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Pa#ent à risque de quoi ou pourquoi ? Pa#ent à risque ou pa#ents fragiles ?
• Risques liés aux pa#ents – Âge – Poids – Insuffisance rénale – Risque hémorragique – Insuffisance hépa+que – Observance thérapeu+que – …
• Risques liés aux médicaments – Héparine et fondaparinux / AVK / AOD = risques propres – Interac+ons médicamenteuses
• Pathologies nécessitant un recours aux an#coagulants – FA : valvulaire / non valvulaire – MTEV : préven+on; TVP / EP aiguë; cancer, …
Profil des pa#ents a<eints de FA en France(1)
Etude base rétrospective observationnelle. Données recueillies entre juillet 2010 et juin 2011 à partir d’une base de données longitudinale de patients > 18 ans avec un diagnostic de FA auprès de 1200 médecins généralistes.
Total N= 15 623
Age moyen (en années) (médian) 74,6 (77)
Age ≥ 75 ans (%) 57,5%
Hommes (%) 59,5%
IMC (kg/m²) moyen (médian) 27,9 (5,3)
Pression Artérielle Systolique (mmHg) moyenne (ecart type) 133 (15,3)
Pression Artérielle Systolique (mmHg) moyenne (ecart type) 76 (9,1)
Comorbidités (%) Valvulopathies Hypertension Diabète Insuffisance Cardiaque
5,1% 59,2% 17,2% 11,4%
Antécédents (%) Accident Vasculaire Cérébral Accident Ischémique Ttransitoire Infarctus du Myocarde
4,9% 3,2% 4,3%
Score CHADS2 0 1 ≥2
n (%) 2638 (16,9%) 5026 (32,2%) 7511(51,0)
Score CHA2DS2-‐VASc 0 1 ≥2
n(%) 998(6.4) 1774 (11.4) 12851(82.2)
(1 ) P.Sabouret et al. : A cross-‐sec#onal assessment of atrial fibrilla#on management among French pa#ents in primary care. Abstract Congress. IPSOR. Nov 2012
Préven#on du risque thromboembolique des pa#ents a<eints de FA en France (1)
CHADS2=0 N=2638
CHADS2=1 N=5026
CHADS2 ≥2 N=7959
Total N=15623
AVK* n(%) 1090 (41,3%) 2460 (48,9%) 4372 (54,9%) 7922 (50,7%)
Aspirine* n(%) 610 ( 23,1%) 1079 (21,5%) 1571 (19,8%) 3260 (20,9%)
Rien n(%) 938 (35,5 %) 1487 (29,6%) 2016 (25,3%) 4441 (28,4%)
* Seul ou associé
• Pa+ents à haut risque TE (CHADS2 ≥2 ) sont sous traités : 55% des pa+ents sont traités par un an+coagulant oral
• Pa+ents à faible risque TE (CHADS2 = 0 ) sont sur traités : 41 % des pa+ents sont traités par un an+coagulant oral
(1 ) P.Sabouret et al. : A cross-‐sec#onal assessment of atrial fibrilla#on management among French pa#ents in primary care. Abstract Congress. IPSOR. Nov 2012
Choix d’un traitement an#thrombo#que adapté au pa#ent : une décision de PEC
importante dans la FA
Saignement (mortalité)
AVC/ Accident Thromboembolique
(mortalité)
ATTÉNUER LE RISQUE
1. Fang MC. Ann Intern Med 2011;155:636-‐7. 2. Mise à jour ciblée 2012 des RecommandaEons de l’ESC pour la prise en charge de la fibrillaEon atriale -‐ European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747 -‐ doi:10.1093/eurheartj/ehs253-‐-‐ www.escardio.org/guidelines
Le choix du traitement anti-thrombotique doit reposer sur le risque absolu d’AVC/de thromboembolie et d’hémorragies, ainsi que sur le bénéfice clinique net pour un patient donné.
Classe I Niveau A
FA non valvulaire FA valvulaire*
< 65 ans et FA isolée (y compris les femmes) Non
Évaluer le risque d’AVC (score CHA2DS2-‐VASc)
0 1 ≥ 2
Évaluer le risque hémorragique (score HAS-‐BLED) Tenir compte des valeurs et des préférences du pa+ent
Aucun traitement an#thrombo#que AOD
AVK
Oui
*Comprend valvulopathie rhuma+smale et prothèses
valvulaires
AVK
Traitement ACO
D’après la mise à jour ciblée 2012 des RecommandaEons de l’ESC pour la prise en charge de la fibrillaEon atriale -‐ European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747 -‐ doi:10.1093/eurheartj/ehs253-‐-‐ www.escardio.org/guidelines
Couleurs : CHA2DS2-‐VASc => vert = 0, bleu = 1, rouge ≥ 2. Ligne pleine = meilleur choix ; ligne poin#llée = alterna+ve.
Fibrilla#on atriale : de la bonne démarche à la bonne prescrip#on
Le<re Caractéristique clinique Points
H Hypertension 1
A Anomalie de la fonction rénale et/ou hépatique (1 point chacune)
1 or 2
S Accident Vasculaire Cérébral (Stroke) 1
B Hémorragie (Bleeding) 1
L INR Labiles 1
E Âge avancé (par exemple, âge > 65 ans) (Ederly) 1
D Médicaments ou alcool (1 point chacun) (Drugs or alcohol) 1 or 2
Maximum 9 points
1. D’après Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369–2429 2. Mise à jour ciblée 2012 des Recommandations de l’ESC pour la prise en charge de la fibrillation atriale - European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253-‐-‐ www.escardio.org/guidelines
Un score ≥ 3 indique un « risque élevé », et certaines précautions et une réévaluation régulière sont nécessaires, après la mise sous traitement antithrombotique, par un ACO ou un antiagrégant plaquettaire (Niveau de Preuve = A). Les facteurs de risque hémorragique modifiables (par ex. HTA mal contrôlée, INR labiles sous AVK, associations médicamenteuses [aspirine, AINS etc.., alcool, etc.) doivent être corrigés ((Niveau de Preuve = B). Le score HAS-BLED doit être utilisé pour identifier les facteurs de risque hémorragique modifiables qui doivent être corrigés, mais il ne doit pas par lui-même faire exclure les patients du traitement ACO ((Niveau de Preuve = B).
