BOLILE PLEUREIBOLILE PLEUREI

Se datorează acumulării de:- lichid, - aer sau - ţesut inflamator în cavitatea pleurală şi sunt reprezentate de:- pleurezii, - pneumotorax şi - pneumomediastin.

Definiţie

Afecţiuni caracterizate prin dezvoltarea unui exudat în cantitate variabilă, liber sau închistat, în cavitatea pleurală.

Clasificare: Pleurezii uscate (pleurită) Pleurezii serofibrinoase Pleurezii purulente

PLEUREZIILE USCATE (PLEURITA) Pleurezii serofibrinoase Pleurezii purulente

Definiţia

Pleurita reprezintă inflamaţia pleurei viscerale, cu

formarea şi depunerea de fibrină pe suprafaţa ei, ca

urmare a proceselor parenchimatoase de vecinătate.

Procesul este limitat la pleura viscerală.

Se asociază cu pneumonii bacteriene acute, TBC, boli de

colagen.

Definiţia

Pleurita reprezintă inflamaţia pleurei viscerale, cu

formarea şi depunerea de fibrină pe suprafaţa ei, ca

urmare a proceselor parenchimatoase de vecinătate.

Procesul este limitat la pleura viscerală.

Se asociază cu pneumonii bacteriene acute, TBC, boli de

colagen.

Manifestări clinice- cele ale bolii de bază- Durerea (principalul simptom) accentuată de tuse, strănut, respiraţie

profundă.- Poziţie antalgică (determinată de durere) în decubit lateral pe partea

afectată pentru a limita excursiile cutiei toracice.- Asimptomatică – descoperită radiologic.

Examenul fizic- Submatitate sau matitate,

- Diminuarea murmurului vezicular,

- Frecătură pleurală

Diagnosticul diferenţial: pleurodinia, traumatismul toracic cu fractură costală, tumori spinale, zona zoster, trichineloză, TBC pulmonar.

Tratament : al afecţiunii în contextul căreia evoluează pleurita.

Pleurezii uscate (pleurită) PLEUREZIILE SEROFIBRINOASE Pleurezii purulente

Definiţia

Se caracterizează prin afectarea cavităţilor pleurale prin

procese inflamatorii ce duc la apariţia exudatului

pleural în cantitate mare, bogat în albumină, fibrină şi

elemente celulare.

Definiţia

Se caracterizează prin afectarea cavităţilor pleurale prin

procese inflamatorii ce duc la apariţia exudatului

pleural în cantitate mare, bogat în albumină, fibrină şi

elemente celulare.

ETIOLOGIA- Infecţii :

- TBC, - germeni piogeni (pneumococ, Mycopalsma penumonie,

abces supraadiafragmatic) - Afecţiuni cardiace şi circulatorii :

- insuficienţă cardiacă, - embolie pulmonară, - edem pulmonar, - tromboză de venă cavă superioară

- Afecţiuni diverse :- (tumori maligne intratoracice, - leucoze, - b. Hodgkin, - ACJ forma sistemică, - lupus, - sarcoidoză, - traumatisme)

MANIFESTĂRI CLINICE- Febră şi alterarea stării generale

- Deoarece pleurezia serofibrinoasă este adesea precedată de pleurită, semnele şi simptomele de debut pot fi cele ale pleureziei uscate.

- Pe măsură ce se acumulează lichid, durerea dispare şi bolnavul devine asimptomatic atâta timp colecţia rămâne în cantitate mică.

- Consecutiv creşterii cantităţii de lichid apar: tuse, dispnee cu ortopnee, tahipnee, tiraj intercostal cu cianoză.

- La examenul fizic:• Submatitate până la matitate• Deplasarea mediastinului de partea controlaterală, • Diminuarea vibraţiilor vocale, • Diminuarea până la abolire a m.v.• Suflu pleuretic sau tubulopleuretic

Dacă lichidul nu este închistat aceste semne pot varia cu schimbarea poziţiei

INVESTIGAŢII PARACLINICEINVESTIGAŢII PARACLINICE

1. Ex radiologic: imagine densă şi omogenă care voalează sinusul costodiafragmatic sau cardiofrenic sau se localizează interlobar, fie realizează o opacitate cu aspectul curbei Damoiseau

2. Ecografia poate sesiza prezenţa de lichid în cavitatea pleurală.

3. Toracenteza : stabileşte diagnosticul de certitudine.

Analiza lichidului extras indică exudat sau transudat

– Exudatul se caracterizează prin valoarea proteinelor peste 3g/dl, lactic dehidrogenaza peste 200 UI şi semnifică o reacţie inflamatorie a pleurei

– Transudatul este un lichid clar, steril, incolor sau uşor gălbui, care apare ca rezultat al scăderii presiunii osmotice plasmatice. Apare în insuf cardiacă congestivă, boli renale, malnutriţie şi conţine o cantitate redusă de proteine (<3g/dl) şi lactic dehidrogenaza sub 200 UI / ml

TRATAMENTUL1. Tratamentul bolii de bază (în caz de pneumonie pacienţii

necesită antibioterapie + oxigen)

