bolile unghiei

Embed Size (px)

Citation preview

I. PARTICULARITI ANATOMICE sI FIZIOLOGICEMna se studiaza de obicei mpreuna cu regiunea carpiana, reprezentnd extremitatea distala a membrului superior; n mare, prezinta urmatoarele elemente anatomice:

- schelet osos: carp (2 planuri a cte 4 oase, care din lateral spre medial sunt: scafoid, semilunar, piramidal, pisiform, trapez, trapezoid, capitat si uncinat), metacarp (5 oase numerotate dinspre lateral spre medial cu cifre de la I la V) si falange (fiecare deget are 3 falange: proximala - falanga, mijlocie - falangeta, distala - falangina); - muschi:

extrinseci (vin din regiunea antebratului): anteriori (m. flexor radial al carpului, m. palmar lung, m. flexor ulnar al carpului, m. flexor superficial al degetelor, m. flexor profund al degetelor, m. flexor lung al policelui), laterali (m. scurt extensor radial al carpului), posteriori (m. extensor al degetelor, m.

extensor al degetului mic, m. extensor ulnar al carpului, m. lung abductor al policelui, m. scurt extensor al policelui, m. dupaNetter lung extensor al policelui, m. extensor al indexului); intrinseci (proprii ai minii): ai eminentei tenare (m. scurt abductor al policelui, m. scurt flexor al policelui, m. opozant al policelui, m. adductor al policelui), ai eminentei hipotenare (m. palmar scurt, m. abductor al degetului mic, m. scurt flexor al degetului mic, m. opozant al degetului mic), muschi lumbricali si muschi interososi (palmari, dorsali);- structuri fasciale: dorsal dinspre superficial spre profund se ntlnesc fascia (apone-vroza) dorsala a minii (mbraca tendoanele extensorilor, continund la nivelul mi-nii fascia antebrahiala) si fascia interosoasa dorsala; palmar dinspre superficial spre profund se ntlnesc aponevroza palmara si fascia interosoasa palmara (ntre cele doua fascii interosoase se gasesc muschii interososi); acest sistem fascial delimitea-za la nivelul minii dinspre posterior spre anterior urmatoarele spatii: spatiu subcu-tanat dorsal spatiu subaponevrotic dorsal spatii subaponevrotice ale palmei (delimitate prin septuri ce pornesc din aponevroza palmara n trei loji: tenara, mediopalmara si hipotenara) spatiu subcutanat palmar (practic reprezentat de multiple septuri longitudinale ce solidarizeaza aponevroza palmara la tegumentul palmei, tesutul celulo-adipos fiind minimal);

- teci tendinoase sinoviale: acopera tendoanele muschilor flexori (m. flexor radial al carpului, m. flexor lung al policelui si mm. flexori superficial si profund ai degete-lor; policele si degetul mic au teci digitocarpiene, la nivelul degetelor 2-4 existnd discontinuitate mediopalmara) si extensori ai degetelor (formeaza 6 compartimente vezi figura de mai jos), carora le usureaza alunecarea;

- vascularizatie:arteriala: reprezinta o retea terminala a celor 2 vase mari ale antebratului (a.radi-ala si a.ulnara), care formeaza doua arcuri arteriale palmare (arcul arterial palmar superficial, format prin anastomozarea ramurei palmare superficiale a a.radiale cu portiunea terminala a a.ulnare, da nastere la aa. digitale palmare comune ce

se bifurca la baza spatiului interdigital n doua aa. digitale palmare proprii; arcul arterial palmar profund, format prin anastomozarea ramurei palmare profunde a

dupaNetter

a.ulnare cu portiunea terminala a a.radiale, da nastere la aa. metacarpiene palma-re) si un arc arterial carpal dorsal (da nastere la aa. metacarpiene dorsale ce se continua cu aa. digitale dorsale); venoasa: arcul venos palmar profund se continua cu venele radiale si ulnare (cte doua pentru fiecare artera omonima), n timp ce arcul venos palmar superficial (situat ntre piele si

aponevroza palmara) si reteaua venoasa dorsala a minii se continua cu vv. superficiale ale antebratului (v. cefalica situata lateral si v. bazilica situata medial); limfatica: limfaticele superficiale ncep la nivelul pielii, formeaza retele digitale, palmare si dorsale; mpreuna cu limfaticele profunde se varsa n limfonodulii cubitali (epitrohleari), drennd apoi n cei axilari laterali (numiti si ai venei axilare); - inervatie: este asigurata de catre nervii median, ulnar si radial (ramuri ale plexului brahial); modul de deservire a inervatiei senzitive a minii este prezentat n figura.

