarrollo de lasgónadas y del aparato genital durante el primer trimestre de gestación. Este proce-so es dependiente de una serie de genes, entre los que se encuentran el WT 1, SF 1,Lim 1, Emx 2 y Fgf 9, los que son fundamentales para el desarrollo de las gónadasindiferenciadas a partir del surco gonadal (1).

La gónada indiferenciada puede transformarse en testículo bajo la influenciade otra serie de genes, entre los que se encuentran el SRY, SOX 9 y DMRT 1 y 2 (2).Alteraciones en la función de estos genes pueden causar un desarrollo testicularanormal, lo que limitará la producción de esteroides sexuales por esta gónada, ypuede conducir a un incompleto desarrollo del aparato genital masculino (3).

Durante mucho tiempo se consideró que el desarrollo del ovario a partir de lagónada indiferenciada era un proceso pasivo, únicamente dependiente de la au-sencia de los genes ubicados en el cromosoma Y que determinan el desarrollotesticular. Este concepto se ha ido modificando, y actualmente se considera que eldesarrollo ovárico probablemente también requiere de algunos genes específicos,entre los que se podrían encontrar el DAX 1 y el Wnt - 4 (4).

Una vez completado el desarrollo gonadal, estas glándulas producen esteroidessexuales, inicialmente bajo el estímulo de la gonadotrofina coriónica secretada porla placenta durante el primer trimestre de gestación, y posteriormente bajo el estí-

1 Discurso de Incorporación a la Academia de Medicina como Miembro de Número, pronunciado enSesión Pública y Solemne de fecha 20 de noviembre de 2003.


mulo de las gonadotrofinas secretadas por la glándula pituitaria fetal durante elsegundo y tercer trimestre de gestación. Los andrógenos así secretados por las célu-las de Leydig del testículo fetal, especialmente la testosterona, estimulan el desarro-llo del aparato genital interno masculino a partir de las conductos de Wolff, los quese transformarán en el epidídimo, conductos deferentes y vesículas seminales, mien-tras que tanto la testosterona como su metabolito, la dihidrotestosterona, son fun-damentales para el desarrollo de los genitales externos masculinos constituidos porpene y escroto. Además, las células de Sértoli del testículo fetal secretan la hormo-na antimulleriana que inhibe el desarrollo de los conductos de Muller en el varón.La importancia de la glándula pituitaria fetal queda demostrada al suprimir lasecreción de gonadotrofinas fetales con análogos de LHRH durante la gestación, loque produce una masculinización incompleta de los genitales externos en el varón(5).

En ausencia de estos andrógenos, en la niña el ovario fetal conducirá al desa-rrollo de los conductos de Müller, los que darán origen al útero, trompas de Falopioy tercio superior de la vagina. De esta manera al final de la gestación, tendremosuna niña o varón perfectamente desarrollados bajo la influencia de una serie degenes y hormonas que son característicos para cada sexo.

NIÑEZ

Posterior al nacimiento, se produce una activación del eje hipotálamo - hipofiso- gonadal en ambos sexos, que está caracterizado por la secreción pulsátil deldecapéptido hipotalámico LHRH. Esta secreción pulsátil de LHRH estimula la se-creción de gonadotrofinas por la glándula pituitaria, las que a su vez promueven lasecreción de esteroides sexuales por las gónadas. Por este motivo, en el ser humanoy en algunos primates superiores, existe una secreción aumentada de testosteronapor el testículo y de estradiol por el ovario durante los primeros meses de vida. Losniveles de testosterona en el varón y de estradiol en la niña observados durante esteperíodo son bastante elevados, y se acercan a aquellos observados durante la ado-lescencia (6, 7). Este proceso se atenúa hacia el sexto mes de vida en el varón yhacia el año de vida en la niña, momento en que se inicia un período de “letargosexual” que dura alrededor de una década. Esta activación gonadal fisiológica seasocia a cambios en el volumen testicular del varón durante los primeros meses devida (8).

Sin embargo, la gónada no permanece totalmente inactiva durante la niñez,ya que se ha documentado una secreción pulsátil residual de gonadotrofinas du-rante este período, y los esteroides sexuales son claramente detectables con méto-dos ultra sensibles. Así, se ha demostrado una gradiente de testosterona entre lavena espermática y la circulación periférica en el varón durante la niñez (9), y


niveles de estradiol claramente superiores en la niña comparados con el varónprepuberal (10). Esto demuestra que el proceso de activación gonadal permaneceen un estado de “animación suspendida” durante la niñez, y que la secreción deesteroides sexuales parece tener un rol importante durante este período.

Además en ambos sexos se produce un aumento fisiológico de la secreciónsuprarrenal de esteroides sexuales alrededor de los 7 años de edad, proceso conoci-do como adrenarquia. Este proceso está asociado al desarrollo de la zona reticularen la corteza suprarrenal y parece deberse al aumento de actividad de algunasenzimas claves en la esteroidogénesis suprarrenal (11). Cabe mencionar que el lar-go período de letargo reproductivo observado entre la lactancia y la adolescenciaparece representar una ventaja comparativa para nuestra especie, ya que nos per-mite desarrollar diversas tareas de aprendizaje antes de adquirir capacidadreproductiva, y hacerse cargo de la progenie, con todas las responsabilidades queello implica.

PUBERTAD

Aún no se han esclarecido con exactitud los mecanismos responsables del de-sarrollo de la pubertad en el ser humano. Sin embargo, este parece iniciarse con unaumento de la amplitud de los pulsos del decapéptido hipotalámico LHRH, queestimula la frecuencia y la amplitud de los pulsos de gonadotrofinas. Este procesose observa con mayor claridad inicialmente durante la noche, para luego desarro-llarse tanto durante el día como la noche (12). Por este motivo, un buen marcadordel inicio de la pubertad en el varón lo constituye la concentración matinal detestosterona, que refleja el aumento en la secreción nocturna de gonadotrofinas(13).

A medida que aumentan los niveles circulantes de esteroides sexuales en losadolescentes, se van desarrollando los caracteres sexuales secundarios, siguiendouna secuencia bastante característica. En el varón aumenta primero el volumentesticular, lo que es seguido por crecimiento del pene, desarrollo de vello sexual,aumento de la masa muscular, y estirón puberal. La gametogénesis se observa ha-cia el final de la pubertad en el varón. En la niña, la pubertad habitualmente co-mienza con desarrollo mamario, seguido de aumento de la velocidad de crecimien-to, desarrollo de vello sexual y finalmente la menarquia.

Nosotros hemos observado en Chile una aceleración del proceso puberal, es-pecialmente en niñas, que pueden comenzar a desarrollar su botón mamario entrelos 7 y 8 años. Este fenómeno se ha documentado en todos los niveles sociales yprobablemente está causado por mejorías en el nivel de desarrollo socio-económicode nuestro país (14). Los primeros ciclos menstruales son anovulatorios, pero alre-


dedor de uno a dos años después de la menarquia comienzan a observarse ciclosovulatorios. Finalmente se completan los cambios sicológicos característicos de lapubertad, con lo que el proceso se puede considerar completo en ambos sexos.

Durante la madurez sexual, se mantienen los niveles circulantes de esteroidessexuales por un tiempo prolongado en el varón, pero en la mujer se observa unadeclinación significativa en los niveles de andrógenos suprarrenales durante la ter-cera y cuarta década de la vida, mucho antes que se produzca la menopausia (15).Una vez producida ésta, disminuyen en forma abrupta los niveles circulantes deestrógenos en la mujer, mientras que en el varón se observa una disminución gra-dual de la testosterona a partir de la 5ª década de la vida (16). Por lo tanto laventana de competencia reproductiva comienza antes, pero es más breve en lamujer, lo que es natural ya que es ella la que debe sustentar el embarazo, lo querequiere que su organismo esté en condiciones físicas óptimas.

AROMATASA

De acuerdo a lo descrito, los andrógenos juegan un rol fundamental en eldesarrollo del varón y los estrógenos en la mujer. Sin embargo, estos esteroidesdesempeñan una función fisiológica “cruzada” en el sexo opuesto, con efectos es-pecíficos de los andrógenos en la mujer y los estrógenos en el varón. La conversiónde andrógenos a estrógenos ocurre en forma fisiológica en ambos sexos y está me-diada por una importante enzima llamada aromatasa, que cataliza la conversiónde androstenediona a estrona, testosterona a estradiol y 16 hidroxidehidroepiandrosterona a estriol. La diferencia bioquímica fundamental entreandrógenos y estrógenos está representada por la pérdida de un carbono, que trans-forma a los andrógenos que poseen 19 carbonos a estrógenos que poseen 18. Ade-más se produce la aromatización del anillo esteroidal A que introduce dobles enla-ces en esta molécula. Esta pequeña diferencia en estructura produce un cambionotable en los efectos biológicos de estas hormonas, que están caracterizadas porlas claras diferencias fenotípicas que son características de ambos sexos en el serhumano.

La aromatasa es una enzima perteneciente a la familia P450, producto del genCYP 19, cuya expresión es tejido-específico y es modulada por diversos promotores(17). Este gen es bastante extenso (> 75 kb) y se expresa en diversos tejidos. Laenzima está presente en las gónadas, glándulas suprarrenales, placenta, cerebro,músculo, tejido óseo y adiposo, este último un tejido donde se lleva a cabo en formapreferente la aromatización de los andrógenos en el varón. Los estrógenos actúanen forma clásica a través de receptores esteroidales intracelulares, de los cuales sehan descrito dos: el a y el b, que pueden formar homodímeros y heterodímeros endistintos tejidos, lo que probablemente es útil para modular su efecto biológico. Sin


embargo, los estrógenos también pueden ejercer su efecto biológico a través dereceptores de membrana que parecen mediar efectos más rápidos de estas hormo-nas. Por lo tanto, los estrógenos exhiben una variedad de mecanismos para inducirsus acciones, lo que demuestra la complejidad de este sistema hormonal.

MODELOS HUMANOS

HIPOESTROGENISMO EN EL VARÓN

Los modelos humanos que han permitido establecer la función “cruzada” delos estrógenos en el hombre y los andrógenos en la mujer, se han ido definiendorecientemente. En particular, los efectos del hipoestrogenismo en el hombre se handescrito en base a los estudios seminales de pacientes con insensibilidad a estrógenosy con deficiencia de aromatasa.

Se ha descrito un paciente con una mutación inactivante del receptor deestrógenos y dos varones y seis mujeres con mutaciones inactivantes de la aromatasa(18, 19). Estos pacientes exhiben una severa deficiencia de estrógenos, lo que hapermitido definir el rol de estas hormonas en el varón. Los varones con esta patolo-gía son de estatura muy alta y siguen creciendo durante la madurez, ya que nofusionan sus epífisis óseas hasta la tercera década de la vida. Los varones descritossuperan los 2 metros de altura y tienen un importante retraso en su edad ósea.Además exhiben una severa osteoporosis y pueden tener alteraciones metabólicascaracterizadas por intolerancia a los carbohidratos y dislipidemia. Esto indica quelos estrógenos juegan un rol fisiológico fundamental promoviendo una adecuadamineralización ósea, y una fusión oportuna de las epífisis óseas, tanto en la mujercomo en el varón (20). Además los estrógenos tienen una importante funciónmetabólica, que favorece una normal sensibilidad a la insulina y un metabolismolipídico normal.

Los pacientes con hipoestrogenismo descritos exhiben evidencia de insensibili-dad a la insulina y en algunos casos intolerancia a los carbohidratos, aumento delcolesterol total y LDL y disminución de HDL. Estas alteraciones están claramenterelacionadas a la deficiencia de estrógenos, ya que al administrar esta hormona alos pacientes con mutaciones inactivantes de la aromatasa, ellos mejoran su cua-dro metabólico (21). Los estrógenos también parecen jugar un rol cardioprotector,debido a sus efectos sobre el metabolismo lipídico y por efectos más directos sobreel endotelio vascular y el miocardio. Ello se observa al estudiar al varón con insen-sibilidad a estrógenos, que demostró claras evidencias de enfermedad coronariaaterosclerótica a una temprana edad.


Además estos pacientes exhiben un franco aumento de sus gonadotrofinascirculantes, lo que demuestra el importante rol de los estrógenos sobre el mecanis-mo de retroalimentación negativo a nivel pituitario, aun en el varón. Existe contro-versia sobre los efectos de los estrógenos sobre la espermatogénesis en el ser huma-no, pero estos efectos se han observado en otras especies. Curiosamente, losestrógenos no parecen jugar un rol significativo en la orientación sexual del varón,que ha sido normal en todos los pacientes con insensibilidad a los estrógenos y condeficiencia de aromatasa descritos hasta ahora.

HIPOANDROGENISMO EN LA MUJER

El segundo modelo humano que ha sido de utilidad para definir los roles de losandrógenos y estrógenos en el ser humano, está representado por los pacientes coninsensibilidad a los andrógenos (22). Se han descrito numerosos pacientes con re-sistencia a dicha hormona, que pueden exhibir alrededor de 300 diferentes muta-ciones inactivantes del receptor de andrógenos, las que pueden causar unainactivación total o parcial de dicho receptor (23). Los individuos con dotacióncromosómica 46,XY que tienen una mutación inactivante total del receptor deandrógenos, no pueden masculinizar sus genitales durante el período fetal, por loque nacen con genitales externos femeninos, pero con una vagina corta y ciega.Debido a que sus testículos producen en forma normal la hormona antimulleriana,ésta induce la regresión de los conductos de Muller que dan origen al tercio supe-rior de la vagina, útero y trompas de Falopio.

Llegado el momento de la pubertad, si no se han extraído las gónadas, ellasproducen andrógenos, que no tienen efecto biológico debido a la mutacióninactivante de su receptor. Sin embargo estos andrógenos son metabolizados aestrógenos por la enzima aromatasa, y los estrógenos producen un florido efectofenotípico debido a que su receptor está indemne. En consecuencia, los pacientescon insensibilidad total a los andrógenos se feminizan durante la pubertad, perono menstrúan debido a que no tienen útero. Además exhiben un escaso desarrollode vello sexual debido al defecto en el receptor de andrógenos.

Estos pacientes representan un modelo que permite establecer los efectos delos andrógenos en la mujer, ya que aunque estos pacientes tienen una dotacióncromosómica 46,XY, ellas son fenotípicamente femeninas. El estudio de estas pa-cientes demuestra que su orientación psicosexual es claramente femenina y su libidoes normal, lo que indica que los andrógenos no parecen jugar un rol fundamentalen estas funciones de la mujer. Ello representa una curiosa simetría con la ausenciade efectos de los estrógenos sobre la orientación psico-sexual del varón. También seha demostrado que el estirón puberal de estas pacientes es más semejante a la niñaque al varón, pero la estatura final es más cercana al hombre, lo que sugiere que el


crecimiento de estas pacientes está relacionado tanto con determinantes genéticos,como con factores hormonales. Sin embargo, su densidad mineral ósea está dismi-nuida en relación a individuos normales, lo que indica que los andrógenos parecentener un efecto directo sobre la mineralización ósea, aparte de aquel mediado porsu metabolización a estrógenos. Además estos pacientes tienen niveles aumenta-dos de gonadotropinas, lo que indica que tanto los andrógenos como los estrógenosjuegan un rol de importancia en el efecto de retroalimentación negativo sobre lasecreción de gonadotrofinas por la glándula pituitaria en ambos sexos.

Cabe mencionar que debido al potencial de malignización de las gónadas enpacientes con insensibilidad a los andrógenos, ellas deben ser extraídas al momen-to del diagnóstico, lo que obliga a administrar estrógenos durante la pubertad parafeminizar a estas pacientes. El problema es más complejo en pacientes con insensi-bilidad parcial a andrógenos, ya que ellas pueden exhibir grados variables devirilización, lo que puede permitir en algunos casos asignarles el sexo masculino.Obviamente, esta es una decisión muy compleja, que debe adoptarse a una tem-prana edad, con el consenso del equipo médico y el consentimiento de la familia.

El otro modelo humano de hipoandrogenismo en la mujer está representadopor las pacientes con insuficiencia suprarrenal, que exhiben niveles muy disminui-dos de andrógenos suprarrenales. Estas pacientes pueden demostrar un incomple-to desarrollo de vello sexual y disminución de su libido. Un grupo de estas pacien-tes ha sido estudiado en cierto detalle en su estado basal y después de administrarel andrógeno suprarrenal dehidroepiandrosterona durante algunos meses (24). Estosestudios han demostrado una mejoría del estado general y de la libido de estaspacientes al recibir dehidroepiandrosterona, lo que sugiere que los andrógenossuprarrenales pueden tener relevancia para estas funciones en la mujer. Cabe men-cionar que habitualmente estas pacientes sólo son tratadas con gluco ymineralocorticoides, pero hasta ahora la terapia de reemplazo hormonal conandrógenos no era considerada en forma rutinaria para mujeres adultas con insu-ficiencia suprarrenal. Similares observaciones se han efectuado en mujeres adultascon hipopituitarismo, que exhiben claras evidencia de hipoandrogenismo tantoovárico como suprarrenal, que pueden tener consecuencias sobre su metabolismoóseo (25).

HIPERANDROGENISMO EN LA MUJER

Uno de los modelos de hiperandrogenismo mejor estudiados en la mujer estárepresentado por las pacientes con hiperplasia suprarrenal. Estas niñas se puedenvirilizar durante la vida fetal debido a una deficiencia enzimática que bloquea lasíntesis de glucocorticoides, lo que estimula una secreción aumentada de ACTHpor la glándula pituitaria, que incrementa la producción de andrógenos


suprarrenales, ya que su síntesis no está bloqueada por la deficiencia enzimática.Estas pacientes pueden nacer con una severa virilización de sus genitales externos,que puede proseguir durante la vida postnatal, si no se instaura terapia de reem-plazo con glucocorticoides poco después de nacer. Este proceso de androgenizaciónprenatal puede tener profundos efectos físicos y conductuales, que pueden acom-pañar a la niña durante toda su vida (26).

Los rasgos conductuales más característicos de las niñas con hiperplasiasuprarrenal que no han sido tratadas en forma óptima, consisten en manifestarpoca empatía, sociabilidad e irradiar escasa ternura, exhibir un menor espíritumaternal, demostrar poco interés por los niños y tender a utilizar la agresión físicapara resolver los conflictos. Estos rasgos, que son más característicos del hombre,pueden estar asociados a exhibir una mejor orientación témporo-espacial que ni-ñas normales.

Aun cuando estas pacientes sean tratadas adecuadamente después del naci-miento, ellas demuestran una clara preferencia por seleccionar juguetes de tipomasculino como autos y soldaditos, en oposición a muñecas y vestidos cuando seles permite jugar libremente con juguetes de su propia elección (27). Esta diferenciaen conducta es particularmente notoria en las niñas con las mutaciones másinactivantes de las enzimas esteroidogénicas, lo que sugiere que la severidad de laandrogenización prenatal es fundamental para definir los patrones de conductadespués del nacimiento. Estas observaciones han servido para enfatizar la impor-tancia del tratamiento prenatal en niñas con hiperplasia suprarrenal, ya que estetratamiento puede atenuar la magnitud de la virilización de sus genitales externos,y disminuir la impregnación androgénica del sistema nervioso central con sus con-secuentes efectos conductuales. Cabe mencionar que estudios realizados en niñasmayores con hiperplasia suprarrenal demuestran que tienen claras ventajas enhabilidades cognitivas específicas (28), pero manifiestan dificultades en su relacióncon miembros del sexo masculino, lo que puede impedir una vida afectiva normal(29).

BASES BIOLÓGICAS DEL INSTINTO MATERNAL

En la mayor parte de las especies, y especialmente en el ser humano, el cuida-do de las crías depende en gran medida del instinto maternal. Este instinto articulauna serie de conductas que promueven el cuidado y la alimentación de las crías.Estudios recientes realizados en ratones han demostrado que este instinto tieneuna sólida base biológica que puede ser abolida por manipulaciones genéticas.Brown et al. (30) han demostrado que ratones transgénicos con una mutacióninactivante del gen para el factor de transcripción Fos b, manifiestan una profundaincapacidad para proteger y alimentar a sus crías. Estos ratones hembras


transgénicos tienen un sistema endocrino normal, que les permite tener gestacionesnormales con una progenie cuantitativamente y cualitativamente normal. Estasmadres tienen una visión y olfato normales y sus glándulas mamarias producenleche en forma satisfactoria. Sin embargo, ellas no cuidan ni amamantan a suscrías, por lo que la mayoría de ellas fallece poco después de nacer.

La conducta postnatal de los roedores después del alumbramiento es muyestereotipada, e incluye preparación del nido, limpieza de las crías y contacto ínti-mo con ellas para favorecer la lactancia. Esta conducta está abolida en los ratoneshembras transgénicas con una mutación inactivante del gen Fos b, lo que sugiereque esta faceta del instinto maternal tiene una clara base biológica.

RESUMEN

Los efectos de los andrógenos y especialmente de los estrógenos, tanto en va-rones como en mujeres en la especie humana, son fundamentales para un adecua-do crecimiento y desarrollo. Aparte del rol fisiológico de los estrógenos en la mujery de los andrógenos en el hombre, estos esteroides desempeñan una importantefunción “cruzada” en el sexo opuesto. En particular, los estrógenos son los princi-pales inductores de una adecuada mineralización ósea y del cese del crecimiento através de la fusión de las epífisis óseas, tanto en varones como en mujeres.

Además los estrógenos desempeñan un importante rol metabólico en ambossexos, que facilita la acción biológica de la insulina, lo que permite una adecuadatolerancia a los carbohidratos, y promueve un normal metabolismo lipídico. Losandrógenos también ejercen una importante función en la mujer, favoreciendo unmetabolismo óseo normal y posiblemente una adecuada función sexual.

Por lo tanto, la terapia hormonal de reemplazo fisiológico debe ser considera-da en mujeres con hipoandrogenismo y varones con hipoestrogenismo, ya que ambashormonas juegan roles fisiológicos fundamentales en ambos sexos. Sin embargo,conductas instintivas maternales que son vitales para la sobrevivencia de las espe-cies no parecen depender directamente de factores hormonales, sino de patronesde conducta derivados de la expresión de factores de transcripción, que gatillanreacciones adaptativas neuronales.

REFLEXIONES FINALES

Al finalizar esta reflexión sobre la importancia y complejidad de los efectos delos esteroides sexuales en la fisiología del ser humano, no puedo dejar de rendir unhomenaje a aquellos académicos que me precedieron en este insigne cuerpo. En


particular deseo rendir un tributo de admiración al Dr. Juan Allamand Madaune,que ocupara por muchos años el sillón que se me ha asignado. No tuve el privilegiode conocer personalmente al Dr. Allamand, pero su profunda huella en la medici-na y cirugía chilena será imperecedera, debido a sus notables logros tanto en loasistencial como en lo académico. Recibo con humildad el sillón que él ocupó, reco-nociendo que será muy difícil emular su figura.

Además no puedo dejar de rendir un tributo a aquellas personas que marca-ron mi vida profesional como médico. En primer lugar, a mi padre el Dr. EduardoCassorla Levy, quien sin propornérselo explícitamente fue marcando mi camino,primero como estudiante de medicina, luego como pediatra y finalmente comoendocrinólogo infantil, despertando en mí una profunda motivación para desarro-llar una carrera en medicina académica. En segundo lugar, a mis maestros en Esta-dos Unidos, el Dr. Alfred M. Bongiovanni en el Hospital de Niños de Filadelfia,quien me enseñó que se puede combinar una carrera de médico académico clínicocon conocimientos y destrezas en ciencias básicas, que permiten comprender me-jor las bases biológicas de la enfermedad. Además, a mis colegas en el Instituto deSalud del Niño de NIH en Bethesda, los Drs. D. Lynn Loriaux y Gordon B. Cutler Jr.que me permitieron participar en una década de oro entre los años 1980 y 1990, enque nuestro grupo hizo contribuciones seminales al conocimiento del sistema en-docrino en la niñez y adolescencia. Finalmente, no puedo dejar de reconocer atodos aquellos que me recibieron en el Instituto de Investigaciones Materno-Infan-til de la Universidad de Chile hace ya 10 años, y a aquellos becados que he tenidoel privilegio de formar no sólo en Chile, sino también en Estados Unidos. A todosellos, muchas gracias.


TABLA 1

EFECTOS BIOLÓGICOS DE ESTRÓGENOS EN AMBOS SEXOS

Metabolismo óseo Maduración esquelética y fusiónde epífisis óseasGanancia y mantención de masa ósea

Crecimiento y desarrollo Estirón puberalComposición corporal

Metabolismo intermedio Sensibilidad a la insulina y metabolismode carbohidratosMetabolismo lipídico

Reproducción Regulación secreción de gonadotrofinasModulación gametogénesis

Sistema cardiovascular Efecto sobre el endotelio vascular ymiocardio

Sistema nervioso central Conducta y desarrollo psico-sexual

REFERENCIAS

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DISCURSO DE RECEPCIÓN DEL DR. FERNANDO CASSORLA G.COMO MIEMBRO DE NÚMERO DE LA ACADEMIA CHILENA DE

MEDICINA1

DRA. COLOMBA NORERO V.Académico de Número

Tenemos el privilegio de recibir al Dr. Fernando Cassorla en la Academia deMedicina del Instituto de Chile. Agradezco el honor que significa hacer su presen-tación en esta sesión de incorporación a la Academia. Estoy segura de que su pre-sencia contribuirá a mantener el espíritu de excelencia de esta institución.

Ha resultado un interesante desafío hacer una presentación de FernandoCassorla por una condición característica de él: la discreción.

Esta reserva en parte es el producto de su formación anglosajona: primero elcolegio inglés, luego su formación como especialista en EEUU y su carrera profe-sional en el National Institute of Health; pero indudablemente debió haber unainfluencia decisiva en su hogar paterno que conformó su espíritu en la discreción yla rigurosidad. Porque aquí surge otro de sus atributos personales: La eficiencia, lameticulosidad con que lleva a efecto sus programados actos, tratando de no dejarnada a las circunstancias, controlando las situaciones, pesando con balanza deprecisión sus decires y sus hechos para hacerlos lo más justos y racionales.

Hijo del destacado pediatra y Decano de la Facultad de Medicina, Dr. Eduar-do Cassorla, y de la Sra. Ester Goluboff, compartió su infancia con su hermanoRodrigo, también pediatra. Mientras Rodrigo era el regalón de la Sra. Ester, Fer-nando lo era de su padre, aunque éste siempre se refería a que cambiaría a los doschicos por una niñita.

Cursó brillantemente sus estudios en el Grange School, donde obtuvo premiospor su calidad como estudiante. Me lo puedo imaginar como un niño vivaz e inqui-sitivo.

1 Pronunciado en Sesión Pública y Solemne de fecha 20 de noviembre de 2003.


No cabe duda que la influencia de su padre fue muy importante para desarro-llar sus características personales. Comparten ambos muchos aspectos físicos, en-tre otros la mirada inteligente y directa, aunque a Fernando le falta la gran picar-día que tenía su padre. Ambos también tienen como elemento común la brillanteargumentación y la precisión de los modales, que era muy destacada en el Dr.Eduardo Cassorla y que es también una característica de Fernando. Este, aunquebrioso para argumentar, no pierde la calma y tiene un control muy adecuado de loque expresa.

Los parecidos de padre e hijo alcanzan lo profesional: la capacidad de organi-zación, la entrega paciente y sistemática a la docencia, el apoyo al perfecciona-miento de los que lo rodean son otras de las características de Fernando que tam-bién tenía su padre y que son hechos que destacan sus colaboradores: Fernandorealiza sus reuniones de discusión con los becados, contra viento y marea, entre-gando con paciencia y generosidad sus conocimientos, sin embargo los deja volarsolos cuando ya se han desarrollado lo suficiente. Toda esta acción docente la rea-liza con sus modales impecables que lo hacen un poco lejano y temidamente exi-gente.

Pero volvamos al Fernando estudiante. Fruto de la U. de Chile, de la genera-ción médica del 73, es recordado por sus compañeros como muy inteligente perono el mateo del curso. Con gran personalidad, enfrentaba las consecuencias de noceder en sus convicciones. Es célebre el episodio de Anatomía en que se negó atocar el cadáver que le había correspondido, por encontrarlo en malas condicionesy se sentaba, en los sucesivos pasos, vestido con delantal y gorro, en medio delpasillo, sin ceder ante los argumentos de los ayudantes.

Recién egresado pasa unos meses en el Hospital Exequiel Gonzalez Cortésdonde lo recuerdan como muy estudioso y preocupado de su formación profesio-nal, destacándose en las visitas de sala por su ojo clínico.

Parte a USA donde vive 19 años. Es un período de alta exigencia intelectual enque la vida se hace en forma espartana, en que el estudio prima sobre toda otraconsideración. Se hace de pocos pero profundos amigos. Allí ingresa a una residen-cia de pediatría en Albany y luego aplica como fellowship a endocrinología pediátricaen la U. de Pennsylvania.

Desde 1979 a 1993 en el National Institute of Health, hace una carrera brillan-te como investigador en temas endocrinológicos y finalmente acepta una jefaturacomo Director clínico. Recibe con sencillez y particular dedicación a los chilenosque desean entrenarse en USA. En el NIH recibe premios como docente clínico ycomo gestor por la dirección del correspondiente programa clínico del NIH, dondele correspondió velar por aspectos asistenciales, docentes y de investigación.

59

Después de un período de numerosas idas y venidas a Chile, que culmina enun año sabático, decide regresar porque se da cuenta que acá podían hacerse co-sas, sin duda con mayor esfuerzo, pero que era interesante hacerlo para contribuiral desarrollo del país. Sin duda primó en él su sentido patriótico que es tan marca-do, que lo hacía decir, en sus viajes intermedios, que bastaba subirse a la LAN parasentirse en la patria.

Al mirar sus publicaciones se puede constatar que su alta productividad semantiene inalterable en el tiempo, sea en USA o en Chile. Producto de los años deintenso trabajo en USA es la autoría de 20 capítulos de libros publicados en nume-rosos países europeos y americanos y 89 trabajos en revistas de alto impacto, enpublicaciones periódicas pediátricas y de endocrinología, de alto impacto, tratan-do temas clínicos y de investigación pura y aplicada, destacando su expertizaje enel diagnóstico y tratamiento de las alteraciones del crecimiento y del desarrollopuberal en niños, con investigación en seres humanos y especies animales.Concomitantemente continuaba publicando en Chile en los mismos temas en laRevista Chilena de Pediatría (7 artículos) y colaborando en el Manual de Endocri-nología Infantil cuyo editor fue Francisco Beas. Pero este ritmo de publicación noamaina cuando vuelve a Chile. Desde 1994 participa en 7 proyectos Fondecyt, 5como investigador principal. Como consecuencia, publica 18 artículos en revistasnacionales y 21 artículos en el extranjero junto a su equipo de trabajo del IDIMI(Instituto de Investigación Materno-Infantil) y continúa su colaboración en nume-rosos capítulos de libros sobre Endocrinología en Chile y en el extranjero. Es pre-miado, junto a su equipo, en 6 oportunidades como mejor trabajo en diversos con-gresos. Mirar las 130 publicaciones y las 150 ponencias en congresos en todas par-tes del mundo de Fernando Cassorla nos muestra su enorme capacidad de trabajo,su generosidad en conformar grupos y su interés en no desvincularse de Chile auncuando estaba efectuando una exitosa carrera profesional en USA.

Su reinserción laboral en la U. de Chile la hace en 1994, en donde a muytemprana edad es evaluado como Profesor Titular. Físicamente trabaja en el IDIMI,repartición que se caracteriza por estar inserta en un hospital público, el San BorjaArriarán, y donde se ha demostrado que se puede efectuar investigación científicade alto nivel cuando se aúna la capacidad intelectual, la comprensión de las auto-ridades, la fuerza para enfrentar los diarios problemas económicos y administrati-vos y un grupo humano de alta capacidad.

Fernando, a pesar de que no le gusta especialmente la labor administrativa -dehecho le cargan las reglas y confía más en la calidad individual que en los regla-mentos-, acepta la Dirección del IDIMI durante 4 años, continuando el trabajoefectuado por sus predecesores, Luigi Devoto y Francisco Beas. Supo imponer sudinamismo al grupo de trabajo, motivándolos con su ejemplo de trabajador infati-gable y meticuloso y con su interés hacia la docencia que considera una labor deprimer nivel. Trajo conocimientos básicos y una manera nueva de enfrentar la in-

MIEMBROS DE NÚMERO


vestigación en Pediatría, introduciendo espíritu crítico, indagatorio, impulsando asus alumnos a ir más allá de lo inmediato.

Es además un excelente clínico; son famosas sus interconsultas en las que par-ticipa todo su equipo y que se transforman en una verdadera sesión docente sobreel tema. Su generosidad la demuestra con la formación de 25 endocrinólogos pe-diatras que están repartidos en Chile y en el extranjero.

De la conversación con los integrantes de su grupo fluye la admiración quesienten por su intelecto, sus conocimientos y su generosidad, destacando tambiénesta discreción en sus maneras que obligan a los interlocutores a comportarse delmismo modo, estableciendo relaciones formales, profundas y llenas de significado.Sin embargo no es un personaje grave: sabe reírse y acepta bromas, aunque portemperamento él no las haga personalmente.

Participó en Conicyt donde formó parte del Consejo Asesor de Ciencia y Tec-nología durante 2 años, destacándose por su juicio ponderado y bien argumentadoy el cumplimiento cabal de sus obligaciones-, que pueden ser bastante pesadas enocasiones.

Actualmente está feliz porque puede dedicarse totalmente a lo que es su vida;la investigación, la docencia y su familia, iluminada recientemente con la llegadade Francisca.

Pero no me cabe duda que se le seguirán presentando desafíos porque conti-nuará siendo demandado por solicitudes de grupos y personas que sabiendo de suresponsabilidad y buen juicio requerirán de su ayuda y su guía, lo que él probable-mente no podrá rehusar dada su innata generosidad intelectual.

La Academia de Medicina tiene el agrado de recibir a Fernando Cassorla comouno de sus miembros. Le damos la más cordial de las bienvenidas..

CONFERENCIAS

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LA BRECHA ENTRE CIENCIA Y POLÍTICAS DE SALUD EN CHILE.EJEMPLOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES

BACTERIANAS1.

DR. FELIPE CABELLO

Académico Honorario

Comenzaré mi presentación agradeciendo a la Academia y a su presidente Dr.Alejandro Goic la oportunidad que me ha dado de presentar ante ella estas re-flexiones sobre algunos problemas en el manejo de las enfermedades trasmisiblesen Chile, y que son el fruto de mi experiencia y la experiencia de mis colaboradoresen Chile y en EE. UU.

Los parámetros de la modernidad entre los que se incluyen el desarrollo de lademocracia representativa, la industrialización, y los cambios drásticos en los valo-res culturales que se caracterizan entre otros por la secularización de la vida diariay por la introducción de la racionalidad científica en esta, además de la urbaniza-ción, han jugado un rol importante en la actitud de la sociedad frente a la enferme-dad infecciosa bacteriana. La apreciación descarnada de la realidad manifestadapor ejemplo en las pintura médicas “La Clínica del Dr. Gross” y “La clínica del Dr.Agnew”, del pintor norteamericano Thomas Eakins, refleja uno de los cambiosculturales de la modernidad que fueron fundamentales en la generación de la vi-sión moderna del problema de las enfermedades infecciosas y en su análisis y estu-dio. Esta manera trasparente de ver la realidad es también apreciada en la poesíadel poeta moderno norteamericano Dr. Williams Carlos Williams, quien revolucio-nara el lenguaje poético inglés, y que al decir que “el objetivo del poeta es usar unlenguaje directo sin vaguedades para describir una situación particular, como elmédico que trabaja con el paciente frente, trabajando en los particular para encon-trar en lo particular lo universal”, diera también la tónica respecto de la relaciónentre la modernidad, la realidad y la actividad profesional, ya sea esta poética omédica.

Las manifestaciones de la modernidad y de su vertiente realística en la con-ceptualización y el estudio de la enfermedad infecciosa se caracterizan por la in-

1 Conferencia presentada en Sesión Ordinaria de fecha 2 de abril de 2003.


troducción de la teoría microrganística de la enfermedad infecciosa, por el desarro-llo del método epidemiológico, por la evolución del Estado democrático, por el de-sarrollo del concepto de que este Estado democrático es el responsable de instaurarlos mecanismos para prevenir la diseminación de la enfermedad infecciosa en lapoblación, por la elevación de los niveles de vida, y por la profesionalización de lasactividades relacionadas con estos problemas como la medicina, la microbiología,la ingeniería sanitaria y la salud pública. El análisis de una serie de aspectos en laevolución de la enfermedades infecciosas bacterianas en los últimos 30 años enChile permite sugerir de manera clara que el debilitamiento de los aspectos concep-tuales modernos en el manejo de la enfermedad infecciosa ha resultado en condi-ciones deletéreas para la salud, ya que ha facilitado la diseminación y la persisten-cia de esta patología en la población. De esta forma el país ha experimentado yexperimenta epidemias de fiebre tifoidea y de salmonellosis, existen falencias seriasen el control del uso industrial de antibióticos que se manifiesta en un problemaimportante de resistencia a antibióticos en medicina humana, y como resultado delas desigualdades económicas entre diversas áreas geográficas existen epidemiasde enfermedades totalmente prevenibles por vacunación como la coqueluche.

Durante los años 1977 y 1986 evolucionó en el país, especialmente en la Re-gión Metropolitana, una epidemia de fiebre tifoidea de manera incontrolada y queprodujo en este periodo alrededor de 70.000 casos excesivos de esta enfermedad yun exceso de cerca de 1.500 muertes. El sistema de salud pública chileno se demos-tró incapaz de encontrar las causas de esta masiva epidemia y como resultado deello incapaz de controlarla, a pesar de conocerse claramente por más de 100 añosque epidemias urbanas de esta magnitud generalmente son el resultado de la con-taminación de la fuentes del agua de bebida, y a pesar de haber existido informa-ción que indicaba que la calidad de las fuentes de agua potable en Santiago esta-ban comprometidas, ya que tenían problemas en la filtración y la cloración delagua suministrada a la población. Similarmente, desde el año 1992 ha evoluciona-do en Chile una epidemia de infecciones producidas por Salmonella enteriditis, res-ponsable de brotes de gastroenteritis, y bacteremias, con un probable origen en laindustria avícola, y el sistema de salud pública se demostró ineficiente en localizarla epidemia a la zona Norte del país donde había comenzado, e incapaz de detenersu diseminación al resto del país, incluyendo la Región Metropolitana. Entre un 7%a 10% de los productos avícolas vendidos a la población están contaminados con S.enteriditis, causante de esta epidemia, y existe una carencia de planes en el sistemade salud pública para atacar este problema de una manera moderna y racional.

La resistencia a antibióticos es un problema severo en Chile, y este inhibe eltratamiento adecuado de las enfermedades infecciosas adquiridas en la comuni-dad e intrahospitalarias, y se acompaña de problemas económicos, éticos y huma-nos serios. Este problema indujo a que el año 1999 se restringiera el expendio deantibióticos en Chile para consumo humano, y la adquisición de estos solo fueraposible con receta médica. Sin embargo el uso industrial de ellos en las industrias

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ganadera, avícola y acuícola permanece totalmente sin restricciones y controles, yes indudable que en algunas de esta industrias las cantidades de antibióticos usa-das probablemente sobrepasan las cantidades usadas en medicina humana. Porejemplo, existen indicaciones que en la industria acuícola el uso de antibióticos haaumentado en ella de manera dramática, y que el año 2000 se utilizaban en ellaaproximadamente 500 o más toneladas de antibióticos al año. Los parámetros dela teoría de la Evolución y de la genética bacteriana indican que los fenómenos deresistencia a antibióticos son fenómenos globales y que los compartimientos terres-tres y acuáticos carecen de límites respecto de este fenómeno, pudiendo la informa-ción genética para la resistencia trasmitirse libremente entre ellos. El hecho de queen Chile en estas industrias se usen antibióticos de gran utilidad en medicina hu-mana como las fluoroquinolonas, que se hayan detectado ya bacterias resistentes alos antibióticos alrededor de los recintos de acuicultura, y que existan en el paísinfecciones humanas originadas en animales como las por S. enteriditis, sugieren deuna manera clara que el uso indiscriminado de antibióticos en todas estas indus-trias tiene y tendrá repercusiones importantes para la salud humana en el país.Esta información indica también que este relevante problema de salud pública tam-poco está siendo manejado por las instituciones responsables de proteger la saludhumana y animal en el país de una manera moderna y científica.

El análisis de la curva epidemiológica de algunas enfermedades bacterianasen el país indican que aún continúa produciéndose en él, epidemias de enfermeda-des prevenibles por el uso de vacunas, y por ejemplo entre los años 1994 y 2000 laincidencia por tos convulsiva aumentó en la población aproximadamente 12 veces.El análisis de la cobertura con vacuna DTP indica que una explicación para estefenómeno puede encontrarse en las diferencias de hasta 5 veces en la coberturacon esta vacuna entre los 28 Servicios de Salud del país. Similarmente, las cifrasindican que existen en el país entre los diferentes servicios de salud diferencias dehasta 6 veces en las tasas de morbilidad por tuberculosis, y que solo el 6% de lapoblación del país viven en comunas cuyo ingreso medio familiar es superior a$400.000 mensuales. Estos datos indican que las desigualdades económicas y so-ciales juegan un importante papel en la mantención y la diseminación de esta pa-tología en la población, y que la agudización de estos fenómenos sociales y econó-micos puede deteriorar aun más los frágiles equilibrios alcanzados en el manejo deestas enfermedades en el país. Es indudable que la mantención de estas desigual-dades, que resultan en la mantención de focos de enfermedad infecciosa en la po-blación, pareciera no ser racional ni moderna, ya que estos focos constituyen unaconstante amenaza para el resto de la población como fuentes de potenciales epi-demias.

Este somero análisis de algunos ejemplos indica que en Chile hay persistencia,y aun aumento de importantes enfermedades infecciosas controlables tales comola salmonellosis, meningitis, tos convulsiva y hepatitis A, y que existe también unapersistencia de la vulnerabilidad de la población a estas enfermedades debido a la

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pobreza, falta de atención médica, y la inhabilidad del sistema de salud de manejarestos problemas de una manera racional y moderna. Entre los factores contribu-yentes a este problema están una disminución del rol del Estado en la protección dela salud de la población, el debilitamiento del método epidemiológico, la ausenciade una democracia real y efectiva, y un deterioro en los grados de profesionalización.Por ejemplo, la pesquisa y estudio de estas enfermedades ha sido deteriorada yfragmentada por la municipalización y la carencia de fondos en la mayoría de lasmunicipalidades para efectuar estas actividades. Existe también un debilitamientodel rol contralor del Estado en materias relacionadas con estos problemas, inclu-yendo la ausencia de marcos legales para estas actividades, la carencia de personalidóneo, la falta de laboratorios, y las limitaciones presupuestarias. Problemas edu-cacionales, como el exceso de escuelas de medicina y de profesionales de la saludde deficiente calidad conspira contra la profesionalización y la formación de unpersonal moderno con sólida formación científica y capaz de atacar estos proble-mas de manera técnicamente seria y responsable. Como resultado de esto, losparámetros de la teoría de la Evolución, del método epidemiológico y de la teoríamicroorganística de la enfermedad infecciosa son ignorados o aplicados en formaparcial e inadecuada al estudio de la enfermedad infecciosa. La discusión pública yabierta de estos problemas a todos los niveles está inhibida por las limitaciones dela democracia, y la carencia de una conciencia pública acerca del costo económico,social y humano de ellos. En los últimos años deterioros ambientales como la conta-minación del medio ambiente con bacterias patógenas y antibióticos, y cambiosclimáticos con sequías e inundaciones también agregan una complejidad crecientea estos procesos. Es indudable que este breve análisis indica que el alejamiento delsistema de salud pública chileno de los parámetros que caracterizan el manejomoderno de los problemas de enfermedades infecciosas ha creado una situacióncompleja de equilibrio inestable en la evolución de estas enfermedades en la socie-dad chilena. La ruptura de este equilibrio inestable puede resultar en la irrupciónbrusca de nuevos y antiguos problemas en este campo, generando demandas parael sistema de salud que este será incapaz de satisfacer. En otras palabras el manejoadecuado de estos problemas en Chile requiere de la disminución de la importantedistancia que existe entre la ciencia moderna relacionada con estos problemas y laspolíticas de salud pública implementadas en el país respecto de ellos.

COMENTARIOS

AC. VARGAS. Felicito al Dr. Cabello y le pregunto: debe existir una ecología en lanaturaleza ente virus, hongos, bacterias y parásitos, entonces el romper este equili-brio ecológico puede tener consecuencias como las que se han señalado, ¿es factibleuna hipótesis de ese orden?.

AC. CABELLO (Relator). Eso es lo que sucede. Es decir, de los millones de añosque las bacterias, virus, algas y hongos han estado evolucionando en la tierra han

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llegado a un statu quo y la introducción de antibióticos en forma masiva, induda-blemente altera este statu quo. Soy de Chiloé y jamás escuché, cuando viví allá, queexistiera este fenómeno de la marea roja. Este fenómeno se puede deber a múltiplescausas pero indudablemente, en algunos lugares, como por ejemplo en Japón, seha establecido que el fenómeno de marea roja en el litoral puede deberse al uso desustancias antibacterianas. Que este sea el caso en Chile no lo sé. Se pueden produ-cir cambios drásticos, nosotros al ingerir antibióticos sufrimos cambios drásticos ennuestra flora normal.

AC. VARGAS. ¿Será por eso que han aumentado las enfermedades por virus yhongos?

AC. CABELLO (Relator). Pudiera ser; porque en parte se rompe el equilibrio esta-blecido. En el caso de Estados Unidos se ha disminuido drásticamente las infeccio-nes por hemófilo influenza grupo B, debido a la vacunación. Sin embargo, hanempezado a aumentar las bacterianas, las meningitis y las neumonías producidaspor hemófilos que no son grupo B. De tal manera que existe el equilibrio y cualquieractividad humana que rompa este equilibrio va a producir otro tipo de trastornos ycreo que el rol de la epidemiología y de la ciencia es tener los ojos abiertos y sercapaces de predecir algunas de esas situaciones; si uno no es capaz de prevenirlasy se producen hay que tratar de disminuirlas o restringirlas.

AC. CRUZ-COKE. Felicito al Dr. Cabello por este importante trabajo. Es un agra-do contar con su presencia, conocemos sus trabajos publicados en los últimos añosen la Revista Médica de Chile, donde nos ha advertido muchos de los problemasque en Chile no podrían estudiarse bien. Esta conferencia es muy importante ydebieran conocerla las autoridades de salud de nuestro país.

Desgraciadamente, tal como lo han dicho algunos epidemiólogos en los últi-mos años ha habido una relajación de los métodos y los sistemas para prevenir lasinfecciones en Chile; lo mismo que en Europa, los que todavía tienen epidemias queya Chile ha controlado, como por ejemplo el Sarampión que aún está vigente enEuropa y en Chile ha sido eliminado. Sin embargo, todavía no tenemos suficiente-mente fortalecida nuestra capacidad de defensa contra las nuevas infecciones emer-gentes y el Ministerio reacciona una vez que estas aparecen pero no hay políticaspreventivas. Desgraciadamente nosotros no estamos satisfechos con las reformasestructurales de salud hechas en el año 1979, las que destruyeron la estructura delEstado Benefactor del Ministerio de Salud y que durante el gobierno de laConcertación no se ha podido reconstruir. El Instituto de Salud Pública está traba-jando mal, en este momento no hay Director, esto es grave. Tampoco existe pro-ducción de vacunas. La OMS dice que al comenzar el siglo XXI, lo primero que sedebería hacer en las nuevas políticas de salud es conservar las ganancias que he-mos obtenido. En nuestro caso: el control de las enfermedades infecciosas y bajarnuestras tasas de mortalidad por enfermedades infecciosas de 200 a sólo 14, eso es

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lo que hay que conservar y para ello hay que hacer mucha inversión en investiga-ción epidemiológica, investigación molecular como plantea el Dr. Cabello. Este tra-bajo ha sido muy positivo para alertarnos sobre esta situación.

AC. ARMAS. Felicito al Dr. Cabello y le agradezco esta presentación. Es muyimpresionante ver cómo la salud pública, la microbiología y la clínica forman unsolo todo y no como estamos acostumbrados a funcionar en compartimentos; lamención de Osler es muy interesante. Osler fue el más grande de los clínicos decíanlos americanos. Él hacía las autopsias a los enfermos fallecidos, incursionó en laSalud Pública, fue un gran educador, descubrió las plaquetas; fue un integradordentro de la medicina y eso le da a ésta un encanto bien distinto.

Quisiera agregar el siguiente comentario. Pareciera que la última epidemia defiebre tifoidea, no tengo ningún dato, es lo que percibo y a veces las impresionesson tremendamente peligrosas, cayó junto con la epidemia de hepatitis A en Chile,por las medidas que se tomaron para detener el cólera. Da la impresión que esefenómeno tuvo más que ver con un fenómeno sanitario que con el comportamientode las bacterias; quizás estoy equivocado. En este momento estamos viendo unrebrote de Hepatitis A y esta había desaparecido o disminuido muy notablemente.

Una pregunta Dr. Cabello: ¿por qué los noruegos son capaces de sacar el usode antibióticos en las salmoneras y los chilenos no son capaces de hacerlo, puestoque fuera de los problemas de ecología significa también costos?

AC. CABELLO (Relator). De este problema me empecé a preocupar hace 6 u 8meses atrás de tal manera que mi conocimiento es limitado. Creo que hay un pro-blema de tecnología, los noruegos usan más vacunas para prevenir ciertas enfer-medades, en cambio en Chile para prevenir las mismas enfermedades estarían usan-do más antibióticos. También existen otros problemas fuera de la tecnología, comopor ejemplo, la densidad. Es igual a lo que pasa en las granjas avícolas o donde secrían terneros, si aumenta la densidad el animal se estresa y se hace mucho mássusceptible a las infecciones, ya que hay 4 ó 5 pollos en el espacio donde deberíahaber 1 pollo y por tanto para prevenir las infecciones el criador usa mucho másantibióticos, lo que genera un círculo vicioso. Creo que en las salmoneras en Chilehay algo de eso también, es decir, poco uso de vacunas, algunas limitaciones en lastécnicas de manejo de los peces que aumentan la posibilidad de infección y esohace que usen más antibióticos.

AC. VELASCO. Si bien es cierto que cayó la tifoidea en relación con el control dela posible epidemia de cólera, la hepatitis A no cayó, permaneció exactamente igual,al parecer porque las aguas de mar están contaminadas y contamina los mariscos,o sea el mecanismo de infección de la tifoidea por los alimentos y por el agua esdiferente del virus de la hepatitis A. Este era probablemente a través de las aguasde mar. No cabe duda que lo que señalaba el Dr. Vargas sobre el equilibrio ecológico

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es cierto, tanto es así que estoy muy interesada en que a raíz de los programas devacunación que han erradicado en algunas partes el Sarampión y otras enferme-dades virales, hay un aumento de las enfermedades por autoinmunidad porque alparecer la estimulación del aparato inmunológico, en ciertos aspectos, afecta y pro-duce una autoinmunidad. Pienso que hay que estar alerta a los cambiosepidemiológicos que suceden en relación con las distintas variantes, como lo haseñalado el Dr. Cabello en su presentación. En ciertas alergias, por ejemplo, si esapersona no ha ingerido nada a que podría ser alérgico, resulta que puede deberseno a la carne del marisco propiamente tal, sino al antibiótico que tienen los maris-cos. La verdad es que es muy interesante su conferencia Dr. Cabello. Gracias.

DR. ROESSLER. Felicitaciones a mi querido amigo Dr. Cabello. Me impresionómucho su presentación no sólo por el tema de la epidemiología - microbiología sinotambién por la parte humanista que mostró el Dr. Cabello cuando mencionó adistintos pensadores.

Quisiera referirme al tema: ¿por qué en Noruega no usan antibióticos?. Estuvebecado en Estocolmo dos meses y el agua de los canales, de los fiordos se puedetomar, porque el ducto de la ciudad de Estocolmo está a 20 Km. mar adentro y todoel perímetro de la costa es agua dulce potable y uno se puede meter al mar sin queesté contaminado. En los cultivos de peces los suecos tienen el mismo tipo de polí-ticas, de no contaminar.

AC. VARGAS. Es muy trascendente que estas moléculas de antibióticos sean tanresistentes. Nosotros estamos acostumbrados a tomar aspirinas u otra droga y elorganismo las destruye, pero aquí hay una resistencia inimaginable y ahí hay unalección tremenda.

AC. GOIC (Presidente). Esta brillante conferencia del Profesor Cabello que nosmuestra la cultura e investigación médica del país más poderoso del mundo en elseno de esta Academia, acentuó algunas cosas que son muy conocidas pero que,como ocurre muchas veces, por conocidas se olvidan. Una de ellas es que las infec-ciones no son sólo microbios y antibióticos sino que las infecciones están condicio-nadas por una serie de factores sociales, económicos y ambientales a los cuales elDr. Cabello se ha referido; sobre todo los médicos tenemos tendencia a pensar quela enfermedad de un sujeto depende sólo de un microbio que se ha introducido ensu organismo; sin embargo, están en juego muchos otros factores, más allá delagente microbiano.

Lo segundo que quería decir es que la diapositiva que mostró el Dr. Cabello dela caída de la morbilidad por infecciones antes del descubrimiento de los antibióticos,habría que agregar a eso que hubo una caída en la frecuencia de las infeccionesantes del descubrimiento de los microbios, exclusivamente en base a las medidassanitarias que individuos muy inteligentes y perspicaces como Snow, Edwards yotros, tomaron en Inglaterra y después en Alemania. Ese es un hecho también inte-

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resante porque vuelve a acentuar la noción de que no todo el tema aquí son losmicrobios. Tan importante como ello son las medidas preventivas que podamostomar.

Finalmente, otro comentario que me nace de las palabras del Dr. Cabello esque las políticas de salud del país no pueden prescindir de los conocimientos queaporta la ciencia experimental porque si no se tiene un conocimiento actualizadode lo que son estos conocimientos derivados de la investigación científica, las medi-das que se adoptan en múltiples materias pueden ser equivocadas o por lo menosno ser eficaces, no tener resultados positivos para la población que es lo que laspolíticas de salud buscan.

Quiero agradecer en nombre de la Academia Chilena de Medicina al Dr. Ca-bello por esta muy excelente y provocadora conferencia. Pienso que debería divul-garse en las revistas científicas chilenas los puntos de vista que ha planteado el Dr.Cabello, con el objeto de que llegue a conocimiento también de las autoridades desalud que manejan nuestras políticas sanitarias. Muchas gracias Dr. Cabello.

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HOMEOSTASIS Y HETEROSTASIS*

DR. BRUNO GÜNTHER S.Académico de Número

Hace 2500 años, la medicina hipocrática concebía a los estados de salud y deenfermedad como consecuencia de la “buena mezcla” (encrasia) o la “mala mez-cla” (discrasia) de los cuatro humores de los organismos (sangre, bilis amarilla, bilisnegra, y flegma). Dicha teoría humoral reaparece con Claude Bernard (1813-1878)como “fixité du milieu intérieur” en la condición fisiológica del organismo(ISOSTASIS), y más tarde como “HOMEOSTASIS” en los tiempos modernos, deacuerdo a Walter Cannon (1871-1945). Finalmente, Hans Selye (1907-1982) defi-nió como “HETEROSTASIS” a las condiciones anormales, que caracterizan a laenfermedad.

La transición del estado de salud al de enfermedad puede producirse en formalenta y paulatina, o bien, en forma brusca y dramática, constituyendo una respuesta“catastrófica”, que el matemático francés Rene Tom ha formalizado en 7 categoríasdistintas; siendo la forma “cuspidoídea”, la más elemental, aplicable a la Medicina.

