Dr. Ali Acar

Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim

Araştırma Hastanesi

Boğmaca

Tarihçe

7. yüzyıl Çin; Sue Hanedanı 100 gün süren öksürük

1578; Guillaume De Beaillou, Fransa, İlk epidemik Boğmaca tanımı

1679; Sydenham Şiddetli öksürük anlamında pertussis adını verdi

1900; Bordet ve Gengou Kültür besi yerini geliştirdiler

Morfoloji ve virülans özelliklerini tanımladılar

1943; Joseph Lapin, USA, Pertussis konusunda geniş derleme

Bordetella pertussis

Alcaligenaceae ailesinde

Gram negatif kokobasil

Katalaz pozitif

Aminoasitleri okside eder

Karbonhidrat fermentasyonu yok

Bordetella pertussis

Antijenik ve biyolojik

aktif ürünleri

Filemantöz hemaglutinin (FHA)

Fimbria

Pertaktin

Aglutinojenler

Pertussis toksin (PT)

Adenilat siklaz toksin

Trekeal sitotoksin

Dermonekrotik toksin

Bordetella Türleri

Bordetella türleri Hastalık

Bordetella pertussis Boğmaca kliniği en sık

B. parapertussis hu Pertusis benzeri tablo (PBT) ikinci en sık

B. parapertussis ov Koyunlarda

B. bronchiseptica Kennel cough, kedi-köpek,

immünkompromise hst PBT

B. holmesii %0,5-20 PBT, aspleni ve imm.komp bakteriyemi

B. avium Kümes hayvanlarında, insanlarda KOM

B. hinzii Kanatalılara, Kistik fibrizos balgamında,

bakteriyemi, Kr .Kolanjit

B. trematum Yara ve KOM

B. petrii Çevresel örnekler, Kr mandibular osteomiyelit

B. ansorpii Enfekte epidermal kist

Kamiya H. Emerg Infect Dis.

2012

Epidemiyoloji

250 000

Yılla

r

Olg

u S

ayıs

ı

250 000

(1934)

1010 1991

2006

Epidemi devam ediyor

Yılla

r

İnsid

an

s h

ızı (

her

100 0

00)

2010 yılında 27 500 olgu

2012 yılında 48 000 olgu ve 18 mortalite

Türkiye - Boğmaca

7268

6351 6105

3087 2851

3036

2440

1739

2267

3094

1520

2661

5063

5706

3145

2678

1048

279 207 411 454

289

712 692 442 347

672 694 429

222 528

182 193 255 389 72 57 51 21 10 48 79 18 33 68 44 22 85 0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

19

70

19

71

19

72

19

73

19

74

19

75

19

76

19

77

19

78

19

79

19

80

19

81

19

82

19

83

19

84

19

85

19

86

19

87

19

88

19

89

19

90

19

91

19

92

19

93

19

94

19

95

19

96

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

20

16

20

17

20,58/100000

72

57 51

21

10

48

79

18

33

68

44

22

85

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Vaka

Sayısı

Türkiye - Boğmaca

21

34

11

25

14

4

21

3 1

4

5

1 0

1 1

1 1

3 5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

19

70

19

71

19

72

19

73

19

74

19

75

19

76

19

77

19

78

19

79

19

80

19

81

19

82

19

83

19

84

19

85

19

86

19

87

19

88

19

89

19

90

19

91

19

92

19

93

19

94

19

95

19

96

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

20

17

0,92/100000 0,06/10000

0 0,04/100000

0

1

0

1

0 0

3

0 0 0 0

5

0

1

2

3

4

5

6

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2017

Mortalite

Türkiye seroprevalans

çalışmaları

Cevik M. Seroprevalence of IgG antibodies against Bordetella pertussis in

healthy individuals aged 4-24 years in Turkey. Clin Microbiol Infect. 2008

Türkiye seroprevalans

çalışmaları

Boğmaca enfeksiyonu yaygın, erişkinler potansiyel rezarvuar, erişkinler aşılanmalı

Kurtoğlu D. Mikrobiyol Bul 2008

Avrupa’da Boğmaca

900

0

617

8

548

2

686

3

459

6

190

2

17

503

40195

Avrupa’da Boğmaca >15 yaş

708

8

393

7

427

6

139

2

157

6

21480

Boğmaca neden artıyor?

