Bolnišnične oku žbe dihal - SZPZ...HAP HCAP VAP Čas pojava plju čnice v prvih 4. dneh-S.pneumoniae-Haemophilus-S. aureus Redkeje ve čkratno odporne bakterije Nižja umrljivost

BolniBolniššniniččne okune okužžbe be dihaldihal

Doc. dr. MatjaDoc. dr. Matjažž Jereb, dr. med.Jereb, dr. med.Infekcijska klinika, LjubljanaInfekcijska klinika, Ljubljana

BolniBolniššniniččnana pljupljuččnicanica

-- nana drugemdrugem mestumestu vsehvseh bolnibolniššniniččnihnih

okuokužžbb (15 (15 -- 18%)18%)

-- 5 do 10 bolnikov/1000 5 do 10 bolnikov/1000 sprejemovsprejemov

podaljpodaljššujeuje hospitalizacijohospitalizacijo

-- nana prvemprvem mestumestu v EITv EIT

-- MV MV viviššjaja incidencaincidenca (do 87%)(do 87%)

BolniBolniššniniččnana pljupljuččnicanica

-- 220 do 0 do 550% 0% vzrokvzrok smrtismrti

-- umrljivostumrljivost najvinajviššjaja pripri::

-- MVMV

-- S. S. aureusaureus

-- Pseudomonas Pseudomonas sppspp..

-- AcinetobacterAcinetobacter sppspp..

PatogenezaPatogeneza

-- zmanjzmanjššanaana obrambaobramba

-- vstopvstop bakterijbakterij v v spodnjaspodnja dihaladihala

-- velikvelik inokuluminokulum

-- virulentenvirulenten mikroorganizemmikroorganizem


�� mikroaspiracijamikroaspiracija orofaringealnihorofaringealnih izloizloččkovkov

-- aspiracijaaspiracija žželodelodččneganega sokasoka

-- inhalacijainhalacija okuokužženegaenega aerosolaaerosola

-- popo krvikrvi

-- penetrantnepenetrantne ranerane

-- direktnidirektni ob ob intubacijiintubaciji

-- translokacijatranslokacija prekopreko ččrevesnerevesne stenestene??


PatogenezaPatogeneza -- mikroaspiracijamikroaspiracija

-- zdravizdravi -- kolonizacijakolonizacija z G neg.z G neg.

bakterijamibakterijami redkaredka

-- zmernozmerno bolanibolani -- 35%35%

-- kritikritiččnono bolanibolani -- 75%75%

-- MV MV bolnikibolniki do 100%do 100%

kolonizacijakolonizacija pljupljuččnicanica

DejavnikiDejavniki tveganjatveganja -- bolnikbolnik

-- kronikroniččnene boleznibolezni

-- komakoma

-- podhranjenostpodhranjenost

-- hipotenzijahipotenzija

-- metabolnametabolna acidozaacidoza

-- staroststarost

DejavnikiDejavniki tveganjatveganja -- posegiposegi / / zdravljenjezdravljenje

-- sedativisedativi

-- kortikosteroidikortikosteroidi

-- citostatikicitostatiki

-- kirurkiruršškiki posegiposegi

-- endotrahealnaendotrahealna

intubacijaintubacija

-- antibiotikiantibiotiki, , antacidiantacidi, ,

H2 H2 blokatorjiblokatorji

-- enteralnoenteralno hranjenjehranjenje

BolniBolniššniniččna pljuna pljuččnica nica -- diagnozadiagnozaZdravljeni v bolniZdravljeni v bolniššnici vnici v

zadnjih 90 d., HD, kemoterapija, zadnjih 90 d., HD, kemoterapija,

amb.oskrbaamb.oskrba rane(30d.), DSOrane(30d.), DSO

Pojavi se 48 ur po sprejemaPojavi se 48 ur po sprejema

48 do 72 h po intubaciji

HAP

HCAP

VAP

ČČas pojava pljuas pojava pljuččnice v prvih nice v prvih 4. dneh4. dneh

-- S.pneumoniaeS.pneumoniae

-- HaemophilusHaemophilus

-- S. S. aureusaureus

�� Redkeje veRedkeje veččkratno odporne kratno odporne

bakterijebakterije

�� NiNižžja umrljivostja umrljivost

ČČas pojava pljuas pojava pljuččnice 5. dan nice 5. dan ali kasnejeali kasneje

P. P. aeruginosaaeruginosa

EnterobakterijeEnterobakterije

ESBLESBL

MRSAMRSA

AcinetobacterAcinetobacter sppspp..

