Upload
charles-koh
View
129
Download
11
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Borang kebenaran penglibatan murid di luar kawasan sekolah
Citation preview
Sekolah Jenis Kebangsaan ( Cina ) Tong HuaD/A Pejabat Pelajaran Daerah Meradong96500 Bintangor Bahagian Sarikei
Sarawak . Tel / Faks-084-695404
A. BORANG DEKLARASI
AKTIVITI: _____________________ Tarikh: _______________Hingga____________
NAMA PENUH (mengikut kad pengenalan/Sijil Lahir): _______________________________
NO KAD PENGENALAN : _____________________ NO. TELEFON: __________________
ALAMAT: ___________________________________________________________________
JANTINA: _____________ UMUR: _______________TARIKH LAHIR: _____/_____/_____.
PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KEMALANGAN:
NAMA: ______________________________________________________________________
HUBUNGAN: ________________________________________________________________
ALAMAT: ___________________________________________________________________
NO. TELEFON RUMAH: _______________NO. TELEFON BIMBIT: __________________
SEJARAH PERUBATAN:
Pernahkah anda menerima immunisasi tetanus? YA / TIDAK (sila bulatkan)
Sila nyatakan anggaran tarikh immunisasi/ penuja yang diambil: _____/_____/_____.
Sila tandakan Ya Tidak Ya
Tidak
Kecederaan pada sendi atau tulang Kecederaan atau pembedahan terkini
Alah sengatan lebah, ubat-ubatan, air laut dan lain-lain
Masalah pernafasan/ penyakit asma
Mabuk laut atau pergerakan SawanMasalah psikologi atau kelakuan DiabetesMigraine / pening kepala yang teruk
Lain-lain masalah
Pernahkah anda, sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit ataupun terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit, atau adakah anda pembawa kepada sebarang penyakit?
Sekiranya anda menjawab YA pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di
ruang yang disediakan. Sila nyatakan keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang
lebih semasa aktiviti berlangsung, lampirkan kertas tambahan sekiranya ruang yang disediakan tidak
mencukupi.
Sekolah Jenis Kebangsaan ( Cina ) Tong HuaD/A Pejabat Pelajaran Daerah Meradong96500 Bintangor Bahagian Sarikei
Sarawak . Tel / Faks-084-695404
BORANG AKUAN IBU BAPA / PENJAGA
Saya, _________________________ No. Kad Pengenalan ______________________
Ibu / Bapa / Penjaga kepada pelajar yang ber nama ________________________________
dalam Tahun _________________ yang sedang belajar di sekolah SJK(C) Tong Hua, dengan
ini mengizinkan anak saya untuk menyertai .Kem Unit Beruniform SJK Tong Hua 2013 __
yang diadakan pada ___ 23th March 2013 di Stadium Bola Keranjang SJK Tong Hua
2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak
penganjur. Walaupun demikian, saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi
peraturan- peraturan dan arahan di sepanjang aktiviti / program dijalankan termasuk dalam
masa perjalanan pergi dan balik.
3. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan / perubatan / pembedahan
jika keadaan memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.
Sekian, Terima Kasih .
Saya Yang Benar,
Tandatangan: ___________________________________
Nama: _________________________________________
No. Kad Pengenalan: _____________________________
Pekerjaan: ______________________________________
Alamat Penuh Rumah: ________________________________________________________
Telefon: Rumah: _____________________ Pejabat: _____________________
Bimbit: ______________________
Pengesahan Pihak Sekolah
_______________________ Tandatangan Guru Besar.
( LEI KO KIEN )
Cop Jawatan: Tarikh: _____________________
Cop Sekolah