Farkındalığın artması

Sürveyans sisteminin iyileşmesi

Daha hassas tanı testleri (PCR)

Yetişkinlerde aşı veya enfeksiyon sonrası

bağışıklığın zamanla azalması

Boğmaca aşı uygulamasının azalması

aP etkinliğinin düşük olması

Dolaşımdaki suşlarda genetik değişiklik

Dolaşımdaki B. pertussis artışı

MMWR Morb Mortal Wkly Rep.

2012;61(28):517. Clin Infect Dis. 2010 Sep;51(6):663-7.

Tanı testleri daha duyarlı

Duyarlılık Özgüllük

Kültür 20-80 1,3 1001,3

PCR 61-942,3,4,5,8 88-98 2,3,4,5,8

Seroloji (ELISA) 60-956 84 9

(Klinik tanı altın standart

kabul edildiğinde)

1. Centers for Disease Control and Prevention. (Accessed on October 8, 2014).

2. Cherry JD,. Clin Infect Dis 2012; 54:1756.

3. Güriş D, Clin Infect Dis 1999; 28:1230.

4. Heininger U, Pediatrics 2000; 105:E31.

5. Kerr JR, Eur J Clin Micribiol Infect Dis 2000; 19:77.

6. Kösters K, Clin Diagn Lab Immunol 2000;7:422.

7. Lind-Brandberg L, J Clin Microbiol 1998; 36:679.

8. Loeffelholz MJ, J Clin Microbiol 1999; 37:2872.

9. Schmitt-Grohé S, Clin Infect Dis 1995; 21:860

Genetik değişiklik

Yaygın aşı kullanımı sonrası dominant klonlarda değişim Pertussis toksin promoter (ptxP3) alleli

Ptxp3 suşları PT artışına yol açar • Octavi S. J Infect Dıs 2012

• Lam C. Infect Genet Evol 2011

Pertaktin negatif varyant • Pawloski IC. Clin Vaccine Immunol. 2014

Aşı immünitesinden kaçış?

Hospitalizasyon ve mortalitede artış?

aP Etkisi düşük !

Fulton TR, at al. Clin Infect Dis. 2016

May;62(9):1100-10.

3-Komponenet-

GSM

5-Komponenet-SP

Behringwerke

Pasteur/Mérieux

SmithKline

Beecham

aP wP

Protective Effect of Contemporary Pertussis

Vaccines: A Systematic Review and Meta-

analysis

Etkinlik %84

(CI %81-87)

%94

(CI %88-97)

>3 doz

primer aşı

<6 yaş Çocuklarda 3 yıl içinde

WHO vaka tanımına göre

Boğmaca

aP Etkisi düşük !

wP – aP Aşıya geçiş !

Retrospektif Çalışma

8-20 yaş 263 496 kişide

904 Pertussis 5 doz aP karşı aşı şemasında ≥1 doz wP alanlar

RR 8,57

6 doz aP karşı aşı şemasında ≥ 1 doz wP alanlar RR 3,55

Bir veya daha fazla wP dozunun alınması, müteakip aP dozlarından sonra bağışıklığın süresini belirgin bir şekilde arttırdı.

aP daha az etkili ve bağışıklık süresi daha kısa

Witt MA. Reduced risk of pertussis among persons ever vaccinated with whole cell pertussis

vaccine compared to recipients of acellular pertussis vaccines in a large US cohort.Clin Infect

Dis. 2013

DTwP / DTaP Geçiş

1997 öncesi Tam hücre pertussis aşısı

DTwP çocukluk çağı boğmacayı önlüyor

Son aşıdan 5-10 sonra bağışıklıkta tedricen azalma, ergen ve yetişkinlerde enfeksiyon riski artıyor