Classe IIa
NiveauA/B
Une bonne indica#on; pour quel risque ?
Evaluation du risque hémorragique
• Decision-making for thromboprophylaxis needs to balance the risk of stroke against the risk of major bleeding.
• A formal bleeding risk assessment is recommended for all patients with AF. • Of the available bleeding risk scores, only 3 derived and validated in AF populations
– HEMORR2HAGES [Hepa+c or renal disease, Ethanol abuse, Malignancy, Older (age ≥75 years), Reduced platelet count or func+on, Rebleeding risk, Hypertension (uncontrolled), Anaemia, Gene+c factors, Excessive fall risk, and Stroke]
– HAS-‐BLED [Hypertension, Abnormal renal/liver func+on, Stroke, Bleeding history or predisposi+on, Labile INR, Elderly (e.g. age .65, frailty, etc.), Drugs/alcohol concomitantly]
– ATRIA (AnTicoagula+on and Risk factors In Atrial fibrilla+on) • The 2010 ESC Guidelines on AF, Canadian Cardiovascular Society Guidelines, the
consensus document by the European Heart Rhythm Association (EHRA) and the ESC Working Group on Thrombosis, all recommended use of HAS-BLED, rather than the more complicated HEMORR2HAGES score, or the less practical ATRIA score.
• HAS-BLED – HAS-‐BLED score has be<er predic#ve value than that of ATRIA. HAS-‐BLED score has been validated
in several independent cohorts and correlates well with ICH risk. – HAS-‐BLED highlights risk factors that can be ac+vely managed to reduce the bleeding risk. – HAS-‐BLED score ≥3 – cau+on and regular review are appropriate, as well as efforts to correct the
poten+ally reversible risk factors for bleeding.
Camm AJ et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillaEon. Eur Heart J. 2012 Aug 24
HAS-BLED score per se
Ø should not be used to exclude patients from OAC therapy
Ø but allows clinicians to make an informed assessment of bleeding risk (rather than relying on guesswork)
Ø and, importantly, makes them think of the correctable risk factors for bleeding: for example,
Ø uncontrolled blood pressure, Ø concomitant use of aspirin/non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), Ø labile INRs, Ø etc.
Camm AJ et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillaEon. Eur Heart J. 2012 Aug 24
Evaluation du risque hémorragique
ARISTOTLE : evaluation du risque hémorragique sous apixaban selon le score HAS-BLED
► Patients on apixaban had lower rates of major bleeding than those on warfarin, with no difference across all HAS-BLED subgroups, p for interaction=0.7127).
► Relative risk reduction in intracranial bleeding tended to be greater in patients with HAS-BLED scores ≥ 3 (HR 0.22, 95% CI 0.10–0.48) than those with HAS-BLED scores of 0–1 (HR 0.66, 0.39–1.12; p for interaction = 0.0604).
Major Bleeding
Intracranial Bleeding
Lopes RD et al. Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin according to paEent risk of stroke and of bleeding in atrial fibrillaEon: a secondary analysis of a randomised controlled trial. Lancet (2012)
Fragilité / risque Hémorragique è stratégie posologique par+culière
• FDR « pharmacociné+ques » • FDR « physio-‐pathologiques » è « fragilité +ssulaire »
è « accumula+on »
No#on du pa#ent fragile
è pa#ents fragiles : âge ≥ 75 ans ou poids < 50 kg ou IR modérée -‐ ClCr < 50 ml/mn
PK + co-‐morbidités PK ± co-‐morbidités PK ± co-‐morbidités
è début de l’histoire : Fondaparinux et prophylaxie MTEV / MOS, n = 7 344 pts
ETE HM
6.8 % 2.7 %
13.7 % 1.7 %
<0.01 <0.01
fonda 2.5 mg od énoxaparine
Turpie AG et al. Arch Intern Med 2002;162:1833-‐40
è Pa#ents « fragiles » = Cl. Creat. < 50 ml/mn, < 50 kg , > 75 ans
• Cl. Créa+nine ml / mn
• âge
• poids corporel
> 80 50 -‐ 80 30 -‐ 50 1.6% 2.4% 3.8%
< 50 kg > 50 kg 5.4 % 2.1%
< 65 ans 65 -‐ 75 ans
1.8 % 2.2%
> 75 ans
2.7%
Risque Hgique sous fondaparinux / prophylaxie MTEV et MOS : 7344 PTH-‐PTG-‐FH
No#on du pa#ent fragile
Turpie AG et al. Arch Intern Med 2002;162:1833-‐40
Ruiz-‐Gimenez et al. Thromb Haemost 2008;100:26-‐31.