2. Toracenteza în scop diagnostic şi terapeutic.

– Dacă boala de bază este tratată adecvat nu mai este nevoie de altă puncţie evacuatorie

– Dacă lichidul se reface şi bolnavul este dispneic se repetă toracenteza

– Dacă pH-ul < 7,20 iar glucoza < 50 mg/dl se va drena pe tub Petzer sau cateter de pelurostomie

EVOLUŢIA Resorbţie rapidă în câteva zile (în cazul în care pneumonia bacteriană

este bine tratată) Persitenţa lichidului mai mult timp (în cazul pleureziilor TBC, din boli

de colagen sau neoplazice) Lichid purulent şi evoluţie spre empiem. Aderenţe – pleura se îngroaşă şi apare pahipleurita.

Clasificare: Pleurezii uscate (pleurită) Pleurezii serofibrinoase PLEUREZIILE PURULENTE

(empiemul pleural)

Se caracterizează prin: acumulare de puroi în cavitatea pleurală.

Se datorează (cel mai adesea), asocierii cu pneumonia stafilococică şi cu H. Influenzae.

Mecanism de producere:

Legendă: 5 = pulmon6 = perete toracic7 = spaţiul pleural8 = mediastin

1. Ruperea unui abces

pulmonar în spaţiul

pleural

2. Plăgi toracice

contaminate,

3. Secundar unei

mediastinite

4. Contiguitate de la un

abces intraabdominal

56

7

8

2

1

3

4

Etiologie:

Germeni aerobi: stafilococ aureu, H. Influenzae, streptococ pyogenes, diplococus pneumonie, E. Coli, Klebsiella, piocianic

Germeni anaerobi (fusobacterii, bacteroides), care pot fi însămânţaţi în urma unor : intervenţii chirurgicale (apendicectomii,

amigdalectomii) infecţii buco-dentare, corpi străini intrabronşici, pneumonie de aspiraţie,

Manifestările clinice:Manifestările clinice:

INIŢIAL – pneumonie bacteriană ce evoluează nesatisfăcător, DEBUT – brutal cu :

febră (39 – 40 0C), anorexie, iritabilitate scaune diareice şi meteorism abdominal

ULTERIOR: sindrom toxi-infecţios cu : Alterarea profundă a stării generale, facies toxic, buze prăjite, senzoriu modificat, stare de agitaţie până la comă pseudoencefalitică (hipoxia cerebrală)Tulburări electrolitice şi acido-bazice.Uneori (empiemul din stafilococia pulmonară) : cord pulmonar acut cu

– hepatomegalie şi edeme, – Stază renală, oligurie, cilindrurie– Şoc hipovlemic.

Febră de tip septic în momentul constituirii colecţiei purulente – (febra lipseşte la imunodeprimaţi, convalescenţi rujeolă), – Chiar sub tratament corect condus febra persistă în primele 2-3 săptămâni.

Manifestările caracteristice bolii sunt cele care ţin de ap. respirator:

SINDROM FUNCŢIONAL RESPIRATOR: – În faza de insuficienţă respiratorie acută compensată :

Dispnee expiratorie, geamăt expirator, bătăi ale aripioarelor nazale, tiraj moderat

Tuse frecventă, uscată, spastică, moniliformă. Cianoza tegumentelor este discretă sau lipseşte

– În faza de insuficienţă respiratorie acută decompensată: Dispnee + tahipnee + amplitudine respiratorie din ce în ce

mai mică, Tiraj Hipersecreţie bronşică cu încărcare bronşică şi agravarea

insuficienţei respiratorii Cianoză generalizată, transpiraţii profuze ale extremităţii

cefalice, Tulburări senzoriale.

Manifestările clinice (2):Manifestările clinice (2):

Manifestările caracteristice bolii sunt cele care ţin de ap. respirator:SINDROMUL FIZIC (EXAMEN OBIECTIV):

– Matitate lemnoasă,– Diminuarea murmurului vezicular (la nivelul zonei de matitate)– Frecătură pleurală la debut, apoi suflu pleuretic.

În forma cu piopneumotorax – Debut brutal cu durere toracică, tuse seacă frecventă, dispnee, cianoză, agitaţie sau

poate fi un debut insidios. – simptomatologia diferă în funcţie de

bruscheţea instalării tabloului clinic, mărimea colecţiei, dacă este închis, deschis, sau cu supapă dacă este total sau parţial.

La examenul fizic: imobilitatea hemitoracelui respectiv, bombarea spaţiilor intercostale hipersonoritate în jumătatea superioară a hemitoracelui, cu matitate bazală deplasbilă la percuţie. La ausculaţie m.v. este diminuat până la abolire . Dacă este cantitate mare de lichid se produce deplasarea mediastinului şi a vaselor mari cu fenomene circulatori. Se adaugă insuficienţă cardiacă dreaptă. Cu dispnee, hepatomegalie, turgescenţa jugularelor, stază circulatorie.