Mna este mpartita topografic n urmatoarele regiuni (loje) anatomice: regiune dorsala;regiune palmara cuprinde urmatoarele spatii:

tecile sinoviale ale policelui si degetului mic; spatiile celulo-adipoase ale minii:

- spatiu tenar (n jurul eminentei tenare [laterale]): foarte bine delimitat de re-giunea palmei sub pliul de opozitie al policelui, prezinta doua subdiviziuni (anterior de m. adductor al policelui spatiu Canavel = tenar propriu-zis; n imediata vecinatate a comisurii spatiu comisural) putin importante practic (flegmonul tenar ocupa tot spatiul); - regiune mediopalmara dupa raportul cu muschii flexori ai degetelor sunt descrise 3 subdiviziuni: spatiu pretendinos (ntre tendoanele flexorilor si apo-nevroza palmara), spatiu retrotendinos si spatiu comisural (n vecinatatea co-misurilor degetelor;- spatiu hipotenar (n jurul eminentei hipotenare [mediale]): mai putin bine de-limitat de loja palmara mijlocie dect spatiul tenar (un flegmon palmar fuzeaza mai ales hipotenar). Mna are doua functii principale:

- functie de pensa: pensa de forta (asigurata de contractia simultana a tuturor degete-lor cu policele n opozitie), pensa de finete (ntre doua degete: policeindex, etc.), pense laterale (ntre doua degete, altele dect policele); arhitectonic exista trei raze care formeaza o concavitate palmara n sens transversal: raza radiala (metacarp I + police), raza centrala (metacarp II si III + falangele respective ale indexului si me-diusului), raza ulnara (metacarp IV si V + falange respective ale inelarului si dege-tului mic). - functie tactila (asigurata n principal de nervii median si ulnar). II. GENERALITI Chirurgia acuta a minii, adesea necesara, avnd ca reprezentant de frunte pe Sterling Bunnell (1882-1957), s-a manifestat ca entitate aparte n timpul primului razboi mon-dial dar a atins dezvoltare maxima mai ales dupa al doilea razboi mondial, cnd s-a nfiintat si prima asociatie de chirurgie a minii. Dintre cele trei mari capitole ale patologiei chirurgicale a minii (traumatica, infectioasa si tumorala), studentilor n medicina li se cere sa deprinda notiunile legate de patologia infectioasa a minii, restul notiunilor fiind obtinute pe parcursul anilor post-universitari de studiu. Supuratiile degetelor si ale minii reprezinta infectii acute sau cronice ce afecteaza extremitatea membrului superior distal de ligamentul inelar al carpului ( = ligamentul carpian palmar continuat dorsal cu retinaculul extensorilor, reprezentnd densificari ale fasciei antebrahiale); pot fi superficiale sau profunde, dorsale sau palmare. Clasificarea infectiilor minii:

a) dupa stadiul evolutiv: - celulita acuta difuza nespecifica (evolutie superficiala; absenta tendintei la delimitare spontana; rezolvare n absenta tratamentului chirurgical); - supuratie localizata sau difuza care poate afecta tesuturile moi, articulatiile si / sau osul, necesitnd tratament chirurgical;b) dupa topografie: - infectii ale degetelor [Lat. panaricium = infectie a degetului; Engl. felon, whitlow = panaritiu]; pot fi ntlnite si n cazul degetelor de la picior; - infectii propriu-zise ale minii (flegmoane ale minii).

Etiopatogenie: factori determinanti germeni patrogeni: stafilococ (responsabil de 50% din infectiile minii; interesare dermo-hipodermica si eventual osoasa), streptococ (aso-ciere frecventa a limfangitei), bacili G- (adesea afectare tenosinoviala), anaerobi (Bacteroides, peptococi alterare grava a starii generale, difuziune rapida); factori favorizanti: - poarta de intrare (orice solutie de continuitate la nivel tegumentar), cel mai frecvent cunoscuta de pacient: plagi minore (micoze unghiale sau interdigitale, exces de manichiura, rosatura, escoriatii, ntepaturi, taieturi), traumatisme diverse cu retentionare de corp strain, plagi contuze (cu devitalizari tisulare ntinse, fracturi, etc.), arsuri diverse, etc.; reprezinta o conditie indispensabila pentru producerea infectiei; profesii predispuse: muncitori manuali, sanitari, tennismen, etc.; - conditii locale: igiena deficitara, contaminare cu corpi straini (pamnt, produse biologice, produse petroliere, substante caustice, etc.), tulburari vasomotorii, etc.; - conditii generale imunodeprimante: diabet, neoplazii, boli consumptive, tratament cu corticoizi sau chimioterapice, malnutritie, SIDA, vrste extreme, etc.; - particularitati anatomice: structuri paucivasculare (tendoane, sinoviale, articulatii, zone periunghiale), circulatie de tip terminal fara posibilitati de supleare (pulpa degetului, etc.);