RIETE : 19 274 VTE pts è âge = 66 ± 17 ans, poids = 74 ± 16 kg è HM = 2.7 % ETE = 2,5 % DC = 8,4 %
No#on du pa#ent fragile : oui, mais aussi FDR hémorragiques indépendants (MTEV)
Mul#variée / HM sous <t
• Hgie récente • Créat > 106 μmol/l • anémie * • cancer • EP • âge ≥ 75 ans
2.7 [1.6-‐4.6] 2.1 [1.7-‐2.8] 2.1 [1.7-‐2.7] 1.7 [1.4-‐2.2] 1.7 [1.4-‐2.2] 1.7 [1.3-‐2.1]
<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001
0.996 0.761 0.739 0.553 0.545 0.504
OR [IC95%] β p
* <12g/dl si F, <13 g/dl si H
2 1.5 1.5 1 1 1
score
Risque HM et score : LOW (0) = 0.1 % INTERMEDIATE (1-‐4) = 2.8 % HIGH (>4) = 6.8 %
Reference: patients with no renal disease HR (95% CI)*
Stroke or systemic thromboembolism
Non-end-stage CKD 1.49 (1.38; 1.59)
CKD requiring renal replacement therapy 1.83 (1.57; 2.14)
Bleeding
Non-end-stage CKD 2.24 (2.10; 2.38)
CKD requiring renal replacement therapy 2.70 (2.38; 3.07)
Myocardial infarction
Non-end-stage CKD 2.00 (1.86; 2.16)
CKD requiring renal replacement therapy 3.00 (2.58; 3.50)
Death from any cause
Non-end-stage CKD 2.37 (2.30; 2.44)
CKD requiring renal replacement therapy 3.35 (3.13; 3.58)
0.8 1.5 2.0 2.5 1.00 3.0
Adapted from Olesen et al. N Engl J Med 2012;367:625-‐35.
*Adjusted for baseline characteristics
Risk of events in NVAF pa#ents with non-‐end-‐stage CKD (n=3587) or with CKD requiring renal replacement therapy (n=901) compared with NVAF pa#ents with no renal disease (n=127,884) -‐
Danish registry (1997-‐2008)
Chronic kidney disease increases the risk of bleeding and all-‐cause death in AF pa#ents
19
ROCKET-‐AF (rivaroxaban) Analyse en sous-‐groupe chez les pa#ents insuffisants rénaux
Patel MR et al. N Engl J Med. 2011;365(10):883-‐891. 2.Fox KA et al. Eur Heart J. 2011;32(19):2387-‐2394.
AVERROES (apixaban) Analyse en sous-‐groupe chez les pa#ents insuffisants rénaux
Rela+on entre le taux de filtra+on glomérulaire eGFR en mL/min par 1,73 m2 et le taux d’AVC et embolies systémiques
Rela+on entre le taux de filtra+on glomérulaire eGFR en mL/min par 1,73 m2 et les hémorragies majeures
eGFR ≥ 60 ml/min (n= 3828 ) eGFR < 60 ml/min (n=1697) = stage III CKD
Eikelboom JW, et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 2012;21:429-‐435.
ARISTOTLE (apixaban) Analyse en sous-‐groupe chez les pa#ents insuffisants rénaux
Incidence AVC et embolies systémiques
Hohnloser SH et al. European Heart Journal 1012.
ARISTOTLE (apixaban) Analyse en sous-‐groupe chez les pa#ents insuffisants rénaux
Incidence hémorragies majeures
Hohnloser SH et al. European Heart Journal 1012.
Insuffisance Rénale => Résumé des Caractéris#ques Produits
Insuffisance rénale ELIQUIS (1) PRADAXA(2) XARELTO(3)
Terminale (CrCl< 15 mL/min) Pas recommandé Contre-indiqué Pas recommandé
Sévère (CrCl 15-30 ml/min)
Les patients présentant exclusivement une insuffisance rénale sévère doivent également recevoir la dose faible d’apixaban
Contre-indiqué Avant l’initiation, la fonction rénale doit être évaluée en calculant la clairance de la créatinine
Réduction de dose à 15 mg en une fois par jour Utilisation avec prudence.
Modérée (CrCl 30-50 ml/min)
Aucun ajustement posologique Les patients présentant une créatinine sérique ≥ 1,5 mg/dl (133 micromoles/l) associée à un âge ≥ 80 ans ou à un poids corporel ≤ 60 kg doivent recevoir la dose faible d’apixaban
• Dose de 220 mg doit être envisagée chez les patients à risque élevé de saignement
• Une surveillance clinique étroite est recommandée • Evaluation régulière de la fonction rénale
Réduction de dose à 15 mg en une fois par jour
Légère (CrCl 51-80 ml/min)
Aucun ajustement posologique
Aucune adaptation de la dose
Aucun ajustement posologique
1. ELIQUIS, Résumé des Caractéris+ques du Produit. 2. PRADAXA, Résumé des Caractéris+ques du Produit. 3. XARELTO, Résumé des Caractéris+ques du Produit.
Poursuite du traitement par an#agrégant à long terme ?
• L’arrêt de l’aspirine doit se discuter chez un pa+ent avec main+en d’un seul an+coagulant. => Recommanda#on ESC 2012 : Chez les pa+ents présentant une pathologie vasculaire stable (c’est-‐à-‐dire > 1 an, sans événement aigu), un AVK en monothérapie peut être envisagé, et un traitement an+agrégant plaque�aire concomitant ne doit pas être prescrit en l’absence de nouvel événement cardio-‐vasculaire (IIb C)
• En cas de main+en, à noter que dans les essais de phase 3 évaluant l’apixaban, le
dabigatran et le rivaroxaban respec+vement 30 %, 40% et NC % des pa+ents recevaient de l’aspirine à l’inclusion et 14,5%, 16% et 17% des pa+ents respec+vement avaient des antécédents d’infarctus du myocarde.
• Majora#on du risque hémorragique avec les bithérapies
Pas de bénéfice du traitement anticoagulant en phase aiguë de l’ischémie cérébrale
n = 23 748 patients, 24 essais Héparine non fractionnée (8), HBPM (8), héparinoïdes (3), AVK (2), inhibiteurs de la thrombine (3). <12h (1) - <24h (2) - <48h (10) - <14j
Sandercock et al. Cochrane Database of Systematic Reviews (2008).