Dicho autor utiliza como paradigma el comportamiento físico-químico delagua, cuando cambia de fase (hielo sólido, a líquido y a vapor), transiciones quepueden producirse en forma progresiva, o bien, en forma catastrófica; no obstante,en condiciones muy especiales (presión de 4.58mm Hg y 0.0075 “°Celsius), coexis-ten las tres fases del agua (sólido, líquido y gaseoso) lo que se designa como “puntotriple” del agua.

En síntesis, el organismo normal corresponde a la fase líquida del agua; la fasegaseosa representa a la enfermedad, y la fase sólida (hielo) equivale a la muerte(estado cadavérico).

Lo esencial en los seres vivos es el metabolismo, que significa consumo denutrientes (glúcidos y lípidos) cuya vía final común es la oxidación de éstos (consu-

* Resumen de la Conferencia presentada en Sesión Ordinaria de fecha 7 de mayo de 2003.


mo de oxígeno, producción de anhídrido carbónico, generación de ATP(adenosintrifosfato), eliminación de calor, y liberación de energía, la que puederealizar diversas formas de trabajo (mecánico, químico, osmótico, eléctrico).

En condiciones de reposo, un ser humano adulto (70 kg), genera y consume enun día 100 kg de ATP, siendo muy notable el hecho que sólo el corazón, que pesaalrededor de 300 gramos, sintetiza y utiliza cerca de 30 kg de ATP al día. En situa-ciones de emergencia (fight o flight), el intercambio energético sube hasta diez ve-ces el valor de referencia (reposo físico y psíquico), manteniéndose en todo momen-to las condiciones homeostáticas. Cuando éstas son sobrepasadas (Heterostasis),aparecen los signos patológicos (acidosis, alcalosis, hipertermia o hipotermia, hipoxiao anoxia, entre muchos otros).

Finalmente, cabe mencionar que los múltiples mecanismos de autorregulaciónorgánica obedecen a un solo modelo, el de retroacción (feedback) negativo de tipointegral, que se caracteriza por el hecho que tarde o temprano se llega a la condi-ción de “error cero” (ortología) y de “error permanente” en toda la patología.

COMENTARIOS

AC. JARPA. Ha sido una conferencia muy didáctica que nos ha recordado mu-chos factores que controlan la homeostasis, factor fundamental en la existencia decualquier ser. Quisiera preguntarle respecto a la proporcionalidad de las condicio-nes físicas del agua en un punto de temperatura y a una presión. ¿Qué proporcio-nalidad hay de las tres condiciones físicas en el hielo, gas y líquido a una tempera-tura de 0.0075 a una presión determinada?, es decir, no puede ser puro hielo, purolíquido o puro gas.

AC. GUNTHER (RELATOR). Las tres condiciones están presentes en ese momento,en el tubo de ensayo aparece la triple condición: el gas aparece arriba, después elnivel líquido y abajo aparecen los cristales de hielo, de manera que hay una gradienteentre hielo, líquido y el gas. Esto se hizo en un tubo de ensayo; el experimento quehizo Willard Gibbs, era una gran máquina neumática con refrigeración bien con-trolada. Lo curioso es la precisión que él da, también se muestra en la teoría, él nosólo era un buen experimentador sino que también un buen teórico; ese puntotriple lo calculó él y después lo confirmó. El modelo que yo les mostré es una ilustra-ción para el pueblo ignorante e incrédulo de que se puede hacer este experimentode esta naturaleza y de una cosa tan extraña; el triple punto a mí me provoca unestado de confusión mental porque uno piensa, el agua o es hielo, o es líquido, o esgas. Sin embargo, en ese experimento las tres aparecen en el mismo lugar en esascondiciones de presión y de temperatura. Es una hazaña que un físico teórico comoWillard Gibbs haya calculado el triple punto y después experimentalmente se con-

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firmó, lo que demuestra que la físico-química del agua en ese momento se conoceen forma muy precisa y es una de las sustancias más milagrosas que hay y queademás de estas tres propiedades tiene propiedades de tensión superficial y la con-dición de electrolitos, es decir, como los hidrógenos son positivos y los oxígenosnegativos se forma un dipolo; si se pone en un condensador con vacío y se ponedespués agua, se tiene una constante dieléctrica.

AC. GARCÍA DE LOS RÍOS. Seguí la conferencia de mi maestro Profesor Günthercon gran interés y él me acaba de hacer reconocer que soy bisnieto de Claude Bemard,me ha parecido extraordinario porque admiré mucho a Claude Bemard por lasrelaciones con la fisiología, la bioquímica y la diabetes. Fui alumno del profesorGünther de fisiología y físiopatología de la Universidad de Concepción y lo admirédesde entonces. La verdad que yo entiendo el paso de homeostasis a heterostasis enlas enfermedades médicas habituales, pero ¿qué pasa en un trauma?, que es tanajeno a la enfermedad, por ejemplo una persona que sufre un accidente, ¿qué ocu-rre?.

AC. GÜNTHER (RELATOR). Sucede una catástrofe. La fractura, una hemorragiacerebral o una trombosis a las coronarias, etc., es una cosa que no es continua sinoque bruscamente aparece la catástrofe. El matemático Rene Tom nos enseña qué esuna catástrofe, él describe matemáticamente 7 modelos algebraicos de catástrofe yel que usa es el modelo apical o que termina en punta, donde aparece la normali-dad y la anormalidad, donde una punta es continua y la otra catastrófica. Lo únicoque nosotros podemos hacer es ver, qué de estas catástrofes nos sirve para nuestropropósito de entender algo de estos fenómenos. Lo corriente es que pase de unafunción a otra en forma transitoria, pero que bruscamente aparezca algo, en mate-mática es una función escandalosa ya que bruscamente cambia ese punto singular;nunca se había tratado antes en la terapia y en forma tan explícita como lo señalaeste matemático francés. Estamos utilizando herramientas de otras ciencias comola física-química, la matemática, la cibernética como los circuitos de autorregulaciónque se entienden solamente a través de este enfoque formal que hay de la perturba-ción, cómo se las arregla para seguir en el tiempo: sigue igual la perturbación o secorrige y llega a cero. Me impresiona que estos fisiólogos llegan a la conclusión deque los errores de los sistemas de autorregulación fisiológicos tienden a cero, esdecir, a la perfección del punto de vista de la planificación de integración de lasfunciones.

AC. BERNARDINO PIÑERA. A mí me interesó también el aspecto teológico porquesiempre tenemos mucha dificultad para explicar el misterio de la Santísima Trini-dad, no se puede aceptar que Dios sea uno y sea tres. Pero cada vez aparecen másmodelos que permiten intuir, por ejemplo se dice que un triángulo equilátero ABC,el ángulo A, B y C son tres ángulos diferentes y los otros ángulos cubren la superfi-cie del triángulo. Es muy interesante pensar que en un momento dado el agua

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puede ser a la vez líquido, sólido y gaseoso y ser una sola agua no más. Le agradez-co ese argumento que me ha dado.

AC. DÖRR. El Profesor Günther siempre nos sorprende de nuevo, no sólo por sulucidez sino que por sus capacidades de moverse con esa elegancia entre el experi-mento y la más alta filosofía. Escuchándolo pensaba cuán importante sería que enlos estudios de medicina se introdujese algo así como filosofía de la medicina. Loque hemos escuchado hoy día está muy cerca de filosofar en el sentido más profun-do de la palabra. También me llama la atención la extraordinaria modernidad delconcepto que él intuyó hace 50 años, todo lo que él intuyó ha sido confirmado porexperimentos y teorías más modernas, todo el paradigma actual. La nueva formade concebir el mundo que niega la sustancia, que niega el tiempo, que niega elespacio, que mantiene la relatividad, etc.; todo eso es completamente coherentecon lo que él nos explicaba. Un ejemplo en particular y que él demostró: ¿de quémanera en la enfermedad se observa la regularidad y en la salud el caos? Ese es elconcepto más interesante que uno se puede imaginar y que ha sido demostrado enpsiquiatría. Les he hablado en otra oportunidad de unas psicosis epilépticas que secaracterizan porque son epilépticos que de repente se vuelven locos, comienzan adelirar o alucinar y en el momento que les pasa eso se les normaliza el electroence-falograma; vale decir, el organismo ese necesita una cierta anormalidad de su fun-ción, la fruición que subyace en el trazado encefalográfico, para poder estar sano yen la medida que se normaliza el electroencefalograma se enloquece. Cambiar elph de 7.4 a 7.0, en ese momento se terminaron todas las autorregulaciones porquelos iones hidrógenos están regulando la buena normalización o buena función dela conversión de ácido pirúvico a ácido láctico y en un ejercicio el exceso de ácidoláctico es muy intenso; las consecuencias pueden ser o una acidosis metabólica quees mortal, como el caso del atleta que corrió la maratón de 42 km. y que al términode correr se murió; el ácido láctico se acumuló de tal forma que no pudo funcionarla autorregulación. Si hubiera podido descansar 1/2 hora entre ese momento y elanterior, se habría salvado; es decir, la secuencia de llevar de la homeostasis a laheterostasis tiene un límite bien preciso para todas las funciones. Lo mismo pasa alrevés, en la alcalosis respiratoria; los grandes problemas que tienen los andinistascuando llegan a la altura de 6.000 m., comienzan a tener problemas con el anhídridocarbónico; si ellos cierran su carpa y se mantienen en esa atmósfera se salvan, sidejan entrar el aire libre se mueren por alcalosis gaseosa; es decir, esa acumulaciónpequeña de anhídrido carbónico determina que el centro respiratorio, el centrovasomotor y todas las variables que dependen del CO2 permiten la sobrevida enestas condiciones que aparentemente son anormales. Es decir, es estupendo el aireque se respira en el monte Everest pero si uno hace ejercicios, hiperventila y duer-me en condiciones de oxigenación excesiva, el CO2 que se ha hiperventilado es lacausa de muerte, lo mismo que pasa en muchos niños que mueren durante el sueñoy que tienen también fase de hiperventilación. Un gas es absolutamente neutro ycomo catabolito resulta en sí o no en la vida, en el caso de los fetos y de los reciénnacidos; lo mismo que los atletas que se mueren de alcalosis gaseosa porque el

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centro respiratorio deja de funcionar, porque está regulando con 40 mm de mercu-rio de la sangre arterial, si baja mucho se produce la muerte y si sube mucho seproduce la asfixia. En la concepción de homeostasis: hay dos límites heterostásicosy después vienen las catástrofes. El modelo conceptual de los matemáticos es ex-traordinariamente ilustrativo para nosotros los fisiólogos de tipo corriente.

AC. GOIC (PRESIDENTE). Hemos escuchado una conferencia extraordinaria. El Dr.Günther no sólo ha demostrado la profundidad de sus conocimientos en fisiologíasino que además su gran capacidad como docente, su gran capacidad como expo-sitor, que en momentos le da a su discurso una tonalidad que saca de la aridez deltema y que está relacionado con un gran sentido del humor que él tiene y que semanifiesta en sus conferencias e incluso en su conversación cotidiana. Cannontambién fue un pionero en lo que posteriormente se consideró como la medicinapsicosomática. Cuando Cannon era aún un estudiante de medicina hizo observa-ciones radiológicas, radiografías de esófago y estómago y vio cómo las emocionesinfluían en la motilidad del tubo digestivo, iniciándose una serie de experiencias enel terreno de la relación entre emociones y enfermedad.

AC. GÜNTHER (RELATOR). “Sabiduría del cuerpo”, es un libro muy impresionantey muestra la ignorancia de los fisiólogos. Me sorprendo cada vez más cuando veocosas que son insólitas y que se pudieron haber resuelto; por ejemplo, la diferenciaentre reposo y ejercicio, a cualquier persona se le ocurre que si yo hago ejerciciointenso vuelvo a lo normal y la homeostasis no ha cambiado un milímetro sino quesigue exactamente igual.

AC. GOIC (PRESIDENTE). Reiteramos nuestros agradecimientos y felicitaciones alDr. Günther.

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VALOR Y VALER DEL INTERNISTA EN LA SOCIEDAD1

DR. JAIME DUCLOS H.Académico Correspondiente

Quisiera en primer lugar, expresar mis agradecimientos por mi nombramientocomo Académico correspondiente que me estimula a perfeccionar mis condicionesmédicas y así poder servir mejor a los enfermos. Mi vida profesional tiene un solonombre: la Medicina Interna, en la que he encontrado las mayores enseñanzas enrelación a los misterios de la vida y muerte del hombre. Es una especialidad ex-traordinaria en cuanto a la riqueza de sus matices, permitiendo una mejor aproxi-mación al ser humano enfermo.

Por eso elegí la medicina interna desde mi vida de estudiante cuando era estu-diante de medicina. En primer lugar: la Medicina como por mi padre, Dr. JorgeDuclos Kieckbusch, nombrado por sus pares como maestro de la otorrinolaringolo-gía. Él me enseñó con el ejemplo lo más valioso en la enseñanza de la medicina; queésta era un camino único y excepcional para conocer y servir al hombre. Me ense-ñó que una persona aun sin poder hablar o escuchar era todavía un ser humano alque se debía respetar y nunca discriminar. Me enseñó cuán feliz y cuán desampa-rado puede llegar a estar un médico cuando ama su profesión y ve logros perotambién fracasos. Me enseñó que siendo también humanos los médicos estamossometidos a presiones y grandes dificultades para lo cual es necesario poseer unaentereza superior. Para él, mis agradecimientos. Lo de internista me lo enseñó tem-pranamente Valparaíso. Nacido en el Cerro Alegre, tuve la oportunidad de vivirValparaíso y supe que era como la medicina interna: un todo que vive y mueretodos los días, que se recorre pero nunca se termina por conocer. Con balcones,pendientes y escaleras llenas de misterios.

Con desafíos permanentes. Algunos piensan que Valparaíso es lo que fue. Yopienso que es como la medicina interna. Nunca tuvo una época. Es y será siempreen el tiempo porque siempre debió, debe y deberá existir.

1 Conferencia presentada en Sesión Ordinaria de fecha 4 de junio de 2003.


A continuación me referiré a las fortalezas del Internista y su importante rolen nuestra Sociedad.

“VALOR Y VALER DEL INTERNISTA EN LA SOCIEDAD”

El rol del Internista en el desarrollo y estructura de Salud en Chile

El principio de todo desarrollo y cambio en salud, como en todas las áreas queinvolucran la participación del hombre, se basa en el desarrollo y perfección delmédico y de la estructuración que se le otorgue de acuerdo a las necesidades de laspersonas. No hay soportes tecnológicos o monetarios, por muy importantes quesean, que puedan reemplazar el valor de un médico bien formado y situado en laposición estratégica correspondiente. Dicho de otro modo, para hablar de progresoy desarrollo en salud debemos, en primer lugar, preocupamos del progreso y desa-rrollo de su actor principal: el médico. Sin una adecuada y sólida formación médi-ca no hay esperanzas de desarrollo de ningún sistema de salud y todos los intentosde hacer salud que desconozcan esta premisa tienen como destino el fracaso. Ellotanto en la medicina pública como privada. En Chile es fácil reconocer que noexiste coherencia entre los deseos de cambio y desarrollo verdadero en salud y laspolíticas aplicadas. El abandono en que se ha dejado la formación, especialmentedel internista, es un buen ejemplo de ello. Se logra ser internista a pesar de. Y ello esgrave pues el internista debe ocupar un lugar de privilegio en la estructura social yde salud por su rol principal en el manejo integral de los pacientes, del adecuadoaprovechamiento de los recursos, de la eficacia y eficiencia de las acciones médicasy de la satisfacción de las personas consultantes. No obtendremos nada si nos dedi-camos exclusivamente a construir grandes edificios alhajados con sofisticados ins-trumentos, si no contamos con médicos con sólida formación científica, moral yhumana.

Los hechos

Chile ha dado un vuelco en cuanto a la formación de especialistas en Medici-na. Hoy la mayoría de los internistas son y trabajan como subespecialistas, conreconocimiento formal en algo más de la mitad de los casos. Este hecho les reportabeneficios en muchos sentidos, especialmente el económico, pero no existe regula-ción alguna por parte de la autoridad en cuanto a que si esta realidad es de benefi-cio para el país, los pacientes y nosotros mismos. Los estudiantes de Medicina queanhelan ser internistas lo hacen en su mayoría solo porque es un prerrequisito parallegar a ser subespecialistas. Este anhelo se ve también avalado por los propiosdocentes y por la tendencia del “mercado” en salud. Esta es nuestra realidad ycreemos en forma fatal que es la “correcta y necesaria” para llevar el progreso en

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Medicina a todos los rincones. De paso se deja de lado al que debiera ser el verda-dero constructor de la atención médica equilibrada: el internista. Creo absoluta-mente necesario que debiera existir una regulación académica y ministerial en cuan-to al desarrollo mayoritario del internista no diferenciado en nuestra Sociedad. Esla única forma que puedan sobrevivir Servicios de Medicina y verdaderos docentespreocupados en enseñar lo medular y esencial de esta especialidad, tanto en el precomo en el postgrado. El valor del internista que lo hace merecedor a esta distin-ción son sus fortalezas, las que a continuación pasaré a comentar.

Fortalezas del internista

Es el internista el que mejor percibe que los momentos relevantes en la vida delser humano no son precisamente el dolor agudo, la fiebre o la anorexia en algúnmomento de ella, sino que los que de algún modo han tocado su alma y espíritu, enespecial bajo circunstancias complejas, difíciles y conflictivas, los que pudieron te-ner solución total o parcial o cuando definitivamente no existió para ellos claridadporque la muerte ya se estaba anunciando. Es el internista uno de los pocos médi-cos que acompaña durante la vida y la muerte a sus pacientes y para ello necesitaposeer fortalezas, que le son únicas a su condición de tal.

La primera de ellas es reconocer con humildad que los pacientes y la sociedadnos han conferido el privilegio de poder ayudarlos y para ello nos han entregadoalgo de valor inigualable, como lo es la entrega de su intimidad en la entrevistamédica. Intimidad del cuerpo y del espíritu. Somos, por así decirlo, los depositariosde los valores más preciados del ser humano. La entrevista médica del internista essu acción principal y debemos saber optimizarla y enriquecerla para lograr lo me-jor para nuestros enfermos. Este acto es también un arte que se aprende y se culti-va. Ello no es fácil y requiere de años de experiencia para lograrla en su plenitud.Estrechar las manos de nuestros pacientes y mirarlos frente a frente mientras nosrevelan sus inquietudes, alegrías y penas más profundas es un acto de extraordina-ria importancia, para con el cual debemos tener el máximo respeto y atención.Ingresar los datos del paciente en un computador mientras nos hace su relato es nodignificar como corresponde a este ser humano y corremos el riesgo de conocer susverdades solo a medias. El internista sabe y conoce que de la entrevista médica nodebe registrar datos para él sino que para su enfermo, lo que marca una enormediferencia con un mero registro neutral de estos hechos.

El internista es capaz de ver por sobre la contingencia y raramente contemplala inmediatez en sus procedimientos, así tampoco se deja deslumbrar fácilmentepor resultados de exámenes que aunque muy sofisticados, sabe que pueden estarsometidos a errores. El internista es capaz de reflexionar y meditar teniendo alfrente un acopio de información, escogiendo juiciosamente aquellos que realmente

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tendrán peso en una decisión que realmente signifique beneficio y alivio para nues-tro paciente. Nunca el internista escogerá el camino del lucimiento personal en latoma de sus decisiones.

Es además actor principal en la incorporación de las verdades en Medicina yexige un realismo positivo en la práctica clínica. Para ello la humildad es una forta-leza crucial. Nunca será arrogante ni caerá en el exceso de confianza que le impidaver los múltiples errores que puede y va a cometer en su práctica clínica, peromantendrá el equilibrio necesario entre lo que le otorgan las certezas e incertidum-bres en Medicina para lograr la mejor decisión final. El buen internista tiene lahabilidad necesaria para reconocer sus propias limitaciones y las de sus fuentes deinformación, por lo que no adoptará una posición ingenua creyendo que todas lasactividades clínicas pueden ser dirigidas mediante las conclusiones de estudiosrandomizados y meta-análisis. Él sabe que muchos estudios terapéuticosrandomizados tienen diferencias importantes en los grupos de tratamiento y queson limitados en cuanto a influir en la decisión clínica frente al paciente individual.Necesariamente el internista integra en su decisión factores psicosociales del pa-ciente como así también sus preferencias y sufrimiento personal. Fuente muy apre-ciada de conocimiento para este tipo de decisiones son otras expresiones científicascomo las que ofrecen los estudios observacionales, casos clínicos, la enseñanza dela medicina narrativa y la opinión de expertos.

El internista percibe los misterios profundos de la práctica de la Medicina tan-to en sus aspectos biológicos como humanos. La sola ciencia médica y la tecnologíano son suficientes para un internista para tratar integralmente a su paciente. Tam-poco es aquel médico que trabaja frente a un espejo y se complace al mirarse en élcon arrogancia; más bien es un médico que se mira en el paciente entendiendo sussufrimientos y respondiendo sus inquietudes.

El internista sabe que con humildad se llega a la sabiduría. Así, las palabras“no sé” o “no entiendo” son de fácil aparición en su trato con los pacientes o elmundo académico. “Puedo estar equivocado” o “cometí un error” son tambiénsentencias a las que el internista no les teme. Ser honesto con los pacientes y laciencia es una fortaleza mayor del internista. Un destacado médico de vasta tra-yectoria clínica enseñaba a las futuras generaciones de internistas explicándolesque tres quintas partes de la práctica de la Medicina dependían del sentido común,del conocimiento de las personas y de las reacciones humanas. Recordaba tambiénlo dicho por Voltaire en su Diccionario Filosófico: el sentido común no es tan co-mún.

El sentido común, o juicio y criterio, es lo más desarrollado en el internista y loque a mi entender debe ser el aspecto docente más importante en su formación.Ello se logra necesariamente estando con el paciente. Es por ello que creo que laenseñanza virtual de la Medicina, que es realidad en algunos países y comienza ya

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en el nuestro, llevará al fracaso más rotundo de la formación médica y muy espe-cialmente del internista. El juicio y criterio médicos se adquieren con informaciónpero mucho más estando al lado de los enfermos y con ellos conociendo su indivi-dualidad y su entorno. El internista vive en la realidad del hombre y no aceptaverdades a medias o medicina pseudotecnológica que pretenda deslumbrar a laspersonas. Tenemos un gran desafío por delante y debemos trabajar con hechos:debemos saber que más del cincuenta por ciento de la población mundial acude ala medicina alternativa como consecuencia de la insatisfacción que le otorga lamedicina ortodoxa, que sólo el diez por ciento de los hipertensos y veinte por cientode los diabéticos los podemos controlar en forma adecuada. El internista no sientetemor a estas cifras, no las percibe como un fracaso sin que más bien como unabase sólida y real para emprender un gran desafío.

Permítanme por último compartir con ustedes un caso reciente de mi prácticahospitalaria. He completado treinta y dos años como médico y este sencillo relatome ha renovado el espíritu de internista en cuanto poder nuevamente apreciar lagrandeza de nuestra Medicina y los misterios del ser humano.

El Caso

Conocí a la familia a través de él, funcionario retirado de 66 años, portador dehipertensión arterial. Me llevó al policlínico más tarde a su esposa, diabética com-plicada con nefropatía y también hipertensa. Ambos aceptaron la necesidad de suingreso a diálisis cuando comenzó a desarrollar síntomas urémicos. Luego de 6años falleció de una septicemia y nula posibilidad de acceso vascular. Juntos deci-dimos suspender la diálisis cuando ya no existían posibilidades razonables de con-tinuar el tratamiento. Falleció una semana más tarde en compañía de sus tres hijas,dos de las cuales habían venido desde España donde residían. Él la transportódesde su casa al hospital tres veces por semana durante estos seis años sin fallaruna sola vez. Luego del entierro me fue a ver al hospital, me dio un fuerte abrazo yllorando me agradeció por mis atenciones, dejándome de obsequio un libro. 42años de matrimonio, 42 años de felicidad, me dijo. Tiempo después en controlesambulatorios le aconsejé que aceptase una invitación de sus hijas para ir a Españaun tiempo para aliviar su pena y tristeza. Es imposible doctor, me dijo. ¿Y por qué?,le pregunté. Porque no puedo dejarla sola, fuimos tan unidos siempre que conalegría la sigo queriendo. La visito todos los días, le cuento mis cosas y le conversonunca menos de media hora. Le pido consejos y le doy mi apoyo. No puedo, comoUd. ve doctor, dejarla, pues ella me necesita. Para mí esto es mi vida y mi felicidad.Después de esta confesión se retiró apacible y tranquilamente de mi policlínico.Nunca le he confesado, debería hacerlo, cuánto me enseñó con su relato. Esperopoder seguir asombrándome con estos hechos de nuestra práctica médica diaria.Ello me permitirá reafirmar que la Medicina Interna se construye con humildad y

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el conocimiento de las personas. Que al ser humano le es mucho más preciado elvalor del alma que tal o cual catéter determinado. Que a veces la vida se construyede piezas y retazos irreales para algunos pero muy vívidos para otros.

He pretendido reseñar brevemente los valores y fortalezas del internista. Creoque debiera ser y permanecer la columna vertebral de la estructura médica de nuestrasociedad. Nuestro deber es seguir formando internistas que estén orgullosos de suespecialidad. El deber de la sociedad por otro lado es otorgarles adecuado espaciolaboral, retribución económica y posibilidades de actuar en políticas de salud.

Quisiera por último comunicar y transmitir mi esperanza y fe en que el futurode la Medicina Interna en nuestro país es luminoso. En las dos últimas promocio-nes de becados de la especialidad que iniciaron su formación, la respuesta mayori-taria a la pregunta del porqué escogieron este camino fue el de poder obtener losmedios y capacidades suficientes para ayudar al ser enfermo y ser partícipe de uncuidado integral del hombre. Es reconfortante escuchar de médicos jóvenes estecompromiso y anhelo sabiendo que el internista no posee el brillo de las máquinasni de softwares sofisticados.

El crear y aplicar instrumentos en nuestra profesión es necesario, el formar yconstruir el espíritu del internista es la vida misma.

Muchas gracias.

COMENTARIOS

AC. ROSSELOT. Felicito al Dr. Duclos por su brillante exposición sobre el signifi-cado que realmente tiene la Medicina Interna para él. Creo que los atributos que haplanteado son atributos de la medicina en general. Lo que él ha señalado comovirtudes de las personas que ejercen la medicina interna son en realidad exigenciaséticas de todos los médicos, lo dijo en algún momento, pero yo quería insistir sobreese punto.

También quiero felicitarlo por la oportunidad de tratar este tema cuando en lamayor parte de las instituciones formativas se tiende a desfigurar un poco estesentido de la medicina y quienes la ejercen, como decía él, privilegian lasuperespecialización sobre la especialización lo que transforma a la medicina deuna profesión humanística a una tecnológica con exceso de nueva tecnología. Creoque es un gran riesgo que tiene la medicina hoy día: los cardiólogos,gastroenterólogos, el resto de los especialistas o subespecialistas de la medicina in-terna son más técnicos que médicos. En realidad debíamos ser todos internistascardiólogos, internistas gastroenterólogos, internistas hepatólogos, etc., para darlerealmente el sentido que debe tener. En este punto hay una obligación, una respon-

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sabilidad de las Escuelas de Medicina que hoy día proliferan más que lassubespecialidades, para tomar el rumbo que debiera tener la medicina. En estesentido es importante haber ahondado en este tema y quizás sugerir que se abordeen forma específica el riesgo de la sub-especialización en el ejercicio de la medicina.

AC. VALDIVIESO. Aprovecho esta oportunidad para decir que me alegro muchoque Jaime esté entre nosotros y quiero recordar que su campaña a favor de la medi-cina interna y su desarrollo viene de muchos años; muchos de los que aquí estánhan colaborado con él en reuniones periódicas al respecto, reuniones a las que élinvita no sólo a internistas que son especialistas, sino que muy particularmente alos alumnos que se están formando para darles, a través de esas reuniones, unaidea de la experiencia de las personas de las generaciones anteriores. El Dr. Duclos,ha tenido respecto de esta materia una persistencia extraordinaria y una vez máslo felicito por eso. No sólo se queda en esa campaña, que le conozco de tantos años,sin lugar a dudas que es él personalmente un modelo de lo que está predicando, asílo entienden sus alumnos y muchos internistas formados en su Región. En muchosalumnos que se han incorporado a programas de medicina interna en los que yo hetenido participación, el sello que él les ha impreso persiste sin ninguna duda. Pien-so que para él es tal vez el mejor elogio.

AC. CRUZ-COKE. Felicito al Dr. Duclos, ha sido una presentación formidable.Recuerdo que hace medio siglo uno vivía con los grandes maestros de la medicinainterna, eran médicos que dominaban todas las especialidades. Por lo tanto corres-ponde ahora hacer un esfuerzo y apoyar esta idea del internista.

Durante la colonia había un solo médico y una sola asignatura, hace doscien-tos años existía una sola medicina, la medicina clínica.

AC. ARMAS (Tesorero). Primero me alegro enormemente que el Dr. Duclos estéen nuestra Academia y lo quiero felicitar por su brillante conferencia. Me quieroreferir a la relación de médicos internistas con la sobre-especialización que se vecomo una amenaza. Los mismos grandes profesores que cubrían todas las discipli-nas médicas son los que organizaron las especialidades porque la realidad se impu-so, era imposible manejar toda la información, de manera que fueron ellos los queabrieron el camino. Este camino no puede ser una amenaza, hay que orientarlo detal manera que sea una fortaleza. Si el internista cardiólogo o gastroenterólogopierde la capacidad de pesquisar la patología más prevalente y más frecuente ypierde la capacidad de abordar al paciente como una persona entera y no como unconjunto de órganos, pierde la capacidad de ver a la persona en el mundo de losafectos. Nuestra tarea debería ser formar estos gastroenterólogos, cardiólogos,nefrólogos, etc., sin perder la visión integradora.

Quiero referirme a otra amenaza que es la medicina de atención primaria yque debiera ser parte de la medicina interna. Se sacó la medicina de atención pri-maria como una tarea del internista, resulta que la medicina de atención primaria

CONFERENCIAS


se ve y atiende y se trata preventivamente la patología de la medicina interna. Unade las tareas que deberían asumir los médicos internistas es recuperar la medicinade atención primaria, recuperarla en el mundo académico, recuperarla en el mun-do de la Sociedad Médica de Santiago, quienes debieran asumir un rol frente a lamedicina de atención primaria. Esa es una amenaza grave, la pérdida de la aten-ción primaria.

AC. FARGA. No podemos ir contra la corriente, durante el siglo XX se desarro-llan todas las posibilidades. Estudié medicina hace 50 años y el único internistapuro, integral que conocí fue el profesor Armas Cruz, él defendió a brazo partidola Medicina Interna como la entidad robusta, crecedora, enriquecedora, pero almismo tiempo creaba todas las subespecialidades, no podía evitar crear lassubespecialidades y darle todo el apoyo que podía. Durante 50 años hemos estadoescuchando cómo debería mantenerse la medicina interna y luchando contra lacorriente, mientras las subespecialidades se desarrollaban en forma brillante, enparte por la tecnología pero también incorporando los elementos de la medicinainterna.

En la Academia, ¿cuántos internistas hay? Ninguno. Hay internistas cardiólo-gos, internistas gastroenterólogos, internistas nefrólogos; es decir veo especialistasque además son internistas, pero al internista puro no lo vamos a ver más salvo enla medicina de atención primaria o en la medicina familiar. Estas dos vertienteshabría que impulsar. Aquí el desafío es asegurarse que la tecnología no invada detal manera a las futuras generaciones que los haga insensibles a todos los aportesque la medicina interna puede darles y formar a los subespecialistas de tal formaque sean siempre internistas generales, pero pensar que vamos a tener internistascomo los que tuvimos en el siglo pasado no lo creo posible.

AC. PARROCHIA. Estoy de acuerdo con todas las opiniones dadas y hoy es un díamuy especial porque está rebrotando el prestigio y el cariño por la medicina inter-na; al ocurrir esto, está aumentando el cariño de los médicos por los enfermos y siseguimos en esta línea que acabo de señalar probablemente también recuperemosel cariño de los enfermos por los médicos. Esto quizás diminuya los juicios por malapráctica los cuales derivan de una deficiente relación médico-paciente. Hay unrendimiento horario espantoso, todavía hay en atención primaria centros en loscuales se exige 6 atenciones por hora y en uno de los que conozco se subió a 7;porque le pareció a la persona que dirige la atención primaria que podía haber unmayor rendimiento y un menor gasto en sueldos. Pienso que el internista se carac-teriza por dos o tres cosas. Primero por establecer una perfecta relación, la mejorposible, médico-paciente. En segundo término se basa fundamentalmente en utili-zar la clínica y la semiología, cosa que actualmente ha pasado en gran medida alolvido. En otro sentido creo que las principales armas para el internista en el diag-nóstico son las tres E.: escuchar realmente al enfermo mirándolo a los ojos, es im-presionante lo que el paciente valora que el médico lo mire mientras explica sus

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dolencias; examinar siempre exhaustivamente y; explicar en términos claros alenfermo cuáles son las características de su diagnóstico.

Yo creo que soy internista y el más antiguo de Chile, llevo 54 años haciendomedicina interna a jornada completa y felicito al Dr. Duclos por esta conferencia.

AC. ALVO. Siempre hablamos de la Medicina Interna y de las especialidadescomo un complemento, no me parece que haya una contradicción entre la Medici-na Interna y las subespecialidades; el Dr. Duclos es un ejemplo de ello.

AC. NORERO. Me quería referir específicamente a la conferencia porque creoque el eje de ella está en la relación médico-paciente que señalaba el Dr. Parrochia.Esa relación médico-paciente buena se está restableciendo en el currículum de lasescuelas de medicina; en este momento estamos muy preocupados del contenidohumanístico de la enseñanza de la medicina. Por ejemplo la Escuela de Medicinade la Universidad de Chile tiene incluso una asignatura de comunicación paraenseñarle a los alumnos, cómo deben comunicarse. Ese es un paso gigantesco paravolver a hacer la medicina más humana. Creo que es lo más inteligente que se hahecho en relación al cambio curricular.

AC. GOIC (Presidente). Yo también soy internista, como el Dr. Parrochia, por lomenos somos dos en esta sala y si agregamos al Dr. Duclos somos tres. Es curiosoeste tema de la medicina interna porque tampoco todo el mundo está de acuerdoen la importancia enorme que ésta tiene. Pareciera que el tema no está tanto endefender la medicina interna o clamar su importancia sino que en revisar las estra-tegias con que estamos formando hoy día a los médicos especialistas. Igualmente,en identificar dónde puede estar la dificultad para formar internistas generales.

Creo, como señalaba el Dr. Alvo, no hay una contradicción entre la medicinainterna y las subespecialidades, ambas son importantes.

Quiero decir también que la Academia de Medicina ha nombrado MiembroCorrespondiente al Dr. Duclos no sólo por su distinguida trayectoria que lo hallevado, entre otras cosas, a ser Jefe del Servicio de Medicina del Hospital Naval deViña del Mar. Además de distinguido especialista, ha sido un importante e incan-sable impulsor de la Medina Interna y la Educación Continua en la V Región. Ac-tualmente es Vicepresidente de la Sociedad Médica de Santiago.

Dr. Duclos, en razón de su destacada trayectoria profesional y sus cualidadeshumanas y éticas, tengo el agrado de hacerle entrega del Diploma que acredita sunombramiento de Miembro Correspondiente de la Academia.

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HEPATITIS VIRAL: ANTECEDENTES HISTÓRICOS Y PERSPECTIVAS1

DR. VICENTE VALDIVIESO D.Académico de Número

ANTECEDENTES HISTÓRICOS:

La historia de la investigación de la hepatitis viral, su epidemiología y sus con-secuencias clínicas, es apasionante y deja muchas lecciones sobre la evolución de lamedicina y de los métodos de investigación científica relativos a ella.

Antes de la segunda guerra mundial se acumularon múltiples observacionesque respaldaban la naturaleza infecciosa de esta enfermedad, tanto en sus varie-dades de trasmisión oral – fecal como también en las que se trasmiten por víaparenteral. Sin embargo, dominó hasta 1945 el concepto de la “Ictericia catarral”(establecido por Virchow y modificado por Eppinger, el más grande de loshepatólogos alemanes) que consideraba a la enfermedad como un síndrome cuyaetiología y mecanismos patogénicos permanecían en la nebulosa (¿drogas?, ¿in-toxicación por alimentos?) pero que “no podían ser infecciosas porque la microbio-logía no lo había demostrado”. En efecto, las investigaciones mediante morfologíay cultivos de tejidos habían sido negativas y el concepto de virus (o “partículaultrafiltrable”) estaba en pañales.

Las observaciones epidemiológicas y clínicas realizadas durante la 2ª guerramundial por británicos y norteamericanos, permitieron distinguir dos enfermeda-des claramente diferentes en vías de contagio y período de incubación: la hepatitisinfecciosa de trasmisión oral – fecal y la hepatitis “por suero homólogo” que apare-cía después de las trasfusiones de plasma liofilizado y reconstituido en los hospita-les militares.

Con este respaldo epidemiológico se intentó infructuosamente por 20 años(1945 – 65) cultivar y en lo posible observar los virus al microscopio electrónico. Unavance muy considerable se obtuvo con la trasmisión de la enfermedad en primates

1 Conferencia presentada en Sesión Ordinaria de fecha 2 de julio de 2003.


y como se vería más adelante, con la recolección sistemática de muestras de plasmade pacientes y la formación de serotecas.

En 1965 Baruch Blumberg, investigador básico dedicado a los polimorfismosgenéticos, descubrió por casualidad un antígeno trasmisible por vía parenteral cuyoestudio terminó por demostrar su identidad con el virus de la hepatitis B. Añosdespués y gracias a su aglutinación por anticuerpos, el virus fue observado porDane al microscopio electrónico. Poco tiempo más tarde Feinstone logró un resul-tado parecido con el virus A aislado de deposiciones.

El descubrimiento del virus B y su detección en el plasma de portadores redujonotablemente la incidencia de hepatitis post-transfusional, pero no la eliminó. Si-guieron apareciendo casos cuya etiología se mantuvo en el misterio: por 20 años(1969-89) se utilizó el concepto del “virus no A – no B”. Se repitió la incesante einfructuosa búsqueda morfológica en tejido hepático y concentrados de plasma:Nunca fue posible “ver” la partícula del virus C al microscopio electrónico.

En 1980 el conocimiento de la estructura proteica del virus B y el desarrollo dela biología molecular permitieron la producción de una vacuna eficaz, sintetizadaen levaduras por ingeniería genética. El Dr. Pablo Valenzuela (chileno, PremioNacional de Ciencias Aplicadas), Director del laboratorio que la generó, jugó unrol fundamental para conseguir este resultado.

En 1989 Qui-Lim-Choo y un equipo de bioquímicos lograron la hazaña declonar el virus C a partir de plasma humano e identificar a continuación susanticuerpos. El proyecto, encaminado directamente a resolver la identificación delvirus y desarrollar un test diagnóstico, requirió de varios años de trabajo y delscreening de más de un millón de proteínas derivadas de una biblioteca de c-DNAinsertada en bacteriófagos. La clonación se logró sin la caracterización morfológicaprevia del virus.

Los métodos utilizados por estos investigadores permitieron también en breveplazo la identificación molecular y el desarrollo de pruebas diagnósticas para losvirus A y E. En pocos años se logró producir las respectivas vacunas.

Con la identificación del virus C, y su determinación en el plasma, la hepatitispost-trasfusional pasó a ser parte de la historia de la medicina.

El descubrimiento de la estructura molecular de los virus y de sus mecanismosde multiplicación en la célula ha permitido producir y probar múltiples antiviralesque actúan en diferentes niveles del ciclo intracelular del virus: bloqueo de síntesisde proteínas virales (a - Interferon), inhibición de la trascriptasa reversa(Lamivudina, Entecavir) o mutaciones del genoma viral (Ribavirina).

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PERSPECTIVAS FUTURAS

Para el caso de los virus A y E, la mejoría gradual de las condiciones de higie-ne contribuirá a disminuir la incidencia de la enfermedad: pero se plantea un dile-ma, puesto que en las nuevas generaciones aumentará el número de susceptibles.Por eso en ambos casos es necesario considerar el uso selectivo de las respectivasvacunas. Por ahora su alto costo impide la inmunización de toda la población. Seha demostrado que la vacunación de la población infantil contra el virus A reducela incidencia de la enfermedad en los adultos, resultado que permite orientar cam-pañas epidemiológicas en países en desarrollo.

En el caso del virus B, la medida epidemiológica talvez más importante es lainterrupción de la trasmisión madre – hijo, mediante la vacunación de los reciénnacidos. Este procedimiento, establecido hace 10 años en Taiwán, ya ha reducido amenos de la mitad la incidencia de hepatocarcinoma asociado a virus B en la po-blación infantil de ese país.

El virus C sigue presentando numerosos problemas

Su fase aguda es habitualmente asintomática y de diagnóstico imposible en lamayoría de los casos; el organismo persiste con la enfermedad en el 60% de losinfectados, evolucionando a hepatitis crónica y/o cirrosis en aproximadamente el20% de los casos. Además, la infección crónica se asocia con frecuencia ahepatocarcinoma. Por otra parte, la respuesta terapéutica con las drogas disponi-bles es pobre, pues se obtiene la erradicación definitiva del virus en menos del 40%de los casos.

El virus C goza de una gran inestabilidad genómica, lo que hace muy difícil laproducción de una vacuna útil. Finalmente no disponemos de modelos experimen-tales, puesto que la enfermedad es prácticamente exclusiva de la especie humana.

La droga más usada en el tratamiento del virus C es el a-Interferonrecombinante que presenta serios problemas: es caro, tiene efectos indeseados quepueden ser graves (enfermedades tiroideas, depresión), no se dirige específicamenteal hígado, su vida media es corta y tiene un bajo rendimiento terapéutico. Por esosería ideal conseguir que lo sintetizara el propio hígado del paciente. Al respectome parece necesario destacar avances recientes de mucho interés en la investiga-ción de la hepatitis C:

1.- La producción hepática de a-Interferon en ratones mediante terapia génica: seha conseguido incorporar al genoma del ratón un “transgen terapéutico” quese instala sólo en el hígado y logra una expresión prolongada de a-Interferonmurino. Si se infecta a estos animales con virus de hepatitis murina, se demues-

CONFERENCIAS


tra que son inmunes a la enfermedad. El a-Interferón expresado en sushepatocitos bloquea la síntesis de proteínas virales.

2.- Se ha conseguido crear un modelo experimental para la hepatitis C. Se puedeproducir un ratón híbrido, que reúne dos características: es inmunodeficiente ysu hígado presenta una insuficiencia hepática crónica, con hepatocitos de vidamedia muy inferior a la del ratón normal. Si se inocula estos animales conhepatocitos humanos, ellos se multiplican en el hígado del ratón desplazandoa las células originales. Se ha creado así una “quimera” (ratón en cuyo hígadoviven células humanas), que se ha demostrado que se puede infectar con virusC. El modelo puede ser promisorio para conocer mejor la biología del virus yprobar nuevos antivirales.

Para terminar me parece interesante hacer una reflexión acerca de la evolu-ción que ha tenido la metodología científica en la investigación, tomando comoejemplo los últimos 60 años de historia de la hepatitis viral; pero que puede seraplicable a muchos otros campos de la investigación en biología y medicina.

En la época de Eppinger, el fundamento de la Medicina científica, sus pilares,eran la anatomía patológica y la bacteriología. La Medicina estaba llena de dog-mas, postulados y pontífices. Si alguna observación no calzaba con el dogma, conel postulado o con la opinión de alguien del peso de Virchow, simplemente no teníaimportancia. Por esta razón los alemanes no supieron ver las múltiples evidenciasque indicaban la naturaleza infecciosa de la enfermedad.

En la época de los años 60, nos encontramos con científicos que como Blumberg,realizan investigación básica, observando la naturaleza por el placer de hacerlo, ycomo él mismo reconoció, sin pretender la solución de problemas prácticos. Sonmentes preparadas para captar y estudiar oportunamente lo que les ofrece el azar;lo que los ingleses denominan como “serendipity”, o la suerte de encontrar algovalioso sin buscarlo. Nuestra generación conoció muchos ejemplos de este tipo deinvestigadores, destacados habitualmente por su alto grado de independencia ypor su famosa “capacidad de asombro”.

En Qui-Lim Choo y su trabajo con marcadores del Virus C, encontramos unnuevo tipo de investigador: Él busca la respuesta a una pregunta práctica que ne-cesita encontrar una solución, aunque para eso haya que hacer un millón de ensa-yos. Su investigación está programada desde la partida para resolver un problemacon tecnología de punta y cuenta con el apoyo económico (y las justificadas espe-ranzas de lucro) de la industria biomédica.

Y llegamos al presente. La investigación no sólo está programada para resol-ver problemas: con tal de lograrlo, los investigadores se permiten transformar lanaturaleza misma de individuos, órganos o células, creando entes nuevos, comoson las “quimeras” o el DNA modificado por interposición de genes. Muchos de los

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presentes deben recordar ejemplos recientes en que el pensamiento científico y elenfoque metodológico han seguido este nuevo camino. La biología molecular hapasado a ser un instrumento en manos de la industria, que modifica el genoma“natural” de las especies para conseguir resultados de aplicación práctica y de altarentabilidad. A esta nueva realidad tendrá que adaptarse cautelosamente la Medi-cina, distinguiendo lo útil de lo superfluo, para el bien de sus pacientes. ¿Tendránlos clínicos del futuro la independencia necesaria para formar y aplicar librementesu criterio?

COMENTARIOS

AC. VELASCO. Uno de los elementos básicos para fomentar el avance en investi-gación sobre la hepatitis, es la formación de serotecas. En el avance que logróBlumberg fue trascendental la seroteca proveniente de todas las partes del mundo;entre los cuales estaban por ejemplo los sueros de indios de Nueva Zelandia, de laPolinesia, y estudiaba marcadores genéticos que explicaron los polimorfismos. Choohizo lo mismo. La importancia de la seroteca es que al colectar muchas muestraspermite el avance rápido. El descubrimiento del Antígeno Australiano fue casualpero bien aprovechado porque fue seguido de un pensamiento muy inteligente.Luego Choo y colaboradores crearon otros técnicas para virus no A-no B. Estasinfecciones parecen haber disminuido de frecuencia.

Queda mucho por hacer. En Chile, las infecciones son por fecas y parece haberun recrudecimientro de hepatitis B por la ingestión de mariscos bivalvos, la promis-cuidad sexual, heterosexual y homosexual.

Según conocimientos de la biología molecular habría individuos que de todasmaneras desarrollan cáncer y no tienen marcador.

Virus C, nuevo genotipo. Conducta y evolución diferente. Parece haber unarelación ignorada entre este virus y el huésped.

AC. ARMAS. Felicita al Dr. Valdivieso por su conferencia tan interesante. Señalaque la comunidad de especialistas en hepatología tiene el Premio Eppinger reserva-do para los más destacados especialistas. Lleva el nombre de Eppinger porque se veen él al iniciador de la hepatología moderna. Hace algunos años, quien fuera agra-ciado con el premio se negó a recibirlo porque llevaba el nombre de alguien quehabía hecho experiencias médicas en prisioneros de campos de concentración yque había evitado el juicio de criminales de guerra. El premio había sido recibidopor los más destacados hepatólogos entre los cuales figuraban judíos. Uno de losque lo había recibido era el Dr. Hans Popper, que es ciertamente uno de los másbrillantes especialistas que nos tocó conocer y quien había sido discípulo de Eppinger.En este episodio el Dr. Popper salió en defensa de Eppinger señalando que él estaba

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vivo gracias a Eppinger, quien le advirtió que lo irían a buscar en la víspera de quesu casa fuese allanada. Este es un episodio que evidencia la dificultad de conocer laverdad y es eso lo que nos está ocurriendo en Chile; la verdad no se da en blancosy negros, sino que en matices y cada cual lee esos matices e interpreta los hechos demanera diferente. La verdad cuesta mucho conocerla.

Otro hecho que quisiera señalar es que el descubrimiento del Dr. Blumberg fuede la mayor importancia, pero que en realidad quien hizo la conexión de que esaproteína descubierta por Blumberg correspondía al virus B de la hepatitis fue el Dr.Prince. Tengo la sensación de que el Dr. Prince ha sido un tanto olvidado.

Por último, en el Hospital, San Juan de Dios –como supone que en todas par-tes- se pesquisan los marcadores de hepatitis en la sangre de banco antes de utili-zarlas. Con los casos que se detectaban positivos la costumbre era limitarse a elimi-nar esa sangre. Cuando los clínicos descubrieron que no se les avisaba a los pacien-tes comenzaron a hacerlo y a informar a los pacientes qué significaba ser portadordel virus B o del Virus C, ocurriendo que han creado una cantidad de problemas enlos pacientes que quisieran tratarse pero no cuentan con los recursos para hacerloy no tienen apoyo de personas ni de instituciones para financiar los 600 a 800 milpesos mensuales que vale el tratamiento durante un año.

AC.VARGAS. Gratamente impresionado con la conferencia del Dr. Valdivieso.Un punto de vista interesante en el conocimiento básico aplicado a la clínica, elmodificar un órgano para que se reactive y permita elaborar una vacuna. ¿Habríaque reconocer el virus de la hepatitis C?

AC. REYES. Se suma a las felicitaciones y cuenta que conoció a Prince y Blumbergcuando fue su alumno en 1973. Luego lo vió nuevamente en Denver, Colorado enun auditorio de 400 personas al que él llegó atrasado.

AC. UAUY. Falta la intervención de las ciencias básicas: relación entre éstas y laclínica. La pregunta va a los clínicos: La hepatitis A sigue apareciendo. ¿Debieravacunarse para A y B? A lo mejor cuesta menos que vacunar para la C.

AC. VALDIVIESO (Relator). Quiero en primer lugar corregir una omisión, debierahaber partido pidiéndoles disculpas a los hepatólogos presentes porque conocende esta historia muchísimo y agradecerles porque han enriquecido la presentacióndesde distintas perspectivas.

Lo que yo quise recalcar especialmente al final de la presentación es la evolu-ción metodológica y de la orientación de la ciencia, porque eso tiene mucho que vercon la medicina también. Nosotros que vivimos la generación de la investigaciónbásica sin más objetivo que el gusto de hacerla y sabíamos de los casos de hallazgospor azar hemos tenido frente a nosotros un vuelco absoluto en la orientación de lainvestigación. Nosotros como Academia debemos tratar de conocer mejor ese vuel-

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co, como decía el Dr. Uauy en una cercana relación con la gente de las cienciasbásicas, porque hay problemas de fondo y problemas filosóficos que es necesariocontestar. ¿Quién está orientando la investigación?, ¿hacia dónde?, ¿cómo se estáhaciendo hoy día la investigación, la observación de la naturaleza?, ¿con qué fin,con qué propósito? Todas estas preguntas podrían talvez ser contestadas por per-sonas que han dedicado la vida a la investigación científica en biología y medicina.

AC. GOIC (Presidente). Agradezco en nombre de la audiencia esta brillante con-ferencia que nos ha presentado el Dr. Valdivieso.

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CARACTERIZACIÓN Y FUNDAMENTOS DE LAS NUEVASTENDENCIAS EN EDUCACIÓN MÉDICA1

DR. EDUARDO FASCE H.Académico correspondiente

La Educación Médica se ha caracterizado por un permanente proceso de re-novación y cambio, consecuencia insoslayable de las transformaciones que han idoexperimentando sus numerosas fuentes y respuesta inexorable dados sus propósi-tos finales. En el transcurso de esta exposición me referiré a algunos de los princi-pales aspectos que han ido contribuyendo a dichas transformaciones e intentaréestablecer su relación con las tendencias centrales en la Educación Médica de hoy.En especial, de la extensa variedad de opciones, he optado por la influencia de loscambios sociales, el impacto de la explosión del conocimiento sumado a la veloci-dad de sus vías de comunicación y algunos enfoques que emanan de la consolida-ción de la Educación Médica como disciplina.

Haciendo honor a los hechos de la historia, deseo recordar que las corrientesinnovadoras han orientado los destinos de la Educación Médica desde los iniciosde la Medicina y algunas ideas que hoy se ostentan como verdaderos eslóganes demodernización ya fueron señaladas hace más de 150 años: es así como en la Con-vención Médica Nacional de la Asociación Médica Americana realizada en Filadelfiaen 1846, en la Convención de Colegios Médicos de U.S.A y Canadá realizada enYale en 1894 y en el Informe del Comité de Harvard del mismo año, se señalaba:“La educación es efectiva sólo cuando el estudiante adquiere conocimiento por supropio poder” y “Las conferencias condicionan alumnos pasivos y deben serdrásticamente reducidas”.

Los cambios en los colectivos humanos:

Estando la Medicina al servicio del hombre y de las sociedades humanas, no esde extrañar que los cambios que en ellas ocurren ejerzan una importante influen-cia en la formación de profesionales médicos. Sin duda que la transiciónepidemiológica, con un notable efecto positivo en el control de los problemas de

1 Conferencia presentada en Sesión Ordinaria de fecha 6 de agosto de 2003.


salud materno infantil y con un significativo impacto sobre la expectativa de vida –incrementada en un promedio de treinta años en el transcurso del siglo XX, másque el promedio de vida de la era greco romana- sumada a los cambios demográfi-cos caracterizados por un sostenido aumento de la población de adultos mayores,han modificado ostensiblemente el perfil epidemiológico con el predominio de laspatologías crónicas y degenerativas. Como consecuencia de lo anterior, ha surgidola necesidad de capacitar a los estudiantes de medicina en áreas como Geriatría yGerontología, Prevención y Promoción de la Salud, Medicina Basada en la Comu-nidad y Cuidados Paliativos.

Debe agregarse a lo anterior, el cambio que ha ido experimentando la formacomo la sociedad percibe la actividad profesional del médico. Se ha producido lanotable paradoja de un creciente cuestionamiento de numerosos actos médicos enun momento en que las acciones curativas han alcanzado logros imposibles depredecir en el pasado. Pasado en el que poco tenía que ofrecer la medicina pararecuperar la salud pero donde la presencia del médico era enaltecida por la pro-funda relación de ayuda que era capaz de establecer en su comunicación con elpaciente y con su entorno familiar. Esta pérdida de los valores humanísticos puedeencontrar sus orígenes en diversos factores cuyo análisis pormenorizado escapa alos propósitos de esta exposición. Sólo mencionaré a la creciente tecnificación de laMedicina que ha sobrecargado de contenidos a los programas curriculares delpregrado, orientando sus objetivos a una notable retención de datos de informa-ción, hecho agravado por el sostenido aumento de las especialidades ysubespecialidades, llevando a centrar la atención del estudiante en los aspectoscientífico-técnicos por sobre la dimensión humana como un todo.

El cambio experimentado por la percepción de la sociedad quedó objetivadoen un estudio realizado en catorce países por el Hasting Center, en el cual se con-signaron cuatro demandas principales: el médico debiera ser altruista, erudito, com-petente y respetuoso. Es decir, en el mismo nivel de exigencia científico-técnica, seincluyen dos componentes no cognoscitivos. Para alcanzar el altruismo se le pideque sea compasivo, empático, confiable, veraz, íntegro, honesto, respetuoso de laprivacidad y dignidad de sus pacientes, que sepa respetar las creencias y valoresculturales y que continúe al cuidado del enfermo hasta su muerte. Para ser respe-tuoso se le pide que apoye el trabajo colaborativo con otros profesionales, que res-pete los diferentes roles del equipo de salud y promueva un clima de confianza enlas relaciones interprofesionales.