- greseli terapeutice: antibioticoterapie insuficienta sau inadecvata, caldura sau masaje aplicate local (favorizeaza difuziunea cu aparitie de complicatii locale si generale), toaleta deficitara, drenaj ineficient, produce iatrogena de devitalizari, etc.. Morfopatologie: predomina leziunile distale (n 75% din cazuri infectii pulpare, periunghiale, subunghiale) si cele superficiale; evolutia parcurge urmatoarele stadii: - faza congestiva: edem, hiperemie, infiltrat inflamator nespecific; - faza supurativa: aparitie a puroiului nconjurat de bariera fibrinoleucocitara (n caz de incompetenta a ei se produc microtromboze perilezionale cu necroze tisulare consecutive si extindere centrifuga a procesului inflamator-infectios); - faza de fistulizare (evacuare): uneori este urmata de cronicizarea procesului; - faza de cicatrizare si remodelare: aparitie a tesutului de granulatie, cu revasculariza-re prin angioneoformatie si epitelizare centripeta; poate duce la aparitie de cicatrici cheloide, cu suferinte functionale consecutive (retractii, anchilozari, dureri, etc.). Clinic: - fenomene inflamatorii locale (la debut sunt insidioase, mascate de urmarile posibi-lului traumatism): tumefactie, roseata, tegumente destinse si lucioase, durere (initial cu caracter de tensiune sau arsura accentuata de atingere sau presiune, se accen-tueaza n urmatoarele 24-48 de ore, cu exacerbari pulsatile, frecvent nocturne, pe un fond continuu; intensificare n caz de difuziune, diminuare dupa fistulizare; impune pozitii antalgice ale segmentului bolnav, obisnuit de semiflexie, cu impotenta func-tionala); se pot asocia treneuri de limfangita reticulara sau tronculara si limfadenite regionale (epitrohlear, axilar); - fenomene generale: febra (initial subfebra), frisoane; alterarea starii generale indica aparitia de complicatii (tenosinovita purulenta, artrita, osteita, flegmon al minii), fiind mai ales apanajul infectiilor cu anaerobi (se poate ajunge la soc toxicoseptic). Explorari paraclinice: - analize bacteriologice: frotiu colorat Gram, culturi cu antibiograma, etc.; - analize hematologice: leucocitoza cu deviere la stnga a formulei leucocitare (neu-trofilie) si a formulei Arneth, VSH crescut;

- analize biochimice: markeri de inflamatie acuta (fibrinogen, proteina C reactiva, etc.), glicemie crescuta, probe functionale renale si hepatice alterate, etc.; - radiografii n incidente variate, eventual repetate n dinamica: arata eventuali corpi straini, leziuni osteoarticulare, etc.; - biopsii: utile n supuratiile trenante care nu raspund la tratamentul corect. Diagnostic: diagnostic pozitiv: anamneza (traumatism recent) + poarta de intrare + fenomene inflamatorii locale cu pozitie antalgica si evolutie spre fluctuenta si fistulizare + evaluarea terenului bolnavului + explorari paraclinice; stabilirea formei anatomo-clinice: celulita sau supuratie, panaritiu superficial sau profund, flegmon pretendinos sau comisural, etc.; diagnostic diferential se face cu: - fisuri metafizare sau diafizare ale falangelor, carpiene (aspect radiologic caracteristic); fracturi metacarpiene sau

- corpi straini ignorati: tumefactie si durere fara roseata sau crestere a temperaturii locale; posibila evidentiere radiologica; - ntepaturi de insecte cu reactii alergice: tumefactie, durere, roseata, fara limitare a miscarilor; antecedent evocator; - artrite acute (mai ales atac gutos): semne inflamatorii fara traumatism sau infectie; - hematoame posttraumatice: caracte-ristica; tendinite calcificante: caracteristica; absenta fenomenelor inflamatorii, imagine coloratie radiologica

absenta

traumatismului,

- dermita de contact: prezenta pruritului sau a usturimii, context atopic si alergenic sugestiv; - gangrena gazoasa si alte infectii difuze necrozante: crepitatii si flictene serohemo-ragice perilezionale, alterare rapida a starii generale; - antrax: edem impresionant indolor, flictene, necroze, alterare marcata a starii ge-nerale, la indivizi n contact cu animale bolnave;

- spina ventosa (tbc osteoarticular cu localizare falangiana sau metacarpiana): tu-mefactie dureroasa cu evolutie cronica, fistulizare cu evacuare de cazeum; IDR la PPD, radiografie a minii (osteita hipertrofica fusiforma, artrita), radiografie pul-monara; - sarcoidoza cu determinari falangiene: aspect de osteita chistica multipla, adeno-patie generalizata, aspect caracteristic radiologic al pulmonilor, IDR Kveim-Nickerson; biopsia limfonodulara transeaza diagnosticul. Evolutie: sub tratament corespunzator medical si chirurgical evolutia este favorabila, cu vindecare per primam (fara complicatii) si reluarea functionalitatii. Complicatii (anuntate de agravarea durerii sau alterarea starii generale): - interesarea structurilor subiacente (tendinita, sinovita, artrita, osteita, osteomielta) prin difuziune simpla sau "n buton de camasa"; - difuziune centripeta spre mna (prin spatiile comisurale) sau antebrat (prin spatiile celulare profunde); - propagare limfatica limfangite, limfadenite regionale; - diseminare hematogena septicemie, septicopiohemie; - osteomielite, cu formare de sechestre osoase si fistule cronice; - retractii tendinoaponevrotice scleroase, cu pozitii vicioase definitive (cel mai frecvent imobilizare n flexie) si suprimarea miscarilor articulare (anchiloze) sechele functionale. Tratament: a) profilactic: tratare corecta a tuturor plagilor ce intereseaza degetele si mna cu ur-marire a lor pentru 3-5 zile, corectare a tarelor asociate, cresterea imunitatii nespeci-fice si specifice, ameliorarea circulatiei la nivelul extremitatilor;b) curativ:

conservator: - tratament general: antibioticoterapie, imunoterapie, vaccinare antitetanica (daca este cazul), compensarea deficitelor organice, etc.; se evita administrarea analge-zicelor majore (mascheaza progresia infectiei);