DTwP lokal (ağrı, kızarıklık, şişme) ve sistemik (ateş, iştahsızlık) yan etiler DTaP göre daha sık

1997 den sonra DTaP son dozu 4-6. yaşta olmak üzere tüm çocuklarda 5 doz aşı önerilmekte

Dtap aşı etkinliği DTwP ile benzer ancak daha az yan etki

DTaP bağışıklık daha kısa süreli

Fulton TR. Clin Infect Dis. 2016 May;62(9):1100-10. Epub

2016 Feb 7.

Neden aP geçildi ?

Neden aP geçildi ?

AKUT ENSEFALOPATİ

RR 5.5 (95% CCI 1.6 to 23.7)

1/310 000-5 300 000 doz

(%95 CI 54,000-5, 310, 000)

Epidemiyolojide değişim

Aşı öncesi vakaların >%90 1-10 yaş arasında

Günümüzde vakaların %50’si ergin ve

yetişkin

İnfantlarda da artış var, özellikle <6 ay

Hospitalizasyon ve mortalitede artış (<3 ay)

Siklik epidemik paterni geri döndü

>3 hafta öksürüğü olan ergin ve

yetişkinlerde %13-20 neden boğmaca

Belirtisiz veya subklinik seyirli ergin ve

yetişkinler, çocuklar için rezervuar

MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51(4):73.

Lancet Infect Dis. 2002;2(12):744.

Güncel epidemiyoloji

Dünya genelinde 30-50 milyon/yıl

%90 Gelişmekte olan ülkelerde

Mortalite

Günümüzde 300 000/yıl

Çoğunlukla infantlar (Aşı için çok erken yaşta olanlar)

Aşısız veya aşılanmakta olanlar

İnfantlarda mortalite %4

http://who.int.

Gerçek insidans?

Çek Cumhuriyeti son 5 yılda aşılanmamış

>18 yaş popülasyon seroepidemiyolojik

çalışma

0.84/100,000 resmi bildirim

699/100,000 seroprevalans

Gerçek insidans 200 kat fazla

Chlibek R. Seroepidemiology of whooping cough in the Czech

Republic: estimates of incidence of infection in adults. Public

Health. 2017

Patogenez

Aderans Konak

savunmasında kaçma

Lokal hasar Sistemik

manifestasyon

Bulaş

Warfel JM, J Infect Dis. 2012;206(6):902.