Como efectos de los cambios de percepción de la sociedad, se ha generado lanecesidad de capacitar en Habilidades de Comunicación, Trabajo en Equipo, Rela-ción de Ayuda, Bioética, Medicina Basada en Evidencias y Profesionalismo.

El término Profesionalismo es caracterizado por el American Board of InternalMedicine: “El profesionalismo aspira al altruismo, al deber, a la responsabilidad,

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excelencia, afán de servicio, honorabilidad, integridad y respeto por otros. La esen-cia del profesionalismo es el altruismo”. El Consejo de Educación Médica de U.S.A.,en el documento del año 2000 “Direcciones Futuras de la Educación Médica”, se-ñala: “Como una parte de la responsabilidad de garantizar el grado de MédicoCirujano, las Escuelas Médicas tienen la obligación de evaluar del modo más acu-cioso posible las habilidades no cognoscitivas de sus estudiantes”. Al momento ac-tual, la evaluación del profesionalismo ha pasado a formar parte de los estándaresde acreditación de las Escuelas Médicas de Norteamérica y de numerosas Escuelasde Medicina de Europa.

El crecimiento de la información y su velocidad de transferencia:

En el año 1900 se edita en Boston el libro “Las Escuelas Médicas del Futuro”,resultado de una convención nacional sobre enseñanza de la Medicina. En su pró-logo se señala: “Al momento actual del conocimiento, el currículo de las Escuelasde Medicina está tan sobrecargado que ninguna cantidad considerable de infor-mación le puede ser agregada”.

No podía prever el prologuista cuán lejos de la realidad estaba su aserto. Aje-na a su capacidad imaginativa estaba predecir que se publicaran más de 400 milartículos por año en más de 30 mil publicaciones, con notables efectos sobre laEducación Médica: sobrecarga de contenidos curriculares, relevancia temporal delos datos, incremento del número de especialidades y subespecialidades, necesidadde nuevas áreas de capacitación, predominio del profesionalismo técnico por sobreel humanismo.

Pero, tan notable como la explosiva multiplicación del conocimiento, ha sidola velocidad con que se transmiten los nuevos logros. En el pasado, la asistencia a laclase del profesor era la única forma de tener acceso al conocimiento. Sólo él eraposeedor de la sabiduría contenida en preciados textos de pertenencia exclusiva.Los apuntes tomados en clase eran indispensables. Buscar información bibliográfi-ca en los voluminosos tomos del Index Medicus ocupó una buena parte de nuestrotiempo en un lento y muchas veces tedioso esfuerzo por mantenernos actualizadosen temas que nos interesaban de manera especial. En paralelo, las bibliotecas uni-versitarias debieron expandir su infraestructura para dar cabida a un creciente,aunque siempre insuficiente, número de libros y revistas. Pero, sin dudas, la tecno-logía informática, en especial a través de la comunicación a distancia vía Internet,ha producido un impacto notable en la velocidad de transferencia. Hoy día, nues-tras Escuelas Médicas han hecho grandes inversiones para poner al servicio de susestudiantes un adecuado acceso a las tecnologías de la información. En paralelo,ha aumentado significativamente el número de estudiantes que disponen de com-putador en sus domicilios como también quienes poseen conexión a red. Por des-gracia, no toda la información disponible en el gigantesco universo virtual poseeun mismo nivel de confiabilidad. Ello ni siquiera absuelve a los artículos de investi-

CONFERENCIAS


gación, en muchos de los cuales abundan los sesgos de distinta naturaleza. Es porello que en el Segundo Informe del “Proyecto de Objetivos para la Educación Médi-ca”, en su parte referida a Informática Médica, se consignan los siguientes objeti-vos:

· Manejo de recursos de información: Medline, bases de datos, fuentes de refe-rencias, recursos médicos por Internet.

· Realizar búsquedas, refinar búsquedas, adquirir documentos electrónicos.

· Evaluar la información, realizar revisiones críticas, discriminar tipos y recursosde información.

· Exhibir buenos hábitos de información, uso de fuentes diversas para resolverproblemas, reconocer fuentes de error, tomar decisiones basadas en evidencias.

La Educación Médica como disciplina:

En el año 1999, en un editorial de Academic Medicine, Jeffrey Turnbull señala-ba: “La enseñanza de la Medicina es una rica amalgama de arte y ciencia. Hasta hacepoco, aquellos de nosotros, responsables de la formación de futuros médicos, hemosenfatizado en el arte de la Educación Médica tendiendo a olvidar la ciencia del aprendizajeque subyace en nuestras actividades. Sin embargo, en el transcurso de la última década, laEducación Médica ha evolucionado hacia una disciplina académica por derecho propio,donde la erudición puede ser demostrada en la generación de nuevo conocimiento o en eldesarrollo de estrategias más eficientes y más efectivas para transferir conocimiento aotros.”

El desarrollo alcanzado por esta disciplina ha sido notable: al mes de julio de2003 el Medline ofrece más de 75 mil citas, 27 mil en los últimos 10 años, 14 mil enlos últimos 5 y 2.600 en el último año. Además de los artículos sobre la materiadisponibles en numerosas revistas de las más diversas especialidades médicas, hahabido un incremento progresivo de publicaciones de la disciplina. Son ejemplosAcademic Medicine, Medical Education, Medical Teacher, Journal of Audiovisual Mediain Medicine, Medical Education on line, Contemporary Issues in Medical Education,Teaching and Learning in Medicine, Educación Médica, BMC Medical Education, HealthEducation Research, British Journal of Medical Education, Meducator, InternationalElectronic Journal of Health Education, etc.

De la extensa variedad de temáticas que incluye esta disciplina, centraré miexposición en sólo tres aspectos: la andragogía, las estrategias de aprendizaje y lasbases neurobiológicas del aprendizaje.

Andragogía: existen diferentes categorías de marcos teóricos referidas al apren-dizaje del adulto. Mientras la perspectiva de transformación de Mezirow y la teo-

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ría de la concientización de Freire se incluyen en la categoría de cambios en laconciencia (experiencia – ambiente), la teoría de McClusky y la proficiencia deKnox lo hacen en la categoría de situaciones de la vida del adulto, mientras que elmodelo de Cross y la Andragogía corresponden a las características del aprendiza-je del adulto.

El término fue formulado inicialmente por Alexander Kapp en 1833 y fue uti-lizado para describir elementos de la teoría educacional de Platón, contrastando laacepción griega andr, que significa “hombre” con la acepción paid (de pedagogía)que significa “niño”. Su mayor desarrollo se debió a Malcolm Knowles quien defi-nió el término como “el arte y la ciencia de enseñar a aprender a los adultos”,estableciendo ideas claves en dicho aprendizaje: la capacidad de autorregulación,es decir, definir metas, planificar estrategias y evaluar su progreso; el aprendizajealcanza mayor efectividad cuando se vincula a la solución o comprensión de pro-blemas reales; el conocimiento previo juega un rol crítico en el aprendizaje y en laadquisición de nuevo conocimiento; la motivación autónoma ejerce un poderosoefecto favorecedor del aprendizaje.

En el transcurso de la exposición encontraremos numerosos vínculos entreandragogía, estrategias de aprendizaje y bases neurobiológicas.

Estrategias de aprendizaje: para alcanzar sus metas de aprendizaje los estu-diantes utilizan diferentes medios. Según las estrategias adoptadas el tipo de apren-dizaje alcanzado podrá ser superficial, estratégico o profundo (significativo).

La adopción de una determinada estrategia depende de diferentes factores,destacando el rol del docente, el contexto del ambiente de aprendizaje, los estilosde aprendizaje y algunas características propias de cada estudiante.

Al analizar las particularidades de cada tipo de aprendizaje veremos que di-fieren ostensiblemente unas de otras:

· Mientras en el aprendizaje profundo la motivación es intrínseca, en el superfi-cial es aprobar la materia y en el estratégico obtener las más altas calificacionespara obtener recompensas.

· En el aprendizaje profundo se alcanza satisfacción personal por los logros, enel superficial existe ansiedad y temor al fracaso. En el estratégico hay estréscompetitivo.

· El proceso de aprendizaje superficial está orientado a la memoria y genera unbajo nivel de comprensión. En el profundo hay un alto nivel de comprensión,se crean analogías, se otorga significado propio y se crean relaciones con elconocimiento previo. En el estratégico se utiliza cualquier medio para alcanzarlas metas.

CONFERENCIAS


El aprendizaje superficial es estimulado por diversos factores: enseñanza cen-trada en el docente, sobrecarga de información, horarios recargados, excesivas ta-reas convencionales, currículo asignaturista, introducción de innovaciones noenmarcadas en un contexto pedagógico y procesos de evaluación inadecuados uorientados a la memorización de datos.

Por otra parte, el aprendizaje profundo es estimulado por currículos integra-dos, por un apropiado diseño instruccional (que incluya etapas de análisis, diseño,desarrollo, implementación y evaluación), por la definición de un de un núcleo decurrículo efectivo, por la inclusión de metodologías participativas y por la utiliza-ción de instrumentos de evaluación adecuados (en concordancia con la metodolo-gía, estando ésta supeditada a los objetivos de cada programa y éstos, a su vez, alas características del core currículo).

La importancia de establecer un core currículo ha quedado claramente expre-sada en un artículo del Dr. Nicholas Halasz, Profesor emérito de Cirugía, Jefe deCirugía del Centro Médico de San Diego y Profesor de Anatomía de la Escuela deMedicina homónima, y publicado en 1999 en Academic Medicine: “Tendemos aconsiderar nuestra disciplina crítica y primordial, sobrecargando al estudiante con talcantidad de información que el resultado inevitable es el caos. El concepto de core currícu-lo se desarrolló para resolver este problema”.

De lo expuesto queda en claro que la participación del docente es del todogravitante para alcanzar aprendizaje profundo. Ello se logra promoviendo el estu-dio independiente, estableciendo contenidos nucleares, propiciando el estudiocolaborativo, dando énfasis a altos niveles de objetivos (análisis, síntesis, aplica-ción), estimulando la motivación autónoma, estableciendo metas realistas y cam-biando el rol de pedagogo al de andragogo.

Bases neurobiológicas del aprendizaje: el interés por conocer las posibles loca-lizaciones cerebrales de la memoria humana y los mecanismos que la promuevenha sido un tema que ha capturado la atención por largo tiempo y que ha alcanzadoun notable desarrollo en la última década.

Leonardo Da Vinci, en sus estudios del cerebro humano, reconoció la existen-cia de los ventrículos, zonas que, por carecer de estructura material, concibió se-rían el asiento de cualidades inmateriales como la imaginación, la cognición y lamemoria. Señalaba Da Vinci: “Los sentidos se activan por los objetos que envían susimágenes a los cinco sentidos y de allí al senso comune, desde donde ingresan a la memo-ria”. Veremos, más adelante, que esta concepción, aunque errónea, vaticinaba al-gunos aspectos de la neurobiología moderna.

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Muy diferente fue el destino de las ideas de Franz Joseph Gall, creador de lafrenología, toda vez que la representación cerebral de los 37 órganos mentales ymorales jamás fue legitimizada.

Los primeros aportes al conocimiento de las localizaciones cerebrales corres-ponden a Pierre Paul Brocca quien, en 1861, comunica que “lesiones selectivas de lazona posterior del lóbulo frontal izquierdo determinan un déficit específico del lenguaje”.

En los inicios del siglo XX, Charles Sherrington utiliza técnicas de estimulacióncon registro cortical en monos anestesiados, confeccionado así mapas de la repre-sentación motora.

En 1940, Wilder Penfield estudia la localización funcional medianteestimulación eléctrica en pacientes sometidos a cirugía cerebral.

Fue justamente una ayudante de Penfield, Brenda Milner, quien tuvo a sucargo uno de los casos clínicos más emblemáticos en el estudio y reconocimiento delas localizaciones cerebrales para la memoria. Se trataba de un paciente de 27 añosde edad quien, a consecuencia de un accidente sufrido en su infancia, quedó conuna epilepsia secundaria refractaria a la terapia médica. Debido a ello se le practi-có la resección de ambos lóbulos temporales, incluyendo los dos tercios anterioresdel hipocampo. A los dos años siguientes de la cirugía se comprobó indemnidad delcoeficiente intelectual, del razonamiento, de la percepción y del pensamiento abs-tracto. Conservaba la memoria procedural y el recuerdo de hechos previos a lacirugía pero presentaba una severa amnesia anterógrada para la memoriadeclarativa.

La situación clínica descrita permitió establecer el rol del hipocampo en el pro-cesamiento de nueva información al tiempo que lo eximía de participación en elalmacenamiento de información para la memoria retrógrada de largo plazo.

La introducción de la tomografía de emisión positrónica (PET) permitió conti-nuar avanzando en esta materia al ofrecer imágenes de zonas activas del cerebrobajo diferentes estímulos. Fue así como se observó que acciones como leer palabrasen silencio, generar palabras, oír palabras o ver palabras, activaban diferentes re-giones cerebrales. También se pudo reconocer que el recuerdo de objetos se relacio-naba con la activación de múltiples localizaciones, representando cada una de ellasuna cualidad determinada de ese objeto. Estos hallazgos estaban en corresponden-cia con situaciones clínicas donde la lesión de estructuras cerebrales específicasdeterminaban la pérdida selectiva de una cualidad determinada. Un ejemplo es laagnosia visual asociativa, secundaria a lesiones de la corteza parietal posterior, enla cual el sujeto es capaz de reconocer y dibujar un objeto pero no puede nombrar-lo. Otro ejemplo es la agnosia aperceptiva visual, por daño en corteza y lóbulosparietales, donde el sujeto puede reconocer y nombrar un objeto pero pierde lacapacidad de dibujarlo.

CONFERENCIAS


La organización de la memoria declarativa toma su origen en los estímulos(información) ya sea verbales, auditivos o somáticos los que alcanzan las áreas deasociación cortical de los lóbulos frontal, parietal y temporal. Estas áreas tienenconexiones con las cortezas parahipocámpica y perirrinal, ambas conectadas a lacorteza entorrinal que enlaza con el hipocampo. La información es procesada enesta región y posteriormente, a través del sentido inverso de las vías señaladas, esalmacenada en las áreas de asociación cortical (asiento de la memoria de largoplazo).

Los procesos biológicos que permiten el almacenamiento de la informaciónocurren en el nivel sináptico. La memoria de largo plazo depende de la síntesis denuevas proteínas. Ello modifica la estructura de las terminaciones neutrales lo quese ha denominado plasticidad sináptica. La memoria de corto plazo ocurre a ex-pensas de la modificación de proteínas preexistentes.

La identificación de estos procesos ha presentado avances notables en los últi-mos años. Es así como en el nivel presináptico se ha demostrado la presencia de unconjunto de proteínas denominadas RIM que intervienen creando una red o anda-miaje que permite que las vesículas conteniendo neurotransmisores se dirijan yconcentren en un punto de la membrana contiguo a la ubicación de sus respectivosreceptores postsinápticos. Liberado el neurotransmisor, éste actúa sobre su recep-tor específico activando un segundo mensajero (AMPc) que, a su vez, activa laformación de kinasas responsables de la fosforilación de proteínas. Una de las es-tructuras claves es un factor de transcripción, CREB (proteína ligadora del elemen-to de respuesta al AMPc), cuya fosforilación permite la expresión génica.

Los mecanismos del olvido se han visto relacionados con la fosfatasa PP1 queinterviene desfosforilando el factor de transcripción CREB. Las concentraciones dePP1 aumentan en función del tiempo utilizado en el aprendizaje. Estudios efectua-dos en ratas normales sometidas a aprendizaje continuo demuestran altos nivelesde PP1 y bajo nivel de aprendizaje. En contraste, si el mismo aprendizaje ocupaperíodos breves e intervalos entre ellos, los niveles de PP1 son bajos con alto nivelde aprendizaje. Cuando estas experiencias se realizan en ratas transgénicas en lascuales es posible bloquear la generación de PP1, los niveles de aprendizaje alcanza-dos son altos independientemente de la modalidad utilizada.

En resumen:

Conceptos claves sobre la memoria declarativa:

· El hipocampo es una estación transitoria hacia la memoria de largo plazo.

· No existe un lugar único para el almacenamiento de la memoria.

· Cada ítem del conocimiento tiene múltiples representaciones cerebrales, cadauna de ellas correspondiente a un significado particular.

103

· La memoria declarativa resulta de cuatro procesos diferentes einterrelacionados:

* Codificación

* Consolidación

* Almacenamiento

* Recuperación

Codificación: Corresponde a los procesos por los que se presta atención y que seponen en marcha durante el primer encuentro. Es una etapa clave para el poste-rior recuerdo, requiriendo que la información sea codificada con detalle y en pro-fundidad. Para ello es necesario: prestar atención, relacionar con el conocimientoprevio y poseer un alto grado de motivación.

Consolidación: Se refiere a la modificación de la información reciente para ha-cerla estable. Esta etapa requiere de expresión génica y síntesis de nuevas proteí-nas.

Almacenamiento: Corresponde a las vías, mecanismos y sitios donde se conser-va.

Recuperación: Es la utilización de la información mediante el recuerdo. Implicareunir los diferentes elementos de cada información en los diferentes sitios dondefueron almacenados.

Importancia de la motivación: en el transcurso de esta charla se ha reiteradola importancia de la motivación en el proceso de aprendizaje. Sin embargo, es ne-cesario reconocer la existencia de dos formas contrapuestas de motivación: la mo-tivación autónoma y la motivación controlada. La forma más pura de la primera esla motivación intrínseca, la cual se alcanza a través del interés y agrado, por lanecesidad de encontrar solución o resolver problemas o por el positivo sentimientode lograr un descubrimiento. Una segunda forma de motivación autónoma corres-ponde a la regulación identificada, donde el aprendiz se ve estimulado a replicarciertos modelos o ciertos valores profesionales. Esta variedad de motivación se ge-nera en el denominado “currículo oculto” el cual, como es simple deducir, puedeejercer también una nefasta influencia sobre los educandos. La motivación contro-lada se ha estimado como una forma mal adaptativa de motivación. Al igual que laanterior, presenta dos formas diferentes: la regulación externa, regida por el interésde alcanzar recompensas (una buena nota, responder a la pregunta del docente) yevitar castigos (ser denostado por no saber la respuesta a la pregunta requerida), yla regulación introyectiva en la cual el estudiante adapta sus conductas de apren-dizaje a ciertos criterios que particularizan a determinados docentes.

CONFERENCIAS


Mientras la motivación autónoma condiciona reacciones estimulantes y posi-tivas, determinando un proceso de aprendizaje de largo plazo, la motivación con-trolada se ejerce bajo presión y conduce a estrategias superficiales con aprendiza-jes de corto plazo.

Una de las metodologías participativas de mayor difusión en las Escuelas Mé-dicas, cual es el aprendizaje basado en problemas (ABP), cimenta su éxito, a lomenos en parte, en los altos niveles de motivación autónoma que genera. Cuandolas dinámicas del ABP son conducidas con un espíritu andragógico y no pedagógi-co, se facilitan además otros procesos conducentes al aprendizaje profundo. Entreotros, se permite la libre expresión de cada estilo cognitivo, se favorece el estudioindependiente, se enlaza la nueva información con el conocimiento previo, se esti-mula el pensamiento crítico, actividades que evaluadas con un criterio formativo,condicionan un óptimo contexto para el aprendizaje.

Palabras finales: A través de este abreviado mosaico de ideas que resumenalgunas de las características que dan fundamento a las actuales tendencias enEducación Médica, se puede establecer el cambio de paradigmas en el aprendizaje:

LO ANTIGUO LO NUEVO

“Conocer lo que debiera saber”“Desincentivar la incertidumbre yeliminar la ignorancia” “Métodoúnico: aprendizaje de la verdad acep-tada” “Cantidad finita de conoci-miento” “Aprendizaje basado en da-tos y contenidos” “Aprendizaje lo-grado (completo) al finalizar estudiosformales”

De igual modo y siguiendo a Delors, reseñaremos los pilares de la Educaciónen el siglo XXI:

Aprender a aprender Metacognición

Aprender a hacer Competencias (búsqueda de soluciones)

Aprender a vivir juntos Inteligencia social o emocional

Aprender a ser Desarrollo afectivo y ético

(Integralidad del ser)

“Conocer lo que no sabe y saberencontrar la respuesta” “Legitimizarla incertidumbre y estimular elcuestionamiento” “Metodologías di-versas: capaz de cuestionar la infor-mación recibida” “Transformar pro-blemas en preguntas” “Aprendizajebasado en problemas y procesos”“Aprendizaje continuo, de por vida”

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Alcanzado el momento de dar término a mi exposición, quisiera hacerlo condos ideas extraídas de diversas fuentes: la primera proviene del British MedicalJournal donde hace ya una década, su editorialista, Stella Lowry, consignaba:

“La tradición ha permitido asumir que todo profesional puede y debiera ense-ñar”.

“Sin embargo, el creciente conocimiento y la diversidad de funciones que haalcanzado la Educación Médica, hace difícil que sea impartida por quienes no ha-yan obtenido un adecuado nivel de capacitación en esta disciplina”.

Y por último, recordando la idea del eterno retorno que tan magistralmenteexponía quien fuera mi maestro en mi época de estudiante de pregrado, el Dr.Desiderio Papp, recojo de páginas del pasado las siguientes señas:

De un proverbio chino: “Los profesores abren la puerta. Tú entras por ti mismo”.

De Aristóteles: “Aquello que tenemos que enseñar a hacer, lo aprendemos haciéndo-lo”

De Galileo: “Tú nada puedes enseñar a un hombre. Sólo puedes ayudar a encontrarel conocimiento dentro de sí mismo”.

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COMENTARIOS

AC. SALVESTRINI. Agradezco al Dr. Fasce esta extraordinaria conferencia, dignade todo elogio. Creo sí que le faltó mencionar las enfermedades víscero-renales y alas neuro-viscerales, cuál es la diferencia entre una y otra, los elementos que llevanal conocimiento de enfermedades virtuales. Está todo en este sistema de educarque usted ha descrito. Se lo digo porque contrariamente a lo que era mi especiali-dad estoy enterado del terreno que usted está trabajando para explicar enfermeda-des que son falsamente reconocidas y que muchas de ellas las podemos llamarenfermedades virtuales. Le reitero mis agradecimientos por su conferencia.

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AC. ROSSELOT. Solamente me cabe felicitar al Dr. Fasce porque nos ha traídouna versión y un posicionamiento sobre lo que es hoy día la docencia, especialmen-te en el área de la salud, no sólo por lo brillante de la presentación audiovisual sinoque también por los contenidos, porque nos ha dado en un breve relato cuál esrealmente la visión que se tiene hoy día, sobre las modificaciones que hay que haceren la educación médica. En la mayor parte de las Escuelas de Medicina hoy día, sino están avanzadas en ese trabajo por lo menos están muy motivadas a realizarlo.Creo que este aporte que debiera ser tal vez generalizado a la mayor parte de lasEscuelas de Medicina, es muy importante. Dadas las conexiones y expedición quetiene también el Dr. Fasce sobre los problemas en educación a distancia, le sugeriríaque este trabajo lo pusiera en la WEB porque es extraordinariamente importantepara la mayor parte de las unidades de educación de las Escuelas de Medicina.

AC. VALDIVIESO. Muchas felicitaciones y muchas gracias por su conferencia Dr.Fasce. Es una magnífica síntesis de las nuevas tendencias en educación médica queestamos tratando de desarrollar en diferentes Escuelas de Medicina. Permítamesolicitarle que nos cuente sobre el rol que está jugando usted en el Departamentode Educación Médica de su Escuela y cuál ha sido la respuesta que ha obtenido desu cuerpo de profesores, respecto de estas ideas en términos generales y respecto deuna idea en términos particulares que es la profesionalización de la docencia.

AC. FASCE (Relator). La respuesta que hemos tenido es mala y eso no es unanovedad. En el año 1984 se publicó un libro que ustedes deben haber visto, “losmédicos para el siglo XXI”, un número especial del Academy Medicine de alrededorde 120 páginas, donde se resume los objetivos centrales, metodológicos, etc,. Nun-ca nadie criticó algo. En 1993 sale un apartado nuevo en el que hicieron ver quehabían pasado diez años y en el prólogo se dice: el resultado de este análisis mues-tra una realidad perturbante, nada o poco ha pasado y cuando cuantifican, laverdad es que no había pasado nada. Se ha estudiado, tema que da para una con-ferencia, cuáles son las barreras que influyen en esta dificultad para hacer los cam-bios y son muchas, pero en el caso de la medicina es que habitualmente la formacomo ingresa un médico a hacer docencia no es a través de capacitación en docen-cia. Lo que estamos haciendo nosotros en este momento son dos cosas: primero porobligación. De cierto nivel jerárquico hacia abajo tienen que hacer unos cursosinstrumentales, cursos cortos, operacionales; hay cursos más largos que constitu-yen un diploma de tres semestres y hay gente inscrita e interesada porque a fin deaño se va a hacer un magíster en educación médica; pero en este momento todoslos becados universitarios tienen la obligatoriedad de hacer una pasantía por elDepartamento de Educación Médica. Es decir, está asignado por decreto oficial delDecanato una pasantía. Estamos tratando de que el que ingresa, al momento deentrar cumpla el rol de andragogo en Educación Médica y creo que eso va a produ-cir un cambio sustantivo en el futuro. Uno no puede pedirle al colega cirujano quetiene los policlínicos armados con su pabellón y que hace docencia clásica que sesume porque no le calza. Sin embargo, por lo menos han tenido la actitud de no

CONFERENCIAS


crear un ambiente negativo, ellos entendieron que esto hay que reformularlo y es-tán facilitando el camino hacia los más jóvenes, eso es una ganancia extraordina-ria, aunque es muy lento el proceso aún.

AC. VALDIVIESO. Agradezco la respuesta del Dr. Fasce. Quiero contarle que en laEscuela que yo trabajo estamos pasando por una experiencia parecida y precisa-mente por donde podemos comenzar es por los residentes y por los docentes jóve-nes, recientemente ingresados. Entre ellos se está abriendo el concepto que enseñarmedicina es de hecho una profesión distinta que ejercerla y se está obteniendo lacapacitación en muchos de los aspectos que usted señalaba. La resistencia de losmayores, entre los que yo me cuento también, suele ser pasiva; pero en general haido disminuyendo a medida que los docentes clínicos de las generaciones jóvenesdemuestran en los hechos que el rendimiento que ellos obtienen de los alumnos,utilizando estos métodos, es indudablemente superior a los métodos tradicionales.Veo esta como una oportunidad y como una esperanza, todos los que nos hemosinteresado en el tema estamos acostumbrados a leer informes como el que ustedseñalaba, que comparan las declaraciones, por ejemplo, de 1930 de la MedicalAsociation of Medical Colleges con las del año 1986 en que se dice que se ha avan-zado muy poco. Quisiera comentar brevemente que hay algunos elementos comopor ejemplo la acumulación de conocimientos o la aparición de medicina basadaen evidencia que han forzado a que estas ideas, que son muy antiguas, tengan quellevarse a la práctica de alguna manera, porque si no se llevan a la práctica y semantienen los sistemas tradicionales, la dificultad las Escuelas la van a tener consus propios alumnos.

AC. ARMAS. Felicitaciones al Dr. Fasce, fue una extraordinaria conferencia ensu forma y contenido. Pienso en lo que nos ha tocado vivir en medicina, hemosasistido a una profesionalización de la docencia y a una profesionalización de lainvestigación; se nos cambió la medicina en la que nosotros nos criamos, pero re-sulta que las estructuras y las organizaciones no se han adecuado a los nuevostiempos. Los contratos en las Universidades por tiempos parciales y aun por horasde clases, hacen imposible una modernización del proceso docente. En la institu-ción en que yo trabajo las jornadas parciales no solamente vienen desde la autori-dad sino que vienen desde la base; los médicos no se interesan por permanecer enla institución más que un breve tiempo y eso ha deteriorado la docencia, la investi-gación en el ámbito clínico, es impensable una modificación favorable en esto. Estaconferencia me entusiasmó y me llenó de pesimismo.

AC. GOIC (Presidente). Agradezco al Dr. Fasce esta brillante conferencia que nosólo es rica en contenido sino que además fue presentada de una manera muygrata y didáctica. El tema que él ha planteado probablemente no tenga soluciónpero sí avances y perfeccionamientos progresivos: qué enseñar, cómo enseñar, dóndeenseñar, cómo evaluar; son grandes temas y sumamente difíciles de contestar ade-cuadamente. El aspecto bipolar de la medicina en cuanto a ciencia y en cuanto a

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arte, otra gran incógnita de cómo se aborda en una forma creativa la enseñanza deesas dos vertientes, tan fundamental la una como la otra. Si uno revisa los textos dehistoria de la medicina generalmente se destaca a los grandes científicos, a los hom-bres que han aportado conocimientos nuevos y no tienen el mismo tratamiento, yla misma alabanza a aquellos médicos que han contribuido al desarrollo de losaspectos humanistas y éticos en la medicina. También ahí hay como una falla tra-dicional en el modo como vemos la medicina algunos médicos. Estamos franca-mente cargados a dominar los aspectos científicos y no tan entusiasmados en culti-var los aspectos éticos y humanísticos.

Espero este año poder publicar un libro que precisamente pretende llevar alprimer plano, los hombres que han contribuido a través del ejercicio de la medicinacon sus reflexiones a ponderar de una manera más adecuada los aspectos éticos yhumanísticos de la medicina.

Le agradezco nuevamente, Dr. Fasce, y tengo el agrado de entregarle el Diplo-ma que lo acredita como Miembro Correspondiente de la Academia. La Corpora-ción ha tomado esta decisión en razón de su trayectoria profesional, de los aportesque usted ha hecho en el campo de la Hipertensión y de la Cardiología geriátrica y,particularmente, en el de la Educación Médica. La conferencia que hemos escu-chado, esta mañana, del Dr. Fasce, corrobora que ha sido un acierto de la Acade-mia designarlo como Miembro Correspondiente.

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LA ÉTICA CONCRETA (PERSONA ÉTICA) COMO FUNDAMENTOANTROPOLÓGICO DE LA MEDICINA CLÍNICA Y DE SU ENSEÑANZA1

DR. FERNANDO OYARZÚN P.Académico correspondiente

I. IDEAS DE ÉTICA CONCRETA Y DE LA PERSONA

Considero necesario y útil iniciar la presente ponencia aludiendo a las preci-siones conceptuales que acerca de ética y moral ha hecho el distinguido pensadorespañol contemporáneo López-Quintás. Ello facilitará entender el sentido de laidea de ética concreta aquí empleada y a la que atribuimos la importancia de cons-truir fundamento de una idea médica de la persona, a su vez fundamentoantropológico del quehacer médico clínico y de su enseñanza. Citándolo textual-mente: “La palabra castellana ética deriva de la palabra Ethos. Con acento agudo,“ÉTHOS” significa costumbre. El término correspondiente en latín es “MOS”. Deahí el término moral, entendido como tratado de costumbres. Con acento circun-flejo, “ÊTHOS” significa “segunda naturaleza”, el modo de ser que el hombre ad-quiere mediante la adopción de actitudes, la realización de actos, la adquisición dehábitos”. La idea de ética concreta o personal se sitúa en este último ámbito signi-ficativo, especialmente en relación a su vigencia en el “modo de ser adquirido” porel ser humano.

El fundamento de nuestra orientación médico-antropológica ha sido una ideamédica de la persona humana. Es decir, de la persona como estructura significati-va, de sentido o significado estimativo-valorativo, configurada en la relación desdey hacia el otro. En el acto médico, desde y hacia quien consulta, persona solícita deayuda médica; en el acto docente, desde y hacia el estudiante, persona solícita deayuda educativa. Ello lleva involucrada, a su vez, la vigencia, fundamentalmenteimportante, del componente ético concreto. (Actitud de respeto y de generosidadfrente a una realidad diferenciada, singularizada, dueña de básica dignidad, pro-pia de la otra persona, asumiéndose la responsabilidad de procurar satisfacer su

1 Conferencia presentada en Sesión Ordinaria de fecha 3 de septiembre de 2003.


demanda de ayuda, acogiendo y dándose generosamente a ella con la intención dehacer un bien y evitar un mal.) En suma, el fundamento de la presente orientaciónmédico-antropológica es la persona ética. (Surgida desde el otro; ética concreta, enque lo personal y lo ético se constituyen recíprocamente; y en que, por tratarse lapersona de una forma de ser (de estimar valorar), las partes que la constituyen sonasimismo realidades formales significativas.)

La forma de ser del docente para el estudiante futuro profesional (este pecu-liar ser-para-el-otro), en que el sentido último de este acto es contribuir al bien delpaciente asistido por el estudiante (este otro personal integrado al anterior, al futu-ro profesional), configura como punto de partida (y de llegada) de toda una orien-tación antropológica; ésta, justamente, arrojando luces esclarecedoras, comprensi-vas, tanto del acto médico clínico en general como del acto docente del acto clínicoy de ahí del acto personal en sentido amplio. Y todas estas formas del ser-para-elotro son esencialmente estructuras relacionales significativas éticamente. Estimoque aquí residiría, también, la base de una actitud científica frente a la compren-sión de dicha realidad clínica y docente, la cual es fenomenológico-antropológica.

II. MODALIDADES DE RELACIÓN CON LA REALIDAD (MUNDO)

Cabría consignar, que es conveniente distinguir, para los fines de este estudio,dos modalidades de relación del sujeto humano con la realidad, con el mundo.Una es la relación racional operativa, cuyo sentido es ejercer un poder (para bien opara mal) sobre la realidad. En esta modalidad de relación predomina un compo-nente analítico, separador, abstracto y no uno sintético (holístico), concreto. No esuna relación dialéctica ni dialógica. Es impersonal.

La otra modalidad de relación es la relación ética, pudiendo considerársela, ami juicio, personal propiamente tal. Los caracteres de ésta son diferentes, contra-puestos a los de la relación anterior. Su punto de partida es la conexión con larealidad dada, constituida por totalidades significativas, diferenciadas. En el ámbi-to interhumano, la realidad o mundo más significativo estimativo valóricamente esel otro personal. Es una relación dialéctica y dialógica; personal. Lo personal hu-mano aquí surgido es también un nivel diferencial, acaso un principio regulador,en el que los hechos y fenómenos adquieren una nueva significación.

III. PERSONA Y PERSONAJE

Ahora, en la medida en que el sujeto humano va realizando en el tiempo, demanera predominante, exagerada, actos racionales operativos, dominadores, ma-nipuladores, desconsiderados, se va constituyendo en personaje egocéntrico. Este

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resulta ser, justamente, un ser demasiado racionalista, abstracto, no ético (separa-do de la realidad). Su presencia es la de alguien expresivamente enmascarado.

Opuestamente, en la medida en que el sujeto humano va realizando satisfac-torios actos personales, encuentros personales, se va constituyendo en persona, enuna totalidad de sentido, significativa estimativo-valóricamente, en esencia ética.Su presencia es la de alguien expresivamente transfigurado. Su entrañada,corporeizada, conciencia personal o de estimación-valoración, formalizada en im-plícitas actitudes, es un todo subjetivo-objetivo, y no sólo subjetivo, como sucede enel personaje egocéntrico.

IV. TESTIMONIOS PRESENTES EN EL ÁMBITO CLÍNICO

Siguiendo con el desarrollo de las ideas, cabría recurrir a testimonios clínicosextraídos del campo de la psicopatología antropológica, los cuales proporcionanvalidez a lo aseverado en el sentido de la importancia personalizadora(despersonalizadora) de la relación ética con el otro, confiriendo base empírica alas ideas. Así, el paciente “caracterópata neurótico” se nos muestra como un perso-naje “enmascarado”, sobremanera egocéntrico, aparentando una excesiva auto-suficiencia, ostentando no necesitar ninguna ayuda de parte del otro, todo lo cualse actualiza en la entrevista clínica. Lo descrito lleva implicado lo contrapuesto,exageradamente de signo contrario: una actitud de autodepreciación, desmedidainseguridad, haciéndose presente una correlativa exagerada necesidad de ayudapersonalizadora de parte del otro, como también lo observamos en un segundomomento en la situación psicoterapéutica. Como se puede advertir, hay una dis-torsión del significado estimativo-valorativo, una implícita alteración de la con-ciencia personal, vinculada íntimamente a la alterada relación interpersonal, enque se da una básica desconsideración de la realidad personal del otro.

El paciente psicopático antisocial (Alteración personal psicopática): El estudiode la estructura del acto psicopático antisocial más relevante nos muestra una ra-dical desconsideración del otro como persona: no respeta su dignidad, lo utilizacomo un medio al servicio de sus egoístas fines propios y no asume ninguna res-ponsabilidad por el daño producido, no sintiéndose o estimándose una personaculpable. Es decir, el personaje psicopático realiza acciones radicalmente antiéticas,las que lo constituyen en un personaje antiético, lo opuesto a una persona ética.Ello es base de una radical distorsión del significado estimativo-valorativo.

El paciente paranoico (alteración personal paranoica): La estructura del actoextremo efectuado por estos pacientes, pudiendo consistir en un homicidio, nosmuestra una extrema distorsión del significado del otro. En efecto, la actitudimaginante del enfermo paranoico lo conduce a convertir a la otra persona en unser demoníaco, animado de las más graves intenciones ominosas, constituyéndolo

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en demasía en un ser peligroso, un enemigo absoluto. Surge la actitud de ataquecomo la mejor defensa. Por ello, al realizar el acto homicida, el paciente estima quese está defendiendo y así, también, presta un valiosísimo servicio a la humanidad;es decir, tal acción poseería la mayor altura ético-moral. Podrá advertirse la desme-surada transmutación estimativo-valorativa por él realizada, ya que el no matares, sin duda, un máximo imperativo ético. Hay, pues, una grave y peculiar distor-sión del significado estimativo-valorativo, dándose en una la alteración con el otropersonal y el daño de lo ético.

El paciente depresivo (alteración personal depresiva): El paciente depresivo senos hace presente, de inmediato, como una figura decaída, como doblado sobre símismo, semblante marchito, irradiando una significación desvitalizada.

Estos pacientes tienden a vivir excesivamente solos, sufriendo en su soledad;prescinden de la compañía amistosa y amorosa, no trascendiéndose. El mundoobjetivo, las otras personas y su sí mismo íntimo, carecen de toda estimaciónvalorativa positiva para él. Todo ello asienta en un descenso de su estado anímico.Por el contrario, reina sobremanera la estimación valorativa, personal, negativa,acaso siendo lo más básico tal actitud relativa a su propio cuerpo: lo estima sinenergía, desvitalizado, aun muerto. Su existencia personal ha perdido todo sentidoo significado estimativo-valorativo, no pudiendo realizar actos amistoso-amorososy no pueden trascenderse llegando al extremo de considerar que lo único que poseesentido positivo es dejar de vivir, llegando a realizar el acto suicida, acción queentraña un significado antiético contra sí mismo.

El paciente psicótico esquizofrénico (Alteración personal o despersonalizaciónesquizofrénica): En estos pacientes puede observarse su radical despersonalización,de inmediato, en la entrevista, en su rigidizada, no transfigurada expresividad,acusándose así su falta de intención comunicativa, dialógica. (La pérdida de lagracia de su psicomotilidad de los autores clásicos.) Hay implicado un transtornode su conciencia personal o de estimación-valoración (no existiendo alteración, encambio, de su capacidad de concienciación neurológica, ya que están orientadosen tiempo y espacio). La antedicha concienciación personal acusa, a su vez, ladesconexión viva, concreta, con la realidad, con el mundo. (La denominadadesmundanización propia de estos enfermos.) Esto descrito podrá culminar en elpredominio exagerado de la actitud imaginativa, cristalizando en ideas delirantesy en alucinaciones; asimismo, podrá manifestarse en alteradas formas de pensar,surgiendo el denominado abstraccionismo mórbido. El contenido de “las voces”podrá ser gravemente ominoso para el enfermo lo que, sin embargo, no lo afectaanímicamente, no moviéndolo a una concordante protesta, lo que atestigua la faltade una conciencia personal ética. Esta alterada relación ética involucra la globalimplícita alteración personal o estimativo-valorativa, ligada a la ausencia de rela-ciones concretas con otros personales.

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Por último, podemos observar, también, en el Enfermo “Somático” Crónico ode la medicina general (alteración personal “somática”), la configuración del per-sonaje enfermo. El sentido o significado estimativo-valorativo, personal, que paraél adquiere el daño de su organismo, al experimentar una totalización significativadel todo personal, lo convierte en un personaje anormalmente enfermo. Su temáti-ca existencial se circunscribe y centra en su condición de enfermo. Se considera(estima y valora) un enfermo, un inválido, es decir, alguien que ya no puede valersepor sí mismo y, por ello, depende de manera exagerada de la ayuda del otro (médi-co, familia y de la institución hospital). Se va como “refugiando” en su enferme-dad, procurando obtener ganancias secundarias de ella. Se genera en estos enfer-mos también esta forma de egocentrismo, dejando de asumir actitudes de autono-mía y responsabilidad frente a sí mismos y los otros, de quienes espera y exige endemasía, desconsiderándolos en mayor o menor medida.

V. TESTIMONIOS PRESENTES EN LA CRISIS CULTURAL CONTEMPORÁNEA

Por otra parte, considero que también la crisis cultural contemporánea pro-porciona elocuentes testimonios de lo que hemos planteado acerca de las íntimas,estructurales relaciones, de los procesos de personalización-despersonalización yla básica experiencia del otro, a su vez fundamento de la ética concreta. Estimo queuno de los aspectos más significativos de dicha crisis socio-cultural contemporá-nea, es la crisis de la convivencia humana. En el panorama de la vida y convivenciacontemporáneas puede advertirse el predominio de personajes individualistas,egocéntricos, competitivos, ideologizados; en suma, no éticos. Ello junto a la esca-sez de personas respetuosas, responsables, solidarias; en suma, personas éticas.Este ambiente anormal favorece, además, el surgimiento de las alteraciones perso-nales descritas. (Alcance hacia la “extrapolación neuro-fisiológica”: marcado pre-dominio de la lateralización izquierda.....)

VI. PROCESO FORMATIVO DE PERSONAS PROFESIONALES

Cabe preguntarnos de qué modo el presente enfoque antropológico arroja lu-ces en el proceso educativo de los futuros profesionales; proceso que, a su vez, hadesempeñado el papel de horizonte de sentido de la presente perspectiva. La for-mación de personas profesionales médicos es, justamente, a la vez que punto dellegada de una orientación como la presente, punto de partida esencialmente im-portante en el desarrollo de las ideas.

La respuesta ante la interrogante arriba formulada es positiva. En efecto, di-cha orientación procura crear conciencia de la importancia fundamental de asu-mir actitudes humanas, éticas, en la relación con las personas que consultan solici-

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tando ayuda médica; básicamente, en beneficio del desenvolvimiento del procesode personalización, de alguna manera afectado y/o alterado en ellas. Tales satis-factorias actitudes, traducidas concretamente en adecuadas formas de trato, pue-den integrarse armoniosamente con las destrezas surgidas de la capacidad y efi-ciencia científico-técnicas. De este modo se evita otra actitud médica viciosa: aldespersonalizar al paciente -al todo, al quien- se personifica la parte –por ejemplo,el rótulo diagnóstico-, es decir, el “que”, el cual entra a sustituir al “quien”. Se crea,así, una conciencia sustitutiva, no representativa del paciente. Ello implica el reina-do de relaciones deshumanizadas, despersonalizadas. Es necesario que loseducandos, futuras personas profesionales, justamente, integren las dos modalida-des de relación descritas en el inicio de este escrito: las relaciones racional-operativay ética o personal propiamente dicha. Ello conducirá a que se unan adecuadamen-te la condición de personaje operativo, eficiente, con la de persona humana, ética.De este modo, la realidad resultante beneficia a ambos integrantes del todo perso-nal-profesional. El componente de personaje operativo eficiente pierde egocentris-mo y egoísmo; y el componente humano adquiere eficacia. Disociados, ambos inte-grantes se perjudican. (Alcance hacia la acción benéfica, implícita, de ambas acti-tudes por separado, desaprovechando el mayor logro en este sentido.)

VII. IMPORTANCIA DE LOS MAESTROS O FIGURAS EJEMPLARES Y DE LOS MONITORES

La influencia del educador como figura ejemplar, formadora, personalizadora,desempeña un papel de básica importancia en la obtención de los logros satisfacto-rios señalados. Resultan así beneficiados tanto el estudiante, futuro profesional,como el docente. En este último sentido, permítaseme incluir mi propia experienciaclínica y docente (particularmente la enseñanza del acto médico, el acto docentedel acto médico) como testimonio que también respalda la validez de lo que veni-mos sosteniendo. En efecto, la realización de una actividad docente como la seña-lada, a lo largo de varias décadas, me ha proporcionado el beneficio personalizadordel proceso docente, constatando el gran valor de una actividad en que se produce,reiterándolo, el enriquecimiento personal de ambas partes, estudiante y docente.

Me parece entrever que una actividad docente como la indicada, obedeciendoa una básica inclinación vocacional, constituye, dicho metafóricamente, a quien larealiza en un peculiar escultor de sí mismo. En este complejo acto se unen armonio-samente la formación personalizadora del estudiante y del docente. Esto es lo opues-to cualitativamente a una actividad egocéntrica, egoísta, centrada exageradamenteen el interés individual propio. Aquella actividad personalizadora entraña un den-so contenido significativo ético; esta última, la actividad egocéntrica, entraña uncontenido antiético.

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VIII. OTRAS DIMENSIONES VALORATIVAS VIGENTES. REALIZACIÓN DE LOS ACTOS

PERSONALES MÉDICO Y DOCENTE

La implicación ética de los actos personales descritos se liga íntima,estructuralmente, con los componentes significativos estético, libre y creador. Pien-so que aquélla es condición de posibilidad de éstos. La realización satisfactoria deun acto personal, como son peculiarmente los actos médico y docente, involucranla vigencia concreta de todos estos valores. A la vez, tanto el médico al ser para elpaciente en el acto médico, como el docente al ser para el estudiante, en el actodocente, se trascienden. Es decir, van más allá de sí mismos; dejan de ser parcial-mente lo que como personas eran hasta ese momento para reencontrarse, enrique-cidos espiritualmente, en un momento posterior. Como puede advertirse, de estamanera, se desenvuelve el proceso de personalización ajeno y propio, el que sehace sinónimo de simbolización, entrañando el significado estimativo-valorativo,personal, en esencia ético, de una ética concreta o personal, cuya fuente es la rela-ción desde y hacia el otro, conforme lo hemos desarrollado.

Considero que la develación de las múltiples implicaciones del acto médicocon los futuros profesionales, no sólo favorece la acción benéfica en el paciente yayuda a evitar daños iatrogénicos, sino que, además, contribuiría a crear concien-cia de la enorme dignidad y trascendencia del quehacer médico, lo cual redundaen un gran beneficio para el profesional.

IX. RESUMEN Y CONCLUSIONES

La base o fundamento antropológico de la presente orientación médico-antropológica es una idea de la persona humana. Esta es una estructura significa-tiva estimativo-valorativa surgida en la relación interpersonal, en la relación desdey hacia el otro personal. Dicha idea proporciona un carácter concreto a la orienta-ción médico-antropológica, evitando el abstraccionismo.

Se afirma, en seguida, que para los fines de este estudio es útil distinguir dosformas o modalidades de relación del sujeto humano con el mundo: la relaciónracional operativa y la relación ética. Se hace ver cómo, si la realización racionaloperativa predomina de manera exagerada, va convirtiendo a su ejecutor en unpersonaje egocéntrico. Por el contrario, quien realiza acciones éticas se constituyeen persona, lo que se acusa de manera viva, concreta, en su transfigurada expresi-vidad comunicativa.

Se recurre a testimonios clínicos de lo desarrollado. Se trata de modalidades dealteraciones personales o despersonalizaciones en que se manifiestan distorsionesde la significación estimativo-valorativa (pacientes neuróticos, psicopáticos, para-noicos, depresivos, esquizofrénicos, “somáticos” o de la medicina general). En se-

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guida se considera que la crisis cultural contemporánea (crisis de la concienciaestimativo-valórica) proporciona también testimonios en la misma dirección de sen-tido recién señalado. Concretamente, se observa una alterada convivenciainterhumana. Predominan personajes egocéntricos, desconsiderados, sobre perso-nas éticas.

Se proyecta el presente enfoque médico-antropológico al proceso formativo demédicos como personas profesionales. Esto último, integrado a la adecuada rela-ción clínico-fenomenológica con pacientes, ha representado un horizonte de senti-do al desarrollo de la presente orientación. Dentro de la presente perspectivaantropológica, en que adquiere especial relieve el aspecto formativo, cobran parti-cular importancia las figuras de maestros ejemplares, de estos otros personales ex-cepcionalmente valiosos. Finalmente, se sostiene que la adecuada vigencia del com-ponente ético concreto, personal, propio de los actos médico y docente, conduce aque otras dimensiones significativas de gran importancia también adquieran vi-gencia, como son la estética, libre, creadora, en actos que permiten que el médico yel docente se trasciendan.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Libros, Editores.

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COMENTARIOS

AC. DÖRR. Es un agrado escuchar al profesor Oyarzún porque su lenguaje nosrecuerda un poco el español que se ha perdido dramáticamente en nuestro país.Quisiera comentar algo en torno al concepto de persona y luego algunas palabrassobre esta antropología que señala el Dr. Oyarzún y que está centrada en la perso-na, como concepto normativo. Así como la medicina tiene como concepto norma-tivo el organismo frente al cual uno dice esto se desvía para allá o para acá y llama-mos enfermedad a lo que desde el concepto de organismo se altera. El Dr. Oyarzúnnos está planteando acá una estructura en torno a esto de ser persona desde la cualse producirían las distintas depresiones que vemos en la psicopatología. Respectoal concepto de personalismo; es muy misterioso esto del concepto de persona por-que teniendo varias diferencias con el resto del mundo animal, en la mayoría deellas el animal es superior a nosotros, por ejemplo, en capacidad motórica senso-rial; el hombre tiene lenguaje que lo hace tener alguna superioridad y esta extrañacosa de ser persona. Quisiera detenerme en el origen de la palabra. “Persona” esun tópico y significa máscara, que usaban los actores griegos para representar alpersonaje, pero también tenía que ver con un aparatito que usaban los actoresdetrás de la máscara que era una especie de micrófono, no tecnológico, sino que unaparato mecánico que se llamaba “personal” y que permitía que la voz fuera máspotente y pudiera ser escuchada por todo el público. Hay dos elementos aquí: unoes persona en cuanto es máscara, la sociología moderna diría rol, uno es fulano detal y al mismo tiempo es médico, zapatero, profesor o padre; entonces, hay unmovimiento dialéctico permanente entre esta máscara y nuestra identidad. Mien-tras más seamos la máscara, menos somos nosotros mismos y, a la inversa, mien-tras más somos nosotros mismos menos podemos ser la máscara. Algo extremo seproduce en el actor, por ejemplo, cuando el actor es demasiado él mismo hace malsu papel y cuando es demasiado el papel entonces desaparece. Hay un movimientopermanente entre identidad de rol e identidad de sí mismo, entre máscara y símismo y la distancia que tiene que haber entre la máscara y sí mismo debe serexacta. Como ha dicho Krau, si hay una sobreidentificación con el rol entonces sepierde la libertad o, si hay una demasiada distancia entre sí mismo y el rol, lapersona pierde autenticidad y el cambio de roles redunda en una personalidadhistérica que hace que pueda cambiar de ideología, pensamiento, estimaciones,gustos, profesiones, amores, etc., con una velocidad extraordinaria porque no hayuna adecuada distancia entre sí mismo y el rol. Es decir, detrás de este concepto depersona hubo una in-autenticidad que pareciera ser necesaria para el ser humano;las cosas son auténticas, son iguales a sí mismas siempre, en reposo; el animal essiempre auténtico; el hombre para poder ser hombre tiene que tener la posibilidadde ser in-auténtico, de no ser enteramente él mismo.

El otro tema que deseo comentar es esta antropología que nos ha planteado elDr. Oyarzún y que me parece legítima y quizás una forma más fácil de compren-der este lenguaje es hablar del “desde dónde”. La medicina también está perma-

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nentemente usando un constructo, el organismo es un constructo, no es necesaria-mente la realidad, y ese constructo es el que nos permite decir este señor tiene unaneumonía, o una anomalía. Uno podría pensar que se ha intentado aplicar a laPsiquiatría el concepto de organismo, la psiquiatría llamada biológica; ella ha co-metido grandes errores y ha cometido una despersonalización dramática con elpaciente psiquiátrico porque evidentemente que el concepto constructo de organis-mo es totalmente insuficiente para entender desde ahí las desviaciones que vamosa llamar enfermedades mentales. En cambio, hay otro constructo que plantea lapsiquiatría existencialista, la idea del hombre como ser en el mundo, de Heidegger,uno podría ver todas las enfermedades desde esa perspectiva. Lo que nos ha plan-teado el Dr. Oyarzún es la posibilidad de entender o de acercarnos a una compren-sión de los distintos tipos de patologías desde este constructo que es una represen-tación de una realidad que es el concepto de persona, me parece sumamenteiluminador. Para recalcar un último punto, el ejemplo que puso el Dr. Oyarzúnsobre la personalidad antisocial, de qué manera en el antisocial se ve como en nin-guna otra la desconsideración, no respetar al otro como persona, cosa que estáanclado en el mismo lenguaje. Alguna vez he hecho la digresión etimológica de quela palabra respeto significa en latín, mirar al otro a la misma altura y dándose unovuelta hacia el otro; el sinónimo de respetar es “considerar” que en latín significa:mirar juntos las estrellas y esto es uno de los últimos avances de la evolución somáticadel hombre, la flexibilización de la columna cervical; vale decir, es nuestra anato-mía en la que está marcada el respeto y la consideración. No es un mero lenguaje oun mero juego de palabras, cuando hablamos de personalización odespersonalización; o cuando hablamos de respetar al otro o considerar al otro: esmirar juntos las estrellas.

AC. VALDIVIESO. Un comentario muy concreto y probablemente muy poco pro-fundo. Quiero agradecerle al Dr. Oyarzún la conferencia y quiero aprovechar paraver si podemos hacer algún diagnóstico de cómo va hoy día la relación entre eldocente con el alumno y la relación entre el docente con el paciente y, cerrando eltriángulo, el alumno con el paciente. Él describió dos modalidades de relación conla realidad: la primera la racional, operativa, analítica separadora, abstraccionista,y la segunda la relación ética o personal propiamente dicha, con muchas de lascaracterísticas opuestas a la anterior. Como todos sabemos, cada día es más difícilenseñar la primera modalidad a un interno o a un residente. Me comentaba uncompañero de trabajo de la universidad: “resulta que los internos y los residentessaben mucho más que uno, ya es muy difícil sorprenderlos con algún dato”. ¿A quése debe eso?, que no sucedía con nuestros maestros; se debe a que la cantidad deinformación y de conocimiento ha crecido de manera tan asombrosa, tan gigantes-ca que ya no hay nadie, por especialista que sea, que pueda dominar su propiaespecialidad. Le pregunto a cualquiera de ustedes, en su especialidad, que si lastres revistas que reciben, de su especialidad, son capaces de leerlas, lo más probableque no. Si eso ha ido cayendo en un océano que es inmanejable, en cambio lacomunicación entre las personas ha ido ganando cada vez más fuerza ¿Por qué?,

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porque si no sabemos todo tenemos que averiguarlo en conjunto con otros, tene-mos que averiguarlo en conjunto con el enfermo, cosa que ocurre cada vez más;también tenemos que averiguarlo en conjunto con el alumno por la vía de hacernosbuenas preguntas. Para hacernos buenas preguntas tenemos que estar comunica-dos con el otro, no hay otra manera de hacerlo. De modo que es una paradoja, estode que el conocimiento haya aumentado tanto talvez ha resultado en beneficio deque la comunicación termine dominando en nuestra relación con los alumnos ycon los enfermos.