- tratament local: pansamente umede (tip priessnitz) cu antiseptice (alcool etilic, cloramina, mai rar burovin sau rivanol), pozitie procliva a minii (deasupra planului orizontal al cordului) mentinuta cu ajutorul unei esarfe (n ortostatism) sau prin plasare pe o perna deasupra toracelui (n clinostatism), imobilizare pentru maxim 3 saptamni a oricarei supuratii profunde sau extensive pe atela Crammer de aluminiu sau gipsata n pozitie fiziologica (semiflexie a degetelor, usoara extensie a minii, discreta pronatie), kinetoterapie (mobilizare activa a degetelor neafectate, ca si a segmentelor afectate ct mai precoce dupa stabiliza-re), fizioterapie (roentgenterapie antiinflamatorie n faza de celulita, etc.); chirurgical (indicat n caz de supuratii profunde, extensive, fistulizate, trenante, nu este necesar n celulite si n panaritiile superficiale): consta n practicare de incizii n punctul de maxima fluctuenta

(la degete se prefera inciziile plasate pe linia Marc Iselin = jumatatea fetei laterale) cu respectare a structurilor tendinovasculo-nervoase si menajarea pliurilor de flexie / extensie) realizate cu instrumente transante, strat cu strat, cu evacuarea "butonilor de camasa" (dar cu evitarea crearii de traiecte false cu nsamntari secundare si a leziunilor inutile de structuri indemne), cu toaleta atenta (debridare, lavaj cu antiseptice) si plasa-re de drenuri (obligator n cazul supuratiilor profunde) pentru 48-72 de ore; pansament aseptic schimbat suficient de frecvent.N.B.: n cazul existentei unei porti de intrare situate la diostanta (micoza, etc.) trebuie realizat si tratamentul acesteia (scoaterea unghiei, etc.) !

Principii de interventie pe mna n patologia chirurgicala: inciziile efectuate la nivelul palmei si degetelor trebuie sa respecte anumite reguli ce au drept scop evitarea compromiterii complexitatii miscarilor efectuate aici: - se prefera inciziile scurte (1-2 cm) multiple (incizia lunga unica este interzisa);

- se impune menajarea zonelor de flexie practicare de taieturi n forma de romb ("diamond rings"): nu se fac incizii perpendiculare pe plicile de flexie cu intere-sarea acestora (daca este nevoie incizie transversala); - eventuala pierdere de substanta trebuie nglobata ntr-o incizie longitudinala (ex-ceptie situatiile cu localizare n zona plicilor incizie transversala); - deoarece vascularizatia tegumentara este perpendiculara pe palma, lambourile (decolarile) nu trebuie sa fie foarte ntinse pentru a evita necroza acestora; trebuie retinut faptul ca vasele digitale proprii sunt situate pe partile laterale ale degetelor, perpendicular pe palma, si formeaza plexuri subcutanate; trebuie confort optim al pacientului si chirurgului: pacientul este n decubit dorsal pe masa de operatie, cu mna n pozitie comoda abordabila chirurgical (extensie si adductie pe un brat lateral al mesei); aplicarea unui garou temporar proximal de zona de lucru are rolul de a diminua sngerarea n plaga si dilutia anesteziei locale (garoul poate fi fixat cu o pensa Pan); efectuare obligatorie a gesturilor chirurgicale sub anestezie pentru combaterea du-rerii: sedare (midazolam) si analgezie (petidin) pe cale generala + anestezie locala (pentru degete anestezie Aubert: cte 2 ml xilina 1% la baza degetului n spatiul interdigital, bilateral, n regiunea capului primei falange analgezie suficienta pentru ora; pentru palma anesteziere a N.median [lnga tendoanele flexorilor la limita antebrat-palma] sau a N.ulnar [imediat deasupra apofizei ulnare]) sau anestezie generala intravenoasa cu spitalizare (n infectii grave, complicate, etc.). III. INFECIILE DEGETELOR (PANARIII)Clasificarea panaritiilor:

panaritii superficiale:

- panaritiu eritematos, - panaritiu flictenular,

- panaritiu unghial (peri/subunghial), - panaritiu antracoid;panaritii profunde:

- panaritiu subcutanat, - panaritiu tendinos, - panaritiu articular, - panaritiu osos. Particularitati ale diferitelor tipuri de panaritii: 1. Panaritiul eritematos: produs prin nsamntarea retelei limfatice a dermului, reprezinta faza initiala a oricarui panaritiu; debut mai rapid sau mai lent n functie de agresivitatea germenului, gradul de contaminare, capacitatea de aparare a organismului; se constata edem (mica tumefactie), hiperemie, durere, cu localizare mai frecven-ta la nivelul plicilor de flexie sau la nivelul falangei distale; functia segmentului bolnav este putin modificata prin durere. Tratament conservator: priessnitz alcoo-lizat sau cloraminat, imobilizare a degetului n pozitie functionala; antialgice si seda-tive pe cale generala (algocalmin, mianserin, fortral, etc.); unii autori recomanda ad-ministrarea de antibiotic numai n prezenta limfangitei de nsotire.

