Bonnes pratiques et gestion des risques associés aux PICC

Recommandations par consensus formalisé

Coordination :

Anne SAVEY

Pascale CHAIZE

Jean-Christophe LUCET

Contexte

• Cathéter central à insertion périphérique (PICC) :

– Une technique ancienne, abandonnée chez l’adulte

– Restant largement utilisée en néonatologie

– De nouveau d’actualité

– Pratique en augmentation rapide en France

• Une place à trouver entre CVP, CVC et CCI : – des avantages mais aussi des risques à prendre en compte

• Multiplicité des acteurs, des circuits et des lieux : – «poseurs» (radiologues, anesthésistes, réanimateurs)

– Utilisateurs à l’hôpital et en ville

• Spécificités de prise en charge

• Pas de recommandations détaillées disponibles

Partenariats

Société française d’hygiène hospitalière (SF2H) avec : • Association française des infirmier(e)s de thérapie cellulaire et

d’hématologie – Oncologie, Radiothérapie (AFITCH-OR) • Fédération nationale des établissements d’HAD (FNEHAD) • Fédération nationale des infirmières (FNI) • Société française d’accompagnement en soins palliatifs (SFAP) • Société française d’anesthésie-réanimation (SFAR) • Société française de la mucoviscidose (SFM) • Société francophone nutrition clinique et métabolisme (SFNEP) • Société française de pédiatrie (SFP) • Société française de radiologie (SFR) • Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) • Société de réanimation de langue française (SRLF) • Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer

(UNICANCER)

Méthodes • Recommandation par consensus formalisé (HAS)

• Comité de pilotage : – Sociétés savantes impliquées – Définition du champ – Rédaction des argumentaires – Rédaction des propositions soumises à cotation (n= 260)

• Groupe des experts cotateurs (n= 23) : – Deux tours de cotation, échelle de Likert (1-9) – 112 recommandations :

• accord fort : au moins 90% des cotations ≥ 7

• accord modérée : au moins 90% des cotations ≥ 5

• Groupe de relecture

• Soutien logistique et méthodologique : – Documentaliste (NosoBase) – Chargée de Bibliographie (méthode GRADE pour deux questions)

Questions posées

• Questions posées : 1.Quels sont les techniques, les matériels disponibles et les coûts des

PICC ? 2.Quels sont les risques (complications infectieuses, occlusives et

thrombo-emboliques) ? 3.Quels sont les indications, contre-indications et critères de choix

des PICC par rapport aux autres abords vasculaires ? 4.Quelles sont les mesures de prévention lors de la pose des PICC ? 5.Quelles sont les mesures de prévention lors de l’utilisation des

PICC ? 6.Comment suivre et surveiller les PICC ?

• Concordance pour la gestion des lignes entre CCI et PICC • Champs exclus :

– Néonatologie – Diagnostic et Gestion des complications

Questions posées • Questions posées :

1.Quels sont les techniques, les matériels disponibles et les coûts des PICC ?

2.Quels sont les risques (complications infectieuses, occlusives et thrombo-emboliques) ?

3.Quels sont les indications, contre-indications et critères de choix des PICC par rapport aux autres abords vasculaires ?

38 recommandations 1.Quelles sont les mesures de prévention lors de la pose des PICC ?

17 recommandations 2.Quelles sont les mesures de prévention lors de l’utilisation des

PICC ? 52 recommandations 3.Comment suivre et surveiller les PICC ?

22 recommandations

• Cotations GRADE (niveau de preuve très faible, sauf) : – Choix des PICC vs autres cathéters – Prévention des complications

Risques des PICC

• Risque infectieux (bactériémie/1000 j.cathéter) – CVP : 0.5 – CCI, abord séquentiel : 0,5 – PICC : 1 à 2 – CVC à émergence cutanée : 1,5 à 2,5 – CVC vs PICC : 13 études, IRR : 0,91 (0,46-1,79) (Chopra V et al, Infect Control Hosp Epidemiol 2013)

• Risque de thrombose veineuse : – PICC : 6,3% – CVC : 1,3% (11 études, OR : 2,55, IC95% : 1,54-4,23) (Chopra V et al, Lancet ID 2013)

• Risque d’occlusion : – Plus élevé pour les PICC / CVC

• Confort pour le patient : – Meilleur pour le PICC / CVP

Indications des PICC

• En remplacement d’un CVP si durée attendue > 7 j. • En remplacement d’un CVC/CCI si durée attendue < 3 mois • Type de PICC :