AC. UAUY. Estuve reflexionando en términos parecidos al Dr. Valdivieso. Elmensaje relevante que el Dr. Oyarzún nos da con respecto al acto docente. Sinembargo, lo que me preocupa es que aún la comunicación, a la cual se refiere el Dr.Valdivieso, es una comunicación de información; pero acá hemos estado escuchandouna comunicación mucho más íntima del sentir, de la ética, de estar compartiendocon el otro su mal y analizando también en forma compartida las soluciones. Cómoincorporar eso a nuestros procesos docentes, de qué manera aterrizamos esto ennuestra práctica docente; obviamente, los maestros lo hacían e inspiraban en eseacto, todos tenemos esa experiencia de los grandes maestros. Esos grandes maes-tros desaparecen y muchas veces son sepultados por este afán por la información,lo que desbalancea el acto médico y el acto docente, porque claramente podemoscuantificar cuánta información se sabe, pero no podemos cuantificar, tanto losdocentes como los alumnos, esta otra dimensión del considerar, del compartir, elempatizar con el paciente. ¿De qué forma logramos rescatar eso en el mundo queestamos viviendo?

AC. CRUZ-COKE. La presentación que ha hecho el Dr. Oyarzún es realmenteimportante para abordar estos temas relacionados con la ética práctica y el manejodel concepto de persona. Sobre el concepto de persona, he participado en los últi-mos diez años en las Comisiones Internacionales de Bioética de la UNESCO y ahíhe tenido la oportunidad de conversar con los islamistas, chinos, japoneses, hin-dúes, etc., y uno percibe lo limitados que nosotros estamos en el mundo judeo-cristiano. Uno de los principales filósofos chinos me decía: ustedes los de la civiliza-ción occidental tienen una formación totalmente judeo-cristiana, incluso los ele-mentos más extremistas que se salen del poder religioso tienen el contenido judeo-cristiano. En la civilización judeo-cristiana el concepto de persona nace con SanAgustín, fundamentalmente. Las confesiones de San Agustín establecieron clara-mente que existía el concepto de persona, ya que se tenía una vivencia, era diferen-te a las máscara de los griegos, era más profundo. Luego el concepto de humani-dad surge de la comunión de los ángeles. San Agustín es fundamental en la culturajudeo-cristiana porque los conceptos de persona y humanidad surgen con él y losiguen los diversos filósofos cristianos y alcanzan su máximo esplendor con Kant;todos los oradores hablaban de la concepción kanteana, es decir, tenemos una po-sición kanteana frente a los problemas de hoy. Aprendí mucho de estos debates quese producían en estas reuniones.

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Acabo de estar en París, se acaba de terminar la nueva declaración de laUNESCO sobre los datos genéticos, donde se presentó una tremenda discusiónsobre la concepción de la identidad genética de la persona. Es realmente importan-te este concepto de persona, puesto que se está intentando definir filosóficamente,para la ética práctica, qué es la persona.

AC. OYARZÚN (Relator). Agradezco los comentarios. El problema que se planteaes que una persona para establecer una adecuada relación necesita tener un con-cepto; la madre, por ejemplo, que es analfabeta y que trata a su hijo recién nacidocon sabiduría enorme, ¿tiene un concepto para operar sobre esta realidad, o es detal magnitud el impacto que tiene el hijo recién nacido que la convoca a ella a unser plenamente para este otro y con ello se implica el concepto?

En la formación médica me parece muy importante entregar cada cual untodo más concreto, porque si no hay un todo a la mano que permita establecer unavinculación, se va perdiendo la visión de totalidad y la visión de concreción y desingularidad y va a prevalecer el estudio de la parte; harto tiempo se robó la pelícu-la el estudio del inconsciente, como una especie de entidad que, si se entiende bien,da cuenta de todo. Con la conciencia, con cualquiera de estas entidades sustancia-les es lo mismo. Hoy día el genoma está de moda, sépase todo lo del genoma ytendremos todo resuelto; se cae una vez más en una especie de totalización de laparte. Eso es una falacia, una anomalía. Una de las grandes gracias que tienen losfenómenos expresivos es que son extra-verbales, tienen presencia inmediata, tie-nen rostro que me invita y me obliga a un contacto, incluso me convoca a asumirfrente a él una respuesta. No dañar, no matar; tengo que tratar de hacer el bien,responsabilizarme de su existencia en cierto modo.

En esto que voy a señalar me distancio un poco de la opinión del Dr. Dörr. Miopinión es que el acento se está colocando temáticamente cada vez más en unasuerte de desplazamiento, de desplazar el acento de interés en el estudio del indivi-duo del componente individual de la identidad y colocándolo también en el otro,temáticamente en el otro para llegar a un nivel humano, a un nivel de significacio-nes, a un nivel de la estimación, valoración; esto no está. Para Levinas la relacióncon el rostro ajeno es en esencia ética. Si se entrega y se abre y se da éticamentecapta a quien está sugerido en el gesto; en realidad soy Levinasiano y quizás postHeiddegeriano.

Respecto al otro planteamiento que ha hecho el Dr. Valdivieso. Creo que es undilema que si se resuelve bien se va a beneficiar todo el mundo. Pienso que el bagajede información de todo tipo que reciben los estudiantes es demasiado, con progra-mas que por lo general están sobrecargados de datos; es tan abrumador que que-dan como aplastados y que los obtienen con facilidad a través de la internet, mu-chas veces aparecen más informados que uno, están al día en muchas cosas; elbagaje de información de contenidos de alguna manera está extrapolado y es un

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error. ¿Cómo armonizar toda la información a la que tienen acceso los estudiantescon lo formativo? Si se dispone de una hora hay que ocupar máximo media horapara que el profesor haga su clase y el resto para un diálogo abierto, no sólo parapreguntar si entendieron o no, sino que también saber si se interesaron o no en eltema, si sienten que les sirvió o no para la formación. Es lo mismo que con el enfer-mo, si uno no pregunta qué le pasa con la enfermedad se crea una realidadamputada. No se puede perdonar hoy que no se avance en la dimensión biográfi-ca, vivencial del enfermo, porque eso forma parte de la realidad, ya que se tieneuna actitud frente a todo. Personalmente opino que es cierto que se necesitan defi-niciones operacionales pero teniendo claridad de para qué son; es sólo para cono-cer más, es sólo para obtener más datos todavía o la idea y el concepto; hago unadistinción entre la idea y el concepto porque el concepto es una descripción de losactos, en cambio la idea sale de la experiencia misma, sale del acto relacional mis-mo. Esto es previo a los datos, para establecer una vinculación que le dé el cimientode la relación que de por sí es importante, quiere decir entonces que es distinto.

La medicina es tan compleja que no es ni ciencia pura, ni ciencia aplicada, nisólo tiene un pilar en la ciencia natural sino que en las ciencias humanas, y con unapeculiaridad: tiene algo de arte y tiene de ciencia y por lo tanto hay mucho deforma. Hay un cierto analfabetismo del significado de las formas significativas, dela forma del lenguaje, de las tonalidades de la voz, esos son mundos porque sonpartes que implican en todo y que implican la relación bien. En la relación quemuchas veces se establece, en el sentido que lo mencionaba el Dr. Valdivieso, puedeestar muy bien en el intercambio de contenido pero a veces falla mucho, porque elestudiante nota que el monitor le está diciendo algo muy desde arriba hacia abajo,o muy superficial al lado de todo lo que se sabe sobre eso; es decir, no es un partirrealmente, hay que partir efectivamente de la realidad, eso me parece fundamentaly en un plano de condiciones respetuosas en el cual la forma de relación es absolu-tamente básica y eso le da el encanto.

AC. GOIC (Presidente). Debemos felicitar al Dr. Oyarzún y agradecerle que hayatraído al seno de esta Academia materias que pueden parecer un poco complejas ydensas pero que tienen una indiscutible importancia en el ejercicio de la medicina.La ética no es un elemento decorativo del quehacer médico sino que es parte sus-tancial de la medicina. No podría haber una medicina que no fuera una medicinaética y las experiencias históricas demuestran que cuando los médicos han sobre-pasado los límites de la ética profesional se han cometido los horrores más grandes,despreciando la dignidad de los seres humanos, matando a los seres humanos sim-plemente por discrepancias ideológicas o bien encerrándolos en manicomios, porrazones políticas, sin que ellos estén enfermos. La ética es un elemento fundamen-tal en la medicina y no puede ejercerse una medicina sin un enfoque ético.

Lo mismo podemos decir de la visión antropológica de la medicina, no podríahaber una medicina que no fuera antropológica porque el ejercicio de la medicina

CONFERENCIAS


es el encuentro de dos seres humanos, del médico capacitado por su conocimientopara ayudar al enfermo y un paciente que requiere y solicita esa ayuda. De talmanera que por definición la medicina es ética y antropológica.

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PROFESIONALISMO: UNA ACTUALIZADA EXPRESIÓN PARA ELEJERCICIO ÉTICO DE LA MEDICINA1

PROF. DR. EDUARDO ROSSELOT JARAMILLO


INTRODUCCIÓN

Toda actividad humana debe haber sido, antes de configurar un elaborado ysistematizado cuerpo de saberes, habilidades y artes -como para constituir unaprofesión-, la mera expresión intuitiva con que el ser humano, primero trató y lue-go logró aplacar, contrarrestar e, incluso, sacar ventaja de una necesidad de suorganismo o del conjunto de individuos con los cuales formó comunidad. Un acer-vo de información y destrezas, innatas o adquiridas, de aplicación individual ocolectiva, fue diferenciando progresivamente aptitudes y dedicación; haciendo con-verger razonamientos y disciplinas; ordenando disposición e interés; atendiendovocaciones y culminando en proyectos, propuestas y proyecciones para constituircomplejas e integradoras tareas.

En un comienzo, movidos instintivamente bajo el influjo emocional de su per-cepción, sensibilidad y sentimientos, las personas deben haber ido elaborando ideasy dando sentido racional a las acciones ejecutadas. Más tarde -en una más depura-da conceptualización-, elucubrando matrices argumentales y principios, afianza-ron en normas de conducta la propiedad y pertinencia de esos actos, hasta perge-ñar su validez y su valor. Quizás si antes de pensar en que se desarrollaba unadisciplina o un conjunto de acciones que configuraba un quehacer perfectamentedescriptible, incluso se haya definido procedimientos claves, aptitudes y formas dehacer, razones y motivos, objetivos y resultados de las acciones y, mássubjetivamente, el deber ser general y específico de esas opciones.

En Medicina, lo que no desconoce ni arguye exclusividad frente a otras disci-plinas, esta contextualización ha generado, desde casi su alborada, juramentos ycódigos -formas quizás arcaicas pero plenas de significado contemporáneo-, de

1 Conferencia presentada en Sesión Ordinaria de fecha 1 de octubre de 2003


manifestar intenciones y de resolver sobre aspectos fundamentales de la vida, comoque a ella se referían sus actos. ¡Qué más que los cuidados de salud de nuestrossemejantes desde la concepción del ser hasta su ocaso!

Pero -valga para abonar al tema y al propósito de la actualización-, decir quejuramentos y códigos han ido perdiendo vigencia, en la medida que podamos, comosociedad, de gozar de libertad de pensamiento, de razonar fríamente en base apremisas objetivas, de preterir de Dioses -sean de barro o verdaderos-. No por po-cos ni carentes de impacto o de audiencia, tales códices han ido declinando y sutrascendencia ha quedado suspendida en un empirismo desarraigado y ajeno, tan-to en lenguaje como en expresión. La historia ha recogido, desde la versiónhipocrática, una cadena de votos, de variable solemnidad, cuya perdurabilidad yamplitud ha dependido, sin duda, de la prestancia de los autores, de la sensibilidadde los promitentes, de la resonancia de sus términos en la cultura ambiente.1-4 Esdificil pretender que tales fórmulas mantengan su actualidad habida cuenta, prin-cipalmente, de los cambios valóricos y de mentalidad de los actores, en más de 25siglos de decurso. El clásico juramento, sin perder su estirpe de la más relevanteantología, no puede ya ser instrumental para rescatar el lugar que, en la sociedad,corresponde a la profesión médica, define sus responsabilidades y la obliga a serella misma quien decida y actúe para recuperar la confianza y dignidad que lospacientes le exigen para su mutuo beneficio,5-6 de la profesión y del paciente.

A esto han colaborado no sólo los cambios revolucionarios en la medicina, enlo que es su saber, sus propósitos y su actuar; las transformaciones en los sistemasde atención, de formación de los agentes y de transacciones de los bienes disponi-bles para su ejercicio; la vigencia o prescindencia de valores que, en relación a losnuméricamente incrementados elementos que se integran a estas acciones y res-ponden de ellas, determinan apreciaciones variadas, adherencia o subordinación,a opciones que adquieren en diferentes instancias, distinto peso, magnitud o fer-vor.

Se sostiene así, en cambio, frente a todo otro aserto, que más fuerte que unapromesa sobre términos, habitualmente mal comprendidos, o una enumeración deobligaciones cuyo sentido y racionalidad se nos escapa, la resolución de actuarporque algo nos convence y lo sentimos encarnado en una disposición, es la mássegura consigna y el más cierto compromiso al que podemos llegar los humanos y,entre ellos ¿por qué no?, los médicos actuales.

Culminando años de prolongados desvelos y desvaríos, en diversas instanciasdel ejercicio médico se ha estado reaccionando en procura de reposicionar la profe-sión en el legítimo nivel de una relación médico paciente que dé satisfacción com-pleta a sus componentes y, consiguientemente, a las expectativas que la sociedadespera de ella.5-7 Como advierten Gorlin y Zucker 8: “es irónico que en esta era,dominada por hazañas tecnológicas y acelerados avances biomédicos, tanto pa-

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cientes como médicos se sientan mutuamente rechazados”. Porque, para nadieresulta ya misterioso cómo la tecnología tiende a deshumanizar los cuidados; cómolas instituciones de salud y el trámite administrativo que le es inherente y las econo-mías de mercado que las subordinan, amenazan los equilibrios comunicacionales yla proporcionalidad de las lealtades que se requieren para perfeccionar las relacio-nes humanas; cómo al precio de distraer al médico de sus principales valores yreducir su imagen y su más genuinas expresiones, se obliga su atención a esquivardemandas o a reforzar su cautela y su pericia para neutralizar toda réplica o incer-tidumbre, protegiendo su cuestionada idoneidad por sobre el mérito de las propiascaracterísticas profesionales.9 -13

Se argumenta que es en la propia esencia de la profesión, del ser profesional,donde tiene que nacer, validando su íntimo sentido, el rescate de la dignidad, elhonor, la prestancia de la medicina.6, 9, 11-12 Por ello ha surgido la necesidad de ca-racterizar normativamente el concepto de profesión, contextuar su significado enfunción de lo que a la medicina importa y, en ausencia de una definición enciclopé-dica o de un glosario, interpretar el término, fundada y reflexivamente, para orien-tar al médico de hoy hacia los vínculos y responsabilidades que conlleva, tantopara la práctica individual como respecto a un virtual contrato social.14

Esa ha sido la intención de numerosos autores que ya en las postrimerías delsiglo XX han intentado fraguar las ideas esenciales para configurar el mosaicovalórico del profesionalismo. Aunque en castellano esta expresión pudiera aso-ciarse a un ejercicio despreciativo -no obstante tuviera propósitos de exageradolucro-, la intencionalidad se ha jugado por destacar el sentido implícito de huma-nismo, altruismo, virtuosismo (en cuyos casos la terminación no puede generardudas), que se subentiende como superlativo de calidad profesional. En inglés seha adoptado sin reparos, como sinónimo de perfección profesional.

Nos parece ilustrativo indicar los rasgos que Swick11 ha considerado más ex-presivos del profesionalismo médico, como denominación que integra las dosvertientes en que lo disocian otros autores, como excelencia en experticia o comodepositario de la confianza social. Esta caracterización, claramente incorpora lasvirtudes humanistas que dan un contenido, una naturaleza y una voz propia aeste concepto. Sólo a modo de descriptores, anotamos tales rasgos de conducta:

1.- Subordinación del propio interés al interés ajeno.

2.- Adhesión a elevados estándares éticos y morales.

3.- Respuesta a necesidades sociales, y conductas que reflejan un contrato virtualcon las comunidades que sirve.

4.- Evidencia de valores centrales humanísticos, que incluyen honestidad e inte-gridad, cariño y compasión, altruismo y empatía, respeto por los otros yconfiabilidad.

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5.- Disposición a dar testimonio por sí y por sus colegas.i , 15

6.- Demostración de compromiso continuo por la excelencia.

7.- Evidencia de continuada dedicación a su formación y a los avances en su cam-po.

8.- Realiza acciones con altos niveles de complejidad e incerteza.

9.- Capacidad de reflexionar objetivamente sobre sus actos, decisiones y conse-cuencias.

Del trabajo mancomunado que emprendió hace una década en los EstadosUnidos de Norte América, el Directorio de la Asociación Americana de MedicinaInterna (ABIM) junto al Colegio Americano de Médicos (ACP) y, luego, a la Fede-ración Europea de Medicina Interna, ha surgido una declaración, tan fundamen-tal como fundamentada, proponiendo los ideales a los cuales “todos los profesio-nales de la medicina pueden y debieran aspirar” 5,12,13,16,17. Comprende tres princi-pios básicos y 10 compromisos que, al ser analizados universalmente, se suponesean concordados y adoptados en los más diversos campos de la medicina. Sinduda es en las Escuelas de Medicina donde deberá resolverse las formas y proce-dimientos en que tal conjunto de valores puedan ser instruidos y asimilados comolos más valederos para hacer relevantes las conductas profesionales deseadas, a losprincipios y valores considerados vigentes.3,9,11,17

LOS PRINCIPIOS

El documento establece tres principios generales que ilustran y dan base alconcepto de profesionalismo en medicina, que son pertinentes por su significacióny enunciado sólo a esta actividad profesional, aun cuando pudiera ser referido conlas connotaciones y precisiones adecuadas a otras actividades disciplinarias. Noolvidemos que el término professio,18,19 raíz común a todas las profesiones, remitesin embargo a una característica que no es específica de todas ellas, aun cuando elsentido de dedicación, pleno ofrecimiento o consagración que traduce y trasciendede esa acepción -y es reconocido palmariamente y propiciado para la medicina-,podría ser igualmente reclamado para la mayoría de las profesiones cuyo objetivodirecto es el servicio a la persona humana.

i Ésta me parece la traducción más justa del término “accountability”, de tanta aplicación como inasiblesentido en la literatura norteamericana.

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Que no es esta propuesta la única que se erige sobre la base de principiosgenerales de alta significación moral y cívica, está claro desde que, en primer lugar,la atención de salud ha sido proclamada como esencial y relevante entre los dere-chos humanos.20-22 La bioética vino, concomitantemente, a concretar en 4 defini-dos pilares la orientación de las conductas a aplicar en el quehacer sanitario, 23 y noes otro, en lo medular, el marco preconizado por diferentes grupos para el queha-cer médico, tanto en la atención individual como en los más complejos procesos ysistemas de prestaciones públicas, institucionales y en equipo.24–26

La formulación actual se centra en los tres elementos que caracterizan la rela-ción clínica, médico paciente,27 reconociendo el posicionamiento radical de este úl-timo en la dinámica de la atención de salud. Pasa así a tener la primacía en esteproceso, el bienestar del paciente, haciendo efectiva la intencionalidad y disposi-ción del médico en cuanto a servir, colocando siempre en primer lugar el interés dequien padece, afectado en su salud, y a quienes está consignado y consagrado elservicio. Se hace imprescindible la necesidad de lograr la confianza de los benefi-ciarios en el agente de salud, sobre quien no deben prevalecer las fuerzas del mer-cado, las presiones colectivas –sociales o corporativas–, ni las exigencias adminis-trativas, burocráticas o culturales que opaquen el afán siempre altruista que subyaceen una relación clínica inobjetable. Se integran y fusionan, apropiadamente en estacondición, los rasgos de un actuar con beneficencia y opuesto a todo daño, comohan sido destacados entre los principios clásicos de la bioética, abarcando simultá-neamente criterios de máximo (privados) y de mínimo (públicos) para configuraruna conducta profesional idónea.17,28

El segundo principio se refiere a explicitar el respeto a la autonomía del pa-ciente, que lógicamente traduce una consideración especial de valores que la tradi-ción cultural que nos circunda tiene dificultad en asumir. Está lejos de expresarservilismo o subordinación del profesional a un voluntarismo irreflexivo o inconsi-derado. Supone, en cambio, respeto y honestidad, reconociendo que la dignidadpersonal del paciente le aporta capacidad moral para tomar decisiones informadassobre las opciones que le plantea la medicina, y que ellas serán tanto más soberanascuanto coincidan con prácticas éticas y concuerden con los cuidados que el artemédico y el desarrollo científico y tecnológico pueden, razonablemente, ofrecerhoy día.

Por último, la profesión médica, como individuos y como fuerza social activa,debe promover la justicia en el sistema de atención de salud, velando por la equi-dad en la entrega de servicios, y la más justa distribución de los recursos sanitarios,que siempre serán limitados y desproporcionados respecto a las necesidades, algu-nas apremiantes, que demandan los cuidados de salud. Existiendo, universalmen-te, condiciones donde se hace patente la discriminación, por múltiples razones in-dependientes del estado de salud, es deber médico trabajar esforzadamente porabatirla, única solución para que los otros dos principios sean efectivamente respe-tados y se perfeccione, satisfactoriamente, la relación clínica.

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Estas bases éticas se complementan y se hacen operativas en cuanto se orde-nan y habilitan a través de un conjunto de responsabilidades profesionales que setraducen en otros tantos compromisos. Cada uno de ellos representa el acceso aopciones que pueden fácilmente considerarse elementos claves para lograr un ejer-cicio médico de alta calidad, que no transa en las cualidades de beneficencia, auto-nomía y justicia tal como han sido reseñados, aceptados y asentados como princi-pios.

RESPONSABILIDADES PROFESIONALES

Es necesario señalar que las siguientes categorías no son, ni podrían ser, abso-lutamente independientes. Al contrario, existe razonable superposición ycomplementación de los propósitos y atributos que se proponen o que caracterizanlos diferentes compromisos, como no pueden aislarse, siquiera con objetivos peda-gógicos, las actitudes y las acciones que informan la educación, la cultura o laspolíticas de cualquier grupo humano.

1.- Compromiso con la competencia profesional. El ejercicio de la medicinano puede carecer de las mayores exigencias de capacidad, de las destrezas perti-nentes, de habilidades de comunicación abiertas y permanentes, del equipamientotecnológico auxiliar apropiado y del cumplimiento de las normas de calidad y apren-dizaje permanentes. Cualquier falta en el cumplimiento de estas metas -que supo-nen, por otra parte, lograr niveles homogéneos de formación y la regulación y elsostenimiento de esas condiciones para no incurrir en incompetencias-, recae en laresponsabilidad misma del profesional. Pero, también, tiene que ver con obligacio-nes de los centros formadores y los cuerpos colectivos -sociedades científicas, agru-paciones de profesionales, instancias de autoridades educacionales correspondien-tes- encargados de establecer y hacer perdurables tales competencias.

2.- Compromiso a ser honestos con los pacientes. El contrato tácito entremédico y paciente supone reconocimiento de la dignidad personal del enfermo, elrespeto a su condición y a las obligaciones que imponen los cuidados de salud, ensu más amplio sentido. Establece un deber de comunicación que parte por la másacabada, comprensible y permanente información, y culmina en considerar lasconsiguientes decisiones de los pacientes como expresión de su autonomía y de lamadurez de la relación. Si llegan a ocurrir errores, como por ejemplo en la adminis-tración de los cuidados de salud, corresponde igualmente hacer transparente lasituación, la recuperación de la confianza y el determinar estrategias que incluyancompensaciones proporcionales al eventual daño causado.

3.- Compromiso con la confidencialidad de los pacientes. Dada la alta sen-sibilidad de la información que maneja el médico -respecto a sus pacientes y alcurso de la enfermedad-, la reserva sobre tales elementos es un imperativo, incluso,

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a veces, con respecto a las personas que cuidan a los pacientes. Los avances tecno-lógicos en informatización, la pluralidad de personas y medios que tienen que ac-ceder a datos sensibles -para perfeccionar los mismos procesos diagnósticos o tera-péuticos-, aumentan la vulnerabilidad de los sistemas de archivo y recopilación deinformes y exponen datos confidenciales al conocimiento público. La permeabili-dad de esa información tendría que ser cautelada también respecto a la prensa,donde muchos de estos datos quedan expuestos a comentarios irresponsables, oque deforman o lesionan la propia imagen personal. Sólo motivos del más altointerés público, donde el mantener reserva, por ejemplo, comprometa a terceros,podrán justificar levantar la confidencialidad debida.

4.- Compromiso de mantener relaciones apropiadas con los pacientes. En elcorpus hipocraticum29,30 este aspecto adquiere gran relevancia y constituye unaexpresión cuya fórmula es ha sido frecuentemente reiterada para destacar los ries-gos de abusar de una disposición afectiva, connatural a una relación empática,pero que debe evitar perturbar el real y profundo sentido de una relación clínica.También, hay que considerar las implicancias financieras y la explotación de talessituaciones con fines de lucro, así como todo conflicto de interés que puede suscitarseen el ámbito de los cuidados de salud y afectar, involuntariamente, a pacientes yprofesionales. Una significativa influencia en la pérdida de prestigio y ensombreci-miento de la imagen del médico, ha tenido origen en este tipo de trasgresiones.

5.- Compromiso de perfeccionar la calidad de la atención. Este aspecto guardaestrecha relación con el primer compromiso, sobre la competencia profesional, por-que mal puede considerarse competente un acto médico que carezca o se realicecon baja calidad. Pero, la proyección de calidad incluye no sólo capacidad técnica,sino sabiduría en el oficio, dominar el arte y poseer las características subjetivas yde personalidad que permitan una relación satisfactoria y un trato humanamenteenriquecedor.31 Exige, también, llevar a cabo un trabajo en equipo intachable, enque se garantice la reducción de errores, estableciendo indicadores confiables de lacalidad de los cuidados y evaluando rutinariamente el comportamiento individual,institucional y de los sistemas responsables de los cuidados de salud. Igualmente,se debe incrementar la seguridad de los pacientes, reducir la sobreutilización de losrecursos y optimizar los logros de la atención.

6.-Compromiso de mejorar la accesibilidad a la atención de salud. Los mé-dicos deberán, individual y colectivamente, intentar reducir las barreras a una aten-ción de salud equitativa, que disponga de criterios para cuidados adecuados y ho-mogéneos, en que no existan discriminaciones por motivos de educación, lega-les, financieros, geográficos o sociales. Así mismo, el compromiso con la equidadsupone la promoción de la salud pública y la preocupación social de cada médico,superando el interés propio y el de la misma profesión.

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7.- Compromiso por una distribución justa de recursos limitados. En la sa-tisfacción de las necesidades de pacientes individuales deben otorgarse cuidadosde salud en base a un manejo inteligente y costo efectivo de los recursos clínicoslimitados. En lo concreto, la activa cooperación en el desarrollo de guías de proce-dimientos para un cuidado eficiente, evitando los exámenes y procedimientos su-perfluos y el proporcionar servicios innecesarios –que sólo exponen a nuestros pa-cientes a daños y gastos evitables, restringiendo la disponibilidad de servicios paraotros– constituye una acción irrecusable, que debe ser impuesta prudente yrazonadamente.

8.- Compromiso por el conocimiento científico. El uso apropiado del conoci-miento científico y de la tecnología desarrollada consiguientemente, depende de lapreservación de los estándares correspondientes, de promover la investigación ycrear nuevo conocimiento para ser oportuna y adecuadamente utilizado. La profe-sión es co-responsable de la integridad de ese conocimiento y de su empleo para elbienestar y la preservación de la humanidad, basado en la evidencia científica y enla experiencia médica.

9.- Compromiso de mantener la confianza manejando los conflictos de in-terés. Perseguir ganancias privadas excesivas o ventajas personales expone a ries-gos de afectar las responsabilidades profesionales. Los médicos deben ser especial-mente cautelosos cuando se establecen interacciones personales u organizacionalescon industrias lucrativas, como las que producen equipos médicos y productosfarmacéuticos o las compañías aseguradoras. Reconocer, aclarar tales vinculacio-nes ante el público general, y tratar los conflictos de interés que surgen de esascondiciones, cuando se asocian a actividades profesionales, es una obligación in-soslayable para la armonía y la preservación de la probidad social. Las relacionesentre las industrias y los líderes de opinión deben ser, igualmente, divulgadas ydelimitadas, especialmente si los últimos son quienes determinan los criterios paraorientar, realizar e informar de ensayos clínicos, escribir editoriales o guías tera-péuticas, o actúan como editores de revistas científicas.

10.- Compromiso con las responsabilidades profesionales. Se espera que,como miembros de una profesión, los médicos trabajen colaborativa y permanen-temente para maximizar los cuidados de los pacientes, así como participar en losprocedimientos de autorregulación, incluida la restauración y la disciplina de losmiembros que no han alcanzado o mantenido los estándares profesionales básica-mente acordados. La profesión deberá definir y organizar los procesos de educa-ción y el establecimiento de estándares para los miembros actuales y futuros. Losmédicos deberán participar en estos procesos, incorporarse a las evaluaciones in-ternas y aceptar escrutinios externos en todos los aspectos de su comportamientoprofesional.

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PROYECCIONES

La difusión de la Carta sobre Profesionalismo,16 quince meses después de pu-blicada, ha alcanzado proyecciones inéditas para similares planteamientos,32,33 yha sido suscrita por más de 100 organizaciones, la mitad de ellas fuera de los Esta-dos Unidos de Norte América. Su contenido es constitutivamente complejo, losaspectos abordados de amplio origen y extensas implicancias, pero formulables envariadas expresiones para alcanzar los diferentes objetivos que permitan consoli-dar una renovada comprensión y, predilectamente, encarnación del ejercicio de lamedicina.

En nuestro ámbito, la medicina ha estado remecida, así mismo, porcuestionamientos, redefiniciones y reformas. Los cambios políticos, culturales,valóricos, económico-sociales, epidemiológicos, comunicacionales, científico-tecno-lógicos, educativos, por mencionar algunos macro-procesos que no nos eximen dela influencia de muchos otros embates de orden menor, han llevado a hacer proce-dentes, también, innovaciones formativas, en el ejercicio de acciones de salud y enlas características de los agentes sanitarios, relevantemente de los médicos, cuyaprestancia profesional ha estado expuesta, quizá inescrupulosamente, a entredi-cho.

La responsabilidad de generar los futuros profesionales que recae en la Escue-las de Medicina,34-38 expuestas también actualmente y, en especial, en nuestro me-dio, a turbulencias por las debilidades propias de incipientes, si no improvisadosorganismos, deberá tener muy en cuenta los principios y compromisosinternacionalmente propuestos, no por mero afán de conciliar programas para so-portar procesos de acreditación con validez universal, sino que advertidas de queel ideario tras el profesionalismo, es una competencia más del médico, que com-prende la excelencia en el cumplimiento de todas las capacidades de mayor rele-vancia para un ejercicio profesional de calidad.

En las Universidades, la puesta a tono de las competencias que deben poseerlos egresados de Medicina tienden a ceñirse a este pensamiento de modo que, apar-te de especificar atributos concretos, coincidentes con sus coordenadas, están odebieran proponer explícitamente, incorporar el profesionalismo a los requerimientosde los profesionales de la Salud. La enumeración siguiente, dispone tales compe-tencias en un sentido integral:

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Tabla: COMPETENCIAS EXIGIBLES A LOS PROFESIONALES DE LASALUD

• Habilidad para hacerse cargo de la salud de la comunidad.

• Proveer cuidados de salud contingentes.

• Asegurar cuidados apropiados y costo-efectivos.

• Promover estilos de vida saludables.

• Proporcionar consejos en materias bioéticas.

• Estar capacitado para el aprendizaje permanente.

• Actuar en una sociedad pluralista, con diversidad racial y cultural.

• Ejercer con profesionalismo.

CODA

Profesionalismo no es un concepto simple si se considera el conjunto de virtu-des, atributos y competencias que comprende y que la Medicina actual pretendereivindicar como propias de su ejercicio más idóneo. La carta suscrita por cada vezmás innumerables y prominentes organizaciones o instancias que promueven,incentivan o regulan las actividades médicas, y que de algún modo han consensuadola necesidad de revestir este servicio de los más excelsos rasgos de humanismo,constituye una expresión de principios y compromisos que debieran ser raíz y mé-dula en la formación de sus agentes y esperanza en una debida acción de los bene-ficiarios.

Si cabe una sumaria definición, sólo con el propósito de circunscribir su perti-nencia, digamos que es la dedicación responsable y preeminente, en respuesta a unllamado interior ineludible, que se traduce en el contrato virtual de la Medicina conla Sociedad. Obliga a la excelencia de las acciones, a un compromiso altruista y a lamás alta consideración de la dignidad de persona de quien servimos, dando debidarelevancia, por ello mismo, a los principios y valores morales vinculados.

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COMENTARIOS

AC. SALVESTRINI. Felicito al Dr. Rosselot por su conferencia que resume lo que esel profesionalismo que todos deseamos. Actualmente prima el concepto que el tiempoes oro, lo que limita al médico para dedicar unos minutos más a los pacientes.Priman ciertas condiciones para ejercer la profesión. Todo está limitado por con-ceptos de cantidad y ajenos a la realidad de nuestro desempeño.

Creo que sembrar lo que el Dr. Rosselot ha planteado con las condiciones enque se está ejerciendo actualmente la profesión, sobre todo por las razones econó-micas, hace que sus planteamientos parezcan un sueño.

AC. MUNDT. Según la enciclopedia de la Lengua Española, profesionalismo es:el cultivo o utilización de ciertas disciplinas, artes o deportes como medios de lucro.Desgraciadamente, ha sido esta definición la que se ha asimilado mucho con laprofesión médica y es una de las críticas que se hace a los médicos. Hay centrosmédicos donde la gerencia exige a los médicos pedir un cierto número mínimo deexámenes al mes para el financiamiento del centro.

Felicito al Dr. Rosselot por esta presentación. Él le ha querido dar otro signifi-cado a la palabra “profesionalismo” y lo que él ha dicho podría resumirse en unconcepto de los antiguos latinos “vir bonus medendi peritus”, lo que significa: “va-rón bueno perito en el arte de curar”, término que ha sido revivido por Diego Gra-cia “el buen médico bueno”. Esto involucra dos conceptos: el buen médico que es elque sabe medicina y la aplica con destreza y realiza todo aquello que debe hacersetécnicamente bien y, el médico bueno que es el que ayuda con amor al paciente y alprójimo, el que tiene urbanidad para tratar a los enfermos, el que tiene compasiónpor los que sufren y el que actúa con honestidad y con justicia.

AC. CRUZ-COKE. Muy valiosa la presentación del Dr. Rosselot. Es muy impor-tante que los médicos estén preocupados por los problemas que se están plantean-do para que puedan actuar con valores éticos en sociedades tan conflictivas comolas actuales.

CONFERENCIAS


Me quería referir a dos puntos fundamentales: uno es el problema de la justi-cia social y el otro el conflicto de intereses. El problema de la justicia social es graveporque hasta ahora no ha podido resolverse.

El otro problema, el conflicto de intereses, ha crecido en forma impresionantey va a seguir aumentando. La tremenda presión de los grupos económicos, funda-mentalmente los laboratorios que mantienen los medicamentos al costo más alto.Tenemos que resolver el problema de la justicia social y el conflicto de intereses.

AC. LÓPEZ: Lo que ha expresado el Dr. Rosselot es lo que todos quisiéramos quefuera la medicina y como debiera practicarse, en el fondo es casi lo que nosotroselegimos, puesto que elegimos ser médicos porque teníamos esa imagen. El proble-ma es que cada vez es más difícil cumplir con esa imagen en la realidad, debido a latecnificación de la medicina y los altos costos que implica ejercela en estos momen-tos. Por ejemplo, la Sra. del Presidente que tiene que viajar a Estados Unidos paraoperarse de una patología que aquí no se opera con frecuencia es una demostra-ción de que todo el mundo quiere tener acceso a la mejor medicina posible y a todoslos recursos. El costo de la medicina es cada vez mayor. Cuando habían pocosexámenes de laboratorio y los recursos terapéuticos eran limitados, era “fácil” serun buen doctor, bastaba con saber una cierta cantidad de cosas y aplicarlas bien;ahora no es sólo saber, hay que tener recursos y el médico tiene que elegir exáme-nes, técnicas que son tremendamente caras y que el paciente no tiene muchas vecescómo pagarlas; junto con esto el médico y su familia tienen que vivir y nosotrosestamos formando médicos que van a una realidad que ni siquiera nosotros tene-mos la receta para comportarnos como debiéramos. Me refiero al hecho de la saludadministrada que me parece lógica porque con recursos limitados tenemos quesaber qué exámenes pedir en determinadas condiciones, no abusar en exámenes,etc. Hay un montón de condiciones que se agregan al ejercicio de la medicina apar-te de la relación con el paciente.

Pienso que los miembros de la Academia debiéramos ayudar a mostrar for-mas prácticas de hacer un buen ejercicio en esta realidad concreta. Por ejemplo,cómo atender bien a un paciente, poder conversar con él en quince minutos ade-más de examinarlo, hacer las órdenes de laboratorio y la receta. Es decir, creo queen esas condiciones no hay posibilidad de actuar bien. Tiene que haber algunaforma de enseñar a nuestros alumnos y futuros médicos a comportarse como sedebe. Es posible que la Academia debiera encontrar, a partir de la realidad, cómomejorar y medir lo que estamos haciendo.

Creo que si se fijan objetivos se puede progresar. Por ejemplo, la declaraciónde la Diabetes en Europa ha mejorado algo concreto puesto que ha disminuido elnúmero de personas ciegas por diabetes en el Norte, ha mejorado el pronóstico delos hijos de madres diabéticas embarazadas, los europeos se parecen más a noso-tros en su realidad económica ya que es más limitada que la norteamericana y

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nosotros tenemos tendencia a copiar lo americano. Creo que es bueno que estudie-mos y analicemos bien lo que hacen los países cuya realidad se parece más a lanuestra.

AC. VALDIVIESO. La nobleza de los pensamientos anteriores es indiscutible. Sihubiera una proposición nacional habría que analizar punto por punto estos com-promisos y ver por dónde estamos fallando. Uno de los compromisos se refería a lacompetencia profesional.

Analizar cómo nos formamos e informamos los médicos y qué hacemos dia-riamente para mejorar nuestra competencia profesional una vez planteada la pre-gunta; cuál puede ser el mecanismo social o del cuerpo médico que empuje a losmédicos a informarse mejor y a mantener un nivel de competencia profesionalacorde con los compromisos que aquí se han planteado. Es ahí donde surge lanecesidad de la certificación y especialmente la necesidad de la recertificación. Losprocedimientos de certificación han estado los últimos años en pleno desarrolloentre nosotros y eso es una historia que ustedes conocen muy bien. Pero para ga-rantizar el profesionalismo nosotros vamos a tener que entrar necesariamente en latarea de la recertificación, en la tarea de cuantificar el progreso de los médicos y denuestros colegas mediante alguna forma de instrumento que sea eficaz para poderdecir, cada cierto tiempo en la vida de un profesional, que su competencia profesio-nal es efectivamente el mínimo requerido por los estándares internacionales. Estoparece muy simple pero la recertificación en los Estados Unidos es una historiamuy compleja, muy difícil y que requiere de una consistencia y de una autoridadotorgada a las instituciones que deben asumir esta función, autoridades que no sonfáciles de conceder. De partida en un medio como el nuestro, en que los médicosestán certificados como especialistas con certificados que no tienen fecha de expi-ración, parece que va a ser altamente teórico y muy difícil conseguir que serecertifiquen. Eso mismo nos impone la necesidad de pensar que los certificadosque de aquí en adelante vayamos emitiendo, tanto las universidades que estánagrupadas en ASOFAMECH como en CONACEM, probablemente van a tener quellevar una fecha de término. En Estados Unidos esa fecha de término se hizo a 10años plazo en el campo de la medicina interna. Debiera ser bueno considerar co-menzar a usarla en Chile en un plazo relativamente breve, hacer público lo que seestá haciendo y esperar que, si hay acuerdo entre la Asociación de Facultades deMedicina de Chile y CONACEM, este tipo de certificación con plazo determinadose ponga a la brevedad en práctica.

AC. ARMAS. Agradezco al Dr. Rosselot su presentación. El términoprofesionalismo puede que funcione en inglés pero es muy malo para el castellano.La palabra profesionalismo no me sugiere nada de todo lo que hemos escuchadoaquí, como que debiera usarse otra expresión. No he podido entender por qué estosconceptos no son las bases para un código, como que se ha hecho un esfuerzogrande para que no sea un nuevo código de ética. Lo que pasa es que los códigosnunca nos han mandado realmente sino que nos han sugerido.

CONFERENCIAS


A pesar de esto lo están suscribiendo importantes instituciones, especialmentede Estados Unidos. Esto nació del American College of Physicians y lo acogió laAsociación de Medicina Interna Europea. Este conjunto de conceptos se acercamás a sus realidades que son distintas a las nuestras. La inequidad ocupa un espa-cio importante en los textos; en EE UU esta inequidad es terrible en salud. El 20%de los americanos no tiene acceso a la salud, sino que sólo a los servicios de urgen-cia, mientras tanto el resto gasta una tremenda cantidad de dinero (14% del pro-ducto del país más rico del mundo). Los conflictos de intereses en esos países sonespantosos, la influencia de la industria farmacéutica en el quehacer de los médi-cos es muy grande y maneja en gran medida la medicina de ese país. Las rentasmédicas en Estados Unidos son exorbitantes en algunas especialidades.

Primero, la palabra profesionalismo debería tener una mejor traducción paraque se exprese bien. Segundo, creo que no todo es importable, y tercero, a mí meparece que esto es un código concentrado y disfrazado.

AC. GOIC (Presidente). Cada cierto tiempo aparece lo que yo llamaría unreordenamiento, reformulación de valores que son antiquísimos en la medicina yque probablemente se han complejizado en razón de la evolución social y la evolu-ción política, pero uno cree vislumbrar que están subyacentes en los distintos códi-gos éticos o en las distintas formulaciones éticas que hacen las Sociedades Médicas;los valores que hace 2.500 años fueron planteados a la medicina son los que hanguiado en lo fundamental el ejercicio de la profesión. Un sociólogo, el Dr. Gyarmati,ex Decano de la Facultad de Ciencias Sociales de la Católica, en un libro que escri-bió que se llama “Profesiones: dilemas del conocimiento y del poder”, llama a estasformulaciones éticas -no sólo de la medicina sino de las profesiones en general- losmitos de las profesiones, señalando que los estudios empíricos demuestran que larealidad que ocurre en el ejercicio de la medicina es muy distinta a las formulacioneséticas que las corporaciones médicas expresan. Es decir, de alguna manera la reali-dad niega estos elevados principios que la profesión médica sustenta.

Creo que el problema está en lo que planteaba la Dra. López. Las Escuelas deMedicina están todas preocupadas de la enseñanza de la ética; en el caso de laFacultad de Medicina de la Universidad de Chile no hay un ramo aislado sino quees todo un eje de enseñanza de la ética desde el primer año hasta el último y asíocurre probablemente en otras Facultades. El problema es qué resultado producenestos esfuerzos de la enseñanza de la ética, habría que diseñar algunas herramien-tas que permitan evaluar si estos valores que estamos proclamando en la medicinahan sido internalizados o no por los futuros médicos y hacer las correcciones quesean necesarias para la enseñanza.

Esta interiorización de los valores éticos no sólo debe darse en el plano indivi-dual de los médicos sino también en el plano colectivo, en la corporación médica, yel tema es cómo la profesión médica recupera la relevancia social y cultural que

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tuvo, por ejemplo, en la Grecia antigua, situación que no se ha vuelto a dar. Losmédicos como Corporación no son mirados por la sociedad como un referente cul-tural importante y que fije ciertas líneas de comportamiento social. Esa es la res-ponsabilidad individual de cada uno de nosotros como médicos pero también tene-mos responsabilidad corporativa y muchas veces las corporaciones médicas, envez de favorecer la comprensión y lograr el respeto por la sociedad, actúan de talmanera que van destruyendo cada vez más esa confianza o esa fe que la sociedadtenía en los médicos.

AC. ROSSELOT. Lo cierto es que después de las intervenciones de ustedes mequeda confirmado de manera indudable que lo que he tratado de presentar en laexposición y lo que se está tratando de hacer en los organismos internacionales detodo el mundo ha sido entendido y ustedes han señalado los problemas. Lo que sepresenta son los problemas y cómo enfrentarlos, cómo adoptar una postura positi-va para resolver esos problemas. Puede ser un sueño, pero si no soñamos, no vivi-mos y eso es algo que todos tenemos que reconocer; si aceptamos todas las cosasque están ocurriendo como que es algo natural, indudablemente que todo esto pasaa ser palabras en el aire o hemos sembrado simplemente en el mar. El hecho de queesto sea un movimiento internacional fuerte que se está irradiando en forma muypositiva y muy sólida a uno le da esperanza de que pueden haber cambios. Si estoestá ocurriendo en otras partes del mundo con la fuerza que está ocurriendo, es elprofesionalismo el tema de hoy. Es el espíritu lo que importa y, es ese espíritu el quetenemos que encarnar. Ahí hay una tarea, como lo dice la declaración, es una tareade los médicos; no es una tarea de la sociedad, es una tarea nuestra. Si nosotrosqueremos reencauzar y revalidar lo que es la medicina, esa es responsabilidad yobligación nuestra y es eso lo que nos están diciendo con este juramento o código,lo que sea. Es un planteamiento de motivos, de estímulos para que actuemos y eseso lo que hoy día tiene un carácter actualizado, es eso lo que necesitamos, nonecesitamos esta enumeración de normas que nadie las entiende porque no estánfundamentadas; esto está fundamentado, cada una de las cosas y los compromisosque se plantean tiene un fundamento.

Esto es un movimiento internacional que ha sido acogido por diversas Institu-ciones. El espíritu es el mismo para todas. Nosotros tenemos una responsabilidadfundamental de influir en nuestras colectividades y grupos médicos en lo que esta-mos enseñando primero, y ya veremos más adelante si logramos modificar lo quenuestros alumnos han aprendido; el hecho que no lo hayamos medido y no tenga-mos indicadores en estos momentos tampoco desvaloriza la intención de llevar acabo estos principios.

Generalmente, a medida que envejecemos, la realidad empieza a opacar laimportancia de las cosas que vivimos y encontramos que lo que estamos haciendoes lo natural y tenemos que seguir así porque ya no tenemos ninguna posibilidadde modificar mucho y eso es el peor de los derrotismos. Hoy día llegan de los labo-

CONFERENCIAS


ratorios y dicen: doctor aquí tiene esta cuponera ¿Por qué no la llena usted con elnombre de sus pacientes y les da la indicación para tal remedio durante un año ynosotros se lo damos un año gratis? ¿Es eso ético?; están usando un marketing quees apropiado para quien compra o vende corbatas, zapatos o sombreros, ¿Pero estábien para la medicina? ¿Hemos puesto un grito de alarma en este punto? Ayer hetenido una reunión donde se me encargó que fuera a nombre del Capítulo Chilenodel American College y era sobre Marketing Relacional en la industria farmacéuti-ca. Mi presentación fue con casos concretos. En seguida, las empresas farmacéuti-cas dan pasajes a los médicos para que vayan a presentar las conclusiones de in-vestigaciones que ellos mismos pagaron y son de un remedio específico que ellosproducen y con el agravante de lo que está tratando ese laboratorio es simplementeque ese medicamento se demuestre que es efectivo y si resulta, al cabo de la expe-riencia de que no es efectivo, hay cualquier tipo de razones para no difundirlo.Todas estas cosas, ¿las aceptamos como propias de nuestro sistema médico?

Si acaso no adoptamos y no recibimos abiertamente estas indicaciones que nosestá dando el mundo de que la medicina va mal y que la responsabilidad nuestra esmuy importante como para estimularnos a corregir estas cosas, indudablemente lamedicina va a terminar siendo una actividad cualquiera y no la que tiene que tener,y yo valido la palabra, tiene que tener Profesionalismo, porque esa es la maneraque nos vamos a entender mañana, cuando hablemos con Estados Unidos, conFrancia, con Alemania, etc. Dr. Mundt, comparto perfectamente lo que usted dice,pero no vamos a obtener nada diciendo: seamos buenos médicos buenos.

AC. FARGA. Sí, Profesionalismo suena raro en castellano pero por otra parte esdifícil hacer otra traducción. Me pregunto si hablar mejor de la profesionalizaciónde la medicina que implica como una actitud, un cambio hacia adelante. De todasmaneras habla de profesionalismo pero le da una connotación distinta a la conno-tación un poco economicista que se plantea en los diccionarios. Es perfectamentelícito llamar profesionalización de la medicina a este acto de mejoría y de incorpo-ración de nuevos elementos éticos de la profesión.

AC. GOIC (Presidente). Debemos agradecer al Dr. Rosselot por la contribuciónque ha hecho esta mañana en el seno de esta Academia.

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OBESIDAD Y ENFERMEDAD HEPÁTICA: “UNA NUEVA EPIDEMIA”1

DRA. MARTA VELASCO R.Académica de Número

Probablemente no existe ninguna condición médica tan corriente como la obe-sidad y que ofrece teóricamente tantas oportunidades de prevención.

OBESIDAD

La obesidad se define como una enfermedad crónica caracterizada por el aumento dela grasa corporal, lo cual se asocia a aparición de comorbilidades de alto riesgo para lasalud.

En 1995 la OMS incorporó a la obesidad al grupo de enfermedades crónicas,lo que implica que se requieren medidas a largo plazo preventivas y de tratamien-to.

La prevalencia de obesidad ha aumentado en forma alarmante. En USA, elNational Health Institute Survey de 2002 señala que el 54,9% de la población pre-senta sobre peso y un 25%, obesidad mórbida.

El grado de obesidad se evalúa por el índice de masa corporal (IMC) que con-sidera el peso en kilos dividido por la talla en m2.

IMCPeso Normal 18.5 - 24,9 Kg/m2

Sobrepeso 25 - 29,9 Kg/m2

Obesidad Clase 1 30 - 34,9 Kg/m2

Obesidad Clase 2 35 - 39,9 Kg/m2

Obesidad Mórbida o Clase 3 > 40 Kg/m2

1 Conferencia presentada en Sesión Ordinaria de fecha 5 de noviembre de 2003.


Varias revisiones señalan que el peso de un individuo desde los 20 años nodebería sobrepasar los 6 kilos, considerando sobrepeso a todo incremento mayor.

El diámetro de la cintura, medida como la circunferencia abdominal al finalde la inspiración, es otro parámetro de importancia en el estudio de la obesidad, yaque este parámetro parece ser un buen indicador de la grasa visceral, especialmen-te abdominal. Un aumento > de 88 cms en las mujeres y > de 102 cms en los hom-bres indicarían una distribución anormal de grasa y es la que se relaciona con elmayor número de complicaciones: dislipidemias, diabetes tipo II, hipertensiónarterial, enfermedad coronaria, etc.

Una revisión de los datos aportados por “Framingham Heart Study” efectua-do entre 1948 y 1990 demostró que el sobrepeso y la obesidad en la edad adulta soncausantes de una menor expectativa de vida. Individuos que tenían un IMC =30kg/m2 a los 40 años vivieron 6 a 7 años menos que los individuos con peso normal.Los adultos con sobrepeso (IMC entre 25 a 29,9 Kg/m2) y que fumaban, vivieron 3años menos que los no fumadores de peso normal. Los adultos que eran obesos yfumaban vivieron 13 a 14 años menos que los no fumadores con peso normal.

El reconocimiento que el hígado también es agredido en la constelación depatología favorecida por la obesidad nos llevó a presentar el problema mirado des-de el punto de vista de un hepatólogo.

En 1958 aparece una de las primeras comunicaciones sobre el tema, señalan-do aumento de la grasa hepática en una cohorte de obesos. Posteriormente se des-criben iguales hallazgos en obesos con by-pass yeyuno-ileal. En 1980 Ludwig en laClínica Mayo, por primera vez utiliza el término de Esteatohepatitis no alcohólica(“Non Alcoholic Hepatitis” o NASH).

El interés despertado por esta condición se evidencia en el aumento progresivode publicaciones en la literatura médica y con múltiples simposium dedicados a laobesidad y enfermedades hepáticas en los últimos 10 años.

Se acepta hoy día que el depósito de >5% de grasa en el hígado es anormal y sedenomina esteatosis. La enfermedad hepática por depósito de grasa tiene un am-plio espectro histopatológico que va desde simple esteatosis a una cirrosis.Histológicamente el hígado graso puede clasificarse como microvesicular omacrovesicular dependiendo del tamaño de las vesículas, en las células hepáticas.

En la esteatosis microvesicular el citoplasma de los hepatocitos aparece llenode pequeñas vesículas con el núcleo en posición central. Se trata de una enferme-dad caracterizada por alteración de betaoxidación de la mitocondria que da origena graves manifestaciones clínicas de tipo agudo. Ej: Hígado graso del embarazo,Sindrome de Reye, y reacciones a drogas, toxinas.

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La esteatosis macrovesicular se relaciona con el depósito aumentado detriglicéridos y su etiología es variable, habiéndose observado después de alimenta-ción parenteral prolongada, bypass yeyunoileal, obesidad, diabetes tipo II y algu-nas drogas como amiodarona, metrotrexato, perhexilina.

La mayoría de los pacientes con esteatosis macrovesicular son asintomáticos.Un pequeño número de ellos refiere astenia, fatiga y dolor al hipocondrio derecho.En el examen físico sólo puede encontrarse hepatomegalia discreta. Las alteracio-nes de laboratorio son moderadas, siendo la más frecuente la elevación detransaminasa pirúvica (SGPT), 1,5 a 3 veces y la relación SGOT/SGPT inferior auno. Esto contrasta con la hepatitis alcohólica que presenta un cuadro clínico fre-cuentemente severo, ictérico y con elevación mayor de SGOT que SGPT (índicesuperior a 1).

Los pacientes con Hígado graso no alcohólico (HGNA) son referidos para suestudio al ser detectados durante exámenes de rutina por técnicas radiológicascomo ultrasonido, tomografía computarizada o resonancia magnética.

La frecuencia del HGNA es variable, dependiendo de los grupos considerados.Las alteraciones histológicas hepáticas son también de variable intensidad. Esteatosispura se describe entre el 60% a 90% de los individuos obesos, inflamación portal enel 33%, inflamación lobulillar en el 25%, fibrosis en el 29% y cirrosis en el 3% a 5%de los casos.

Los hallazgos histológicos más severos pueden ser idénticos a los observadosen la hepatitis alcohólica: inflamación lobulillar, fibrosis zona 3, cuerpos de Mallorye incluso cirrosis hepática y hepatocarcinoma.

Hoy día se acepta que el diagnóstico es histológico, lo que obliga en muchoscasos a efectuar una biopsia hepática para precisar el estado de las lesiones ya queno existe una relación estricta entre la alteración de las pruebas hepáticas y loshallazgos histológicos. En enfermos sometidos a procedimientos quirúrgicos porobesidad mórbida con pruebas hepáticas normales se han observado esteatohepatitissevera e incluso cirrosis.

La clasificación de hígado graso no alcohólico divide los hallazgoshistopatológicos en 4 tipos:

Tipo 1 Esteatosis simple

Tipo 2 Estatosis más inflamación

Tipo 3 Esteatosis más inflamación y fibrosis con o sin cuerpos de Mallory

Tipo 4 Cirrosis hepática

CONFERENCIAS


Se acepta actualmente que sólo los tipos 3 y 4 corresponden a unaEsteatohepatitis no alcohólica (EHNA o NASH).