2. Panaritiul flictenular: acumulare de exsudat cu producere de clivaj dermoepidermic si aparitie a flictenei (bulei) subepidermice cu continut sero-purulent ce are tendinta la prinderea ntregii falange (plicile sunt greu de depatit); se constata tume-factie, fluctuenta, durere (mai mare dect n cazul panaritiului eritematos). Tratamen-tul, ce nu necesita anestezie, consta n decaparea completa a epidermului decolat (trebuie sa se vada dermul denudat, rosu-violaceu important pentru diagnosticul diferential cu panaritiul "n buton de camasa" dezvoltat profund si fuzat superfi-cial; descoperirea unei zone de fluctuenta dureroase profunde sau a unui orificiu dermic la explorarea vizuala sau cu stiletul butonat impune transformarea interventiei ntr-una pentru un panaritiu profund), lavaj cu antiseptice si pansament protector anti-septic (posibila rezolvare ntr-o sedinta); eventuala asociere a antibioticoterapiei.

3. Panaritiul unghial ([Engl. agnail]): este periunghial (paronichie [Gr. para = dincolo de, onyx = unghie] = perionixis; nsamntare a repliului unghial [tesuturi din regiunea bazei sau a laturilor unghiei], cel mai frecvent dupa manichiura) sau subunghial (afectare a patului unghial prin nsamntare directa produsa de ace, aschii, etc. initial hematom subunghial care ulterior se suprainfecteaza); clinic se constata suferinta periunghiala si unghiala (n cazul difuziunii puroiului n spatiul subunghial aplicarea unei presiuni pe unghie produce durere) cu durere, fluctuenta, tumefactie rosu-galbuie. Adesea spina iritativa este re-prezentata de un mic fragment unghial, care determina aparitia unui botriomicom ( = granulom infectios = tumoreta infectioasa stafilococica, mai rar streptococica, rotund-ovalara, pediculata, cu suprafata mamelonata, sngernda). Tratamentul chirurgical, efectuat sub anestezie locala, consta ntr-una din urmatoarele optiuni:

- incizie "n crosa" ce ocoleste unghia la nivelul partilor moi, cu decolare si excizie a repliului unghial afectat, eventual asociata cu excizie partiala a unghiei (ndepartare a unui lambou unghial longitudinal situat n vecinatatea inciziei periunghiale); trebuie evitate inciziile longitudinale situate pe centrul unghiei (unghia va creste cu defect);

- incizie triunghiulara sau rombica plasata n zona extremitatii libere a unghiei, cu excizia unui fragment unghial (unghia va creste fara defect); - excizie partiala a unghiei si matricei unghiale (ndepartare a tesutului de granulatie, a pielii necrotice, a matricei si posibil si a perios-tului falangei distale) procedeu valabil si n cazul unghiei ncarnate; - avulsia unghiei cu menajarea patului unghial (unghia iese usor prin glisare dinspre distal spre proximal); - ablatie radicala a patului unghial (operatia Zadik).N.B.: Unghia ncarnata (onixis lateral, ingrown toenail), caracteristica n special pentru haluce, apare prin apasarea marginii distale a unghiei n pliul cutanat lateral, cu producerea unei ulceratii care secundar se infecteaza si se tumefiaza prin aparitia unui tesut de granulatie; determinata de defecte de pedichiura (taiere prea scurta a unghiei, n colturi ascutite), este favorizata de ncaltamintea prea strmta, transpiratia excesiva, igiena precara; exista si o predispozitie familiala. Turniola reprezinta un panaritiu periunghial "n potcoava".

4. Panaritiul antracoid (nu este produs de Bacillus anthracis ci de stafilococ): repre-zinta o localizare particulara a furunculului antracoid la nivelul fetei dorsale piloase a degetului); tratamentul consta n deschidere larga prin incizie n cruce, toaleta, drenaj, pansament antiseptic; antibioticoterapie antistafilococica. 5. Panaritiul subcutanat propriu-zis: afecteaza partile moi de sub piele; prezinta manifestari si tratament diferit n functie de localizare: a) panaritiul pulpar (mai des ntlnit datorita traumatizarii mai frecvente): falanga dis-tala tumefiata "n limba de clopot", congestionata sau livida (puroi sub presiune), cu durere pulsatila accentuata de pozitia decliva si intensificata nocturn; disparitie a senzatiei fiziologice de fluctuenta a pulpei degetului; n lipsa tratamentului se poate complica cu panaritiu osos sau subunghial; tratamentul consta n incizie "n semivalva" (incizia "n potcoava" este proscrisa deoarece risca sa devascularizeze clapeta si sa intereseze sensibilitatea pulpara), cu evacuare a colectiei, toaleta anti-septica si pansament (n general drenajul nu este necesar deoarece nu exista ten-dinta la retentionare de secretii) + antibioticoterapie;