– Monolumière (≤ 4 Fr) plutôt que multilumière (≤ 5 Fr) – Diamètre < au tiers du diamètre de la veine (sous garrot)

• Principales indications : – Réanimation – Nutrition parentérale – Onco-hématologie – Antibiothérapie prolongée

• Principales contre-indications : – Choc avec nécessité de remplissage rapide – Insuffisance rénale avec hémodialyse envisagée – Du coté d’un curage axillaire, lymphœdème, – Proximité de lésions cutanées infectées

Indications des PICC

< 7 j. 7 j. à 1 m. 1 à 3 m. > 3 m.

PICC Non Oui Oui Non

CVP Oui Possible Non Non

CVC courte durée Oui Oui Non Non

CVC longue durée Non Non Oui Oui

CCI (séquentiel) Non Non Non Oui

Principales indications des accès vasculaires

Pose des PICC - 1

• Choix collégial du matériel • Choix du PICC (pas de consensus) :

- Valve intégrée distale ou proximale ? - Polyuréthane ? - Longueur d’emblée adaptée ou non ?

• Acte programmé • Au bloc opératoire/radiologie

interventionnelle/réanimation • Conditions d’asepsie chirurgicale

(recommandations SF2H 2013)

• V. basilique > humérale (brachiale) > céphalique, selon repérage

• Au dessus du pli du coude • Pas d’antibioprophylaxie

Pose des PICC - 2

• Sous échoguidage temps réel (règles d’asepsie) • Vérification en fin de procédure : extrémité à la jonction

VCS/OD (scopie, RxP, écho, guide ECG, ..) • Longueur extériorisée minimale • Check-list de la pose, traçabilité (longueur extériorisée) • Utilisation d’un stabilisateur (ou suture ? pas de consensus) • Pansement initial stérile et absorbant

La ligne veineuse

Rampe

Ligne veineuse

Robinet proximal

(facultatif)

Embase

Connexion directe

(ou avec valve)

Prolongateur court

Clamp

Partie intravasculaire

Extrémité

distale

Extrémité

Proximale

Gestion de la ligne veineuse

• Douche possible sous protection imperméable

• Toute manipulation juste après friction par PHA

• PICC en perfusion continue, sans valve :

Gestion de la ligne veineuse

• Douche possible sous protection imperméable

• Friction par PHA juste avant toute manipulation

• PICC en perfusion continue, avec valve :

Gestion de la ligne veineuse

• Douche possible sous protection imperméable

• Friction par PHA juste avant toute manipulation

• PICC en perfusion discontinue :

• Pansements : - Point d’insertion et système de fixation protégés par un pansement

- Connectique protégée par un autre pansement

- Transparent semi-perméable

- Pas de pommade antibiotique (filmogène possible)

- Pansements imprégnés d’antiseptiques pas systématiquement

indiqués

Pansement

• Première réfection à J1 si compresse présente

• Durée entre chaque pansement : 8 jours maximum (4 j si opaque), sauf si souillé ou décollé

• Changement du stabilisateur (et de la valve si présente) tous les 8 j.

Stabilisateur

Pansement stérile

transparent semi-

perméable

Pansement stérile

transparent semi-

perméable

Réfection du pansement

• Opérateur : masque chirurgical, coiffe

• Patient : masque chirurgical (coiffe ? = pas de consensus)

• Retrait du pansement par étirement (gants non stériles)

• Réfection du pansement : – FHA, puis gants stériles

– Antisepsie cutanée (idem pose)

• Changement du stabilisateur (si présent) et de la valve proximale (si présente)

Gestion des lignes 1

• Friction par PHA avant toute manipulation • Manipulation aseptique avec compresses stériles

imprégnées d’antiseptique alcoolique • Ligne principale (robinets, rampes, valves/connecteurs de

sécurité) : durée maximale : 4 j. • Système d’injection actifs préférables • En cas de non-utilisation du PICC (≥ 4 j.) : prolongateur

enlevé et ligne fermée. • Si connecteur de sécurité (valve) : septum préfendu,

désinfection facile, transparente, étanche • Manipulation proximale :

– opérateur : masque chirurgical, gants stériles – patient : masque chirurgical (ou à défaut tête tournée)

Gestion des lignes 2

Rampe

Ligne veineuse

Robinet proximal

(facultatif)

Embase

Connexion directe (ou avec valve)

Prolongateur court

Clamp

Durée maximale : 4 j.