Estados histológicos de la fibrosis en EHNA

Estadio 1: fibrosis perivenular, perisinusoidal o pericelular en zona 3

Estadio 2: lo anterior más fibrosis portal

Estadio 3: fibrosis en puente, focal o extensa

Estadio 4: Cirrosis con o sin fibrosis perisinusoidal residual.

En 1999 Marceau y col. señalaron por primera vez la relación de HGNA con elSíndrome Metabólico X, observando que el grado de depósito de grasa en el hígadose correlacionaba positivamente con cada uno de sus componentes (aumento degrasa visceral evaluada con IMC, disminución de tolerancia a la glucosa y/o dia-betes tipo II, dislipidemia, hipertensión arterial). La agregación de estos factorescontribuía a alteraciones histológicas más importantes con mayor inflamación,fibrosis y cirrosis hepática.

La insulino resistencia parece ser el factor más importante en el HGNA, nosólo en individuos obesos sino también en pacientes delgados aunque no tengandiabetes tipo II.

El mecanismo de la esteatosis hepática se ha tratado de explicar por un au-mento de stress oxidativo con aumento de la peroxidación lipídica en la mitocondriahepática. La producción de citoquinas inflamatorias como TNF& e Interleuquina 5explicarían la inflamación y favorecerían la fibrosis hepática (activación de célulasestrelladas). El detonante de todos estos fenómenos sería la insulino-resistencia.

Diversos estudios en ratas genéticamente obesas (ob/ob) han mostrado que sibien existe esteatosis hepática en la mayoría de ellas no se observa aparición deesteatohepatitis ni cirrosis a lo largo del tiempo.

Los sujetos obesos y los diabéticos presentan sobrecrecimiento bacteriano in-testinal, comprobándose bacterias en ganglios intra-abdominales, que vacían elintestino delgado.

Las endotoxinas, producto de esta translocación bacteriana, serían “el segun-do insulto” necesario para agravar la esteato-hepatitis, actuando sobre células he-páticas previamente alteradas por la lipoperoxidación y por citoquinas inflamatorias(TNF&).

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Estudios epidemiológicos en pacientes con cirrosis hepática secundaria a ENHAhan mostrado una asociación entre esta enfermedad y hepatocarcinoma. El meca-nismo de esta hepatocarcinogénesis no se conoce ya que en ratas con esteatosishepática se ha observado aparición de hepatocarcinoma, a pesar de no desarrollarcirrosis.

Es interesante señalar que en enfermos que se transplantan por cirrosis hepá-tica secundaria a EHNA se ha observado reaparición de esteatosis, esteato-hepati-tis e incluso cirrosis, sugiriendo que el mecanismo de la enfermedad no reside en elhígado sino en un trastorno metabólico cuyo principal componente sería la insulinoresistencia.

TRATAMIENTO

La asociación entre EHNA, obesidad y diabetes tipo II obligan al manejo deestas dos condiciones.

Se ha documentado que el ejercicio asociado a una dieta hipocalórica adecua-da puede disminuir no solo las alteraciones de laboratorio de la EHNA, sino inclu-so inducir a una mejoría histológica.

El rol de antioxidantes y citoprotectores está en evaluación con algunos resul-tados preliminares que sugieren una disminución de las lesiones.

A pesar de la importancia que se le asigna a la insulino-resistencia el papel delos antidiabéticos aún está en discusión. Los nuevos agentes que sensibilizan laacción de la insulina como metformina y tiazolidinedionas se están estudiando enprotocolos a largo plazo que permitan obtener resultados válidos.

El tratamiento de la hiperlipodinemia parece ser útil junto a las otras medidasgenerales (obesidad, diabetes, hipertensión, etc.). El uso de medicamentos que fa-vorecen la esteatosis hepática deben ser analizados cuidadosamente, balanceandoel riesgo versus beneficio (amiodarona, metrotrexato, corticoides, estrógenos, etc.) .

El conocimiento progresivo de los mecanismos que llevan a la obesidad permi-tirá talvez en el futuro, obtener un tratamiento más oportuno y preventivo de laEHNA.

CONFERENCIAS


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COMENTARIOS

AC. GARCÍA DE LOS RÍOS. Quiero felicitar cariñosa y sinceramente a la Académi-ca Dra. Marta Velasco por su presentación que nos llevó de lo general, en un pro-blema de salud pública tremendo en la civilización occidental, a un problema tanparticular como es el NASH, el carcinoma hepático, etc. El problema más graveestá, para mí, en la obesidad, tema al cual yo no me dedico, veo diabéticos gordosy tengo una frase que Gloria López siempre recuerda; digo que la obesidad es unaenfermedad crónica casi incurable, y digo casi por algunos casos que realmenterevierten; estoy hablando con tratamientos médicos, no con cirugía. La Dra. Velasconos puso en el tema en forma muy elegante a través de distintas señales y nos

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enfoca en el Síndrome de insulino-resistencia, entre otras cosas, que fue descrito en1988, hace apenas 15 años. El síndrome de insulino-resistencia me lo imagino comoun árbol de pascua, el tronco es la insulino-resistencia que se le han ido colgandovarias cosas: la dislipidemia, la hiperuricemia, el factor de riesgo coronario, lahipertensión y terminamos con el NASH, lo que me permite vislumbrar que todo elfondo es fundamentalmente metabólico. Pero en cuanto a lo particular que la Dra.Velasco ha señalado, creo que la única solución es la prevención de la obesidad queestá multiplicándolo todo. En la civilización actual, lo vemos en Chile, estamosestimulando el sedentarismo: los niños no hacen deporte y comen alimentos ricosen ácidos grasos saturados e hidratos de carbono que estimulan la obesidad; es loque un epidemiólogo australiano denomina la coca-colonización del mundo ac-tual, vale decir, coca-cola, popcorn, igual obesidad. No se va a poder tratar el pro-blema final si no logramos la prevención.

Estamos viendo hoy día diabetes tipo II en niños y adolescentes que hace 25años no conocíamos. Nunca pensamos en un niño de 12 ó 15 años que hacía diabe-tes, que no era sino diabetes tipo I, y hoy día vemos un porcentaje alto de esos niñosque son tremendamente obesos, fundamentalmente niñitas, están haciendo diabe-tes que en 20 años más van a estar en diálisis. Pienso que este problema debierapreocupar más a las autoridades en salud pública, respecto a hacer algo para laprevención, la que se puede hacer educando a los padres y sobre todo en la prime-ra edad escolar.

Por último. Los fármacos en la insulino-resistencia sea metformina, seatiasolidinedionas, diglitasonas, son fármacos de una acción muy experimental,farmacológicamente activos, porque disminuyen la insulina de ayuno post-prandial,porque disminuye los niveles de ácidos grasos libres, etc., pero en la insulino-resis-tencia del ser humano, medidos con cualquier método, son de pobres resultados.Espero que nuevas tiasolidinedionas que están en investigación, puedan tener unefecto mucho más metabólico sobre el síndrome de insulino-resistencia y que real-mente sean efectivas.

AC. GÜNTHER. La obesidad es una enfermedad con una incidencia cada vezmás mayor del punto de vista darwiniano, es decir, el hombre está diseñado aengordar para sobrevivir. El hombre primitivo que no engordaba se moría. La mu-jer también tiene la tendencia de tener más cantidad de tejido graso que el hombreporque tiene que entregarle a la descendencia las calorías que necesita durante eldesarrollo fetal. De manera que la gravedad de esta enfermedad es que el hombrey la mujer están diseñados para engordar y sobrevivir. En épocas primitivas el queno engordaba se moría. En este momento en que la sobreoferta de la alimentaciónfavorece esta tendencia natural, creo que el problema es biológicamente muy inte-resante y si no se enfoca desde un punto de vista darwiniano nunca se va a enten-der qué es lo que sucede realmente.

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AC. ARMAS. En primer lugar, quería felicitar a la Dra. Velasco. Esta es una pre-sentación muy bonita y una muy buena síntesis de un problema tremendamentecomplicado. Algunos comentarios generales. Uno es cómo la medicina la hemosdividido en especialidades y es un artificio, aquí está la Dra. Velasco desde el híga-do metida en la resistencia insulínica y un poco de inmunología, y todo esto vajunto a la genética que se mete con una enzima que hay por ahí y que dicen es laresponsable de todo. Las casillas son completamente artificiales y son operacionalespero la fisiopatología es una sola. Cuando empecé en medicina el hígado grasoestaba en decadencia, ya el hígado graso no producía daño hepático, se había di-cho antes que el hígado graso producía cirrosis y ahora el hígado graso producecirrosis; las fluctuaciones, el péndulo, cómo va cambiando el asunto. Hoy día esta-mos en que ésta es la enfermedad del hígado lejos la más frecuente y la más alar-mante. En la experiencia nuestra, no es la más frecuente porque no hacemos biop-sia de hígado, si hiciéramos biopsias de hígado a todo el mundo, sería la más fre-cuente. En Estados Unidos se estima que es la más frecuente y que es la más cre-ciente a una velocidad tremenda, lo que es mucho más preocupante.

Otro comentario. ¿Dónde estaba esta enfermedad? Ludwig la describe en elaño 1980, porque han aumentado los obesos, pero obesos ha habido siempre y laenfermedad no se veía y es porque solamente vemos lo que conocemos y lo que nosabemos no lo vemos pero está ahí.

Último comentario: la Dra. Velasco habló sobre la sobrepoblación bacterianaintestinal que se vería en los obesos, que se vería en los diabéticos; por allá va cami-nando el asunto y se va transformando en un tema muy macro que creo vamos aoír mucho en el futuro. La sobrepoblación bacteriana produce que las bacterias delintestino salgan, se instalen en los ganglios mesentéricos; eso se llama la traslocaciónbacteriana, se producen ahí citoquinas y éstas producen fenómenos cardiológicosy serían las causantes de la palma hepática en los enfermos cirróticos y la causantede las alteraciones circulatorias. Hoy día se estaría explicando casi todo a través dela traslocación bacteriana, un tema que ya nos tiene dándoles antibióticos a loscirróticos para mejorar la enfermedad, cosa bastante increíble.

AC. SALVESTRINI. Me quedé detenido en la hipertensión y quisiera saber qué pasacon el endotelio y el óxido nítrico en todos estos casos.

AC. GARCÍA DE LOS RÍOS. El óxido nítrico es un potente vasodilatador a nivelmicro; la producción de radicales libres realmente bloquea a la respuesta del óxidonítrico y por eso los radicales libres provocan daño endotelial, entre otras razonespor bloqueo de óxido nítrico y por muchísimas más, como que aumentan o favore-cen la elevación del fibrinógeno, etc.

AC. LÓPEZ. Originalmente quería pedirle al Dr. Armas que comentara su expe-riencia porque sé que ha estado preocupado hace bastante tiempo de este tema.Respecto a la hipertensión y al óxido nítrico, la insulino-resistencia por varios me-

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canismos diferentes se asocia a una disfunción endotelial que está absolutamentedemostrado que es parte del síndrome metabólico, con alteración además de lapermeabilidad del capilar endotelial que provoca la excreción de albúmina aumen-tada y por eso, también, el síndrome metabólico se asocia a microalbuminuria. Esdecir, una excreción mayor que lo normal de albúmina en la orina, en cantidadespequeñas pero mayor que lo normal. La insulino-resistencia bloquea el óxido nítri-co sintetasa y bloquea la producción de óxido nítrico y por eso hay mayor tenden-cia a que predominen los fenómenos vasoconstrictores en relación a losvasodilatadores. Por otro lado, se ha demostrado que la insulina es una hormonaque actúa en el túbulo renal aumentando la reabsorción de sodio, además del au-mento del tono simpático que se asocia a la insulino-resistencia, de manera quepredominan los factores vasoconstrictores, además del aumento del calciointracelular que hace que las hormonas vasoactivas sean más activas provocandomayor vasoconstricción. La maravilla de esto es que se altera un equilibrio y toda laenfermedad significa alteración del equilibrio.

AC. CRUZ-COKE. La Dra. Velasco ha presentado un cuadro muy general y muybien. En esta presentación se demuestra que éste es un problema de medicina inter-na. En anteriores sesiones hemos tratado la importancia de la medicina interna yaquí vemos el esplendor de la medicina interna, uno tiene que dominar totalmenteel cuerpo y todos los conceptos básicos, etc. Quisiera comentar acerca de la rela-ción entre la obesidad y la hipertensión. Cuando estudiábamos con Pickering hace40 años, ya se estaban estableciendo las correlaciones estrictas entre el peso y lapresión arterial; el primer elemento de correlación más impresionante era el au-mento del peso, totalmente correlacionado con los niveles de la presión arterial, esose determinó en la década de los años 50. Para mí la aparición de la hipertensión esobvia o lógica dentro de este contexto.

AC. ARMAS. Algo que no dije anteriormente. Resulta que trabajamos en un mis-mo edificio los hepatólogos y los diabetólogos, y asisten los diabéticos. Hicimosestudios de este tema en una población de diabéticos; hicimos pruebas de laborato-rio en estos diabéticos y nos encontramos con que había posibilidades o era casisegura una esteatohepatitis. En una población tremendamente grande, en una pro-porción enorme de los diabéticos, especialmente de las diabéticas obesas. Para ha-cer el estudio hicimos pruebas de laboratorio y cuando las pruebas estaban altera-das hicimos biopsia. No publicamos esos estudios porque dijimos: hicimos biopsia ydemostramos la enfermedad en nada más que las que tenían prueba de laboratorioalterada y los que no tenían pruebas de laboratorio alterada, en una enfermedadque muchas veces es asintomática, pueden estar todos enfermos; entonces presen-tamos un proyecto a FONDECYT para hacer un estudio en un grupo bien acotado.Nos rechazó el proyecto la comisión de ética de la Facultad de Medicina, lo que fueuna experiencia muy dolorosa, porque la comisión de ética lo rechazó por falta deética, porque íbamos a hacer biopsias hepáticas innecesarias. No hubo forma deconvencer al Presidente de la Comisión de Ética. Nuestra conclusión fue que los

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fallos de una comisión de ética tienen que tener un componente técnico tremendoy aquí el componente técnico tenía carencia o faltaba, no se entendía que esta erauna enfermedad subclínica, asintomática, que era necesario estudiarla; fue tan con-fundido el grupo nuestro que decidimos que no presentábamos nunca más un pro-yecto a FONDECYT.

AC. CRUZ- COKE. Muchos de los que estamos aquí somos miembros de las comi-siones de éticas en nuestros respectivos hospitales. Nosotros los internistas desgra-ciadamente le tenemos terror a las biopsias hepáticas, por el sangramiento. Haceruna biopsia a una persona sana para compararla, o de una persona que no lanecesita para control, creo que todas las comisiones de ética van a rechazar eseprocedimiento.

AC. GOIC. Quisiera aclarar que actualmente soy el Presidente de la Comisión deÉtica de la Investigación en Seres Humanos de la Facultad de Medicina de la Uni-versidad de Chile, y lo que cuenta el Dr. Armas ocurrió antes de que yo asumieraesa responsabilidad hace unos tres años atrás. Es delicado el trabajo de la Comisiónde Ética porque el fundamento del asunto es siempre proteger a las personas, nohacerle daño, ni el más mínimo; entonces a veces se presentan situaciones que sonde difícil solución. En la referencia que hacía el Dr. Armas, cuando nosotros tene-mos dudas metodológicas, o del objetivo del proyecto, etc., nosotros invitamos a losinvestigadores a que hagan una presentación frente a la comisión y contesten laspreguntas o dudas que los miembros de la comisión puedan tener. De tal maneraque tratamos de salvaguardar tanto los intereses de los investigadores pero, funda-mentalmente, los derechos de los pacientes.

AC. VELASCO (Relatora). Hay muchas cosas que podrían haberse tocado peromi propósito principal fue agitar el ambiente en torno a la obesidad. La verdad esque yo misma no había tomado conciencia de la magnitud del problema y cómo enrealidad uno entra a tocar todas las especialidades de la medicina interna, e inclu-so psiquiatría como en la anorexia nerviosa. Pareciera que en la anorexia nerviosase está estudiando algunos de estos factores que tienen que ver con el hipotálamo.El Dr. Günther tiene toda la razón, el organismo lo que trata es de mantener el pesoy no bajar, de mantener la energía y no de perder recursos que van a dar energías;lo vital es mantener las energías que el organismo va a necesitar y ahí es donde laregulación del organismo no ha sido capaz de evitar la obesidad.

Hay mucha información, hay una cantidad importante de comunicaciones,hay secciones enteras de pediatría dedicadas al hígado graso no alcohólico de losniños y con lesiones exactamente iguales que las del adulto. Esos niños que tienenNASH a los 8 años, con seguridad a los 20 ó 25 van a tener diabetes de tipo II. Esaha sido mi intención al discutir con ustedes este tema, poner en alerta sobre laobesidad.

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AC. GOIC (Presidente). Pareciera, por lo que nos ha presentado la Dra. Velasco,que la obesidad habría que ponerla entre los indicadores de desarrollo de los paísesjunto al ingreso per cápita, porque los países más desarrollados parecen tener másobesidad en su población, de tal manera que del punto de vista de los intereseseconómicos de nuestro país parece que vamos por buen camino ya que estamosacercándonos a los indicadores de obesidad de los países desarrollados. Como ob-servador externo, me impresiona algunos personajes públicos que han sido someti-dos a cirugía para tratar la obesidad, de que pierden la simpatía, todo aquello quelo hacía un personaje agradable, ahora son personajes serios y más delgados porcierto, pero poco extrovertidos. Cambian la personalidad previa a la intervenciónquirúrgica; no sé si es una observación que se puede generalizar.

Dra. Velasco la quiero felicitar calurosa y cordialmente por su espléndida ex-posición que nos ha traído esta mañana al seno de la Academia.

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LA OBRA DE GEORGES CANGUILHEM: MÉDICO Y FILÓSOFO1

MONSEÑOR BERNARDINO PIÑERA

Académico Honorario

No me consta que Georges Canguilhem haya sido médico. En todo caso tieneun conocimiento profundo de la medicina pero más desde el punto de vista delfilósofo y del historiador que del científico o del médico.

Su reflexión sobre la medicina está dispersa en artículos escritos, o conferen-cias dadas a lo largo de 30 o 40 años y que han sido reunidos, al menos parcialmen-te, en el volumen que tengo en mis manos: “Ecrits sur la Médecine”, editado porArmand Zaloszic (1989) quien, en la presentación de su libro, nos describe al autorcomo un hombre en quien “se anudan el rigor, la erudición y la exactitud, en elseno de una aparente dispersión”. Es, nos dice, un autor “diseminado”.

Hay dos maneras de filosofar sobre la medicina, como sobre la ciencia. Haycientíficos y médicos con mentalidad o con interés filosófico que reflexionan sobresu quehacer profesional tomando con respecto a él cierta distancia. Hay filósofos,digamos profesionales, que reflexionan sobre la ciencia y sobre la medicina comodesde arriba, como desde fuera. Los primeros dejan escépticos a los filósofos que noencuentran siempre en ellos el rigor del pensamiento y la cultura filosófica a la queestán acostumbrados. Los últimos no satisfacen a los sabios o a los médicos quesienten que no conocen, desde adentro, los temas que están tratando.

Al leer estos escritos tuve la sensación de que Canguilhem es un filósofo profe-sional, por su dominio de la lógica, del rigor, de la erudición, por su exigencia declaridad, por su espíritu de análisis que llega hasta el desmenuzamiento de losconceptos de salud, de enfermedad, de naturaleza, de curación, de regulación. Esun maestro del rigor aplicado a los temas médicos que se prestan para transfor-marse en “doctrinas”, a veces vagas o parciales, o en “ideologías”, que han dejadosu huella en la historia de la medicina y que él perfora como burbujas de jabón.Pero es un filósofo que conoce bien la medicina y su historia y ha reflexionadomucho sobre ella y profundamente.

1 Conferencia Presentada en Sesión Ordinaria de fecha 3 de diciembre de 2003.


El año pasado, a pedido de la colonia francesa, celebré una misa en el Panteónde los franceses de Chile. Y vi con sorpresa un nicho que llevaba el nombre deCanguilhem. Tres o cuatro personas estaban adornando el nicho con flores frescas.Les pregunté si ellos tenían algo que ver con el filósofo Canguilhem, a quien yo yaconocía de nombre y de fama. “Era tío nuestro”, me contestaron, y se veía que sesentían orgullosos de él. Les gustaría saber que los miembros de la Academia deMedicina de Chile se han reunido esta mañana para escuchar un eco de la palabrade su célebre pariente.

1.- LA IDEA DE “NATURALEZA”

Algo no ha funcionado nunca bien entre enfermo y médico: la intervenciónterapéutica del médico y la curación del enfermo no se relacionan siempre como“causa” y “efecto”. A veces el tratamiento del médico no produce el efecto desea-do. A veces el “placebo” resulta tan o más eficaz que el remedio al que sustituye. Aveces el enfermo sana sin intervención del médico. Pareciera que entre el enfermo yel médico se interpusiera un factor misterioso: la naturaleza medicatriz, o sea queel enfermo no se limita a poner la enfermedad, y el médico el tratamiento, sino queel enfermo aporta, parte al menos, del tratamiento, lo que en cierta manera descolocaal médico frente al enfermo y al enfermo frente al médico.

Algunos desconfían de esta naturaleza medicatriz. El médico, piensan ellos,debe actuar siempre; y así lo desea, por lo demás, la mayoría de los propios enfer-mos. “La medicina expectante, decía Asclepíades, es una meditación sobre la muer-te”. “A cuerpo pasivo, medicina activa”.

Otros en cambio esperan mucho de esa naturaleza medicatriz, de esa capaci-dad del organismo de conservar o de restaurar sus estructuras y de regular susfunciones, de poner en marcha sus propios mecanismos de defensa ante la agre-sión patógena. Hay que observar, esperar y, cuando mucho, ayudar un poco. “Acuerpo activo, medicina pasiva”.

A Hipócrates se atribuye esta segunda actitud. Sería su título de gloria... o suresponsabilidad. Él sería el padre de la medicina expectante. Galeno siguió esalínea. La naturaleza es la formadora del organismo y la conservadora de su salud.El médico evalúa el poder de la naturaleza, la deja actuar, o interviene para apo-yarla, o renuncia a actuar cuando la enfermedad puede más que la naturaleza.

La medicina moderna no es tan expectante, ni tan segura de que la naturalezalo haga siempre bien. La auto defensa del organismo puede ser excesiva y hay quefrenarla. Otras veces es el médico el que provoca esa autodefensa, con una vacunapor ejemplo, para dejar al organismo mejor preparado frente a una agresión poste-rior y más grave, que la naturaleza, dejada a sí misma, no sería capaz de repeler.

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La inmunología ofrece ejemplos de esta intervención activa del médico en la natu-raleza no solo para aprovechar lo positivo, su capacidad de restablecer la salud,sino para limitar o impedir su acción, o para provocarla artificialmente. El médicomaneja activamente esa naturaleza medicatriz, de la cual en el fondo desconfía:duda de su pertinencia y de su suficiencia.

Más aún; el conocimiento, por ejemplo de la transmisión química del impulsonervioso, la identificación por Dale de la histamina han mostrado la existencia deuna auto-farmacología orgánica, de una farmacopea viva que complementa lafarmacopea sabia y que tiene la misma ambigüedad que ella, remedios que según elcaso, la duración y la dosis, pueden ser también venenos.

Los trabajos de Claude Bemard y de Cannon sobre homeostasis -de que tam-bién hemos oído hablar brillantemente en esta Academia- han permitido conocermejor la manera como la naturaleza logra mantener o restablecer el equilibrio alte-rado por factores patógenos. Se ha desmitizado el concepto de naturaleza medicatrizpero, al mismo tiempo, se ha dado más verosimilitud a la larga tradición que diceque todo hombre debe ser su propio médico, un poco como el animal enfermo,siguiendo sus instintos, logra superar su enfermedad: ¡la dieta del perro!

Aquí el autor pasa revista a la literatura médica de los siglos XVII, XVIII y XIXque apoya la tesis naturista. “El médico de sí mismo”, “El arte de conservar lasalud por el instinto”, “Cada hombre su propio doctor”, “De la medicina sin médi-co”, son algunos de estos títulos. En el siglo XIX abundan los tratados de “medicinacasera”, de “medicina popular”, los “manuales de salud”, los “medicina sin médi-co” y los “médicos sin medicina”.

Hasta que los progresos de la anatomía patológica y de la semiología permitie-ron al médico descubrir “signos” de la enfermedad que solo el médico conoce y queno corresponden necesariamente a los “síntomas” que conoce el enfermo, tan bieno mejor que el médico. Al prevalecer en el diagnóstico y en el tratamiento los signosprovocados e interpretados por el médico sobre los síntomas espontáneos, el papeldel médico vuelve a hacerse predominante: él sabe lo que el enfermo no sabe, hayque dejarse tratar por él.

La fisiopatología por una parte, la bacteriología y la inmunología por otra,parecen en cambio apoyar la fe en la naturaleza que sabe sanar. Pero hemos vistoque, sin la participación activa del médico, tanto para revelar sus mecanismos comopara utilizarlos para la curación, de poco, servirían, o incluso podrían perjudicar.

El naturismo está vivo, sin embargo, y permanecerá vivo. Tiene que ver conpensamiento mítico, con el mito de la “anterioridad de la vida” sobre la “cultura”,con “ver en la figura de la Naturaleza el rostro de la Madre”. “Médicus curat,natura sanat”, decía Groddeck, el precursor de la medicina sicosomática. “El or-

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den biológico parece ser, hasta nueva orden, primordial en relación con el ordentecnológico.

2.- LAS ENFERMEDADES

En este segundo ensayo, reflexiona el autor sobre el status de la enfermedad,tironeada, por así decirlo, entre el enfermo y el médico. Y muestra cómo el progresode la medicina moderna tiende a hacer de la enfermedad algo más propio del mé-dico, que la conoce bien, que del enfermo, que la sufre pero que a menudo, no laentiende.

En otro tiempo la enfermedad pudo ser considerada como castigo de una fal-ta. O la medicina como una intervención de los dioses a través de sacerdotes dota-dos de poderes mágicos para mejorar al enfermo. “Se puede hablar de medicina,nos dice el autor -pensando en los griegos- a partir del momento en que se puedemantener un discurso comunicable referente a los síntomas, sus causas supuestas,su evolución probable-, y la conducta que se ha de tener para corregir el desordenque ellas indican”. Esto empieza con Hipócrates: es la medicina, laica y razonada,pero no todavía científica.

La medicina científica de hoy descansa en la disociación progresiva de la en-fermedad y del enfermo. Se caracteriza al enfermo por la enfermedad más bien quese identifica la enfermedad por los síntomas que presenta el enfermo espontánea-mente. “Enfermedad” tiene más que ver con “medicina” que con “mal”. Cuandoel médico dice que tal enfermo tiene tal enfermedad: bocio exoftálmico, por ejem-plo, está pensando en “esa” enfermedad, sus síntomas, su etiología, su pronósticoy su tratamiento, en cuanto se apoyan en investigaciones clínicas o experimentales,más que en “ese” enfermo que sufre de “esa” enfermedad. Diríamos que la patolo-gía prevalece sobre la clínica. El enfermo es más un objeto que el sujeto de su enfer-medad.

La enfermedad es el riesgo de ser vivo, en cuanto tal. Hay un riesgo que nacede la resolución de actuar: es evitable. Hay un riesgo que nace del hecho de nacer:es inevitable. Constituyen un estado de mal: la decadencia física, por ejemplo, o eldeterioro mental. Pero no una enfermedad en el sentido que le da a esa palabra elmédico. En la medida en que la medicina se esfuerza por ser una ciencia de lasenfermedades y en que crece la vulgarización del saber médico y las institucionesde salud pública se multiplican, vivir su enfermedad, para un enfermo, es hablarde ella y aun hablar de ella de acuerdo con estereotipos en los que el enfermo quedacomo entre paréntesis.

Hoy día, por el progreso de la ciencia médica, las enfermedades han cambiadode lugar: del organismo como un todo, a tal órgano; del órgano al tejido; del tejido,

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a la célula, de ésta al gen, a la enzima. De la sala de autopsia, hemos pasado allaboratorio de exámenes físicos, químicos o biológicos.

La relación, cada vez más estrecha, de la medicina con la biología permitedistinguir enfermedades hereditarias, congénitas y ocasionales -o sea dependientesdel entorno ecológico o social en que vive el enfermo-. Crece el conocimiento médi-co, científico de las enfermedades, de sus agentes causales, de su distribución geo-gráfica y crece también una organización de la lucha contra las enfermedades enun plano social, político, podríamos decir, que tiende a marginar al propio enfermocon sus síntomas, que es lo único que él sabe y le interesa de su enfermedad. Lahigiene, la hospitalización -que hace del hospital “una máquina para sanar”- hancontribuido a desindividualizar las enfermedades.

El especialista que sustituye al generalista, el uso del computador, el estableci-miento de diagnósticos de probabilidad, el recurso a la estadística, contribuyen adarle importancia creciente al factor social, y por lo tanto político, en el conoci-miento y el tratamiento de las enfermedades.

Esos factores sociales y políticos no se encuentran tan solo en el quehacer delmédico. Influyen también en las enfermedades mismas: la miseria, la aglomera-ción... Pero no hay que confundir las causas sociales de las enfermedades con lasenfermedades mismas. Como dice el autor, un defecto de la vista se nota más en unescolar o en un relojero que en un pastor de ovejas, pero el defecto es el mismo. Sinembargo al llegar al límite impreciso entre la medicina somática y la sicosomática oel psicoanálisis, el factor social puede ser parte integrante de la enfermedad.

En una perspectiva de sicosociología médica se puede considerar la enferme-dad como “la complacencia, oscuramente buscada, del enfermo en una situación-refugio de víctima o de condenado”. Sería como una reacción contra el extremismoopuesto de las teorías médicas basadas en la bacteriología, la inmunología y labioquímica molecular.

Pero es la misma inmunología, basada en la estructura molecular de la céluladel organismo la que ha venido a fundar la singularidad del enfermo, en contra dela esencia anónima de la enfermedad. Existe la llamada individualidad biológica,elemento importante en la representación de la enfermedad.

El hombre dotado de vida no tiene garantía de seguir viviendo: es solamenteviable, apto para vivir. Pero la muerte está contenida en la vida y la enfermedad essigno de la muerte. Freud, cuando se supo enfermo de cáncer, escribía a su pacien-te y amiga Lou Andreas-Salomé: “Yo acepto las realidades repugnantes de la en-fermedad pero no acepto esta existencia bajo amenaza de despido”. Pero, másadelante, le escribe de nuevo: “Poco a poco me estoy envolviendo en una capara-zón de insensibilidad. Es una manera de empezar a volverme inorgánico”. La en-

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fermedad, comenta Canguilhem, ha hecho su trabajo en él. Es una tortura quelogra una revelación. La enfermedad es un instrumento que lleva al hombre a reco-nocerse mortal.

3.- LA SALUD: ¿CONCEPTO VULGAR, FILOSÓFICO O CIENTÍFICO?

“Siempre se ha hablado de lo sano y de lo nocivo, aun antes de Hipócrates”,decía Epícteto, cinco siglos después de él.

“La salud, dijo el profesor René Leriche, es la vida en el silencio de los órga-nos”. “Es el estado, dirá Paul Valery, en que las funciones necesarias se cumpleninsensiblemente o con placer”. Y así como se conoce mejor al ser humano estudian-do los casos sicológicamente alterados, así también son los enfermos los que nosenseñan acerca del funcionamiento de los órganos, más que los sanos: la salud essilenciosa.

“Cuando estamos bien de salud, decía Diderot, ninguna parte del cuerpo nosinstruye acerca de su existencia. Si alguna de esas partes nos advierte de ella por eldolor, es que estamos mal de salud. Pero si es por el placer, no es seguro de queestemos mejor”.

Leibniz, el filósofo alemán de comienzos del siglo XVIII, dice que el bien físico-o sea la salud- no es un asunto de placer contra el dolor: es un estado medio. Kant,que tenía su manera muy personal de vivir, hace una distinción: uno puede “sen-tirse bien” pero uno no puede “saber que está bien”. Uno puede “verse bien”, peropuede ser tan solo una “apariencia”.

La salud sería entonces un concepto vulgar, popular. Pero no un conceptocientífico.

Otro filósofo, Descartes, compara la salud con la verdad. “El conocimiento dela verdad, dice, es como la salud del alma: cuando uno la posee no piensa en ella”.La salud sería “la verdad del cuerpo”. Hay un viejo dicho popular francés: “Mástonto que un atleta enfermo”. La enfermedad del atleta sería una falsificación: elfutbolista debe ser capaz de correr por la cancha y de meter goles; si no lo hace,algo hay en él de falsificado.

Nietzche celebra lo que él llama la “gran salud”: “el poder de realizar todos losvalores y todos los deseos”, la condición del superhombre. “El cuerpo sano hablacon buena fe y con pureza”, dice. Reprochaba a los cristianos el haber incorporado“el instintivo rencor de los enfermos hacia los sanos”. Él no entendía la compasióny la misericordia.

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Pasando ahora al campo de la ciencia se admira el autor de que los “Principlesof human physiology” de Starling, revisados por Lovatt Evans -y que algunos denosotros estudiamos en nuestra juventud-, no mencionan en el índice la palabra“health”, salud. Y, sin embargo dan cabida a homeostasis, regulación, stress. Másaun, en el prólogo, Starling se refiere a la palabra “mecanismo”, usada a menudopara expresar el modo de ejercicio de una función orgánica. “No hay que tomaresta palabra, un tanto manoseada, demasiado en serio”, dice.

La salud no tiene que ver con un efecto necesario de relaciones de tipo mecáni-co. Un reloj se descompone, se desregula, pero no se enferma, tampoco muere. Unescritor francés del siglo XIX, Villiers de L’Isle-Adam, imaginó en su libro: “La EvaFutura” un robot convertido en mujer. “Yo puedo decir “yo”, se queja la mujer.Pero nadie me dice “tú”. Quisiera vivir, quisiera al menos, “poder morir”.

Salud, vida, enfermedad, muerte, no son funciones puramente mecánicas. Elcuerpo humano, nos dice el autor, es algo “dado” y algo “producido”.

Es “dado”, en cuanto “genotipo”.

Es “producido”, en cuando “fenotipo”, en cuanto insertado en un ambiente,en cuanto participante de una comunidad social. Aquí lo esperan la “higiene”, la“Organización Mundial de la Salud” con su definición de la salud: “Un estado decompleto bienestar físico, moral y social” que “no consiste solo en la ausencia deinvalidez o de enfermedad”.

La salud, como estado del cuerpo “dado”, es la prueba que ese cuerpo no estácongénitamente alterado, que está vivo, que es posible. Se habla de “salud frágil”,de “mala salud” o sea de una limitación del poder de tolerar o de compensar lasagresiones del ambiente.

La salud, como expresión del cuerpo “producido”, es una seguridad contra elriesgo y es una audacia para correrlo. Es la sensación de ser capaz de hacer alcuerpo más de lo que parecía permitir. Es la salud libre, no controlada, ni contabi-lizada, por organismos oficiales. El autor critica el concepto de salud pública. Lasalubridad podría ser pública. La salud no. La salud es privada. La enfermedad espública. El enfermo depende de los demás, necesita ayuda. El hombre sano pasadesapercibido. Es el enfermo el que atrae la atención. Si me preguntan cómo estoyy digo que estoy bien, ahí se acabó la conversación. Si digo que estoy mal, todos seinteresan por mí, aunque solo fuera por la situación financiera de mi Isapre o de miCompañía de Seguro de vida o de enfermedad.

Y, sin embargo, mi estado de salud, es lo que interesa a mi médico particular. Élse interesa por lo que yo siento. Es el “exégeta” de los síntomas que yo le narro,antes de ser el “reparador” de mis males.

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¿Qué relación hay entre el cuerpo, concebido como un poder -y a veces comoun estorbo-, y el cuerpo, tal como la medicina se lo representa y lo trata. El cuerpodel hombre, en el concepto popular, es hoy día un cuerpo dividido: una batería deórganos atendidos por especialistas. Además, los médicos, al volver al concepto de“generalista”, van revisando tímidamente su relación con la salud, con el conceptopopular de salud. Sin caer en las muchas manifestaciones contemporáneasnaturistas que, en defensa de la salud, rechazan la medicina, al menos la medicinacientífica oficial.

El buscar para la salud, más allá de su definición popular, una definición filo-sófica, no debe significar excluir la medicina científica. La verdad subjetiva de nuestrocuerpo no excluye el deseo y la capacidad de apoyarse en los que saben y en los quepiensan. “La filosofía, dice Merleau-Ponty, es el conjunto de las preguntas en lasque el que pregunta se ve interpelado a sí mismo por la pregunta”.

COMENTARIOS

AC. CRUZ-COKE. Felicita y agradece a Monseñor Bernardino Piñera por su bri-llante conferencia y agrega tener información que Georges Canguilhem era médi-co.

AC. DÖRR. Se suma a las felicitaciones a Monseñor Piñera por su brillante expo-sición. Señala que hay conceptos de Canguilhem que ya los tenían los griegos, paraquienes la salud, más que la ausencia de enfermedad, era un estado del alma al quese llega con la ayuda del médico que cura o debe curar cuerpo y alma. Así se aproxi-man mucho las enfermedades somáticas y las psicológicas y se hace por una partedifícil diferenciar unas de otras y por otra necesario actuar terapéuticamente tantoen lo somático como en lo psicológico. Si la enfermedad es un estado del alma,¿está enfermo alguien que tiene una grave patología pero no tiene síntomas y sesiente sano?, o, por el contrario, ¿está sano quien está lleno de quejas y los análisismuestran que no tiene nada pero él se siente muy enfermo?

AC. GOIC. Agradece a Monseñor Piñera su brillante conferencia. Comenta quees evidente que hay estrecha relación entre filosofía y medicina. El advenimientotan avasallador de la ciencia fue dejando de lado a la filosofía médica. Cree, y lo hademostrado Monseñor Piñera en su brillante conferencia, en la necesidad de que lamedicina científica siga iluminada por la filosofía, la que le aporta claridad y unamedicina con mayor claridad es más eficaz. Probablemente la organización de laatención de salud sería diferente si estuviera impregnada de una filosofía humanis-ta y ética.

UNA DAMA DEL PÚBLICO pregunta a los médicos, señalando que ella no lo es: ¿Porqué la preocupación por la célula, por el virus y no tanto por la persona?

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AC. GÜNTHER. Agradece la oportunidad de hablar sobre este tema. La preguntaes muy incisiva: las células y los virus son tan importantes como la persona. Célulasy personas se integran. En su tiempo Rudolf Virchow habló de la patología celular,lo que significó un avance tremendo en la anatomía patológica y en la concepciónde la enfermedad, pero debe pensarse que cada ser humano es una entidadbiológicamente única, que no existe un clon a menos que se haya hecho la clonaciónartificial. Sin duda es asombroso, que en condiciones fisiológicas y patológicas secumplan las programaciones biológicas casi sin error.

AC. UAUY. Cree que el dilema no es virus, célula o persona; sino que es virus,célula y persona. El virus ataca a la persona pero por otro lado hay un determinismobiológico que parte del código genético y que hace que la enfermedad sea distintade una a otra persona. Obviamente existe la tendencia a polarizarse a lo uno o a lootro, pero la medicina hoy sabe que participan ambos. La medicina moderna no esnecesariamente entender el código genético, es entender cómo eso condiciona lasalud y la enfermedad. Se permite diferir del determinismo biológico del códigogenético porque mientras más se sabe de esto hay más incertidumbre. Puede que elerror sea mínimo pero hay chance de una incertidumbre muy grande y dentro dela cual está la enfermedad. Las condiciones del ambiente donde nace un niño vana determinar la salud y la enfermedad de ese niño, de tal forma que su códigogenético se va a expresar condicionado a ese ambiente. La complejidad es aunmayor pues el 90% del genoma que se consideraba basura influye en cómo se ex-presa el otro 10%.

AC. MONS. PIÑERA. Indica que esta preocupación filosófica que se apodera aratos de médicos y científicos no es cosa única de esta profesión. Señala que en unaoportunidad conversó en la Universidad de Harvard con un grupo de estudiantesde economía y que ellos hablaban con orgullo que tenían varios profesores queeran Premios Nobel de Economía. Eran todos muchachos brillantes. Recuerda ha-berles preguntado si estaban contentos de su pasada por esa Universidad estu-diando la economía al más alto nivel y que, unánimemente, dijeron que no. Inclusole señalaron que si él volviera a Harvard en 10 años, quizás podría encontrarlos ahípero no estudiando economía sino que filosofía. Tenían la impresión de que loseconomistas sabían mucho pero que estaban desorientados.

Recuerda que el poeta inglés Elliot dice en alguna parte que hay “tanta infor-mación que no llega a ser conocimiento y tanto conocimiento que no llega a sersabiduría”. La información y el conocimiento no siempre llegan a ser sabiduría; lafilosofía es una sabiduría.

AC. GOIC. Cree que se ha producido la distorsión en la mente médica de darle ala enfermedad el carácter y las cualidades de un objeto, en circunstancias que lasenfermedades son abstracciones, son construcciones mentales. Cuando determi-nados síntomas se repiten en distintas personas y con determinadas características

CONFERENCIAS


los médicos le dan una denominación; por ejemplo, cuando existen escalofríos so-lemnes, fiebre, puntada de costado, tos, expectoración herrumbrosa, a eso lo lla-mamos neumonía. Pero el dolor de la puntada de costado, la tos y los escalofríossolemnes son del enfermo; la verdadera enfermedad y los verdaderos síntomas sonlos que tiene el enfermo y no algo propio de la enfermedad que llamamos neumo-nía.

AC. DÖRR. Recuerda que en muchas circunstancias la enfermedad es una con-dición para la verdadera salud, hay ejemplos múltiples en la historia sobre todoentre los genios: Beethoven antes de ser sordo era un mero imitador de Mozart, essu sordera la que lo transforma en genio; a San Ignacio de Loyola, su enfermedadlo transforma en Santo; otros casos son los de Nietzsche y Kirkegaard. Si estosgenios no se hubieran enfermado no serían lo que fueron. Es decir, la enfermedadno es sólo algo negativo porque puede significar el despertar de la genialidad, de lacreación, de una nueva visión del mundo, despertar hacia la trascendencia. Larelación entre salud y enfermedad es sumamente compleja, tiene mil aspectos yeste es uno que no hay que olvidar.

AC. ARMAS. Indica que le enseñaron desde que se inició en medicina que hayenfermos y no enfermedades y que hay que aprender a reconocer a la persona queestá enferma más que a su enfermedad. Pero atenta contra este concepto la organi-zación médica, pues, por ejemplo, para evitar errores se recomienda trabajar enbase a guías clínicas que están hechas para enfermedades y no para enfermos; eltiempo que se dispone en una consulta médica es nada respecto de lo que se nece-sitaría para llegar a la persona enferma. Se entiende bien lo que se ha dicho estamañana pero su aplicabilidad en el trabajo médico diario es difícil. Otro aspecto esque la enorme cantidad de información médica que se genera, hace necesario guiarsepor normas, esquemas o protocolos y no por lo que se va estableciendo en unarelación de persona a persona. Los médicos están conscientes que la persona enfer-ma se les escapa de las manos, en medio de una medicina hecha más para atenderenfermedades que enfermos.

AC. GÜNTHER. Reafirma lo que señaló el Dr. Dörr, que la enfermedad no debeconsiderarse solamente como un hecho negativo sino que tiene aspectos positivos.En un libro, George Pickering llama la atención acerca de la enfermedad comofactor creativo, dando cuenta de una serie de casos clínicos, como Charles Darwin,Beethoven, Florence Nightingale, etc.

AC. GOIC. Reitera a Mons. Piñera los agradecimientos y felicitaciones por suconferencia.

HOMENAJE A LOS 170 AÑOSDE LA FACULTAD DE MEDICINADE LA UNIVERSIDAD DE CHILE

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PALABRAS DEL PRESIDENTE DE LA ACADEMIA CHILENA DEMEDICINA EN LA SESIÓN PÚBLICA Y SOLEMNE DE HOMENAJE A LA

FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE1

DR. ALEJANDRO GOIC G.

Como alta tribuna de la medicina nacional, a la Academia Chilena de Medici-na le corresponde destacar aquellos aportes que los profesionales y las institucionesmédicas han hecho en beneficio de la educación y la cultura del país. Tal reconoci-miento es parte de su propósito institucional de promover el cultivo y desarrollo dela medicina, la educación médica y la salud pública.

Hoy hemos convocado a esta Ceremonia Pública y Solemne con el fin de ren-dir un homenaje de reconocimiento y adhesión a una institución educacional queha sido señera en la historia de Chile y que, este año, ha cumplido 170 años alservicio de la educación y la formación profesional: la Facultad de Medicina de laUniversidad de Chile. En verdad, son pocas las instituciones surgidas después dela Independencia del país que tengan una tan prolongada, sostenida y fructíferaexistencia como esta Facultad de Medicina.

Llama la atención que en Chile se haya creado un Curso formal de CienciasMédicas en 1833, quince años después de la Independencia efectiva de la República,por iniciativa y bajo el alero del Estado y que, en el transcurso de pocos decenios, laEscuela de Medicina hubiese alcanzado un importante desarrollo institucional. Enefecto, antes de que finalizara el siglo XIX, sus profesores habían promovido iniciati-vas relevantes en favor de la medicina. Fundaron la Sociedad Médica de Santiago en1869 y, en 1872, la Revista Médica de Chile -la segunda más antigua de habla hispa-na-, dando inicio así a la educación médica continua en el país. Una iniciativa novedosay singular para la época fue el envío, en 1874, de médicos becados por el Gobiernopara perfeccionar sus conocimientos en Europa. La organización del primer Congre-so Médico Chileno en 1889, fue un signo inequívoco del desarrollo que había alcan-zado la medicina nacional, y, símbolo material de este progreso institucional, fue la

1 Sesión pública y solemne de fecha 15 de octubre de 2003.


inauguración ese mismo año del hermoso edificio de la Escuela de Medicina de lacalle Independencia, de líneas arquitectónicas clásicas, que fuera lamentablementedestruido por un incendio en 1948. En su primera época, como lo ha hecho notar elDr. Ricardo Cruz Coke, también fue muy importante la influencia política que tuvie-ron algunos profesores de la Escuela, lo que seguramente contribuyó a impulsar elavance de la medicina en nuestro país.

Tan destacable como estas conquistas tempranas de la Escuela de Medicina, esconstatar que durante el siglo XX no se limitó a reposar en su tradición, sino quesiguió esforzándose en el camino del progreso, incorporando a la enseñanza médi-ca la investigación científica sistemática. Hacia mediados del siglo pasado alcanza-ría una total consolidación institucional y un gran prestigio educacional y social,tanto en el país como en el extranjero.

En el transcurso de los últimos cincuenta años, pese a todos los avatares polí-ticos en las universidades y en el país, fue expandiendo su ámbito de acción a otrasáreas de la salud, promovió la creación de nuevos conocimientos a través de lainvestigación científica, actualizó sus programas educacionales, abrió amplios caucespara la formación médica especializada y la obtención de los grados académicossuperiores, multiplicó sus laboratorios y modernizó su biblioteca.

Es notable que partir de una modestísima Escuela ubicada en la calle San Fran-cisco, contigua al viejo Hospital San Juan de Dios, y en un ambiente social desfavo-rable, haya llegado a convertirse en lo que es hoy: una Facultad de Medicina com-pleja y moderna.

En una muy extensa infraestructura física, dispone de numerosas aulas, labo-ratorios de investigación y espacios de recreación; forma profesionales en ochocarreras de la salud; tiene una destacable presencia en la especialización médica depost título y en el postgrado; es uno de los principales centros de investigación enciencias biológicas y médicas en el país; desarrolla un extenso programa de educa-ción continua y de extensión a la comunidad y, en una moderna biblioteca dotadade tecnologías de información avanzadas, cobija un acervo bibliográfico y docu-mental único en el país. Su Escuela de Salud Pública es la más antigua y prestigiosadel país y sus Departamentos de Estudios Bioéticos y Humanísticos y de Educaciónen Ciencias de la Salud y el Museo Nacional de Medicina, dan cuenta de su pre-ocupación por la formación humanística de sus estudiantes. La institución cuenta,finalmente, con un extenso, variado y calificado cuerpo de profesores en las áreasde las ciencias básicas, clínicas y de salud pública, jerarquizado en función de unestricto y riguroso sistema de evaluación académica. Por la magnitud, seriedad ycalidad de sus actividades académicas, la Facultad de Medicina de la Universidadde Chile ha llegado a ocupar una posición de liderazgo en la educación médica y lainvestigación biomédica en el país y en Latinoamérica. Esto gracias a la labor deeminentes conductores institucionales inspirados en Blest y Sazié y miles de profe-

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sores que han contribuido con su esfuerzo y su inteligencia a engrandecerla. Pode-mos afirmar que, en mayor o menor medida, todas las instituciones médicas chile-nas, educacionales, científicas y asistenciales, encuentran sus raíces cercanas o re-motas en la iniciativa de profesores de la Facultad de Medicina de la Universidadde Chile.

A las altas autoridades de la Facultad de Medicina y de la Universidad deChile que nos acompañan en este Acto, les expresamos nuestros parabienes conmotivo de su 170 º aniversario, deseándoles el mayor de los éxitos en sus activida-des académicas actuales y futuras en beneficio de la medicina chilena de nuestropaís.

Probablemente, para un país joven como el nuestro 170 años es un lapso detiempo histórico respetable. Cabe preguntarse cuáles han sido los condicionantessociales, culturales y políticos que explican la creación y desarrollo de la Escuela deMedicina en los comienzos de la vida de la República.

Hemos invitado a una distinguida historiadora -la Profesora Sol Serrano- paradictar la Conferencia Magistral de Homenaje a la Facultad de Medicina de la Uni-versidad de Chile. Agradecemos su gentileza de aceptar nuestra invitación y leexpresamos que para la Academia de Medicina es un privilegio poder contar consu ilustrada participación en este Acto.

La Profesora Sol Serrano es Licenciada y Doctora en Historia de la PontificiaUniversidad Católica de Chile y Master of Arts de la Universidad de Yale. Su im-portante obra histórica ha obtenido un amplio reconocimiento nacional e interna-cional. Ha sido investigadora visitante y miembro asociado de prestigiosas institu-ciones como el Colegio de México, el Antony’s College de la Universidad de Oxford,el Erasmus Institute de la Universidad de Nôtre Dame y la Universidad de París I,Sorbonne. En su trabajo académico la Profesora Serrano se ha interesado particu-larmente en la historia del Chile del siglo XIX. En uno de sus libros más importan-tes: “Universidad y Nación. Chile en el siglo XIX”, examina la relación entre la ofertaestatal y la demanda social por conocimientos y servicios profesionales en un con-texto liberal de construcción del Estado.

Constituye un honor para nuestra Academia poder escuchar una voz tan au-torizada como la de la Profesora Serrano para comentar el entorno social, culturaly político en que nace y se desarrolla la ilustre Escuela de Medicina de la Universi-dad de Chile, a la que hoy rendimos homenaje y de la cual el país puede sentirseorgulloso.

HOMENAJE

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LA FUNDACIÓN DE LA ESCUELA DE MEDICINA: EL VALORDE ESTA VIDA1

PROF. SOL SERRANO

Historiadora

Desde que el presidente de esta Academia, Dr. Alejandro Goic, me invitó a lacelebración de hoy, no sé si ha predominado en mí el orgullo vanidoso de semejantehonor o la duda persistente de si tendría algo interesante, o nuevo, u original quedecir.

¿Qué preguntarle hoy a 1833 cuando se abrió la Escuela de Medicina? ¿Conqué ojos mirarlo? ¿Resaltar la precariedad de la sociedad que la fundaba? ¿Visitara sus padres fundadores cuya leyenda es una historia cada vez más verdadera?

¿CÓMO VENIR A ESTA ACADEMIA A CONTARLES SU PROPIA HISTORIA?

Mi disciplina es tan antigua como la de ustedes. Heródoto no nos dejó jura-mento, pero nos dejó un relato y en sus nueve historias nos legó un método: prime-ro inquirir, luego narrar sobre hombres de un tiempo y de un espacio determinado.No sabemos si lo que Heródoto nos contó de los persas y de Asia Menor era exacta-mente así, pero sabemos que tampoco lo inventó.

La historia no fue considerada ciencia porque era un relato, y como tal, muta-ble, efímero, contingente, frente a la filosofía que conocía lo permanente. Junto aldesarrollo de las ciencias modernas, las ciencias humanas repensaron sus propiasepistemologías. El positivismo pretendió homologar unas ciencias con las otras,con la ilusión de que el sujeto que conocía pudiera establecer, en la tan famosa frasede Ranke, “los hechos tal cual fueron”. La disciplina hoy es altamente sofisticadaen sus métodos y en sus marcos conceptuales, pero no tiene ni puede tener unconsenso epistemológico como lo tienen las ciencias naturales o de la vida.

1 Conferencia presentada en Sesión Pública y Solemne de la Academia Chilena de Medicina en Homenajeal cumplir 170 años la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile, 15 de octubre de 2003.


La historia es una disciplina de fronteras sinuosas y los historiadores podre-mos tener estándares de competencia, pero no hay certificado, escuela, asociaciónni ley que establezca ni que pueda establecer un monopolio de este saber. ¡Benditosea!

En cierto sentido, todos podemos ser historiadores, sencillamente porque lahistoria no es más que un relato fundado de nuestra temporalidad. Es un relatoabierto a la memoria, al recuerdo, y también a la heurística y a la hermenéutica.

Somos, por tanto, disciplinas enteramente opuestas.

Yo quisiera que pensáramos 1833 desde la perspectiva de una ciencia y de unaprofesión que en Chile no tenía más desarrollo ni su objeto de conocimiento estabamás constituido que el de la historiografía. Miremos la profesión como un oficioque no todos podían hacer -como no todos podían escribir historias verídicas-, peroque muchos podían practicar desde la experiencia acumulada entre enfermedad ycuración. Lidiar con el cuerpo podía sencillamente ser como lidiar con la memoria.

Estoy diciendo una perogrullada, pero si pensamos en 1833 tenemos que pen-sar cómo la profesión científica se va entrelazando con esas prácticas sociales deprofunda raigambre; es decir, cómo se construye el monopolio de ese saber y de esaprofesión. Sin ese monopolio, la fe pública podría ser engañada en base a ofrecerun servicio cuya base cognitiva no estuviera debidamente certificada.

Este monopolio es relativamente nuevo en la historia occidental, es un fenóme-no del siglo XIX que está en directa relación con el desarrollo de la medicina efectiva-mente como una ciencia. La historia de las ciencias y de la tecnología es el únicocampo de la historia en que podemos hablar con certeza de progreso porque tene-mos los instrumentos para medirlo. Por ello, las historias de las medicinas son comouna historia evolutiva de la ceguera a la luz. Sin embargo, es una historia que en surelación con la sociedad no describe esa misma curva. Es muy distinta y está abiertatodavía a mucho cambio, crítica y escrutinio. Cuando pensamos en 1833 creo quetenemos que pensar también en esta dimensión contradictoria y paradójica.

Si tuviera que hacer una crítica a nuestras historias de la medicina -tanto lashechas por médicos como por historiadores y por tanto es también una autocrítica-,es estudiar la disciplina y la profesión sólo desde ella misma y no desde la sociedad enla que se inserta. Es una sociedad de la oferta, pero no de la demanda. A lo más seestudian enfermedades y enfermos, pero no a los sanos y su idea de salud. Al final,no llegamos a la pregunta que todos debemos hacernos en este tema: cómo esa socie-dad vive el valor de la vida y el valor de la muerte.