b) panaritiul lojilor falangelor mijlocii si proximale: amploare mai mica a fenomene-lor clinice; durere mai mica, impotenta functionala mai marcata (imobilizare a degetului n semiflexie; tumefactie moderata, cu urmari mai importante la nivelul inelarului stng ce poarta verigheta); posibila fuzare spre falanga proximala, res-pectiv spre regiunea minii; n absenta tratamentului se poate complica cu pana-ritiu tendinos, etc.; tratamentul chirurgical, realizat sub anestezie locala, consta n incizii de 1-2 cm plasate pe fata laterala la nivelul linei Marc Iselin, ntre plici, n zona de maxima fluctuenta, cu toaleta si realizare de contraincizii pe fata laterala opusa, cu trecere de drenuri transfixiante transversale (n cazul panaritiului falangei proximale fuzat n regiunea minii se recomanda incizii "n Y" care sa depaseasca comisura interdigitala, palmar si dorsal); imobilizare pe atela si anti-bioticoterapie; n caz de gangrena a degetului (complicatie evolutiva datorata trombozelor septice ale vaselor digitale) se impune amputarea degetului. 6. Panaritiul tendinos (tenosinovita degetelor): este forma anatomo-clinica foarte grava si destul de rara (tendonul si teaca sunt mai rezistenti la infectie dect osul si articulatia), produsa de obicei secundar unei supuratii vecine (mai rar prin inoculare directa); datorita particularitatilor anatomice diferite ale tecilor sinoviale ale flexorilor degetelor II, III si IV fata de tecile sinoviale ale policelui si degetului mic, panaritiile tendinoase ale acestora au expresie clinica si tratament diferentiate: a) tenosinovita degetelor II, III, IV: tumefacsemiflexie antalgica (deget "n crlig"),

tie, durere lancinanta a ntregului deget, exacerbata prin apasarea fundului de sac sinovial proximal (punctul slab al tecii este cel proximal, fiind si cel mai susceptibil la infectie) sau tentativa de extensie pna la sincopa (vezi si "semnul clapei de pian" pentru degetul bolnav la mna n supinatie), impotenta functionala, febra si frisoane; fistulizarea spre spatiile profunde ale minii calmeaza durerea si permite mobilizarea, pe fondul agravarii starii generale; lipsa de ameliorare dupa 2-3 zile de imobilizare si antibioticoterapie impune incizarea fundurilor de sac sinoviale distal si proximal (deci nu trebuie deschisa o teaca cu aspect normal alb-sidefiu si luciu pastrat n prezenta unei simple suspiciuni, deoarece exista risc de nsamn-tare iatrogena a ei), cu vizualizare a flexorilor degetului, aspiratie pentru cultura si lavaj al continutului tecii (instilare de H2O2, ser fiziologic, etc.) + antibiotico-terapie parenterala n doze mari si imobilizare a degetului sau a minii; n forme avansate este necesara practicare de contraincizii la nivelul degetelor si pe fata dorsala a minii n zona capului metacarpianului respectiv, cu introducere de drenuri transfixiante, ca si deschidere a scripetilor ce gtuiesc teaca sinoviala la nivelul degetelor; b) tenosinovita policelui si degetului mic (teci digitocarpiene, care ajung la antebrat trecnd pe sub ligamentul transvers al carpului pe care l depasesc cu 5-6 cm):

risc mai mare de fuzare att la nivelul palmei ct si n regiunea antebratului (pe m. patrat pronator, ntre m. flexor superficial si m. flexor profund al degetelor); mani-festare initiala prin impotenta functionala (mai importanta n cazul policelui, care si pierde functia de opozitie; tendonul flexorului lung al policelui prezinta risc mai mare de necrozare dect tendonul flexorilor degetului mic) cu usoara flexie si durere vie la tentativa de extensie a degetului iradiata longitudinal pe traiectul si-novialei; posibila evidentiere ulterioara a unei mici fistule tegumentare cu elimi-nare de lichid sero-purulent (nu semnifica autovindecare!); prezentare adesea tar-diva la medic, n prezenta tumefactiei masive a eminentei tenare sau hipotenare, cu limfangita a fetei anterioare a antebratului ce este deasemenea tumefiata pe partea radiala sau ulnara (n aceasta faza tratamentul este mai putin rasplatitor, nepermi-tnd obtinerea unei recuperari totale); tratamentul chirurgical, efectuat sub aneste-zie generala endovenoasa, presupune deschiderea tecii n doua locuri: n regiunea antebratului (incizie longitudinala lunga de 8-9 cm ce pleaca de la 1-2 cm de plica de flexie a pumnului si este plasata pe marginea radiala sau ulnara, cu patrundere n spatiul Parona-Pirogov situat pe fata anterioara a m.patrat pronator si abordare a fundului de sac antebrahial al tecii) si n regiunea palmara (incizie longitudinala pe 3-4 cm imediat medial de eminenta tenara cu menajare a N.median si intrare n bursa radiala, respectiv incizie longitudinala la nivelul eminentei hipotenare cu patrundere n bursa ulnara), cu lavaj al tecii, drenaj, imobilizare a minii pe atela n pozitie fiziologica, pansament antiseptic, antibioticoterapie forte. 7. Panaritiul osos (osteita falangelor): exceptional primitiv (contaminare a unei frac-turi deschise), este mai ales secundar unei infectii adiacente; clinic se constata evolu-tie trenanta a unui panaritiu n ciuda tratamentului si interventiei n partile moi, cu prezenta de fistula ce merge pna la os; radiologic se constata demineralizare cu rarefiere osoasa (la 10-12 zile), sechestru (la 3 saptamni) sau caverna (geoda); posi-bila extindere la articulatie; tratamentul chirurgical consta n asigurarea unei bune toalete a regiunii afectate pna la os cu drenaj adecvat, cu sechestrectomie n stadii avansate si posibila rezectie a osului falangian distal n cazul localizarii infectiei la acest nivel; se asociaza antibioticoterapie cu buna penetranta osoasa.N.B.: se recomanda investigarea radiologica fata/profil a oricarui panaritiu pentru a surprinde la timp eventuala interesare osoasa.