StenotrophomonasStenotrophomonas

�� Pogosto mePogosto meššana okuana okužžbaba

�� Umrljivost viUmrljivost viššjaja

�� GliviGliviččne okune okužžbe, be, anaerobianaerobi ali ali

virusi redko pri neokrnjeni virusi redko pri neokrnjeni

obrambiobrambi

Jones RN, CID 2010; 51(suppl1): 81Jones RN, CID 2010; 51(suppl1): 81--8787

BolniBolniššniniččna pljuna pljuččnica nica -- etiologijaetiologija

BolniBolniššniniččna pljuna pljuččnica (VAP) nica (VAP) --etiologijaetiologija

MRSA MRSA (14,8)(14,8) 32,232,2

P. P. aeruginosaaeruginosa (14,3)(14,3) 28,628,6

StaphyStaphy..sppspp. . (8,8)(8,8) 22,922,9

K. K. pneumoniaepneumoniae (3,3)(3,3) 23,123,1

EnterobacterEnterobacter (3,3)(3,3) 7,77,7

E. coli E. coli (3,0)(3,0) 25,025,0

AcinetobacterAcinetobacter (2,0)(2,0) 50,050,0

MikroorgMikroorg. (%). (%) Smrtnost (%)Smrtnost (%)

KolefKolef MH. MH. ChestChest 2006; 129: 1210.2006; 129: 1210.


Po G +Po G +Po G +Po G +Po G +Po G +Po G +Po G + 3232323232323232 42,5942,5942,5942,5942,5942,5942,5942,59

MRSA MRSA 17,7517,75 20,3720,37

StaphStaph..sppspp. . 9,259,25 13,3313,33

S. S. pneumoniaepneumoniae 22 5,565,56

Po G Po G –– 5959 39,6339,63

P. P. aeruginosaaeruginosa 17,517,5 9,269,26

AcinetobacterAcinetobacter 7,757,75 3,333,33

K. K. pneumoniaepneumoniae 22 4,814,81

EnterobacterEnterobacter 2,252,25 2,962,96

E. coli E. coli 3,753,75 2,962,96

VAP (%)VAP (%)

Weber DJ. Weber DJ. InfectInfect ControlControl HospHosp EpidemiolEpidemiol 2007;28:8252007;28:825.

HAP (%)HAP (%)


Jones RN, CID 2010; 51(suppl1):Jones RN, CID 2010; 51(suppl1): 8181--8787


Jones RN, CID 2010; 51(suppl1):Jones RN, CID 2010; 51(suppl1): 8181--8787


NapolitanoNapolitano LM, CID 2010; 51(suppl1): 67LM, CID 2010; 51(suppl1): 67--8080

BolniBolniššniniččna pljuna pljuččnica nica -- diagnozadiagnoza

�� TT < 36 ali > 38,3 st. CTT < 36 ali > 38,3 st. C

�� L < 4 ali > 12 x 10L < 4 ali > 12 x 1099/l/l

�� Gnojen ali spremenjen Gnojen ali spremenjen izmeizmeččekek

�� VeVeččja potreba po kisikuja potreba po kisiku

�� Motnja zavesti (nad 70 Motnja zavesti (nad 70 let)let)

�� KaKaššelj, teelj, težžko in hitro ko in hitro dihanjedihanje

�� Fizikalni izvidFizikalni izvid

�� Pojav novega ali razPojav novega ali razšširitev iritev predhodnega predhodnega infiltratainfiltrata na na rtgrtg pcpc

BolniBolniššniniččna pljuna pljuččnica nica -- diagnozadiagnoza

�� NeinvazivneNeinvazivne metodemetode

-- pregled izpljunkapregled izpljunka

-- aspirataspirat trahejetraheje

-- slepo krtaslepo krtaččenjeenje

-- mini BALmini BAL

�� Invazivne metodeInvazivne metode

-- transtrahealnatranstrahealna aspiracijaaspiracija

-- BALBAL

-- zazaššččiteno krtaiteno krtaččenjeenje

-- perkutanaperkutana igelna biopsijaigelna biopsija

-- odprta pljuodprta pljuččna biopsijana biopsija

NeinvazivneNeinvazivne metodemetode

�� aspirataspirat trahejetraheje

-- obposteljnaobposteljna metoda metoda

-- ni standardiziranani standardizirana

-- senzitivnost 38 do 100%senzitivnost 38 do 100%

-- kvantitativna kultura / mejna vrednost kvantitativna kultura / mejna vrednost

101055 –– 101066 cfucfu/ml (senzitivnost 70/ml (senzitivnost 70--75%)75%)

NeinvazivneNeinvazivne metodemetode

�� slepo krtaslepo krtaččenje / mini BALenje / mini BAL

-- kontaminacijakontaminacija

-- vevečč izkuizkuššenjenj

-- senzitivnost 58senzitivnost 58--86% (krta86% (krtaččenje),enje),

6363--100%(BAL)100%(BAL)

-- specifispecifiččnost 71nost 71--100% (krta100% (krtaččenje),enje),

6666--96% (BAL)96% (BAL)