Faut-‐il donner un traitement an#coagulant à la phase aiguë d’un infarctus cérébral ?
Récidive d’infarctus cérébral • 3,0% vs 4,9% • OR 0,68 (0,44 – 1,06) • p=0,09, NNT 53
n = 4624 pa+ents, 7 essais
HIC symptoma#que • 2,5% vs 0,7% • OR 2,89 (1,19 – 7,01) • p=0,02, NNH 55
Paciaroni et al. Stroke 2007;38:423-30.
AVC (tout type)
Pas de bénéfice du traitement anticoagulant en phase aiguë de l’ischémie cérébrale chez un patient
en FA
Faut-‐il donner un traitement an#coagulant à la phase aiguë d’un infarctus cérébral ?
Décès et handicap • 73,5% vs 73,8% • OR 1,01 (0,82 – 1,24)
n = 4624 pa+ents, 7 essais
Paciaroni et al. Stroke 2007;38:423-30.
Décès ou handicap (AC vs. Placebo)
Pas de bénéfice du traitement anticoagulant en phase aiguë de l’ischémie cérébrale chez un patient
en FA
Faut-‐il donner un traitement an#coagulant à la phase aiguë d’un infarctus cérébral ?
Dans quel délai peut-‐on débuter un traitement an#coagulant oral (préven#on secondaire) ?
Recommanda#ons AIT ou un IC mineur IC grande taille ou HTA
non contrôlée
ESO 20081 Immédiatement > 2 semaines
AHA/ASA 20072 < 4 semaines Délai supplémentaire
(non précisé)
ACCP 20123 < 2 semaines Délai supplémentaire
(non précisé)
1 Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507. 2 Stroke 2007;37:577-617. 3Chest 2012; 141;e601S-e636S.
Faut-‐il débuter par une héparine et faire un relais ou peut-‐on débuter le traitement an#coagulant oral
directement ? • Aucune étude ayant comparé une stratégie avec héparine puis an+coagulant oral
versus an+coagulant oral directement
Pour – Efficacité immédiate versus AVK – Meilleure ges+on du risque (au moins les premiers jours)
Contre – Risque hémorragique au moment du chevauchement versus AVK
– Prolonge l’hospitalisa+on versus AVK
=> N’a plus d’intérêt si recours aux an+coagulants oraux directs
Place de l’aspirine avant le traitement an#coagulant ?
Recommanda+on de l’ACCP 2012 • Before an#coagula#on is ini#ated and during the #me that
an#coagula#on is started but has not yet reached therapeu#c levels (ie, INR < 2.0), treatment with aspirin is recommended.
• This is based on data that aspirin is beneficial in the early treatment of acute stroke and indirect data from randomized trials of aspirin in pa+ents with AF who have not yet had a stroke that suggest a rela+ve risk reduc+on of recurrent stroke of approximately 20%.
• EAFT provides addi+onal data that suggest benefit of aspirin over placebo. It compared the long-‐term efficacy of aspirin (300 mg/d) to placebo in pa+ents with AF who had suffered a stroke or TIA. In this trial, aspirin was associated with a 14% reduc+on in the annual rate of stroke (HR, 0.86; 95% CI, 0.64-‐1.15); this difference was not sta+s+cally significant.
Chest 2012; 141;e601S-e636S.
Quel traitement an#coagulant oral prescrire ?
AVK versus inhibiteurs directs ? Choix de l’inhibiteur direct ?
RELY (dabigatran) Délai 1er AVC ou embolie systémique
RR=0,66 (95% CI: 0,53-‐0,82) P<0,001 (NI) 1,69% vs 1,11%/y P<0,001 (Sup) RRA=0,58%/an
Age moyen=71,5 ans Suivi médian=2 ans % temps avec INR 2-‐3=64% CHADS moyen=2,1
Connolly et al. NEJM 2009;361:1139-51.
RR=0,91 (95% CI: 0,74-‐1,11) P<0.001 (NI) 1,69% vs 1,53%/y P<0,34 (Sup)
Dabigatran 110 mg
Dabigatran 150 mg
Mois
ROCKET-‐AF (rivaroxaban) Délai 1er AVC ou embolie systémique
RR=0,79 (95% CI: 0,66-‐0,96) P<0,001 (NI) 1,7%/y vs 2,2%/y RRA=0,50%/an
Age moyen=73 ans Suivi médian=1,9 ans % temps avec INR 2-‐3=55% CHADS moyen= 3,5
Patel et al. N Engl J Med 2011;365:883-91.
Jours
Analyse per protocole All pa+ents who received at least one dose of a
study drug, did not have major protocol viola+on, and were followed for events while receiving a study drug or within 2 days a�er
discon+nua+on
ARISTOTLE (apixaban) Délai 1er AVC ou embolie systémique
RR=0,79 (95% CI: 0,66-‐0,95) P<0.001 (NI) P=0,01 (Sup) 1,27%/y vs 1,60%/y RRA=0,33%/an
Age moyen=70 ans Suivi médian=1,8 ans % temps avec INR 2-‐3=66% CHADS moyen=2,1
Granger et al. N Engl J Med 2011;365:981-92.
mois
Hémorragie intracrânienne
* Sta+s+quement significa+f
%/an -‐70% -‐59% -‐58% -‐33%
* * * * ‡
‡ Based on safety on-‐treatment popula+on
Pas de comparaison face à face.