8. Panaritiul articular (artrita supurata a degetelor): cuprinde articulatia distala sau proximala a falangei; poate fi determinat de o inoculare directa n sinovie (mai rar, n caz de plaga juxtaarticulara) sau secundar prin difuziune din vecinatate sau hemato-gena; tumefactie articulara fusiforma, limitare a mobilitatii, durere vie accentuata de tentativa de mobilizare (mobilizarea poate produce cracmente sau exterioriza puroi n plaga), impotenta functionala (blocarea degetelor), fluctuenta la

palpare; largire radiologica a spatiului articular, cu stergere a contururilor osoase; antibioticoterapie si imobilizare fiziologica urmate dupa 48-72 de ore de artrotomie dorsala sub anestezie generala intravenoasa n caz de absenta a retrocedarii fenomenelor (se pot asocia deperiostari si chiar rezectii ale capului falangei proximal de articulatia bolnava); n cazul panaritiului articular al policelui se prefera vindecarea cu anchiloza fata de dis-paritia functiei de opozitie a policelui. IV. FLEGMOANELE MINII Clasificare: flegmoane superficiale (dorsale, palmare); flegmoane tenosinoviale). profunde: tenare, hipotenare, mediopalmare (comisurale,

Particularitati ale diferitelor tipuri de flegmoane ale minii: 1. Flegmonul lojii tenare (Dolbeau): cantonare a puroiului n spatiul Canavel, de unde fuzeaza n spatiul comisural al policelui sau n profunzime n teaca flexorului lung al policelui (tenosinovita); durere (spontana sau la flexia/adductia policelui), tu-mefactie cu ndepartare a policelui de restul degetelor si ngreunare pna la disparitie a opozitiei policelui (functia de opozitie se reia dupa drenarea puroiului, persistnd doar n cazul complicarii cu o teosinovita), febra, insomnie (manifestari generale valabile pentru toate flegmoanele profunde ale minii); tratamentul consta n incizie la nivelul lojei n plina fluctuenta posibil cu contraincizie n primul spatiu intermeta-carpian dorsal si drenaj transfixiant (ntruct aceasta tehnica este foarte delabranta pentru musculatura lojei, se recomanda realizarea a doua incizii paralele cu plica co-misurala, una palmara si cealalta dorsala, cu deschidere larga pentru drenaj adecvat si pastrare a pliului interdigital n scopul evitarii retractiilor ulterioare ce ar altera mobi-litatea policelui), cu imobilizare si antibioticoterapie. 2. Flegmoanele regiunii mediane a minii:a) flegmoane comisurale (loja comisurala reprezinta regiunea anatomica situata ime-diat proximal de comisurile degetelor IIIII, III-IV, IV-V): nsamntare fie prin fuzare de la un panaritiu subcutanat al primei falange a degetelor II-V, fie prin suprainfectare a unei bataturi suprainfectate (vezi muncitori, tennismen adesea inoculare prin roadere a bataturii, producere de rosaturi, etc.); se constata tumefactie dureroasa si ndepartare a comisurii (imposibilitate a apropierii degetelor); tratamentul consta n evacuarea colectiei sub anestezie generala i.v., anestezie loco-regionala a N. median (efectuata pe linia mediana a antebratului lnga tendoane) sau anestezie loco-dolenti n cazul pacientilor cu mna fina (infiltrare subcutanata n jurul colectiei purulente, cu ac subtire) prin efectuare de incizie anterioara si contraincizie posterioara cu deschidere a spatiului comisural, lavaj antiseptic, drenaj transfixiant, imobilizare pe atela, antibioticoterapie (vezi si incizia "n Y" n cazul panaritiului complicat cu flegmon comisural); trebuie atentie pentru a nu deschide accidental teaca sinoviala cu nsamntare iatrogena a ei;