Durée maximale : 8 j.

Gestion des lignes 3

• Rinçage des PICC : – Après toutes injections médicamenteuses

– 10 mL en plusieurs poussées successives (20 mL si produit visqueux)

– Seringues d’au moins 10 mL

– Vérifier l’absence de résidus dans la ligne

• Rinçage des valves : – Pas de consensus sur le choix des valves

– Clampage du PICC si présence de valves :

oValve à «pression positive» : rincer en pulsé et déconnecter sans clamper

oValve «neutre ou négative» : rincer en pulsé et clamper le temps de la déconnexion (risque de reflux)

Utilisation du robinet proximal

• Placé après le prolongateur court

• Sous réserve d’une asepsie stricte

• Pour la transfusion sanguine, les produits visqueux

• Pour les prélèvements sanguins

• Prélèvements sanguins :

– Au niveau du robinet proximal – Utilisation d’un corps de pompe à usage unique – Ne pas utiliser les premiers ml de sang sauf pour hémocultures – Ne pas réinjecter la purge – Suivis d’un rinçage

Information, éducation

• Patient : – Conseils pratiques (douche possible sous protection imperméable )

– Information des risques et des complications possibles

– Patient et ses proches associés à la prévention

– Fiche de suivi ou carnet de surveillance

• Professionnels de santé : – Formation spécifique impérative (sinon, contre-indication au PICC)

– Protocoles écrits et actualisés, communs au réseau de soins

Information, éducation

• Surveillance, traçabilité (quel que soit le lieu de prise en charge) : – Pose du PICC et des soins, – Dossier du patient et fiche de suivi/carnet de surveillance – Mutualisation des fiches de suivi entre intervenants – Longueur extériorisée du PICC notée à chaque pansement – Surveillance clinique locale et générale, signalement si signes

locaux ou généraux – Suspicion de thrombose : échographie-doppler

• Surveillance et évaluation : – Connaissances et pratiques évaluées, – Intérêt d’une check-list à la pose, et des bundles de prévention

(notamment évaluation de la nécessité du maintien) – Surveillance du risque infectieux dans chaque établissement de

santé – Signalement interne en cas d’infection grave

Groupe de travail

Coordination

CHAIZE Pascale, LUCET Jean-Christophe, SAVEY Anne,

BLANCHARD Hervé, DOUARD Marie Cécile, N’GUYEN Sophie, SANLAVILLE Nathalie

Comité de pilotage ADJAMAGBO Béatrice, BARNOUD Didier, DANE Monique, LEMERLE -SAULPIC Juliette, LEPAPE Alain, LURTON Yves, NOVE-JOSSERAND Raphaele, NOVELLI Luigi, POTTECHER Béatrice, RAMMAERT Blandine, SOUFIR Lilia, TISSERAND Philippe

Experts rédacteurs/cotateurs DUPONT Christian, GRAU Delphine, KRIEGEL Irène, LASHERAS-BAUDUIN Agnès, MARCY Pierre Yve, NOVAKOVA Ivana, TEQUI Brigitte

Experts cotateurs ALBERT Odile, BERGER Pierre, BORGEY France, BURGEL Lydie, CASTAN Bernard, CHABROT Pascal, DEWAS Caroline, DUCHAMP Anne, GUILLAUME Maryse, HERACLIDE-HOULBERT Bénédicte, JOLY Francisca, MIMOZ Olivier, ROSAY Hervé, SAINT RAYMOND Christel, TOUTAIN-RIGOLLET Agnès, VUOTTO Fanny

Groupe de lecture BAGDADI Nouara, BARLOGIS Vincent, CHAMBRIER Cécile, CLAISSE Jean-Pierre, DESRUENNES Eric, ERB Martine, ESPEROU Hélène, KEITA-PERSE Olivia, LAVAL Guillemette, LEBRAS Yann, LEGOUT Laurence, MAGNE Nicolas, MANUEL Clara, MIGUERES Brigitte, QUETANT Sébastien, RENAUD Bernadette, SCHNEIDER Stéphane, SOUWEINE Bertrand, TIMSIT Jean-François, ZAHAR Jean-Ralph