AOD : Interac#ons médicamenteuses et poten#alisa#on du risque hémorragique
Communes aux AOD
Aspirine Quelle que soit la dose
Autres an+-‐agrégants plaque�aires
Clopidogrel, prasugrel, +cagrelor
AINS Tous
Héparines HNF, HBPM
An+bio+ques Rifampicine, clarithromycine
An+épilep+ques Carbamazépine, phénytoïne
An+fongiques azolés Kétoconazole, itraconazole
Inhibiteurs de protéase Ritonavir
Plante Millepertuis
Spécifiques au dabigatran
An+arythmiques Immunosuppresseurs
Amiodarone, quinidine, vérapamil Ciclosporine, tacrolimus
5A-‐V-‐K • An+ agrégants • An+ inflammatoire • An+ épilep+que • An+bio+que • An+rétroviraux • Vérapamil • Ketoconazole
§ basal § 30-‐50 ml/mn
Edoxaban 60 mg od
§ verapamil § verapamil + 30-‐50 ml/mn
inci
denc
e év
éts
hgiq
ues
en fc
t Cm
in
12 %
14 %
10 %
8 %
Salazar et al. Thromb Haemost 2012; online 8 march.
warfarine
è Edoxaban 30 mg od
Edoxaban : illustra#on !
Situa#on médicale et risque de MTEV
Facteur de risque Fréquence Insuffisance respiratoire chronique 53,4% Age > 75 ans 50,3% Insuffisance cardiaque chronique 32% Insuffisance veineuse 25% Obésité 20% Cancer évolutif 14% Antécédent thromboembolique personnel 9,4% Traitement hormonal 2%
D’après Samama et al., N Engl J Med, 1999
Au cours de leur séjour, 15% à 17% des pa#ents hospitalisés en médecine développeraient une maladie veineuse thromboembolique :
-‐ 1% une embolie pulmonaire, -‐ 4% une TVP symptoma#que -‐ 10% une TVP asymptoma#que.
=> PREVENTION INITIEE AUX URGENCES!
1. Traitement de l’EP aiguë à risque élevé de décès
HNF
Thrombolyse
Embolectomie chirurgicale
ou percutanée
ESC 2014 – Barcelone
2. Traitement de l’EP aiguë à
risque intermédiaire élevé de décès
HNF (HBPM ?)
Thrombolyse ?
Embolectomie chirurgicale
ou percutanée
ESC 2014 – Barcelone
3a. Traitement de l’EP aiguë à risque de décès intermédiaire bas ou faible
HBPM ou
Fondaparinux et
Relais AVK
ESC 2014 – Barcelone
3b. Traitement de l’EP aiguë à risque
de décès intermédiaire bas ou
risque faible
AOD
ESC 2014 – Barcelone
Rivaroxaban Warfarine HR
EINSTEIN DVT + PE « Fragile vs non fragiles »
Récidive MTEV (n = 8 281)
• Non fragile (n = 6 708)
• Fragile (n = 1 573)
Hémorragie majeure (n = 8 246)
• Non fragile (n = 6 679)
• Fragile (n = 1 567)
2.1 % 2.3 %
1.9 % 1.9 %
2.7 % 3.8 % 0.68 [ 0.39 ; 1.18]
0.89 [ 0.66 ; 1.19]
0.98 [ 0.70 ; 1.38]
1.0 % 1.7 %
0.9 % 1.1 %
1.3 % 4.5 % 0.27 [ 0.13 ; 0.54]
0.54 [ 0.37 ; 0.79]
0.80 [ 0.49 ; 1.29]
Fragile : âge ≥ 75 ans ou ClCr < 50 ml/mn ou poids ≤ 50 kg è Ajustement si risque Hémorragique : au moins 2 FDR ?
Clinique (risque décès)
Pas de choc sPESI = classe 1
Pas de choc sPESI = classe > 1
Hypotension Choc
DC < 1 %
DC 3 – 15 %
DC > 15 %
Biomarqueurs
BNP troponine
BNP troponine
Taille VD normale
Dilata#on VD
Imagerie Risque de décès
Faible
Intermédiaire faible
Intermédiaire fort
Élevé
Traitement Orienta#on
HBPM/Fx -‐AVK AOD
Hosp. courte
HBPM/Fx -‐AVK AOD
Hospitalisa#on
HNF ou HBPM
USC / USIC
Thrombolyse USIC / Réa
L’EP aux urgences et risque de décès : orienta#on
Trois éléments conclusifs majeurs : 1. La présence d’un syndrome post-‐thrombo+que à M5-‐M7 est le facteur prédic+f le plus important de récidive TEV,
2. Un taux de D Dimères supérieur à 250 ng/ml, chez la femme, est facteur prédic+f fort de récidive TEV
3. Les résultats perme�ent d’iden+fier des femmes à faible risque de récidive
REVERSE 1: quelle conclusions ?
MTEV et cancer Quelles conséquences ?
• 9% des décès chez les pa#ents cancéreux • Mortalité du cancer X 3 à 1 an si MTEV • Mortalité des pa+ents hospitalisés avec MTEV x 2 à 3
(avec ou sans métastases) => 25 % des décès lors de l’hospitalisa+on
• Chirurgie : mortalité x 3 si MTEV • Récidive de MTEV x 2 chez les pa+ents cancéreux • Risque hémorragique x 2 sous an#coagulants • Durée d’hospitalisa+on augmentée (11 j pour une TVP
…) • Coût !
Lyman et al. J Clin Oncol 2007; 25:5490-‐5505 Khorana et al. Cancer 2007;110:1339-‐46
Mandala M et al, Ann Oncol, 2011, 22, Suppl 6, vi85-vi92
Repérer un patient à risque
MODÈLE PRÉDICTIF
scores bas (0) intermédiaire (1 à 2)
élevé (≥3)
Recommandations ESMO
Site du primitif 1
2
Taux plaquettes 1
1
Taux leucocytes 1
IMC 1 ≥ 35 kg/m²
INCIDENCE « ÉTÉ »
- 0,5% si score bas,
- 2% si intermédiaire
- 7% si élevé
Concentration d’hémoglobine
• poumon • lymphome • gynécologique • vessie • testicule
• estomac • pancréas
≥ 350 000/mm3 avant chimio
• Hb < 10 g/dl • utilisation d’ASE ou les 2 associés
> 11 000/mm3
Etude Carmen 500 patients inclus dans 47 centres Critère d’inclusion : tout patient présent dans l'unité de soins avec MTEV au cours des 6 derniers mois.