b) flegmon retrotendinos (profund): este mai grav deoarece este " ascuns" si poate sa fuzeze usor spre antebrat (supuratie "n buton de camasa"); obisnuit complica o tenosinovita a degetelor II-IV prin ruperea spontana a fundului de sac proximal al

tecii; se constata tumefactie palmara fara semne evidente tegumentare, cu intensificare a durerilor, impotenta functionala a ntregii mini si alterare brusca a starii gene-rale (febra mare, frisoane); n cazul tratamentului chirurgical initial al unei tenosino-vite urmat de evolutie nefavorabila trebuie reintervenit cu largire longitudinala a inci-ziei existente, debridare larga a spatiului retrotendinos si drenaj adecvat; altfel, se re-comanda incizia transversala d'emble Handsfield-Jones efectuata n palma la 1-2 cm proximal de plicile de flexie ale degetelor pe toata latimea palmei, cu patrundere subaponevrotica si vizualizare a tecilor tendinoase si a tendoanelor flexorilor (se pot asocia contraincizii dorsale longitudinale cu drenaj transfixiant);c) flegmon pretendinos: semne tegumentare mai evidente, durere cu caracter progre-siv, flexie dificila a degetelor si policelui; posibila fuzare la antebrat; incizie palmara n zona de maxima fluctuenta si explorare atenta cu stilet butonat (trebuie cautat eventualul fund de sac proximal de la nivelul carpienelor); n cazul colectiilor limitate se prefera incizia transversala, altfel fiind mai utila incizia longitudinala prelungita pna la carp (grevata nsa de riscul producerii de cicatrice retractila), cu drenaj adecvat. d) flegmon tenosinovial (vezi panaritiul tenosinovial al degetelor I si V).

3. Flegmonul spatiului hipotenar: inoculare produsa adesea la nivelul unei solutii de continuitate posttraumatice (pumn n masa sau n geam, etc.); tumefactie, durere; tratament chirurgical (incizie longitudinala pe zona de maxima fluctuenta la nivelul eminentei hipotenare, lavaje antiseptice, pansament), imobilizare si antibioticoterapie.

4. Flegmonul superficial: n cazul localizarii palmare este cel mai adesea rezultatul inocularii bacteriene la nivelul unui clavus (batatura) si se manifesta ca flictena serohematica sau seropurulenta pe fond edematos, n timp ce flegmonul dorsal se manifesta ca o celulita streptococica cu edem marcat (spatiul subcutanat dorsal nu este compartimentat de septuri fibroase si contine tesut celulo-adipos foarte lax ce permite fuzarea usoara a colectiei) si ulceratii tegumentare sau reprezinta o fuzare dorsala a unui flegmon palmar profund; tratamentul consta n decapare a flictenelor, incizare longitudinala a zonei de maxima fluctuenta cu debridare a fundurilor de sac, posibile incizii suplimentare (n caz de colectie mare), pansament antiseptic, antibio-ticoterapie.BIBLIOGRAFIE

R. Palade - Infectia n chirurgie. n "Chirurgie" - vol. I sub redactia lui Al. Priscu. Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1992. N. Angelescu - Infectiile acute ale minii si degetelor. n "Chirurgie" - vol. I sub redactia lui Al. Priscu. Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1992.

P. Andronescu, A. Miron, s. Gavrilescu, Fl. Popa - Infectii Chirurgicale. n "Chirurgie Generala" sub redactia lui N. Angelescu si P. D. Andronescu. Editura Medi-cala, Bucuresti, 2000. E. Patchen Dellinger, M.D. - Surgical Infections. In "Sabiston's Textbook of Surgery" - 15th Edition. W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1997. Richard J. Howard - Surgical Infections. In "Schwartz's Principles of Surgery" 6th Edition. McGraw-Hill Inc., New York, 1994. N. Angelescu - Propedeutica medico - chirurgicala. Editura Medicala, Bucuresti, 1993. R. E. Condon, Dietmar H. Wittmann - Surgical Infections. In "Oxford Textbook of Surgery". Oxford University Press Inc., New York, 1994. N. Angelescu - Infectia chirurgicala. n "Tratat de patologie chirurgicala" sub redactia lui N. Angelescu. Editura Medicala, Bucuresti, 2001. Fl. Isac - Infectii ale minii si degetelor. n "Tratat de patologie chirurgicala" sub redactia lui N. Angelescu. Editura Medicala, Bucuresti, 2001. J. E. Skandalakis, P. N. Skandalakis, L. J. Skandalakis - Skin, scalp and nail. In "Surgical Anatomy and Technique". Springer-Verlag Inc., New York, 1995. David C. Dunn, Nigel Rawlinson - Infectii cutanate si hiperhidroza. n "Chirurgie - diagnostic si tratament". Editura Medicala, Bucuresti, 1995. T. Burcos, st. Voiculescu - Supuratiile degetelor si ale minii. n "Chirurgie Generala" sub redactia lui N. Angelescu si P. D. Andronescu. Editura Medicala, Bucuresti, 2000.