Al fin de cuentas, si los historiadores trabajamos con el tiempo humano, uste-des trabajan con el cuerpo humano. Entonces la medicina debiera ser principal-

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mente en 1833 y en 2003 cuánto y cómo ha cambiado en el tiempo la vivencia delcuerpo y la vivencia de la vida y de la muerte.

Digo esto estrictamente desde la historia. No soy capaz de hablar desde lafilosofía y la antropología. Soy una historiadora de picota y martillo y quisieradesde ahí, intentar aunque precariamente, imaginar 1833 desde esta pregunta.

La profesión médica en Chile es la que se ha constituido con más éxito ennuestra historia. Por mil razones que no es del caso entrar aquí, cultivaron su pro-pia identidad desde muy temprano. Se constituyó en el corto espacio de mediosiglo, más o menos entre 1833 y la década de 1870, cuando se funda la SociedadMédica (1869) la Revista Médica (1872). Cuando digo exitoso me refiero a trescondiciones mínimas: una enseñanza sólidamente establecida que justificara recla-mar el monopolio de la profesión, un sistema jurídico que le reconociera ese mono-polio, un cuerpo de profesionales organizado como tal y finalmente, quizás el másrelevante, el valor que esa sociedad le da al servicio profesional. Estas condicionesde profesionalización exitosa nos conducen a instituciones claras: una escuela demedicina, un Estado que regula, un servicio y un mercado. Con bases más o menosprecarias, estos cuatro pilares estaban en pie hacia 1870. Había pasado de ser unoficio tradicional empírico a una profesión moderna basada en la ciencia.

Cuando en la década de 1830 se planteó la necesidad de establecer un cursomédico, contemplado en los programas del Instituto Nacional desde 1813, existíauna regulación de la profesión y prácticamente nada más. Al contrario de los paí-ses sajones donde la profesión se constituyó desde el desarrollo interno de los em-píricos anteriores, en Chile tuvo que crearse en contra de ellos por la calidad de suformación. Fueron los extranjeros, ya es una historia tan sabida, quienes aportaronel saber de la disciplina y en la década del 30 se hicieron cargo del protomedicato yde prestigiar la profesión dentro de una elite que no le otorgaba mayor valor ni a laciencia, ni al campo ni al servicio. Aunque sea una cita muy conocida, me permitovolver a las palabras de Guillermo Blest de 1826 criticando a la elite chilena:“Permítaseme preguntar a aquellos que piensan tan bajamente de los médicos (en-cantadores o hechiceros) si la medicina no se mirara como una ciencia que abre unvasto e interesante campo, ¿por qué se encuentran dedicados a su estudio los pri-meros talentos de las naciones? El mirar la medicina como un mero arte y susprofesionales corno miembros inferiores de la sociedad, es demostrar nuestra pro-pia ignorancia y poner nuestras opiniones en oposición a las del mundo”.

En 1833 confluyó la voluntad progresista del gobierno con la disposición deestos médicos extranjeros -tampoco eran muchos- para formar el primer curso quecontribuiría a desvanecer esa “preocupación vulgar” que había llevado al descré-dito de la profesión en el país. De los 4 profesores solo dos tenían estudios formales-Blest y Sazié-, y demoró nueve años formar los primeros cuatro médicos chilenos.En 1872 tenía once profesores, nueve de ellos egresados de la facultad, y 150 alum-nos. En 1865 había un médico autorizado por cada 8.098 habitantes.

HOMENAJE


Todas nuestras crónicas coinciden en señalar que el prestigio de los médicos y,por tanto, el prestigio de su servicio, se inició con los extranjeros dentro de la elite.Era obvio que ese fuera el primer sector no sólo porque tenía el dinero para pagarlo(recuérdese que en esa época casi no había tecnología y era barato), sino porqueera el sector más instruido y por tanto con más capacidad de hacer la relaciónentre ciencia y servicio, que, insisto, era nueva. Pero en el resto de la población, elservicio de un médico autorizado era algo desconocido y uno de los aspectos másinteresantes de la medicina del XIX es cómo los doctores graduados de la Facultadvan ampliando el mercado de servicios en contra de los curanderos, sangradores,hierbateros, meicas, etc., en quienes la mayor parte de la población tenía muchamás confianza. En las ciudades menores, en los pueblos y en las villas lentamentese fue instalando el médico de ciudad, la primera figura profesional de la medicinaa lo largo del país. El mundo rural quedó enteramente ajeno. La masificación de losservicios médicos fue un fenómeno del siglo XX.

¿Pero qué era la salud hacia 1833? Era un estado de la naturaleza, que, aligual que ésta, era difícil de controlar. Cualquier lectura de archivos y correspon-dencia de este período muestra hasta qué punto la salud o la enfermedad son untema recurrente. Es quizás de lo que más se habla. Pueden ser males menores quese enfrentan con remedios caseros o males mayores frente a los cuales no hay másque resignación. Los hospitales son entonces -hay solo dos en Santiago-, tal comosu etimología lo indica, lugares de hospedaje, hospedaje donde pasar la noche peroprincipalmente hospedaje donde ir a morir. Los más pobres entre los pobres de laciudad morían en ellos para que les dieran sepultura y en las noches salían loscarretones desde el San Juan de Dios al Cementerio General para enterrarlos. Lasalud pública era, en realidad, beneficencia y la beneficencia era un vínculo jerár-quico entre los ricos y los más pobres, los indigentes. Jerarquía de clase que mástarde se transformó en jerarquía científica. Era también, y ya hablaré de eso, unvínculo religioso. La Junta de Beneficencia en el momento en que nos ocupa teníasolo un médico entre sus doce directores. Eran hombres piadosos, filántropos yprósperos quienes administraban los legados que mantenían esos dos hospitales yel Hospicio de pobres. La relación entre hospital y caridad, beneficencia o miseri-cordia, se debe a que el débil es el pobre enfermo vago en la ciudad. Otra cosa es elpobre sano, a ese se le da limosna en la puerta de la casa, en la puerta del convento.

Los vagos de las ciudades fueron siempre objeto de polémicas. Hubo distintascorrientes en la Europa del Antiguo Régimen: para algunas corrientes católicas delsiglo XVI los vagos eran fundamentales en el paisaje de la ciudad pues le recorda-ban al rico su flaqueza y le permitían salvarse. Para otros, era progresivamente unespectáculo incompatible con la civilización de las costumbres de las ciudades. Comoseñala Philipie Ariès en una hermosa y aguda frase, el repudio de los ricos precedióa la vergüenza de los pobres. Había que distinguir entre los pobres incapaces -esoseran los enfermos- y los pobres holgazanes. A los primeros había que internarlos enasilos, a los segundos incorporarlos al trabajo. Fue lo que se ha llamado el “gran

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encierro”, es decir, llevarlos a hospitales y hospicios. Aquello sucedió en Francia enel siglo XVII, pero en Santiago de Chile el encierro apenas existía. Se produjo enrealidad a lo largo del siglo XIX cuando primero las monjas de las Hermanas de lacaridad y luego el cuerpo médico como tal se hizo cargo de los hospitales.

Si el hospital era el hospedaje para morir -los relatos de esas religiosas france-sas cuando entran por primera vez al San Juan de Dios muestran a estos pobres enlos pasillos esperando una bendición para que San Juan los llevara al cielo-, cabepreguntarse cómo era la enfermedad en los otros. Era una realidad privada, que sedaba y se reparaba en la casa en base a ese saber empírico propio de la cultura oraly probablemente ya en ese tiempo con mayor conocimiento médico y farmacéuti-co. Las boticas eran lugares centrales de la ciudad. Por tanto, la enfermedad durase vive con cierto fatalismo. No está en el horizonte de lo posible vencerla.

Sencillamente en esa sociedad, ricos y pobres, aunque más los pobres que losricos, vivían la muerte como un hecho radicalmente cercano. Las pestes se suce-dían con pasmosa frecuencia. Algunos lograban escapar al campo donde la infec-ción era menor, algunas eran más inofensivas, otras podían matar a más de 1500personas en una ciudad de 65.000 como era Santiago años antes de la fundaciónde la Escuela de Medicina. Las estadísticas de esa década son poco confiables, perousemos el Anuario estadístico de 1860 según el estudio de un médico: la vida mediaera un poco menos de 25 años, la mortalidad infantil era de 305%0 y la mortalidadbruta era de 23,8. Estudios europeos del siglo XVII calculan de que una madre quetenía ocho hijos, solo dos llegarían a la adultez.

La vida era un recurso tan escaso que no había que apegarse a ella. En la asíllamada devotio moderna, la avaricia no era la acumulación de bienes sino unexceso de apego a la vida, era vivir sin el desapego que la futilidad de esta vidarequería.

Si esta vida era tan escasa, no lo era la otra. Allí estaba la salud, en la vidaeterna. Pero la vida eterna era un triunfo muy difícil de obtener. Muy bien podríaser el fuego eterno. Era un consuelo o era un terror. La teología cristiana, haciafines del siglo XIII, ideó ese espacio tan necesario que era el purgatorio.

Hacia 1830 renacían en Santiago antiguas cofradías que habían entrado endecadencia después de la Independencia, pero sobre todo se fundaban otras nue-vas en torno a advocaciones que despertaban gran devoción. Podía la cofradía dela Virgen del Carmen, del Tránsito, de las Mercedes, del Rosario o la del Cordón enSan Francisco, o la de Ánimas, algunas más nuevas hacia mediados de siglo comolas Hijas de María en honor a la Inmaculada Concepción o al Sagrado Corazón deJesús. Había cofradías muy populares, pero en general estas cofradías tenían unadirectiva que era de la elite y una enorme cantidad de miembros que son de ambasclases sociales. Son mixtas y pueden tener números tan importantes como 6.000 o

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7.000 asociados. Los cófrades pagaban asiento y luminaria por 20 años o se resca-taban y a cambio participaban de todas las indulgencias de la cofradía, de las fies-tas que le eran propias y de sus misas mensuales. Sobre todo, la cofradía le prome-tía ya fuera su sepultura o, principalmente, los responsos y rezar por él. Las cofra-días son una inversión gigantesca en la vida eterna: el cófrade recibiría en vida unnúmero importante de indulgencias y en su muerte los vivos seguirían rezando porél para siempre, para sacarlo del purgatorio, como él en vida había rezado por sushermanos muertos. Esta es la economía de la salvación.

En esta vida tan corta, había que invertir en la vida eterna. El cuerpo, enton-ces, tenía otro valor. Ello se refleja en las prácticas mortuorias.

Antes de la fundación del Cementerio General, solo los ricos tenían tumbas enlos templos. Era un beneficio de los protectores de las congregaciones o parroquiasy privilegio de autoridades civiles y eclesiásticas. La gran mayoría se enterraba enosarios hasta mediados del siglo XIX. Es decir, nadie nunca les pondría flores en sutumba. No era necesario. Era más útil rezar por ellos como difuntos. Todavía en1863 cuando el 8 de diciembre se incendió el Templo de la Compañía y murieronmás de dos mil mujeres y 24 hombres, las víctimas fueron sacadas en 164 carreto-nes de las ruinas del templo al cementerio y fueron enterrados en una misma fosaque 200 hombres cavaron durante cinco días. Los cadáveres no se podían recono-cer.

No es casualidad que en la Europa católica y en América las primeras obras decaridad estuvieran relacionadas con hospitales en el sentido que lo mencioné an-tes. Ya en el siglo XVII, en Francia empieza a surgir un concepto nuevo de caridadque tiene que ver no solo con ayudar a morir sino también con ayudar a vivir. Erala espiritualidad de San Vicente de Paul y sus Hermanas de la caridad que fue laprimera congregación femenina que sale del convento hacia los pobres. Entre no-sotros la primera asociación de este tipo fue la Hermandad de Dolores, de funda-ción heroica y romántica, pues lo hicieron los patriotas exiliados en isla de JuanFernández, católicos ilustrados como Manuel de Salas. Fue la primera que fundódispensarios y atendían a los enfermos que no llegaban a los hospitales. A media-dos de siglo vendrían las Hermanas de la Caridad, de la Providencia, del BuenPastor que estaban todas ligadas a la protección de esta vida como una forma deganar la otra.

Entonces ciencia y caridad van convergiendo en el valor de esta vida que in-fluye poderosamente en la concepción de un individuo moderno, no solo como eseideal humanista del Renacimiento, sino como un valor socialmente compartido.Como cultura.

En la segunda mitad del siglo, los nuevos hospitales como el del Salvador oSan Vicente de Paul se centran en la salud, en el cuerpo enfermo con la posibilidadde mejorarlo. Las mutuales, herederas en cierto sentido de las cofradías, ofrecerán

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a sus miembros servicio médico y farmacéutico. Los médicos lograrán con dificul-tad y solo hacia fines de siglo que la beneficencia se llamase higiene y que ellos laorganizasen. Desaparecerán los osarios. Aparecen las funerarias. Solo los pobresde solemnidad serán enterrados sin identificación. Los otros lograran comprar ni-chos por un año y los más ricos comprarán tumbas de familia. Era la forma denombrar los nichos cuya propiedad era eterna.

La historia posterior la conocen ustedes tanto mejor que yo. La vida dejó de serun recurso escaso y la muerte tan temida, es hoy más temida que nunca antes en lahistoria de nuestra especie. Tanto hemos aprendido a vivir que ya no sabemos cómomorir.

Lorenzo Sazié luchó solo en su pobre casa cerca del Hospital San Juan de Dioscon la enemiga de toda su vida. En esos cuatro días de soledad creyó que una vezmás la vencería, pero la enfermedad le ganó, la misma que había adquirido curan-do a los apestados de las calles de Santiago. Uno de sus panegiristas dijo que lehabía entregado la vida a la ciencia del dolor.

A la ciencia del dolor hoy la llamamos ciencia de la vida.

Esa es la historia de estos 170 años.

HOMENAJE

REUNIÓN CONJUNTA DE ACADEMIAS DEMEDICINA DE BOLIVIA, CHILE Y PERÚ

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PALABRAS DEL PRESIDENTE DE LA ACADEMIA CHILENA DEMEDICINA1

DR. ALEJANDRO GOIC G.

Sr. Dr. Rolando Calderón VelascoPresidente de la Academia de Medicina del PerúSr. Dr. Dunny Lazo de la VegaPresidente de la Academia de Medicina de BoliviaSras. y Srs. Académicos.Sras y Srs.

Es una gran satisfacción para la Academia Chilena de Medicina estar presenteen esta Reunión Conjunta con las Academias hermanas de Perú y Bolivia. Agrade-cemos desde ya, en la persona del Presidente Dr. Rolando Calderón Velasco, lagentil invitación para participar en este evento que nos hizo la Academia de Medi-cina del Perú.

El tema “Descentralización en salud” escogido por la Academia de Medicinadel Perú nos parece del más alto interés. No sólo en el campo de la medicina ysalud, sino que en muchos otros aspectos de la vida cotidiana de los ciudadanos,este tema es de gran trascendencia, en la medida que su intención es tratar dellevar los servicios lo más cercano posible a la gente que los utiliza, lo que sin dudacontribuye a humanizarlos. No obstante, puede tener también algunos inconve-nientes. Seguramente, las eventuales ventajas e inconvenientes de la descentraliza-ción serán motivo de un amplio intercambio de opiniones entre nosotros.

Escucharemos con la mayor atención las ponencias de nuestros colegas delPerú y Bolivia y esperamos que el trabajo que hemos preparado con el Dr. RodolfoArmas Merino sobre la experiencia chilena en este rubro pueda ser de interés paraUds. Precisamente, la gran utilidad de este tipo de reuniones conjuntas es conocerlas ideas y vivencias en medicina y salud de nuestros respectivos países, enrique-ciendo así nuestros propios conocimientos. Pero, por sobre todo, tener la oportuni-dad de convivir con nuestros colegas y conocernos mejor, en especial desde unpunto de vista personal.

Siempre hemos pensado que las Academias de Medicina tienen una gran res-ponsabilidad en el campo de la medicina y la salud ya que, por su propia naturale-

1 Sesión Inaugural de la Reunión Conjunta de Bolivia, Perú y Chile. Lima Perú, 1 de mayo de 2003.


za, están en una situación privilegiada para opinar con alturas de miras e indepen-dencia sobre los problemas que, en estas áreas, aquejan a nuestras comunidades.Creo que es una obligación hacer llegar nuestras opiniones a las autoridades públi-cas y contribuir con nuestras ideas y acciones al bienestar y felicidad de nuestrospueblos.

En nombre de la Academia Chilena de Medicina, saludo con la mayor cordia-lidad a los Srs. Académicos de Perú y Bolivia, deseando que esta reunión tenga elmayor de los éxitos.

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DESCENTRALIZACIÓN EN SALUD Y EDUCACIÓN:LA EXPERIENCIA CHILENA1

DRS. ALEJANDRO GOIC G. Y RODOLFO ARMAS M.2

En Chile, en los últimos 50 años han ocurrido procesos significativos de cen-tralización y de descentralización, tanto en salud como en educación superior. Elpropósito de la presente exposición es describir los rasgos principales de estos pro-cesos en cierto orden cronológico y hacer algunos comentarios generales sobre susresultados o consecuencias.

Es un hecho del mayor interés en Chile que la docencia médica sea anterior ala fundación de la Universidad de Chile. En efecto, la enseñanza de la medicina seinició en 1833 en el Instituto Nacional, un centro educacional del Estado responsa-ble en esa época tanto de la educación media como superior (1). Luego, fue trasla-dada al hospital San Juan de Dios, el más antiguo del país. Estos hechos ocurrieronuna década antes de la fundación de la Universidad de Chile (1842), continuadorade la Universidad de San Felipe (1738). Este fenómeno, probablemente, incide enlas características que ha tenido el desarrollo de la salud y la educación médica delpaís, en que las universidades y el sistema de salud colaboran recíprocamente deun modo notable.

La Escuela de Medicina de la Universidad de Chile tuvo un comienzo difícil,principalmente, porque a mediados del siglo XIX la medicina no gozaba de granprestigio social (2). Pero, aunque lento, su desarrollo fue sostenido, alcanzando enlas primeras décadas del siglo XX su consolidación institucional, tanto respecto a laenseñanza como a la investigación científica. Contaba ya en esos años con un hos-pital propio –el San Vicente de Paul- y un cuerpo de profesores, tanto en el áreabásica como pre-clínica y clínica, de gran idoneidad. Sus profesores crearon la So-ciedad Médica de Santiago (1869), la Revista Médica de Chile (1872) y organiza-ron el primer Congreso Médico (1889). Algunos de ellos tuvieron gran influenciasocial y política, beneficiando el desarrollo de la medicina chilena (3-5).

Entre tanto, además de la Escuela de la Universidad de Chile, única existenteen el país en el siglo XIX, en las primeras décadas del siglo XX se crearon dos nue-vas Facultades de Medicina: (6-8) la de la Universidad de Concepción en el sur deChile (1924) y, la de la Universidad Católica en la capital (1929). Ambas estuvieronbajo la supervisión docente de la Universidad de Chile en representación del Esta-

1 Trabajo presentado en la Reunión Conjunta de las Academias Nacionales de Medicina de Bolivia, Chiley Perú. Lima Perú, 01-3 de mayo del 2003.

2 Miembros de Número, Academia Chilena de Medicina.


do chileno, hasta alcanzar su completa autonomía (1981). La Escuela de Medicinade la Universidad de Concepción utilizaba como campo clínico el hospital Regio-nal de la ciudad, en tanto que la Universidad Católica contaba con un hospitalpropio.

La Escuela de Medicina de la Universidad de Chile llevó a cabo en 1943 unareforma de los estudios médicos (9,10) para lograr una enseñanza más activa ydescentralizada. Entre otras modificaciones curriculares, la innovación más im-portante consistió en utilizar para la docencia los campos clínicos que ofrecíanalgunos hospitales públicos de la capital, creando en ellos Cátedras universitarias.De este modo, se fue fortaleciendo la relación entre la asistencia médica y la docen-cia. Esta fórmula logró descentralizar la enseñanza, redundando en una mejorformación de los estudiantes y una más prolija atención médica a los usuarios enlos hospitales públicos y sus consultorios adosados. Las Cátedras, ejercidas pordistinguidos profesores, alcanzaron gran prestigio, así como lo tuvo toda la medici-na nacional.

En 1944, se fundó en la Universidad de Chile la Escuela de Salubridad o deSalud Pública (11,12). Fue creada por Profesores de la Facultad de Medicina tras supropia especialización en centros calificados del extranjero. Esta Escuela tuvo unagran importancia para la educación médica y el desarrollo de la salud en el país.De hecho, sus profesores fueron en gran medida los generadores intelectuales delServicio Nacional de Salud y de las políticas sanitarias aplicadas en el país a partirde 1952 y ocuparon en él altos cargos directivos.

En 1952, se produjo en salud un proceso de centralización al crearse el Servi-cio Nacional de Salud (SNS), organismo público encargado de realizar todas lasacciones sanitarias: fomento de la salud, prevención de las enfermedades, curacióny rehabilitación (13,14). Este servicio, inspirado en el Servicio de Salud inglés (15)creado sólo cuatro años antes, congregó y unificó las distintas organizaciones queen ese momento existían en el país y que otorgaban atención sanitaria, especial-mente curativa, en forma autónoma pero descoordinada. Ya en el año 1924 sehabía dictado una ley de Seguro Obligatorio, por la cual empleadores y obrerosdebían hacer imposiciones mensuales destinadas a un fondo solidario o seguro deenfermedad e invalidez. Esta ley significó el compromiso del Estado de proporcio-nar atención de salud a todos los trabajadores, lo que dio nacimiento a la medicinasocial en el país.

El SNS tenía una organización nacional y dependía del Ministerio de Salud;era encabezado por un Director General propuesto por el Presidente de la Repúbli-ca con la aprobación del Senado, y un Consejo Nacional de Salud con representan-tes del gobierno, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, de lasorganizaciones de trabajadores y del Colegio Médico de Chile, organismo gremialde los médicos. Todos sus funcionarios: médicos, otros profesionales de la salud,

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personal técnico, personal administrativo y de servicio eran funcionarios públicosregidos por estatutos especiales. Los cargos de directores de hospitales y de susservicios clínicos eran llenados por concurso público de antecedentes. Más del 90%de los médicos trabajaba en jornadas completas o parciales en el sector público desalud. El SNS estaba organizado en Zonas de Salud a lo largo del país que, a veces,reunían más de una provincia. En cada Zona había Áreas de Salud, con un hospi-tal base y consultorios periféricos ligados a él. Se disponía de hospitales de distintacomplejidad en las ciudades y postas rurales en lugares remotos, atendidas porauxiliares de enfermería, con visitas periódicas del médico que residía en el pueblocercano. Así, aunque el SNS era centralizado, se cubría la atención sanitaria enforma descentralizada en todo el territorio nacional.

La relación entre el SNS y la Facultad de Medicina de la Universidad de Chileera muy estrecha, directa y fluida, no sólo por la presencia del Decano en el Conse-jo Nacional de Salud, sino porque en los servicios clínicos de los principales hospi-tales del SNS en Santiago se crearon Cátedras de las distintas especialidades. Ade-más, el SNS asignaba a los profesores de la Facultad de Medicina, puntajes especia-les en los concursos públicos para optar a las jefaturas de los servicios si en elloshabía una Cátedra universitaria, asegurando así la unidad de mando en loasistencial y docente. Por su parte, la Universidad adecuaba sus programas docen-tes de pre y postgrado para atender las necesidades asistenciales que tenía el SNS.

La estrecha relación entre la Facultad de Medicina de la Universidad de Chiley el Servicio de Salud, extendida luego a las otras Facultades, y que en Chile deno-minamos relación docente-asistencial (16,17), permitió en 1954 el diseño de pro-gramas para recién graduados destinados a formar especialistas en las distintasdisciplinas clínicas y luego distribuirlos a lo largo del país (Figura 1). Los especialis-tas se formaban en un régimen de residencia hospitalaria, de jornada completa ydedicación exclusiva, bajo tuición universitaria. Después de un período de forma-ción de tres años, estos especialistas debían desempeñarse obligatoriamente en hos-pitales bases de provincias por un período de dos años. Al cabo de ese tiempoquedaban liberados de todo compromiso pero, algunos de ellos, permanecían enprovincias, lo que contribuyó adicionalmente a la descentralización del recursomédico.

Paralelamente, otro programa –denominado de Médicos Generales de Zona-contemplaba el envío de médicos recién graduados a hospitales rurales por unperíodo mínimo de 3 y máximo de 5 años, con la garantía de retorno a un progra-ma de formación universitaria en alguna especialidad, desarrollado indistintamenteen el hospital universitario o en los hospitales del SNS con cátedras universitarias(18-20). Los médicos en programas de formación de especialistas, así como los mé-dicos generales de zona, eran remunerados por el SNS tanto en su período de for-mación como en su estada en provincias.

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Estos programas formativos y redistributivos del recurso médico, inteligente-mente diseñados pues conjugaban el interés de los médicos de especializarse con elobjetivo de dotar de recursos profesionales a los hospitales del SNS en todo el país,permitieron proveer paulatinamente de especialistas a los hospitales bases de lasprovincias y de generalistas para la atención primaria a los pueblos pequeños y laszonas rurales.

También se estableció lo que se denominó la Regionalización Docente-Asistencial, consistente en la colaboración, para fines asistenciales y de capacita-ción y educación continua, de un hospital en que había Cátedras universitarias,con una determinada Región y su hospital base (20, 21). Aunque hubo algunasexperiencias exitosas, este programa careció de eficacia y continuidad, fundamental-mente por razones económicas.

La estrecha relación entre el SNS y las Universidades que compartían objeti-vos e intereses, probablemente se explica porque hasta comienzos de los 70 prima-ba el concepto del Estado Benefactor, lo que se expresaba no sólo en medicina, sinoque también en la seguridad social, educación, vivienda y otros servicios sociales.Con el correr de los años, se fue apagando la idea del Estado Benefactor y el rolpredominante del Estado, debilitándose las relaciones inter-institucionales en elsector público. Comenzaron a predominar, de acuerdo a las nuevas políticas eco-nómicas en el país, a su vez reflejo de las corrientes mundiales, la economía demercado, la libre competencia y la jibarización del aparato estatal.

En 1960, se fundó la Asociación Chilena de Facultades de Medicina(ASOFAMECH) (22) en la que participan actualmente 7 Facultades y que ha cum-plido una significativa labor de coordinación entre ellas y de perfeccionamiento dela educación médica en el país. Entre otras iniciativas importantes impulsó la acre-ditación de centros formadores de especialistas y a comienzos de la década de los90, la acreditación de los programas conducentes al título de médico-cirujano.

En 1974, fue creada una Comisión Nacional Docente Asistencial en Salud(CONDAS) (18,19) presidida por el Ministro de Salud e integrada por los Decanosde las Facultades de Medicina y el Presidente del Colegio Médico de Chile, con elfin de coordinar la educación médica, especialmente de postgrado, con las necesi-dades del SNS. Esta Comisión ha tenido un funcionamiento irregular a través delos años, al depender su convocatoria de la voluntad del Ministro de Salud.

A pesar del enorme y prolongado esfuerzo por formar y distribuir especialis-tas, numerosos médicos reconocidos como especialistas, o que ejercían como tales,no siguieron programas formales de especialización y no contaban con reconoci-miento oficial de su adiestramiento. Ello ocurría en aquellos casos en que se forma-ron en el extranjero y en otros que se adiestraron en práctica, a veces antes queexistieran programas formales en la especialidad correspondiente. Para normali-

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zar esta situación, conjuntamente las Facultades de Medicina, el Colegio Médicode Chile, las Sociedades Médicas y la Academia de Medicina constituyeron en 1984una Corporación Autónoma de Certificación de Especialidades Médicas conocidacomo CONACEM (23). Además, participó activamente en su creación el Ministe-rio de Salud. Hasta la fecha, CONACEM ha certificado, conforme a normas rigu-rosas y bien establecidas, a 7.287 médicos, lo que representa alrededor de un terciodel universo total de médicos del país. Las especialidades más certificadas han sidolas de Pediatría, Medicina Interna, Cirugía General y Ginecología y Obstetricia.Las certificaciones de CONACEM no necesariamente reflejan la realidad nacionalsobre la disponibilidad real de especialistas y es claro que la distribución de esterecurso técnico es muy heterogénea en las distintas regiones del país. Por otra par-te, un número no despreciable de médicos que ejercen como especialistas no tienenformación universitaria ni reconocimiento de CONACEM.

Respecto a las acciones sanitarias, el SNS diseñó programas de fomento de lasalud y de prevención de enfermedades que contribuyeron muy significativamenteal mejoramiento de las condiciones sanitarias del país. Así, se desarrollaron plani-ficada y sistemáticamente y con objetivos sanitarios pre-determinados, programasde: alimentación complementaria para la población infantil y embarazadas, con-trol del niño sano y la embarazada, neonatología, regulación de la natalidad,vacunaciones obligatorias, diagnóstico precoz y tratamiento de la TBC, etc.,implementados a través de una red nacional de hospitales y consultorios. Estasacciones desarrolladas por el SNS durante casi 30 años, permitieron una mejoríaprogresiva y significativa de los indicadores de salud, ubicándose entre los mejoresde Latinoamérica, y desarrollar una cultura sanitaria en la población, siempre atentaa cumplir las instrucciones sanitarias de una autoridad, para ella, confiable (24).

Por otra parte, en la segunda mitad del siglo XX, además de las Escuelas de lasUniversidades de Concepción y Católica, se fueron creando nuevas Escuelas deMedicina: una en la década de los 60, una en los 70, una en los 80, 6 en la décadade los 90 y 5 en el presente siglo (25). En total, existen hoy día 17 Escuelas deMedicina (Tabla 1), lo que se compara con las 6 existentes antes de 1981. La mayo-ría de las nuevas Escuelas son de naturaleza privada. Sólo 2 Escuelas tienen hospi-tal propio y todas utilizan hospitales públicos como campos clínicos para sus estu-diantes. Nueve de las Escuelas tienen asiento en la ciudad de Santiago y 8 en dife-rentes ciudades del norte y sur del país, constituyendo esto último un gran estímu-lo para el desarrollo científico y tecnológico y la radicación de profesionales de lasalud en esas Regiones.

En 1979, se hace una reforma radical en la organización sanitaria del país,siguiendo una tendencia universal (26). Por una parte, se suprimió la DirecciónGeneral del SNS y el Consejo de Salud y toda la responsabilidad sanitaria la asu-mió el Ministerio de Salud. En vez de un servicio único centralizado como era elSNS, se organizó un Sistema Nacional de Servicios de Salud descentralizado, com-

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puesto por 27 Servicios dependientes del Ministerio pero autónomos en su funcio-namiento, de los cuales 5 están en la Región Metropolitana. Cada Servicio de Saludes conducido por un Director, nombrado por el Ministerio de Salud, al igual queson nombrados por la autoridad pública los directores de hospitales y consultorios.Se crearon, además, Secretarios Regionales, de Salud (SEREMI), representantes delMinistro de Salud en las Regiones incluyendo la Región Metropolitana. Estos re-presentantes regionales fueron creados para todos los Ministerios del Gobierno.

Pero no sólo la reestructuración fue dirigida a transformar el SNS y crear unared de Servicios autónomos, sino que también fue de enorme importancia la deci-sión de traspasar los consultorios de atención primaria a las Municipalidades (27).Los municipios financian los consultorios, designan a los directores de estos esta-blecimientos y el personal médico, auxiliar y administrativo depende de ellos. Esteproceso, conocido como la “municipalización” de los consultorios, si bien en teoríaparece ventajosa, en la práctica ha tenido serios inconvenientes: se ha deterioradola relación con los hospitales bases de su comuna para fines de exámenes, explora-ciones de laboratorios, interconsultas y hospitalizaciones. Además, laboralmenteestos consultorios no resultan atractivos para los médicos chilenos por la falta deincentivos económicos, posibilidades de perfeccionamiento y carencia de una ca-rrera funcionaria regulada, lo que genera inestabilidad laboral.

Otro cambio mayor en salud ha sido el desarrollo del sector privado, en diver-sos aspectos. Así, a fines de los años 50, y como producto de la gestión de gruposempresariales, nacieron en Chile las Mutuales de Seguridad, instituciones privadassin fines de lucro, cuyo objetivo básico ha sido la prevención de los accidentes deltrabajo y de las enfermedades profesionales (28-30). De ellas hay 3 en el país, lasque cuentan con infraestructura hospitalaria y postas de primeros auxilios propiasy cubren todo el territorio nacional. Las Mutuales de Seguridad han hecho unanotable labor en prevención y tratamiento de accidentes del trabajo, incluyendorehabilitación. Su infraestructura y equipamiento en muchas ciudades del paísmuestran el mayor desarrollo tecnológico en cuanto a equipos de diagnóstico porimágenes, laboratorios y unidades de rehabilitación. Algunos de los centrosasistenciales de estas Mutuales facilitan sus dependencias para determinadas acti-vidades clínicas de los estudiantes de Escuelas de Medicina.

En 1981, tuvo lugar en Chile otra innovación en salud: se crearon las Institu-ciones de Salud Previsional o ISAPRES, hecho que permitió la administración pri-vada de la cotización de salud que obligatoriamente tienen que hacer los emplea-dos y trabajadores (31,32). Al mismo tiempo, la ley reconoció la libertad y capaci-dad de las personas para optar al sistema de salud de su preferencia, sea el privadoo el estatal. Este sistema representó un poderoso estímulo al desarrollo de la medi-cina privada, apareciendo centros médicos, instituciones para el diagnóstico y va-rias y modernas clínicas privadas, que son precisamente las que han alcanzado elmayor desarrollo tecnológico, no sólo en la capital sino que también en algunas

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ciudades de las Regiones. Desde el punto de vista previsional (33), alrededor del62% de la población es beneficiaria del denominado Fondo Nacional de Salud(FONASA) de carácter público; 27% de las ISAPRES; 2,6% del sistema propio delas Fuerzas Armadas, y el resto, pertenecen a otros sistemas o carecen de previsión(Tabla 2). Las ISAPRES llegaron a tener como beneficiarios al 27% de la población,cifra que descendió paulatinamente al 23%, probablemente en relación a las difi-cultades económicas que afectan al país. Por cierto que tanto el sistema de Mutualescomo el de ISAPRES tienen virtudes y defectos. Pero es justo reconocer que, desdeel punto de vista de la descentralización de la salud, han tenido un muy importan-te papel al mejorar la distribución de recursos a lo largo del país e incorporar tecno-logías modernas diagnósticas y terapéuticas. Debido a sus limitaciones financieras,el sistema estatal no ha logrado proporcionar los alicientes económicos, técnicos ylaborales a los profesionales de la salud ni incorporar a sus establecimientos elequipamiento tecnológico que ha alcanzado la medicina privada. Actualmente seha reducido significativamente el número de médicos que trabaja en el sector pú-blico y ha aumentado proporcionalmente el que labora en el sector privado.

Por otra parte, la planificación y control de ejecución de los programas nacio-nales de fomento y protección de la salud se han mantenido y perfeccionado, siem-pre centralizados a nivel del Ministerio de Salud. Por ejemplo, el actual programade vacunación contra la Influenza es planificado y financiado por el Ministerio deSalud y es gratuito para toda la población mayor de 65 años, independientementede si están previsionalmente adscritos al sector público o privado.

Respecto a los recursos médicos, en el transcurso de los años ha habido cam-bios importantes, tanto en los Programas de Formación de Especialistas como enlos de Médicos Generales de Zona (33). El número de plazas para los primeros hasufrido altos y bajos, con tendencia a la disminución del número de médicos finan-ciados por el sistema público de salud. Al no disponer de recursos externos parafinanciar los programas, los residentes buscan o realizan labores vespertinas o noc-turnas remuneradas en otras instituciones médicas, distrayéndose el proceso for-mativo que anteriormente era de dedicación exclusiva.

En lo referente a los Médicos Generales de Zona, ha crecido significativamentesu número, duplicándose los cupos entre 1985 y 1996. Lamentablemente ya no semantiene la garantía de acceder automáticamente a un programa de especializa-ción, sino que las plazas para ello son limitadas, obligando a muchos médicos aquedarse un tiempo prolongado en los pueblos pequeños y zonas rurales; con eltiempo, muchos quedan definitivamente excluidos de la especialización.

En suma, aunque la descentralización es aún un proceso en marcha, se puededecir que a lo largo de los decenios se han observado algunos hechos positivos(Tabla 3):

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- Mejoría significativa en la distribución geográfica de los médicos en general yde los especialistas en particular, aunque persisten desigualdades en varias re-giones;

- Dotación razonablemente adecuada de médicos en los pueblos pequeños y áreasrurales;

- Creación de polos geográficos de desarrollo de la medicina, especialmente enaquellas 7 ciudades que tienen sedes universitarias y carreras de medicina;

- Aumento en el número de estudiantes de medicina y de las carreras de la sa-lud, mejorándose significativamente el índice de relación médicos/habitantes;

- Aumento en el número de médicos que siguen programas de formación deespecialistas, así como el número de centros en capacidad de formarlos.

Al cabo de cinco décadas, se puede decir que la demanda de la población pormédicos y especialistas en las Regiones y lugares apartados se ha satisfecho, la quehoy se ha transformado en una demanda por sub-especialistas. Sin embargo, lasnecesidades de médicos generalistas para la atención primaria en las grandes ur-bes, especialmente en Santiago, no ha sido satisfecha, entre otras razones por fac-tores económicos y condiciones laborales desfavorables.

En el campo educacional también se ha producido un importante proceso dedescentralización. En 1968 tiene lugar en Chile, al igual que en otros países, laReforma Universitaria (34), la que provocó cambios importantes en la generaciónde las instancias de poder y en las estructuras académicas, lo que tuvo característi-cas más o menos similares en todas las universidades: se amplió el número de aca-démicos que participaban en la elección del Rector de la Universidad y, en general,de todas las autoridades unipersonales; se amplió el abanico de profesores titularesy el de otras jerarquías mediante un sistema de evaluación académica, sobre labase del examen de los antecedentes curriculares, y se eliminaron las Cátedras,siendo reemplazadas por Departamentos a cargo de Directores de rango de Profe-sor.

Los cambios más profundos se produjeron en la Universidad de Chile, proba-blemente por su tamaño y complejidad, así como por otros factores. La Universi-dad se estructuró en 5 Sedes territoriales en Santiago y una en Valparaíso, dirigidaspor Vicerrectores. En 1972, la Facultad de Medicina fue dividida en 4 Facultadesautónomas con sus propios Decanos, Consejos de Facultades y alumnos en cadasede territorial de la Universidad en la ciudad de Santiago (35). Estos cambios cons-tituyeron una forma de descentralización, tanto administrativa como académica,lo que, sin embargo, constituyó una experiencia transitoria debido a los aconteci-mientos políticos de la época. En efecto, la Facultad fue institucionalmente reunifi-cada en 1981, manteniendo cinco áreas periféricas pero únicamente con el carác-ter de campos de entrenamiento clínico, tanto para estudiantes de pregrado comode postgrado.

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En materia de educación superior, un acontecimiento relevante ocurre en 1981,en que el gobierno dictó una Ley de Universidades (36) que fomentó la libre crea-ción de Universidades y de otras instituciones de educación postsecundaria, bajociertos requisitos mínimos. La política educacional estaba destinada a expandir elsistema de educación superior, promover la incorporación del sector privado, au-mentar el acceso de los jóvenes provenientes de la enseñanza media a los estudiospost secundarios y fomentar la diversidad institucional y la oferta de programaseducacionales (25).

Además, se reestructuró la organización nacional de las dos mayores universi-dades públicas. Así, la Universidad de Chile y la Universidad Técnica del Estado,que tenían una organización a nivel nacional, quedaron restringidas a sus respec-tivas sedes en la Región Metropolitana, creándose universidades regionales de ca-rácter público mediante la fusión de las sedes que ambas instituciones poseían enlas provincias.

Por su parte, la creación de nuevas universidades privadas, que ha sido muydinámica, está sujeta a la supervisión y autorización de un Consejo Nacional deEducación, que controla el desarrollo de sus programas institucionales y si conside-ra, bajo criterios objetivos, que el proyecto institucional se ha desarrollado y cum-plido satisfactoriamente, les otorga la autonomía, lo que ocurre, en promedio, enun lapso de 10 años. También puede cancelar un proyecto institucional si su desa-rrollo es insatisfactorio.

El resultado de estas políticas educacionales es que, al cabo de poco más de 20años, la educación superior ha sufrido una fuerte descentralización. Ha aumenta-do el número de instituciones de educación post secundaria, incluidos los centrosde formación técnica, de 17 en 1980 a 224 en el 2002. Las universidades propia-mente tales han aumentado de 8, en 1980, a 61, en 1998 (Tabla 4). El 58% de lasuniversidades son privadas (25). Como resultado de esta política educacional, hoydía existen universidades prácticamente en todas las Regiones del país. El númerode estudiantes entre 19 y 24 años que siguen estudios universitarios aumentó en un370% en 20 años (Tabla 5). El porcentaje de población con nivel de instrucciónsuperior aumentó en una década de 9 a 16,4%. Por su parte, el número de estu-diantes que ingresan a la carrera de medicina se ha duplicado en la última década,debido al mayor número actual de Escuelas de Medicina. Igualmente, y de acuerdoa la mejor información disponible, ha mejorado significativamente el índice de re-lación médico-habitantes: de 1 médico por 1.732 habitantes, que existía en 1961,pasó a 1 : 1.407 en el año 1980; a 1 por 850 habitantes en 1993 y a 1 por 765habitantes en la actualidad (37) (Tabla 6). En razón del mayor número de Escuelasde Medicina y el aumento en los cupos de ingreso a la carrera, se prevé en el próxi-mo decenio una mejoría aún mayor y más acelerada del índice de relación médico-habitantes. Respecto a la distribución geográfica de los médicos, aunque ha mejo-rado, continúa siendo muy heterogénea.

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A nuestro juicio, el principal problema que enfrenta actualmente la educaciónmédica, debido al notable aumento en el número de Escuelas de Medicina, es elcontrol de calidad de la formación de los médicos, particularmente en las Escuelassurgidas en el último decenio (38). Una Comisión Nacional de Acreditación, de-pendiente del Ministerio de Educación, creó un sistema de auto-evaluación yacreditación de las Escuelas de Medicina de carácter voluntario. Hasta ahora, sólose sometieron a este proceso las 6 Escuelas más tradicionales, las de las Universida-des de Chile, Católica de Santiago, de Valparaíso, de Concepción, La Frontera deTemuco y Austral de Valdivia, todas las cuales fueron acreditadas. Ninguna de las11 Escuelas de más reciente formación se ha sometido a acreditación.

Un proyecto de ley de Aseguramiento de la Calidad de la Educación Superiorha sido presentado, recientemente, por el Gobierno al Parlamento de la República,con el fin de normar la acreditación de Universidades y Carreras.

Por último, debemos señalar que ha persistido una evolución muy favorablede los indicadores de salud del país, lo que se objetiva comparándolos con los quehabía en 1950, antes de la creación del SNS. Así, actualmente, la tasa de natalidades de 17,2 x 1000 habitantes; la mortalidad general de 5,1 x 1000 habitantes; lamortalidad infantil de 8,9 x 1000 nacidos vivos; la mortalidad materna de 1,9 x10.000 nacidos vivos; la mortalidad neonatal de 4,5 x 1.000 nacidos vivos: la aten-ción profesional del parto es de 99,8% y la esperanza de vida al nacer de 75,7 años(39). (Tabla 7).

Esto se explica, a nuestro parecer, en parte por la mejoría en las condicionessocio-económicas de la población, que ha sido muy significativa en la última déca-da, por la descentralización de los recursos humanos de salud y, en gran medida,por la continuidad desde los años 50 de los programas de fomento de la salud yprevención de las enfermedades que, en lo sustantivo, no han sufrido otras modifi-caciones que las conducentes a su continuo perfeccionamiento.

Chile tiene hoy un sistema mixto de salud, predominantemente público, perocon una fuerte presencia de un sector privado consolidado (40). Los problemas queenfrenta el país en materia de salud son por una parte, de adaptación a los cambiosocurridos en el perfil epidemiológico; y, por otra, de modernización de la infraes-tructura sanitaria del sector público y de la gestión de sus establecimientos; el me-joramiento de la calidad de la atención médica que otorga y un acceso más equita-tivo de la población a la salud. La Reforma de la Salud (41) que se está planteandoactualmente en el país, sobre la base de objetivos sanitarios explícitos, parece apun-tar en esa dirección.

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HOMENAJE


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197

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39.Indicadores Básicos de Salud 2002. Gobierno de Chile. Ministerio de Salud. Or-ganización Panamericana de la Salud. Santiago de Chile. 2002.

40.Síntomas del sistema de salud chileno, su diagnóstico y tratamiento (R. CaviedesEd.). Asociación Gremial de ISAPRES S.A. Alfabeta Artes Gráficos: Santiago deChile. 2000.

41.Los Objetivos Sanitarios para la década 2000-2010- Gobierno de Chile. Ministeriode Salud. Santiago de Chile. 2002.

HOMENAJE


Figura 1. PROGRAMAS DE FORMACIÓN DE ESPECIALISTAS Y DE MÉDICOS GENE-RALES DE ZONA (MGZ)

E S Q U E M A

Médicos recién graduados

ESPECIALISTAS M G Z

Residencia hospitalaria Trabajo en zona rural

[ 3 años ] [ 3 a 5 años ]

Trabajo en Provincias Residencia hospitalaria

[ 2 años ] [ 3 años ]

Tabla 1. FACULTADES DE MEDICINA EN CHILE (2003)

Universidad Fundación Ciudad

de Chile 1833 Santiagode Concepción 1924 ConcepciónCatólica de Chile 1929 SantiagoAustral 1967 Valdiviade La Frontera 1981 Temucode Valparaíso 1981 Valparaísode Los Andes 1991 Santiagode Santiago 1994 SantiagoSan Sebastián 1994 Concepciónde Antofagasta 1996 AntofagastaC. Stma. Concepción 1997 ConcepciónMayor 1997 SantiagoDiego Portales 2002 SantiagoFinis Terrae 2002 Santiagodel Desarrollo 2002 SantiagoAndrés Bello 2002 Santiagodel Mar 2003 Viña del Mar

199

Tabla 2. PERFIL PREVISIONAL EN SALUD.Chile 2003

Sistema Población beneficiaria%

FONASA 61,5ISAPRES 27,1FUERZAS ARMADAS 2,6OTROS SISTEMAS 0,8SIN PREVISIÓN 7,8

Tabla 3. LOGROS DE LA DESCENTRALIZACIÓN

* Mejoría de la distribución geográfica de médicos y especialistas* Dotación adecuada de médicos en zonas rurales* Creación de polos geográficos de desarrollo de la medicina.* Mejoría significativa de la relación médico / habitantes* Aumento del número de médicos que se especializan y de centros formadores

Tabla 4. SISTEMA DE EDUCACIÓN SUPERIOR: EVOLUCIÓN DE LA MATRÍCULA DE PREGRADO

Relación con el grupo etario 19-24 años (por años seleccionados)

1980 1986 1992 1997 2000Matrícula total (n) 118.987 214.374 280.533 380.603 441.065Población 19-24 años 1.341.198 1.496.973 1.593.541 1.497.236 1.443.696Índice (x1000) 88,5 143,2 176,0 254,2 305,5

HOMENAJE


Tabla 5. INSTITUCIONES DE EDUCACIÓN SUPERIOR EN CHILE

(POR AÑOS SELECCIONADOS)

Instituciones 1980 1990 1997 2000 2002(número)UNIVERSIDADES 8* 60 67 62 60**INSTITUTOS PROFESIONALES 0 81 71 55 40CENTROS FORMACIÓNTÉCNICA 9 161 119 116 112TOTAL INSTITUCIONES 17 302 257 233 213

Fuente: Consejo Superior de Educación. Índices anuales* Número de Sedes Universitarias antes de 1981 = 32** Públicas 25 (42%); Privadas 35 (58%)

Tabla 6. ÍNDICE DE RELACIÓN MÉDICO / HABITANTES:EVOLUCIÓN POR AÑOS SELECCIONADOS.

año índice1961 1: 1.7321980 1: 1.4071993 1: 8502003 1: 765

Tabla 7.INDICADORES DE SALUDChile 1950 y 2003

1950 2003Tasa de natalidad · 34,3 17,2Mortalidad general· 14,8 5,1Mortalidad infantil ·· 136,0 8,9Mortalidad materna··· 29,9 1,9Mortalidad neonatal ·· 50,0 4,5Atención profesional del parto * 66,9 99,8Esperanza de vida al nacer···· 50,0 75,7

· x 1.000habitantes ·· x1.000 nacidos vivos ··· x10.000 nacidos vivos ···· años * %

201

ATENCIÓN DE SALUD: CENTRALIZACIÓN Y DESCENTRALIZACIÓN*

DR. ESTEBAN PARROCHIA


Una atención de salud eficiente debe cumplir con algunos requisitos mínimos.Entre ellos destacan:

- ser expedita, oportuna y resolutiva.

- Tener objetivos priorizados bien definidos.

- Disponer de estrategias adecuadas y ofrecer amplia cobertura.

Para cumplir los requisitos establecidos y satisfacer los estándares de calidadesperados, no bastan las buenas intenciones sino que deben cumplirse ciertas con-diciones indispensables tales como:

- Financiamiento realista y suficiente para cubrir efectivamente los costosoperativos de las actividades programadas y que asegure su continuidad.

- Disponibilidad de recursos humanos cuanti y cualitativamente suficientes yadecuadamente capacitados y motivados.

- Existencia de una malla asistencial de fácil accesibilidad y de extensa cobertu-ra, con clara y precisa definición de las obligaciones y responsabilidades decada uno de los Establecimientos de la red, así como también de sus limitacio-nes.

- Existencia de estímulos y alicientes reales que estimulen y fomenten la produc-tividad; la calidad y calidez de la atención (relación médico-paciente), así comola cautela, el resguardo y la correcta utilización de los recursos materiales einsumos (relación costo-resultados y costo-beneficios).

Los alicientes apuntan a reconocer y premiar la responsabilidad, la laboriosi-dad, la creatividad y el buen trato a los enfermos y consisten en asignaciones finan-cieras y/o en ascensos en la carrera funcionaria.

* Reunión Conjunta de Academias de Medicina de Bolivia, Chile y Perú.


Para otorgar a la comunidad una atención de salud eficiente, que cumpla conlos requisitos enunciados, existen diversos modelos o sistemas operativos, que de-penden básicamente del nivel de complejidad de la actividad. Ellos son: la centra-lización (concentración de recursos); la regionalización (coordinación de recursos)y la descentralización (dispersión de recursos).

Estas modalidades de atención no son rígidas ni absolutas y no se contrapo-nen entre sino que más bien se complementan. Las tres tienen ventajas y méritospero también limitaciones e inconvenientes cuando se pretende aplicarlas en for-ma estricta.

En la práctica los problemas derivan no tanto de la modalidad de trabajo adop-tada sino que de otros factores tales como:

- Financiamiento insuficiente, que no cubre los costos de las actividades a desa-rrollar.

- Recursos humanos escasos; poco capacitados o desmotivados por malos sala-rios.

- Atención programada demasiado compleja y en desproporción con respecto alpresupuesto asignado.

I.- ATENCIÓN DE SALUD CENTRALIZADA

Se ejerce fundamentalmente en los Hospitales Regionales que son bases deárea (Provinciales). Es responsable de la atención compleja de nivel superior, esdecir, de las grandes Especialidades clínicas básicas (Medicina interna; Cirugía;Pediatría; Gineco-obstetricia y Psiquiatría) y sobre todo de sus numerosassubespecialidades derivadas (Cardiología; Gastroenterología; Neumología; Endo-crinología; Hematología; Reumatología; Neurología; etc.).

A.- VENTAJAS

- Posibilita la concentración de recursos humanos y materiales sofisticados peroescasos, necesarios para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con afeccio-nes graves y complicadas pero relativamente infrecuentes que requieren deequipos, procedimientos y exámenes complejos y costosos, así como de perso-nal especializado.

- Permite la concentración de casos clínicos y la acumulación de casuísticas rela-tivamente importantes de patologías infrecuentes, lo que posibilita la adquisi-

203

ción de experiencia y el ejercicio de una Medicina basada en evidencias y nosólo en impresiones personales y anecdóticas.

- Evita la reduplicación de equipos de alto costo y la dispersión de especialistasescasos, con el riesgo de su eventual subutilización.

- Participa en la formación de nuevos especialistas y en el perfeccionamiento conti-nuo y sostenido de los ya existentes, evitando así su deterioro y rutinización.

- Además de su rol en la docencia de pre y postgrado y de su labor asistencia de altacomplejidad, los establecimientos centralizados tienen las posibilidades de par-ticipar activamente en el campo de la investigación clínica y preclínica.

B.- DESVENTAJAS

Son numerosas y casi tan considerables como las ventajas ya señaladas. Enefecto, en la práctica, la atención centralizada tiene diversas desventajas tales como:

- Desconexión, por lo menos transitoria, de los pacientes de sus respectivosentornos familiares y alejamiento de sus redes de apoyo habituales, obligándo-los a introducirse bruscamente en ambientes desconocidos, creando en ellosuna sensación de desamparo y desprotección.

- Ansiedad y angustia no sólo del paciente mismo sino que también de sus fami-liares, lo que se debe a la separación; a los gastos y a las incertidumbres propiasde la enfermedad.

- Gastos imprevistos y no despreciables de traslado, movilización, alimentacióny alojamiento que alguien debe enfrentar y solventar (familiares, instituciones,empresas, etc.).

- En ausencia de hospederías, contiguas a los Hospitales, que son escasas oinexistentes, la atención centralizada obliga, con cierta frecuencia, a indicarhospitalizaciones no indispensables y, en ocasiones, a prolongarlas innecesa-riamente. En algunos lugares del país se han habilitado albergues y casas deembarazadas rurales en antiguos hospitales desafectados con lo que se enfren-tan algunos problemas de alojamientos de pacientes referidos en interconsultas.

- Dificultades de los controles posteriores al alta, lo que impide el conocimientode la evolución y de los resultados obtenidos y muchas veces induce al abando-no y la deserción.

Son ejemplos de atención de salud centralizada los Hospitales de Especialida-des de carácter nacional supra-regional, como lo son los cardiológicos;gastroenterológicos; neurológicos y neuroquirúrgicos; traumatológicos;cancerológicos; psiquiátricos; los de enfermedades infecciosas y los sanatorios detuberculosos. Todos ellos estudian y tratan con mucha eficiencia y experiencia las


patologías específicas pero están obligados a disponer de la ayuda y colaboraciónde diversos interconsultores o en su defecto a trasladar pacientes de un estableci-miento a otro para enfrentar los casos de polipatologías o de politraumatismos.

II.- ATENCIÓN DE SALUD DESCENTRALIZADA

Se otorga localmente en los hospitales comunales de tipo C y D distribuidos entodo el país y actualmente municipalizados, y en las Postas rurales que de ellosdependen. Estas son visitadas periódica y regularmente cada 15 días por equiposde salud integrados por médico, enfermera, matrona y en ocasiones por odontólo-go.

En estos pequeños Establecimientos, que están a cargo de un auxiliarparamédico, se otorgan sólo atenciones mínimas tales como curaciones de heridas;tratamiento sintomático de patologías agudas autolimitadas y de molestias funcio-nales; controles de presión arterial y de glicemia; controles de embarazo y de niñossanos; programa de vacunaciones y de alimentación complementaria y ademáseducación e información sanitaria básica, así como selección de los casos que nece-sitan ser derivados a los Hospitales comunales con fines de estudio, observación y/o de tratamiento.

Los Hospitales comunales disponen de camas de hospitalización de adultos yde niños, sala de parto y de intervenciones menores, así como consultorio de aten-ción ambulatoria y sala de toma de muestras para exámenes de laboratorio.