0
10
20
30
40
50
60
70
80 72,5 67,9 65,4 64,6
57,1 56,5 50,0
62,4
37,3 %
Taux de prescription conforme selon la localisation du cancer
p < 0,01
Thrombose et cancer Les bonnes pratiques
Définition d’une prescription conforme
- Pas d’IR, traitement initial 10 j ET HBPM > 3 mois n= 291
- IR , HNF et AVK n=3
- Anticoagulants CI n=1
Soit 295/500 (59%)
Thrombose et cancer Les bonnes pratiques
Etude Carmen
Les recommandations thérapeutiques
Recommandation visant l’amélioration des
pratiques (prévention, traitement)
AFSSAPS
ASCO
InCa
ISTH
Choix d’une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) en traitement curatif
Durée minimale de 3 à 6 mois en l’absence de contre-indications
Thrombose et cancer Les bonnes pratiques
oui non
Préconisation Compression veineuse
oui non
Préconisations HBPM préventive + compression veineuse Durée = 2 semaines, si risque accru, discuter au delà de cette durée
Préconisations HNF 5000 UI/12h + compression veineuse Durée = 2 semaines
oui non
Préconisation Pas de prévention systématique (voir facteurs de risque)
Préconisation HBPM préventive Durée = 3 mois
oui
non
Préconisations Discuter en fonction bénéfice/risque (pancréas+++) + compression veineuse
Pathologie médicale
aiguë
Prévention primaire de la MTEV hors KT en milieu médical
1ère ligne < 3 mois de TT Lénalidomide + déxa ou CT Thalidomide + déxa ou CT
Pa#ent hospitalisé ?
Contre-‐indica+on An+coagulants ?
Clairance créa+nine < 20 ml/mn ?
Chimiothérapie
Hormonothérapie
Myélome
Prolongation du risque
Copyright AFSOS, version de travail 01/12/2011
Thrombose et cancer Les bonnes pratiques
70
1. Récidive sous traitement anticoagulant
1. Si traitement AVK, passer à HBPM
2. Si HBPM, monter la dose (25%)
3. Si récidive: antiXa au « peak » pour calculer prochaine dose
Filtre?
MTEV « aigüe »: 1er mois
• Plq < 50 G/l: – Transfusion plaque�es (> 50 G/l) – HBPM full dose – Ou filtre
2. Traitement anticoagulant et thrombopénie
MTEV « non aigüe »:
• Plq 25 -‐ 50 G/l: réduc+on HBPM 50% ou dose préven+ve • Plq < 25 G/l: stop
Plq > 50 G/l: HBPM pleine dose
Recommanda+ons EHRA 2013
fall under the ‘high risk of bleeding’ category. This writing groupdoes not recommend the use of NOACs in the presence of neur-axial anaesthesia.
Although the aPTT and PT may provide a semi-quantitative as-sessment of dabigatran and FXa inhibitors, respectively (seeSection 3), a strategy that includes normalization of the aPTT orPT prior to elective/urgent interventions has not been validated.
10.2 When to restart the new oralanticoagulants?For procedures with immediate and complete haemostasis, theNOAC can be resumed 6–8 h after the intervention. The sameapplies after atraumatic spinal/epidural anaesthesia or cleanlumbar puncture (i.e. non-bloody tap).
For many surgical interventions, however, resuming full dose antic-oagulation within the first 48–72 h after the procedure may carry ableeding risk that could outweigh the risk of cardio-embolism. Onealso has to take into account the absence of a specific antidote incase bleeding should occur and/or re-intervention is needed. Forprocedures associated with immobilization, it is considered appropri-ate to initiate a reduced venous thromboprophylactic or intermedi-ate dose of LMWHs 6–8 h after surgery if haemostasis has beenachieved, whereas therapeutic anticoagulation by restartingNOACs is deferred 48 to 72 h after the invasive procedure.Maximal anticoagulation effect of the NOACs will be achievedwithin 2 h of ingestion. There are no data on the safety and efficacyof the post-operative use of a reduced dose of the NOACs (such asused for the prevention of VTE after hip/knee replacement) inpatients with AF undergoing a surgical procedure.
10.3 Special considerations concerningatrial fibrillation ablation proceduresFor atrial fibrillation patients undergoing pulmonary vein isolation,there is some emerging information available on the use of dabiga-tran. There are no published data on the peri-interventional use ofFXa inhibitors undergoing catheter ablation. One multicentre,
Table 9 Last intake of drug before elective surgical intervention
Bold values deviate from the common stopping rule of ≥24 h low risk, ≥48 h high risk.aNo EMA approval yet. Needs update after finalisation of SmPC.bMany of these patients may be on the lower dose of dabigatran (i.e. 110 mg BID) or apixaban (i.e. 2.5 mg BID), or have to be on the lower dose of rivaroxaban (15 mg QD).Low risk ¼ surgery with low risk of bleeding; high risk ¼ surgery with high risk of bleeding. See also Table 10.CrCl, creatinine clearance.