InvazivneInvazivne metodemetode

�� ZaZaššččitenoiteno krtakrtaččenjeenje

-- metodametoda nini standardiziranastandardizirana

-- senzitivnostsenzitivnost 33 33 --100%100%

-- specifispecifiččnostnost 50 50 -- 100%100%


�� BALBAL

-- 101033 do 10do 105 5 cfucfu/ml = /ml = pozitivenpozitiven izvidizvid

-- senzitivnostsenzitivnost 42 42 -- 93%93%

-- specifispecifiččnostnost 45 45 -- 100%100%

-- intracelularnointracelularno leležžeeččee bakterijebakterije

visokavisoka specifispecifiččnostnost in PNV (in PNV (>>5%)5%)


�� lalažžnono pozitivenpozitiven izvidizvid ob ob podaljpodaljššani MVani MV

�� lalažžnono pozitivenpozitiven izvidizvid pripri bolnikihbolnikih s s

KOPBKOPB

�� lalažžnono negativennegativen izvidizvid ob ob predhodnipredhodni

antibiotiantibiotiččnini terapijiterapiji (40% / 24h, 65% / (40% / 24h, 65% /

48h)48h)

�� lalažžnono negativennegativen izvidizvid ob ob prehitremprehitrem

poseguposegu

InvazivneInvazivne / / neinvazivneneinvazivne metodemetode

�� ZK in BALZK in BAL

-- pozpoz. . kulturakultura 44,1%44,1%

-- antibiotikantibiotik 12,8 12,8 dnidni

-- ššt. t. antib./danantib./dan -- 11

-- EIT 19,3 EIT 19,3 dnidni

-- smrtnostsmrtnost 30,9 %30,9 %

�� AT AT -- kvalitativnokvalitativno

-- pozpoz. . kulturakultura 85,6%85,6%

-- antibiotikantibiotik 14,9 14,9 dnidni

-- ššt. t. antib./danantib./dan -- 1,31,3

-- EIT 17,6EIT 17,6

-- smrtnostsmrtnost 38,8 % 38,8 %

FagonFagon, Ann Intern Med 2000, Ann Intern Med 2000

Invazivna diagnostika VAP Invazivna diagnostika VAP ––metaanalizametaanaliza in vpliv na umrljivostin vpliv na umrljivost

RaziskavaRaziskava Razmerje obetovRazmerje obetovInvazivni Invazivni NeinvazivniNeinvazivnipristop pristoppristop pristop

SanchezSanchez--NietoNieto, , etet alal.. 2,42 (0,752,42 (0,75--7,847,84

RuizRuiz, , etet alal.. 0,71 (0,280,71 (0,28--1,77)1,77)

FagonFagon, , etet alal.. 0,71 (0,470,71 (0,47--1,06)1,06)

ViolanViolan, , etet alal. . 1,08 (0,391,08 (0,39--2,98)2,98)

Skupaj (95% CI)Skupaj (95% CI) 0,89 (0,560,89 (0,56--1,41)1,41)

0,130,13 11 7,847,84

ShorrShorr A, A, etet alal. . CritCrit CareCare Med 2005Med 2005

Invazivna diagnostika VAP Invazivna diagnostika VAP ––metaanalizametaanaliza in vpliv na in vpliv na atbatb. . thth..

RaziskavaRaziskava Razmerje obetovRazmerje obetovatbatb. ni . ni menjanmenjan atbatb je je menjanmenjan

SanchezSanchez--NietoNieto, , etet alal.. 4,11 (1,084,11 (1,08--15,63)15,63)

RuizRuiz, , etet alal.. 1,69 (0,571,69 (0,57--5,05)5,05)

ViolanViolan, , etet alal.. 3,80 (1,243,80 (1,24--11,64)11,64)

Skupaj (95% CI)Skupaj (95% CI) 2,85 (1,452,85 (1,45--5,59)5,59)

0,130,13 11 7,847,84

ShorrShorr A, A, etet alal. . CritCrit CareCare Med 2005Med 2005

BolniBolniššniniččnana pljupljuččnicanica -- diagnozadiagnoza

-- hemokulturehemokulture ((pozpoz. v 8 do20%). v 8 do20%)

-- plevralniplevralni punktatpunktat (>1 cm)(>1 cm)

-- seroloserološškeke preiskapreiskave, ve,

-- metode pomnometode pomnožževanja nukleinske kislineevanja nukleinske kisline

BolniBolniššniniččnana pljupljuččnicanica --zdravljenjezdravljenje




-- izkustveno glede na znane epidemioloizkustveno glede na znane epidemiološške ke

podatke in lokalna priporopodatke in lokalna priporoččilaila

-- odgovorodgovor nana zdravljenjezdravljenje ocenjujemoocenjujemo popo

48 do 72h48 do 72h

-- klinikliniččnana ocenaocena

-- mikrobiolomikrobiološškaka ocenaocena

-- radioloradiološškaka ocenaocena

-- izboljizboljššanjeanje jeje popoččasnoasno v 80%v 80%

AlvarezAlvarez--Lerma et al. Intensive Care Med 1996;22:387Lerma et al. Intensive Care Med 1996;22:387––394394