Estos Establecimientos son atendidos por un equipo de salud integrado pormédicos generales de zona (3 a 5 años de permanencia) o por médicos de familia,enfermeras, matronas y odontólogos.

A.- VENTAJAS

La descentralización es aplicable a la atención de patologías primarias y enforma inicial a una parte de las secundarias; tiene ventajas para los enfermos, lacomunidad, los funcionarios y el sistema de salud.

Ventajas para los pacientes y sus familiares

La descentralización permite un acceso fácil y expedito a una atención opor-tuna, reduciendo las tramitaciones, las postergaciones y las listas de espera.

205

Evita los traslados innecesarios, limitándolos sólo a los indispensables; dismi-nuye los costos y facilita los controles de patologías crónicas; reduce el ausentismolaboral.

Ventajas para los funcionarios

Los mantiene incorporados en una red activa y dinámica, que evita el deterio-ro de sus conocimientos y destrezas, impidiendo su rutinización. Con ello mejorasu imagen; aumenta su autoestima y su capacidad de liderazgo comunitario. Superfeccionamiento personal les otorga un rol activo importante en la educaciónsanitaria de los pacientes, de sus familiares y de la comunidad.

Ventajas para el sistema

Transforma establecimientos aislados que son verdaderos compartimentos es-tancos, de escasa capacidad y de limitada utilidad, en un sistema de vasos comuni-cantes que integran una amplia red bien organizada, complementaria y solidaria,de extensa cobertura, a través de la cual los enfermos pueden desplazarse en formaexpedita para llegar a los niveles de atención requeridos por sus respectivas patolo-gías.

En suma, la descentralización bien programada puede ser la base de un exten-so programa asistencial y docente de cobertura nacional, de carácter y funciona-miento bidireccional (centrífugo y centrípeto), que permita el traslado expedito yoportuno de los enfermos que lo requieran, desde la periferia a los Centros médicosmás complejos y capacitados para tener acceso a los exámenes y tratamientos quenecesitan.

Igual recorrido deberían poder seguir los profesionales y funcionarios merito-rios de los establecimientos periféricos de atención primaria y secundaria que ten-gan interés por incorporarse a programas de perfeccionamiento y adiestramientoen servicio a realizarse en centros de mayor complejidad.

En el aspecto centrífugo, la red asistencial permite devolver los pacientes estu-diados a sus Centros de origen, con toda la información diagnóstica y las indicacio-nes terapéuticas a seguir.

La vía centrífuga permite igualmente el desplazamiento de docentes desde losniveles superiores a los inferiores de la red, a fin de reforzar y desarrollar activida-des asistenciales nuevas o perfeccionar otras ya existentes y aumentar así la capa-cidad resolutiva del sistema.

De esta manera se pueden organizar visitas individuales o colectivas de dele-gaciones docente-asistenciales y realizar reuniones locales y regionales orientadas


a reforzar nexos entre los Establecimientos; diseñar programas comunes; prestarseayuda y colaboración e incluso programar Congresos Médicos Regionales.

En resumen, la descentralización tiene considerables ventajas entre las quedestacan las siguientes:

- Acerca la Medicina en general y más específicamente la atención primaria a lacomunidad, promoviendo así el conocimiento y la confianza mutua entre lospacientes y los funcionarios de la salud.

- Motiva el interés de la comunidad e incorpora a sus autoridades al estudio ysolución de los problemas locales de salud pública, estimulando el desarrollode programas de saneamiento ambiental y de prevención primaria.

- Permite resolver localmente y en forma expedita, muchas patologías agudas yfuncionales que son causantes de un elevado porcentaje de consultas (alrede-dor de 75%).

- Promueve el funcionamiento y la ampliación de los Programas de control decrónicos (hipertensión arterial; diabetes; alcoholismo; tabaquismo; dislipidemias;epilepsia, etc.)

- Facilita el seguimiento y control de los pacientes después de su alta hospitala-ria.

- Contribuye a descongestionar los niveles superiores de atención médica, evi-tando que distraigan sus recursos en el cuidado de patologías simples.

- Facilita el acceso a los niveles más complejos de la atención, haciéndolo másexpedito al evitar su atochamiento con gran número de casos que deberíansolucionarse en el nivel primario.

- Estimula el perfeccionamiento en servicio del personal de atención primaria,promoviendo su capacitación y evitando su deterioro y rutinización, que esuno de los riesgos a los que están expuestos cuando los enfermos, que consul-tan a ese nivel, son rápidamente derivados sin ser observados y sin intentarsiquiera estudiarlos clínicamente para referirlos con una hipótesis diagnósticatentativa.

B- DESVENTAJAS

Aislamiento al que quedan expuestas las comunidades de los pequeños pue-blos de provincias y los habitantes suburbanos de las ciudades. Este aislamiento esreal y ha aumentado últimamente entre nosotros a consecuencia de la municipali-zación de la atención primaria y la fragmentación de la red asistencial, la que haperdido su integridad, transformándose en un conjunto de establecimientos aisla-dos e incomunicados entre sí con los Centros de Referencia (CRS).

207

En estas condiciones, las poblaciones periféricas sólo tienen acceso a una aten-ción primaria sintomática de urgencia y quedan relativamente desamparadas sisus molestias no son autolimitadas y persisten, se agravan o recurren.

En estas circunstancias, la descentralización puede dar lugar a una situacióncaótica en la que la población sólo puede recibir una atención de salud incompletae insuficiente. El eventual aislamiento y desconexión al que pueden quedar expues-tas las comunidades periféricas, amenaza también a los funcionarios de la saluddescentralizada. En efecto, ellos también quedan aislados, entregados a la propiasuerte en el aspecto formativo profesional, expuestos al deterioro propio de larutinización y alejados de las posibilidades de reciclajes periódicos.

En suma, la atención centralizada tiene indiscutibles ventajas. En efecto, laprimera es indispensable para la atención de patologías complejas, graves y relati-vamente poco frecuentes, propias de Especialidades y Subespecialidades altamen-te tecnificadas, que requieren ser estudiadas y tratadas con equipamientossofisticados, escasos y costosos y por personal capacitado, también escaso, que nodebe dispersarse sino que, por el contrario, concentrarse a fin de evitar susubutilización.

En cuanto a la Atención descentralizada es necesaria para el cuidado de pato-logías sencillas, subjetivas funcionantes pero muy frecuentes y con tendencia a laevolución autolimitada. Este tipo de patologías existe tanto en las zonas ruralescomo en las poblaciones urbanas y suburbanas y dan cuenta de alrededor del 75%de las consultas, las que deben ser atendidas por médicos generales, que son los quedeben determinar los casos que necesitan ser referidos a niveles de atención demayor complejidad.

Esta atención primaria se otorga en los Consultorios urbanos y suburbanos deconsulta ambulatoria; en los policlínicos de los Hospitales Departamentales y Co-munales y en las Postas rurales.

Para aprovechar las ventajas de ambos tipos de Atención de salud (centraliza-da y descentralizada) y para coordinarlas, obviando sus inconvenientes y limita-ciones, así como para evitar reduplicaciones innecesarias, existen diversos recur-sos. Entre ellos están las interconsultas y traslados poco expeditos y muy burocrá-ticos entre nosotros, y la atención regionalizada.

ATENCIÓN REGIONALIZADA

Parece ser la más conveniente y la que mejor asegura y garantiza la eficienciade la atención de salud en los aspectos de:

HOMENAJE


Accesibilidad al nivel de complejidad requerido, oportunidad, integralidad,resolutividad y continuidad.

Para poder funcionar en forma expedita y cumplir con las características yobjetivos expuestos, necesita que se cumplan los siguientes requisitos:

Existencia de una red o malla asistencial que asegure la completa y adecuadacobertura de atención de salud de toda la población, tanto urbana (80%) comorural (20%), de un territorio o Región.

Esta red concéntrica debe ser capaz de ofrecer diversos niveles de atencióntanto en los aspectos diagnósticos como en los terapéuticos y de rehabilitación.Para cumplir con estas exigencias debe estar integrada por diferentes tipos de Esta-blecimientos sanitarios:

POSTAS RURALES

En promedio están destinadas a controlar poblaciones de 5.000 a 10.000 habi-tantes; otorgan sólo cuidados ambulatorios; son atendidas por auxiliaresparamédicos, con visitas periódicas (cada 15 días) de delegaciones integradas pormédico, odontólogo, enfermera y matrona. Sus funciones consisten en:

Control de niños sanos y entrega de leche. Control de embarazos.

Programas de vacunaciones e inmunizaciones. Tratamiento sintomático depatologías agudas y funcionales simples.

Curaciones de heridas y quemaduras. Selección de pacientes que deben serderivados al nivel superior de complejidad sin esperar la visita de la ronda delequipo de salud, o ser atendidos y controlados por sus integrantes en la próximavisita.

HOSPITALES COMUNALES (TIPO D)

Están localizados en todos los pueblos o ciudades que tienen municipalidadesy de las cuales dependen desde que se estableció su municipalización en 1980.Desarrollan atención preferentemente ambulatoria pero también cerradaintrahospitalaria, ya que cuentan con salas de hospitalización de adultos y niños,destinadas a la observación y atención de patologías agudas preferentemente in-fecciosas febriles (respiratorias, urinarias y digestivas).

209

Generalmente disponen también de un pequeño pabellón quirúrgico y de unasala de parto, así como de tomas de muestras para exámenes de laboratorio lasque, salvo excepciones, se envían al Establecimiento de mayor nivel más cercano.

Estos Establecimientos otorgan atención primaria a la población de sus respec-tivas Comunas así como a los referidos desde sus Postas Rurales. Son atendidos pormédicos generales o de familia, odontólogos generales, enfermeras, matronas yauxiliares o técnicos paramédicos. Población asignada (10 mil a 25.000).

HOSPITALES DEPARTAMENTALES Y PROVINCIALES (TIPO C)

Son mejor dotados tanto de recursos humanos como de equipos de estudio.Los médicos son o deberían ser todos especialistas clínicos básicos certificados, conformación de postgrado completada. La atención que ofrecen es ambulatoria perotambién intramural para los pacientes quirúrgicos y los médicos complejos desde elpunto de vista diagnóstico y/o terapéutico. Existen en ellos los 4 grandes Serviciosclínicos de Medicina interna; Cirugía; Pediatría y Gineco-obstetricia, además delaboratorio bioquímico, hematológico y bacteriológico, así como apoyo deimagenología (radiología y ecotomografía).

Desde el punto de vista docente, este tipo de hospital debe desarrollar un pro-grama continuado de actividades de perfeccionamiento de su personal profesionaly funcionario no profesional y además ser eventualmente un posible campo clínicode adiestramiento de internos de medicina y de becarios de postgrado.

HOSPITALES REGIONALES (TIPO A Y B)

Son Centros de Referencia regionales de máxima complejidad y capacidadresolutiva a la que convergen los casos más graves y difíciles de toda una Región.Algunos de ellos tienen, además, una delicada función docente universitaria queimplica la responsabilidad de formar médicos y otros profesionales de la Salud, asícomo también de impartir especialización de postgrado.

En razón de su doble función y responsabilidad asistencial y docente, estosEstablecimientos deben tener todos los Servicios y Departamentos clínicos de Espe-cialidades y Subespecialidades, así como los de apoyo diagnóstico y terapéutico(Urgencia; Cuidados intensivos e intermedios; Rehabilitación y Fisioterapia; Ra-diología; Laboratorio general completo; Anatomía patológica, etc.)

Atendiendo a su elevado costo operativo y a la necesidad de tener la capaci-dad de recibir permanentemente nuevos casos referidos desde los Establecimientos

HOMENAJE


regionales de menor capacidad técnica, estos Hospitales deben devolver pronta-mente los casos resueltos a sus respectivos lugares de origen con toda la informa-ción reunida, evitando su tendencia a mantener indefinidamente su dependenciadel hospital central.

Dentro del esquema de organización de la atención de salud descrito no sabe-mos precisar cuál es actualmente el lugar que corresponde a los Hospitales Nacio-nales supra-regionales de Especialidades tales como los Psiquiátricos, los de Enfer-medades Infecciosas; los Neuroquirúrgicos; los Traumatológicos; los Centroscancerológicos; cardiológicos; gastroenterológicos, etc., que existen en Chile al igualque en muchos otros países.

Lo que es cierto es que su existencia ha perdido parcialmente su razón de ser.

En la medida que la población aumenta su capacidad se va copando y llega aser sobrepasada.

Necesitan de múltiples interconsultores para poder manejar patologías conco-mitantes y adicionales de sus pacientes.

Su existencia impide o por lo menos dificulta el desarrollo de sus especialida-des a nivel de los Hospitales Regionales de referencia.

Por el momento, su mayor justificación parecería derivar de su labor depostgrado formadora de especialistas, la que se ve seguramente favorecida por laconcentración de pacientes tanto ambulatorios como hospitalizados. También esimportante considerar su participación en la investigación clínica y preclínica es-pecializada y la formación de equipos integrados de investigadores no sólo clínicossino que también básicos (fisiopatólogos, fisiólogos, histopatólogos, farmacólogos,etc.).

2.- Establecida la red asistencial en todos sus niveles, es de la mayor importan-cia para asegurar su funcionamiento:

Definir y delimitar claramente las funciones, obligaciones y responsabilidadesde cada uno de los Establecimientos que la integran.

Interconectar todos los Establecimientos que la componen, utilizando todoslos modernos medios disponibles o existentes a fin de evitar todo tipo de posterga-ciones y tramitaciones, de reduplicaciones innecesarias de estudios, traslados, con-sultas y hospitalizaciones.

Instruir e informar detalladamente a las comunidades y sus organizacionesacerca de la manera de utilizar la red asistencial y de obtener de ella la mejoratención de salud posible.

211

3.- Aunque puede aparecer como un detalle de menor importancia, la redasistencial debería complementarse con la creación de albergues adosados a todoslos Hospitales comunales y departamentales a fin de poder acoger los pacientesprovenientes de Establecimientos poco equipados que son referidos para su estudioy/o tratamiento y que no disponen de los recursos necesarios para costear susgastos de alojamiento. Esta sería una medida complementaria de las casas de lasembarazadas rurales ya existentes en algunas regiones del país y tendría gran im-portancia desde un punto de vista humanitario.

CONCLUSIONES

La Atención de Salud es un campo de acción de extraordinaria amplitud ycomplejidad, que plantea serios e innumerables problemas personales y colectivosde diversa naturaleza (humanos, éticos, científicos, tecnológicos, económicos, etc.).Esto dificulta la toma de decisiones, las que, salvo en el campo de la Salud Pública,son por lo general, estrictamente individuales.

La Atención de Salud centralizada o descentralizada tiene, en ambos casos,indicaciones propias y evidentes ventajas, así como también, ciertas desventajas omás bien limitaciones que derivan de la complejidad de los pacientes atendidos.

La Atención Centralizada está destinada a asistir patologías complejas en losaspectos diagnósticos y/o terapéuticos y graves en su evolución y pronóstico (aten-ción terciaria).

La Atención Descentralizada es la indicada en el manejo de patologías simplespero frecuentes, agudas o funcionales, de diagnóstico clínico-semiológico, pocotecnificado y de bajo costo (Atención Primaria).

Entre ambos tipos de atención debe existir un puente de unión que lasinterconecte cuando ello es necesario y bien fundamentado. Este puente, transita-ble en ambos sentidos, es la Atención Regionalizada que funciona a través de laexistencia de una red de vasos comunicantes que selecciona los pacientes de acuer-do a la complejidad de los recursos diagnósticos y terapéuticos requeridos en sumanejo.

Finalmente, hay que tener presente también que las enfermedades, aun lascrónicas, son procesos dinámicos sujetos a cambios espontáneos o inducidos, denaturaleza tanto progresiva como regresiva, que pueden requerir eventualmente,pasar de un tipo o nivel de atención a otro, dependiendo de su evolución y de lascaracterísticas personales de cada paciente. Si la red asistencial existe y está biencoordinada, la movilización de los pacientes es posible, pero, en cambio, si no exis-te, la atención se hace caótica.

HOMENAJE

DOCUMENTOS

215

LA TRANSFORMACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD CHILENO1

DR. HERNÁN SANDOVAL 2

Después de señalar las diferencias en cobertura, acceso y oportunidad en laatención de salud de la población chilena, destaca algunos elementos epidemiológicoscomo la prevalencia de hipertensión arterial y de diabetes mellitus en la poblaciónadulta, así como la gran diferencia en la tasa de mortalidad infantil entre la comu-na de Vitacura (4/1000 recién nacidos vivos) en comparación con 42/1000 reciénnacidos vivos en Puerto Saavedra.

Los elementos determinantes de estas discrepancias radican en la burocraciaadministrativa, la falta de coordinación, la insuficiencia de gestión y la débil inte-gración entre los subsistemas de salud público y privado.

Todo lo anterior requiere de una transformación en que la atención de saludvaya dirigida a objetivos sanitarios, teniendo como instrumento el sistema AUGE(plan de acceso universal con garantías explícitas), que daría garantías de acceso,calidad, oportunidad y atención financiera adecuadas, con un componente de sa-lud pública (acciones colectivas) y un componente de salud de las personas, brin-dando prioridades con garantías máximas e intermedias.

Las garantías explícitas se refieren a acceso, oportunidad (garantía de tiempopara la primera atención y de resolución de problemas diagnosticados), calidad(mediante protocolos) y protección financiera, brindando efectividad y garantíasmayores que las actuales.

Se señaló el mecanismo de elaboración del AUGE –con aportes del Minsal,organizaciones sociales, necesidades de los usuarios cotejándolas con los recursosdisponibles- hacia un consejo nacional del plan, quien lo propuso al Ministro deSalud.

1 Coloquio de Salud, abril 2003.2 Secretario Ejecutivo de la Comisión de la Reforma de la Salud. Gobierno de Chile.


Para que el plan tenga éxito debe realizarse un diseño participativo y realistade garantías, conocer las prioridades sociales y utilizar como criterio de priorizaciónlos años de vida saludables perdidos por enfermedad (AVISA). El modelo debe darénfasis a la promoción y prevención y debe fiscalizar y defender las garantías am-bientales y personales (fortalecimiento de la autoridad sanitaria). Finalmente debeestablecerse un fondo solidario con financiamiento fiscal, reparto y copagos, a loque estaría de acuerdo la población usuaria según encuestas mostradas.

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LA REFORMA A LA SALUD1

DR. HÉCTOR SÁNCHEZ R. 2

La presentación del Dr. Sánchez analiza la propuesta hecha por el Gobiernopara la Reforma de la Salud, mediante tres proyectos de ley, que son comentados ysobre los cuales da su opinión como Director Ejecutivo del Centro de Estudios “Sa-lud y Futuro”.

El expositor presenta los cuatro objetivos básicos de la reforma de salud pro-puesta por el gobierno: Orientar el sistema hacia el cuidado de la salud, priorizandolos problemas sanitarios; establecer garantías explícitas en calidad, oportunidad yprotección financiera; redefinición del rol del Estado en salud y definición de unnuevo modelo de financiamiento que incluya la reforma de las Isapres.

Estos objetivos se harán realidad mediante la promulgación de leyes que esta-blecen un régimen de garantías en salud (AUGE), con un nuevo sistema definanciamiento, una segunda ley sobre Autoridad Sanitaria, que cambia la gestiónen los hospitales públicos, y una tercera ley que reforma a las Isapres.

Entra en detalles sobre los planteamientos de cada una de estas leyes, desta-cando que aunque no se define en la ley respectiva, hay una propuesta de abarcarprimero 56 enfermedades que comprenden el 60% de la carga por enfermedad yprestaciones.

Presenta los mecanismos de financiamiento del Auge (Fondo solidario, primauniversal plana al que concurren las personas que han tributado el 4% en impuestoa la salud, pudiendo optar a Isapre aquellos con un valor igual o superior a laprima universal).

Señala las implicancias de definir prioridades sanitarias: Reorientación de re-cursos humanos y financieros, privilegio de cobertura de salud hacia esos proble-

1 Coloquio de Salud, 4 de junio de 2003.2 Director Ejecutivo del Centro de Estudios “Salud y Futuro”.


mas, presiones hacia el sistema para la definición de protocolos; mayor presiónasistencial, cambio de rol de Fonasa a un seguro público que defiende derechos;mayor nivel de gasto y obligación del Estado en financiar.

Destaca que si la ley Auge se aplica aceleradamente al servicio público puedegenerar un déficit de capacidad de respuesta por falta de personal, cambio demodelo de atención (que privilegiaría la resolución del 85 a 90% de los casos a nivelprimario), falta de protocolos y exámenes de apoyo.

El impacto de la ley Auge en el sistema Isapres será enorme. Deberán redefinirsu rol, redefinir planes, traspasarán mayores riesgos a prestadores y concentraránla demanda a redes preferentes.

Para “Salud y Futuro” en relación a la ley Auge, la reforma requiere de cam-bios en la institucionalidad, debiendo cambiarse el sistema de diseños y aprobaciónde protocolos, afinarse el diseño de fondo compensatorio por riesgo y muy espe-cialmente debe ser aplicada gradualmente.

En cuanto a la ley de Autoridad Sanitaria, el hecho de crear unaSuperintendencia de Salud, crear dos subsecretarías (de red y de salud pública) damayor flexibilidad a la gestión y mayor intercambio público - privado. Tambiénparece oportuna la creación de un sistema de acreditación porque implica mayoresexigencias a los sistemas público y privado. Señala eso sí los problemas de subsidiocruzado que puedan producirse con ofertas más baratas de servicio público a Isapres.

En cuanto a proyecto de ley que modifica las Isapres, las mayores reformasestán contenidas en la propia ley Auge: Plan único garantizado, fondo compensa-torio por riesgo, competencia a nivel Auge con Fonasa y las garantías de fijar con-diciones de duración del contrato, no carencias y preexistencias.

El proyecto específico de ley de Isapres otorga mayores atribuciones al SII,regula condiciones de contrato y alzas de precios y lleva a mayor fiscalización yauditoría. Otras implicancias mayores de la ley Auge a Isapres se refieren al piso debeneficios para todos, la ausencia de prima ajustada a riesgo y el traspaso, en unprimer momento, de recursos privados al sistema público del orden de MM$20.000.

Según “Salud y Futuro” la reforma debiera ser profundizada y transformar alas Isapres en agentes privados de seguridad social, considerando al país como ungran colectivo de salud, permitiendo libre adscripción y movilidad y dando subsi-dios públicos portables a los más pobres para plan Auge.

Como comentarios finales, “Salud y Futuro” considera ésta la mayor reforma desalud desde 1952, que está bien orientada en sus objetivos pero que requiere de impor-tantes ajustes en algunas de sus leyes, siendo clave la gradualidad de su aplicación y elcontar con un financiamiento preciso para definir así la velocidad del proceso.

219

Consideran que los elementos claves de la reforma a considerar son:

- Institucionalidad

- Separación de funciones públicas en salud

- Reforma del sistema de financiamiento

- Reforma a los prestadores públicos

- Creación de un sistema de acreditación nacional.

DOCUMENTOS

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UNA AMENAZA A LA SERIEDAD Y PRESTIGIO DE LA MEDICINACHILENA1

DR. ALEJANDRO GOIC G., DR. RODOLFO ARMAS M., DR. OCTAVIO ENRÍQUEZ L.,DR. CARLOS TORO Y DR. JUAN LUIS CASTRO

Presidentes de las Instituciones Médicas Chilenas

La Academia Chilena de Medicina, la Asociación de Facultades de Medicina,la Corporación Nacional Autónoma de Certificación de Especialidades Médicas, laAsociación de Sociedades Científicas Médicas de Chile y el Colegio Médico de Chi-le, estiman que las indicaciones legislativas al Proyecto de Ley que el Gobierno hahecho al Parlamento de la República respecto a la Certificación de Especialistas ySubespecialistas médicos y a los Protocolos de Atención de Salud, constituyen unaseria amenaza a la seriedad y prestigio nacional e internacional de la medicinachilena.

1.- El Proyecto de Ley otorga a una futura Superintendencia de Salud –unorganismo administrativo del Estado– la facultad de certificar las competencias delos especialistas y subespecialistas médicos, en función de estándares que son defi-nidos y resueltos por autoridades administrativas y políticas. En una sociedad li-bre, asuntos de esta entidad no pueden quedar al arbitrio de autoridades del Esta-do, sino que competen a organismos técnicos y autónomos de la más alta aptitud ylegitimidad.

La comunidad científica y médica del país ha desarrollado durante décadas laformación y certificación de los especialistas y subespecialistas médicos, a través delas Facultades de Medicina y la Comisión Nacional Autónoma de Certificación deEspecialidades Médicas (CONACEM), sobre la base de altos niveles de exigencia,cautelándose así eficazmente la fe pública.

CONACEM es una entidad integrada por representantes de la Academia deMedicina, las Sociedades Médicas, las Facultades de Medicina, el Colegio Médico y

1 Declaración Pública, Santiago de Chile, 14 de julio del 2003.


el Ministerio de Salud, que lleva 18 años de funcionamiento continuo, que goza dela aceptación de la comunidad médica nacional y de las instituciones que propor-cionan atención de salud y que ha servido de modelo para la creación de organis-mos similares en otros países.

Ahora se propone al Parlamento la creación de un órgano político-adminis-trativo del Estado que definirá la calidad de especialista o subespecialista médico.Esto pone en serio riesgo la objetividad, imparcialidad y legitimidad del reconoci-miento de las competencias profesionales médicas, introduce un elemento dediscrecionalidad eventualmente abusiva, no resulta aceptable ni para nuestras co-munidades ni para el bien de las personas y daña gravemente la tradición de serie-dad y el prestigio que posee la medicina chilena.

2.- Del mismo modo, resulta inaceptable que la elaboración de los protocolosde atención esté a cargo de una autoridad político-administrativa, en vez de refle-jar la opinión autorizada de los expertos médicos. Esto pone en serio riesgo sufundamentación científica y significa una deslegitimación de las sociedades cientí-ficas establecidas por la comunidad médica chilena hace más de un siglo. Atendidala complejidad de la elaboración de estos Protocolos y en ausencia de participaciónefectiva de la comunidad científica, existe una probabilidad razonable que resultenperjudiciales para la atención de salud de la población.

La mención en el proyecto de ley a organismos médicos como probables con-vocados a asesorar a la autoridad político-administrativa en la certificación de es-pecialidades o subespecialidades médicas, así como en la elaboración de protocolosde atención, es ambigua y precaria. En esta materia, cualquier fórmula que se dise-ñe debe considerar los criterios y fundamentos de los expertos como vinculantes yno como meras opiniones que pueden o no ser recogidas por la administración.

3.- Exhortamos al Supremo Gobierno a considerar los puntos de vista de lasorganizaciones médicas académicas, científicas y gremiales que representamos, puesellas expresan la más seria preocupación de la comunidad médica nacional sobreestas materias, y lo instamos a reconsiderar urgentemente las indicaciones legisla-tivas que ha hecho en el Parlamento de la República.

Igualmente, solicitamos a los Señores Senadores y Diputados tener en conside-ración nuestras opiniones y sus fundamentos, con el objeto de legislar del modomás conforme a los intereses de la sociedad chilena y de su comunidad médica,afectados muy negativamente con las indicaciones mencionadas. Para ello, espera-mos ser recibidos por las Comisiones de Salud del Parlamento.

Hacemos, también, un llamado a la comunidad nacional para que reflexionesobre el real sentido y alcance que tienen las facultades que se pretende otorgar a la

223

autoridad administrativa y política y sobre los riesgos que ciertamente implicaría laconsumación de las mismas.

A nuestro juicio, el Supremo Gobierno y el Parlamento deben considerar cui-dadosamente los negativos efectos implicados en iniciativas legislativas que otor-gan a autoridades administrativas facultades que exceden el marco de las atribu-ciones de que deben gozar por la naturaleza de sus funciones y responsabilidades,asumiendo las que corresponden a otras instituciones sociales como las Universi-dades y organismos no-gubernamentales surgidos espontáneamente desde la pro-pia comunidad médica.

4.- Por último, por el bien del país y su población, expresamos nuestra volun-tad de concordar con la autoridad el modo como se pueden perfeccionar los proce-dimientos de certificación de especialistas y los protocolos de atención de salud, demodo que se establezcan disposiciones que sean razonables y tengan sólidos fun-damentos científicos y éticos; y demandamos a la autoridad que se respete y confie-ra un rol decisivo a las organizaciones que, sin otro interés que el de garantizar lacalidad de las prestaciones médicas, han trabajado por años con criterios estricta-mente técnicos y gozan del reconocimiento de la comunidad médica nacional einternacional.

DOCUMENTOS

OBITUARIO

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PALABRAS DEL PRESIDENTE DE LA ACADEMIA CHILENA DEMEDICINA CON MOTIVO DEL FALLECIMIENTO DEL ACADÉMICO DE

NÚMERO DR. JUAN ALLAMAND MADAUNE

Es motivo de gran pesar para la Academia de Medicina, así como lo es paratoda la medicina chilena, el fallecimiento del Profesor Dr. Juan Allamand Madaune,Académico de Número de nuestra Corporación, donde ocupaba el sillón Nº 1.

Se incorporó a la Academia de Medicina en el año 1969. En su discurso deincorporación rindió homenaje al Profesor Emilio Croizet, y fue recibido como aca-démico de Número por el Profesor Rodolfo Armas Cruz.

Graduado en la Universidad de Chile en 1931, desarrolló una fructífera y bri-llante carrera profesional y académica. Perfeccionó sus estudios en el campo de lacirugía en importantes Universidades de París, Boston y Buenos Aires y en la Clíni-ca Lahey y John Hopkins.

En el área asistencial conocieron de sus dotes de experto cirujano los hospita-les de El Salvador, JJ. Aguirre, San Borja, Barros Luco y del Tórax. Por su destacadalabor, el Ministerio de Salud le confirió la Medalla Cruz del Sur. Por su parte laSociedad de Cirujanos lo distinguió como Maestro de la Cirugía Chilena.

En el campo universitario fue ayudante y profesor de Anatomía Normal y,luego de una destacada actividad docente y quirúrgica, alcanzaría las jerarquíasde Profesor Extraordinario y Titular de la Universidad de Chile.

Casi dos centenares de publicaciones dan cuenta de su obra académica y deinvestigación clínica. En reconocimiento de su excepcional y dilatada carrera aca-démica, la principal casa de estudios superiores del país lo designó Profesor Eméri-to de la Universidad de Chile.

Perteneció a Sociedades Científicas de Argentina, Bolivia, Costa Rica y Polo-nia, fue Fellow y Gobernador del American College of Surgeons y Miembro Hono-rario del Royal College of Surgeons.

El Profesor Allamand tenía una particular motivación por el postgrado enmedicina especialmente por la formación de los especialistas. Fue el fundador yPresidente de la Comisión Nacional de Acreditación de Centros Formadores deEspecialistas y Director de la Oficina de Educación Médica en la sede oriente de laFacultad de Medicina.


Por su jerarquía profesional, su dedicación a la enseñanza y al progreso de laFacultad de Medicina de la Universidad de Chile y de la medicina chilena, el Pro-fesor Juan Allamand Madaune es sin duda una de las figuras más importantes dela medicina nacional del siglo XX.

Por sobre todo, fue una bellísima persona, un caballero a carta cabal y ununiversitario de verdad.

Dr. Alejandro Goic

Santiago, 2 de abril de 2003

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PALABRAS DEL PRESIDENTE DE LA ACADEMIA CHILENA DEMEDICINA EN LOS FUNERALES DEL ACADÉMICO DE NÚMERO

DR. BENEDICTO CHUAQUI JAHIATT

Traigo a este camposanto la palabra de la Academia Chilena de Medicina conel fin de expresar nuestro sentimiento de profundo pesar por el fallecimiento delDr. Benedicto Chuaqui, uno de los Miembros de Número más distinguidos y valio-sos de nuestra Corporación.

La muerte lo ha alejado de nosotros en la plenitud de su capacidad, cuandopodíamos esperar aún mucho más de sus conocimientos y, sobre todo, de su sabi-duría.

Tal vez, no es esta la ocasión de detallar su extensa y brillante trayectoria pro-fesional y académica. Pero sí, creemos apropiado destacar algunos de sus rasgosmás importantes.

La carrera médica y académica de Benedicto Chuaqui fue, en verdad, excep-cional. Él era un hombre de excepción.

Formado como patólogo en Chile con el Profesor Roberto Barahona, profundi-zó sus estudios de patología y neuropatología en prestigiosos institutos del extran-jero: de Patología en la Universidad de Heilderberg, en Alemania; en el Hospital dela Salpètriere en Francia y en el Hospital de Niños de Buenos Aires, Argentina. Sulabor asistencial, docente y de investigación, la desarrolló especialmente, en el De-partamento de Anatomía Patológica de la Pontificia Universidad Católica de Chi-le, donde alcanzó la jerarquía de Profesor Titular de Patología General y AnatomíaPatológica.

Pero, su inquietud intelectual lo llevó más allá de las fronteras de la Medicina,en una extensión que no deja de sorprender. Hizo estudios privados de lógica yfundamentos de las matemáticas, de cálculo diferencial e integral y tomó cursos delatín y griego. Luego, enseñaría estas lenguas en relación con la medicina a médi-cos y estudiantes. Su dominio del latín le permitió traducir al español obras deCicero, Tacitus y Séneca. Publicó un libro sobre la lengua latina y otro sobre elgriego en su uso en medicina. De este modo, Benedicto Chuaqui se convirtió por


propia iniciativa y esfuerzo en un humanista en el sentido más clásico del término,una condición más que excepcional en nuestros tiempos. No es de extrañar que suFacultad de Medicina lo designara Director del Programa de Estudios MédicosHumanísticos, que condujo con idoneidad y particular acierto.

Sus méritos profesionales, académicos e intelectuales obtuvieron el reconoci-miento de diversas universidades e instituciones académicas. La Academia de Cien-cias de Heilderberg lo designó Miembro Correspondiente y la de Munster, ProfesorVisitante; la Academia Chilena de Medicina lo eligió como uno de sus 36 Miembrosde Número y la Pontificia Universidad Católica de Chile lo nombró Profesor Emé-rito por su destacada actividad docente y de investigación realizada en esa casa deestudios superiores. Las ponencias de Benedicto Chuaqui en nuestra Academia deMedicina se destacaban por su originalidad y por la profundidad de sus conoci-mientos, presentados de un modo riguroso, al tiempo que ameno.

Toda esta brillante capacidad intelectual, se cobijaba en un hombre serio,observador perpicaz, sencillo, amable y, tal vez, algo retraído. Una persona bue-na y honorable, cuya muerte nos ha sorprendido y acongojado a todos. Sólo nosconsuela haber tenido la oportunidad de conocer a un doctor que dio prestigio anuestra medicina y poder compartir con él algunas actividades académicas deinterés común. Para mí era un colega y amigo apreciado, sincero, confiable ygeneroso.

Deseo expresar a su distinguida esposa Dra. Odette Farrú y a sus hijos y nie-tos, en nombre de la Academia de Medicina, nuestras sinceras condolencias por lapérdida de este ser tan querido, con la esperanza de que el Señor lo acoja en suseno y le otorgue la paz eterna.

Dr. Alejandro Goic G.

Santiago, 21 de junio, 2003.

231

HOMENAJE AL PROFESOR DR. BENEDICTO CHUAQUI JAHIATT

El Comité de Historia de la Medicina de la Academia recibió con pesar la noti-cia del fallecimiento del Profesor Chuaqui, Académico de Número de nuestra Cor-poración, en su sesión del 6 de agosto de 2003, recordando sus importantes contri-buciones a la organización y desarrollo de las actividades académicas de historia,humanismo y cultura clásica en el Instituto de Chile y en la Pontificia UniversidadCatólica de Chile. Es una gran pérdida para nuestra Academia porque se ha aleja-do de nosotros en la plenitud de su brillante carrera académica y profesional comoProfesor Titular, Profesor Emérito y miembro de numerosas Academias extranje-ras. Todos los Miembros del Comité comentaron sus valiosas actividades relaciona-das con sus estudios históricos y de ciencias clásicas.

Benedicto Chuaqui, Profesor Titular de Patología, al realizar sus estudios enAlemania y Francia aprovechó sus talentos para extender sus conocimientos en lasáreas de la filosofía, matemáticas, ciencias y lingüística, llegando a dominar el la-tín, lo que le permitió estudiar y traducir importantes obras médicas clásicas. Fuepor tanto un verdadero sabio y humanista, profundo conocedor de la historia clá-sica de la Medicina. Entre sus numerosas obras es necesario destacar su texto “Bre-ve Historia de la Medicina”, Edit. Salesianos, Santiago 2001, que rápidamente fueconsiderado como texto docente en las Universidades chilenas. En esta obra,Chuaqui se inspiró en los historiadores Ackerknecht, Sigerist, Laín Entralgo y Jonespara hacer una excelente síntesis histórica de la medicina universal, poniendo acentoen la tradición clásica. Introduce en el texto reseñas biográficas de las grandesfiguras de la Medicina. La obra incluye conceptos filosóficos, éticos y científicosque contribuyen a crear una magnífica atmósfera humanística y ética para las nue-vas generaciones de estudiantes de medicina.

La última contribución destacada del Profesor Chuaqui en materias históricasfueron sus trabajos sobre la biografía y obra de Vesalio, que aparecieron publicadas enel volumen de las Quintas Jornadas de Historia de la Medicina 2003, editadas por laAcademia de Medicina. La traducción del Prefacio de Vesalio, a “De Humanis CorporisFabrica”, en colaboración con su hija Claudia, permitirá que su memoria y tradiciónhumanística se prolongue en sus descendencia y en nuestra generación histórica.

Dr. Ricardo Cruz-Coke

Presidente Comité de Historia de la Medicina

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DR. FERNÁN DÍAZ BASTIDAS

Traigo a este camposanto la palabra de la Academia Chilena de Medicina delInstituto de Chile para expresar el sentimiento de pesar de nuestra Corporaciónpor el fallecimiento de su Académico de Número Dr. Fernán Díaz Bastidas, distin-guido médico y Profesor Universitario.

No es probablemente el momento ni la ocasión de hacer un análisis detalladode su currículum profesional, pero sí de señalar algunos rasgos de su trayectoria ysu personalidad.

El Dr. Fernán Díaz, se graduó de médico en 1938, dedicando sus primerosaños de profesión al estudio de las ciencias biológicas y morfológicas y, luego, con-ducido por el Profesor Erick Heegewaldt, escogió la especialidad de Radiología.Fue, en verdad, un pionero de la Radiología Clínica en nuestro país. Siendo muyjoven, fue inspirador, fundador, impulsor y Jefe del Departamento de Radiologíaen el Hospital de la Universidad Católica de Chile. Igualmente, le correspondióorganizar el Servicio de Radiología del Hospital Sótero del Río, vinculado a la do-cencia de la Escuela de Medicina de su Universidad.

Numerosas publicaciones originales sobre temas de su especialidad revelan sucontribución al progreso de la radiología en Chile, así como lo fue su participacióndesde sus inicios en el comité del Registro Nacional de Tumores Óseos, que contri-buyó a normar y difundir el diagnóstico de una patología poco conocida en aquellaépoca.

En la Escuela de Medicina de la Universidad Católica se vinculó directamentecon la enseñanza de los estudiantes, enfatizando el valor de la radiología comouna forma particular de diagnóstico morfológico de la patología subyacente. Denuestro tiempo de estudiante recordamos su activa participación en las reunionesclínicas y anátomo-clínicas, hecho no muy habitual en aquel tiempo. Su palabraera escuchada por todos nosotros con gran expectación e interés. En forma pausa-da, lenguaje preciso y gran sentido docente, describía las imágenes radiológicasestableciendo sus relaciones con la patología y la clínica, enriqueciendo así la dis-cusión de los casos presentados y contribuyendo a clarificar el camino del diagnós-tico.

Por sus méritos académicos, la Facultad de Medicina lo nombró Profesor Titu-lar en 1965, y la Pontificia Universidad Católica de Chile, Profesor Emérito en 1985.Después de su retiro, continuó enseñando a los médicos en los programas de for-mación de especialistas. Por su parte, la Academia de Medicina tuvo el privilegio


de incorporarlo, en 1988, como Miembro de Número en razón de su contribuciónal progreso de la medicina y la educación médica y, sobre todo, por su sabiduría ysus relevantes cualidades éticas y humanas.

El. Dr. Fernán Díaz era un hombre sereno; su palabra y su actuar estabanrodeados de un halo de cierta solemnidad; sobre todo, era una persona honorabley afectuosa, respetada y querida, por lo que su ausencia es lamentada por todos losque lo conocieron y los que lo amaron.

Deseo expresar a su distinguida esposa y a sus hijos y familiares, las más sen-tidas condolencias de la Academia de Medicina, y la esperanza de que el Señor loacoja en su seno y le dé la paz eterna.


17 de julio del 2003.

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PALABRAS DEL PRESIDENTE DE LA ACADEMIA CHILENA DEMEDICINA EN LOS FUNERALES DE LA ACADÉMICA HONORARIO

DRA. CRISTINA PALMA PRADO.

La Academia Chilena de Medicina concurre a este templo para expresar susentimiento de profundo pesar por el fallecimiento de la Dra. Cristina Palma Pra-do, profesora universitaria y Académica Honoraria de nuestra Corporación.

Cristina Palma tuvo una activa y muy distinguida trayectoria universitaria.Su carrera profesional la inició en Valparaíso como internista y cardióloga. En esaciudad fue, también, una de las pioneras de los movimientos destinados al recono-cimiento de los derechos de la mujer en todos los ámbitos de la vida ciudadana. Susinquietudes médicas las encauzó posteriormente hacia la Salud Pública y la docen-cia universitaria. Fue precisamente en el campo de la educación médica dondehizo las mayores contribuciones, tanto en el plano nacional como internacional. Suparticipación en la Asociación Chilena de Facultades de Medicina y en la Federa-ción Panamericana de Facultades de Medicina fue prolongada, exitosa y debida-mente reconocida. En mérito a su trayectoria académica y a sus capacidades admi-nistrativas, ocupó el Vice Decanato de la Facultad de Medicina de la Universidadde Chile y, luego, la Dirección de la Escuela de Postgrado. En ambas funcionesdesarrolló una intensa y fructífera labor.

Sus méritos fueron ampliamente reconocidos por la comunidad médica. Reci-bió una distinción especial de la Federación Panamericana de Facultades de Medi-cina por los servicios prestados a la medicina latinoamericana; la Universidad deChile le otorgó el Premio Amanda Labarca “destinado a destacar las personalidady la obra de la mujer universitaria que haya desarrollado, con relieves excepciona-les, su profesión”, y la Academia de Medicina la designó Miembro Honorario porsu destacada trayectoria profesional y universitaria, siendo la primera mujer querecibe esta distinción.

Dedicada con especial esmero a sus labores, las ejerció con gran responsabili-dad, eficiencia y lealtad. Fue, sobre todo, una bellísima persona, una gran dama,juiciosa y ponderada, especialmente dotada para manejar situaciones complejas.De esto fuimos testigos agradecidos quienes tuvimos el privilegio de trabajar juntoa ella, ejerciendo altas responsabilidades y enfrentando difíciles circunstancias.

Al despedir sus restos mortales en nombre de la Academia de Medicina, lebrindamos nuestro respeto y agradecimientos y confiamos en que descansará eter-namente en la paz del Señor.


Santiago, 4 de octubre de 2003

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PALABRAS DE LA VICEDECANA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDADDE CHILE EN LOS FUNERALES DE LA DRA. CRISTINA PALMA PRADO

En nombre de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile cumplo conel penoso deber de expresar unas palabras ante la partida definitiva de la ProfesoraCristina Palma Prado.

Ella simbolizó, más que nadie, los valores universitarios en la Facultad de Me-dicina. Su entrega espiritual y material fue impresionante, constituyéndose en unejemplo a seguir. Por eso la Facultad y especialmente sus académicas, lloramos supartida.

Durante muchos años Cristina Palma fue el referente de nuestras acciones; desu ponderación y buen juicio nos aprovechamos todos. Fue una trabajadora infati-gable pero feliz. Feliz en lo que hacía, en compartir sus conocimientos, en brindarsu consejo. Mano derecha del Decano Goic como su Vicedecana, insustituible Di-rectora de Postgrado, fue la promotora de tantas ideas, de tantos proyectos.

Si hay alguna palabra para definir a Cristina Palma es inteligencia. Y unainteligencia que estaba al servicio de su Universidad, de su Facultad.

Tuvimos la suerte de conocerla en plenitud. Debajo de una actitud severa ha-bía un espíritu chispeante, alegre que afloraba con la frase oportuna y el comenta-rio adecuado. Veía las cosas con un ángulo nuevo, bajo un prisma distinto. Conuna extraordinaria generosidad intelectual, nos convencía a todos y nos hacía tra-bajar duramente.

Se recordaba con cariño de los 9 años que pasó en Chillán adonde se dirigióinmediatamente después del terremoto de 1939, recién recibida, y de donde conta-ba las más sabrosas anécdotas. Después se desempeñó como internista en Valparaíso,trabajando en Cardiología y posteriormente se dedica a Salud Pública donde llegaa Profesor Titular en 1978, realizando estudios de perfeccionamiento en USA. Sedestaca como pionera en la Educación Médica en el país, obteniendo numerosospremios por sus publicaciones. Junto a la Dra. Gabriela Venturini presenta nume-rosos trabajos en temas de salud pública y de Educación Médica. Juntas desarrolla-ron una profunda y permanente amistad.

Se desempeñó como Secretaria Ejecutiva de la Asociación de las Facultades deMedicina por largos años y fue reconocida internacionalmente por su labor en laFederación Panamericana de Facultades de Medicina.

Por todos estos méritos recibió el Premio Amanda Labarca 1986 con que laUniversidad de Chile premia a sus mujeres profesionales más destacadas, y fuerecibida por la Academia de Medicina como miembro Honorario, siendo una de las


primeras mujeres en tener este reconocimiento. Pero realmente nunca le importa-ron los honores y los recibía con extraordinaria sencillez.

A pesar de varios y graves achaques de salud se demostraba fuerte y entera,aceptando con entereza los embates. Pocas veces la oí quejarse.

Quería con verdadera pasión a su familia y a su fiel María Eugenia. Sus sobri-nos y sobrinos nietos eran fuente de alegrías y preocupaciones.

Se alejó de la Facultad con mucha pena, la que compartimos los que trabajá-bamos con ella todos los días. Esa inteligencia poderosa se fue apagando ...

Querida Dra Palma: Queremos decirle que la tendremos siempre en nuestramemoria, que la Escuela de Postgrado no es la misma desde que Ud. se fue, que laFacultad necesita académicos como Ud. para permanecer en el sitial de privilegiodocente que la ha caracterizado. Ojalá su espíritu nos acompañe y nos guíe comosiempre lo hizo.

Dra. Colomba Norero V.

Santiago, 4 de octubre de 2003

239


DR. FERNANDO VALENZUELA RAVEST

Traigo a este templo el sentimiento del profundo pesar de la Academia Chile-na de Medicina por el fallecimiento del muy distinguido Miembro de Número denuestra Corporación Dr. Fernando Valenzuela Ravest.

Fernando Valenzuela desarrolló una destacada carrera profesional y acadé-mica, que inició como médico general en un pequeño villorrio y culminó comoProfesor Titular de la Universidad de Chile. Previo un paso como ayudante en laCátedra de Fisiología del Profesor Héctor Croxatto y en la de Farmacología delProfesor Joaquín Luco, ingresó a la Cátedra del Profesor Armas Cruz, donde ini-ciaría una brillante carrera como especialista en Reumatología. Se perfeccionó enlos EE.UU. y visitó centros de reumatología en numerosos países de Europa. Fer-nando Valenzuela fue uno de los pioneros en el desarrollo de la reumatología ennuestro país. En razón de sus méritos, obtuvo el reconocimiento de sus pares tantoen Chile como en el extranjero. Fue Socio Fundador y Presidente de la SociedadChilena de Reumatología, Vice-Presidente de la International League AgainstRheumatism y Presidente de la Pan American League Against Rheumatism –unadistinción excepcional-, así como Miembro Honorario de varias sociedades deReumatología de Latinoamérica, EE.UU. y Europa.

Además de especialista connotado, Fernando Valenzuela fue un docentedestacadísimo; al decir de sus pares, el mejor entre los mejores. Su enseñanza seapoyaba no sólo en el dominio de su especialidad sino que en su conocimiento de lamedicina interna en su globalidad. Contribuyó decisivamente a la formación de losestudiantes de medicina y de los médicos en los programas de especialización enmedicina interna y creó el “Programa de Capacitación y Perfeccionamiento enReumatología para docentes de las Escuelas de Medicina de las Universidades La-tinoamericanas”, donde se formaron numerosos docentes chilenos y latinoameri-canos.

Por ser un gran médico, por su gran contribución a la medicina chilena y suscualidades personales de seriedad, dedicación a la profesión, honestidad y bon-dad, la Academia Chilena de Medicina lo designó Miembro Correspondiente en1975 y Miembro de Número en 1983. Su discurso de incorporación versó sobre“Reumatología, reumáticos y reumatólogos” y el discurso de recepción estuvo acargo de una figura insigne de la medicina nacional: el Profesor Rodolfo Armas


Cruz. “La Academia lo acoge con enorme beneplácito -expresó el Profesor Armas- y yo,personalmente, me siento muy orgulloso de haberlo recibido.” Un hermoso reconoci-miento de un Maestro de la Medicina a un discípulo y colaborador predilecto.

A nombre de la Academia de Medicina, expreso a su distinguida esposa Luisay a su familia, nuestras condolencias más sentidas y confiamos que Dios ha deconceder al Dr. Valenzuela la paz eterna.


Santiago, 29 de noviembre de 2003

MEMORIA ANUAL

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INFORME ANUALACADEMIA CHILENA DE MEDICINA

AÑO 2003

DR. ALEJANDRO GOIC G.Presidente

Durante el año académico 2003 la Academia de Medicina realizó 20 sesiones:9 ordinarias, 4 extraordinarias, 3 públicas y solemnes y 4 Coloquios sobre Salud.

SESIONES ORDINARIAS:

En las Sesiones Ordinarias expusieron los siguientes académicos: “La brechaentre ciencia y políticas de salud. Ejemplos de la Epidemiología de las enfermeda-des bacterianas”, Dr. Felipe Cabello, Miembro Correspondiente; “Homeostasis yHeterostasis”, Dr. Bruno Günther, Miembro de Número; “Valor y valer del Inter-nista”, Dr. Jaime Duclós H., Miembro Correspondiente; “Hepatitis Viral: antece-dentes históricos y perspectivas para el futuro”, Dr. Vicente Valdivieso, Miembrode Número; “Caracterización y Fundamentos de las nuevas tendencias en Educa-ción Médica” Dr. Eduardo Fasce, Miembro Correspondiente; “La ética concretacomo fundamento antropológico de la medicina”, Dr. Fernando Oyarzún P., Aca-démico Correspondiente; “Profesionalismo: una actualizada expresión para el ejer-cicio ético de la medicina”, Dr. Eduardo Rosselot J. Miembro de Número; “Obesi-dad y Enfermedad Hepática. Una nueva Epidemia”, Dra. Marta Velasco R, Acadé-mica de Número, y “La Obra de Georges Canguilhem: Médico y Filósofo”, Monse-ñor Dr. Bernardino Piñera, Académico Honorario.

SESIONES EXTRAORDINARIAS:

En Sesiones Extraordinarias fueron elegidos como Miembros de Número losDrs. Fernando Cassorla Goluboff y Flavio Nervi Oddone; como Miembros Honora-rios los Drs. Rafael Parada Allende, Sergio Peña y Lillo Lacassie y Federico Puga


Concha y reelecto como Presidente de la Academia para el período 2004-2006 elDr. Alejandro Goic.

SESIONES PÚBLICAS:

Se realizó una Sesión Pública de Homenaje a los 170 años de la Facultad deMedicina de la Universidad de Chile. La Conferencia Magistral “La fundación dela Escuela de Medicina: El valor de esta vida”, estuvo a cargo de la HistoriadoraProfesora Sol Serrano.

En sendas Sesiones Públicas y Solemnes se incorporaron como Miembros deNúmero de la Academia de Medicina los Drs. Gloria López Stewart y FernandoCassorla Goluboff. El discurso de incorporación de la Dra. López versó sobre “ElMédico frente al paciente crónico: ¿Es posible cambiar conductas?” y el discurso derecepción estuvo a cargo del Académico de Número Dr. Esteban Parrochia Beguín.El Dr. Fernando Cassorla disertó sobre “De andrógenos a estrógenos: ¿Sólo unátomo de distancia?, y fue recibido por la Académica de Número Dra. ColombaNorero Vodnizza.

COLOQUIOS SOBRE SALUD:

Durante el año se realizaron cuatro Coloquios sobre Salud a los que fueroninvitados sucesivamente como expositores los Drs. Hernán Sandoval, SecretarioEjecutivo de la Comisión de la Reforma de la Salud; Héctor Sánchez, Presidente dela Fundación Salud y Futuro; Sr. Hernán Doren Lois, Presidente de la Asociaciónde Isapres y el Sr. Ministro de Salud, Dr. Pedro García Aspillaga.

REUNIÓN INTERNACIONAL:

En el mes de mayor se realizó la Reunión Conjunta de las Academias de Boli-via, Perú y Chile, la que tuvo lugar en Lima-Perú. Participaron por Chile los Aca-démicos de Número Drs. Alejandro Goic y Rodolfo Armas, quienes expusieron eltema “Descentralización en Salud y Educación: La Experiencia Chilena”. Además,se leyó por título el trabajo del Dr. Esteban Parrochia “Atención de salud: centrali-zación y descentralización”.

245

DISTINCIONES:

Fueron distinguidos por instituciones externas a la Academia los Drs. VicenteValdivieso con el Premio Laureado; Eduardo Rosselot como Master del AmericanCollege of Phisicians; los Drs. Ricardo Cruz-Coke y Eduardo Rosselot con la Meda-lla Valentín Letelier de la Universidad de Chile; la Dra. Colomba Norero con laCondecoración al Mérito Amanda Labarca 2003 de la Universidad de Chile. El Dr.Esteban Parrochia recibió un homenaje del Hospital San Juan de Dios, designandocon su nombre la Sala de Conferencias del recién inaugurado Centro de Diagnós-tico y Tratamiento de dicho hospital. El Dr. Manuel García de los Ríos fue distingui-do como Miembro Honorario de la Sociedad Médica de Santiago y el Dr. JaimeDuclós H. fue elegido Presidente de la Sociedad Médica de Santiago.

Los Drs. Manuel García de los Ríos, Alejandro Goic y Esteban Parrochia, fue-ron postulados por la Academia de Medicina para el Premio Nacional de Medicina2004.

PREMIO ACADEMIA DE MEDICINA 2003:

Fue otorgado por la Academia de Medicina a la Dra. Carmen Lisboa Basualtopor su sostenida y destacada línea de investigación en fisiopatología y rehabilita-ción respiratorias. El Premio le fue entregado por el Presidente de la Corporacióndurante el XXV Congreso Chileno de Medicina Interna.

PUBLICACIONES DE LA ACADEMIA:

Fue publicado el Boletín de la Academia Chilena de Medicina 2002, Nº XXXIX;cuyo Editor responsable es la Dra. Colomba Norero Vodnizza, Académica de Nú-mero.

OTRAS ACTIVIDADES:

Durante el año la Academia patrocinó 7 Congresos y/o Jornadas solicitadospor diversas Sociedades Científicas y Médicas.

La Academia de Medicina junto a la Asociación de Facultades de Medicina, ala Corporación Nacional Autónoma de Certificación de Especialidades Médicas, ala Asociación de Sociedades Científicas Médicas de Chile y el Colegio Médico deChile, emitieron una Declaración Pública sobre las indicaciones legislativas al Pro-

MEMORIA ANUAL


yecto de Ley que el Gobierno ha hecho al Parlamento de la República, respecto a laCertificación de Especialistas y Subespecialistas médicos.