Sekonder bulaş %90

Aşısız olgularda >50 klinik

Patofizyoloji-aderans

Silia hücrelerinde harabiyet

Silia hücrelerinde B. pertussis

Image courtesy of Christopher Paddock,

M.D., Centers for Disease Control and

Prevention

Silia Paralizisi, mukus artışı

Konak immüniteden kaçış PT

Konak immüniteden kaçış ACT

Klinik-Kataral dönem

Klinik-

paroksismal dönem

İnfantlarda klasik tablo

görülmeyebilir

Komplikasyonlar-çocuklarda

Peteşi, govde ust Konjuktival ve sikleral hemoraji

Epistaksis SSS ve retinal

hemorajiler

Komplikasyonlar-çocuklarda

Pnömoni Hastaneye yatırılanlarda en sık komplikasyon

<1 ay %10-18

RSV en sık ko-patojen

Mortalite < 6 ay %1-4 Pnömoni ve lökositoz; mortalite risk faktörü

Ensefalopati <2 ay %1,4

Nöbet en sık klinik manifestasyon,

Parezi, parapleji, ataksi, afazi, körlük, sağırlık, deserebre postür

Mikelova LK. J Pediatr 2004

Cortese MM. Pediatrics 2008

De Serres G. J Infect Dıs. 2000

Klinik-Paroksismal

Yetişkin-Klinik belirtiler

İnfant ve çocuk

%

Yetişkin %

Paroksismal öksürük 89-93 70-99

İnspiratuar whoops 69-92 8-82

Gece öksürüğü 41 61-87

Posttisüf kusma 48-60 17-65

Ateş yok veya düşük

derece

87-96 13

Coryza (nezle) Bildirilmemiş 58

Farenjit Bildirilmemiş 31

Kilgore PE. Clin Microbiol Rev 2016

Komplikasyonlar Komplikasyon İnfant% Adelosan ve yetişkin

%

Apne 50-67 27-86

Pnömoni 20-23 0,6-8

Konvülsiyon 1 0-0,6

Ölüm 1-1,6 0,001

Uykusuzluk NA 77

Sinüzit NA 13

Otitis media 6 4

Kilo kaybı 12 3-33

Üriner inkontinans NA 3-28

Senkop NA 2-6

Kosta kırığı NA 1-4

Şuur kaybı NA 1

Hospitalizasyon gereksinimi 50 0-12

Pnömoni

Hastaneye yatış gerekenlerde en sık

komplikasyon

<1 ay %10-18

RSV en sık ko-patojen

%5-36

Pnömoni ve lökositoz; mortalite risk faktörü

Yetişkinlerde adelosanlara göre daha fazla

Sigara içiciler ve astım hastalarında daha fazla

Mikelova LK. J Pediatr 2004

Cortese MM. Pediatrics 2008

De Serres G. J Infect Dıs. 2000

Rib Fracture Associated

with Bordetella pertussis Infection

John A. Zambrano,N Engl J Med 2018; 378:e4

Yetişkinde Uzamış öksürük

tek semptom olabilir

Klinik özellik Duyarlılık %

(%95 CI)

Özgüllük %

(%95 CI)

Pozitif OO

(LR) (%95 CI)

Negatif OO

(LR) (%95 CI)

Paroksismal

öksürük

93,2 (83,2-97,4) 20,6 (14,7-28,1) 1,17 (1,10-1,25) 0,33 (0,15-0,71)

Posttisüf

kusma

32,5 (24,5-41,6) 77,7 (73,1-81,7) 1,45 (1,19-1,79) 0,87 (0,79-0,96)

Inspiratuar

whoops

29,8 (18,0-45,2) 79,5 (69,4-86,9) 1,46 (1,07-1,97) 0,88 (0,77-1,00)

Ateşin

olmaması

81,8 (72,2-88,7) 18,8 (8,1-37,9) 1,01 (0,86-1,18) 0,97 (0,49-1,90)

Moore A,

Clinical Characteristics of Pertussis-Associated Cough in Adults and Children: A Diagnostic Systematic Review and Meta-Analysis.

Chest. 2017;152(2):353.

İyileşme dönemi

Tanı kriterleri

• Paroksismal öksürük

• İnspiratuar whoop

• Posttisüf kusma

• İnfantlar (<1 yaş) için; Apne

Klinik kriterler

• Klinik örnekten B. pertussis izolasyonu

• PCR pozitifliği

• Akut-konvelesan pozitif seroloji

Labaratuvar kriterleri

• Laboratuvarla doğrulanmış vakaya temas

Epidemiyolojik ilişki

http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance

https://wwwn.cdc.gov/nndss/conditions/pertussis/case-definition

>2 haftadan uzun süren öksürük

Vaka tanımı

Kesin Olası

* Herhangi bir süredir akut

başlangıçlı öksürük, klinik örnekte B.