Manifestările clinice (2):Manifestările clinice (2):

Radiografie: Imagine hidro-aerică cu nivel de lichid orizontal, Plămânul colabat este împins de către coloana vertebralăMediastinul şi inima sunt împinse de parte sănătoasă.

INVESTIGAŢII PARACLINICEINVESTIGAŢII PARACLINICEINVESTIGAŢII PARACLINICEINVESTIGAŢII PARACLINICE

TRATAMENT TRATAMENT

1. Antibioterapie, în funcţie de germenul izolat, 2. Drenajul colecţiei purulente3. ± tratament imunomodulator (gamaglobulină i.v.)4. Reechilibrare HE şi AB5. Susţinere cardiacă

TRATAMENT (2) TRATAMENT (2)

1. Antibioterapie, în funcţie de germenul izolat la antibiogramă Se folosesc de obicei asocieri de antibiotice Durata tratamentului = 3-4 săptămâni

2. Drenajul pleural (puncţie pleurală)a. SimpluScopul = evacuarea conţinutului patologic urmată de spălătura cavităţii pleurale cu ser fiziologic.b. Cu sifonaj.Este un drenaj cu circuit închis şi se face când există o cantitate mai mare de lichid.

TRATAMENT (2) TRATAMENT (2)

2. Drenajul pleural (puncţie pleurală)

a. Simplu

Scopul = evacuarea conţinutului patologic urmată de spălătura cavităţii pleurale cu ser fiziologic.

b. Cu sifonaj. - este un drenaj cu circuit închis şi se face când există o cantitate mai mare de lichid.

Legile drenajului pleural:

- acul de abord toracic sau Petzer trebuie fixat bine la perete

- distanţa de la peretele toracic la borcan să fie de minim 50 cm, iar tubulatura să nu facă bule

- lichidul din borcan să nu depăşească un sfert din volumul borcanului

- borcanul să fie schimbat de 4 ori / zi sau de câte ori este nevoie

- urmărirea frecventă a permeabilităţii tubulaturii.

- Locul de puncţie se alege în funcţie de zona de maximă matitate sau în spaţiul V i.c. stâng pe linia axilară posterioară la copilul mare, în timp ce la sugar abordarea se va face în spaţiul III/IV i.c. pe inia axilară medie la sugar şi copilul mic.

Se produce prin scurgere de limfă din canalul toracic limfatic în cavitatea pleurală.

Incidenţa a crescut odată cu creşterea numărului de intervenţii chirurgicale pe cord (pentru MCC)

50% din cazurile de chilotorax provin din ruptura canalului toracic, iar în alte situaţii este rezultatul unor : traumatisme toracice, metastaze primare intratoracice, compresii prin tumori sau adenopatii, limfanngiectazie, boală pulmonară restrictivă, tromboza ductului sau venei subclavii.

- Este rareori bilateral, şi de obicei este pe partea stângă.

- Se pune prin toracenteză care evidenţiază un lichid

lăptos ce conţine grăsimi, proteine, limfocite, etc

- Un test edificator este demonstrarea conţinutului de

trigliceride şi colesterol.

Diagnosticul pozitivDiagnosticul pozitiv

Evoluţie- O bună parte din cazurile întâlnite la sugar se pot

vindeca spontan- În alte situaţii sunt necesare puncţii repetate deoarece

lichidul se reface repede, repaus la pat, restricţie de lipide în alimentaţie, vitaminoterapie, ligatura chirurgicală canalului toracic (< 20% 9

Reprezintă acumularea de lichid cu densitate scăzută (1015) în cavitatea pleurală de origine neinflamatorie. El conţine o cantitate mică de proteine şi celule.

Se asociază cu acumulare lichid şi în alte regiuni ale corpului: cavitatea peritoneală, ţesutul subcutanat.

Este asociat cu boli cardiace, renale, edeme carenţiale, obstrucţii venoase prin neoplasm, adenopatii sau aderenţe.

Este de obicei bilateral în bolile renale şi edemele carenţiale, iar afectarea miocardului este mai frecvent pe partea dreaptă.

Manifestările clinice: - sunt cele descrise la pleurezia serofibrinoasă

Tratament - este cel al bolii de bază- drenajul pleural este rareori necesar.

Manifestările clinice: - sunt cele descrise la pleurezia serofibrinoasă

Tratament - este cel al bolii de bază- drenajul pleural este rareori necesar.

Reprezintă acumulare de sânge în cavitatea pleurală. Este o afecţiune rară la copil Atunci când se asociază cu pneumotoraxul alcătuieşte hemo-

pneumotoraxul Cauze:

Eroziunea unui vas de sânge asociată cu un proces inflamator (TBC)Complicaţie a unor anomalii congenitaleMalformaţii arterio-venoase pulmonareNeoplasm intratoracicDiscraziile sanguineTraumatismul toracic, Intervenţii chirurgicale toracice,Ruperea unui anevrism

Dg (+) prin toracocenteză Tratament :

Poate necesita intervenţie chirurgicală pentru a opri sângerarea şi transfuzii de sânge.

Evoluţie: poate apărea o boală pulmonară restrictivă, secundară. Prin depuneri de fibrină.