Table 10 Classification of elective surgicalinterventions according to bleeding risk
Interventions not necessarily requiring discontinuation ofanticoagulationDental interventions
Extraction of 1 to 3 teeth
Paradontal surgery
Incision of abscess
Implant positioning
Ophthalmology
Cataract or glaucoma intervention
Endoscopy without surgery
Superficial surgery (e.g. abscess incision; small dermatologicexcisions; . . . )
Interventions with low bleeding riskEndoscopy with biopsy
Prostate or bladder biopsy
Electrophysiological study or radiofrequency catheter ablation forsupraventricular tachycardia (including left-sided ablation viasingle transseptal puncture)
Angiography
Pacemaker or ICD implantation (unless complex anatomical setting,e.g. congenital heart disease)
Interventions with high bleeding riskComplex left-sided ablation (pulmonary vein isolation; VT ablation)
Spinal or epidural anaesthesia; lumbar diagnostic puncture
Thoracic surgery
Abdominal surgery
Major orthopedic surgery
Liver biopsy
Transurethral prostate resection
Kidney biopsy
For each patient, individual factors relating to bleeding and thrombo-embolic riskneed to be taken into account, and be discussed with the intervening physician.
EHRA practical guide for use of the new oral anticoagulants 641
at OU
P site access on May 1, 2013
http://europace.oxfordjournals.org/D
ownloaded from
Ges#on péri-‐opératoire
Geste programmé / switch : risque hémorragique ?
EHRA,2013
fall under the ‘high risk of bleeding’ category. This writing groupdoes not recommend the use of NOACs in the presence of neur-axial anaesthesia.
Although the aPTT and PT may provide a semi-quantitative as-sessment of dabigatran and FXa inhibitors, respectively (seeSection 3), a strategy that includes normalization of the aPTT orPT prior to elective/urgent interventions has not been validated.
10.2 When to restart the new oralanticoagulants?For procedures with immediate and complete haemostasis, theNOAC can be resumed 6–8 h after the intervention. The sameapplies after atraumatic spinal/epidural anaesthesia or cleanlumbar puncture (i.e. non-bloody tap).
For many surgical interventions, however, resuming full dose antic-oagulation within the first 48–72 h after the procedure may carry ableeding risk that could outweigh the risk of cardio-embolism. Onealso has to take into account the absence of a specific antidote incase bleeding should occur and/or re-intervention is needed. Forprocedures associated with immobilization, it is considered appropri-ate to initiate a reduced venous thromboprophylactic or intermedi-ate dose of LMWHs 6–8 h after surgery if haemostasis has beenachieved, whereas therapeutic anticoagulation by restartingNOACs is deferred 48 to 72 h after the invasive procedure.Maximal anticoagulation effect of the NOACs will be achievedwithin 2 h of ingestion. There are no data on the safety and efficacyof the post-operative use of a reduced dose of the NOACs (such asused for the prevention of VTE after hip/knee replacement) inpatients with AF undergoing a surgical procedure.
10.3 Special considerations concerningatrial fibrillation ablation proceduresFor atrial fibrillation patients undergoing pulmonary vein isolation,there is some emerging information available on the use of dabiga-tran. There are no published data on the peri-interventional use ofFXa inhibitors undergoing catheter ablation. One multicentre,
Table 9 Last intake of drug before elective surgical intervention
Bold values deviate from the common stopping rule of ≥24 h low risk, ≥48 h high risk.aNo EMA approval yet. Needs update after finalisation of SmPC.bMany of these patients may be on the lower dose of dabigatran (i.e. 110 mg BID) or apixaban (i.e. 2.5 mg BID), or have to be on the lower dose of rivaroxaban (15 mg QD).Low risk ¼ surgery with low risk of bleeding; high risk ¼ surgery with high risk of bleeding. See also Table 10.CrCl, creatinine clearance.
Table 10 Classification of elective surgicalinterventions according to bleeding risk
Interventions not necessarily requiring discontinuation ofanticoagulationDental interventions
Extraction of 1 to 3 teeth
Paradontal surgery
Incision of abscess
Implant positioning
Ophthalmology
Cataract or glaucoma intervention
Endoscopy without surgery
Superficial surgery (e.g. abscess incision; small dermatologicexcisions; . . . )
Interventions with low bleeding riskEndoscopy with biopsy
Prostate or bladder biopsy
Electrophysiological study or radiofrequency catheter ablation forsupraventricular tachycardia (including left-sided ablation viasingle transseptal puncture)
Angiography
Pacemaker or ICD implantation (unless complex anatomical setting,e.g. congenital heart disease)
Interventions with high bleeding riskComplex left-sided ablation (pulmonary vein isolation; VT ablation)
Spinal or epidural anaesthesia; lumbar diagnostic puncture
Thoracic surgery
Abdominal surgery
Major orthopedic surgery
Liver biopsy
Transurethral prostate resection
Kidney biopsy
For each patient, individual factors relating to bleeding and thrombo-embolic riskneed to be taken into account, and be discussed with the intervening physician.
EHRA practical guide for use of the new oral anticoagulants 641
at OU
P site access on May 1, 2013
http://europace.oxfordjournals.org/D
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Archives of Cardiovasc Disease 2011 Ann Fr Anesth Réanim 2011
A : Risque hémorragique faible : Pas la veille, le jour, le lendemain de l’interven+on B : Risque hémorragique modéré ou élevé : Jamais de chevauchement Héparine
Arrêt des AOD avant chirurgie ou gestes invasifs programmés
• Si le risque hémorragique est faible : – Le traitement par AOD est arrêté 12 heures à 24 heures avant si la fonc+on
rénale est normale, selon le nombre de prises quo+diennes, et repris 6 heures après, en sautant une dose de l’AOD prescrit en 2 prises (avis du groupe de travail).
• Si le risque hémorragique est élevé • L’a�tude en cas d’AOD ne fait pas l’objet de consensus. Le traitement par
AOD doit être arrêté quelques jours avant (24 heures à 6 jours pour le dabigatran), selon le traitement et la fonc+on rénale (avis du groupe de travail).