pertussis izolasyonu

* Klinik kriterler ve PCR pozitifliği

* Klinik kriterler ve Laboratuarla

doğrulanmış olguya temas

* Klinik kriterler var ANCAK

Laboratuar doğrulama ve

epidemiyolojik ilişki yok

* <1 yaş infantlarda, herhangi bir

süredir akut başlangıçlı öksürük

varlığında

- Paroksismal öksürük

- İnspiratuar whoop

- Posttisüf kusma

- Apne

VE

- PCR pozitif veya epidemiyolojik

ilişki

Tanı için zamanlama

Kültür

Kültür; Kalsiyum alginat veya polyester (Dakron) swab

PCR; Dakron veya Rayon swab

Transport

+4 C de saklanmalı, 24 saat içinde trasnport

tamamlanmalı

Regan Lowe Bordet Gengou

Tanı yöntemleri üstünlüğü

Duyarlılık Özgüllük

Kültür 20-80 100 Referans yöntem

3-7 gün

Duyarlılık zamanlamadan

etkilenir

PCR 61-94 88-98 Hızlı sonuç

Standart değil

B. holmesii ve B.

Bronchiseptica pozitif olabilir

Canlsız etkenleri saptayabilir

Seroloji

(ELISA)

60-95 84

(Klinik tanı

altın standart

kabul

edildiğinde)

Standart değil

Akut-konvelesans ölçüm

değerleri

Tek yüksek titre anlamlı

olabilir

Korunma

Korunma

Korunma

DTap-Tdap

Doz Zaman Aşı

Çocuk 2,4,6 ve 15-18. ay, 4-

6 yaş

DTaP veya DTaP

kombinasyon aşıları

Adelosan 11-18 yaş Tdap

Yetişkin Tek doz Tdap

Sağlık çalışanı Tekdoz Tdap

Gebe Her gebelik, 27-36.

hafta

Tdap

ACIP önerileri

Tdap

- BOOSTRIX

- GSK

- PT, FHA, Pertaktin

- >10 yaş

- ADACEL

- Sanafi-Pasteur

- PT, FHA, Pertaktin, Tip 2 ve 3

fimbria

- 11-64 yaş

Tdap Kontrendikasyon

Kontrendikasyon

Daha önceki aşı ya da içeriğindeki bileşenlerden birine bilinen şiddetli alerjik reaksiyon

Boğmaca aşısı içeren aşılardan sonra, başka bir nedenle açıklanamayan, aşıdan sonra 7 gün içerinde gelişmiş ensefalopati

Dikkatli olunmalı

Daha önce Tetanoz toksoidi içeren aşıdan sonraki 6 hafta içinde Gullain-Barre sendromu

Progresif nörolojik hastalığı olanlar, durumu stabil olana kadar aşı ötelenmeli

Tetanoz ve/veya difteri toksoid asi sonrası Şiddetli lokal reaksiyon (Artus ) öyküsü olanlar, son aşıdan 10 yıl sonraya kadar ertelenmeli

Orta-ağır akut hastalığı olanlar

Tedavi

Yaş Başlama Zamanı Antibiyotik

İnfant <1 ay Şüpheli veya

kanıtlanmış boğmaca

Azitromisin 10 mg/kg/gün 5 gün

Çocuk

Şüpheli veya Kanıtlanmış

boğmaca (semptomlar

başladıktan 21 sonrasına

kadar)

-Aztromisin 10 mg/kg/gün (mak 500 mg) 1.

gün, devamı 5 mg/kg/gün (mak 250 mg) 4 gün

-Eritromisin 40-50 mg/kg/gün, 4 doz 7-14

gün

-Klaritromisin 15 mg/kg/gün, 2 doz, 7 gün

Yetişkin Şüpheli veya kanıtlanmış

boğmaca, ilk 21 gün

-Eritromisin 2000mg/gün, 4 doz, 7-14 gün

-Klaritromisin 1000mg/gün,2 doz, 7 gün

-Azitromisin 500mg/gün 1. gün,250 mg 4gün

Report of the Committee on Infectious Diseases. 29th ed. Elk Grove Village, IL:

American Academy of Pediatrics; 2012.

Kemoprofilaksi

Tüm ev içi temaslılara

Çocuk bakım hizmeti veren temaslılara

İndeks vaka tespit edildiğinde erken

dönemde

İlk sekonder olgu görülmeden önce

İndeks olguda öksürük başlangıcından 21

gün sonrasına kadar yakın temaslılara

verilmeli

Tdap aşılanmış olmak kemoprofilaski

gereksinimini ortadan kaldırmaz