Pravilna antibiotiPravilna antibiotiččna terapija zmanjna terapija zmanjšša a umrljivost in zaplete pri bolnikih z umrljivost in zaplete pri bolnikih z

bolnibolniššniniččno pljuno pljuččniconico

Pravilna(n=284)

Umrljivost

Št. zapletov/bolnika

Šok

GI krvavitev

Resp. odpoved

MOF

Izvenpljučne okužbe

Nepravilna(n=146) p-value

16.2%

1.73 ± 1.82

17.1%

10.7%

24.9%

12.5%

13.2%

24.7%

2.25 ± 1.98

28.8%

21.2%

32.2%

21.2%

17.1%

0.04

<0.001

<0.005

0.003

NS

NS

NS

Pravilna antibiotiPravilna antibiotiččna terapija na terapija zmanjzmanjšša umrljivost pri bolnikih s a umrljivost pri bolnikih s

sumom na VAPsumom na VAP

RelloRello . . Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196––200; 200; KollefKollef.. Chest 1998;113:412Chest 1998;113:412––420420IbrahimIbrahim.. Chest 2000;118:146Chest 2000;118:146––155; Luna155; Luna.. Chest 1997;111:676Chest 1997;111:676––685685

Luna et al

0 20 40 60 80 100

Ibrahim et al

Kollef et al

Rello et al

Umrljivost (%)

Izbran atb ustrezen

Izbran atb neustrezen


►► Spremljanje lokalne epidemioloSpremljanje lokalne epidemiološške situacije s ke situacije s protokoli nadzora odpornih mikroorganizmov protokoli nadzora odpornih mikroorganizmov vodi k pravilni izbiri antibiotika vodi k pravilni izbiri antibiotika

►► Zdravljenje VAPZdravljenje VAP upoupošštevanje navodil tevanje navodil AmericanAmericanThoracicThoracic SocietySociety –– ATSATS�� upoupošštevanje lokalnih epidemiolotevanje lokalnih epidemiološških podatkov kih podatkov �� izbira izbira nepseudomonasneganepseudomonasnega betalaktamskegabetalaktamskegaantibiotika antibiotika

�� izbira antibiotika je bila ustrezna v 85%izbira antibiotika je bila ustrezna v 85%�� Umrljivost 47% (neustrezno) : 20% (ustrezno)Umrljivost 47% (neustrezno) : 20% (ustrezno)

Leone M, Leone M, CritCrit CareCare MedMed 20072007


►► BakteremijaBakteremija z BP z BP -- upoupošštevanje nadzornih tevanje nadzornih kultur kultur trahealnegatrahealnega aspirataaspirata

►► Ustrezna izkustvena antibiotiUstrezna izkustvena antibiotiččna terapija po na terapija po 48h 87% 48h 87% �� Neodvisni dejavnik tveganja za veNeodvisni dejavnik tveganja za veččjo jo smrtnostsmrtnost►►MRSAMRSA►►PseudomonasPseudomonas aeruginosaaeruginosa

DepuydtDepuydt PP, , IntensiveIntensive CareCare MedMed 20062006


IreguiIregui M. M. ChestChest 2002; 122: 2622002; 122: 262--88..


�� neustrezenneustrezen odgovorodgovor nana zdravljenjezdravljenje

-- nene gregre za za okuokužžbobo

-- nespoznananespoznana imunosupresijaimunosupresija

-- kronikroniččnene bolezni, bolezni, staroststarost

-- odporniodporni mikroorganizmimikroorganizmi

-- abscesabsces, , empiemempiem

-- mikobakterijamikobakterija, , virusivirusi, , gobegobe

-- okuokužžbaba drugegadrugega organaorgana


�� neustrezenneustrezen odgovorodgovor nana zdravljenjezdravljenje

-- modificiranjemodificiranje antibiotiantibiotiččnene terapijeterapije

-- dodatnedodatne aliali ponovneponovne mikrobiolomikrobiološškeke

preiskavepreiskave

-- iskanjeiskanje neinfekcijskeganeinfekcijskega vzrokavzroka

-- dodatnedodatne radioloradiološškeke preiskavepreiskave

BolniBolniššniniččnana pljupljuččnicanica -- zzdravljenjedravljenje

Hvala za vašo pozornost!

Documents

Bolnišnične oku žbe dihal - SZPZ...HAP HCAP VAP Čas pojava plju čnice v prvih 4. dneh-S.pneumoniae-Haemophilus-S. aureus Redkeje ve čkratno odporne bakterije Nižja umrljivost