La Corporación participó con ponencias en los Seminarios sobre: “LicenciasMédicas”, organizado por el Centro de Estudios Salud y Futuro, en el que expusoel Dr. Rodolfo Armas M.; dos seminarios sobre “Acreditación en Medicina”, unoorganizado por el Colegio Médico, en el que expusieron los Drs. Rodolfo Armas M.y Alejandro Goic, y otro organizado por ASOFAMECH, donde expusieron los Drs.Alberto Ghyra, Alejandro Goic y Vicente Valdivieso; y en el XXV Congreso Chilenode Medicina Interna presentaron trabajos los Académicos Gloria López y Alejan-dro Goic.

El Presidente de la Corporación presentó la conferencia “Medicina Social enChile. Una experiencia exitosa”, en el marco del ciclo de Charlas sobre desarrolloSocial, organizado por el Rotary Club de Santiago.

La Academia ha acordado elaborar una pequeña publicación con la ReseñaBiográfica de los Miembros de la Academia.

Durante los meses de febrero y agosto fue expuesta en la ventana cultural delMetro Bellas Artes una gigantografía de la Corporación.

RELACIONES INTERNACIONALES:

La Academia ha sido invitada a formar parte de The InterAcademy MedicalPanel (IAMP), institución que agrupa a las Academias de Medicina de distintospaíses.

LIBROS PUBLICADOS POR LOS ACADÉMICOS:

Los siguientes títulos fueron publicados por Miembros de la Academia. El Dr.Sergio de Tezanos-Pinto: “Algo más sobre Historia de la Medicina”; “Historia de laMedicina. Destacados personajes que la hicieron progresar”; “Historia de la Medi-cina. El concepto de Enfermedad a través de la historia”, y la traducción del libro“De Re Medicina Celsus Cornelius Aurelius”.

El Dr. Manuel García de los Ríos publicó la Segunda Edición de su obra “Dia-betes Mellitus”.

El Dr. Zdzislaw Jan Ryn publicó “Psychiatry of the concentration camps andpolitical persecution” y “Rok Ignacego Domeyki”.

247

BIBLIOTECA ACADEMIA:

La Biblioteca de la Academia cuenta a la fecha con cuatro bases de datos:colección de libros; colección de revistas; boletín de la Corporación y colección defotos. Destacamos que la colección de libros de nuestra biblioteca ha sido enrique-cida con importantes títulos que donó recientemente, Monseñor Dr. BernardinoPiñera, de su biblioteca personal. La Biblioteca cuenta hoy con 1.320 libros.

OBITUARIO:

La Academia de Medicina ha debido lamentar la pérdida de los Académicosde Número Drs. Juan Allamand Madaune, Benedicto Chuaqui Jahiatt, Fernán DíazBastidas y Fernando Valenzuela Ravest; y de los Miembros Honorarios Jorge OtteGabler, Gabriel Gasic Livasic y Cristina Palma Prado.

AGRADECIMIENTOS

Finalmente deseo agradecer la valiosa colaboración de las Señoras y SeñoresAcadémicos que participaron en los Comitées de Estudios de la Academia, del fun-cionario Sr. Jorge Gajardo, la Sra. Bibliotecaria Elfriede Herbstadt y particularmen-te a la Secretaria Administrativa Sra. Cristina Blamey, por su eficacia y dedicación.

MEMORIA ANUAL

249

ANEXO

Distinciones recibidas, publicaciones, actividades académicas y culturales desus Miembros.

AC. MORDO ALVO GATEÑO

Postgrado y otras actividades

Clases “Glomerulopatías” y “Nefropatía Diabética”, Curso 4º Año Medicina.

Coordinador Seminarios de Medicina Interna para becados 1º año HospitalSan Juan de Dios Universidad de Chile.

Asistencia al Curso de Postgrado sobre “Actualizaciones en Nefrología”, Fa-cultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile, 21-23 abril 2003.

Jornadas de Medicina Interna del Hospital San Juan de Dios a cargo de revi-sión de Posters, 19, 20 y 21 agosto 2003.

Congreso conjunto de Nefrología, Hipertensión y Trasplante, 1-4 de octubre2003, La Serena.

XXV Congreso Chileno de Medicina Interna 28-31 octubre 2003.

AC. RODOLFO ARMAS MERINO

Actividades Societarias

Presidente de la Asociación de Sociedades Científicas Médicas de Chile; miem-bro de Consejo del Capítulo Chileno del American College of Physicians.

Actividades Educacionales y Científicas

Miembro del Consejo del Fondo Nacional para Investigaciones en Salud, Miem-bro de Comité de Acreditación del Ministerio de Educación de Programas dePostgrado en Ciencias Médicas y Bio-medicina; invitado a dictar conferencia inau-gural en Primeras Jornadas Chilenas de Residentes en Medicina interna (Concep-ción, mayo 2003); conferencia en organización OSDE “Experiencia Chilena en


Sociedades Médicas y Certificación de Especialidades Médicas” (Buenos Aires, ju-nio, 2003); presidente de sesión y conferencista en Curso Internacional de Postgradode Gastroenterología Hospital de Carabineros de Chile (agosto, 2003); relator enSeminario Sobre Licencias Médicas organizado por Salud y Futuro (Santiago, Agosto,2003); relator en Seminario Sobre Acreditación de Centros Formadores de Médicosy de Campos Clínicos organizado por Colegio Médico de Chile (Santiago, septiem-bre, 2003); representa al American College of Physicans en Jornadas Anuales deMedicina Interna del Hospital Piñero, además dicta conferencia Inaugural de lasJornadas (Buenos Aires, Argentina, noviembre 2003); dicta conferencia en progra-ma de Formación de Especialistas en Medicina Interna de Asociación Médica Ar-gentina (Buenos Aires, noviembre 2003).

Publicaciones

Medicamentos según riesgo de desencadenar crisis en pacientes con porfiriasagudas. Armas R., Wolff C., Parraguez A. Bol Hosp S Juan Dios 2003: 50; 84- 94.

Insuficiencia hepática aguda fatal en amiloidosis hepática asociada a mielomamúltiple. Berríos M., Franco C., Armas R., Parrochia E., Wolff C. Rev Med Chile2003: 131; en imprenta.

Descentralización en salud y educación: La experiencia chilena. Goic A., Ar-mas-Merino R. Rev Med Chile 2003: 131; 788-798.

Capítulo: “Relaciones entre diabetes e hígado” R. Armas, C. Wolf en DiabetesMellitus. Ed.: M. García de los Ríos y P. Durruty. 2ª Ed. Fundación de Investigacióny Perfeccionamiento Médico. Santiago. Chile.

Otras actividades

Asistente a Reunion Anual de American Association For The Study Of LiverDiseases (AASLD). October 24 A 28 Boston, Ma. USA.

AC. FELIPE CABELLO

Publicaciones

F. C. Cabello y Marcel Claude. Cambios en la epidemiologia de las enfermeda-des infecciosas en Chile: 1990-2000. Carta. Rev. Med. Chil. 2002 Oct; 130(10):1185-7.

Bugrysheva, J., Dobrikova, E.Yu., Sartakova, M.L., Caimano, M.J., Daniels,T.J., Radolf, J.D., Godfrey, H.P. and Cabello, F.C. (2003) Characterization of thestringent response and relBbu expression in Borrelia burgdorferi. J. Bacteriol. 185:957-965.

251

Sartakova, M.L., Dobrikova, E.Y., Terekhova, D.A., Devis, R., Bugrysheva, J.V.,Morozova, O.V., Godfrey, H.P. and Cabello, F.C. (2003) Novel antibiotic-resistancemarkers in pGK12-derived vectors for Borrelia burgdorferi. Gene 303:131-137.

F. C. Cabello. (2003) Antibióticos y acuicultura. Un análisis de sus potencialesimpactos para el medio ambiente, la salud humana y animal en Chile. Análisis dePoliticas Publicas. No 17. Organización Terram. Santiago. Chile.

Proyectos

El Dr. Cabello fue agraciado con un proyecto para estudiar el efecto de larespuesta astringente sobre la expresión génica de Borrelia burgdorferi, la causa dela enfermedad de Lyme. El proyecto será financiado por 5 años por el Instituto deAlergia y Enfermedades Infecciosas del Instituto Nacional de Salud, EE. UU. porun monto total de $1,700,000 dolares comenzando el año 2003 y finalizando el año2008.

Consultorías

Miembro de paneles de expertos para el desarrollo de vacunas para la pre-vención de infecciones emergentes y para agentes de bioterrorismo. Instituto deAlergia y Enfermedades Infecciosas. Instituto Nacional de Salud. EE. UU. Marzo,julio y noviembre, 2003.

Miembro de panel de expertos para el estudio de enfermedades bacterianasde relevancia para la ganadería. Departamento de Agricultura. EE. UU. Abril, 2003.

Miembro de panel de expertos para el desarrollo de vacunas para prevenir laenfermedad de Lyme. Instituto de Alergia y Enfermedades Infecciosas. InstitutoNacional de Salud. EE. UU. Agosto, 2003.

Conferencias

Azar e historia en Microbiología: de las placas de agar a las placas de silica.Abril, 2003. Academia Chilena de Ciencias. Santiago. Chile.

AC. FERNANDO CASSORLA GOLUBOFF

Publicaciones

Yanovski J.A., Rose S.R., Municchi G., Pescovitz O.H., Hill S.G., Cassorla F.,and Cutler G.B. Treatment with a luteinizing hormone- releasing hormone agonistin adolescents with short stature. New England Journal of Medicine. 348:908-917,2003.

MEMORIA ANUAL


Mericq V., Cassorla F., Bowers C.Y., Ávila A., Gonen B., and Merriam G.R.Changes in appetite and body weight in response to long term administration ofthe Ghrelin agonist GHRP-2 in GH deficient children. Journal of PediatricEndocrinology and Metabolism. 16:981-985, 2003.

Conferencias

“Tratamiento de Pubertad Precoz y Tardía”. Curso Pre-Congreso deGinecología Pediátrica y Adolescente. Congreso Mundial FIGO, noviembre 2003.

“The management of the GH treated adolescent in the transition to Adult care”.World Consensus Meeting, Manchester, United Kingdom, diciembre 2003.

Actividades docentes

Formación Becados Endocrinología Infantil, Instituto de Investigaciones Ma-terno Infantil, Universidad de Chile.

Clases sobre Crecimiento y Desarrollo para Becados de Pediatría de los 5Campus de la Universidad de Chile.

AC. RICARDO CRUZ-COKE

Congresos Internacionales

Primera reunión Red Latinoamericana de Bioética, UNESCO Cancún, Méxi-co. 1-2 de mayo 2003. Taller de Ética de Investigación en Salud.

Sociedad Internacional de Historia de la Medicina. Reunión anual del Conse-jo. París, Hospital San Luis, 20 de junio de 2003. Organización congresos en Italiay Hungría.

Tercera sesión de Comité Intergubernamental de Bioética. UNESCO. 23-24 dejunio 2003. París.

Aprobación de informes de Comité Internacional de Bioética. 2002.

Reunión de Expertos gubernamentales de UNESCO París, 25-27 de junio de2003. Electo vicepresidente. Redacción final texto de Declaración Internacional sobreDatos genéticos humanos.

XXXII Congreso argentino de Genética. Huerta grande, Córdoba, 21-24 deseptiembre de 2003. Conferencia sobre Datos Genéticos Humanos.

253

Conferencias

Cruz-Coke, R. “Bioethics norms for genetic data Workshop on educationalperspectives for Human Genome. N. I. H. y U. de Chile. Hotel Marriot, Santiago20-21 noviembre de 2003.

Publicaciones 2003

Cruz-Coke. R. Valoración de trabajos clásicos, en historia de la Genética. Rev.med. Chile 2003; 131; 220-224.

Cruz-Coke, R. Nuevos libros de historia de la medicina chilena. Rev. Med.Chile 2003; 131; 344.

Cruz-Coke, R. Biografía de un Hospital. Rev. med. Chile 2003; 131; 464

Cruz-Coke, R. La Sociedad Médica de Santiago y el desarrollo histórico de lamedicina en Chile: Prólogo. Rev. Med Chile 2003; 131; 683-688.

Cruz-Coke, R. Síntesis biográfica del Dr. Salvador Allende. Rev. Med. Chile2003; 131; 809-814.

Croz-Coke, R El Museo Nacional de Medicina Dr. Enrique Laval. Rev. Med.Chile 2003; 1341; 819-820.

Cruz-Coke, R. Patrimonio Histórico de la Medicina. Vida Médica 2003: 55, (2;) 26-27.

Cruz-Coke, R. El Estado Benefactor en Chile. Vida Médica2003; 55 ;(2) 77.

Cruz-Coke, R. History of the chilean welfare state in Chile Rev. H. Clin. U.Chile 2003; 14; (1) Abstract.

Cruz-Coke, R. Los fundadores de la medicina social chilena, en Huella y Pre-sencia, tomo v. (ed. A. Fuller). Facultad de Medicina. Pag. 43-46, Santiago 2003.

Cruz-Coke, R. Historia de la Educación Médica en la Universidad de Chile, enHuella y Presencia; tomo V. (Ed. A. Fuller) Facultad de Medicina. Pag. 219-232Santiago, 2003.

Distinción

Medalla al Mérito “Valentín Letelier”, año 2003, Universidad de Chile.

MEMORIA ANUAL


AC. SERGIO DE TEZANOS-PINTO

Publicaciones

De Tezanos-Pinto, S. “El Concepto de enfermedad a través de la Historia”

De Tezanos-Pinto, S. “Destacados personajes que la hicieron progresar”

De Tezanos-Pinto, S. “De Re Medicina. Celsus Aurelius”

De Tezanos-Pinto, S. “Algo más sobre Historia de la Medicina”

De Tezanos-Pinto, S. “Iluminando el Olvido”

AC. OTTO DÖRR ZEGERS

Conferencias en symposia, congresos o universidades nacionales:

“El hombre y el amor en la poesía de Rilke”. Ciclo de Tertulias 2003 “El hom-bre, el amor y...”. Facultad de Medicina, Universidad de Valparaíso: 8 de octubrede 2003.

“Diagnóstico operacional versus diagnóstico fenomenológico, con especial re-ferencia a los trastornos de personalidad”. 58° Congreso Chileno de Neurología,Psiquiatría y Neurocirugía. Santiago: 8 al 11 de octubre de 2003.

“Aspectos antropológicos del envejecimiento y la demencia”. 58° CongresoChileno de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía. Santiago: 8 al 11 de octubre de2003.

“Goethe y su tiempo”. En el marco del curso sobre “El paso de la Ilustración alRomanticismo”, organizado por el Centro Interdisciplinario de Estudios Naciona-les (CIEN). Santiago: 22 de octubre de 2003.

“Jaspers, Schneider, Tellenbach y Heidegger: La influencia de la Escuela deHeidelberg en la Psiquiatría Mundial”. Coloquio Internacional “Diálogos entre laPsiquiatría de Heidelberg y la Psiquiatría Chilena”. Heidelberg Center de Santiagode Chile: 22 y 23 de octubre de 2003.

Conferencias en congresos internacionales:

“Phenomenological versus ‘objective’ diagnosis in psychiatry”. In Symposium“Diagnosis in Psychiatry: Integrating the Sciences”, organized by the WorldPsychiatric Association in collaboration with the Austrian Society of Psychiatryand Psychotherapy. Vienna, 19-22 June 2003.

255

“Cornments at Michael Schwartz Conference on the Fundaments ofPsychosomatic Medicine”. 17th World Congress on Psychosomatic Medicine.Waikoloa, Hawaii, August 23-28, 2003.

“La depresión enmascarada: ¿una ilusión o una realidad clínica cotidiana?”.V Congreso Mundial de Estados Depresivos. Mendoza: 25 al 27 de septiembre de2003.

“La depresión enmascarada desde una perspectiva fenomenológico-antropológica”. V Congreso Mundial de Estados Depresivos. Mendoza: 25 al 27 deseptiembre de 2003.

Publicaciones:

“Phenomenology of Genius and Psychopathology”. Psychiatria et NeurologiaJaponica, Annus 105, Numerus 3: 277-286 (2003).

“Introducción a los Sonetos a Orfeo de Rainer Maria Rilke”. En: La filosofíacomo pasión. Homenaje a Jorge Eduardo Rivera Cruchaga en su 75 cumpleaños.Madrid: Editorial Trotta (2003).

“El delirio como posibilidad humana”. Archivos de Psiquiatría (Madrid), Vol.66 N° 4 (2003).

“Beitrag der Phanomenologie zur Behandlung der Schizophrenie. Hrsg. vonD. Machleidt und H. Haltenhof. Stuttgart-New York: Schattauer (2003).

AC. RAÚL ETCHEVERRY BARRUCHI

Docente: del cuarto año de Medicina: “Adenopatías benignas y misceláneos”.“Síndromes linfoplasmacelulares: Mieloma, Macroglobulinemia y otros”. Enferme-dades hemorrágicas: “Hemofilias y Von Willebrand”.

Presidente en representación del Decano, de la comisión de examen teórico deEspecialistas Hematólogos, en la escuela de post grado. Mayo de 2003: Dr. RicardoRojas, y examen práctico en el departamento de Hematología del Hospital del Sal-vador. Examen teórico Dra. Delia Pinto. Junio de 2003.

Publicaciones:

“Generación del ’34. ¡Presente!”. Huella y Presencia. Tomo V, páginas 65-72.Edit. Amanda Fuller. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. 2003.

MEMORIA ANUAL


Disticiones:

Obtención de la Nacionalidad chilena por Especial Gracia. Decreto Ley 19.824.Ministerio del Interior. 14 de agosto de 2003.

AC. EDUARDO FASCE HENRY

Nominación como Fellow of American Society of Geriatic Cardiology.

Trabajos de investigación presentados en 2do. Congreso Internacional de Edu-cación en Ciencias de la Salud:

“Utilización de una plataforma informática en red como complemento delproceso de aprendizaje en la asignatura electiva de hipertensión arterial”

“Utilización del método de evaluación de competencias clínicas (OSCE) enpráctica de primeros auxilios”.

“Evaluación por internos de Medicina de la metodología de aprendizaje basa-do en problemas, utilizada en 1er y 2do año de la carrera”

“Percepción de estrés en estudiantes de 1er año de Medicina”

“Diseño, aplicación y evaluación de un taller de desarrollo personal para larelación de ayuda en estudiantes de Medicina”

“Aplicación del inventario de inteligencias múltiples y su relación con el géne-ro y el rendimiento académico en estudiantes de Medicina”

“Utilización del aprendizaje basado en problemas en la enseñanza informáti-ca básica”

“Estilos cognitivos y estrategias de aprendizaje predominantes en alumnos de1er año de Medicina”

“Análisis prospectivo a siete años de los estilos cognitivos en estudiantes deMedicina”

Libros:

2da Edición del libro: “Autoaprendizaje de la Electrocardiografía”

257

Conferencias:

“Cambios de paradigmas en la formación del profesional médico”

Hospital Regional de Concepción, lanzamiento del libro “Patologías Prevalentesen Medicina Interna”

“Caracterización y fundamentos de las nuevas tendencias en Educación Mé-dica”

Conferencia de incorporación a la Academia de Medicina:

“Estado actual de la prevención de enfermedades cardiovasculares”

“Mitos y realidades de la hipertensión del adulto mayor”

Ciclo de conferencias de actualización para profesionales de la salud. Direc-ción de Salud Concepción, mes del corazón.

“Nuevos conceptos en Hipertensión Arterial”

“Análisis crítico de la terapia farmacológica en Hipertensión Arterial”

Seminario de actualización de la Sociedad de Químico-Farmacéuticos:

“Tratamiento de la Hipertensión Arterial 2003: criterios de selección defármacos”

Congreso Internacional de la Sociedad de Farmacología de Chile.

“Cambios de paradigmas en el rol del docente de Medicina”

“Profesionalismo”

VIII Jornadas Pedagógicas de Educación Médica de la Facultad de Medicina,Universidad de Concepción.

Director y docente de la V versión del Diplomado en Geriatría Clínica y Ge-rontología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Concepción.

Director del Departamento de Educación Médica, Facultad de Medicina, Uni-versidad de Concepción.

Editor de la Revista electrónica de Educación en Ciencias de la Salud.

MEMORIA ANUAL


AC. MANUEL GARCÍA DE LOS RÍOS ÁLVAREZ

Distinciones

Profesor Visitante Universidad de Concepción. 26 de junio, 2003.

Miembro Honorario de la Sociedad Médica de Santiago (Sociedad Chilena deMedicina Interna). Santiago, 31 de octubre de 2003.

Conferencias internacionales

“Diabetes Mellitus en la edad avanzada”. Sociedad Uruguaya de Diabetes.Montevideo, Uruguay. 27 marzo, 2003.

“Educación en Diabetes”. IX Seminario de Educación Terapéutica. Mendoza.Argentina. 10 de mayo 2003.

“Nuevas drogas hipoglicemiantes orales: análisis crítico”. Sociedad Argentinade Diabetes. Mendoza. Argentina, 20 de noviembre, 2003.

Otras actividades internacionales

Miembro del Latinamerican Diabetes Board. Taller LANTUS. Bariloche, Ar-gentina. 25 de abril, 2003.

Miembro del Consenso Latinoamericano de Diabetes e Hipertensión. Reuniónen Buenos Aires, Argentina, 9 - 10 de octubre, 2003.

Comité Editorial. Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes. Bue-nos Aires, Argentina.

Comité Editorial. Current Diabetes Reports Latin America. Sao Paulo, Brasil

Conferencias nacionales

“Diabetes en el senescente”. Universidad de Concepción, 26 de junio, 2003.

“Actualización en Diabetes. Sociedad Médica de Atacama. 25 de julio, 2003.

Otras actividades nacionales

Director de CONACEM

Sub-Director Boletín del Hospital San Juan de Dios.

Vice-Presidente Fundación de Investigación y Perfeccionamiento Médico.

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Publicaciones Libros

Editor del Libro “Diabetes Mellitus” (2ª Edición, 404 páginas). Fundación deInvestigación y Perfeccionamiento Médico. Santiago, Chile. octubre 2003.

Capítulos de libro

Título del Libro: “Diabetes Mellitus” 38 Edición 640 páginas). Editor: Prof. Dr.Maximino Ruiz. Capítulo: “Coma hiperglicémico hiperosmojar”. Autores: ManuelGarcía de los Ríos y Pilar Durruty. Editorial Akadia, Buenos Aires, Argentina. Sep-tiembre, 2003.

AC. ALEJANDRO GOIC GOIC

Seminarios:

Seminario sobre Acreditación Médica y Certificación. Departamento de For-mación y Acreditación Médica, Colegio Médico de Chile. Expositor: “Visión Globalde la Acreditación en Medicina”.

VII Seminario Nacional de Acreditación. Asociación Chilena de Facultades deMedicina. Expositor en panel: “Proyección de la Acreditación de Programas deFormación y de la Certificación de Especialistas en Chile”.

XXIII Jornadas Chilenas de Salud Pública. Escuela de Salud Pública Universi-dad de Chile. Expositor en panel: “Mercado de trabajo en salud y sistema educa-cional: perspectivas y desafíos”.

Seminario “Subjetividad médica en tiempos de cambio”. Departamento dePsiquiatría Facultad de Medicina Universidad de Chile y Departamento de SaludPública Pontificia Universidad Católica. Comentarista.

Panel Perspectivas Éticas en la atención de salud, XXV Congreso Chileno deMedicina Interna. Sociedad Médica de Santiago. Expositor: “Ética en la organiza-ción de la atención de Salud”.

Ciclo de charlas sobre desarrollo social. Rotary Club de Santiago. Conferencis-ta: “Medicina Social en Chile: Una experiencia exitosa”.

Ceremonia de entrega de la distinción “Medalla Rector Juvenal HernándezJaque 2003”. Discurso.

MEMORIA ANUAL


Primer Seminario de Educación Médica de la Federación Internacional de Aso-ciaciones de Estudiantes de Medicina (IFMSA). Chile. Expositor: “Proliferación deEscuelas de Medicina”.

Docencia:

Seminarios de Bioética para alumnos de III y IV años en Medicina. Curso “Ba-ses Humanísticas y Éticas en la Medicina”. Facultad de Medicina, Campus Orien-te, Universidad de Chile.

Clase (por invitación) “El Juramento Hipocrático y sus valores”. Curso de Éti-ca IV año, Escuela de Medicina de la Universidad Mayor.

Participación en Comités

Presidente Grupo de Estudios de Ética Clínica, Sociedad Médica de Santiago.

Presidente Comité de Ética en la Investigación en Seres Humanos, Facultad deMedicina Universidad de Chile.

Consejero, Consejo Superior de Educación.

Miembro Comisión de Evaluación Académica, Facultad de Medicina Univer-sidad de Chile.

Miembro Comisión de Ética Facultad de Medicina Universidad de Chile.

Miembro Jurado Medalla Rector Juvenal Hernández Jaque 2003.

Distinciones

Medalla de reconocimiento de Profesor Titular. Facultad de Medicina Univer-sidad de Chile.

Publicaciones

Goic A. “Facultad de Medicina Universidad de Chile: 170 años al Servicio del país”(Editorial) Rev. Med. Chile; 2003 131:355-358.

Grupo de Estudios de Ética Clínica de la Sociedad Médica de Santiago:Etcheverría C., Goic A. (Presidente), Lavados M., Quintana C., Rojas A., Serani A.,Vaccareza R. “Sobre las acciones médicas proporcionadas y el uso de métodos extraordi-narios de tratamiento”. Rev Med Chile 2003; 131: 689-696.

261

Goic A. y Armas M. R. “Descentralización en Salud y Educación: la experienciachilena”. Rev Med Chile 2003; 131: 788-798.

Goic A. “Reconocimiento de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile asus profesores titulares”, en: Huella y Presencia. Tomo V. (Amanda Fuller. Ed.). AndrosImpresores. Santiago de Chile 2003: 49-52.

Goic A. “Ética de la organización de salud”. Rev Med Chile (enviado para publi-cación).

Libro: Goic A. Grandes Médicos Humanistas. Santiago de Chile: Editorial Uni-versitaria (enviado para publicación). 2003.

AC. GLORIA LÓPEZ STEWART

Docencia

Encargada de docencia directa a Becados de Medicina Interna en rotación porla Unidad de Diabetes.

Colaboración docente en formación de becados en Curso de Especialidad deDiabetes.

Escuela de Post Grado. Clase Insulinoterapia y diabetes tipo 2 en Curso deEducación Continuada de Sociedad Médica de Santiago. Problemas frecuentes enAtención Primaria del Adulto: 26 de Mayo 2003.

Clase Diabetes y Embarazo en el Curso Bases Fisiopatológicas de la Gineco-Obstetricia para Becados de la Escuela de Post Grado U. de Chile: 15 de mayo2003.

Conferencia: Tratamiento de la Diabetes Gestacional ¿hipoglicemiantes ora-les? En Curso de Obesidad y resistencia a la insulina: Riesgos en la salud de lamujer. Sección Endocrinología y Ginecobstetricia. H. Clínico U. de Chile. Fac. deMedicina. Escuela de Post Grado: 19-junio-2003.

Clase Insulino-Resistencia en Curso Bases Fisiopatológicas de la Medicina In-terna. Módulo Endocrinología y Gastroenterología. Escuela de Post Grado. U. deChile.

Clase insulinoterapia alumnos tercer año de Medicina. U. de Chile.

MEMORIA ANUAL


Presentación en congresos y jornadas

Simposista en Simposio Patología Médica del Embarazo, tema: Diabetes yEmbarazo, en XXV Congreso Chileno de Medicina Interna. Stgo. 30, 31 de octubre2003.

Revisor de Posters e integrante de jurado para discernir el Premio al mejortrabajo de Becados presentado en el XXV Congreso Chileno de Medicina Interna.Stgo. 30, 31 de octubre 2003.

Clase Diabetes y Embarazo en Curso Pre-Congreso de Diabetes. Arica 13 denoviembre 2003.

Co moderador Sesión Casos Clínicos de difícil manejo. IV Congreso Chilenode Endocrinología y Metabolismo. Arica 13 al 15 de noviembre 2003.

Presidente de Sesión Conferencia Dr. Bruce W. Bode. Nuevas Insulinas. XIVCongreso Chileno de Endocrinología. Arica 13 al 15 noviembre 2003.

Clase Insulinoterapia Curso 3er año Medicina 2003. División Occidente. U. deChile.

Presentación Trabajo Evaluación del Programa de Diabetes Gestacional Mi-nisterio de Salud, OMS-ALAD en el nivel terciario de Salud. Unidad Diabetes Hos-pital San Juan de Dios. Moncada, S.; López G.; Tapia M.; Biotti M.; Muñoz P.;Pérez, A. XIII Jornadas de Medicina Interna del Hospital San Juan de Dios – CDT,19, 20, 21 agosto 2003.

Cargos directivos en sociedades científicas

Presidenta Electa Asociación Latinoamericana de Diabetes ALAD

Past Presidenta Sociedad Médica de Santiago

Presidenta Comité Científico docente Sociedad Médica de Santiago

Secretaria Ejecutiva y Miembro del Consejo Directivo de Asocimed (Asocia-ción de Sociedades Científicas Médicas de Chile.

Revisora de Proyectos de Investigación en el Concurso de la SOCHEM

Revisora de artículos de la Revista Panamericana de Salud Pública

263

Miembro del Comité Editorial de la Versión en español de la Revista CurrentDiabetes Report.

Publicaciones

4 Capítulos Libro Diabetes Mellitus Ed. Dr. Manuel García de los Ríos y Dra.Pilar Durruty: Hipoglicemia, Diabetes y Embarazo. Hipertensión Arterial, Resis-tencia Insulínica.

Premios y distinciones.

Incorporación como Miembro de Número a la Academia de Medicina del Ins-tituto de Chile. 24 abril 2003.

AC. JULIO MENEGHELLO RIVERA

Actividades docentes

Director General del XXII Curso vespertino semanal de enseñanza continuade postgrado en pediatría primaria y ambulatoria año 2003.

Destinado de preferencia a Médicos Generales, Pediatras, Enfermeras Univer-sitarias y Profesionales del Equipo de Salud que se desempeñan en la AtenciónPrimaria y Ambulatoria, articulada con los diversos niveles de atención.

Módulo l.

Crecimiento, desarrollo y patologías del feto y el recién nacido. 19 de marzo a23 de abril de 2003.

Módulo 2.

Crecimiento, desarrollo y patologías del lactante. 30 de abril a 11 de junio de2003.

Módulo 3

Crecimiento desarrollo y patologías del preescolar y escolar. 18 de junio a 23de julio de 2003.

Módulo 4.

Crecimiento, desarrollo y patologías del adolescente. 30 de julio a 03 de sep-tiembre de 2003.

MEMORIA ANUAL


Módulo 5.

Urgencias. 10 de septiembre a 22 de octubre de 2003.

Publicaciones:

Director de la Revista PEDIATRÍA AL DÍA, Volumen 20, edición bimensual de5 números al año. Creada como un método complementario a los Cursos de Ense-ñanza que FUDOC realiza desde el año 1985. Recoge y selecciona la abundanteinformación existente de los problemas que con más frecuencia debe enfrentar elPediatra General y personal del equipo de salud, en la atención primaria yambulatoria, sin marginarse de los progresos científico-tecnológicos de los otrosniveles de atención.

Editorial: Dr. Jorge Rosselot Vicuña (QEPD) Pediatría al Día 2003; 20: 3

Enseñanza Integral de la Pediatría. Pediatría al Día 2003; 20 (en prensa)

AC. SERGIO MEZZANO ABEDRAPO

Publicaciones

Mezzano S., Egido J., Rodríguez-Iturbe B. Introduction. Kidney Inter Supp.2003 Octi,(86) 1.

Ardiles L., Figueroa C., Mezzano S.: Renal kallikrein-kinin system damageand salt-sensitivity : an approach from experimental models. Kidney Int Suppl 2003Oct.: (86)2-8.

Ruiz-Ortega M., Esteban V., Susuki Y., Rupérez M., Mezzano S., Ardiles L.,Justo P., Ortiz A., Egido J.: Renal expression of angiotensin type 2 (AT2) receptorsduring kidney damage. Kidney Int Suppl.2003 Oct. (86): 21-6.

Esteban V., Rupérez M., Rodríguez-Vita J., Sánchez-López E., Mezzano S.,Egido J., Ruiz-Ortega M.: Effect of simultaneous blockade of AT1 and AT2 receptoron the NFkappaB pathway and renal inflammatory response. Kidney Int Suppl.2003Oct.: (86):33-8.

Justo P., Sanz A., Lorz C., Gómez-Garré D., Mezzano S., Egido J., Ortiz A.:Expression of Smac/Diablo in tubular epithelial cells and during acute renal failure.Kidney Int Suppl 2003 Oct. (86): 52-56.

265

Mezzano S., Aros C., Droguett A., Burgos M.E., Ardiles L., Flores C., CarpioD., Vío C., Ruiz-Ortega M., Egido J.: Renal angiotensin II up-regulation andmyofibroblast activation in human membranous nephropathy. Kidney Int Suppl 2003Oct. (86): 39-45.

Mezzano S., Droguett A., Burgos M.E., Ardiles L., Flores C., Aros C., Caorsi I.,Vío C., Ruiz-Ortega M., Egido J.: Renin-angiotensin system activation and interstitialinflammation in human diabetic nephropathy. Kidney Int Suppl 2003 Oct. (86): 64-70.

Rupérez M., Lorenzo O., Esteban V., Mezzano S., Egido J., Ruiz-Ortega M.:Angiotensin II increases connective tissue growth factor in the kidney.

Am J. Pathol, 2003. Nov, 163 (5): 1937-47.

Participación en congresos

Trabajos Libres Presentados:

Interstitial Inflammation and Renin-Angiotensin System (RAS) activation inhuman diabetic nephropathy. Mezzano S., Burgos M.E., Droguett A., Ardiles L.,Aros C., Flores C., Vío C., Ruíz-Ortega M. y Egido J., y Nephritogenic Antigens inPost Streptoccocal Glomerulonephritis: back to back testing of SPE B and GAPDH.Batsford S., Mezzano S. World Congress of Nephrology, 8-12 junio, 2003,International Convention Center. Berlin, Alemania.

Stimulation of renal kallikrein-kinin system (KKS) with potassium reduceshypertension in rats with overload proteinuria. Ardiles L., Loyola F., Ojeda A.,Figueroa C., Ehrenfeld P., Burgos M.E., Flores C., Caorsi I., Valderrama G., Egido J.,Mezzano S. World Congress of Nephrology, 8-12 junio, 2003, InternationalConvention Center Berlín, Alemania.

Nephritogenic antigens in post streptococcal glomerulonephritis: back to backtesting of SPE B and GAPDH. Batsford S., Mihatsch M., Rodríguez-Iturbe B.,Mezzano S. World Congress of Nephrology, 8-12 junio, 2003, InternationalConvention Center. Berlín, Alemania.

The simultaneous blockade of AT1 and AT2 angiotensin receptors diminishesrenal NF-kB activation and inflammatory cell infiltration during kidney damage.Ruiz-Ortega M., Esteban V., Rupérez M., Lorenzo O., Susuki Y., Rodríguez-Vita J.,Sánches-López E., Mezzano S., Egido J. World Congress of Nephrology, 8-12 junio,2003, International Convention Center. Berlín, Alemania.

Angiotensin II increases connective tissue growth factor in the kidney. RupérezM., Esteban V., Lorenzo O., Mezzano S., Sánchez-López E., Rodríguez-Vita J., Egido

MEMORIA ANUAL


J., Ruiz-Ortega M. World Congress of Nephrology, 8-12 junio, 2003, InternationalConvention Center. Berlín, Alemania.

Sobre-Expresión de Angiotensina II (AngII) Intrarrenal y activaciónmiofibrioblastica en nefropatía membranosa humana. Aros C., Droguett A., BurgosM.E., Ardiles L., Flores C., Carpio D., Vío C.P., Ruiz-Ortega M., Egido J., MezzanoS. XXI Congreso Conjunto Nefrología, Hipertensión y Trasplante, 2-4 octubre 2003,La Serena, Chile.

Correlación de C2 con el AUC0-4 de Ciclosporina (CsA) en trasplantados re-nales con y sin dialtiazem (DTZ). Aros C., Schneider H., Alruiz P., Jeréz V., ArdilesL., Flores C., Mezzano S. XXI Congreso Conjunto Nefrología, Hipertensión y Tras-plante, 2-4 octubre’2003, La Serena, Chile.

Paratiroidectomía total como tratamiento de hiperparatiroidismo secundario,en el Hospital Clínico Regional de Valdivia. Informe preliminar. Schneider H.,Muñoz C., Pérez J., Cáenz C., Aros C., Flores C., Ardiles L., Arriagada A., MezzanoS. XXI Congreso Conjunto Nefrología, Hipertensión y Trasplante, 2-4 octubre 2003,La Serena, Chile.

Regularización y estabilización del hematocrito en pacientes trasplantadosrenales estables tratados con Valsartan. Flores C., Ardiles L., Aros C., Muñoz C.,Schneider H., Ramírez J., Jerez V., Valderrama G., Mezzano S. XXI Congreso Con-junto Nefrología, Hipertensión y Trasplante, 2-4 octubre 2003, La Serena, Chile.

La Estimulación de la producción de calicreína reduce las cifras tensionales enel modelo de protinuria por sobrecarga de albúmina. Ardiles L., Loyola F., OjedaA., Figueroa C.D., Ehrenfeld P., Burgos M.E., Flores C., Caorsi I., Valderrama G.,Egido J.; Mezzano S., XXI Congreso Conjunto Nefrología, Hipertensión y Tras-plante, 2-4 octubre 2003, La Serena, Chile.

Ausencia de Artierolopatía aferente en el modelo de hipertensión sal-sensiblepost sobrecarga de albúmina intraperitoneal. Ardiles L., Burgos M.E., Figueroa C.D.,Caripo D., Mezano S., XXI Congreso Conjunto Nefrología, Hipertensión y Tras-plante, 2-4 octubre 2003, La Serena, Chile.

Hipertensión sal-sensible posterior al daño tubulointersticial inducido por so-brecarga de albúmina intraperitoneal (BSA): Rol del sistema calicreína-cininas re-nal. Ardiles L., Hollstein R., Antri B., Burgos M.E., Ehrenfeld P., Valderrama G.,Flores C., Figueroa C.D., Carpio D., Mezzano S. XXI Congreso Conjunto Nefrología,Hipertensión y Trasplante, 2-4 octubre 2003, La Serena, Chile.

Renal Angiotensin II upregulation and myofibroblast activation in humanmembranous nephropathy. Mezzano S., Aros C., Droguett A., Burgos M.E., ArdilesL., Flores C., Carpio D., Bio C., Ruiz-Ortega M. and Egido J. 36th Annual Meeting &

267

Scientific Exposition ASN, 12-17 noviembre, 2003, San Diego Convention Center,San Diego, Ca., USA.

Conferencias

Fisiología y Biología Molecular y Progresión en la Enfermedad Renal, XIII Con-greso Argentino de Nefrología/Simposio Internacional COMGAN/ISN/SLANHdurante Congreso. 1º al 4 abril 2003, San Miguel de Tucumán, Argentina.

Apertura Taller Salud Renal SLANH: Hacia un Modelo Sustentable y Sosteni-ble de Salud Renal, Buenos Aires, Argentina, 10 -11 abril, 2003.

V Congreso Uruguayo de Nefrología y III Congreso Latinoamericano de Insu-ficiencia Renal Aguda, 27- 30 abril, 2003, Montevideo, Uruguay.

Progression of Renal Disease: Preteinuria and Angiotensin II. World Congressof Nephrology, 8-12 junio, 2003, International Convention Center, Berlín – Alema-nia.

El uso de inhibidores de (IECA) en el Progreso de la Enfermedad Renal, XXICongreso Mexicano de Nefrología, XXXVII Reunión Anual 17-20 septiembre, 2003,Acapulco, México.

Proteinuria y Enfermedad Tubulointersticial, XXI Congreso ConjuntoNefrología, Hipertensión y Trasplante, 30 septiembre al 4 octubre 2003, La Serena,Chile.

Puesta al Día en Español: Avances en Nefrología General y Cuidados Intensi-vos, Diálisis y Trasplante – ASN, con la conferencia: El uso de inhibidores de (IECA)en el Progreso de la Enfermedad Renal. 12-13 noviembre, 2003, San Diego, Ca.,USA.

Proyectos colaboración internacional:

Institución/país Investigador

Fundación Jiménez Díaz Dr. Jesús Egido

Madrid – ESPAÑA

Instituto Conway Dr. Hugh Brady

Dublín – IRLANDA

Maracaibo – VENEZUELA Dr. Bernardo Rodríguez-Iturbe

MEMORIA ANUAL


Proyectos colaboración nacional:

FONDECYT / DID Co-investigador

Proyecto FONDECYT Dr. Sergio Mezzano

Dr. Leopoldo Ardiles A. Nº 1030263

Proyecto DID Dr. Claudio Flores W. Dr. Sergio Mezzano. Nº / 2003.

Proyecto DID Dr. Claudio Aros E. Dr. Sergio Mezzano. Nº / 2003.

AC. CARLOS MÍQUEL BAÑADOS

Actividades Académicas

Participación en Comisiones de Reválida de los postulantes extranjeros

Publicaciones

Tratamiento de la Hipertensión Esencial. Bol. Hosp. S. J. de Dios 2003; 50:3-12.

Apnea Obstructiva del sueño (AOS) y eventos cardiovasculares. Bol. Hosp.S.J. de Dios 2003; 50:210-215.

Docencia

Seminario a becados de Primer año de Medicina. “Insuficiencia cardíaca” y“Arritmias”.

AC. COLOMBA NORERO VODNIZZA

Cargo actual:

Vicedecana Facultad de Medicina U de Chile.

Miembro del Comité de Ética de Investigación en seres humanos. Facultad deMedicina U de Chile.

269

Asesora del Proyecto Mecesup Universidad Austral 0107. Fortalecimiento dela docencia del área básica y preclínica de la Facultad de Medicina de la U. Australde Chile.

Asesora del Proyecto Mecesup U Ch 02010. Sistema integrado de bibliotecasdel campo de la salud de la U. de Chile para la innovación curricular. Facultadesde Medicina, Odontología y Ciencias Químicas y Farmacéuticas.

Publicaciones

Libro

Huella y Presencia. Tomo V, Editora A. Fuller. Imprenta Salesianos 2003. Cap.Humanismo y Medicina.

Revistas

Rev. Med. Chile 2002; 130:911-915. Horwitz N., Norero C. ¿Por qué investigaren bioética?

Rev Chil Ped 2003; 74: 253-255. Norero C. La proyección humanística de laenseñanza de la Medicina chilena en el siglo XXI.

AC. FERNANDO OYARZÚN PEÑA

Publicaciones

Terminación del Libro “Idea médica de la Persona (Persona ética) como fun-damento de las Antropología Médica y de la convivencia”.

AC. ESTEBAN PARROCHIA BEGUIN

Distinciones

La nueva Biblioteca Central de la Facultad de Medicina de la Universidad deChile, le puso el nombre de Dr. Esteban Parrochia Beguín a la Sala de lectura ytrabajo.

MEMORIA ANUAL


El Hospital San Juan de Dios le hizo un homenaje designando con el nombrede Dr. Esteban Parrochia Beguín a la nueva Aula del recién inaugurado Centro deDiagnóstico y Tratamiento de dicho hospital.

Integrante del Comité de Expertos de la Primera Reunión de Consenso Ciuda-dano de Latinoamérica, organizado por la Biblioteca del Congreso Nacional.

Publicaciones

E. Parrochia B. “Manual de Gastroenterología”. Editorial Fundación. Santia-go 2003.

E. Parrochia B. “Clasificaciones y Esquemas de Diagnósticos Clínicos”. Edito-rial Fundación. Santiago 2003.

AC. ZDZISLAW JAN RYN

Actividades académicas

Clases de psiquiatría clínica: Facultad de Medicina Universidad Jaguelónica”Cracovia, año académico 2002/2003.

Facultad de Rehabilitación, Academia de Educación Física y Deporte, Cracovia,año académico 2002/2003.

Instituto de Psicología Aplicada, Universidad Jaguelónica, Cracovia, año aca-démico 2002/2003.

Clases de Antropología y Medicina Indígena Andina: Universidad Jaguelónica,Cátedra de América Latina 2002/2003.

Actividad académica - nombramientos

Miembro del Senado de Academia de Educación Física y Deporte, Cracovia(2003 - 2005).

Presidente Comisión de Integración Europea y Cooperación Internacional enAcademia de Educación Fisica y Deporte, Cracovia (2003-2005).

Conferencias dictadas

Ignacy Domeyko - Hombre de la Ciencia. Instituto de Ciencias Geológicas dela Universidad Jaguekna de Cracovia, Febrero de 2003.

271

Ignacy Domeyko - Apostol Nauki (Ignacio Domeyko - Apóstol de la Ciencia).Sociedad Polaca de Cultura Física - Filial de Cracovia, Academia de EducaciónFisica, Cracovia, 18 de Febrero de 2003,

Ignacy Domeyko - czlowiek nauki i sztuki (Ignacio Domeyko - Hombre deCiencia y Artes). Academia de Bellas Artes de Cracovia, 3 de marzo de 2003.

Czlowiek i wysokosc. Antropologia andyjskich Indian (Hombre y Altura. An-tropología de los Indígenas andinos). El Club Jaguelona de la Universidad Jaguelona,Cracovia, 27 de marzo de 2003.

Sanktuaria na szczytach Andów. Z medycyny archeologicznej (Santuariosandinos. Medicina arqueológica). Sociedad Médica de Cracovia, 23 de abril de 2003.Con presentación de película “Misterios de Atacama” de Grzegorz Gaj, TelevisiónPolaca y degustación de vino chileno.

Cywilizacja a zdrowie psychiczne (Civilización y salud mental). AcademiaPolaca de Ciencias y Artes, Cracovia, 28 de mayo de 2003.

Ignacy Domeyko i Akademia Górniczo-Hutnicza w Krakowie (IgnacioDomeyko y Academia de Mineria y Fundición de Cracovia). Academia de Mineriay Fundición, Cracovia, 29 de mayo de 2003 (por motivo del doctorado de AlfonsoCarvajal Rosas de la Universidad de La Serena).

Moje przygody z medycyn” górsk” (Mis aventuras con medicina de monta-ña). 40. Aniversario de la Sección Universitaria de PTTK, Katowice, 14 de octubrede 2003.

Libros:

Ignacy Domeyko - Obywatel swiata. Ignacio Domeyko - Ciudadano del mun-do. [Edición bilingüe polaco-español]. Redacción: Zdzislaw Jan Ryn. WydawnictwoUniwersytetu Jagiellonskiego, Kraków 2002, 691 pp., il

Elementarz Antoniego Kepinskiego dla zdrowego i chorego, czyli autoportretczlowieka (Abecedario de Antoni Kepinski para sanos y enfermos - Autorretratodel hombre). Selección y elaboración por Zdzislaw Jan Ryn, WydawnictwoLiterackie, Kraków 2002, Edición primera, 307 pp.

Antoni Kepinski. Autoportret czlowieka (Antoni Kepinski. Autorretrato delHombre). Wydawnictwo Literackie, Septima edición, Kraków 2003, 246 pp. Selec-ción, composición, introducción y biografía por Zdzislaw Jan Ryn.

MEMORIA ANUAL


Rok Ignacego Domeyki 2002. Pod auspicjami UNESCO. Año de IgnacioDomeyko 2002.

Bajo auspicios de UNESCO. [Edición bilingüe polaco-español].WydawnictwoUniwersytetu Jagielk>nskiego, Kraków 2003, 217 pp.

Psychiatria obozów koncentracyjnych i przesladowan politycznych. Psychiatryof the Concentration Camps and Political Persecution. Bibliografía prac KatedryPsychiatrii CM UJ. Publications by Chair ofPsychiatry CM JU, Elaborado porZdzislaw Jan Ryn. Wydawnictwo Oddzialu Polskiej Akademii Nauk w Krakowie,Prace Komisji Nauk Medycznych, Kraków 2003, 43 pp.

Antoni Kepinski. Psychiatria humanistyczna (Antoni Kepinski. Psiquiatríahumanista). Wydawnictwo Literackie, Kraków 2003. Introducción, selección y com-posición por Zdzislaw Jan Ryn.

Decálogo de Antoni Kepinski. Wydawnictwo Literackie, Kraków 2003. Intro-ducción, selección y composición Zdzislaw Jan Ryn.

Publicaciones científicas:

Gierowski J.K., Jedrzejowska R, Rutkowski K., Ryn Z.J.: Aspekty spoleczne ietyczne w opiniowaniu psychiatrycznym ofiar przesladowan politycznych (As-pectos sociales y éticos en los estudios psiquiátricos de las víctimas de persecuciónpolítica). “ Wiadomosci Psychiatryczne”, t. 6, 2003, no 2, p. 85-89.

Ryn Z.J.: Antoni Kepinski (1918-1972). [en:] Antoni Kepinski: Autoportretczlowieka, Wydawnictwo Literackie, Kraków 2003, p. 11-14.

Ryn Z.J.: Antoni Kepinski- daleki i bliski (Antoni Kepinski, lejano y cercano).“Alma Mater”, 2003, no 52, p. 36.

Ryn Z.J.: Ignacy Domeyko. Czlowiek nauki i wiary (Ignacio Domeyko. Hom-bre de la ciencia y de la fe. [en:] Sesja Naukowa poswiecona 83. rocznicy zaslubinPolski z morzem. Zeszyt lO. Polskie Stowarzyszenie Morskie - Gospodarcze Ím.Eugeniusza Kwiatkowskiego, Stalowa Wola 2003, p. 33-48.

Ryn Z.J.: Kalendarium roku llimeykowskiego 2002 (Bialorus, Chile, Francja,Litwa, Polska, Urugwaj, USA). Panorama del Año de Ignacio Domeyko (Bielorrusia,Chile, Francia, Lituania, Polonia, Uruguay, EEUU). “Kwartalnik Historii Nauki iTechniki”, R 48, 2003, no 1-2, p. 123-159, il.

Ryn Z.J.: Kalendarium roku llimeykowskiego 2002 (Bialorus, Chile, Francja,Litwa, Polska, Urugwaj, USA) (Calendario del Año de Ignacio Domeyko). “NaszCzas”, Lituania, no 19(608), 29 mayo - 4 junio 2003, p. 18-26, il.

273

Ryn Z.J.: Ksztalty milosci wedlug Antoniego Kepinskiego (Diseños del amorsegún Antoni Kepinski). [en:] Koncerty Uniwersyteckie, Uniwersytet Jagielonski,Filharmonia im. K. Szymanowskiego w Krakowie, Kraków 2003, p. 5-6.

Ryn Z.J.: KZ-syndrom w badaniach Katedry Psychiatrii UniwersytetuJagiellonskiego (Sindrome de Campo de Concentración en las investigaciones de laCatedra de Psiquiatría de la Universidad Jaguelona). [en:] Psychiatria obozówkoncentracyjnych i przesladowan politycznych. Psychiatry of the Concentration campsand politica/ persecution, Polska Akademia Nauk, Oddzial w Krakowie, Prace KomisjiNauk Medycmych, Kraków 2003, p. 57; Ibid en inglés: Concentration CampSyndrome in the Research of Chair of Psychiatry Jagiellonian University, ibid, p. 8-11.

Ryn Z.J.: Psychiatria, [en:] Czaplinski C., Kubicki J.: Lekarze w wa/ce o zdrowie,Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002, p. 29-52, il.

Ryn Z.J.: Slad trwalszy od czlowieka. Antoni Kepinski - mistrz slowauzdrawiajacego (Huellas más duraderas que el hombre. Antoni Kepinski - Maestrode la palabra curativa). [en:] Antoni Kepinski: Autoportret cz/owieka, WydawnictwoLiterackie, Kraków, 2003, p. 5-10.

Ryn Z.J.: Spokój w sercu swiata (Tranquilidad en el corazón del mundo),“Charaktery”, nr 10(81),2003, p. 28-29, il.

Entrevistas:

Papiez cierpienia (El Papa del sufrimiento), “Przekrój”, nr 38/3039, p. 24, il.

Poczet wybitnych polskich lekarzy. ProL dr hab. Zdzislaw Jan Ryn (Los emi-nentes médicos polacos). Vilcacora, no 06(41), 2003, p. 7, il.

AC. RICARDO UAUY DAGACH-IMBARACK

Publicaciones

Araya M., Olivares M., Pizarro F., González M., Speisky H., Uauy R. Copperexposure and potential biomarkers of copper metabolism. BioMetals 16: 199-204,2003.

Rojas C., Martínez J., Flores I., Hoffman D., Uauy R. Gene Expression Analysisin Human Fetal Retinal Explants Treated with Docosahexaenoic Acid. InvestigativeOphthalmology & Visual Science 44:3170-3177; 2003.

Araya M., Olivares M., Pizarro F., González M., Speisky H., Uauy R.Gastrointestinal symptoms and blood indicators of copper load in apparently healthy

MEMORIA ANUAL


adults undergoing controlled copper exposure. Am J Clin Nutr 2003 Mar; 77(3):646-50.

Uauy R., Castillo C. Lipid requirements of infants: Implications for nutrientcomposition of fortified complementary foods. J Nutr. 133: 2962S-2972S, 2003.

Hoffman D.R., Birch E.E., Castaneda Y.S., Fawcett S.L., Wheaton D.H., BirchD.G., Uauy R. Visual function in breast-fed term infants weaned to formula withor without long-chain polyunsaturates at 4 to 6 months: a randomized clinicaltrial. J Pediatr. 2003 Jun; 142(6):669-77.

Araya M., Koletzko B., Uauy R. Copper deficiency and excess in infancy:developing a research agenda. J Pediatr Gastroenterol Nutr 37(4):422-9, 2003.

Innis Sh., Uauy. Mechanisms of action of LCPUFA effects on infant growth anneurodevelopment: Perinatal biochemistry and physiology of LCPUFA discussion.J Pediatr 143: S96-S109; 2003.

Peirano P., Algarin C., Uauy R. Sleep-Wake states and their regulatorymechanisms throughout early human development. J Pediatr 143:S70-S79; 2003.

Uauy R., Hoffman D., Mena P., Llanos A., Birch E. Term infant studies of DHAand ARA supplementation on neurodevelopment: results of randomized controlledtrials. J Pediatr 143: S17-S25; 2003.

Weisstaub G., Araya M., Uauy R. Community nutrition and its impact ondeveloping countries (the Chilean Experience). In: Walker A., Watkins J., DugganCh., Editors. Nutrition in Pediatrics: Basic science and clinical applications. Hamilton:BC Decker Inc.; 2003, p. 161-173.

Tapia L., González-Agüero M., Cisternas M.F., Suazo M., Cambiazo V., UauyR., González M. Metallothionein is key for safe intracellular copper storage andcell survival at normal and supra-physiological exposure levels. Biochem J. 2003Nov. 19.

Distinciones

“The Fifth Annual Lawton Chile’s International Lecturer on Maternal andChild Health in the Americas”

The National Institute of Child Health and Human Development (NICHD),National Institutes of Health (NIH) USA, october 3, 2003.

Sociedad Chilena de Nutrición, al cumplir 60 años otorga al Dr Ricardo Uauy,reconocimiento por su aporte al desarrollo de la Nutrición en Chile. Santiago, octu-bre 2003.

Documents

BOLETÍN DE LA - institutodechile.clEDn%20... · cromosomas en enfermedades comunes” ... entre los años 1940 - 1980” ... Rodolfo Céspedes F. (Costa Rica) 3. Dr. Mario Miranda