• En postopératoire : • La demi-‐vie courte des AOD peut perme�re d’éviter le relais par héparine lors
de la reprise du traitement an+coagulant. Ce délai de reprise varie selon la nature de l’interven+on.
HAS-‐FA : chirurgie ou acte interven#onnel programmé
Quelle ges#on pré-‐opératoire ? Peut-‐on laisser les ACO jusqu’à
l’interven#on ? Pas d’arrêt : en cas de risque thrombo#que majeur
(AIC récent +/-‐ thrombus auricule gauche) – Chirurgies urgentes (carcinologiques ou non) sans risque hémorragique majeur (intra cérébrale ou oculaire …) ] pas d’acte avec un risque hémorragique sous NACO, switch AVK (INR 1,5 à 2 / an#dote si hémorragie)
– ExcepEons : chirurgies et actes à risque hémorragique mineur ou nul (cataractes, extracEons dentaires simples, PM, endoscopies digesEves/pulmonaires sans biopsies/polypectomies, ablaEons, coronarographies voie radiale …) soit environ 20% des actes en France ] chirurgie sous AVK ou dernière prise NACO la veille au ma#n
Arrêt : les chirurgies de la PTH, urologique, et la polypectomie par voie endoscopique sont des actes à risque hémorragique modéré, élevé ou imprévisible (soit environ 80% actes invasifs) : => il faut arrêter les AC oraux plusieurs jours avant pour éviter d’augmenter le RH de l’interven#on : * Fluindione/warfarine : arrêt 4 jours (HAS 2008) * Apixaban/rivaroxaban/dabigatran :
• Arrêt au moins 48H (HAS 2013) → 2 à 3 ½ vies sans insuffisance rénale
• 4 jours si RH élevé/imprévisible et/ou clairance créa+nine 30-‐50 ml/mn (sujets âgés)
Quelle ges#on pré-‐opératoire ? Peut-‐on laisser les ACO jusqu’à
l’interven#on ?
Relais préopératoire des AVK ou AOD pour chirurgie à RH modéré/élevé + RTE élevé
– J-‐5 : dernière prise AVK ou AOD – J-‐4 : arrêt AVK/dabigatran/rivaroxaban/apixaban – J-‐3 : enoxaparine 100UI/Kg à 20H – J-‐2 : enoxaparine 100UI/Kg à 8H et 20H – J-‐1 : enoxaparine 100UI/Kg à 8H hospitalisa+on et bilan (INR/TCA/TP + créa#nine)
– J0 : chirurgie et préven+on de la MTEV
HAS 2008
Chirurgies ou actes invasifs programmés ou non : 1. a<endre 2 à 3 ½ vies d’élimina#on* : soit moins
de 48H chez un pa+ent sans insuffisance rénale
2. ou a<endre normalisa#on des tests de coagula#on (TCA, TT, TP, Ac+vité an+ Xa …)
½ vie Élimination rénale
Dabigatran 14 à 17H 80 %
Rivaroxaban 7 à 13H 33 %
Apixaban 8 à 15H 25 %
*Sujets âgés : bilan normalisé après 3-‐4 jours d’arrêt des AOD!
CAT post-‐opératoire
• La reprise post-‐opératoire des an+coagulants dépend de l’importance et de la durée de ce risque hémorragique – J0 : chirurgie et préven+on de la maladie thrombo-‐embolique
veineuse si indiquée • J0 -‐ J1 -‐ J2 : énoxaparine 4000 UI SC/j
– À par+r de J2 ou J3, • reprise AOD à dose cura+ve si risque hémorragique devenu faible • Sinon, HBPM dose cura+ve (énoxaparine 100 UI/Kg12H SC) tant que dure
le risque hémorragique (jusqu’à 8 à 15 jours : urologie, polypectomie, …
Le geste a été hémorragique et/ou il existe un risque hémorragique post-‐opératoire persistant :
. Chirurgie intra-‐abdominale avec décollements, chirurgie urologique, chirurgie orthopédique, etc …
. Polypectomie, coronarographie par voie fémorale, etc …
Ges#on des saignements : proposi#ons de l’ESC
ESC Guidelines on Management of
bleeding in pa#ents taking novel oral an#coagulants.
Camm AJ et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillaEon.
Eur Heart J. 2012 Aug 24
Take home message -‐ le malade : maladie / fragilité -‐ la molécule prescrite : Héparine, AVK, AOD -‐ le niveau de preuve : les exclus des études -‐ les recommanda#ons : FA / MTEV; Hgie
Le problème des TC sous AVK Ivascu . J Trauma 2005
Smits . Ann Intern Med 2007 Brewer. J Trauma 2011
Leiblich A. Emerg Med J 2011 Mendi�o . Ann Emerg Med 2012 Nishijima DK. J Trauma 2012 Dowlatshahi D. Stroke 2012
TCL sous AVK
Hémorragies retardées à H 24 (0,6 -‐ 6%)
Ra#onnel
86
Ra+onnel prevact@chu-‐angers.fr
• Réversion rapide déjà préconisée en cas de TC grave
• La correc+on en urgence de l’INR avec un objec+f <1.5 permet de réduire la taille des lésions
Ø La correc+on dans les 2 premières heures suivant le TC perme�ait de réduire la mortalité de 47% à 10%
Ø Au-‐delà des 2h, la correc+on de la coagula+on ne modifiait pas le taux de mortalité
Etude Ivascu et al, Rapid warfarin reversal in an+coagulated pa+ents
with trauma+c intracranial hemorrhage reduces hemorrhage progression and mortality. The Journal of trauma 2005;59:1131-‐7